IV. ANATOMIE ET CHIMIE PATHOLOGIQUES

L’unité que présentaient les symptômes , se retrouve dans l’anatomie pathologique; l’ouverture des cadavres fait partout reconnaître la même lésion ; l’altération matérielle des organes est en rapport exact avec le trouble de leurs fonctions.

\ ° C’est Y appareil cérébro-spinal qui est le siège de la lésion fondamentale; l’épidémie qui nous occupe a été caractérisée, au point de vue anatomique, par la présence d’un épanchement purulent à la surface des centres nerveux.

Les téguments du crâne et la dure-mere n’offraient rien de particulier ; les sinus de cette dernière étaient presque toujours remplis de caillots de sang très-denses.

Le feuillet pariétal de Y arachnoïde était exempt de toute lésion; le feuillet viscéral reposait sur l'épanchement purulent. On distinguait sous la séreuse la couche jaunâtre qui tapissait la pie-mère. L’arachnoïde n’adhérait point à la fausse membrane qu’elle recouvrait; au cerveau elle s’en détachait assez facilement, et à la moelle, une simple insuflalion la soulevait tout entière. En général, l’arachnoïde , malgré son contact avec le pus , conservait toute sa transparence et restait manifestement saine, même au-dessus des exsudations purulentes les plus étendues. Quelques fois cependant elle était blanchâtre et opaque au cervelet, à l’ouverture du quatrième ventricule, entre les nerfs optiques et la protubérance annulaire, au-dessus des glands de Pacchioni. Cette opacité , observée dans des cas anciens, semblait coïncider avec un travail de résorption. La grande cavité de l’arachnoïde renfermait ordinairement une petite quantité de sérosité; deux fois elle a été d’une sécheresse remarquable; dans deux autres cas, des flocons purulents étaient contenus dans l’intérieur même du sac arachnoïdien.

La pie-mère était le siège constant de l’altération caractéristique. L’épanchement, placé à sa surface, s’est présenté sous différents aspects. Tantôt c’était un liquide jaunâtre et diffluent, tantôt un pus lie et épaissi, le plus souvent une fausse membrane jaunâtre, dense, dont l’épaisseur variait de 5 à 6 millimètres, et qui ressemblait à une couche de beurre étendue à la surface du cerveau. Lorsque l’épanchement était peu abondant , il se distribuait, sous forme de stries jaunâtres, plus ou moins larges, sur le trajet des grosses veines du cerveau, au-dessus des scissures et de l’intervalle qui sépare les circonvolutions, et le long des veines flexueuses delà partie postérieure du rachis. D’autres

fois le pus était disséminé en plaques de dimensions variables; le cerveau était couvert d’ilots purulents plus ou moins rapprochés, et dont le diamètre variait d’un à plusieurs centimètres. Enfin la fausse meçibrane avait une étendue considérable et semblait une nouvelle méninge sur la totalité des centres nerveux. Le pus restait souvent à la surface de la pie-mère, adhérant plus ou moins à cette membrane, et ne pénétrait point entre les circonvolutions. D’autres fois il descendait avec elle jusqu’au fond de leurs intervalles.

Les qualités physiques du pus variaient suivant les époques de la maladie ; liquide au début , il prenait bientôt une consistance plus ou moins ferme, et la fausse membraue acquérait souvent une très-grande solidité. Dans deux cas la pseudomembrane , rougeâtre et épaissie, faisant plus intimement corps avec la pie-mère , semblait présenter les traces d’un travail de résorption.

La pie-mère offrait une vive injection, ses vaisseaux les plus fins étaient remplis de sang et les plus grosses veines de caillots assez denses; d’autres fois elle était remarquable par sa pâleur.

La sérosité, placée dans ses mailles, généralement abondante et limpide , malgré la présence de la couche pseudomembraneuse, était quelquefois trouble et purulente. Le liquide spinal, au contraire, était toujours lactescent et mêle de pus, même quand la fausse membrane ne s’étendait pas au rachis.

Les ventricules cérébraux , dans plus de la moitié des cas, vingt-six sur quarante-trois, renfermaient du pus. Tantôt on y trouvait une sérosité lactescente, mêlée de flocons albumineux, tantôt un pus jaunâtre, lié, vraiment phlcgmo-

neux. Sa quantité variait de dix à vingt-cinq grammes. Le ventricule latéral droit contenait une fois des caillots de sang. Les plexus choroïdes étaient souvent pâles , décolorés, blanchâtres , infiltrés de sérosité trouble. Deux fois la séreuse ventriculaire, rouge et ramollie, était parsemée de petits points blancs, semblables à des ulcérations. Dans d’autres cas les ventricules ne renfermaient qu’une sérosité limpide , malgré l’étendue de la pseudo-membrane qui couvrait le cerveau.

Le parenchyme cérébral , quelquefois injecté , le plus souvent très-pâle, a offert cinq exemples d’un ramollissement considérable des parties centrales , de la voûte à trois piliers et des parois des ventricules latéraux. Ce ramollissement, porté jusqu’à la diffluence, coïncidait bien avec la présence du pus dans les cavités , mais le liquide n’était pas en quantité assez considérable pour qu’on pût n’admettre qu’un simple effet de macération. Cette diffluence manquait dans d’autres cas où le pus a été plus abondant. Le tissu médullaire n’offrait aucune trace d’altération; c’est à.peine s’il était parfois le siège d’une injection légère. Il en était de même du cervelet , de la protubérance annulaire , de la moelle allongée , de l’origine des différents nerfs ; en général, l’intégrité parfaite du tissu cérébro-rachidien contrastait d’une manière remarquable ayec l’étendue de l’altération qui existait à la superficie.

La pseudo-membrane s’est rencontrée 29 fois sur le cerveau et sur la moelle en même temps; 7 fois sur le cerveau seul; dans 5 cas il n’existait aucune trace de lésion; dans 4 autres, ie rachis n’a pas été ouvert; jamais la sécrétion morbide ne s’est formée isolément sur la moelle.

La fausse membrane s’est distribuée de la manière. sui-

vante sur les diverses régions du cerveau : au sommet et à la base en quantité à'peu près égale , \ 4 fois ; au sommet exclusivement 8 fois ; principalement 6 fois; à la base exclusivement 2 fois; principalement 9 fois; dans les ventricules 26 fois ; sur les nerfs optiques 9 fois ; à la protubérance annulaire 4 fois ; à Ja moelle allongée 5 fois , sur les nerfs olfactifs 2 fois , au cervelet presque constamment.

Ainsi, le sommet et la base du cerveau sont le plus souvent atteints à la fois ; cependant la lésion de la face supérieure se présente avec une fréquence un peu plus grande ; il est surtout plus commun qu’elle soit exclusivement frappée. Toutes les régions du sommet ont été le siège de la sécrétion, antérieures, postérieures, latérales, fond des scissures , faces correspondantes des hémisphères. A la base, le pus n’était jamais exclusivement en avant, mais trois fois il n’occupait que les lobes postérieurs. On l’observait fréquemment sur la commissure des nerfs optiques , dans l’intervalle qui s’étend entre eux et la protubérance, sur la glande pituitaire , sur les nerfs olfactifs , 26 fois dans les ventricules, particulièrement dans les deux premiers et le quatrième. Le pus a existé isolément 2 fois sur les lobes antérieurs et 6 fois sur les postérieurs.

L’exsudation purulente occupait la.totalité de la moelle épinière \ 0 fois , sa région inférieure seule , \ 5 fois ; dans 2 cas il n’existait qu’un trouble purulent du liquide rachidien. La région inférieure de la moelle était le siège de prédilection de la maladie ; lorsque tout l’organe était lésé , la pseudo-membrane était encore plus épaisse en bas qu’en haut. Jamais la région supérieure n’a été exclusivement atteinte; si elle présentait des traces de pus, on était certain d’en rencontrer aussi aux parties inférieures. La fausse

membrane a commencé 7 fois sur 15 au niveau des quatrième, cinquième, sixième et septième vertèbres cervicales ; 7 fois dans la région dorsale; une fois elle n’occupait que cette dernière région. Les nerfs de la queue de cheval baignaient au milieu de flocons purulents. En général, la fausse membrane était plus épaisse à la face postérieure de la moelle qu’à sa face antérieure ; dans 6 cas la sécrétion morbide n’existait qu’en arrière. On a observé une fois la lésion exclusive de la face antérieure en haut , tandis que la totalité du cordon était lésée aux régions dorsale et lombaire.

2° Examinons maintenant les rapports de ces lésions avec les symptômes.

Une première question se présente : La lésion de la piemère a-t-elle été un fait constant ? Dans trois cas où la mort a eu lieu 15, 24 et 56 heures après l’invasion , je n’ai découvert aucune trace d’exsudation purulente, bien que l’observation pendant la vie n’eût laissé aucun doute sur la nature de l’affection. Une seule fois la pie-mère était vivement injectée ; on remarquait chez les trois sujets une grande sécheresse des membranes. Ainsi , comme dans beaucoup d’autres épidémies, les malades pouvaient succomber avant le développement de lésions appréciables, par l’impression même de la cause ou par l’effet du travail organique qui préparait la formation du pus. L’observation suivante donnera la preuve de cette absence d’altération matérielle.

Observation 21. Bouillan , âgé de dix-huit ans , robuste , ouvrier à l’arsenal, demeurant à la fonderie, va à son travail le 26 mars 1841 , à ciuq heures du matin ; vers neuf heures , il éprouve du malaise et des nausées; à onze heures et demie il revient chez lui , traversant toute la ville à pied, il se met à table à une heure et prend quelques aliments; à deux heu-

res, frissons, céphalalgie violente, vomissements; à trois heures , douleur et roideur à la nuque; à six heures du soir, aggravation de tous lesaccidents, roideur des membres, perte de connaissance; à sept heures, coma, mouvements convulsifs , pouls petit et serré (saignée de 450 grammes , sang non couenneux, 20 sangsues aux tempes , sinapismes); à neuf heures, face pâle, pupilles dilatées , insensibles à la lumière , décubitus sur le dos, tète roide et renversée en arrière, quel ques mouvements des mains et de la tète, coma absolu, cependant traces de sensibilité par l’action des sinapismes , plaintes inarticulées, chaleur naturelle, pouls à 84 , dur, vibrant, déglutition difficile, une selle involontaire (potion avec tartre stibié , 0,50, sangsues permanentes au front, 30 ventouses scarifiées sur le rachis, sinapismes), même état jusqu’à onze heures, coma, affaiblissement, immobilité, gêne de la respiration. Mort à minuit trois quarts , quinze heures après l’apparition des prodromes, neuf heures après que le malade s’est alité , six heures après la perte de connaissance.

Autopsie faite en présence de MM. Willemin , Marchal et Rcef , trente-deux heures après la mort. Aucune trace de pus à la surface du cerveau et de la moelle, opacité douteuse le long du trajet de quelques grosses veines, pie-mère non injectée , arachnoïde saine, très-faible quantité de sérosité limpide sous l’arachnoïde et dans les ventricules, consistance et coloration normales du tissu de la moelle, du cervelet et du cerveau; tube digestif sain dans toute son étendue; écume abondante dans la trachée, poumons rougeâtres, caillots décolorés dans le cœur.

La mort a donc pu précéder la formation de l’exsudation purulente, mais presque toujours le contraire a eu lieu. Combien de temps fallait -il pour que cette altération pût se produire? La rapidité de son développement , variable suivant les cas, a été généralement très-prompte; des exsudations d’une grande épaisseur et s’étendant au cerveau et à la moelle , se sont formées en moins de trois et quatre jours. Je les ai rencontrées dans onze cas, dont la durée n avait certainement pas dépassé cinq jours, en y comprenant les prodromes. Le pus existait en quantité notable

chez un militaire qui succomba huit heures après son entrée à l’hôpital , et vingt heures après l’apparition des premiers accidents. On peut certainement admettre que l’exsudation commençait souvent à s’opérer dès le premier jour de la maladie.

L’exsudation paraissait d’abord au cerveau, puis elle s’étendait au rachis. Dans les cas très-rapides, le cerveau seul était lésé; si la maladie durait davantage on observait l’altération commençante de la moelle caractérisée par une simple lactescence du liquide rachidien. Cinq observations ont montré d’une manière évidente cette succession dans le déyeloppement des lésions.

Il est un certain nombre de cas où la maladie , quoique ayant une longue durée (cinq cas de dix-sept à trente-huit jours), est restée exclusivement cérébrale. Aucune trace de fausse membrane n’existait sur le cordon rachidien , et les symptômes étaient en rapport avec les caractères anatomiques; le délire, la céphalalgie et le coma prédominaient, et l’on n’observait aucun trouble notable des fonctions de la moelle épinière.

Existait-il un rapport appréciable entre la nature des symptômes et la distribution du pus sur les diverses régions du cerveau. Une question de ce genre peut à peine être posée dans l’état actuel de la physiologie ; voici le petit nombre de corollaires qui paraissent découler de l’examen des faits sous ce point de vue : le pus dominait à la face supérieure du cerveau dans quatorze cas , neuf d’entre eux ont été foudroyants ; il semble que l’exsudation purulente n’ait pas eu le temps de s’étendre davantage ; les cinq autres cas ont été remarquables par l’intensité des phénomènes cérébraux ; l’affection de la base compte

quatre cas rapides et sept autres d’une marche plus lente. Elle se rencontre surtout dans les formes typhoïdes, douloureuses et convulsives ; la durée moyenne des lésions du sommet a été de douze jours , celle de la base de dix-sept. On pourrait donc attribuer une acuité plus vive aux affections de la face supérieure du cerveau. Dans trois exemples de forme délirante , on a noté la prédominance du pus à la partie antérieure de l’organe. C’est dans cinq cas de variétés comateuse, convulsive et hectique , que la région postérieure a été surtout atteinte.

Dans trois cas où la voûte à trois piliers a été ramollie jusqu’à la diffluence, le coma a dominé et la vie s’est éteinte en un, trois et six jours. Aucun symptôme particulier n’annonçait la présence du pus dans les ventricules ; si cette lésion s’est rencontrée dans quelques méningites foudroyantes et accompagnées d’un coma profond, elle a existé aussi dans la plupart des autres formes. L’apoplexie ventriculaire s’est révélée par des phénomènes caractéristiques. Kien n’indiquait le siège si commun du pus sur la commissure des nerfs optiques. La décolaration fréquente de la pie-mère dépendait certainement du traitement employé. Plusieurs malades portaient continuellement les mains aux parties génitales; l’exsudation existait chez eux sur le cervelet comme sur la moelle; une fois seulement on ne l’a rencontrée que sur le second de ces organes.

La durée moyenne de la maladie a été de onze jours , lorsque la fausse membrane occupait la totalité de la moelle, et de quatorze , lorsqu’elle était limitée à la région inférieure. Ainsi la lésion de la partie supérieure hâterait un peu l’issue funeste. Aucune différence n’a pu être établie pour l’affection des faces antérieure et postérieure. On n’a

reconnu que le fait général d’une altération matérielle de la pie-mère rachidienne et d’une perturbation profonde dans les fonctions de la moelle.

5° Dans quarante-six autopsies j’ai constaté 8 fois l’absence de toute lésion de Y appareil digestif; G fois des entérites villeuses ou de simples injections vasculaires; 40 fois le développement des follicules agminés; 14 fois le développement des follicules isolés; 8 fois la présence simultanée de ces deux lésions; 2 fois seulement des ulcérations de la muqueuse. Ainsi 56 fois sur 46 , il y a eu une affection quelconque du tube digestif, et 52 fois elle siégeait dans les follicules. Au premier abord , cette statistique accorde une grande importance aux lésions gastrointestinales et semble témoigner de l’analogie delà méningite avec la fièvre typhoïde. Mais, avant de tirer aucune conclusion de ces faits, il convient d’en apprécier la nature et l’étendue.

Quatre des huit cas dans lesquels le tube digestif était absolument sain , ont duré de un à six jours ; mais les deux autres ne se sont terminés que le vingt-unième et le trenteunième; on ne peut donc attribuer l’absence des altérations intestinales à une mort trop prompte , qui ne leur aurait pas laissé le temps de se manifester.

Les observations d’entérites villeuses , jointes aux précédentes , forment un total de quatorze cas sur quarantesix, dans lesquels la lésion des follicules a manqué. Des injections striées, arborisées, piquetées ou par plaques occupaient diverses régions de l’estomac et des intestins. Trois fois ou a constaté la rougeur et l’épaississement de la muqueuse du colon ; deux fois quelques ulcérations à la fin de l’iléon ou dans le gros intestin. Les maladies avaient

duré de quatre à vingt-neuf et cinquante jours ; durée moyenne quinze jours.

Les plaques elliptiques étaient généralement peu nombreuses; on en comptait quatre ou cinq au plus aux environs de la valvule iléo-cœcale; une fois cependant il en existait dix-neuf. Ces plaques , à peine dessinées , nullement saillantes, n’étaient jamais ulcérées, jamais dures et inégales, ou remplies de matière jaunâtre; on n’observait qu’une légère hypertrophie des follicules agminés, sans altération du tissu. Le temps n’avait point manqué pour le développement de lésions plus graves. Cinq cas s’étaient terminés dans les huit premiers jours, et cinq du douzième au trente-deuxième.

L’éruption des follicules isolés, souvent très-abondante, s’étendait à une grande partie de l’iléon. Mais ces follicules étaient blanchâtres, peu volumineux, jamais ulcérés. Dans dix cas la durée n’a pas dépassé sept jours; dans quatre elle s’est étendue de vingt à quarante-quatre.

L’altération simultanée des follicules isolés et des plaques n’atteignait pas un plus haut degré de développement; c’étaient toujours des lésions commençantes, même quand l’affection avait duré douze , dix-sept , vingt-huit, trentehuit et quarante-quatre jours.

On a rencontré fréquemment du pointillé noir sur la valvule et à la fin de l’iléon. Les invaginations des intestins étaient assez communes. Le tube digestif a souvent contenu des lombrics.

H résulte de ce qui précède que la lésion du tube digestif, bien que très-fréquente, a été constamment légère, et que jamais les follicules isolés ou agminés n’ont passé par les divers degrés d’altérations qui accompagnent la fièvre typhoïde.

Les vomissements ne correspondaient à aucun état particulier de l’estomac. La diarrhée était entretenue par des altérations peu profondes. L’état du tube digestif n’a point varié suivant les formes ; la méningite typhoïde ne présentait pas une plus abondante éruption de follicules que les autres variétés.

Le foie et la rate n’ont rien offert de particulier. La vessie était habituellement distendue par une grande quantité d’urine jaunâtre et sédimenteuse. Sa membrane muqueuse était rarement blanche, presque toujours elle présentait une très-vive injection.

Les organes de la respiration ont été quelquefois le siège d’inflammations méconnues pendant la vie; on a rencontré cinq pneumonies , unepleurite, un ramollissement de tubercules. Mais les poumons offraient le plus souvent les traces des phénomènes qui accompagnaient l’agonie; dans plus des deux tiers des cas, la trachée et les bronches étaient remplies d’une écume abondante; la muqueuse aérienne était injectée , et le parenchyme pulmonaire, rougeâtre ou brunâtre , renfermait une grande quantité de sang.

Une péricardite aiguë , une concrétion cartilagineuse sur l’une des valvules aortiques , quelques hypertrophies, telles sont les altérations présentées par le cœur. Ce qui méritait surtout l’attention dans cet organe , c’étaient les qualités physiques et la distribution du sang. Le cœur était rempli de ce fluide dans ses cavités gauches comme dans les droites. Le sang était presque toujours coagulé; on n’a recueilli que quatre exemples de liquidité complète ; un caillot décoloré, jaunâtre et dense, formé découches de diverses nuances et comme tapissé par une séreuse, remplissait

chacune des cavités, pénétrait eutre les colonnes charnues, adhérait à l’endocarde, se prolongeait en ramifications polvpeuses dans l’intérieur des gros vaisseaux.

4°. Chimie pathologique. Trois liquides ont été envisagés sous le point de vue de leurs propriétés chimiques : la sécrétion purulente, l’urine et le sang.

L’exsudation jaunâtre présentait tous les caractères physiques du pus; traitée par la potasse ou l’ammoniaque , elle s’est comportée comme ce liquide. Les observations microscopiques répétées à plusieurs reprises avec des grossissements de 250 à 500 diamètres, ont fourni les résultats suivants : globules réguliers , non complètement sphériques , un peu oblongs et aplatis, à surface lisse ou un peu rugueuse, égaux en volume , à bords nets ou légèrement entamés , les uns isolés , les autres agglomérés en petites masses , d’une teinte grisâtre, mesurant sur le micromètre un centième ou un cent- vingtième de millimètre; corpuscules amorphes, irréguliers, isolés ou réunis en chapelet, dépassant cinq à six fois le volume des premiers globules et ordinairement moins nombreux qu’eux. Une goutte d’ammoniaque faisait promptement disparaître tous ces corps. Les mêmes phénomènes ont été observés à plusieurs reprises sur de la matière purulente de divers points des centres nerveux. Les globules du sang étaient plus petits , plus ronds, plus réguliers, plus foncés que ceux du pus; une goutte de sérum étant mêlée au pus, on a facilement distingué les globules des deux espèces. La matière d’un „ chancre et d’une parotide ancienne offraient des globules plus petits que ceux de la méningite.

L’urine rougissait fréquemment le papier de tournesol , elle ne précipitait pas l’acide nitrique; le sédiment qui se

déposait, examiné dans deux cas, était formé d’acide urique.

Le sang des saignées était rarement couenneux; s’il existait une couenne, elle était mince; elle se bornait le plus souvent à une simple irisation de la face supérieure du caillot; la proportion du sérum et des parties solides semblait normale; ces dernières avaient une consistance assez forte; dans le cadavre, le sang se faisait remarquer par l’abondance et la densité des caillots fibrineux. L’observation microscopique n’a rien offert de particulier. J’ai examiné avec M. Langlois, professeur de chimie à l’hôpital militaire, et M. Verdier, aide-major, le sang de plusieurs saignées, en les soumettant aux procédés d’analyse de MM. Andral et Gavarret. Nous avons obtenu les résultats suivants: Première expérience ; troisième saignée, méningite aigue , deuxième jour; 1 000 parties de sang ont fourni : fibrine 4,00, globuline -154, matière solide du sérum 71 ,16 (dont matières organiques 67,20 et matières inorganiques 5,96) , eau 790,24. Deuxième expérience; première saignée, méningite aiguë, deuxième jour : 1000 parties de sang ont fourni : fibrine 5,90, globuline 155,54; matières solides du sérum 79,64 (organiques 72,77 , inorganiques 6,87), eau 780,92. Troisième expérience; première saignée, méningite aiguë, deuxième jour; 1000 parties de sang ont fourni : fibrine , 5,70 ; globuline 1 45 ; matières solides du sérum 58,50; eau 794,80. Quatrième expérience; deuxième saignée , méningite aiguë , troisième jour ; 1000 parties de sang ont fourni : fibrine , 5,65 ; globuline 157,84; matières solides du sérum 60,55; eau 796,20. La quantité de fibrine s’est tenue dans ces quatre expériences entre 5,70 et 5,65; la globuline entre 154 et

1 45 ; les matières solides du sérum entre 58,50 et 79,64 ; l’eau entre 780,92 et 796,20. Le sang , dans la méningite, a donc été trouvé plus riche en fibrine que le sang normal ; li a présenté surtout une augmentation notable des globules ; c’est là le trait le plus caractéristique qui résulte de de ce petit nombre d’expériences.