ÉTRANGLEMENT HERNIAIRE

intervenir, pour rappeler les litres de nos devanciers dont les opérations avaient eu pour théâtre la ville que nous habitions et y étaient de notoriété publique. Dans un mémoire adressé à FAcadémie de médecine le 19 août suivant, nous relations cinq observations de sujets dont quatre étaient parvenus à Fàge adulte et dont deux vivaient et vivent encore en ce moment (i). Ce travail était accompagné de dessins faits d*après nature (2) et suivi de réflexions sur les avantages du procédé de Duret; il fut renvoyé à une commission composée de Huguier et de Robert. Robert ne fit son rapport que deux ans et demi après, mais il s'y montra sympathique à nos idées; il nous fit l'honneur de les adopter et de les défendre au sein de l'Académie. La plupart des chirurgiens qui intervinrent dans la discussion s'y rallièrent également (3), et notre mémoire, renvoyé au comité de publication, fut inséré dans le vingt-troisième volume des Mémoires de V Académie de médecine. Jusqu'alors nous n'avions eu que deux fois l'occasion de pratiquer l'opération de Duret, et les deux enfants avaient succombé. Au mois d'octobre 1859, il s'en présenta une troisième, nous modifiâmes légèrement le procédé opératoire, et nous eûmes le bonheur de réussir. Celte bonne fortune nous permit de suivre pas à pas la remarquable évolution de la tumeur causée par le renversement de rintestin, et d'en dessiner toutes les phases (4).

Depuis cette époque, la question de l'anus artificiel a été soulevée plusieurs fois au sein de la Société de chirurgie, et la supériorité de la méthode de Littre sur celle de Callisen, ou mieux de l'opération de Duret sur celle d'Amussat, a été admise par la plupart des chirurgiens, au moins en ce qui concerne les nouveau-nés. Elle est d'une exécution beaucoup plus facile, et celle considération a bien son prix quand il s'agit d'une opération d'urgence que le plus modeste praticien peut être appelé à pratiquer. Elle a fait ses preuves au point de vue des résultats défmilifs (5) ; aucun accident n'est survenu par la suite chez les opérés qui n'ont besoin que de soins de propreté. On n'a ^pas à craindre chez

(1) Bulletin de l'Académie de médecine, t. XXI, 1855-56, p. 1004.

(2) L'un de ces dessins représente la pièce pathologique déposée au musée de Brest à la suite de l'autopsie de l'opéré de Duret, mort en 1836 du choléra, à l'hôpital maritime de cette ville. Les deux autres sont relatifs à Tanus artificiel de Marie Périane, opérée par Scrrand le 26 janvier 1813, et qui est aujourd'hui infirmière à l'hospice civil.

(3) MM. Larrey, Dcpaul, Velpeau, Huguier. (Voy. le compte rendu de la séance du 25 janvier 1859. (DulUtin de VAcadémie de médecine, t. XXIV, 1858-59, p. 423.)

(l) Cette observation et les dessins à Tappui ont été communiqués à TAcadémic de médecine et à la Société de chirurgie. L'enfant est mort du croup à Tàge de cinq ans.

(.">) Sur trente et une opérations relatées par Giraldès, et dont les suites sont indiquées, treize fois seulement la mort est arrivée dans les quinze jours qui ont suivi Topcration; les dix-huit autres sujets ont dépassé l'époque à laqueUe la mort peut être attribuée à l'intervention chirurgicale. {Nouveau Dictionnaire de médecine tt de chirurgie pratiques^ t. II, p. 635.)

J. RocHARD. — Chirurgie franc. 25

eux ce rétrécissement de rouverlure artificielle esHfere lequel Amussat a eu à hitter pour deux des siens, qui a déterminé chez Tun d'eux la distension de FS du côlon, ainsi que des accidents inflammatoires, et nécessité chez un autre une intervention chirurgicale. La tumeur formée par la procidence de l'intestin est constante sans doute, mais on lobserve également après le procédé d' Amussat ; les opérés de Curling et de Maisonneuve en ont ojBfert des exemples remarquables, puisque ce dernier présentait une tumeur en forme de T de dix centimètres de k)ngueur (1). Enfin, et en dépit des plaisanteries de Halgaigne, Touverture artificielle est plus commodément placée, (dus accessible aux regards dans la région ingminale que dans la région lombaire. En 18«5i, après les succès d'Amussaty Vidai terminait son intéressant paralK'le par la conclusion suivante : c Le raisonnement serait plutôt en faveur de la méthode » de Littre, et les awlerités sont contre œUe de Callisen. » Depui§ cette époque, les faits sont venus prêter leur appui aux autorités; la préférence est accordée d'une manière absolue chez l'^Eant, et d'une façon à peu près générale pour l'adoUe, à la méthode de Litte (3). Giraldès, Beaugrand et Trélat, dans ées publications récentes, ont égaleaient adopté cette opinion. Quant au procédé opératoire, il a subi d'importantes modifications. Déjà nous nous étions permis de clianger quelque chose à celui de Duret; il faisait une incision d'un pouce et demi aux parois abdominales et passait deux fils cirés dans le mésoc6)en; nous avons réduit les dimensions de l'incision à 25 millimètres, et nous ne passons qu'un seul fil. Nélaion a perfectianné ce procédé en supprimant l'anse de fil et en la remplaçant par quatre points de 4^ture pratiqués avant d'inciser l'intestin, et qui servent tout à la lois à Tempécher de rentier et à le fixer aux parois abdominales (3). H a prouvé égaletnent qu'on pouvait, suivant les indications, opérer soit à droite, soit à gaHcbe. Dans le premier cas, on tombe sur le c»cun ; dans le Second, on rencontre 1*8 du côlon. Ce dernier point d'anatomie a été icoatesté. Dans le cours des dissensions soulevées sur cette question au sein de rAcadémic de médecine, ainsi qu'à la Société de chirurgie, Huguier a soutenu que cbez le nouveau-né il fallait toujours opérer à droite, parce que c'est là que se rencontre 1*8 iUaque dans la grande majorité des cas. Il nous semblait assez étrange d'aller chercher à droite cbez le nouveau-né ce qui se trouve à gauche chez l'adulte, mais nous ne sommes pas de ceux qui ont l'habitude de combattre les faits avec des raisonnements, et les trois opérations que nous avions faites pouvaient n'être que des

(I) C*e»t ta dimension exacte de celle de Lcdrevez, opéré par Duret en 1793, à Taide d'une incision d'un ponce et domi, et qui n'avait jamais été contenue. Elle a 1 1 centimètres de hauteur et 23 de circonférence, et pourtant il y a trente-sept ans qu'eU. macère dans l'akooL

(i) Rapport iur Ut procréé de la chirurgie, p. S88.

(3) Nélaton, Éléments de pathologie chirurgicale, t, ?I p. 479.

ISi^i MALADIES DES ORGANES GÉNITAUX DE LA FEM3IE. 3S7

cas exceplîoniiels ; l'expérience est heureusement venue mettre les uns d'accord avec les autres. Giraldès, sur cent trente-<piatre autopsies de nouveau-nés, a rencontré cent quatorze fois l'S du côlon à gauche, Curling a observe la même disposition quatre-vingt-cinq fois sur cent, et Boucart •cent dix-sept fois sur cent cinquante autopsies.

ARTICLE Vi

MALADIES DES ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME, FISTULES VÉS4C0-VAGINALES, OVARIOTOMIE.

Dans le cours de U période précédente, rous avons signalé Tessor •qu'avait imprimé à Tétude des maladies de Tutérus la vulgarisation de l'usage du spéculum; la connaissance plus précise de Tanatomie de l'appareil génital, les découvertes feites en embryologie, ne tardèrent pas à leur donner une impulsion nouvelle, et la période que nous traversons vit naitre deux méthodes opératoires d'une importance capitale, dont révolution complète ne s'est faite que plus tard, mais que l'histoire doit rattacher à Tépoque qui les a produites. Nous voulons parier du traitement chirurgical des fistules vésico-vaginales et de rovariotoraie. Des opérations de ce genre avaient été sans doute pratiquées à des époques antérieures, mais ces tentatives n'avaient eu aucune influence sur la pratique et avaient passé à peu près inaperçues*

L'opération de la fistule vésico-vaginale, qui a atteint de nos jours un si grand degré de perfection, est née en France des travaux de Jobert {de Lamballe), et Tovariotomie a pris, naissance en Angleterre, à la suite -des succès remarquables de Charles Clay et de Henri Walne. Nous allons le démontrer en retraçant rapidement cette première phase de leur histoire.

g 1er, __ Fistules vésico-Taginales (période fpan^aise).

Aucune tentative sérieuse n'avait été fiiite pour remédier à cette affreuse infirmité avant le commencement du xix" siècle. On avait bien constaté un certain nombre de guérisons spontanées, et on en avait obtenu quelques autres à l'aide de la cautérisation, dans des cas de fistules récentes et de très-petite dimension; l'avivement et la suture avaient même été conseillés, en 1663, par un chirurgien hollandais nommé Roonhuysen, et mis deux fois en pratique par Fado de Bâle, en 1 752 ; mais l'insuccès de ces opérations les avait fiîit abandonner, Jean- Louis Petit les avait proscrites, et se bornait à appliquer une sorte d'uri nal qu'il appelait trou f enfer (1). Desault et Chopart s'en tenaient à la sonde à demeure et au tampon vaginal (2). Ou comprend qu'à une

(1) Voyei Topinion de J.-L Petit à ce sujet drni^ I#» Traité den maladies cldrurgicales. Paris, 1790, t. III, p. 87.

(2) Chopart, Traité des maladies des voies nrinairts. Paris, 1SÎ1,

388 l»ROGRÈS EN CHIRIRGIE : TROISIÈME PÉRIODE. 11835-

époque où le spéculum n'était pas connu, les chirurgiens les plus habiles aient été découragés par des difficultés dont on n'a pu triompher de nos jours qu'après bien des tâtonnements et grâce aux procédés perfectionnés de l'art moderne.

A partir du commencement du siècle, les essais se multiplièrent. La cautérisation fut employée d'une manière plus méthodique par Delpech, par Dupuytren, par J. Cloquet; et le fer rouge procura quelques succès dans des cas simples ; la suture fut de nouveau tentée par Le\^*zisky en 1802, par Nœgelé en 181:2, par Lallemand, parDeyber, par Malagadi (de Bologne) en 1828, par Roux en 1829, par Dugès en 1830 (1). Enfin des instruments ingénieux furent inventés pour rapprocher les bords de la solution de continuité après la cautérisation. Le premier essai de ce genre fut fait par Lallemand en 1824. Il avait vainement essayé d'obtenir la guérison d'une fistule transversale de sept lignes par la cautérisation au nitrate d'argent suivie de la dilatation du vagin effectuée à l'aide d'une sorte de forceps qui rapprochait les bords de la perte de substance, en tirant les extrémités en sens contraire, mais que la malade ne put supporter; il eut alors la pensée d'utiliser, la sonde à demeure, à laquelle il faut recourir dans tous les procédés, pour y adapter ses moyens de réunion, et il fit confectionner sa sonde érigne ou sotide unissante (â), dont les crochets, mis en mouvement par un mécanisme particulier, saisissent et rapprochent les bords de la fistule. Le succès fut complet, à ce que rapporte Lallemand, et en 1837 il disait à Velpeau en avoir obtenu six ou sept autres sur quinze ou seize essais. Deux de ces observations ont été publiées par Deville (3). Lallemand s'est peut-être fait illusion, comme cela arrive si souvent en pareil cas. Son collègue Serre a publié en 1840, dans la Gazette médicale (4), un mémoire dans lequel il affirme que, sur une quinzaine de faits recueillis en douze années à l'hôpital Saint-Éloi, dans le service de Lallemand, il a compté cinq décès et pas une seule guérison. Ces revers paraissent, il faut bien en convenir, plus vraisemblables que les succès annoncés par Lallemand; et cependant, trois mois après la publication de ce travail, Breschet

(1) Voyez pour cet historique : Jobert, Mémoire sur les fistules vésico-vaginales et sur leur traitement par une nouvelle méUtode opératoire^ lu à rAcadcmic des sciences ' le li février 183C {Gatette médicale de Paris, 183G, p. 193), et Velpean, Nouveaux éléments de médecine opératoire, 2» édition, 1839, t. IV, p. 433.

(2) Voyez pour cette observation et pour la description de l'instrument : Réflexionfi sur le traitement des fistules vésico-vaginales, f^ar Lallemand (de Montpellier). (Archives générales de médecine, avril 182r>, Ire série, t. VII, p. 481.) La sonde érigne est égalenieni décrite et llguréc dans le Traité de médecine opératoire de Sédillol et Legonesl, 1870, fig. r»61, t. II, p. 552.

(3) Thèses de Montpellier, 1833, n» 107.

(4) Serre, professeur de clinique chirurgicale. Mémoire sur l'emploi de la sonde érigne dans le traitement des fistules vésico-vaginales, lu à la Société de médecinepratique de Montpellier, le 15 juin 1840.

iUl\ MALADIES DES ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME. :mO

venait lire à TAcadémie des sciences (i) un rapport sur un mémoire de Lallemand, dans lequel il admettait la réalité des sept guérisons obtenues sur quinze opérations, en concluant qu'il avait fait faire un grand progrès à la science.

Dupuytren s'est, dit-on, servi une fois avec succès d'un instrument analogue dans lequel les crochets de Lallemand sont remplacés par deux opercules ou onglets destinés à ramener en avant la lèvre postérieure de la fistule, tandis que la partie antérieure est refoulée en arrière avec l'urèthre, par un tampon de linge ou de charpie que maintient la plaque extérieure dont la canule est armée (^). Ces instruments, d'un assez gros calibre et qui devaient rester longtemps en place, avaient pour défaut commun d'exercer sur l'urèthre et le col de la vessie des pressions et des tiraillements extrêmement douloureux, et de ne pouvoir s'appliquer qu'aux fistules transversales. Pour obviera cet inconvénient, et surtout pour éviter d'enfoncer des crochets dans la muqueuse vésicale, si facile à enflammer, Laugier eut la pensée de prendre une autre route et d'arriver à la fistule par le vagin (3). Il inventa à cet effet une pince érigne s'articulant comme un forceps et qu'il introduisait par le vagin; les griffes terminales, disposées en sens inverse suivant qu'il s'agissait d'une fistule transversale ou d'une fistule longitudinale, se rapprochaient en fermant l'instrument. Il lui donna 'le nom d'ériyne double vaginale (4). Ce procédé, dit Velpeau, a toujours échoué jusqu'ici, et je doute qu'il jouisse véritablement d'une grande efficacité (5). Récamier, de son c6té, inventa plusieurs instruments basés sur le même principe que celui de Lallemand, et qui n'ont pas donné de meilleurs résultats.

En fin de compte, les appareils unissants, ainsi que les procédés de suture jusqu'alors usités, échouaient presque toujours devant l'insufTfisance du ravivement, les difficultés de la coaptation, l'élroitesse des surfaces affrontées, et Vidal (de Cassis) pouvait avancer, sans crainte d'être contredit, qu'on n'avait jamais guéri complètement une fistule produite par une perte de substance du bas-fond de la vessie et de la partie correspondante du vagin. II fallait évidemment tenter autre chose, et c'est à cela qu'avisèrent les chirurgiens.

En 183:2, à l'époque où les procédés autoplastiques obtinrent en France la vogue dont nous avons parlé, Velpeau imagina de fermer les fistules laryngiennes avec un bouchon de téguments, et émit l'opinion qu'on

(1) Séance du â8 septembre laiO. (GaieUe médicaU, 1840, p. 651.)

(5) Velpeau, Nouveaux éléments de médecine opératoire, t. IV, p. 4-iO.

(3) Xourel instrument pour la réunion des fistules vésico-vaginales. {Journal hebdomadaire, 18i9, t. V, p. MO.)

(i) Gel instrument est décrit et figuré dans le Traité de médecine opératoire de Sédillot et Legouest. Paris, 1870, t. II, p. 55â, fig. 56â.

(5) Velpeau, Nouveaux éléments de médecine opératoire, t. IV, p. 4-i^.

3<.K) PROGUfô EN CHIRURGIE : TROISIÈME PÉRIODE. fl835-

pourrait employer le même moyen pour fermer une foule d'autres ouvertures fistule uses, et notamment les pertes de substance de Turèlbre. C'est cette idée que Jobert devait repreiKlre deux ans plus tard. Celte même année 1832 vil mettre en pratique une méthode tout à fait difTêrente. Vidal (de Cassis), désespérant^ comme nous Tavons dit, d'oblitérer les fistules vésico-vaginales, imagina de fermer la vulve par la suture des grandes lèvres et de faire du vi^inuiie sorte de vessiesupplémentaîre. Il mit cette pensée à exécution sur une femme à laquelle U avait vainement essayé de pratiquer une suture par un procédé anaTague à celui que Malagadi avait suivi en i8â8. Après avoir avivé avec le bistouri l'orifice du vagin, il y fit trois points de suture emplumée; pendant un mois Turine coula par Turèthre et les règles suivirent la même voie; l'opérateur s'applaudissait déjà de son succès, lorsqu'un de ses élèves eut le malheur de déchirer la cicatrice en voulant sonder la malade, et les urines recommencèrent à couler par le vagin (1); une seconde tentative faite par Vidal à rh6pital Neeker n'eut pas de. résultats plus satisfaisants. Treize ans plus tard, Â. Bérard essaya à son tour d'oblitérer le vagin par une sorte d'opération autoplastique; pendant trois semaines tout alla au gré de ses désirs, la cicatrisalion était presque complète, l'urine coulait claire et limpide par la sonde placée à demeure dans l'urèthre, lorsque la malade fut enlevée par une péritonite. Ce fait, communiqué par l'auteur à l'Académie de médecine (i), y souleva une longue et importante discussion. Malgré tout le talent que A. Bérard déploya pour soutenir son opération (3), malgré l'habileté avec laquelle Vidal soutint la même cause dans la presse médicale (4), cette tentative eut le sort des précédentes et ne trouva plus d'imitateurs (5). Il fallait

(1; Voyez Tobscn'ation dans les Annales (le la chirurgie française et étrangère^ i84i, t. II, p. 208. Oblitération de Vorifice ilii vagin pour le traitement de la fistule résicovaginale y par Vidal (de Cassis).

(2) De l'oblitération du vagin appliquée au traitement de la fistule vésico-vaginale. Méthode de traitement par infibulation ou oblitération du vagin. Communication rer^ baie par Â. Bérard (séance du -i février IKiri). (Bulletin de l'Académie de médecine, l. X, p. 407.)

(3) Voyez les séances des 18 cl 25 février cl l mars. ( Bulletin de l'Académie, l. X, p. 415, 427, 455.)

(4) Vidal (de Cassis), Exposé de la discussion académique sur Toblilératioa du vagin pour guérir les fistules vésico-Taginales (méthode indirecte). {Annales de lachi-^ rurgie française et étrangère, I8i5, t. XIV, p. 5.)

(5) Toutefois Backer Brown a obtenu en 1800 une guérison complète par le procédé de Vidal. Les urines et le sang nicns(niel étaient rendus par rurèlhro. (Sédillot et Legouest, Traité de médecine opératoire, 1K70, t. Il, p. 55ti.)

Simon (de Darmstadt) a oi)éré six femmes en avivant tout le pourtour du vagin sur une hauteur de deux ù trois centimètres, et en réimissant la paroi antérieure à la (laroi postérieure par six ou sept points de suture. II a pu revoir au bout de deux ans deux de ses opérés, et on a constaté un succès complet. — Wernher et Doser paraissent avoir obtenu chacun un succès. (Malgaigne, Manuel de médecine opératoire, 7^ édition, I8G1, p. 778.)

iSil] MALADIES DES ORGANES GÉNITAUX DE U FEMME. 391

en efTety pour U justifier, Tiasuccès complet des procédés employés jusqu'alors, et déjà, lorsque A. Bérard essaya de faire revivre cette méthode, les premiers essais de Joberl avaient fait entrevoir des espérances que Favenir devait se charger de réaliser.

En 18%, k>rsc|ii*il publia le mémoire d^At nous avoas parlé sur les plaies du canal intestinal, après avoir proposé de boucher les plaies de l'intestin avec une lame d'épiploaa, Jobert émit la pensée qu'il serait possible de remédier aux fislules vésico-^faginales par une. opération du même genre (1). Nous avoss vu q^fen 1832 Velpeau y avak également songé, mais tous deux s'en étaient tenus là, et iob^^ lorafiie l'occasion d'agir vint se présenter à lui, fit cemrae ses devanciers et eul recours à la suture entrecoupée. Cette opératioo, praitîf|Hée deux fois chez la même femme, échoua de la manière la plus complète, et ce ne fut qu'en 1834 que, découragé par ses revers et par ceux des autres, il revint à sa première inspiration et pratiqua sa preimère opération d'élytru^lastie ou A'autoplastie par la méthode indienne. Son procédé, calqué sur celui que Velpeau avait proposé pour la broyachoplasiie, consistait à raviver la fistule à l'aide de l'instrument tranchant et à combler la perte de substance à l'aide d'un lambeau cutané empruiUé soît à Tune des grandes lèvres, soit à la face interne de la cuisse ou à la JEesse. €e lambeau, plié ou roulé sur lui-même, était amené au contact des bords x^vivés de la fistule, à l'aide d'un fil passant par l'urèthre et maintenu dans cette posHion par deux points de suture (i). Lors de sa première opération, faite le !2 juin 1834, Jobert coiqpa le pédicule au bout de quatorze jours, le lambeau se gangrena et la fistule se reproduisit. La malade se représenta huit mois après à l'hôpital Saint-Louis pour y être opérée de nouveau. Celte fois Jobert attendit au trente-sixième jcmr pour couper le pédicule, et le succès fut comfdet La malade, examinée quatre meiis «près sa sortie de l'hôpital par la commission que l'Académie de médecine avait nommée à cet effet sur la demande de Jobert (3), était débarrassée de son horrible infirmité; les urines sortaient en entier par Furèthre, elle pouvait les conserver et les rendre à volonté aux intervalles ordinaires ; pas une goutte de liquide ne tombait dans le vagin. Bien que Jobert n'ait pas été aussi heureux dans ses opérations ultérieures, bien que Roux ait également échoué en suivant le même procédé, ce succès inccmtestable dû à l'autoplastie n'en était pas moins un fait considérable et qui devait rendre aux chtruipens l'espéranci) que les déceptions antérieures leur avaient enlevée. C'est ce qu'on vit en effet se produire. Velpeau,

(1) Jobert, Traité de chirurgie plastique. Paris, liii9, t. 11, p. 409.

(2) Voyez, pour la description du procédé de Jobert, le mémoire la par Tauteur à rAcadcmie des sciences le U février 1836 {Ga%ette médicaley 1836, t. IV, j). 225), et le Traité de chirurgie plastique. Paris, 1849, l. II, p. 409.

(3) Cette commission était composée de Blandin et de Lisfiranc. Voyez le rapport de Blandin dans le Bulletin de V Académie de médecine^ séance du 27 mars 1838, t. II, p. 581 .

ayant été appelé à traiter plusieurs femmes qui avaient inutilement subi rélytroplastie par le procédé du bouchon, prit le parti d'en essayer un autre et d'oblitérer la fistule à Taide de la paroi postérieure du vagin soulevée en forme de pont transversal et unie par des points de suture aux bords de l'ouverture ravivée. Son intention, si l'agglutination avait réussi, était de couper, au bout de dix ou douze jours, l'une des extrémités du lambeau et de détacher l'autre un peu plus tard ; mais son procédé échoua complètement sur la seule femme qui en ait fait l'épreuve (1). Leroy d'Étiolles modifia le procédé de Velpeau, en taillant un véritable lambeau quadrilatère à base supérieure, aux dépens de la paroi postérieure du vagin et en le roulant sur lui-même, pour appliquer sa surface saignante contre les bords de la fistule ('2). En 1841, Gerdy eut recours à un procédé autoplastique qui se rapproche davantage de ceux qui ont été suivis plus tird. Après avoir rendu la fistule accessible à la vue à l'aide de son dépresseur, il tailla deux lambeaux quadrilatères parallèles, le long des bords de la perforation, et réunit les deux larges surfaces saignantes au moyen de la suture enclievillée. Ce procédé, qui contenait le germe des perfectionnements réalisés depuis par les chirurgiens américains, fut suivi d'une réussite presque complète. Il ne restait plus, après la cicatrisation, que deux pertuis presque imperceptibles (3).

Un an après, Leroy d'Étiolles, dans un' mémoire rempli d'idées ingénieuses, insista, comme Gerdy, sur la nécessité d'affronter de larges surlaces, mais au lieu de tailler deux lambeaux latéraux sur les bords de la fistule, il proposait de n'en faire qu'un seul et de l'emprunter, comme VelpeaUy à la paroi postérieure du vagin. Ce lambeau quadrilatère, à base supérieure, devait être roulé sur lui-même et uni par sa surface saignante aux bords de la fistule (-i).

Tous ces procédés, difficiles dans leur exécution, incertains dans leurs effets, ne devaient pas survivre à leurs premiers essais ; il en est même qui n'ont pas été appliqués sur le vivant, mais ils indiquaient une persévérance de bon augure et une confiance qui devait se justifier plus tard. Jobert lui-même, malgré deux succès remarquables, n'était pas satisfait de Vélytroplaslie; il avait eu de nombreux revers, et avait rencontré des cas où elle était inapplicable. Il se mil donc à chercher, en dehors des voies connues, le moyen de remédier à cette infirmité. Le grand obstacle contre lequel avaient échoué presque toutes les tentatives dans les cas de fistules étendues, consisti\it dans la perte de substance elle-même, dans le vide à combler. Pour rapprocher les bords

(i) Velpeau, Traité de médecine opératoire. Paris, 1839, t. I, p. 702.

(2) Leroy d'Étiolles, Moyens nouveaiix de traitement des fistules vésico-vaginales. (t^omptes rendus de l'Académie des sciences, août 18^12.)

(3) Revue scientifique et industrielle^ 1841, t. V, p. 454.

(i) Leroy d*£tioUcs, Moyens nouveaux de traitement des fistules vésico-vaginales. {Comptes rendus de l'Académie des sciences, août 1842.)

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de ces fistules, il fallait exercer sur eux des tractions énergiques, et la^ tension extrême des lissus luttant contre les points de suture les forçait à céder; les surfaces avivées s'écartaient Tune de l'autre, et l'urine, s'insinuant dans cet intervalle, avait bientôt détruit un commencement d'agglutination. C'est contre cette tension que Jobert résolut de lutter; il pensa qu'en détachant le vagin à son insertion au col de l'utérus, il lui serait possible de mobiliser cette cloison, de l'abaisser et d'amener ainsi sans effort les bords ravivés de la fistule au contact l'un de l'autre. Ses recherches anatomiques lui démontrèrent la possibilité d'atteindre son but, et le 9 juin 1845, il eut recours à cette méthode nouvelle chez une femme qu'il avait opérée sans succès dix-huit mois auparavant par l'élytroplastie. Cette fois le résultat oe laissa rien à désirer; la guérison put être constatée à l'hôpital Saint-Louis par les médecins français et étrangers qui suivaient la clinique de Jobert, ainsi qu'à TÂcadéroie de médecine, à laquelle il présenta sa malade deux ans après son opération (1).

La cystaplastie par glissement, c'est ainsi que la nomma Jobert (:2), constituait bien réellement une méthode nouvelle basée sur le principe de la locomotion des tissus à l'aide d'incisions libératrices; elle méritait à tous égards le nom de méthode française qui lui a été donné. Le décollement du vagin à son insertion au col n'en était qu'un cas particulier, qu'une exagération pour ainsi dire, et Jobert le réserva pour les cas où la cloison vésico- vaginale manquait presque en entier. Dans les nombreuses opérations qu'il eut l'occasion de faire ensuite, il se bornait, lorsque la perte de substance était moins considérable, à des incisions latérales dirigées parallèlement aux bords de la fistule, en avant, en arrière ou sur les côtés, dans le point, en un mot, où le tiraillement se faisait le plus vivement sentir, et, pour les proportionner avec plus de certitude au degré de tension, il ne les pratiquait qu'aj>rès avoir serré les points de suture (3). Dans des cas plus graves, lorsque le décollement du vagin à son union à l'utérus ne suffisait pas pour affronter les parties, Jobert mobilisait également la lèvre antérieure de la fistule en détachant Turèthre du pubis; il a été depuis imité par Maisonneuve.

De nombreux, d'incontestables succès vinrent bientôt confirmer le premier. Dans le cours des trois années qui suivirent, Jobert pratiqua dix-sept opérations nouvelles. Ces dix-huit observations sont consignées avec le plus grand détail dans son Traité de chirurgie plastique publié en 1849, et les résultats définitifs se chiffrent par treize guérisons com-

(1) Bulletin de V Académie de médecine (séance du 16 mars 1847), t. XII, p. 192.

(2) Il la désigna également sous le nom d'autophslie vésico-vaginale par locomotion.

(3) Voyez, pour la description du manuel opératoire, le Traité de chirurgie plastique de Jobert. Paris, 18i9, t. Il, p. 242, et le Manuel de médecine opératoire de Malgaigne, 7» édition, p. 769.

• plètes, une guérison incomplète, un insuccès et trois morts. En admettant, ce qui nous paraît possible, que Jobert se soit fait illusion, comme plu^urs de ses prédécesseurs, sur la réalité de quelques-uns de ces succès (1), il ne reste pas moins assez de faits concluants acquis à sa méthode pour qu'il soit permis de dire, avec Malgaigne, que de la cystoplastie par glissemeiU date véritablement une ère nouvelle pour les fistules vésico-vaginales ramenées au rang des lésions curables (2). Le dernier mot n'était sans doute pas dit encore ; de nouveaux perrectionnements étaient nécessaires pour compléter cette belle conquête de la chirurgie moderne ; mais,, comme nous le verrons dans la période suivante, ce n'est pas en France qu'ils devaient s'accomplir. Nous n'avons parlé jusquMci que des tentatives faites dans notre pays; à la même époque, des essais du même genre s'accomplissaient à l'étranger et contenaient le germe des perfectionnements de détail dont la réunion devait constituer un jour la méthode américaine, au triomphe de laquelle nous avons assisté.

Lorsque nous retracerons cette seconde phase de son histoire, nous reviendrons sur ces faits qui, nous devons en faire l'aveu, étaient alors complètement inconnus en France, et cet examen rétrospectif nous permettra de suivre la filiation des tentatives faites à l'étranger, comme nous venons de le faire pour la période française, sur laquelle, pour rester conforme à notre programme, nous devions plus particulièrement insister.

§ 2. — OYariotomie (première phase).

Une opération qui consiste à ouvrir l'abdomen d'une fename pour en extirper une énorme tumeur, en laissant séjonmer dans le ventre de fortes ligatures ou un volumineux instrument métallique appliqué sur son gros pédicule, une pareille opération ressemble trop à une autopsie, elle heurte trop violemment les idées reçues au sujet de la gravité des plaies pénétrantes de l'abdomen et de la lésion du péritoine, pour qu'elle ait pu se faire accepter sans résistance dans un pays où les chirurgiens se sont toujours fait remarquer par leur prudence. Aussi n'est-ce que de nos jours que cette importation américaine a fini par s'y acclimater. Pendant la période dont nous retraçons le cours, elle avait fait une première tentative, mais en dépit des succès obtenus déj«i en Allemagne et en Angleterre, elle avait échoué devant la réprobation générale. (Test cette première phase de son histoire que nous allons rapidement retracer.

Malgré l'effroi qu'elle a toujours dû inspirer, l'idée de cette formidable

(1) Voyez à cet égard Monteros, Essai sur le traitement des fistules génito-urinaires, dm* la femme, Uièse de Paris, 18(U. *

(2) Malgaigne, Manuel de médecine opératoire, 7« éditioa, p. 769.