ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Les altérations les plus communes dans les musées sont sans contredit les ossifications; d après leur degré de fréquence, elles se rangent dans l’ordre suivant : l°le cabinet de Florence possède plusieurs cas de choroïde ossifiée; 2 Et un plus grand nombre pour la choroïde et la rétine ,* on en recueille toujours; l’une des pièces a été trouvée en 1832; Bologne en a aussi plusieurs; de telle sorte qu on peut en suivre tous les degrés, depuis l’induration fibreuse jusqu'à la dégénérescence osséiforme : d’après l’analogie (plèvre, vaginale, arachnoïde), on présume qu’elle débute dans une séreuse spéciale, ce qui lui vaut souvent le titre de ossification de la membrane de Jacob. 3° J’ai cité le cas d un cristallin ossifié (Milan). 4° À Florence, il y a plusieurs ossifications formées dans l’humeur vitrée. 5® M. Schon en a rëcueilli deux pour les artères ophthalmiques : le premier, sur un nonagénaire, dont les deux artères étaient garnies d’écailles osseuses; l’un des yeux avait une cataracte grise, et 1 autre voyait assez bien; le second, sur une femme de 6o ans, dont l’ophthalmique gauche était garnie a moitié, et la droite presque remplie par un cylindre osseux; il y avait amaurose de l’œil droit, et amblyopie du gauche.

Tout œil où il se forme des ossifications a une tendance atrophique, et alors il revêt une forme caractéristique : il devient quadrilatère par la pression des quatie muscles droits. J ai analyse et expliqué ailleurs (Voy. Milan) les changemens qui surviennent dans l’orbite après l’atrophie ou la perte de l’œil. Je ne reviendrai pas non plus sur la cyclopie. (Voy. Padoue.)

Je signalerai une pièce que m’a montrée M. Torresini, et où l’on distingue un prolongement antérieur, avec épaississement, de la membrane vasculaire de la rétine qui, pendant la vie, avait simulé une cataracte. Ce serait une nouvelle espèce de cataracte. J ajouterai que Chez un sexagénaire qui avait, vingt-Ciiiq ans avant sa mort, perdu la vue et l’œil d’un côté, par une ophthalmie blennorrha-*

gique, il a trouvé une ossification de la choroïde et de la rétine. Celte dégénérescence a d’ordinaire une origine phlegmasique.

Le cabinet de Pise renferme une transformation mélanique d’un œil, et du nerf optique lui-même, dans l’étendue de plusieurs lignes , trouvée chez un adulte opéré par M. Regnoli; deux ans après, il n’y avait pas d’apparence de récidive; la mélanose y est moins sujette que le cancer ; confondue à tort avec ce dernier, par M. Walther, elle se rencontre dans tous les points de l’œil; on n’y trouve pas les caractères de la dégénérescence cancéreuse; c’est une altération de l’état du pigmentum, donnant une matière noire, due peut-être à un épanchement sanguin , soluble en partie dans l’eau, de manière à faire de l’encre. Le cancer de l’oeil se présente sous deux formes, et il affecte deux sièges primitifs; l’encéphaloïde nait de la rétine ou du nerf optique; le fongus hématode de l’iris, et surtout de la conjonctive (il faut peut-être ajouter de la choroïde).. La nature cérébriforme de l’un et vasculaire de l’autre explique cette prédilection; différens par leur siège et leurs symptômes, ils se ressemblent par les

tristes privilèges du cancer, mais n’ont rien d’identique avec la mélanose.

On a beaucoup discuté sur la cataracte noire des Allemands., qui, dans le diagnostic, peut, dit-on, se confondre avec l’amaurose. Les recherches d’anatomie pathologique ne viennent pas à l’appui de cette doctrine; on a trouvé une altération dans la densité et dans la forme du cristallin ; il paraît être dur comme une pierre, et rendre , quand on le frappe, un son inaccoutumé ; outre cette induration, il présente une teinte d’un brun jaunâtre; sur le malade, il donne lieu à une convexité antérieure, et ne permet pas de voir le fond de 1 œil, dans ces cas, il est difficile, avec un peu d’habitude et d’attention, de le confondre avec l’amaurose. J’ai observé chez M. Sichel des dessins de pièces pathologiques qui montrent, dans la cataracte noire, cette forme et cette dégérescence de la lentille cristalline.

11 ne faudrait point croire que l’hypopion présente toujours, comme le disent nos livres classiques, la disposition sémilunaire avec un niveau horizontal; l’anatomie pathologique en révèle plusieurs formes, et le diagnostic n en est pas toujours aussi facile que l’annoncent les traités élémentaires : lorsque la matière purulente qui le constitue est diftluente, elle lui donne exactement la figure d’une demi-lune; si elle est très fluide , l’hypopion peut même etre mobile; mais dans les cas où elle est épaisse et compacte, il n’y a plus ce nivellement; on a vu la compression d’un onyx en changer tout-à-fait l’aspect; quand ce pus concret se secrète en plusieurs points, il reste en place par sa ténacité, et c’est encore une nouvelle variété. Si la cornée est en même temps malade et trouble, on conçoit combien cette complication peut ajouter a la

difficulté du diagnostic.

Je regrette de ne pouvoir parler de l’anopsie, du pannus, de la cataracte végétante, etc.

CLINIQUES obstéricales.

L exercice clinique constitue l'introduction la plus utile à la pratique de ià

médecine, et Ion ne saurait en faire une trop longue étude. Ainsi, l'on aura

peine à comprendre en France quelle peut être l'utilité des quatre ans que

les Universités italiennes consacrent presque exclusivement à la théorie. Si l’on

déduit le temps des vacances, à coup sûr ce sera peuque les deux autres années

de pratique pour acquérir cette habitude des malades si nécessaire au médecin.

Que sera-ce si nous parlons d'une branche qu’on a trop long-temps tenue comme sous le mystère, que tous étaient appelés à exercer dans le monde, et que peu avaient la faveur de pouvoir préalablement connaître, par suite d’un préjugé qui sacrifiait à une fausse pudeur la vie d’une portion de la société, et qui rendait si dangereux le bonheur de devenir mère? Dans les difficultés, aucune partie de 1 art peut-être n’offre des cas plus pressans et des indications plus urgentes. Bien que l’obstétricie soit une science bornée, on peut dire qu’en général les cours de théorie n’ont pas une durée suffisante ni le développement nécessaire; mais cette remarque s'appliqueluen plus encore au temps de la pratiqué lorsque les étudians obtiennent la faveur de se livrer à ce dernier exercice,’

qui trop souvent est exclusivement consacré aux élèves acéoucheuses, comme je vais le dire.

Les cliniques obstétricales ne sont pas publiques ; en général, elles ne sont consacrées qu’aux élèves sages-femmes, elles cours s’enferment à des époques variées: trois causes qui en rendent la connaissance difficile; aussi l’esquisse suivante sera-t-elle incomplète, mais peut-être offrira-t-elle quelque intérêt par sa nouveauté, et par les faits que j’ai tirés de mes discussions avec les professeurs eux-mêmes. Tous les traits n’en sont pas nouveaux; mais tous contribuent a peindre 1 état actuel de la science. J'y joindrai quelques remarques sur les

hospices de maternité que j’ai eu occasion de visiter. Je commence par Florence.

Florence.

L’école d’accouchemens se trouve dans l’hôpital de la Maternité, situé à côté de celui des Enfans-Trouvés (orfanotrofo dei trovalelli); la disposition hygiénique ne m en a pas paru aussi satisfaisante que celle des deux autres hôpitaux de Florence dont j’ai parlé (Santa Maria Nuova ; San Giovanni di Dio); cependant la maîtresse sage-femme m’a assuré que depuis près de cinq ans il n’y a pas eu de mortalité; il s’y fait environ 70 accoucltemens dans l’année; la péritonite puerpérale y est rare.

Les cours y paraissent exclusivement consacrés à des élèves sages-femmes, dont le nombre constant est de 12, et peut s’élever à 16; elles sont assujéties à dix-huit mois d’études, c’est-à-dire qu’elles suivent trois fois un cours complet d’accouchemens ; elles subissent deux examens pour avoir leur diplôme. Elles ont pour étudier des préparations anatomiques en cire qui se démontent ; on enseigne Baudelocque. La parturition ne se fait pas dans le lit ordinaire; on a recours pour les accouchemens, soit naturels soit laborieux, à un lit de cuir qui se démonte, et qui sert aux différentes manœuvres; il me semble que cet appareil insolite, inutile dans nombre de cas, doit toujours beaucoup épouvanter la patiente.

L’examen de la statistique obstétricale de l’hôpital Santa-Maria-Nnova , par M. Mazzoni, du 11 août 1829 au 31 décembre 1832, m’a conduit aux remarques et conclusions suivantes :

Pour 452 accouchemens naturels, on en trouve 25 d’artificiels, ce qui donne le rapport de : : 1 : 17; sur les 25 femmes qui ont subi les manœuvres de l’art, 3 sont mortes, c’est-à-dire 1{8.

Pour 461 fœtus nés naturellement, on en compte 25 nés artificiellement. Sur les 461, 17 sont morts, et 444 ont vécu, ce qui mène à la proportion : : 1 : 17. Sur les 25, 9 sont morts, et 16 ont survécu, ce qui fournit le rapport : : 9 : 16, c’est-à-dire plus de moitié. Je n’ai pas besoin d’insister sur les corollaires pratiques qui en découlent.

Sur ce nombre, il y a 257 fœtus males et 229 femelles.

Je remarquerai que pour 468 parts unipares, îl y en a 9 bipares, c est-a-dire dans la proportion de : : 1 : 52, Sur les 468, 6 enfans seulement sont morts; sur les 9, 8 enfans ont survécu et 10 ont succombé.

Sur ces 9 jumeaux, 4 étaient du sexe masculin, 4 du féminin, et i seul des

deux sexes.

J’ajouterai quelques observations qui regardent plus particulièrement la pratique obstétricale, et qui peuvent être d’autant plus utiles quelle touchent à

des points en litige.

M. Mazzoni a vu la sortie du placenta s’effectuer spontanément dans 463 cas;

la délivrance s’est faite 456 fois sans accident.

Dix huit exemples de procidence du cordon ont eu lieu à des degrés divers; et je ferai observer que cette complication, qui a tant effrayé les accoucheurs,

n’a eu aucune inlluence fâcheuse sur la vie de l’enfant.

Huit fois on a rencontré la présentation ou sortie du bras; la version a suffi

pour terminer heureusement la délivrance.

M. Mazzoni a observé trois exemples d’évolution spontanée du fœtus.

Dans un cas de présentation des genoux, il s’en est su-vi une rupture de

l’utérus, par suite de la pression des parties.

Cinq gastro-hystérotomies ont été pratiquées; une seule sur une femme vivante

ep 1830; quatre sur des femmes déjà mortes; trois enfans ont été sauvés

J’insisterai sur un fait important, relatif aux conséquences de l’implantation vicieuse du placenta; les accidens si redoutables qu’on a signalés ne sont pas survenus ; le plus souvent la grossesse a poursuivi heureusement ses périodes, même dans les cas les plus défavorables, ceux, par exemple, où le placenta s'insère sur le col centre pour centre. Le professeur se l’explique parce que la dilatation du col utérin n’est pas aussi hâtive qu’on le dit, et que le développement ne s’en effectue souvent qu’à l’époque de l’accouchement.

M, Mazzoni n’emploie pas le seigle ergoté. J’ai été étonné de voir que, après les nombreuses observations recueillies en faveur de cet agent, cet habile praticien en soit encore à douter non seulement de son efficacité, mais même de son action. C’est à Florence même qu’avaient été faites les expériences de Bigeschi, publiées en 1823; il était arrivé à des conclusions opposées. Le successeur de Nannoni se prive ainsi d’un moyen utile.

Pàdoue.

L’école d’accouchemens est à l’hôpital des Cliniques (ospitale civile), et dépend de l’Université. Elle n'est point exclusivement destinée aux élèves sages-femmes. Les cours y sont de moins longue durée qu’à Florence; et les accouchemens, dit-on, plus nombreux. Ceux des étudians des deux sexes qui sont arrivés au temps de la pratique, couchent dans l’établissement, pour être présens à toute heure, et assister à tout ce qui s’y passe. L’organisation de la clinique m’a paru bonne; je n’ai pas eu, du reste, occasion d'y faire des remarques pratiques. Le musée obstétrical de l’Université mérite d’être vu; l’armamentarium renferme des pièces instrumentales curieuses pour l’histoire de l'art.

Milan.

I. A Milan, où il n’y a plus d’école de médecine, la seule clinique qui existe est celle d’accouchemens. Je dois à l’obligeance de M. Billi, médecin de la cour, d’avoir visité l’hospice de la Maternité (Spedale di santa Calarina alla Ruota), dont il est chirurgien en chef. Cette maison est exclusivement consacrée à l’instruction des élèves sages-femmes. Le cours des études est organisé à b^fltanière des précédentes écoles. Les élèves y sont exercées au diagnostic, à l’observation écrite et parlée, aux manœuvres artificielles et naturelles, etc.

II. M. Billi a commencé un cabinet d’anatomie obstétricale pathologique. On y trouve une collection étendue des diverses déformations du bassin.

Une pièce est relative à une grossesse double; un placenta avec son fœtus a. «été comprimé et atrophié par l’autre. Je ferai observer que, dans ce cas, ilar-

rive souvent, alors que Tun des œufs perd la vie, que l’autre, par voisinage ou par communication, s’infecte des fluides ou des miasmes du premier, et meurt. J’ai eu occasion d'en citer deux exemples. (Musée pathologique de Milan.)

Dans une autre pièce de grossesse multiple, les deux fœtus communiquaient directement par les artères et les veines de leur placenta respectif; l’un est mort par l’hémorragie du cordon de l’autre, pendant l’accouchement. J’aurai occasion de revenir sur ce point.

Je signalerai un fœtus monstrueux qui présente une singulière insertion du placenta; il est implanté sur sa tête, sans cordon, ombilical; ce fœtus est mal développé; ses viscères abdominaux sont en partie herniés.

III. J’ajouterai quelques traits tirés de la pratique de M. Billi. Ce médecin, à l’instar des Anglais, met la femme en travail sur le côté, d’après les motifs : 1° que cette position est moins incommode et peut se supporter plus longtemps sans fatigue; 2° quelle donne infiniment plus de force pour pousser, et aider l’expulsion du fœtus; 3° qu’elle nécessite moins cette grande tension des muscles lombaires, et exempte, par suite, des douleurs de reins; 4° qu’elle permet de soutenir plus commodément et plus sûrement le périnée, dans les efforts de la parturilion; 5° qu’on est mieux à portée d’administrer des remèdes souvent nécessaires, comme les lavemens, les injections, etc.; 6° qu’enfin, il est plus aisé, lorsqu’on doit attendre quelque temps pour couper le cordon* de bien placer le fœtus contre le dos de la mère, qui le réchauffe.

Il se fait à Sainte-Catherine environ 400 accouchemens par an, ce qui, avec la fréquence du rachitisme, explique la nécessité où a pu être M. Billi de pratiquer huit fois l'opération césarienne, et quatre fois la symphyséotomie.

De ces huit essais de gastro-hystérotomie , il résulte qu’une condition de succès, c’est d’opérer de bonne heure. Il incise sur le côté de la ligne blanche, descendant le plus bas possible vers le pubis; au contraire, il incise l’utérus en. haut vers le bas-fond, ayant remarqué que cela lui donne une forme d’infundibulum qui favorise l'écoulement des matières par le col, et en prévient l'épanchement dans l’abdomen. L’utérus est taillé sans ouvrir la poche des eaux, qu’on déchire aussitôt après par le museau de tanche, quand elle est intacte, Puis, contre l’opinion de Gardien qui se borne aux bandelettes agglutinatives, il lui a paru préférable de recourir à la suture enchevillée des parois de l’abdomen. Sur huit opérations, M. Billi a obtenu trois succès complets; c’est-à-dire qu’il a sauvé trois fois la mère; l’enfant a été conservé dans tous les cas. Les guérisons ont été obtenues en 40 jours. J ai pu visiter (août 1837) l’une des trois; c’est une fille rachitique et naine, d une taille d environ 42 pouces, qui avait été opérée 10 mois auparavant, à Page de 27 ans. Le diamètre antéro-posférieur peut avoir 151ignes; le transverse, à peu près 4 pouces. M. Billi lui avait conseillé de porter une ventrière; l hypogastre est resté bien conformé pqndapt 8 mois; à cette époque, la malade; a quitté sa ceinture* et il

s’est développé peu à peu vers la ligne blanche incisée une petite tumeur qui constitue un commencement de hernie ventrale, La santé, du reste, est bonne. J’ai eu soin de m’informer de l’état des fonctions de la matrice; les règles ne sont pas revenues.

La nécessité d’opérer de bonne heure est peut-être plus impérieuse encore pour la symphyséotomie. Ayant vu que la mort est due à l'inflammation et à la déchirure des symphyses sacro-iliaques, et pensant qu’avec une traction douce, les ligamens se détachent et permettent, comme la corde agrandie d'un arc, l’élargissement de la courbe pelvienne, ce praticien laisse aller naturellement le travail après l’opération, jusqu’à ce qu’il convienne de l’aider s’il est trop lent. Ces précautions prises , avec le procédé nouveau de symphyséotomie que j’ai proposé, d’après la méthode de M. Imbert (Bullet. de thérap., lanov. 1836), on pourra obtenir plus de succès.

Un grave inconvénient est attache a la version, surtout quand l’extrémité pelvienne n’a pas suffisamment distendu le col utérin, et que la tête reste dans le petit bassin; 1 enfant meurt d asphyxie, par suite de la compression du cordon. Depuis douze ans, M. Billi a imagine d introduire un tube delaiton, terminé par une olive aplatie et persillée dans la bouche du fœtus, pour établir les fonctions respiratoires. (Voy. Fr. Ferrario, traduct. ital. des hémorr. utérines de Stewart Duncan ; Milan, 1830; 11-75.) Il regarde ce moyen comme fort utile, lors de la présentation par les pieds ou par les genoux, qui n'ont pas assez préparé la voie, et dans les cas de version où il faut porter un secours prompt, les sages-femmes n’ayant pas le droit d’appliquer le forceps, elles peuvent alors attendre impunément, soit la dilatation naturelle, soit l’arrivée du médecin.

Dans les cas pressans où il faut extraire le placenta, M. Billi n’approuve pas 1 injection d eau froide acétique que Mojon pratiquait dans le cordon, sur les motifs que 1° ce nouveau poids en favorise le décollement; 2? que l’eau dilate le placenta, et le détaché ainsi de 1 utérus; 3° enfin, que le froid sollicite les contractions de la matrice. M. Billi professe 1° que l’influence du poids de quelques onces est presque illusoire, en comparaison de ce que peut produire la traction du cordon ; 2° que la dilatation du placenta n’a pas lieu jusqu’au contact de 1 utérus, 1 injection ne pénétrant guère que dans la portion fœtale du gâteau; 3° qu ainsi le froid n’est pas en rapport immédiat avec la matrice, et qu'on produit plus d’effet par une injection directe. Aussi, ajoute-t-il, ce moyen ne réussit pas quand les autres ont échoué; il ne réussit qu’ alors qu’on eût pu réussir sans lui.

J ajouterai que dans deux cas d’hémorragie inquiétante, que rien n'avait pu arrêter, ni le seigle ergoté (auquel il a reconnu beaucoup d'efficacité), ni les autres moyens, M. Billi est parvenu à sauver la malade par la compression de l’aorte ventrale, selon la méthode de M. Baudeloque; aussitôt qu’on lâchait

la compression, le sang recommençait à couler; elle fut continuée pendant douze heures.

Un accident qu’il faut surveiller comme obstacle à l’accouchement, a été rencontré deux fois par M. Billi, je veux parler de l’accumulation des fèces dans le rectum; c’était chez une dame de 30 ans, qui n’allait à la selle que tous les mois; deux fois il fut obligé d’en faire l’extraction avec des curettes. Plus tard, un médecin, qui ne savait pas cette particularité, fut appelé pour des coliques auxquelles cette dame était sujette; il se borna à des lavemens qui n’eurent aucun effet, et la malade mourut avec le rectum encombré de matières.

Genève.

J’ai cru devoir ajouter un appendice sur Genève, non que j’y aie trouvé une école spéciale d’accouchemens, mais pour y consigner quelques-unes des remarques de M. Senn. Je me bornerai aux points les plus pratiques, que je livre à la méditation des hommes de l’art.

Les accoucheurs savent combien sont redoutables les hémorragies utérines; le médecin de Genève n'en a presque pas eu, ou en a triomphé avec les précautions suivantes : 1° il lie le cordon du côté de l’enfant et du côté de la mère; il a remarqué qu’alors le placenta se gonfle et se détache plus facilement; parce qu’il résiste aux contractions de l’utérus par sa fermeté et ne se moule plus sur lui, comme lorsqu’il est flasque après s’être dégorgé. J’ajouterai que c'est une précaution prudente pour prévenir la mort d'un deuxième enfant, dans le cas de grossesse double, où il y a communication des vaisseaux placentaires, ainsi que j’en ai cité un exemple; 2° l’hémorragie est souvent le résultat d’une syncope locale; on la prévient ainsi, et l’on empêche la syncope générale, en interdisant tout mouvement, et ne tenant pas trop haute la tête de la malade; 3° les accidens proviennent aussi du maintien du statu quo de

l'utérus; pour favoriser le retour de l’organe, il sangle légèrement le ventie.

On a beaucoup discuté sur les phases des positions de 1 utérus. M. Senn professe que, chez les primipares, l’organe au huitième mois n est pas en haut; la tête pèse sur sa paroi antérieure dont elle est coillée. L utérus regarde obliquement en arrière par son orifice, et le doigt sent, par le vagm, la tête qui plonge dans le petit bassin. Dans ce cas, pour peu que la position de la malade soit vicieuse, lorsque les mouches viennent, une giaade partie des efforts est perdue, jusqu’à ce que la direction devienne bonne; 1 accoucheur peut alors abréger de beaucoup le travail, en faisant de suite coucher la pa tiente sur le dos, au lieu de la faire promener ou consumer en douleurs inutiles. Le doigt peut aider à la réduction de l’organe , selon le précepte de Baudeloque.

Dans la présentation podale, la cause de la mort par étranglement du cou et du cordon provient de ce que l’utérus n’a pas été convenablement dilaté ; 1 accoucheur de Genève pense qu’on suit souvent alors une conduite peu rationnelle, et qu’au lieu de tirer brusquement sur les pieds, il convient de laisser la dilatation du col s'opérer suffisamment par le reste du tronc ; le cône qu’il forme se fraie un libre passage.