V. DIAGNOSTIC ET PRONOSTIC

Diagnostic. Il est peu de maladies dont les symptômes soient aussi tranchés que ceux de la méningite cérébrospinale ; aussi le diagnostic de cette affection est-il généralement facile. On peut placer parmi ses caractères essentiels le mélange des symptômes cérébraux et rachidiens , la céphalalgie jointe à la douleur vertébrale , les rapides alternatives de délire, de coma et d’intégrité des facultés intellectuelles, le renversement de la tête et du tronc, l’agitation extraordinaire de tout le corps, l’herpes labialis, l'invasion soudaine, la marche foudroyante et l’issue presque toujours funeste. La connaissance de l’état épidémique détermine promptement la valeur des symptômes; mais quelque évidents qu’ils soient, une erreur est cependant possible ; il importe donc d’établir le diagnostic différentiel de la méningite et des affections qui ont avec elle quelques rapports. Nous la comparerons à l’encéphalite, à la méningite sporadique, à la fièvre typhoïde et à la fièvre pernicieuse.

On confondra difficilement la lésion de la pie-mère et celle du parenchyme cérébral. Dans la première, c’est une excitation extraordinaire de toutes les fonctions du centre nerveux; dans la seconde, c’est une affection moins aigue, plus sourde, plus limitée, aboutissant plus vite à

une destruction complète de facultés isolées. L’atrocité des douleurs, les alternatives de délire, de convulsions et de coma contrastent avec la céphalalgie gravative, le délire sourd , l’état obtus des facultés remplacé par un coma profond, les contractures limitées de certains membres et la fréquence de la paralysie. L’existence des phénomènes rachidiens met le dernier trait au diagnostic. L’apoplexie ne ressemble à la méningite que par la soudaineté de l’invasion. Nous avons vu combien il était facile de distinguer ces deux maladies, même quand l’une venait s’ajouter à l’autre (voy. obs. 4 5). Le délire, le coma, les douleurs, l’agitation terrible ne permettent pas de la confondre avec le tétanos.

La méningite épidémique est-elle identique à la méningite sporadique? Nous croyons qu’il existe entre ces deux maladies des différences nombreuses et essentielles , et que l’affection épidémique ne peut être rattachée à aucune des variétés que l’on comprend sous le nom de méningite sporadique. L’une dépend d’une cause unique et constamment la même, l’autre dérive de causes multiples et variables. Phénomène dominant dans les deux cas , la céphalalgie est plus constante , plus étendue dans le premier ; la douleur se propage plus fréquemment à la partie postérieure de la tête, à tout le rachis et aux membres. L’agitation extraordinaire , les convulsions générales , les contractures de tous les membres, le renversement de la tête et du tronc forment un tableau dont les traits ne se présentent que rarement ou isolément dans l’affection sporadique. La paralysie , si fréquente dans l’une , ne figure dans l’autre que comme uue imperceptible exception. Sur soixante-dixneuf observations de MM. Parent-Duchatelet, Martinet et

Andral, relatives ù des adultes , l’intelligence n’est restée intacte que trois fois ; dans l’épidémie , au contraire , l’intelligence est moins constamment lésée et le délire moins tenace. Le mélange des phénomènes cérébraux et rachidiens forme un des signes distinctifs les plus remarquables. Les symptômes gastriques sont plus marqués dans l’épidémie. La circulation plus souvent normale ou ralentie ne présente point les trois périodes indiquées par Whyt ; la fièvre est plus rare et plus tardive. L’herpes labialis , les taches lenticulaires , les pétéchies et les parotides n’ont point été signalés à l’état sporadique. La soudaineté de l’invasion et l’étendue du péril ne sont pas les mêmes. Si dans l’hydrocéphale des enfants le pronostic est plus funeste encore, il est à croire, à défaut de statistique positive, que la méningite purement inflammatoire ne déroge point à la règle générale de la gravité plus grande des épidémies. L’extension de la maladie à la moelle épinière est certainement une des causes qui augmentent le danger dans ce dernier cas. La méningite sporadique est fréquemment chronique, laissant apres elle diverses altérations des fonctions cérébrales. L’exsudation purulente de la pie-mère , caractéristique dans l’épidémie, est moins constante dans la méningite ordinaire; on y observe en outre une sécrétion plus abondante de sérosité dans les ventricules , la coexistence fréquente de granulations tuberculeuses, la lésion: de l’arachnoïde , l’intégrité de la pie-mère rachidienne. Le développement des follicules isolés et agminés dans l’épidémie , et peut-être l’altération du sang, forment eucore un caractère différentiel.

La fièvre typhoïde et la méningite ont régné en même temps; les différences entre ces deux affections étaient gé-

néralemer.t trop tranchées pour qu’il fut possible de les confondre; mais dans un petit nombre de cas les symptômes offraient une grande analogie, et des erreurs ont été commises. Les deux maladies se distinguent dès l’invasion, brusque dans l’une et caractérisée par des phénomènes exclusivement nerveux, moins soudaine dans l’autre et accompagnée de symptômes gastriques. La céphalalgie atroce , la rachialgie, l’expression grimaçante de la face, le renversement de la tète , les convulsions , le délire alternant avec le coma et l’intégrité des facultés, contrastent ^avec l’expression de stupeur, le délire plus sourd , les douleurs moins aiguës, l’affaissement de l’intelligence, la résolution des membres. La fuliginosité de la langue, la diarrhée, le météorisme de l’abdomen , les hémorrhagies intestinales et buccales au lieu de phénomènes gastriques légers , l’intensité de la fièvre opposée au ralentissement ou à l’état normal de la circulation, les sudamina et les pétéchies aux éruptions vésiculeuses , la diffluence du sang à l’augmentation de la fibrine, la suppuration de la pie-mère à l’ai- * lération profonde des follicules intestinaux, tels sont les caractères distinctifs qui d’une manière générale ne permettent point de confondre les deux affections. Le danger n’était point le même; la mortalité delà fièvre typhoïde varie de 20 à 40 sur 100; celle de la méningite est plus "défavorable encore.

La promptitude de la mort a fait croire à une fièvre pernicieuse cérébrale , apoplectique ou délirante; l’herpes labialis et le sédiment des urines semblaient en rapport avec cette opinion. Mais les exacerbations de la méningite n’offraient aucun des caractères des accès proprement dits ; elles se présentaient sans frissons, sans sueur et sans influence

notable sur la circulation; les terminaisons heureuses étaient graduelles et non subites; les lésions anatomiques n’étaient point les mêmes; l’inefficacité du sulfate de quinine complétait le diagnostic différentiel.

Pronostic. La méningite épidémique est une des' affections les plus graves que l’on connaisse. Nous avons vu dans la première partie de ce travail que la mortalité s’est élevée entre 52 et 02 sur 1 00, pour les cas traités en ville , et à 60 et 62 dans les hôpitaux. Une proportion de 60 pour 4 00 représente avec exactitude la mortalité générale; pour les cas graves seuls , elle est de 70 à 80. L’historique des épidémies de méningite nous a partout montré des résultats analogues. Une pareille statistique a de quoi affliger profondément. Si le nombre des cas était en rapport avec leur gravité, cette maladie dépeuplerait des contrées entières. Elle borne heureusement ses ravages à un petit nombre de victimes. A Strasbourg, la garnison a compté 140 décès et la population civile 90 , dont 24 à l’hôpital ; en tout 230. L’épidémie n’a eu qu’une faible influence sur la mortalité générale; elle l’a accrue d’environ 4 pour 100; la méningite, malgré le danger dont elle s’accompague, ne peut être classée parmi les grandes épidémies.

Nous ne présenterons ici qu’un court résumé des circonstances qui ont fait varier le pronostic (voy. tabl. 9 à 14).

La mortalité a été la même à toutes les époques de l’épidémie ; elle a été plus considérable dans l’enfance que dans l’âge adulte ; à dater de trente ans elle s’est accrue dans une effrayante progression ; au delà de quarante ans presque tous les cas ont été mortels. Les femmes, moins fréquemment atteintes que les hommes, l’ont été un peu plus gravement.

Les signes fournis par la lésion de la moelle épinière ont toujours été les plus fâcheux. L’existence isolée des phénomènes cérébraux était d’un heureux augure.

Les convulsions et le coma étaient plus redoutables que le délire et les douleurs , la rachialgie plus que la céphalalgie. Les douleurs dans les membres n’annonçaient pas un plus grand péril . L’attitude renversée s’observait surtout dans les cas graves. L’apparition des symptômes gastriques n’augmentait généralement pas le danger; la diarrhée n’a eu une influence fâcheuse que dans la troisième période. La lenteur du pouls était une circonstance défavorable. Les crises ont eu peu d’action. Une éruption vésiculeuse, trèsétendue et paraissant du quatrième au sixième jour , offrait quelques avantages. Les pétéchies, les taches lenticulaires et les parotides accompagnaient le plus souvent les casmortels.

Une diminution prompte des accidents les plus graves était loin d’amener toujours une terminaison heureuse ; la persistance opiniâtre des symptômes avec une intensité moyenne, offrait souvent autant de périls que leur acuité la plus vive ; les rémissions modifiaient peu le pronostic. Le maximum du danger se trouvait dans la première et dans la troisième période. Les prodromes les plus courts précédaient l’état le plus grave.

Nous avons indiqué dans un tableau les différences de la mortalité suivant les formes ; les méningites foudroyantes , comateuse convulsive et hectique occupent le premier rang pour le danger ; le pronostic le plus favorable appartient aux variétés exclusivement cérébrales.