NOUVELLES MÉTHODES, LEURS RAPPORTS AVEC LA GBIRURGIE
d'un abaissement de température qui dépasse souvent un degré et s'observe à toutes les heures de la journée. Le même phénomène se produit dans les intoxications du sang qui diminuent Toxydation, et notamment dans Falcoolisme et Turémie. Dans cette dernière affection^ qu'elle tienne à une cause générale ou à une altération de l'appareil urinaire, rabaissement est constant et pathognomonique. Le thermomètre descend parfois à 34'', et dans ce cas la mort est prochaine. Les cachexies arrivées à leur dernière période, le cancer en particulier, produisent également une diminution de la température animale.
Température locale. — La thermométrie permet également d'apprécier des différences caractéristiques entre la température des diverses parties du corps. Les anévrysmes artériels amènent une élévation trèsappréciable dans le membre affecté ; elle peut aller de 1 à 3^ ; elle est d'autant plus prononcée qu'on s'éloigne davantage du siège de l'anévrysme. Ainsi, dans un cas d'anévrysme poplité relaté par Broca, la différence entre le côté sain et le côté malade n'était que de O^^^S sous le jarret, tandis qu'elle allait à 3'',4 entre les orteils (1). Le même fait a été constaté dans l'anévrysme artérioso-vcineux, mais à un moindre degré, par Demarquay, par Monneret et par Henry (de Nantes).
Dans le cas d'arrêt brusque de la circulation artérielle, lorsqu'elle est interrompue tout à coup par la compression ou parla ligature, il se produit d'abord un abaissement de température au-dessous de l'obstacle ; si la circulation se rétablit par les anastomoses, au bout de quelques heures, le membre se réchauffe et sa chaleur s'élève à 4*" ou 5® au-dessus de celle du membre sain ; cet état persiste pendant plusieurs jours, c'està-dire pendant tout le temps que les canaux anastomotiques restent dilatés; puis la température s'abaisse graduellement jusqu'au niveau de celle des autres parties du corps. Si la circulation ne se rétablit qu'incomplètement, si le sang fourni par les anastomoses est insufQsant pour nourrir les parties situées au-dessous de l'obstacle, la gangrène se manifeste et alors l'abaissement devient de plus en plus prononcé. Des phénomènes analogues, quoique moins tranchés, s'observent dans le cas où la circulation est interrompue par une embolie et dans la gangrène consécutive, qui en est la conséquence.
T^ous nous sommes borné à enregistrer sommairement, sans explications et sans commentaires, les faits les plus saillants qui se rapportent à la thermométrie chirurgicale. Son actif, comme on le voit, se réduit encore à peu de chose, mais elle en est à ses débuts. Lorsque Wunderlich a publié son livre, il s'appuyait sur seize années d'observations patientes et sur des millions de mensurations; nous n'en sommes pas encore là; cependant les résultats acquis ont déjà une importance pratique qui doit encourager les recherches. Le thermomètre permet de recon-
(1) MMin Je Ut Société de chirurgie, S« série, t. H, p. 815.
1874J THERMOMÊTRIE ET SPHYGMOGRAPHIE CHIRURGICALES. 519
naîlre et même de prévoir les complications qui peuvent se manifester ,àla suite, (les blessures; certaines d'entre elles, Térysipèle, le phlegmon diffus, la pyohémie, par exemple, ont des tracés graphiques qui les caractérisent assez nettement, et même,^en n'en tenant aucun compte au point de vue du diagnostic différentiel, il n'est pas indifférent de savoir par avance qu'elles vont éclater. A une époque où les pansements par oc* clusion sont devenus une pratique de nécessité dans certains hôpitaux, le chirurgien ne peut plus être renseigné par Taspect de la plaie, il est obligé de s'en rapporter à l'état général, et le thermomètre devient pour lui un avertissement précieux. Il sert surtout au pronostic ; il traduit fidèlement les changements en bien ou en mal qui se produisent dans un état morbide, et permet souvent d'en pressentir l'issue. C'est ainsi que nous avons vu les températures extrêmes annoncer à coup sûr une terminaison funeste, et les oscillations qui se produisent dans certains cas graves ont souvent une valeur presque égale. Enfin, la thérapeutique elle-même peut y puiser quelques enseignements. Elle apprend à s'abstenir de toute intervention chirurgicale dans les cas où le then-nomètre a prononcé l'arrêt de mort, dans les grands traumatismes que produisent les éclats d'obus par exemple ; elle rend le chirurgien extrêmement réservé dans les cas moins graves ; elle peut le conduire alors, s'il se croit encore contraint d'opérer, à ne pas recourir au chloroforme et surtout à l'administration simultanée de cet anesthésique et de la morphine. Ces deux agents ont pour effet, comme nous l'avons déjà dit, de diminuer la calorification; et chez un blessé plongé dans la stupeur, épuisé par une hémorrhagie abondante, souvent en proie à l'intoxication alcoolique, auquel on va faire subir un nouvel ébranlement nerveux, une perle de sang nouvelle, il serait imprudent d'y ajouter encore le refroidissement parle chloroforme et de prolonger ce sommeil par la morphine.
g 2. — Sphygmo^raphié chirurgicale.
L'étude du pouls a moins d'importance en chirurgie qu'en médecine, et les instruments qui permettent d'en apprécier les nuances les plus légères trouvent moins souvent leur application dans les salles de blessés. Nous allons voir toutefois que le sphygmographe n'est pas sans utilité dans le diagnostic des maladies des artères.
lo Historique.
Le sphygmographe est d'invention toute récente. Pendant longtemps les appareils qui servent à mesurer la force du cœur et la tension arlérieile ont été exclusivement consacrés aux recherches physiologiques. Avant que de pareils moyens franchissent le seuil de l'amphithéâtre pour pénétrer dans les salles de clinique, il faut qu'ils atteignent un degré
520 NOUVELLES MÉTHODES, LEURS RAPPORTS AVEC LA CHIRURGIE. {iSiT-
de perfeclion et surtout de simplicité qui en rende remploi facile. Ce progrès a été réalisé par Marey en i860. De nombreux «appareils^ avaient été inventés dans le même but avant cette époque; on dit même que Sanctorius avait imaginé, pour mesurer le pouls, un instrument nommé pulsiloge, qui est demeuré inconnu (1). L'art sphygmique ne date toutefois que de l'époque où les physiologistes trouvèrent le moyen d'évaluer à Taide du manomètre la pression du sang dans les artères et d'apprécier les variations qu'éprouve cette pression à chaque systole. Celle idée, entrevue par Stéphan Haies en 1748, a été réalisée de nos jours par Poiseuille dans son hémodynamomètre, que Magcndie et Claude Bernard ont perfectionné depuis; mais cet instrument ne pouvait servir qu'aux vivisections, et les médecins se mirent en devoir de rechercher si un instrument analogue ne pourrait pas s'appliquer à une artère sans qu'on fût obligé de la mettre à découvert. Hérisson le premier, en 1837, inventa son sphygmomùlre, sorte de thermomètre dont la boule, ouverte par en bas, était fermée à Taide d'une membrane tendue comme la peau d'un tambour. En appHquant cette membrane sur le trajet d'une artère, les pulsations se transmettaient à la colonne mercurielle, et les oscillalions de celle-ci pouvaient être perçues et mesurées. En 1847, Ludwig porfeclionna rhémodynamomèlre de Poiseuille, en appliquant un petit llollcur sur la surface libre du mercure. Ce flotteur mettait en mouvement un pinceau qui venait tracer sur un cylindre tournant les oscillations de la colonne mercurielle. Cet instrument, qui reçut de Yolkmann le nom de kymographion, est le premier appareil enregistreur qui ail été inventé; mais il ne s'appliquait qu'à la physiologie, et Vierordt, en 1855, lâcha d'uliliser Tingénieuse idée de Ludwig en la combinant avec celle de King, qui avait réussi en Angleterre à rendre visibles les pulsations veineuses à l'aide d'un fil de verre collé à Tune de ses extrémités sur la peau qui recouvre le vaisseau, et converti en levier pour amplifier les oscillations. L'appareil de Vierordt, reposant sur ce double principe, mettait en mouvement un pinceau qui venait imprimer sa trace sur le cylindre tournant du kymographion. Cet instrument, assez compliqué, était sujet à de nombreuses erreurs et ne serait assurément pas passé dans la pratique (!2).
Le 20 mars 1800, Marey présenta à l'Académie des sciences le sphygmographe qui porte son nom, et dont on se sert aujourd'hui dans tous les hôpitaux. 11 consiste en un ressort d'acier fixé par un de ses bouts à un cadre qui s'adapte nu poignet du malade, et portant i\ son extrémité Hbre une plaque d'ivoire qui repose sur l'artère radiale et est
^1) LiUrc cl Robin, Dictionnaire de médecine ^ it^ édition, 18()5, aiiiclc Sphygmo-
MÉTRIE, p. Ui7.
(2) Voyez, pour la description et rapprcciution de ces instruments, W. lUvc (d'Amsterdam), Uittoire des appareilt enregistreurs; in Paul lorain, Études de médecine clinique, le Pouls. Paris, 1870, p. 59.
187 II THERMOMÉTRIE ET SPHYGMOGRAPHIE CHIRURGICALES. 521
soulevée par chacun de ses battements. Ce mouvement est transmis à un levier d'une grande légèreté, terminé par un bec de plume rempli d'encre. Celui-ci vient écrire le tracé sur une plaque horizontale qui porte un papier glacé très-uni, et glisse d^une manière uniforme dans une rainure au moyen d'un mouvement d'horlogerie placé au-dessous; à chaque pulsation artérielle, la plume s'élève brusquement, puis s'abaisse avec lenteur; dans ce mouvement alternatif et continu, elle trace sur le papier une série d'arcades qui constituent la représentation graphique du pouls dont les plus légères nuances sont accusées par cet instrument d'une extrême sensibilité (1).
So Applicalions chirurgicales.
Nous n'entrerons pas dans le détail des expériences ingénieuses et des observations cliniques auxquelles Marey s'est livré pour interpréter ses tracés; nous renverrons également le lecteur à son ouvrage pour tout ce qui concerne les applications du sphygmographe à la physiologie et à la médecine ; nous nous bornerons à en extraire ce qui intéresse directement le diagnostic chirurgical, et les maladies du système artériel sont les seules qui puissent en réclamer l'emploi.
AUéralion sentie des artères, — L'état athéromateux des artères est le point de départ d'affections graves qui intéressent au même degré la médecine et la chirurgie. Or, cette altération ne peut être appréciée par le toucher que quand tout l'arbre artériel est atteint, lorsque la fémo-
(1) Les sphygmographcs de Vicrordt et de Marey sont décrits et fig^urés dans E.-J. Marey, Physiologie méiUcale de la circulation du sang basée sur l'étude graphique îles mouvements du cœur et du pouls artériel, avec applicalion aux maladies de l'appareil circulatoire, Paris, 1803, p. 175, 180, 18l,ng. 20, 23 et 24; ceux de Béhier etdc Long^uel, dans le Bulletin de V Académie de médecine, 1868, t. XXXIII, p. 176 et 962, et dans VArsenal de la chirurgie contemporaine, de Gaujot et Spilmanu, t. Il, p. 300, 301. Nous ne mentionnons que pour mémoire : 1° la modification apportée à cet instrument par Béliier et présentée à l'Académie de médecine à la séance du 1 1 août 1868 (Bulletin de l'Acatlémie, t. XXXlfl, p. 717); 2° le nouveau sphygmographe de Lonpuet, son élève, présenté à l'Académie de médecine par Béhier, le 20 octobre 1868 (Bulletin de l'Académie de méilecine, t. XXXIII, p. 962); 3o l'appareil très-ingénieux de Czermak, basé sur la réflexion de la lumière dont les rayons viennent impressionner un papier photographique que dirige un mouvement d'horlogerie (Czermak, Etudes de sphygmographie) : de ces trois instruments, le premier n'est qu'une modification peu importante de celui de Marey; le deuxième est d'une construction délicate et d'un maniement difficile; le troisième n'a jamais été appliqué à la médecine cli- ^lique. Nous serions disposé à accorder plus d'importance aux essais de W. Forster, Use of sphygmograph in investigations of diseuse, London, 1866, in-8o Churchill, s'il était parvenu, comme le dit Lorain, ù graduer exactement la compression et à l'évaluer en grammes. C'est en effet là un de» desiderata du sphygmographe de Marey Lorain, Études de médecine clinique, p. 295.)
522 NOUYELLIJS MÉTHODES, LEURS RAPW)IITS AVEC U CHIRURGIE. /iW7.
raie et la radiale sont passées à Tctat de cordon qui roule sous le doigt; mais les artères périphériques peuvent être saines, tandis que des lésions profondes existent dans des portions de l'arbre artériel inaccessibles à nos sens. Le diagnostic devient alors si difficile qu'on a proposé de s'en rapporter à Tare séniie pour juger de Taltération concomitante des vaisseaux et du cœur. Le sphygmogi*aphe est venu lever cette difficulté. Quelle que soit la partie de Tarbre artériel que la lésion intéresse, quelque légère que soit Taltération, il l'indique avec exactitude. Il su/fit, pour s'en convaincre, de jeter un coup d'œil sur les tracés obtenus par Marey sur des vieillards de l'asile de Bicêtre et sur des femmes de la Salpêtrière. Nous n'avons pas besoin de faire ressortir l'intérêt pratique qui s'attache à de pareilles notions.
Compression, ligature^ embolie, — Lorsque le cours du sang est interrompu dans une artère par une compression, par une ligature ou par une embolie, la portion du vaisseau située au-dessous revient sur elle-même en vertu de son élasticité, et se vide en partie du sang qu'elle contenait. Si le doigt s'y applique, il n'y perçoit plus de battements. Pendant ce temps, la tension du sang augmente dans le réseau des collatérales; celles-ci se dilatent, ramènent le liquide au-dessous de l'obstacle, et la circulation en retour se rétablit peu à peu. Le sphygmographc permet de suivre pas à pas chacune de ces phases. Il constate une amplitude plus grande des pulsations au-dessus du point oblitéré, et, lorsque la circulation se rétablit, il indique le premier vestige de ce retour du sang, en signalant des pulsations rétrogrades que le doigt est complètement incapable de révéler. Le chirurgien peut ainsi se trouver rassuré plusieurs jours à l'avance contre les menaces de gangrène, et Marey cite des faits d'embolie de l'humérale, de ligature de ce vaisseau pour cause d'anévrysme, dans lesquels il a pu suivre et retracer, avec son instrument, toutes les phases de ce travail réparateur, alors que l'exploration du pouls radial ne donnait que des résultats négatifs.
Anévrysmes. — Le diagnostic des tumeurs anévrj'smales est la plus importante des applications du sphygmographc à la chirurgie; nous nous y arrêterons donc un peu plus longtemps.
Les signes qu'il enregistre sont de deux ordres; ils peuvent être recueillis sur la portion du vaisseau située au-dessous de la tumeur et sur la tumeur elle-même. Dans le premier cas, il constate un affaiblissement dans l'impulsion, un léger retard sur le côté sain et un changement dans la forme de la pulsation. L'affaiblissement du pouls au-dessous des anévrysmes, déjà signalé par Harvey, a été reconnu depuis par William Hunier dans la varice anévrysmale, mais l'interprétation n'a pas toujours été la même. E.-H. Weber l'attribue à l'obstacle qu'apporte à la transmission du pouls la présence du caillot dans la poche anévrysmale; Broca s'est convaincu que cette diminution est due à l'expansibilité de la tumeur, et Marey, qui partage cette opinion, s'est efforcé d'en dé-
1874] THERMOMÉTRIE ET SPHYGMOGRAPHIE CHIRURGICALES. 523
montrer l'exaclilude à Taide de raisonnements et d'expériences (i) qui n'ont pu cependant entraîner la conviction de Richet, demeuré Adèle à Fopinion de Weber (2). Pour nous, l'explication importe moins que le fait en lui-même, et le sphygmographe constate le phénomène avec plus de netteté que tout autre moyen. 11 enregistre de même le petit retard que Valleix avait déjà signalé, et la forme du tracé qu^il dessine est caractéristique. Au lieu d'une ascension brusque suivie d'une descente plus lente, les deux périodes sont quelquefois de la même longueur; cela tient à ce que l'obstacle qu'éprouve le sang en traversant l'anévrysme éteint la saccade qu'il a reçue du cœur et la transforme en une expansion plus lente et plus faible (3). Les mêmes phénomènes s'observent dans Tanévrysme artérioso-veineux lorsqu'il existe une tumeur intermédiaire ; ils se montrent également, mais à un degré beaucoup moins prononcé, dans la varice anévrysmale. Appliqué sur l'anévrysme luimême, le sphygmographe trace des arcades d'une telle hauteur que les dimensions ordinaires du papier collecteur deviennent insuffisantes, et qu'il faut, pour les enregistrer, porter l'instrument sur un point de la tumeur moins central et moins fortement soulevé (4). Cette force d'expansion, qui contraste avec la faiblesse des battements artériels, s'explique par l'étendue considérable de la surface intérieure du sac, comparée au cahbre du vaisseau sur lequel il est implanté. C'est le phénomène de la presse hydraulique. Il étonne tous ceux qui appliquent pour la première fois la main sur un anévrysme volumineux et rend compte des désordres que ces tumeurs occasionnent, en s'accroissant, du côté des os et des articulations. Ces battements toutefois ne sont pas toujours si facilement perceptibles. Dans certains anévrysmes profonds, anciens, à marche lente, les pulsations sont assez obscures pour laisser de l'incertitude dans l'esprit du chirurgien et même pour causer des erreurs de diagnostic, ainsi que le prouvent certaines méprises devenues célèbres. Quand il y a doute, lorsqu'il s'agit de savoir si l'on a affaire à un anévrysme ou à une tumeur solide soulevée par les battements d'une grosse artère, le sphygmographe peut trancher la question. Dans le premier cas, la pelote déprime la paroi du sac, reçoit comme elle le choc du sang, et le levier décrit des arcades gigantesques; dans le second, l'instniment est soulevé en masse, la pelote se meut avec tout l'appareil, et le levier reste immobile ou indique des pulsations plus faibles que sur une artère ordinaire. Enfin, en comprimant la tumeur, on peut obtenir un supplément d'information. Si elle est anévrysmale, la compression pous-
(I) Voyez reproduction schématique des effets de l'anévrysme sur le pouls : Marey, Physiologie médicale de la circulation du sang, loco cit., § 161, p. 437, ilg. 142.
(t) Richet, Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiqtteSy article Anévrysmes spontanés, t. II, p. 312.
(3) Voyez Marey, fig. 147, 150, p. 433, 444.
(4) Marey, loco cit., fig. 158, 159, 160, p. 44î).
524 NOUVELLES MÉTHODES, LEURS RAPPORTS AVEC LA CHIRURGIE. flg47-
sera le sang dans l'artère et produira dans- le tracé du pouls une élévation qu'on fera disparaître en cessant de presser; s'il s'agit, au contraire, d'une tumeur solide reposant sur une artère, en la comprimant on oblitérera momentanément celle-ci, il se produira un arrêt du pouls avec abaissement de la ligne d'ensemble du tracé, et lorsqu'on retirera la main, le pouls reparaîtra en même temps que l'on verra se relever la ligne d'ensemble (1).
Toutes ces déductions sont ingénieuses et logiques; nous ferons (oufe* fois observer avec Richcl, que, de l'aveu même de Marey, cène sont que des prévisions théoriques, et qu'elles auraient besoin, pour être acceptées, d'un certain nombre d'expérimentations cliniques. Il est certain que dans les cas ordinaires, dans les anévrysmes à caractères tranchés, les choses doivent se passer comme le dit Marey, mais alors le chirurgien n'a pas besoin du sphygmographe pour s'éclairer ; c'est en présence des cas douteux, quand les battements sont obscurs, que tous les signes de l'anévrysme font défaut, c'est alors que son secours deviendrait précieux; mais le sphygmographe n'a pas encore prouvé dans ces cas-là sa supériorité sur le doigt et sur l'oreille. En revanche, il a permis dans plusieurs circonstances de suivre pas à pas les progrès du traitement par Ja compression. Dans une observation recueillie dans le service du professeur Moulct (de Montpellier), par son élève Bayol, on vit de jour en jour le tracé pris sur la tumeur diminuer d'amplitude et arriver à n'avoir enfin que les dimensions normales (i). Il en fut de même dans un cas d'anévrysme de l'artère radiale droite observé par le docteur Seguy, chirurgien à l'hôpital Saint- André de Bordeaux, eu 1868 (3). Broca a également constaté, dans son service àBicètre, l'exactitude des indications fournies par le sphygmographe (1). Cet instrument a pu servir également, dans des cas douteux, à préciser le siège d'un anévrysme. On sait combien il est souvent diffîcile, quand ces tumeurs sont situées au cou, de reconnaître sur quelle artère elles siègent. Des méprises sans nombre ont été commises; des anévrysmes de l'aorte, venant faire saillie à la base du cou, ont été pris pour des anévrysmes de la carotide et traités par la méthode de Brasdor; ceux de l'artère vertébrale ont presque toujours été pris pour des anévrysmes de la carotide et traités comme tels; lorsqu'on ne sait si la tumeur qu'on a sous les yeux siège sur l'aorte ou sur
(1) Marey, loc. cit., p. ATA, g 170.
(2) BayoK le Pouls vu au sphytjmoQraphe, lliôsc de Montpellier, 1800.
(3) Mémoires et bulletins de la Société médico-chirurgicale des hôpitaux de Dor^ deaux, t. 111, â» fascicule, 1808.
(i) Sur un malade atteint d'anévrysme poplitr, Marey put établir tout d'abord re.\istcncc d*une insunisancc aortiquc que Tautopsie démontra plus tard; rinstnimcnt, appliqué sur les libiales postérieures, fournit deux tracés tellement diflerents qu'il ne pouvait subsister aucun doute. {Bulletin de la Société de cliirurgie, 2<^ série, t. 11. p. 347.)
18741 L'OPHTHALMOSCOPE ET LA CHIRURGIE OCULAIRE. :,io
le tronc brachio-céphalique, le sphygmographe peut éclairer le diagnoslic en signalant, dans ce dernier cas, une différence notable entre le pouls radial du côté droit et celui du côté opposé, différence qui n'existe pas lorsque la maladie occupe l'aorte elle-même. Chez un malade de Bicètre, cette différence nettement constatée par Marey lui permit de confirmer le diagnoslic déjà porté par Broca, qui put tenter alors la ligature de la carotide par la méthode de Brasdor (1).
Ces résultats, dont il ne faudrait pas s'exagérer la portée, ne peuvent être considérés que comme les premiers essais d'une méthode qui pourra dans l'avenir rendre de plus grands services, mais qui occupe dès à présent une place honorable parmi les moyens dont la chirurgie contemporaine s'est enrichie.
L'OPIITnALMOSCOPE ET LA CHIRURGIE OCULAIRE.
Les maladies des yeux ont excité de tout temps un intérêt qui s'explique par l'importance de la fonction dévolue à ces organes. Jamais, à aucune époque, leur élude n'a été l'objet d'autant de recherches et n'a fait autant de progrès que pendant le cours de la période conlemporaine. Celle impulsion leur a été donnée par la découverte d'un moyen d'exploration qui a permis d'étudier tout un groupe de maladies jusqu'alors soustrait à l'observation directe. Il y a vingt-cinq ans, on ne connaissait du globe de l'œil que sa surface; la conjonctive et la cornée, l'iris et la face antérieure du cristallin étaient les seules parties qu'on pût explorer d'une manière complète, et quant aux altérations du corps vitré, de la choroïde et de la rétine, on n'avait pour éclairer leurs diagnostics que des signes rationnels d'une valeur douteuse, et quelques phénomènes subjectifs sans importance. Cependant les physiologistes avaient fait à diverses reprises des efforts pour dissiper cette obscurité. Purkinje, dans une expérience devenue célèbre, avait depuis longtemps signalé ces points lumineux que réfléchissent la cornée et les deux surfaces du cristallin lorsqu'on approche une lumière du globe de l'œil, et il en avait donné l'interprétation (2). L.-J. Sanson, en 1837, eut l'idée d'appliquer cette épreuve des trois images au diagnostic de la 'cataracte et de l'aphakie. Laugier, dans ses notes additionnelles à l'ouvrage de Mackensie, indiqua le moyen de distinguer à l'aide de ce signe les opacités partielles de la lentille cristalline, mais ce procédé d'exploration n'allait pas au delà, et le fond de l'oeil restait un mystère. Il était cependant évident que du moment où les rayons lumineux y arrivaient, il devait être possible d'y faire pénétrer
f{) Voyoz, pour les tracés sphygmographiqucs recueillis chez ce malade, l'article A.NÉvjiYsMK, par Léon Le Fort dans le Dictionnaire encyclopédique y t. IV, p. 565. {i) lUirkingo, De examine physiologico organi visu. Breslaw, 1823.
526 NOUVELLES MÉTHODES, LEURS RAPPORTS AVEC LA CHIRURGIE. [iUl-
le regard, mais les efforts avaient toujours échoué devant Fimpossibilité de l'éclairer par la pupille. On avait espéré y parvenir en observant sur les animaux dont Tœil a la singulière propriété de miroiter dans les ténèbres. Méry et la Hire, au commencement du siècle dernier, étaient même parvenus à distinguer nettement les vaisseaux sanguins qui se ramifient sur la rétine, en Texaminant sur des chats dont ils plongeaient la tète sôus Teau, mais cela ne leur avait servi qu'à donner du miroitement une explication absurde dont Prévost et Dumas firent justice, en 1810, en démontrant que Tœil d'aucun animal ne produit de lumière, et qu'il ne brille jamais dans une obscurité complète.
îj l«f. — Découverte de rophlhalmoscope.
Le phénomène du miroitement a été observé pour la première fois, clans Tespèce humaine, en 1839, par Behr, sur une jeune fille atteinte d'iridérémie. En regardant dans la direction des faisceaux lumineux qu'il y projetait, il vit le fond de l'œil s'illuminer d'une lueur d'un rouge orange qui disparaissait aussitôt qu'il s'écartait de l'axe de ces mêmes rayons, pour se reproduire encore quand il revenait à sa position primitive. En 1817, E. Brûcke, professeur à l'université de Vienne, observa le môme fait sur un œil physiologique, en se servant d'une lumière artificielle et d'un écran à l'aide duquel il protégeait son regard. Il rendit compte de cette expérience ingénieuse, mais très-difficile à reproduire, dans un mémoire (1) dans lequel il rappelait en même temps une observation faite par le docteur von Erlach dans des conditions qui se rapprochaient davantage de celles que l'ophthalmoscope devait réaliser quelques années plus tard. Von Erlach était myope, et il avait remarqué que lorsqu'il se trouvait en face d'un interlocuteur placé près d'une lumière, il voyait briller l'œil de celui-ci d'un éclat inaccoutumé. Ce phénomène était produit par les rayons lumineux qui venaient se réfléchir à la surface de ses lunettes, pénétraient au fond de Tœil de son voisin, et en sériaient dans une direction parallèle. Deux ans auparavant, Kussmaul, dans un mémoire sur les apparences colorées du fond de l'œil (:2), avait également fait faire un pas à la question, mais aucun de ces auteurs ne l'avait résolue et n'avait cherché à en tirer des applications pratiques; c'est à Helmhollz (de Kœnigsberg) que revient tout le mérite de cette découverte. Wharton Jones a bien, il est vrai, revendiqué la priorité en faveur de son compatriote Babbage, qui lui aurait montré, sept ans auparavant, une sorte de miroir dépourvu d'argenture à son centre et destiné à examiner le fond de l'œil; mais, comme le fait observer Foliin, on ne
(1) Muller'ê Archiv fur Anatomie, 1847, p. !*i5.
(2) Kûssmaul, Die Farben Ertcfteinungen im Grumle des nxemchlechen Auges, Heidciberg, 1845.
187il L'OPHTHALMOSCOPE ET LA CHIRURGIE OCULAIRE. 527
peut pas trancher une question pareille sur une simple assertion (1). Galezowski (2) ne nous paraît pas plus fondé à réclamer en faveur de Carron du Villards le mérite d'avoir fait les premières tentatives pour éclairer l'intérieur du globe oculaire. Carron du Villards, dans son guide pratique, a consacré un long article à l'examen des yeux malades. Il y parle, il est vrai, d'instruments d'optique connus sous le nom A'ophthalmoscopeSy de miroirs creux, de prismes, etc., mais il nous paraît évident qu'il n'a jamais eu l'idée de les employer pour éclairer les profondeurs de l'œil, ainsi qu'on le fait aujourd'hui. Ces appareils ne lui servaient qu'à projeter une lumière plus vive sur les parties de l'organe de la vision directement accessibles au regard, et la manière dont il s'en servait le démontre, puisqu'il se plaçait derrière le malade pendant que celui-ci fixait son regard sur le miroir oculaire ou ophthalmoscope (3). Il n'y a rien dans tout cela qui ait pu fournir une indication à Helmholtz, rien qui diminue le mérite d'une invention qu'il a complétée du premier coup, en donnant tout à la fois une théorie exacte du phénomène, un appareil pour l'observer, et une description parfaite des principaux détails qu'on observe dans l'œil normal. Son travail parut en 1851 (4) et reçut un accueil des plus sympathiques en Allemagne, où l'oculistique était depuis longtemps en honneur.
L'instrument dont il se servait n'avait pourtant pas atteint toute la perfection désirable. La réflexion des rayons lumineux s'opérait à l'aide de trois plaques de verre superposées pour augmenter l'intensité du reflet et à travers lesquelles l'observateur regardait en même temps (5). Ce n'était, dans le fait, qu'un perfectionnement des lunettes de von Erlach; mais si les plaques de verre transparentes ont la propriété de réfléchir quelques rayons lumineux, elles en laissent échapper le plus grand nombre et n'ont pas la puissance des miroirs métalliques ou des verres étamés. De plus, l'instrument d'Helmholtz était assez difficile à manier pour des mains peu exercées. Les premiers perfectionnements y furent apportés par FoUin, qui présenta, le 17 février 1852, à la Société de chiioirgie un ophthalmoscope fixe construit sur ses indications par Nachet, et dans lequel les plaques de verre étaient remplacées par un miroir élamé dans toute son étendue, excepté à son centre, et muni
(1) FoIIin, Leçons sur Vapplication de V ophthalmoscope au diagnostic des maladies de l'att. Paris, 1859, p. 9.
(2) Galezowski, Traité des maladies des yeux. Paris, 1872, p. Â6i.
(3) Ch. J -F. Carron du Villards, Guide pratique pour Vétude et le traitement des maladies des yeux. Paris, 1838, t. I, p. 194, § 8.
(4) Helmholtz, Beschreibung emes Augenspiegela iur Untersuchungen der Neli haut in lehenden Auge. Berlin, 1851.
(5) L'ophthalmoscopc d'Helmholtz est décrit et figuré dans L. Wecker, Traité des maladies des yeux. Paris, 1863, t. Il, p. 73, fig. l et 5, et dans Wundt, Traité de physique médicale, traduit avec de nombreuses additions par Ferdinand Monoycr. Paris, 1871, p. 300.
528 NOUVELLES MÉTHODES, LEURS RA1»P0RTS AVEC LA CHIRURGIE. Il8i7-
d'une lentille pour concentrer les rayons lumineux (1). L'année suivante, Coccius Y apporta un perfectionnement nouveau, en pratiquant un trou au centre d'un miroir métallique de quatre centimètres de diamètre et de forme plane, muni d'une lentille comme le précédent. Ruete fit disparaître cette lentille et adopta un miroir concave de sept [K>uces de diamètre; Lehender, un miroir convexe, avec une lentille de nième fomie. Ulrick (de Gœttingue) songea le premier à utiliser, pour éclairer le fond de l'œil, la réflexion totale des prismes, et composa son ophthalmoscope de deux prismes adossés. Desmarres fit percer deux trous, au lien d'un, au centre du miroir, et bientôt chaque oculiste eut son o/xblAa/moscope. Nous ne pouvons les indiquer tous, et nous nous bornerons à signaler, en terminant cette revue instrumentale, l'ophthalmosGope binoculaire de Giraud-Teulon, ceux de Hasner, de Liebreich el de Galezowski, dans lesquels les lentilles et le miroir sont placés dans un cylindre métallique formé de tubes rentrant l'un dans l'autre comme ceux d'une longue-vue. Ils s'appliquent sur l'œil même du malade et permettent d'observer sans le secours d'une chambre noire (2).
Nous avons dit que la découverte d'Helmholtz avait été accueillie avec la plus grande faveur en Allemagne; il n'en fut pas de même en FrancCy et l'on est aussi étonné du silence qui se fit à son endroit dans la presse médicale que de la vogue que l'ophthalmoscopie acquit tout à coup quelques années plus tard. La première mention en fut faite par FolUn à la Société de chirurgie, dans la séance dont nous avons parlé. Indépendamment du perfectionnement instrumental, son mémoire (3) signalait des faits importants. Il avait pu, comme Ilelmhollz, apercevoir très-nettement les détails du fond de l'œil, le centre vasculaire de la rétine, les irradiations de l'artère et de la veine centrales; il avait signalé le diamètre, la direction et la forme de ces vaisseaux ; il avait déplus reconnu quelques états pathologiques relatifs à des opacités cristallines et à la congestion de la rétine, et acquis la certitude qu'il y avait dans ce mode d'examen un champ d'observation des plus fructueux. Son travail avait été de la part de Chassaignac l'objet d'un rapport des plus favorables (4), et cependant c'est à peine s'il fit sensation. Dans leur traité des maladies des yeux publié en 1855, Denonvilliers et Gosselin n'en disent pas un mot; au sujet de la cataracte et à propos de l'amaurosc, ils se bornent à émettre des doutes sur la possibilité d'arriver un jour avec les appareils de Helmhollz et FolUnà reconnaître quelques lésions susceptibles d'éclai-
(1) Galezowski, lococH.y p. 477, fig. 24i.
(2) La plupart de ces appareils sont décrits et figurés dans le Traité de Galezowski. Nous n*avons pas parlé de rnuto-ophthalmoscope de Coccius, parce qu'il n'est susceptible d'aucune applicaUon chirurgicale.
(3) FoUin, De Vexploration de la rétine et du cristailin à l'aide d'un instrument d'o^iti^ que. (Mémoires de la SociéU de chirurgie de Paris, 1853, t. III, p. 377.)
(A) Mémoires de la Société de dûntrgiey 1853, t. III, p. 394.
187il L'OPHTHALMOSCOPE ET LA CHIRURGIE OCULAIRE. 529
rer le diagnostic (i). Dans son ouvrage sur les causes cl les effets de. la cécité, qui a paru en 1856, P.-G. Dumont n'en fait même pas mention (2). Â cette époque pourtant Tophlbalmoscopie n'en était plus à ses débuts ; des observations nombreuses avaient été recueillies en Allemagne ; plusieurs ouvrages importants y avaient été publiés, et la France elle-même allait entrer dans le courant qui entraînait les oculistes d'oulre-Rhin.
C'est Follin qui avait introduit l'ophtbalmoscope parmi nou.e, et c'est lui qui a le plus contribué à le répandre. Les leçons qu'il fit en 1858, à la clinique chirurgicale de la Charité, et qui furent publiées l'année suivante, donnèrent la première impulsion à ce genre de recherches; il trouva de nombreux imitateurs, et depuis cette époque l'étude des maladies des yeux a été cultivée en France avec autant d'ardeur qu'en Allemagne. Les nombreux travaux dont elle a été l'objet ne nous intéressent qu'à deux points dé vue; nous allons essayer de faire ressortir les résultats pratiques que la découverte d'Helmholtz a produits et les applications chirurgicales auxquelles elle a donné lieu.
§ 2. — Résultats pratiques de Tophtlialmoscopie.
« Chaque fois qu'un mode d'exploration encore inconnu vient reculer » la puissance diagnostique du chirurgien, il y a là un progrès sérieux y> et fécond, i» Ainsi s'exprimait Chassaignac dans le rapport que nous avons cité, et nous nous associons complètement à ses paroles. Il ne faut donc pas mesurer l'importance d'une découverte aux résultats immédiats qu'elle produit; l'impatience conduit souvent à des déductions prématurées qui discréditent une méthode et compromettent son avenir. C'est là ce qui s'est produit à Tendroit de l'ophthalmoscope. On a dan^ le principe voulu marcher trop vite; on s'est hâté de tirer des conclusions de faits insuffisamment observés, d'établir des diagnostics sur des apparences et de généraliser à priori. Les mécomptes étaient inévitables; des erreurs commises, des pronostics qui ne se vérifiaient pas, des traitements qui n'amenaient aucun résultat, ont pendant les premières années entretenu la défiance des médecins étrangers à ce genre d'investigation. Ce scepticisme était encore accru par l'empressement avec lequel les spécialistes s'en étaient emparés. Aujourd'hui, si la thérapeutique n'a pas encore tiré de grands fruits de cette méthode, l'étude clinique des parties profondes de l'œil s'est enrichie de faits nombreux sur la réalité desquels personne n'émet plus de doutes. Enfin, l'ophthalmoscope, en permettant de reconnaître, avec plus de précision que par le passé, les lésions des parties directement accessibles à la vue, est de-
(1) C. Dcnonvilîiers et L. Gossclin, Traité théorique et pratique des maladies des yeux, Paris, 1855, p. 767.
(t) G. Dumont, Redierdies statistiques sur les causes et les effets de la cécité. Paris, 185G.
J. RocHARD. — Chirurgie franc. 34
r.30 NOUVELLES MÉTUODES, LEURS RAPPORTS AVEC U CHIRURGIE. [Ig47^
venu dans certains cas l'auxiliaire indispensable des nioyeas ordinaires d'exploration. (Réside ce genre de services que nous allons nous occuper d'abord.
lo Altérations des niilieiix transparents.
On sait combien certains états pathologiques de la cornée sont difficiles k apprécier; les érosions saperficielles, les opacités légères, les corps étrangers d'un petit volume échappent souvent à Tinspection directe et même à l'œil armé de la, loupe. Laugier avait déjà conseillé, pour reconnaître les altérations de la cornée, de promener devant Vml une bougie allumée, mais Féclainige latéral rend celle iuvestigatioo beaucoup plus facile; les moindres lésions se destinent avec une neUeté parfoite, lorsqu'on fait tomber les rayons lumineux dans une d&cection oblique, surtout quand on se sert en même teiiips d'une loupe deBrùke;. cependant on les aperçoit plus distinctement encore en projetant la lumière sur l'œil avec le miroir de Tophtlialmoscope. U faut alors, au lieu de regarder par le trou dont il est percé, se placer un peu sur le côté de l'œil malade, de manière à recevoir les rayons lumineux obliquement réflécliis par celui-ci.
Le \ïn\me mode d'examen permet de découvrir facilement tout ce qui peut se trouver dans la chambre antérieure, les corps étrangers, les exsudais de la surface de l'iris, les condylomes du bord pupillaire, etc.; il devient indispensable lorsqu'il s'agit d'explorer le cristallin. On peut assurément reconnaître sans son secours une cataracte confirmée; mais quand elle est à son début, le diagnostic en est souvent difficile, et l'opiithalmoscope hii donne un remarquable degré de précision; il fait reconnaître les opacités commençantes, les granulations pigmenlaires déposées sur la capsule et le cercle noirâtre que l'iritis laisse parfois à la surface de celle-ci. Les points noirs qui signalent le début de. la cataracte capsulaire, les stries rayonnantes ou périphériques de la cataracte à trois branches, louies ces lésions initiales, qu'on a longtemps confondues avec l'amaurose, sont décelées par l'ophthalmoscope avec la plus grande exactitude (1). Nous en dirons autant des corpuscules (jui flottent au milieu du corps vitré ramolli danij les différentes variétés de synchisis, des épanchements sanguins qui s'y forment, et enfin des cysticerques qui s'y développent parfois et que de Gnrfe a reconnus le premier à l'îiide de cet appareil. Le diagnostic de ces parasites était complètement impossible avant la découverte d'Helmholts;.
â^ Lésions dos membranes profondes.
L'ophthalmoscope n'a fait, on le voit, que perfectionner le diagnostic des affections qui siègent dans les milieux de l'œil et dans les membranes
(1) Voyez Fauo, Journal (Toculistique et de chirurgie, no du 25 août 1873, p. 61.
1874] L'OPHTHALMOSGOPE: £T la CHIRURGII; oculaire. 531
superficielles, puisqu'il existait avant lui des moyens de les reconnaître, mais, en ce qui a trait aux parties profondes, leurs états pathologiques étaient complètement iaconnus avant son invention. Tout le monde se souvient de la confusion qui régnait, il y a vingt-cinq ans, dans cette partie de Toculistique. Tous les troubles de la vision étaient désignés par leur symptôme dominant; les dénominations vagues d*am%opt6 eXd'amaurose s'appliquaient uniformément à toutes les affections caractérisées par la diminution ou par la perte de la vue, et s'expliquaient par la paralysie complaisante du nerf optique. On avait bien fait, il est vrai, une distinction théorique entre les amauroses dues à des lésions cérébrales et celles qui sont causées par des désordres du globe oculaire, mais, comme on n'avait aucun moyen d'en établir le diagnostic différentiel, cette division ne pouvait aboutir à aucun résultai pratique. On s'était lancé, en dése^ poir de cause, dans le domaine des hypothèses; l'imagination des Allemands avaient créé des genres, des espèces, des variétés sans nombre et enfanté des classifications que Sichel, qui représentait parmi nous cette école, avait fait passer dans notre langue, tout en reconnaissant que les travaux de ses compatriotes n'avaient que peu contribué à éclairer la science sur un sujet encore empreint du vague et de l'incertitude qui caractérisent l'étude de la physiologie et de la pathologie du système nerveux (1). L'ophthalmoscope a permis de débrouiller ce chaos, bien qu'on n'ait pas encore pu rattacher tous les troubles de la vision à des lésions matérielles bien déterminées.
Lésions de la choroïde. — On a reconnu tout d'abord que la perte de la vue était le plus souvent due à des lésions de l'œil, et que les amauroses cérébrales étaient beaucoup plus rares qu'on ne l'avait cru. On s'est assuré de plus que ces lésions siègent le plus souvent dans la choroïde. « Celte membrane, dit Follin, joue dans l'œil un rôle patholo- 1» gique immense; beaucoup d'altérations de la rétine, du corps vitré, de 1» l'iris, du cristallin, ne sont en effet que des altérations consécutives à » quelque lésion primitive de la tunique vasculaire de l'œil (2). > Les Allemands avaient du reste pressenti cette influence; Sichel avait signalé la choroïdite comme étant souvent le point de départ du terrible glaucorne (3). Il avait aussi reconnu sa tendance à la chronicité. L'ophthalmoscope a conduit à en établir et à en diagnostiquer plusieurs formes : i"" la choroïdite congestîve, dans laquelle te fond de l'œil, d'un rouge aussi vif qu'une conjonctive enflammée, est couvert d'une couche de vaisseaux tortueux, inégaux, gorgés de sang, simulant 4 s'y méprendre une injection des mieux réussies; 2® la choroiclite exsudative, qui se révèle
(Ij J. Sichel, Traité de Vophthalmie, de la cataracte et de Vamaurose, pour servir de supplément an Traité des maladUs du yetks, de WilJer. Paris, 1837, g 4. (t) Follin, Leçons iwr l'esplortUion de VmU, lêea cU.^ p. 99. (3) Sichel, Traité de Vophthalmie, locû eîL^ |K il8b
532 NOUVELLES MÉTHODES, LEURS RAPI>ORTS AVEC U CHIIIDRGIE. [ifti?-
tantôt par un nuage opalin léger partant du pourtour de la pupille ef qu'on aperçoit à travers la rétine transparente, tantôt par un pointiUé d*un blanc grisâtre, accompagné de taches brunes ou noires, et dû comme elles à des dépôts pigmentaires ; S^ la choroïdite atraphique ou sckUrth-choroïdite postérieure, qui donne si souvent lieu aux sfapkjf{dmes}H)9férÎCTir«, et se traduit par une tache blanchâtre, en forme de croissant, dont b concavité s'applique sur le côté externe de la pupille et dont le sommet marche vers la tache jaune; 4*^ Thémorrhagie par rupture des Taisseaux churoïdiens, reconnaissable aux plaques rouges, opaques, concafes, on/formes, qu'on aperçoit comme une nappe de sang sur un plan posfériéor aux vaisseaux de la rétine et qui perforent parfois celle-ci.
Lésions de la rétine (1). — Les maladies de la rétine sont presque toujours consécutives à des affections de la choruîde. Les plus communes et les plus faciles à observer sont, comme pour celle-ci, Thypérémie, l'inflammation et Thémorrhagie ; l'ophlbalmoscope permet de reconnaître facilement l'élat congestif et d'en suivre les progrès. Au premier degré, Thypérémie est bornée à la papille; au lieu de présenter son aspect d'un blanc brillant avec ses trois cercles concentriques, elle offre une coloration d'un rouge vif due à la présence de petits vaisseaux d'un calibre moindre que les ramifications vasculaires normales situées à côté d'elles, et parlant du centre de la papille pour rayonner vers la circonférence. Quand Tétat congestif se généralise, tout le fond de l'œil est rouge, la papille ne se reconnaît plus que par l'émergence des vaisseaux rétiniens, et ce n'est qu'à la faveur d'un fort grossissement qu'on constate la fine injection vasculaire à laquelle cette coloration est due. Quand les vaisseaux sont très-dilatés, on y perçoit le phénomène du pouls veineux qui ne se manifeste à l'état normal que dans des circonstances exceptionnelles.
L'inflammation, dont l'hypérémie n'est que le premier degré, ne peut s'étudier à l'ophlbalmoscope qu'à l'état chronique. La rétinite aiguë, qui du reste est fort rare, s'accompagne d'une telle photophobie, qu'elle se dérobe à ce genre d'examen. Lorsque l'emploi de la lumière artificielle est possible, 1 afiection se présente sous deux formes : l'une qui se traduit par l'exagération des signes précédemment indiqués et qui est encore compatible avec l'exercice de la vision, c'est la rétinite œngestive; l'autre qui se reconnaît à des exsudats, à des plaques blanchâtres étendues à la surface de la membrane et qui couvrent et dissimulent les vaisseaux. Cette forme plus grave porte le nom de rétinite exsudative et Raccompagne bientôt de perte de la vue. La rétinite congestive amène parfois ce dernier résultat d'une manière subite, en déterminant une apo-
(1) Voyez pour les maladies do la rétine les Leçons de FoUin, et S.-J. Metaxas, De ^exploration de la rétine et des altérations de cette membrane visibles à VopMhal^ moscope, thèse de doctorat. Paris, 1861, n<» 4.
