CHAPITRE IV. — TRAITEMENT DES RUPTURES DU PLANCHER ANO-PÉRINÉAI

ARTICLE PREMIER. Traitement préservatif.

Il consiste à écarter, à changer, à détruire les conditions anormales qui prédisposent à ces accidens, et que l’on peut rapporter en dernière analyse à trois chefs : 1° la direction vicieuse du fœtus qui lui fait porter tous les efforts de pression contre le plancher ano-périnéal ; 2° le défaut de résistance suffisante de ce plancher; 3° enfin, les obstacles que présente l'ouverture vulvaire à l'engagement et la sortie de l'enfant. De là trois indications prophylactiques fondamentales. La premiere a pour but de diriger d’arrière en avant la partie fœtale qui se présente au détroit inférieur. La seconde est destinée à donner au plancher périnéal la souplesse ou la résistance nécessaire pour permettre qu'il cède suffisamment à la pression, ou qu'il résiste:

à une distension exagérée. La troisième tend à écarter ou détruire les obstacles que la vulve présente à la sortie de l’enfant.

l'° INDICATION. De quelque part que vienne {a direction vicieuse imprimée a la progression de l’en- Jant, 1 importe de ne pas attendre, pour la corriser, que la région qui se présente ait franchi le détroit inférieur et fasse bomber le périnée.

S 1°. Présentation de la téte. À. Une premiére précaution plus importante qu'on ne le pense à cette période de laccouchement, c’est de donner où faire prendre à la femme une position telle que l'angle sacro-vertébral fasse le moins de saillie possible, et que les efforts d'expulsion, qui jusque-là avaient pu et devaient être dirigés selon l’axe de l'utérus vers lexcavation du sacrum, portent maintenant suivant l’axe du détroit inférieur et dans la direction de la vulve. Il convient donc que la femme soit couchée à plat sur le dos, que pendant les douleurs elle soulève modérément le bassin en s’appuyant sur le dos et les talons. En même temps laccoucheur comprime et redresse le fond de lutérus avec une de ses mains ou celle des assistans, ou mieux encore au moyen d’un bandage circulaire.

B. Si lPenfant est peu volumineux, et que cette. circonstance occasionne la pression exagérée du plancher ano-périnéal, pour les raisons que nous avons indiquées, il faut suppléer à l'action réflé-

chissante ou répulsive des courbures SACrO-COCCYgiennes, pour diriger la tête d’arrière en avant. La Compression dirigée dans ce sens avec les mains appliquées sur le coccyx, les échancrures ischiatiques et la région anale, suffit ordinairement dans ce cas ; autrement on peut utiliser avantageusement le levier de Roonhuysen. Cet instrument est formé d’une tige métallique aplatie, arrondie et recourbée vers une de ses extrémités qu est pleine ou mieux terminée en cuiller fenêtrée. On engage cette extrémité jusque dans l’excavation du sacrum , et on applique ainsi sa concavité sur la partie correspondante de l’enfant. On tire alors sur le manche de manière à ramener cette partie d’arrière en avant: mais il faut combiner ce moment avec les efforts d'expulsion qui repoussent la tete hors du bassin, autrement l’action seule où mal combinée de l'instrument, en appliquant la tête de l'enfant contre les pubis, empêcherait son expulsion extra-pelvienne. On observera que le levier ne doit avoir de point d'appui que sur la tête de l'enfant , et que la manœuvre doit étre toute de traction. Si , comme Je Pai vu faire, on prenait ce point d'appui sur la fourchette, de manière à imprimer à l’instrument un mouvement de bascule tel que le manche étant dirigé en arrière, la cuiller soit ramenée et repousse la tête en avant, on s'exposerait inévitablement à déchirer la vulve et le périnée, comme Jen ai vu un exemple: C'éfait à l’occasion d’une présenta-

ÿ = NEA:

tion de la face. La tête ne pouvait franchir le détroit inférieur moins à cause de la position vicieuse que parce que la matrice fatiguée était tombée dans Pinertie. Le levier ne pouvait rien dans ce cas; aussi laccoucheur qui l'avait employé malgré mon opposition, fut-il obligé de revenir à l’application du forceps que j'avais proposée d’abord. Mais déjà le périnée était assez profondément entamé, et, maloré toutes nos précautions, nous ne pümes empêcher que le passage de la tête, entrainée par le forceps, n’agrandit cette déchirure jusqu’au rectum.

Lorsqu'il est nécessaire de combiner ce mouvement de bascule avec celui de traction, on doit se servir de la main libre, que l’on applique au-dessous: et vers le milieu de linstrument pour servir de point d'appui ou de centre de mouvement, tandis que de l’autre main on le fait agir.

D’après sa maniere d'agir, le levier ne doit être employé, 1° que quand la tête ayant franchi plus ou moins complètement le détroit inférieur, il n’y a plus qu’à ramener cette partie en avant dans la direction de l’arcade sous-pubienne et de la vulve;

2° et auparavant, que quand les efforts d'expulsion

sont assez énergiques, l'instrument combinant alors son action avec celle de l'utérus et des parois abdominales de manière à favoriser et l'expulsion extrapelvienne de la tête, et son mouvement d’arrière en avant. EPSURE

3° Sous ces conditions, le levicr convient égale-