CHIRURGIE RÉNALE

le premier il a simplement ouvert une collection purulente lombaire, mais 22 jom’S après il se décida à aller délibérément à la recherche des calculs au moyen d’incisions nouvelles et il put en retirer deux dont un de la gi’osseur d’ime noix. Deux thèses oi)posées furent soutenues en 1754. Bordeu, avec une hardiesse qui déconcerta ses juges, admit qu’en principe les reins peuvent être incisés. Quelques mois plus tard Masquelier, dans sa thèse sous la présidence de Bordenave, nia la possibilité de la néphrotomie quand un abcès ne fait pas saillie sous les téguments. C’est cette dernière opinion qu’ont professée de la Faye,

Le Bran, Louis et la plupart des chirurgiens de cette époque.

JS'ous voici en plein milieu du xviii® siècle et des observations récentes , mieux prises, plus sagement raisonnées, vont fournir à llevin les arguments de son mémoire resté fameux.

Il n’apporte guère de faits nouveaux, mais une discussion minutieuse le conduit à n’admettre la néphrotomie que dans les cas où la fluctuation est perçue dans une tumeur lombaire ; encore fait-il des restrictions sur l’insécimté de l’ojjération et les fistules urinaires et iJiiriüentes consécutives. Cette condamnation, confirmée bientôt par Boyer, porta ses fruits et pendant plus de 100 ans tonte tentative de néphrotomie fut jugée criminelle. On a’reproché à Heyin d’avoir arrêté tout progrès dans ce sens ; mais à son époque la prudence dictait une telle conduite. L’insuffisance des notions anatomiques laissait le chirurgien mal armé contre les hémorragies, contre les adhérences, sans guide pour la recherche du calcul ; l’absence d’anesthésie l’obligeait d’opérer avec rapidité, pour abréger les tortures infligées à un malade dont la résistance était vite épuisée. Tout en regrettant que, dans la suite, les chirurgiens en possession d’une instruction plus développée soient restés longtemps hésitants, on ne peut (^n’approuver llevin d’avoir déconseillé une opération qui était alors plus dangereuse que la maladie ellemême.

Fig. 47.

llevin, 1715-178‘J, Gravure de Loti (G. p.).

DE LA RENAISSANCE AL \1.\« SIECLE

Les a.ffeoti()ns rénales autres que la calculose ont été entrevues mais ius-

Fij?. 48. — Ruyscli ; Rein polykystique [Observatioh; Anat. cliirurriic.,i%‘Jii) (Réduct. 1/2).

la maison. Le même auteur dans son

qu’à Morgagni elles restent bien indécises.

Coitier, chirurgien de Grossingue, élève de Fallope, im des créateurs de l’anatomie x>athologique, mentionne le premier l’existence d’un ver vivant dans le bassinet. Calvo qui professa à Valence en 1596 fit la première autopsie de scarlatine où une inflammation des reins est constatée.

Les lésions de la néphrite et leurs relations avec l’hycLropisie sont signalées souvent. DéjàBonet avait comparé les reins aux conduits qui amènent les eaux d’une maison dans la vessie, et celle-ci à une citerne ; s’ils n’accomphssent pas cette fonction, l’eau envahit toute Sep^dchretum », trésor où tous les

Fig. 4'J. — .\lgliisi : Calculs rénaux du pape Innocent .NI (Litolomia ovvero, etc., 1707).

(Réduct. 1/3).

auteurs et Morgagni lui-même ont trouvé de précieux documents anatomo- P^thologiques, cite tles cas de tumeurs rénales, surprises d’autopsies qui n’a-

DVSURIE, SÏRANGÜRIE, ISCIIURIE. — VESSIE ET PROSTATE

valent donné aucun symptôme et bientôt après Euysch donne la figure d’un rein polykystique, sans reconnaître d’ailleurs la natm*e de la lésion (fig. 48).

Sennert en 1618 décrit le premier un squirre du rein. HoulUer, Warthon ont vu des malades rendre des globules transparents en forme de gelée, kystes hydatiques dont les exemples deviennent assez nombreux.

Les recherches se succèdent et montrent les diverses modalités des calculs rénaux. Un des plus beaux spécimens en est fommi par l’autopsie du pape Innocent XI dont les reins étaient transformés en deux coques contenant deux énormes calculs (fig. 49).

Il s’attache aujourd’hui un vif intérêt à la chirurgie rénale, qui semble née d’hier. Xous pourrions cependant transcrire des pages entières de Morgagni, où on retrouve décrites la plupart des lésions aujoiu*d’hui connues et où même des méthodes thérapeutiques modernes sont esquissées. Telles sont la fréquence des lésions du rein droit, l’hypertrophie compensatrice en cas de lésion unilatérale, « le sang affluant dans un seul rein en quantité nécessaire pour les deux » ; l’absence fréquente de la douleur même quand les lésions sont avancées ; la surface lobulée de certains reins pleins d’humeurs (pyonéphrose ou tuberculose) qui irritent les parois. Le mécanisme de la distension m*etérale est basé siu’ des pièces anatomiques : « des m'etères trouvés très amples et tellement distendus qu’elles pouvaient facilement recevoù le petit doigt, ou grosses comme des intestins ». La cause réside dans des contractions de la vessie qui font refluer l’urine, ou dans l’obstruction de l’uretère ou de l’m’ètre par un calcul.

Aux pyonéphroses il oppose des reins petits, parsemés de gi-anulations blanchâtres piu’ulentes, peut-être tuberculeuses, mais l’indication de cette dernière affection est bien vague : c’est Bayle qui, en 1802, devait isoler le premier cette entité morbide.

Morgagni indique les hématuries et les œdèmes des néphrites, mais on est étonné de voir sa sagacité en défaut quand il raconte que le liquide trouvé dans le cerveau descend dans le mésentère par l’intermédiaire des nerfs. Tout en indiquant que les vomissements sont symptomatiques d’une néphrite il ajoute : « U y avait de grandes lésions dans les reins avec lesquelles personne ne peut ignorer combien l’estomac est en rapport sympathique et que la partie droite de celui-ci répond à la fossette du cœur. C’est à cette sympathie qu’il faut rapporter les causes par lesquelles les vomissements se joignent ordinairement aux lésions des reins. »

G. — DVSURIE, STRANGURIE, ISCIIURIE. — VESSIE ET PROSTATE

Après avoh* étudié la gonorrée, le cathétérisme, les carnosités, les connaissances anatomiques et la chirm’gie rénale pendant la Kenaissance et les deux siècles suivants, et d’autre part la taille devant fane l’objet d’un chapitre spécial, il ne nous reste guère à glaner parmi les ouvrages de cette époque sur la pathologie urinaire.

Nous avons souvent signalé dans l’histoire des siècles précédents, combien souvent revenaient les mots dysinie, ischinie, strangurie et jusqu’à la Eenaissance, bien peu d’auteurs cherchent à en interpréter la nature ou la cause.

DE LA RENAISSANCE AU X1X« SIECLE

Ces trois mots répétés sans discernement depuis Hippocrate ont servi de base à la classification des maladies urinaires : habitude fâcheuse car, en substituant le symptôme à la lésion, et ne cherchant rien au delà, les auteurs englobent sous une même rubrique les maladies les plus diverses. Ils ont ainsi perpétué une confusion des plus regrettables, en donnant à l’esprit une satisfaction apparente et le semblant d’un diagnostic. On voit ainsi comment une question de terminologie peut arrêter le progrès, car il faut arriver au XVIII® siècle pour que l’anatomie pathologique, avec Morgagni, et la clinique avec Hesault et Chopart en fassent justice.

Cependant dans les observations bien prises, c’est le plus souvent sous le nom de dysurie qu’on désigne la cystite, quelle qu’en soit la cause : ulcères de la vessie, vessie rongneuse, teigneuse, calleuse, baveuse, etc. Franco est un des premiers qui l’ait bien décrite.

« L’ulcère au profond de la vessie est incurable : ou bien est fort difficile, à cause que la vessie est de substance nerveuse : avec ce, que l’urine qui y vient, est âcre, dont elle augmente tous jours l’ulcère et dilate : tellement qu’elle ne peut estre glutinée que à grand’peine, pour autant que ladite acrimonie de l’urine et matières crasses l’empesche ; car l’urine ne peut jamais totalement estre évacuée, encores qu’elle en sorte abondamment, dautant que ce qui est laissé, est embrassé de toute la vessie, parce qu’elle se dilate, et se resserre selon l’urine qu’elle contient : dont nous en voyons quelquefois venir davantage que de coustume. »

En ce même xvi® siècle, c’est encore Ambroise Paré qui nous donnera les meilleurs principes de séméiologie urinaire.

Etudiant les difficultés de la miction. Paré reconnaît au Livre XX®, « trois empescheniens qu’il y a à l’urine ; sçavoir de la dysurie quand il y a douleur en pissant, de la strangiirie quand on pisse goutte à goutte, et de l’ischurie quand l’urine est supprimée et arrêtée ». Mais ces définitions ne sont pas absolues, car dans le XV® livre il définit la strangiu’ie «une involontaire émission d’urine, fréquente, en ijetite quantité ». Il lui reconnaît d’ailleurs les causes les plus diverses, ingestion exagérée de liquides, les « humeurs froides, défluées sur les parties dédiées à l’urine qui les rend paralytiques, ou bien bouschent le conduit de l’urine ». Plus loin, une autopsie lui montre « la vessie calleuse, pleine de pustules et lorsque je les comprimois en sortait du pus tout blanc, tel que celuy qui estait jetté avec les urines iiendant sa vie ».

Clinicien sagace, il a cherché à classer les causes de la rétention en se basant sur l’anatomie, mais il ne peut se dégager des idées spéculatives admises. Il reproche aux chirurgiens qui se trouvent en face d’une rétention de « penser promptement la cause venir des pierres a quoy le plus souuent ils se trompent et en ordonnent des choses diurétiques lesquelles sont cause de grands accidents ». Xe pourrait-on, de nos jom-s, donner souvent les mêmes conseils ?

Il a étudié les causes de la rétention intérieure et extérieiu’e, telles que « verrues, petites éminences de chair procrées ès voies de l’urine, ou quelque inflammation ou aiiostème faite aux parties dédiées à l’iirine ou aux parties proches comme l’intestin, rectum, au moyen que la vessie est pressée de la tumeur », les rétentions dues à une distension vésicale avec des causes réflexes telles qu’un refroidissement ou à des lésions du système nerveux après un

DYSUIUE, STRANGURIE, ISCIIÜRIE. — VESSIE ET PROSTATE I2;i

traumatisme de la colonne vertébrale. Mais le rôle de la prostate dans la rétention des vieillards lui échappe. « Les vieils ont grande difficulté de jetter leurs urines parce que les parties dédiées à l’urine sont flestries, desseicliées et retirées et ont la vertu expultrice faible et débile », ou bien parce que « les pituites et autres humeurs froids, gros et visqueux, se peuuoient purger de tout le corps par la vessie, et iceluy humeur passant par les voyes de l’urine fait quelques fois telles obstructions qu’il empesche que l’urine ne peut passer ».

Les conséquences de la rétention sont mortelles « s’il ne survient fieuvre ou flux du ventre ou les deux ensemble par lesquels l’urine puisse estre consumée ou évacuée par autres voyes que la vessie ». Les voies de sup- Ijléance avaient été entrevues mais Paré en tire un pronostic trop favorable.

Cependant il a la notion du regorgement : « strangurie est lorsque l’urine distille involontairement goutte à goutte, ce qui advient par le défaut de la vertu rétentrice , et dépravation de l’expulsive » ; il donne la figure d’un urinai de fer-blanc pour les incontinents.

Le chapitre « Pyurie et hématurie » ofl!re un singulier mélange d’observations cliniques exactes et de vues de l’esprit que la tradition imposait à Paré. « Si le pus vient de la verge, il sera jetté pur sans l’urine pour quelque apostème qui y sera faite ou quelque carnosité. S’il vient de la vessie ulcérée, il sera meslé et jetté avec l’urine ; même à la fin après avoir pissé, il est jetté sans l’urine et si sera fétide d’autant qu’il soit d’une partie membraneuse et si on y trouve de petites escailles furfureuses la vessie sera rongueuse. Pareillement quand on y voit un sédiment ou lie épaisse et visqueuse comme mucilage et blanc d’œuf, elle montre qu’il a sa génération en la vessie... Si les uretères ou reins sont ulcérés, le pus ou le sang sort par la verge. » C’est l’analyse clinique faite avec soin et méthode, c’est l’embryon de l’expérience des trois verres du professeur Guyon. Enfin on souhaiterait que le précepte suivant fût, aujourd’hui comme alors, présent à l’esprit de tous. « Quant à la curation nous sortirons des bornes de notre profession, si nous voulons la poursuivre spécialement : il suffira de dire en un mot qu’il ne faut espérer guarir un tel symptôme que la cause, c’est-à-dire le vice de telle ou telle partie ne soit guarie premièrement. »

Mais à côté de ces justes remarques Paré admet que le pus peut venir à la vessie « du foie, râtelle, mésentère, pancréas, intestin ou des parties plus hautes qui sont sur le diaphragme comme du poumon, du cœur ou du bras, voire de toute l’habitude du corps ». Puis il se retranche derrière Galien : — Un gentilhomme blessé au bras étant mort après avoir uriné du pus, à l’autopsie, « ayant regardé et examiné toutes les parties internes, ne fut trouvé aucun lieu d’où la bouë pouuait sortir, dont fut conclu avec Galien qu’elle venait du bras telle chose n’étant pas impossible parce que notre corjjs est confluxible et transpirable. Car aux excréments de notre corps qui s’expurgent par les reins, intestins et râtelle. Nature par sa vertu sequestrice y réserve quelque portion du sang pour leur nourriture que chacune d’icelle partie attire et sépare d’avec les excréments. D’avantage le sang pur et meilleur qui soit au corps, enuoyé de toutes les parties pour estre jetté par la verge, à fin de génération, passe par dedans les vaisseaux

DE LA RENAISSANCE AU Xl\« SIECLE

spermatiques qui toujours sont remplis de sang, néantmoins la semence coule au travers sans se mesler aucunement ».

Le mécanisme de l’hématurie lui semble simple : « Telle chose se fait pour ce que les hémorroïdes ou menstrues sont suxjprimées, ou pour quelque grande plénitude de sang contenu aux veines, pêchant en quantité et qualité, ou les deux ensemble, lesquelles se repurgent par les veines émulgentes aux reins et de là par les pores uretères à la vessie, ou à cause d’une imbécillité du foye ou des veines mezaraiques ou d’autres parties ou pour une imbécillité des reins lesquels ne peuvent assimiler le sang enuoyé pour leur nourriture... ce que je sçay véritablement pour l’avoir vu à plusieurs. »

Parmi les traumatismes, l’observation suivante d’une blessure de la vessie est d’autant plus remarquable que, depuis Hippocrate, on considérait ces plaies comme incurables.

« Monsieur Selecque, alleman, colemnel des reistres, eut en ceste viUe un coup d’épée à travers le ventre, dont incontinent jetta le sang j^ar la verge, le siège et les playes et non seulement le sang mais aussi les matières fécales. Il fut pensé par Monsieur de la Corde, médecin célèbre et docteur à Paris, et Monsieur Pigray, chirurgien ordinaire du roy et moy, et Dieu le guarit. »

Bientôt ajjrès Jean AAuirtz en publiait une seconde. Kous ne pouvions d’ailleurs passer sous silence le nom de ce chirurgien qui, né à Zurich vers 1500, occupa en Suisse et en Allemagne la même situation que Paré en France. D’abord apprenti barbier, il se distingua rapidement et devint adepte enthousiaste des doctrines de Paracelse ; jamais il n’occupa de place ni de fonctions publiques.

Pendant ce temps apjjaraissait en Allemagne Schenck qui naquit à Grafenberg en 1530, exerça à Tubingen et vint se fixer à Strasbourg. Si modestes que soient les prétentions de son livre, celui-ci n’en doit pas moins être mis hors de pair. Brisant avec la coutume de famé de grands traités systématiques remplis d’hypothèses, il rassembla ses observations en gi-and nombre, au double point de vue de la clinique et de l’anatomie pathologique, dont il peut être considéré comme un des fondateurs.

Avec Fernel, classique par excellence, nous voyons reparaître les divisions consacrées par la tradition. L’ischurie ou rétention d’imine est due à une obstruction de l’urètre ou des deux m-etères. On peut cependant observer parfois « une suppléance se faire à l’ombilic gTâce à ce que l’ouraque est demeuré perméable comme quand ce malade était dans le sein de sa mère » nous dit Fernel. La strangurie ou urination goutte à goutte n’est qu’une modalité de l’ischurie. La dysurie tient à l’épaisseur de l’urine ou à l’état du col.

Il en est de même deEiolan. Hé en 1577 à Paris, grand admirateur d’Hippocrate, il continua l’œuvre de Fernel dans sa lutte contre les chimistes, avec une violence parfois dénuée d’équité, notamment dans ses api)réciations sur Ambroise Paré. Il embrasse dans son aversion la chirurgie tout entière à laquelle il dut cependant recourir xiour lui-même, car il fut oi)éré deux fois de la pierre ; il mourut 15 ans après sa seconde oiiération, en 1657, d’une rétention d’urine.

Défenseur acharné des privilèges de la Faculté, il s’est opposé à toute

DYSUUIIC, ST1\AN(;UUIE, ISGHURIE.