MALADIES CHIRUBCICALES DU TUBE DIGESTIF. S

succès fut complet, et au bout de trois mois le jeune malade sortit de l'hôpital parfaitement guéri (1). On a depuis cette époque employé d*autrès procédés dérivant de la même méthode. En 1844, Jobert appliqua avec un plein succès Tautoplastie par inflexion sur un homme de quarantecinq ansqui avait été traité sans résultat par Tentérotomie et parla cautérisation (â). En 1849, Nélaton et Denonviliiers (3) eurent recours chacun de son côté à un procédé de suture que Malgaigne a régularisé, et qui consiste à réunir isolément et sur deux plans superposés l'ouverture intestinale et l'ouverture cutanée (4). Gosselin, fieybard, etc., ont également imagiiié et pratiqué des opérations analogues; mais nous ne pouvons entrer dans plus de détails au sujet d^une méthode dont les procédés varient pour ainsi dire à rinflni et sont obligés de se modifler suivant chaque cas particulier.

t. — Plaies intestinales.

Le traitement de l'anus contre nature se rapproche sous beaucoup de rapports de celui des plaies de l'intestin ; il se propose un but analogue, il repose sur les mêmes principes ; cependant, dans le premier cas, il no s'agit que de combattre une infirmité, la vie du malade n'est plus en cause, tandis que dans le second le danger est terrible et imminent. II n\ a plus à songer a ces méthodes lentes dans leur action que nous venons de passer en revue, il faut, à l'aide de moyens prompts et sûrs, prévenir Tépanchement des matières stercoralesét conjurer la péritonite. La première de ces deux indications est la plus facile à remplir, et c*est elle qui a surtout préoccupé les chirurgiens. Au commencement du siècle, deux méthodes de date fort ancienne se trouvaient encore en présence : Tune consistait à mettre la plaie de l'intestin en .rapport avec celles des parois abdominales, en se résignant à créer momentanément un anus contre nature, sauf à le traiter plus tard ; la seconde, à réunir la solution de continuité par la suture et à replacer ensuite dans le ventre i anse intestinale ainsi reconnue. A la première se rattachaient les procédés de Littre, de Lapcyronie, de Scarpa; à la seconde, ceux de Rhamdor et des quatre maîtres, celui de Chopart et de Desault, auquel Boyer donnait la préférence. Ces derniers ont pu réussir dans le cas de hernie étranglée, ainsi que cela arriva à lUiamdor et à Duverger, mais nous ne sommes pas convaincu qu^ils aient été jamais suivis de succès dans un cas de plaie intestinale; ils étaient tombés en désuétude, et de guerre

(It Velpeau, Klèntents de médecine Ojtéraloiret deuxième édition, 1839, t. IV; p. 173.

{t} Jobcrt, Traité de cfùrurgie plastique, 1. Il, p. 93, obsen^ation Cl*". (3j Voy. ces deux observations dans la thèse de Foucher, loco cit., p. iH et suiv. (i) Malgaigne, Manuel de médecine opératoire, septième édition, p. 613.

lasse on s'en tenait au procédé de Lapeyronie, lorsque la chirurgie moderne a tente de les faire revivre en suivant d'autres errements. Richerand avait fait observer avec raison que le mode d'invagination, qui consistait à mettre en contact la séreuse du bout supérieur et ta muqueuse du bout inférieur, n'offrait aucune chance de réunion, en vertu de la loi de physiologie pathologique posée parBichat, et il Tavait constaté sur les animaux. En iSiâ, Travers avait démontré expérimentalement la facilité avec laquelle la séreuse de l'intestin adhère à elle-même. En jetant une ligature sur l'intestin grêle d'un chien, il avait vu les deux portions contiguês se rapprocher, s'unir entre elles, et quelques jours après, la cloison formée par leurs surfaces adossées avait été éliminée par le rectum avec le fil qui Tétreignait (l). Béclard, après avoir répété [ces expériences avec les résultats les plus satisfaisants, avait osé proposer et' procédé pour remédier chez l'homme aux plaies intestinales, mais personne n'avait été tenté de rappliquer (2), lorsqu'en 18*24-, Jobert (de Lamballe), s'emparant de ces éléments divers, en lit sortir une méthode nouvelle qui parut au premier abord exempte des inconvénients et des dangers attachés à tous les procédés de réunion immédiate proposés jusqu'alors. Celte méthode consistait à renverser les bords de la plaie intestinale en dedans, de manière à les affronter en appliquant la séreuse contre elle-même, à invaginer le bout supérieur dans le bout inférieur, et à les réunir par un petit nombre de points de suture appliqués transversalement sur les bords amenés au dehors, puis maintenus suivant le procédé de Ledran. Après avoir fait quelques expériences sur les chiens, Jobert communiqua ses recherches à l'Académie de médecine qui l'accueillit favorablement, tout en exprimant l'avis que l'invagination devait être réservée pour la division complète de l'intestin et pour les hernies avec gangrène (3). Deux mois après, Denans communiqua à la même compagnie un autre procédé reposant aussi sur l'affrontement des séreuses. Il se servait, pour les maintenir en contact, de trois viroles métalliques s'emboitant lesunes dans lesautres, réunies par une suture assez ingénieuse, et qui devaient, une fois l'adhésion établie, s'éliminer par les selles (i). En 182G, Lemberl imagina un mode de suture par ados-

(1) Benjamin Travers, An inquirij into llie process of nalur in repairing injuries^ of the intestines^ etc. London, ï%[±

ci) Velpeau n'a pas aussi bien réussi que Travers et que Béclard. Les deux cliicns sur lesquels il a fait celte ligature sont morts le lendemain, et à Tautopsic il a trouvé rintesUn rompu sur tous deux. (Éléments de médecine opératoire^ deuxième édition, t. IV, p. 139.) Cela n'a pas empêché Clioisy de proposer de nouveau ce procédé en 1837. (Thèse de Paris, n» 322. )

(3) Jobert, interne des liôpitaux de Paris, Hedierches sur l'opération de Vinvagination des intestins. Extrait d*un rapport fait à l'Académie royale de médecine par MM. Marjolin, Henry et J. Cloquet, in Arcliives gémrales de médecine^ 1821, t. IV,

(4) Denans avait comfiiencé ses expériences l'année précédente, mais il ne les coin-

1835] MALADIES CUlUtRClCALES DU TIBE WGESTiF. 257

sèment beaucoup plus simple et d'une exécution plus facile que les précédents (1). Il se pratique avec des aiguilles ordinaires armées de fils simples; il n'exige ni invagination ni renversement de Tintestin. Au lieu de traverser ses parois de part en part, on se borne à passer Vaiguille dans son épaisseur sans toucher à la membrane muqueuse, à la faire ressortir à deux millimélrcs de la plaie pour traverser la lèvre opposée de la même manière. Quand (ous les fils sont passer, il suffit de les nouer pour opérer J*adossement des parties comprises dans leur intervalle et pour rejeter en dedans la portion des bords de Ja plaie que le fil n'u pas embrassés, Dupuylren adopta le procédé de Lembert en y apportant une modification de peu d'importance (2).

Beaucoup d'autres procédés ont été imaginés depuis cette époque^ Robert a modifié le sien; il a proposé en 18^6 d'appliquer Tautoplastie aux plaies intestinales un peu étendues, en interposant Tépiploon entre leurs bords, mais il s'est borné à expérimenter ce moyen sur des chiens et ne l'a jamais appliqué sur Thomme (3). Il en a été de même du procédé de Moreau Doutard, consistant à exciser le bourrelet muqueux qui rend souvent le renversement si difficile, et à adosser la séreuse au tissu sous-muqueux mis à découvert. Gély (de Nantes) a imaginé une suture en piqué très-ingénieuse, très-solide, mais très-compliquée (4), Nuncianle (deNaples), une suture en spirale plus simple el qu'il a employée Irois fois avec succès. Toutes ces tentatives dérivent de la même source; elles prouvent que le principe posé par Jobert et la direction qu'il a imprimée aux recherches ont été appréciés comme ils le méritaient, et pourtant il faut convenir que les résultats pratiques n'ont pas complètement justifié les espérances que ses travaux avaient fait naître. Pour en apprécier la valeur, il faut distinguer la méthode elle-même de ses procédés d'application. La méthode, basée sur des principes incontestables, a sans nul doute réalisé un progrès, et les déceptions qu'on a éprouvées au lit du malade tiennent à ce qu'oti s'est trop hâté de conclure d'expériences faites sur les chiens ii ce qui devait se passer chez

niuniqua à l'Académio qu'au mois de mai*s 182 i. Voy., pour la description de son procédé : Vidal (île Cassis), Traité de pathologie erleme et ile médecine opératoire, cinquième édition, ISiii, t. IV, p. 139.

(l) A. LemlHrrt, chirurgien interne des hôpitaux de Paris, Mémoire sur Ventérorapliie^ avec la description d'un procédé noureau pour pratiquer cette opération chirur- {jicide, lu le iO janvier 18i6 à l'Académie royale de médecine (section de chirurgie), in Répertoire général d*anatomie et de physiologie pathologique, t. Il, première par lie, p. ICI.

(!f) Dupuylren substitua la suture du pelletier à la sulurc à points passés proposée par Lemberl. (Iflessures par armes de guerre, t. I, p. t83.)

(3) Jobert (de Lamballe), Traité de ddrurgie plastique, i. II, p. 82.

(t) Gély (de Nantes), Recherche^ sur Vemploi d'un nouveau procédé de suture contre les divisiomde l'intestin, Paris, 18 it. Voy. aussi Vidal (de Cassis», Pa'hologie externe, cinquième édition, t. IV, p. lit.

Hochard. — Chirurgie franc 17

t258 PftOGa£S E>' GillRURGH:: : I>ËUXIÊMË PÉRIODE. j 1814-

l'homme. Le degré de léthalité des lésions traumatiques s'accroît à mesure qu'on s'élève dans récbelie animale, et le péritoine des carnassiers est d'une tolérance sans égale. Les plaies pénétrantes de l'abdomen sont rarement mortelles chez les chiens, la chasse au sanglier nous en oiTre tous les jours la preuve; dans l'espèce humaine, c'est tout le contraire; on sait avec quelle déplorable facilité la péritonite s'allume et se généralise, et c'est là ce qu'il ne faut jamais perdre de vue lorsqu'il s'agit de choisir entre les nombreux procédés que nous avons indiqués. Celui de Jobert est d'une exécution longue et difficile, tous ceux qui Tout appliqué le reconnaissent; il force ii malaxer.rintestin, il nécessite la dissection du mésentère, la ligature des vaisseaux qui sont inévitablement ouverts dans ce temps de l'opération, et ce sont autant de chances de péritonite. U échoue souvent même sur les chiens ; Jobert en a vu succomber plu sieurs; Bégin a perdu les quatre qu'il a opérés (i); Yelpeau, sur six expériences, a constaté deux fois l'épanchement des matières dans le péritoine et deux fois la persistance d'une fistule stercorale. Sur l'homme, les résultats n'ont pas été plus satisfaisants. Jobert a appliqué deux fois son procédé à des plaies intestinales, et il a perdu ses deux blessés. Il n'a pas été plus heureux dans un cas de déchirure de Tintestin causée par un coup de bâton asséné sur une hernie. Toutes les fois qu'il a réussi, il avait ulTaire à des perforations survenues à la suite d'étranglements herniaires qui avaient changé les conditions anatomiques des parties. C'est dans un cas identique que J. Cloquet avait obtenu par cette méthode un premier succès en 18:26 (â).

Le procédé de Denans est du nombre de ceux qu'on qualifie d'ingénieux quand on est chargé d'en rendre compte, mais qu'on a bien soin de mettre de côté au lit du malade. Ces viroles métalliques, plus menaçantes encore pour l'intestin qu'elles étranglent, que les corps étrangers dont se servaient les anciens, ne sauraient s'appliquer à l'espèce humaine. Celui de Moreau-Boutard, assez séduisant en théorie, n'a pas réussi même chez les animaux, et Jobert s'est chargé d'en faire ressortir les côtés défectueux (3). La suture en piqué de Gély est difficile d'exécution, elle est longue à pratiquer et elle expose à des coarctalions ; cependant

(I) L.-S. Bêfc'in, Mémoire sur la réunion immédiate des plaies des inleslius. (Ileau'il de mémoires de médecine, de ciiirurgie et de pharmacie militaire, t. XXII, p. 'iHi.)

(t) Les observations de suture par le procédé de Jobert sont au nomlire de neiif; lc« huit qui lui sont personnelles sont consignées dans : 1° Mémoire sur la suture mtestinale avec trois observations d^entéroraphie pratiquée par M. Jobert; par Louis Fleury, interne des hôpitaux. (Archives générales de médecinCy 1837, 3" série, t. I, p. 296.) 2o De Vexcision de la muqueuse dans les sutures intestinales, «aiiporl sur \m mémoire de M. Moreau-Boutard, fait à rAcadémie de médecine le "i soplembre IHIT», par Jobert (de Umballe) (Mémoires de l'Académie de médecine, 184(i, l. II, p. 517). U neuvième, celle qui appartient à J. Cloquet, dans le Traite Uiéorique et pratique des maladie» chirurgicales du canal intestinal, de Jobert. Paris, 1821), t. I, p. 80.

(.1)' Rapport cité; Mémoires de V Académie, t. XIl, p. 31G.

iS^l MALADIES CHIRURGICALES DU Tl-BK DIGESTIF. S5U

elle lui a réussi une fois dans un cas de blessure de l'intestin (1); celle de Nunciante oiïre tout autant de garantie de réussite, elle est plus prompte, plus facile et compte trois succès en sa faveur-, il s^agissaît, il est vrai, dans les trois cas, de iiernies étranglées avec perforation {%).' La suture de Lembert enfin, plus simple et d'une exécution plus facile encore, est celle que la plupart des chirurgiens ont adoptée. Dupuytren, Â. Bérard, VcJpêau, lui ont donné la préférence; J. Cloquet Ta employée une fois et a réussi (3) ; Baudeus lui a du un succès remarquable ^ dans un cas de plaie d arme à feu qui intéressait Je côlon (ransverse (4). On sait que ceJiardi chirui^ien n'iiésitait pas à agrandir l'ouverture abdominale lorsqu'il avait reconnu par le toucher une perforation de l'intestin, et à l'amener au dehors pour en pratiquer la suture.

En résumé, la méthode moderne a des avantages incontestables sur les anciens procédés, mais elle ne saurait être appliquée sans danger à tous les cas de lésion intestinale. Elle a des chances de réussir dans les plaies longitudinales de petite dimension, mais elle a déjà moins d'avantages lorsque la solution de continuité est trés-étenduc. Dans les plaies transversales, elle ne nous parait applicable que lorsqu'une petite partie du calibre de l'intestin a été intéressée; dans les cas de section complète, nous n'oserions pas y recourir. Il nous semblerait plus prudent de maintenir la plaie intestinale en regard de celle des parois de Tabdomen, à la manière de Jean Palfin, et de laisser s'établir un anus contre-nature, sauf à le combattre plus tard.

;]') Maladies de l'anus et du rectuni.

Les maladies de l'anus et du rectum ont également donné naissance pendant celle période à quelques travaux intéressants. Nous citerons en première ligne celui de Boyer sur la fissure à l'anus (5). Celte affection si commune et si douloureuse était à peine connue avant lui. Mentiounéc en termes assez vagues par L. Lemonnier dans son Traité de la fistule à VanitSy publié en KiSO, elle avait été reconnue et signalée par Sabalier. II en avail dit quelques mots dans son traité de médecine opéralf)ire, en témoignant son étonnement de ce qu'aucun auteur n'en eût encore parlé ; mais il fi'avait pas cherché à combler celle lacune et n'avait proposé aucun moyen de traitement. Boyer fut le premier à se rendre un compte exact, de son mode de production el à signaler l'importance de

(1 j Rapport cité, Mémoires de rAcadémiey t. XII, p. 535.

(2) Rapport cité, Mémoires de l'Académie, t. XIÏ, p. 541).

(3) Rapport d'Émery sur le mémoire de Lembert, fait à rAcadémic de médecine le iH septembre 1826. {Archives générales de médecine, t. XIl, p. 618.)

(i; Baudens, Clinique des plaies d*armes à feu, p. 336, deuxième observation.

(5) Boyer communiqua son travail à l'institut en 1817 et le fit paraître m extenso dans le Journal complémentaire du Dictionnaire des sciences médicales, en 1818, sons €c litre, Remarques el Observations sur quelques maladies de Vamts.

tVA) PROGRÈS KN CHIRIRGIE : DElXltMK PÉRIODK. |l8fi-

la contraction spasmodique du sphincter qui l'accompagne et renlrelieiif . Il eut de plus le mérite d'en décrire les symptômes avec la plus grand»' précision et d'en indiquer le remède. L'incision du sphincter fit bientôt oublier les moyens illusoires auxquels on avait eu recours jusqu'alors, et cette opération est restée dans la pratique jusqu'au jour où on s'e<l aperçu que la dilatation mécanique de cet anneau musculeux pouvait remplacer sa section. Cette méthode, préconisée d'abbrd par Récaniicr, vulgarisée plus tard par Monod et par Maisonneuve, est devenue, {,tAcc au chloroforme, d'une application facile et sûre, et, maltrré les accidents que son emploi mal dirigé a pu causer quelquefois et qui Tout un instant discréditée, elle a continué à jouir de la faveur générale.

Citons encore parmi les opérations nouvelles ou remises en vogue à celte époque : 1** L excision des plis rayonnes de l'anus dans le cas de procidence du rectum. Elle avait été inaugurée par Hey en 1788 et pratiquée plusieurs fois par lui pendant les années suivantes , mais ses opérations avaient été perdues de vue par ses compatriotes eux-niémos, lorsqu*en 1815 Dupuytren, partant des mêmes idées, les érigea en méthode générale et leur dut de nombreux succès. Il a été imité depuis par un grand nombre de chirurgiens qui ont réussi comme lui (1). :2" Lîh cautérisation des hémorrhoïdes à l'aide du fer rouge remise en honneur par Bégin, et qui, après des alternatives de faveur et de discrédit, tend à reprendre aujourd'hui la première place dans le traitement de cette affection. 3** Enfin, l'extirpation du rectum cancéreux tentée par Fo^^el en 173U, conseillée par Béclard en 18^^, et pratiquée d'une manii'ro complète par Lisfranc le 13 février 18;2G. Bien que cotte opération lui ait donné en trois ans cinq succès sur neuf opérations, qu'un grand nombre de chirurgiens, et Velpeau entre autres, en aient obtenu des résultats assez satisfaisants, nous hésitons à la ranger au nombre des conquêtes chirurgicales; elle peut être placée sur la même ligne que toutes les ablations de cancers dans lesquelles, aux chances communes de la récidive, viennent se joindre l'incerlilude du résultat immédiat et les doytes d'une extirpation radicale. Ce sont là des ressources auxtiuelles on se résigne en désespoir de cause, des opérations qu'on prali([ne sans conviction, pour ne pas ôter au malade sa dernière espérance.

AUTICLE V

i.K si'Kr.iMM ET L.\ cHiurin.ii: itkium:.

Au moment où l'art de broyer la pierre faisait son apparition en France, l'étude des affections utérines entrait de son côté dans une ère nouvelle; et tandis que la lilhrotritie, avant de se faire accepter, avait eu besoin de consacrer de longues années au perfectionnement de son

(I) Velpcan» Souveaujc éiémenls de médecine op-'ialoirc. t»ans, 18:]U. t. IV, p. 771.

IHV.j LE SPÉCILIM ET LA CHIRIJKGIE VTÉRIXE. tiW

appareil itistrumeulal, il avait suffi, pour irausformer la thérapeutique des maladies de Tutérus, d*introduire dans la pratique un iustrument d'une simplicité primitive, connu des Arabes ci des chirurgiens du xvr siècle, mais qui était complètement tombé en désuétude lorsque Uécamier le fit revivre.

Les instruments %urés jusqu'alors, il faut s'empresser de le reconnaître, n avaient avec Je sien d'autre analogie que le but. Le^ pour- Iraicts de specnhim matricis figurés dans A. Paré (i), ceux qui ont été décrits par Seultet et par Garengeot étaient formés de deux ou trois valves susceptibles de s écarter ou de se rapprocher à l'aide d'un mécanisme ixssez compliqué. Récamier leur substitua le tube conique en étain qui est aujourd'hui si répandu dans la pratique. Son invention remonte à 1801, mais Récamier ne s'en servit d'abord que pour le pansement lies ulcérations du museau de tanche, et ce ne fut qu'au mois de mai 1818, et après l'avoir perfectionné, qu'il en fit l'application en public sur une malade de Tllotel-Dieu {^). Dupuytren,Chaussier, Désormeaux, Husson, Cayol, Fizeau, Droguet, qui assistaient à ce premier ^sai, furent frappés de la facilité avec laquelle le col utérin fut mis à découvert. On <3n paria dans le monde médical, les journaux scientifiques s'en emparèrent, et dés lors 1 avenir du spéculum fut assuré. Kn 1819, il fut décrit et figuré dans le Dictionnaire des sciences niédicaleSy et l'année suivante dans l'ouvrage de Palrix (3). Des perfectionnements y furent apportés ; Dupuytren en diminua la longueur et lui ajouUi un manche; plus tard, madame Doivin imagina le spéculum à deux branches, qui, modifié successivement par Jobert et par Uicord, a subi depuis des transformations sans nombre. Toutefois, et malgré son utilité évidente, il eut quelque peine à se vulgariser; il eut ses détracteurs et ses fanatiques, et Récamier luimême n'en comprit pas tous les avantages. Au lieu de s'en senir pour éclairer le diagnostic des maladies utérines, il en fit l'instrument d'une thérapeutique désastreuse en l'appliquant à l'amputation du col et même à lablation de la matrice (i). Cet emploi était du reste indiqué par le courant d'idées qui entraînait cette époque. C'était au moment où la doctrine de Rroussais commençait à se répandre, où toutes les lésions organiques étaient considérées comme des produits de l'inflammation. La médication antiphlogistique pouvait seule, en l'enrayant au début, prévenir ces redouUibles conséquences, et le spéculum venait à point

(\) Aiiibroiâc t»an>, (Hunes coniplètesj édition Maignigiic. Pari», 1810, t. Il, liiiil'ii'Auc livre, p IHS.

{il Voy. ecllo obscrvalion ol h ilessin du spéculum «Ion! il se servit dans le Dictionuni ip des sciences médicales, t. XXXI, p. 245.

CA) Pal ri X, Traita sur le cancer de la matrice et sur les maladies des voies niétines. Paris, 18»).

<l» A. Courly, Traitt* des maladies de r utérus et de ses annexes. Paris, 1866, introduction, p. 8.

26Î PROGRÈS EN CHfRrRGIE : DEUXIÈME PÉRIODE. fl8fi-

pour permettre aux chirurgiens de la faire inlen^enir localement dans le traitement des afTections utérines. Guilbert entra le premier dans celte voie, et le 9 juin 1821 il lut à l'Académie un mémoire dans lequel il proposait d'appliquer des sangsues sur le col à l'aide du spéculum récemment inventé par Jlf. Récamier. Il rappelait dans son travail qu'on avait eu la même pensée au xvii* siècle, et que dans le but de rappeler les lochies supprimées, Zacutus-Lusitanus, en 1642, et Jérôme Nigrisoli (de Ferrare), en 1665, avaient tenté d'appliquer ce moyen. Faute d'un instrument convenable, ils avaient dû se borner à introduire les sangsues dans la vulve, après les avoir attachées à un fil, en se fiant à l'instinct de ces animaux pour gagner le museau de tanche et s'y fixer. On comprend sans peine que cette confiance n'ait pas été justifiée, et celte idée, comme tant d'autres, était tombée dans l'oubli lorsque Guilberl la produisit sous une forme rationnelle (1). Une foule de gens en réclamèrent la priorité, la plupart se bornèrent à l'adopter avec un empressement que justifiait la doctrine h la mode; mais Lisfranc, qui commençait à s'occuper de ces maladies, rejeta ce moyen thérapeutique ; Chomel le proscrivit également, et il n'en l'ut plus question jusqu'au moment oii Aran le remit en vogue, il y a une trentaine d'années (i).

La possibilité de mettre à découvert et d'examiner le col de l'utérufr devait faire naître la pensée d'en explorer la cavité, et Samuel Lair, dans un mémoire présenté à l'Académie des sciences en 1828, vinl proposer d'y introduire un stylet ou une sonde d'arçent pour chercher à constater ses états morbides (3). Cette pratique, à laquelle Levrct avait eu recours, dans le courant du siècle dernier, pour déterminer mathématiquement la profondeur de la matrice, contenait en germe la curette de Récamier, l'hystéromètre, la sonde utérine et les redresseurs de Simpson (4) et de Valleix.

Section du col utérin. — Le spéculum venait encore offrir aux idées broussainiennes un autre, genre de ressources. La méthode antiphlogistique ne justifiait pas toujours ses promesses ; en dépit des sangsues ot des émollients, les affections organiques allaient leur train, et, dans Timpossihilité de prévenir le mal, la doctrine des localisations morbides devait conduire h le couper dans sa racine. Sous cette impulsion, l'amputation du col acquit une vogue momentanée, et pendant quelques années il n'est guère d'opération dont on ait autant abusé. Cette pratique et le

(1) Guilbert, Considérationx pratiques sur certaines affeciiom de Vulêrus^ en part iculier sur la phlegmasie chronique du col et sur les avantages des applications immédiates de sangsues. Paris, 182G.

(2) F.-A. Aran, Leçons cliniques sur les maladies de Vutérus et de ses annexes. Paris, 1858, septième leçon, p. 202.

(3) Samuel Lair, Nouvelle méthode de traitement des ulcères, ulcérations et eyigorgements de Vutérus. Paris, 1828.

(4) Simpson, Clinique obstétricale, traduite par G. Cliantreuil. Paris, 1871.

1835; LE SPÉCULUM ET LA CHIRURGIE UTÉRHIE. 26»

principe sur lequel elle reposai! ne dohrent pourtant pas être mis sur le compte de la Doctrine physiologiquiy elle n'a hit ({ne les eiagérer. On professait longtemps avant Broussais le dogme de la dégénération cancéreuse. Le cancer ulcéré était considéré comme le dernier terme de maladies différentes à leur point de départ et curables lorsqn*on le» prenait à temps. Les ulcérations et engoi^ements utérins, si fréquent» chez les femmes encore jeunes, se tranformaient en cancer à Tàge de retour, lorsqu'on les avait négligés, c De toutes les femmes qui pé* » rissent du plus redoutable des ulcères, écrivait A. Leroy en 18il, il

> n'en est aucune chez qui la prévoyance n'eût pu s'y opposer. > Bayle, qui avait sur le cancer des idées bien autrement avancées, croyait cependant encore à la possibilité de cette -transformation. Lisfranc s'est étrangement mépris sur sa manière de voir lorsqu'il lui fait dire que le carcinome de l'utérus débute presque toujours par des ulcères qui sont d'abord simples (1). Bayle dit précisément le contraire : « Le plus souvent le » cancer de la matrice consiste en un ulcère cancéreux primitif, ana- » logiie au noli me iangere de la peau. N'est-il pas aussi quelquefois

> consécutif, ou bien, en d'autres termes, les ulcères non cancéreux de » la peau ne sont-ils pas susceptibles de dégénérer en cancers comme la yt plupart des ulcères des autres parties du corps? Il est problable qu'ils » le sont, mais nom ne connaissons jusqu'à présent aucun exemple bien y> avéré d^une telle dégénération (4).

Dans ces lignes écrites en 181*2, on voit l'expérience, avec ses enseignements positifs, aux prises avec un préjugé dont elle ne parvient à triompher qu'en partie. Quoi qu'il en soit, la doctrine physiologique trouvait le terrain tout préparé et ne faisait que fournir une explication à l'opinion régnante. Lisfranc surtout s'est montré le partisan radical et convaincu de la transformation cancéreuse. La crainte de voir les phlegmasies, les irritations, les subinflammations, les engorgements se transformer en carcinomes incurables dominait sa thérapeutique; il avait vu des dégénérations s'opérer sous ses yeux. Jamais pour lui le cancer ne se produisait d'emblée. Il fallait donc combattre énergiquement et dès le début ces engorgements redoutables, et si le mal était ti'op avancé, pratiquer la résection du col.

D'autres chirurgiens, ainsi que nous l'avons dit (3), avaient eu recours avant Lisfranc à l'amputation du col utérin, mais ils y avaient mis une certaine réserve; Lisfranc se l'est appropriée autant par l'abus qu'il en a fait que par les perfectionnements qu'il y a apportés. C'est en 18:25 qu'il commença à s'y livrer, et pendant les neuf années qui suirirent il en pratiqua 99, dont 15 seulement furent suivis de mort; il est vrai

(1) Lisfranc, Clinique cliirurgicale de l'hopilal de la PUié. Paris, iJUI, t. Ilï, p. 597

(2) Baylc, Dictionnaire des sciences médicales en 60 volâmes, t. IlI, p. 600.

(3) Voy. première période, troisième chapitre, deuxième article.

t»64 ITiOGHtS EN OUIRURGIE : bEVXItME PÊIUODE. [IHll^

qu'il ne tenait pas compte des récidives (i). Plus tard, lorsqu'il fut devenu conservateur, il n'amputait plus qu*un ou deux cois par an (2), et comme il ne se rendait pas compte du changement qui s'était produit dans ses idées, il attribuait sa réserve à la bénignité des cas qu'il était appelé à traiter, à sa persévérance plus grande dans l'emploi des ressources ordinaires de la thérapeutique (3). Osiander et Dupuylren avaient, comme lui, renoncé à cette opération dans les derniers temps de leur vie. Lisfranc était cependant parvenu à donner au manuel opératoire un degré de précision et de sûreté qui explique en partie ses incroyables succès ( i). Dupuytren et Récamier opéraient au fond du vagin, en se bornant à attirer légèrement le col avec une pince de Musseux. Il en résultait des difficultés sans nombre, des lenteurs, des douleurs vives et des sections irréguliëres. Lisfranc revint à la pratique d'Osiander, mais au lieu] d'attirer le col à la vulve avec un fil passé dans ses lèvres, ainsi que le i'iiisait ce dernier, il le saisissait fortement avec la pince de Musseux sur deux points opposés de son diamètre, l'amenait à l'extérieur à l'aide de tractions méthodi<{ues, et opérait ainsi à ciel ouvert, en disséquant avec soin les insertions vaginales et en coupant ensuite le tissu de Tutérus avec un bistouri courbe boutonné, garni de linge et guidé par l'indicateur gauche (.">). D'autres vinrent bientôt compliquer ce procédé sous prétexte de le perfectionner. Uatin et Colombat proposèrent de substituer au bistouri Taction aveugle d'instruments très-compliqués (()); en 18^7, Guillon présenta à l'Académie de médecine tout un arsenal destiné à cette opération (7), et lu même année Mathias Mayor lut à TÂcadémie des sciences une note sur l'application de la ligature à la section du col (S). C'était une méthode nouvelle dont il fit connaître les principes et les moyens d'exécution dans un mémoire qu'il publia en 18:28(0). En assistant aux

(I; Lisfi-anc, Mt^moite sur ramputalion du col de la matrice, lu à rAcadcmie il<«^ sciences le i juin 183i. {Gatelle médicale de Paris du il j«iin 18.)t.)

(2) Du i'"' janvier 183r> au 1»*' janvier 18 li, il n'a |»rali(|ué que six ampulalions du cul utérin.

(3) CHniqui* rhirurffirale, L III, p. 66^».

(4) II y en a dans le nombre qui lienncnl du niorvffilW'UX par la prompliln«l<» avor laquelle la (currison s'est opérôe. Tel est entre antres le cas de rette fennnc dont il a entretenu à deux reprises la section de chirurgie «H» novembre 18iG, Il oc(obr«' 18^7 , qui devint enceinte quinze jours après l'opération, conduisit sa grossesse à bonne' lin et donna plus tard le jour à deux autres enfants.

(Ti) Lisfranc, Clinique chirurgicale de la Pitié, 1. Ill, p. <»l<).

(6) Ces instruments sont décrits et Agurés dans Vfh'tliofédie clinique de C.-A. >lai- ■onabc. Paris, 18:)i.

(7i 1» Un ('qdielconiètj'e n'ouvrant dans rutêrus comme un parapluie; t^ Un spéculum réunissant toutes les modiflcalions proposées ; 3« L'n dilatateur vaginal composé de six leviers moïtiios sur un cercle et dt'sliné^ à agir par un mouvement de basculo.

f8) Séance du 10 février 18!27.

(9j Mathias Mayor, chinirgien en chef de riicspicr du canton de Vaud, Mcmoiie

I8:r»l LE SPÉCULUM ET LA CHIRURGIE UTÉRINE. 205

opé râlions de Lisfraiic, il avait été frappé des didicullés qu^on éprouve pour amener le col à la vulve, des douleurs, des déchirures que cette manœuvre entraine et des hémorrhagies qui suivent souvent \a résection. Pour éviter ces inconvénients et ces périls, il proposa de substituer la ligature à Finstrument tranchant, ^ mais ce n*est pas, dit-il, le procédé » dont on a fait usage jusqu'à ce jour. Il ne s*agit pas (Pune constriction » progressivement augmentée ; Ja ligature dont je veux parler doit être » pratiquée de manière à couper ou étrangler inslantanèment les parties » afin iV)' détruire compléleruent et en fort peu d'instants la vie et les y> phénomènes qui en dépendent. » Vais il décrit sa ligature à tournû/uet ou serre-nœud à boules qu'il avait déjà eu Toccasion d'appliquer plusieurs fois pour y ablation de langues cancéreuses^ de parotides énormes^ de goUres considérables^ et en général dans tous les cas où Temploi de rinslrument tranchant présente des dangers. Nous avons reproduit textuellement le passage dans lequel le chirurgien de Lausanne caractérise et décrit sa méthode, parce qu'elle contient le germe de celles que nous verrons se produire plus tard,'^sous le nom de ligature extemporanée, <récrasement linéaire. Il n'y avait qu'un pas à faire, qu'un tour de plus à imprimer à son treuil pour y arriver, qu'un câble métallique à substituer à son fil constricteur, pour déshériter Maisonneuve, mais le moment des broiements n'était pas encore venu. Celte pratique se trompait d'époque, elle faisait son entrée dans le monde vingt-cinq ans trop lot. I)upu\ iren venait de remplacer la ligature des polypes par leur excision, et de supprimer ainsi une des plus belles applications de cette méthode qui s'appuyait sur le nom de Desaull; ce n'était pas le moment qu'il fallait choisir pour en proposer une autre, alors que la section par le bistouri donnait des résultats si brillants. Lisfranc se prononça formellement contre cette pratique, comme il devait repousser plus tard l'emploi du fer rouge, qui devait cependant un jour détrôner Topéralion sanglante qu'il exécutait avec tant d'entrain et de succès.

Extirpation de l'utérus. — Ce n'était cependant pas le dernier terme lie l'audace chirurgicale. Tous les cancers ne se bornent pas au col utérin, et on devait songer à les poursuivre au delà de cette limite : la plupart des chirurgiens, lorsque l'ablation du col ne suffisait pas, portaient le fer rouge sur la partie malade afin d'en achever la destruction. Dupuytren et Lisfranc, pour ne pas recourir à ce moyen contre lequel s'élevaient alors de très-fortes préventions, creusaient dans l'épaisseur de l'organe une sorte de cône creux à sommet supérieur. Lisfranc s applaudissait de cette pratique, mais il restait un dernier pas à faire, ei il fallait aller jusqu'à l'extrême limite, jusqu'à l'extirpation de l'utérus.

On avait maintes fois déjà enlevé la matrice, mais à l'état de prolapsus

sm- la rf^sectio» du col de r utérus. {Archives générales de médecine. \^^ série, l. XVI,

seulemenl, et il y avait loin de là à l'opération terrible qui consiste cà aller la chercher dans le bassin. Cette dernière aurait toutefois été pratiquée trois fois par Monteggia au commencement du siècle, si l'on s'en rapporte à Lazzari ; Osiander, d'après Siébold, l'aurait également exécutée une fois avec succès à peu près à la même époque. En i 81 i, Paletta extirpa l'utérus par mégardeen croyant se borner à enlever un col cancéreux (l), et sa malade mourut le troisième jour; mais c'est Sauter (de Constance) qui le premier conçut le projet de celte opération et le mit h exécution le 22 janvier 1822, d'après des règles bien arrêtées et suivant un procédé régulier. La malade survécut quatre mois. Sauter ne tarda pas à trouver de nombreux imitateurs en Allemagne et en Angleterre, mais ce ne fut que sept ans après que l'extirpation de l'utérus pénétra en France. Dans Tintervalle, elle avait été pratiquée onze fois à l'étranger, et onze fois la mort en avait été la conséquence; neuf de ces malades avaient succombé avant la fin du troisième jour, une autre au bout de quatorze. Une seule avait pu survivre à l'opération, encore avait-elle succombé un an après à la récidive de son cancer. Il n'y avait assurément rien d'encourageant dans un semblable passé, et on comprend le peu d'empressement que mirent nos compatriotes à suivre de si désastreux errements. Cependant la chirurgie était entrée en France dans une voie où l'on ne s'arrête guère, et ce fut Récamier qui lui fit faire ce dernier pas. En 1825 déjà il avait, de ^concert avec Marjolin, enlevé, à Taide de la ligature, un utérus à Tétai de prolapsus; cette fois il alla plus loin, et le 26 juillet 1829 il pratiqua l'extirpation de l'utérusavec toute l'habileté d'un chirurgien consommé (^). Nous avons dit que, sur onze extirpations faites à l'étranger, une seule malade avait survécu pour mourir un an après de la récidive de sou affection. La première tentative faile en France obtint un succès semblable; Récamier fut aussi heureux que Blundell, et son opérée vécut à peu près le même temps (elle mourut le 12 juin 1830); mais cette année suffitpour donner à l'extirpation de l'utérus une vogue d'un instant. Deux mois après cette opération. Roux, qui ne se laissait distancer par personne, eut l'occasion de la pratiquer deux fois, à cinq jours de dislance. Les deux femmes succombèrent, la première au bout de trente heures, la seconde après Vingt-quatre (3). Ces revers refroidirent un peu l'enthousiasme; deux cas de mort, tout aussi rapides, survinrent l'année suivante à Paris, entre les mains de Récamier et de Dubled son élève (l).

(1) Voyez, pour riiisloriquc et l'appréciation de celte opération, les Nouveaux éléments de médecine opératoire, par Vclpcau. Paris, 1839, t. IV, p. -iSfi, et le mémoire pour servir à Thisloirc de l'extirpation de rutéras, par le docteur Charles-Gustave Hessc. (Revue médicale ôc 1827, i^ vol., p. 67.)

(2) Récamier, Observation d'une extirpation complète de l'utérus pratiquée à l'IIâtel- Dieu de Paris. (Arcftives générales de médecine, I'** série, t. XXI, p. 78.)

(3) Voyez ces deux obscr\'ations dans les Archives généralesy !'• série, t. XXI, p. 2:î0.

(4) Voy. ces observations dans les Archives générales, 1830, 1»"* série, t. XXI 11, p. 405.

18351 LB SPÉCCLÙM* ET tA GHtftXTRGIft CTÉRïNE. 267

Une troisième opération faite par Defpech, à la même épo()tie, avec tout aussi peu de succès, acheva de la discréditer dans l'opinion des ehirurgieus; elle rencontra de nombrctix adversaires à TÂcadémie de médecine, lors du rapport foit par Capuron sur le mémoire de Ihibled (1). Boyer se prononça contre elle, et Larrey lui porta le dernier coup par le rapport défavorable qu'il lut le 8 novembre iSSO, sur le mémoire et sur le procédé de DeJpech (2), rapport dont la responsabilité était partagée par Serres et par Dupuytren, membres delà même commission.

Un pareil arrêt devait être sans appel, le temps n'a fait que le ratifier. Deux ans plus tard, Velpeau établit le funèbre bilan de cette opération (vingt et une extirpations de matrice, vingt et une morts), et proposa de la bannir dëûnilivement de la praticpie. H ne pouvait pas en être autrement. IHalTait une confiance absolue dans la localisation du cancer pour avoir l'audace de lui opposer une opération à laquelle il ne survivait pas une femme sur dix. Lorsque l'expérience clinique et l'anatomie pathologique ont eu fait justice de cette doctrine, lorsqu'on a bien su à quoi s'en tenir sur les résultats définitifs de l'ablation des cancers, il aurait fallu plus que de la témérité pour faire courir de pareils dangers à des malheureuses condamnées à mdurir de la récidive, si elles échappaient à l'opération.

Témérités chirurgicales. — Cette période, avons-non» dit, était celle où toutes les audaces se donnaient carrière. La médecine opératoire avait fait de tels progrès depuis quelques années qu'elle ne reculait devant aucune tentative ; elle constatait son pouvoir en en faisant abus, elle dépassait le but pour être sûre de ne pas le manquer. C'était le tcmjJs des opérations invraisemblables, celui où A. Cooper faisait à Londres sa première ligature de l'aorte abdominale et trouvait des imitateurs, où Colles liait pour la première fois, à Dublin, la sous-clavière entre les scalènes, où Valentine Mott, à New- York, allait plus loin encore et osait jeter un fil sur l'iliaque primitive et sur le tronc innominé lui-même.

En Allemagne, on extirpait des goitres énormes; les malades mouraient pendant l'opération, mais cela n'empêchait pas de recommencer. Cet accident était arrivé à Klein (de Stuggard) en 1821, et l'année suivante, à Berlin, de Graefe en enlevait un de deux livres et demie; après une demi-heure de dissection et quarante-trois ligatures artérielles, il avait le bonheur de guérir son malade (3). Les opérations d'ovariotomie se multipliaient en Angleterre et en Amérique; Pàtterson (de Glasgow) proposait de pratiquer la gastrotomie dans tous les cas de tu-

(1) Séance du 13 juillet 1830.

(2) Voy. la description de ce procédé dans les Archives générales de médecine, 1" série, t. XXIV; p. 299, et le jugement qu'en porte Larrey, même collection, même volume, p. 612.

(3) Klein avait piytiqué son opération sur un enfant de onze ans, qui mourut d'Iiémorrhagie séance tenante. Desanlt et Dupuytren avaient eu le môme malheur. Goocli

er>8 PROGRÈS EN CHIRURGIE : DEUXIÈME PÉRIODE. fJ81i-

tneur iiitra-abdoniinalc susceptibles de déterminer la mort, et citait deux opérations semblables qu'il avait faites avec succès (2). Les chirurgiens français se livraient avec la même audace à Textirpation des cancers. Réclard, Gensoul, Lisfranc extirpaient la parotide dans sa totalité (3). Uicherand, en poursuivant un cancer des parois thoraciques, enlevait des côtes et la plèvre, et mettait le cœur à nu (i). Les résections, que nous avons vues naître pendant la période précédente, étaient poursuivies avec la même ardeur. Crampton (de Dublin), marclianl sur les traces de Park, (iiisait revivre la résection du genou, tombée en désuétude (5). Palmi (d'Ulm), deGrœfe, V. Mott, enlevaient toute une moitié du maxiIJaire inférieur; Walther (de Bonn), allant plus loin encore, l'extirpait en enlior après avoir préalablement lié les deux carotides, et de Grœfe rimilail avec succès (0). En France, Gensoul enlevait le maxillaire supérieur tout entier; en Amérique, Rhea-Barton appliquait la section du col du fémur au traitement de Tankylose angulaire de Tarticulation coxo-fémorale, el la résection cunéiforme du fémur à celui de l'aukylose du genou ; Butl (de Virginie) extirpait le radius, et Yalentine Mott en faisait autant pour la clavicule. De tous les côtés, dans le nouveau monde comme dans le continent, une émulation ardente poussait les opérateurs vers des entreprises d'une audace sans égale; mais à côté de cette chirurgie à outrance qui ne reculait devant rien, à côté de ces mutilations qui semblaient à peine compatibles avec la vie, on voyait pour la première fois se dessiner des tendances conservatrices, et la médecine opératoire donnait, cofnme nous l'avons vu, pour contre-poids à ses hardiesses, la persévérance de ses efforts réparateurs appliqués à la cure des difformités.

a vu deux fois des hémorrhag^ics effrayantes survenir enlic les mains d'habiles chirurgiens. Dans un des cas, le malade mourut d*hcmorrha{|fie consécutive, Tautrc m* dut la vie qu'à la compression digitale qu'il fallut employer pendant une semaine.

(2) Rapport de Villcrmé à la Société médicale d'émulation, 1819. Sédiiiot, en rendant compte de ces faits dans son journal, s'élève avec force, comme Villermé, contre cette chirurgie transcendante.

(3) CarmiclKull avait fait cette opération en 1818. Ohle, chirurgien en chef «le Farméc du roi de Saxe, en 18111; Béclard la répéta en 1823; Gensoul en 1851, Lijft-anc en 1820.

ii) L'observation, lue à l'Académie des sciences le 27 avril 1818, est consign«''C in é-jUnso dans ïllisloire det progrès récents de la chirurgie. Paris, 1825, p. 227.

(5i Crampton pratiqua une première résection du genou le 7 mai 1823. Le niala«hsortit de riiùpital au bout de treize mois sans pouvoir marcher, et mourut un an après, n on pratiqua une seconde le i août 182^; au bout de six mois, la consolidation était complète et l'opéré recouvra l'usage de son membre. Il pratiqua également, en 1823, une résection du coude qui réussit. {The Dublin Ilospitais Ûeporls, 1827; traduit in Archives générales de médecine, 1818, t, XV 111, p. il 2.)

(6j il n'est pas démontré que ces deux chirurgiens aient pratiqué l'ablation tolah^ du maxillaire nférieur. Nous reviendrons plus tard sur ce point historique qui a été l'objet de discussions réconle«.

THOISIÈME PÉRIODC:

LA CHIRURCifE DEPUIS LA MORT DE Dl'PlVTREN JlSQl'A LA DÉCOl VERTE DE LV\NESTnÉSfE CIIIRIRGICALE

CILVPITRE PREMIER

l'héîiitage de dupuytren.

La période scicnlifique dont nous abordons l'hisloirc a été tout a \a fois la plus courte et la moins féconde de toutes. Elle correspond à une phase de transition et d'anarchie; elle ne s'est signalée par aucune de ces grandes découvertes qui font époque dans la vie intellectuelledes nations. Elle n'a pas été complètement stérile, parce qu'aucune^ branche des connaissances humaines ne peut demeurer stationnaire pendant un laps de douze années ; mais si Ton dresse l'inventaire de ce qu'elle a produit et si on le compare à celui de la période précédente, on est bien forcé .de reconnaître que ce fut une période de stagnation. C'est le moment où, comme nous l'avons dit dans notre préface, le niveau scientifique a commencé à s'abaisser en France, et tous les écrits du temps perlent l'empreinte de celte sorte de découragement qui suit les époques d'agitation et de lutte. La médecine, fatiguée des orages soulevés par la doctrine de Broussais, dégoûtée des théories et des systèmes, se tourne vers les recherches expérimentales et s'abandonne au culte des faits particuliers. Chacun creuse son sillon à part, suit son idée, sa formule, va devant soi sans regarder à ses côtés, sans s'occuper des travaux des autres; chacun songe à se faire sa place au soleil à conquérir sa pari de notoriété, et il en résulte un pèle-méle général de recherches sans portée, de tâtonnements sans résultats, et de discussions passionnées dans lesquelles les questions de personnes semblent seules intéresser l'opinion, un mélange de doctrines flottantes et sans point d'appui, une foule de monographies et peu d'ouvrages de fond (I).

La chirurgie est débarrassée du joug de Dupuytren, mais elle a perdu en même temps sa suprématie nationale. Chacun sent le vide immense que cette mort a laissé après elle. La foule qui se pressait à l'Hô-

(l) Piévcillé-Parisp, feuilleton de la Galette médicale du 23 drccnibre 1813.