L'OPHTHÂLMOSCOPË ET LA CHIRURGIE OCULAIRE

de ces aiïeetions comme le résultat d'une pression intra-oculaire exagérée et à diriger le traitement dans ce sens. Après avoir reconnu l'insuffisance des instillations d'atropine et de la paracentèse sclérqticale miie en usage par Mackensie et Middiemore depuis 1830, il eut recours à la ponction de la cornée, que Desroarres père avait pratiquée le premier en 1847, et n'obtint comme lui qu'une amélioration passagère. Se souvenant alors des heureux effets de l'iridectomie dans l'irido-choroîdite, il eut l'idée d'y recourir pour vaincre la tension intra-oculaire si menaçante dans le glaucome. Il fit ses premiers essais en 1856, et il en obtint des résultats si satisfaisants qu'il n'hésita pas à les publier l'année suivante (1). Cette communication se répandit rapidement en Allemagne; elle fut accueillie avec enthousiasme, et ne tarda pas à pénétrer en France, où elle reçut un tout aussi favorable accueil. Dans le principe, on n'opérait que les glaucomes aigus, et le succès était la règle. Galezowski dit avoir réussi quarante-huit fois sur cinquante cas; il cite des opérés de Desmarres, qu'il a pu examiner onze ans après, et chez lesquels la guérison s'était maintenue. Lorsque l'opération est pratiquée à temps, c'est-à-dire aussitôt que la maladie est reconnue, les effets en sont immédiats; tous les symptômes inflammatoires disparaissent comme par enchantement, les milieux réfringents reprennent leur transparence, et la dureté de l'œil se dissipe (2). Dans une seconde publication, faite en 1858 (3), de Grœfe étendit les applications de l'iridectomie au glaucome chronique de nature inflammatoirey et dans son dernier travail (1862), au glaucome chronique simple complètement exempt d'inflammation. Dans ces derniers cas, comme on devrait s'y attendre, les résultats ne sont pas aussi brillants ; il faut se contenter de demi-succès, et le plus souvent on doit s'estimer heureux d'avoir enrayé la marche de la maladie, sans parvenir à rétablir complètement la vision. L'expérience a de plus fait connaître que l'iridectomie n'est pas toujours sans danger. De Grœf^ avait constaté lui-même qu'elle provoque parfois Vexplosion d'un glaucome aigu dans l'autre œil. Dans quelques cas, on a vu survenir ultérieurement des cataractes spontanées ou provoquées par la blessure de la capsule pendant l'opération; enfin il se produit quelquefois une hernie de l'iris qui retarde la guérison. Ces accidents, hàtonsnous de le dire, sont trop rares pour discréditer une méthode qui réussit d'une manière générale, dans une affection redoutable, contre laquelle l'art avait été jusqu'alors désarmé, et si l'enthousiasme a été moins grand en France qu'en Allemagne, on y a pourtant rendu un juste hommage à la découverte de (|c Graefe.

(1) Archiv. fur Atigenheilkunde, t. III, A. 2, p. 456.

(â) Galezowski, loco cit., p. 687.

(3) A. de Gra'fe, De l'irideclomie appliquée au glaucome et des affections glaucomateuses (Archiv. fur ophthalmologiet Band III, IraduU in Annales d'oculistique, mai-juin 1858; et tiré à part.

538 NOUVELLES MÉTHODES, LEURS RAPPORTS AVEC LA CHIRURGIE. ff»l7-

Opération de la cataracle. — Sa méthode pour ropéralion de la calaracle, basée sur la combinaison de Viridectomie avec Yexfractioii linéaire, n'a pas été accueillie avec moins de faveur parmi nous, et c'est à peine si on commence à revenir quelque peu de Tengouenient qu'elle inspira lorsque son auteur la fit connaître.

L'opération de la cataracte a traversé deux phases distinctes depuis le commencement du siècle; les deux grandes méthodes opératoires qui s*y rattachent ont prévalu tour à tour pendant un laps de temps â peu près égal. Vabaissement, le plus ancien en date, puisqu'il se perd dans la nuit des temps et qu'on le trouve décrit dans Celsc, avait régné sans partage jusqu'au milieu du xviu* siècle, époque à laquelle Daviel créa la méthode de Vexlraclion. On lui en a contesté la priorité; quelques auteurs la font remonter à Antyllus, ils rappellent qu'elle était connue de Pline, de Galien et des Arabes. Thuraut et Heister en attribuent l'honneur à Taylor, qui l'aurait pratiquée plusieurs fois en 1737; d'autres allèguent que Méry l'avait proposée en 1707, que Saint-Yves et Pourfour du Petit avaient, à la même époque, extrait par une incision linéaire des cristallins tombés aci'identellcment dans la chambre antérieure, mais il n'en est pas moins constant qu'avant Daviel personne ne songeait à y recourir dans les cas ordinaires, et que c'est lui qui, en 1745, l'érigea en méthode et lui donna, par ses remarquables succès, une vogue à laquelle l'Académie royale de chirurgie contribua puissamment en l'appuyant de son autorité (1). Le procédé de Daviel était cependant défectueux ; il exigeait un appareil instrumental compliqué et inutile. La Paye le simplifia en le ramenant à des règles fixes, et pratiqua sa première opération à l'hôtel des Invalides, en 1753; Barth, Richter et Béer le perfectionnèrent, et, pendant près de cinquante ans, Textraclion fut adoptée parla plupart des opérateurs. Au commencement de ce siècle, l'opinion publique changea de direction, sous l'influence des travaux et de l'autorité de Scarpa. Il remit en honneur la méthode de l'abaissement, qui n'était plus pratiquée que par les oculistes ambulants, et établit en principe qu'il fallait toujours recourir à l'aiguille, quelles que fussent la nature et la consistance de la cataracte. Dupuytren adopta ces idées et les fît prévaloir en France , où Boyer et Roux seuls demeurèrent fidèles à l'extraction. Nous avons dit avec quelle habileté et quel succès ce dernier la pratiquait, et pourtant il avait conservé le procédé de Dariel modifié par la Faye, le grand lambeau comprenant la moitié inférieure de la cornée. L'abaissement conserva sa prééminence parmi nous jusqu'à la mort de Dupuytren, et dans les nombreux parallèles qui parurent à cette époque, les auteurs, tout en s'efforçant de faire preuve d'impar-

(1) A. Nélaton, Parallèle des (Hvcrs modes opératoires employés dans le traitement de la cataracte, thtVso de concours pour la chaire d'opérations et appareils. Paris 1850 p. 16, 57.

18741 L'OPHTHALMOSCOPE ET LA CHIRURGIE OCtLAIRE. 539

tialité, inclinaient visiblement en faveur de rabaissement, qui, pour eux, était la méthode générale (i).

Cependant l'extraction avait repris faveur en Allemagne, où Jaeger (de Vienne) Pavait fait refleurir en adoptant un procédé créé par Wenzel, en 1765, mais auquel cet éminent oculiste avait fini par renoncer, malgré les succès retentissants qu'il en avait obtenus (2), et malgré l'approbation de Richter, de Benjamin Bell et de Santerelii. Ce procédé consistait à tailler le lambeau de la cornée aux dépens de sa demi-circonférence supérieure, elJaeger avait inventé, pour faciliter ce temps un peu délicat de l'opération, un kératotome doubla, qui fut employé pour la première fois en France par Siebel, mais que Jaeger ne tarda pas à abandonner (3). Lorsqu'il vingt à Paris en 1835, il y avait déjà renoncé et ne s'en servait plus que dans quelques cas particuliers. Les chirurgiens français devant lesquels il exécuta son procédé purent facilement se convaincre de ses avantages. Il remédiait en effet au vice capital de l'extraction. Lorsqu'on taillait le lambeau aux dépens de la demi-circonférence inférieure de la cornée, la tendance de l'iris à s'engager entre ses bords, le soulèvement de sa partie saillante par la paupière inférieure, l'écoulement continuel de l'humeur aqueuse, opposaient un obstacle permanent à la réunion de la plaie de la cornée, et de nombreux insuccès, parfois même la fonte de l'œil, en étaient la conséquence. En dirigeant Fincision en haut, Jaeger échappait à ces dangers, il plaçait son lambeau sous l'abri de la paupière supérieure qui, loin de nuire à son recollement, le facilitait au contraire, en exerçant sur l'œil une douce pression. On reconnut bientôt que la difficulté d'exécution était plus apparente que réelle, qu'il était possible, avec un peu d'habitude, dé fixer solidement le globe oculaire à l'aide de la pique de Pamard, et un grand nombre d'auteurs adoptèrent l'opération du chirurgien de Berlin. Nous avons été de ce nombre. Jusqu'alors nous avions eu presque toujours recours à l'abaissement, et ses résultats rie nous avaient pas satisfait; depuis bientôt vingt ans que nous pratiquons l'extraction par la kératotomie supérieure, nous n'avons eu qu'à nous féliciter d'avoir adopté cet excellent procédé, aussi satisfaisant sous le rapport du rétablissement de la vision qu'au point de vue de la régularité des traits. Desmarres père l'a perfectionné en prolongeant le lambeau jusque sur la conjonctive et en n'achevant de le tailler qu'après la division de la capsule. Cette modification, qui complique un peu l'opération, mais qui donne plus de sécurité, a été adoptée par Galezowski, son élève, par

(t) J. CJoquet et A. Bérard, Article CATARACTE, Dictionnaire en 30 vohimes, t. VI, p. 498, 1834.

(2) Wcnzcl avait opéré avec succès par la kératolomie supérieure le comte de Bedfort, 1 Londres, en 1765, et le célèbre mathénratieten Enlçr à Saint-Pétersbourg, en 1771.

(3) Siebel, Traité de Vopiitlialmie, de la cataratte é$ de Vamaurose, loco cit. y p. 550.

5i0 NOUVELLES MÉTHODES, LEURS RAPPORTS AVEC LA CHIRURGIE. |I847-

Ollier (de Lyon), et par quelques autres opérateurs, tandis que Nétaton, Richet, Péan, sont restés fidèles au procédé primitif.

Quoi qu*il en soit, la kératotomie supérieure avait rallié la plupart des suffrages, lorsque, vers Tannée 1868, de nouvelles méthodes nous arrivèrent d'Allemagne et vinrent lui faire concurrence. De Grafe a été le principal promoteur de ce mouvement qui a changé de nouveau le cours des idées. 11 avait eu d'abord recours à l'extraction linéaire simple; il la pratiquait en faisant, au côté externe de la cornée, une ponction de 5 i 6 millimètres (procédé vertico- latéral), mais il ne s'en servait que pour les cataractes molles. Plus tard, dans le but d'en étendre l'application aux cataractes dures, il rendit l'incision plus excentrique et y ajouta l'iridectomie (1). Waldau facilita l'extraction du cristallin par l'emploi d'une curette spéciale qui a conservé son nom (3). Deux chirurgiens Anglais, Critchett et Bowman, inventèrent à leur tour des curettes encore plus perfectionnées et en obtinrent de tels succès que de Gra^fe se rendit à Londres pour y étudier ce qu'il appelait alors la méthode an-glaisBy et la mit en pratique pendant quelque temps (3). Toutefois il ne fut pas satisfait de cette épreuve; l'extraction, par une ouverture de 6 millimètres, était trop laborieuse, les curettes déformaient Je cristallin et froissaient les bords des incisions de l'iris et de la cornée. Ses élèves n'avaient pas été plus heureux en cherchant à appliquer l'irideclomie à la kérototomie à grand lambeau, ce qui ne faisait qu'ajouter aux inconvénients reprochés à celle-ci. C'est alors que de Gnefe, combinant entre eux les différents éléments des opérations qu'il avait successivement mises à l'essai, créa la méthode à laquelle il s'est définitivement arrêté et qui jouit d'une si grande faveur depuis quelques années. C'est le 16 mai 1805 qu'il pratiqua pour la première fois Vexlraction linéaire avec irideclomie. Il la fit connaître à la fin de cette môme année (4). A cette époque, il n'avait encore recueilli que soixante-neuf observations, mais depuis lors sa méthode s'est tellement répandue que ses applications se comptent par milliers. Cette opération consiste à pratiquer à la partie supérieure de la sclérotique et à 2 millimètres du bord de la cornée, une incision de 10 à 11 millimètres, à saisir l'iris qui s'engage entre les bords de la plaie, et à le couper avec les ciseaux. Cela fait, on incise la capsule et on fait sortir le cristallin à l'aide de douces pressions, en déprimant le bord sclérotical de la plaie, ou, si ces manœuvres ne suffisent pas, en allant le saisir avec la curette.

Celte méthode, que la plupart des oculistes ont adoptée, et qu'ils con-

(1) Archiv. fur Ophthalmologie, 1869, vol. V, p. IGi.

(2) Extraction de ta miararle par la curette, 1860.

(3) Voyoz pour celte méthode l'article Cataracte du Dictionnaire encyctoj)édique, par Warlomonl, l. XIII, p. 176.

(i) A. de Grœfe, Clinique ophthahnologique, édition française publiée par Edouard Meyer. Paris, 1S66, in-H» avec flores.

187il L'OPHTHALMOSCOPE ET LA CHIRURGIE OCULAIRE. 541

sidèrent comme destinée à remplacer la méthode de Davicl, ne nous parait pas mériter tous les éloges qui lui ont été donnés. Elle nécessite un appareil instrumental des plus compliqués (1); elle est longue, douloureuse, elle porte sur les parties les plus vasculaires, les plus impressionnables de 1 œil, elle se compose de deux opérations au lieu d*une, et laisse pour résultat définitif une pupille difforme. On répond, il est vrai, à ces objections par la proportion fabuleuse des succès obtenus, mais tous ceux qui connaissent par expérience les difficultés, les accidents et les mécomptes de l'extraction de la cataracte, ne peuvent pas s'affranchir d'un certain scepticisme à l'endroit de ces statistiques où les guérisons vont jusqu'à quatre-vingt-quinze et même jusqu'à quatre-vingtdix-sept pour cent.

Du reste, comme nous l'avons fait pressentir, la réaction commence à se manifester. Jœfferson, Hackamara, Lebrun , Notta (de Lisieux), ont renoncé à l'iridectomie après l'avoir expérimentée. Ce dernier se borne à pratiquer à la cornée une incision transversale, et a obtenu dix guérisons sur dix opérations (2). Fano, dans un très-long article inséré dans le Journal d'oculistique, a pris franchement la défense de la méthode française inaugurée par Daviel (3); le professeur Michel (de Nancy), qui partage notre méfiance à l'endroit des statistiques allemandes, a également attaqué la méthode de de Gra^fe dans la Gazette hebdomadaire de la même année (4). Il fait observer que, si c'était la dernière expression du progrès, comme le prétendent les élèves de l'illustre ophthalmologiste de Berlin, on ne les verrait pas s'évertuer à la modifier, ainsi qu'ils n'ont cessé de le faire (5). Michel n hésite pas à conseiller l'abandon de Tiridectomie et le retour à la méthode de Daviel, mais avec un lambeau beaucoup plus petit que par le passé. Lors de la discussion soulevée à la Société de chirurgie par la communication de Notta, onze orateurs prirent la parole; les trois méthodes trouvèrent des défenseurs, et la question reste encore indécise (6). Pour notre part,

(1) Il se compose de huit instniments : un blépharostat ù ressort, deux pinces à fixer, un couteau de de Graefe, une pince à pupille artiHcielle, une paire de ciseaux, un kystitome et une curette.

(2j Notta (de Lisieux). Note sur un nouveau procédé d'extraction linéaire, par la cornée, sans excision de l'iris. {Bulletin de la Société de chirurgie, 3® série, t. 2, p. 16.)

(3) Mémoire sur l'opération de la cataracte pendant ces treize dernières années, (i8C0-i873), par Fano. {Journal d'ocnlistique et de chirurgie, 1873, n»» 1 et 2, p. 3 et 13.)

( i) Quelques faits pour servir ;\ l'histoire de l'extraction de la cataracte par l'incision dite linéaire, ou à petit lambeau de la cornée, sans iridectomie, par le docteur Michel, de la faculté de Nancy. {Gaiette hebdomadaire, 1873, no 25, p. 557.)

{'}) Voyez Liebreich, article Cataracte du Nouveau Dictionnaire de médecine et de diirurgie pratiques, t. VI, 1867, p. 508.

(6j Séances des 19 et 26 mars, 2, 9 et 30 avril, 7 et 21 mai 1873. {Bulletin de la Société, 3c série, t. 2, p. 118 à 283.)

' ' 542 NOUVELLES MÉTHODES, LEURS RAPPORTS AVEC U CHIRURGIE. Il»i7.

nous sommes convaincu que l'irideclomie, comme élémeut de l'opération de la cataracte, ne restera pas dans la pratique.

Dans cet exposé» nous ne nous sommes occupé que des mélhodef opératoires; les nombreux procédés qui sont venus se grouper autouj d'elles (1), les détails relatifs à larsenal de l'oculistique contempondne ne pouvaient pas entrer dans le plan d'un ouvrage où les sujets spéciam ne peuvent être envisagés que dans leur ensemble. Il nous reste pourtant à mentionner encore une méthode toute francise, coroplétemei^ distincte des précédentes, et que nous avons jusqu'ici passée sous silence, parce qu elle ne s'applique qu'aux cataractes liquides; c'est l'extracfîoM par succion ou aspiralionj inventée par Laùgier en 1847 (3). Elle se pra^ tique à l'aide d'une aiguille creuse, terminée par un fer de lance, eommc l'aiguille de Dupuytren, et vissée sur un petit corps de pompe aaalogue ^*' à la seringue d'Ânel. L'aiguille est enfoncée à travers la sclérotique.

comme dans l'opération par abaissement, et plongée dans le cristallii sans le traverser de part en part. Lorsqu'elle y est parvenue, on fait mou voir doucement le piston, le vide s'opère dans le corps de pompe et les parties fluides du cristallin y sont attirées. Nous n'insisterons pas davan ^ tage sur un mode opératoire dont les applications sont trèSHbornéea ei

^ qui n'est pas entré dans la pratique usuelle.

J 4. — Fistule lacrymale.

Les maladies des voies lacrymales n'ont rien à revoir avec i'ophthalmoscope, mais nous devons en dire quelques mots pour complète] l'histoire de la chirui^ie oculaire. Comme dans le paragraphe précédent nous nous abstiendrons de passer en revue les méthodes et les procédéi sans nombre qui ont été successivement préconises et abandonnés (3) Il y a d'autant moins d'intérêt à les énumérer tous, que, malgré les effort d'imagination faits par les chirurgiens depuis cent cinquante ans, h traitement de la tumeur et de la fistule lacrymales est encore à Tétudi el appelle de nouvelles recherches. On peut répéter aujourd'hui ce qu'é crivait Wecker il y a dix ans : « Il n'est peut-être pas deux auteurs qu > s'accordent en tout point sur la nature des maladies des voies lacry^ » maies et sur le traitement qui convient à chacune d'elles (4). > Ai

(f) Voyez, pour rindication de ces procédés, Journal d'oculisliqw et de cliirurgu 1873, n» 2, p. i5.

(2) Laugicr, Nouvelle méthode d'opérer la cataracte^ ou Méthode par aspiration (Revue médico-chirurgicale de Paris, 1847, 1. 1, p. 18.)

(3) Fane, Tableau synoptique des méthodes et des procédés imaginés pour le traite ment des tumeurs et des (Utules du sac lacrymal, Traité pratique des maladies de yeux. Paris, 1866, p. 310. Il ne cite pas moins de soixante auteurs ayant attaché lou

^' nom à Tun d*eux.

#^ W L. Wecker, Traité théorique et pratique des maladies des yeux. Paris, 1863

187i) L'OPliTtlALMOSCOPË VJ U CHlAlHGiE OCULAIRE. 543

commencement du siècfei, on avait presque complètement renoncé au cathétérisme et aux injections par les points lacrymaux, imaginés par Ânel en 1712 (1); au procédé de bas en haut créé par Laforest en 1753, d'après les indications de Lafaye (2); à la dilatation par les voies naturelles, proposée par Méjean, décrite par Louis, modifiée par Cabanis et par Pa)ucci;on .n*avait plus recours qu*à deux méthodes: rétablissement d'une voie nouvelle à travers Tos uuguis, imaginée par Woolhouse au commencement du xviii'' siècle (3), et la dilatation temporaire par une ouverture artificielle, proposée par J.-L. Petit en 1734 (4). Celte dernière était beaucoup plus simple et plus en rapport avec les idées du temps. Pénétrer directement dans Iç sac lacrymal par une incision^ déboucher le canal en y enfonçant une sonde cannelée, et y introduire une bougie pour le dilater, était en effet ce qu'on pouvait alors imaginer de plus rationnel. Aussi ce mode opératoire fut-il préféré à celui de Woolhouse par la plupart des chirurgiens. Desault l'adopta en compliquant son exécution de trois instruments inutiles (5); d'autres remplacèrent la bougie de J.-L. Petit par des tentes, des sétons, des canules. Pamard imagina de se servir d'un ressort de montre pour faire sortir par la narine un fil conducteur destiné à entraîner les moyens de dilatation, et Boyer se rattacha à ce procédé en le compliquant encore (6).

Pendant que les chinirgiens français cherchaient à combiner ainsi l'incision de J.-L. Petit avec la mèche de Méjeau, on conservait fidèlement à l'étranger la tradition primitive. Ware se servait d'un clou d'argent, Scarpa d'un clou de plomb à tète aplatie; et lorsque ce moyen ne réussissait pas, ou était contre-indiqué par la carie de l'os unguis, il ouvrait aux larmes une route nouvelle en perforant cet os avec un fer rouge, et en maintenant, comme Woolhouse, l'ouverture béante à l'aide d'une bougie.

Les choses en étaient là lorsqu'on 1812 Dupuytren entreprit de substituer une canule métallique à la bougie de J.-L. Petit, au clou de Ware et de Scarpa, et de la laisser à demeure dans le canal nasal, pour opérer la dilatation et donner en même temps un libre passage aux larmes. Cette

(1) Observaliom singulières sur la fistule lacrymale, etc. Turin, 1713, in-t».

(2) Mémoires de l'Académie de diirurgie, t. II, p. 175. Paris, 1753.

(3) Woolhouse perçait Tiinguis avec un trocart recourbé, et introduisait dans la perforation une tento de linge qu'il remplaçait plus tard par une canule d'or, d'arj^cnt ou de plomb. Ce procédé, bien supérieur à celui de Dionis (Cours d'opérations de chirurgie, 2« édition, revue par de la Faye; Paris, 1773, p. 570), fut modifié plus tard par Bourdon, Lamorier, Saint-Yvos, Ravalon, Polt, Pellior, Hunier, etc.

Ml J.-L. Petit, Sur la fistule lacrymale. {Mémoires de l'Académie des sciences, 1731, p. 13^i et 1710, p. 155.) A la même époque, Monro faisait connailre à la Sociélô d'Edimbourg une opération presque semblable. (On tlte disea.%€s of lacrymal canals. Edinhurgh medic. Essays^ t. III, p. 107.)

(5) Desault, Œuvres chirurgicales, par Richiit. Pcu'is, 1801, t. II, p. 130.

(6) A. Boyer, Traité des maladies chirurgicales, U IV, p. 469.

• 4 r>a NOUVELLES MÉTHODES, LEURS RAPPORTS AVEC LA CHfRCRGIE. |iai7-

canule, objet de tant d^admirations et de tant d*iataqoes, comme tool ce ' qui venait de Dupuytren, ne lui appartenait pourtant pas; elle avait été inventée par Foubert vers le milieu du siècle dernier, mais le grand pontife de la chirurgie se l'appropria par le retentissement qu'il donna à ceUc méthode et le nombre incroyable de malades sur lesquels il en fit usage. « C*est à THôtel-Dieu, dit Vidal (de Cassis), au milieu de la foule que h » grand nom de Dupuytren attirait, que ces opérations étaient le plw » souvent et le plus habilement pratiquées. Les élèves se retiraient avei » l'enthousiasme de leur «^ge, et comptaient les guérisons par les canules » qui avaient été enfoncées (1). » Ce compte, les rédacteurs de ses leçons nous Font transmis. En vingt ans d'exercice, Dupuytren a fait trois mille fois cette opération, et le chiffre des succès a été en moyenne, de 90 pour iOO (2). Si ces guérisons avaient été durables, nul doute que cette méthode ne Teût emporté sur toutes les autres et ne leur eût survécu. L'opération est facile, brillante; le résultat immédiat ne laisse riei à désirer^ mais lorsqu'on continue à suivre les malades on éprouve bien des mécomptes. Cette enquête fut faite du vivant même de Dupuytren;

■5. . elle démontra que dans un grand nombre de cas la canule s'était échap-

pée du canal au bout d'un temps plus ou moins long, qu'il était devenu parfois nécessaire de la retirer, qu'elle s'engorgeait souvent et que son canal disparaissait sous les incrustations calcaires. On dta des cas où elle avait perforé la voûte palatine, où elle était tombée dans la trachée, etc. La réaction qui suivit la constatation de ces faits fut proportionnelle è l'enthousiasme que la méthode avait excité. Delpech, Béclard, Bouchet, Ouvrard, Laugier, etc., se prononcèrent contre elle et la firent tombei dans un discrédit qui dépassa quehiue peu la mesure. Elle ne mérite, comme l'a dit Vidal, ni tout le bien, ni tout le mal qu'on en a dit (3). Mous y avons eu, pour notre compte, recours un certain nombre de fois, et la guérison s'est maintenue, sauf dans un cas où le malade a rejeté si

l canule en se mouchant, cinq ans après son application ; il y eut récidive.

et il fallut en introduire une autre, ce qui se fit sans difficulté. Quoi qu'i en soit, après avoir répudié ce mode de traitement, les chirurgiens si trouvèrent dans le même embarras qu'auparavant; les uns revinrent ai clou de Scarpa, d'autres à la cautérisation du canal nasal qu'Harven^ essaya de remettre en honneur en 18â2, en substituant le fer rouge ai nitrate d'argent proposé par Hcistcr (i); quelques-uns cherchèrent i ressusciter la méthode de Woolhouse en la modifiant. C'est ainsi qu< Hontain et Reybard proposèrent de nouveaux procédés pour perforer l'un-

(1) Vidal (de Cassis), Traité de pathologie externe^ 5' édition, t. III, p. -il 3.

(2) Dupnylren, Leçon» orales de clinique chirurgicale, 1839, t. III, p. il^ô.

(3) A. Vidal (de Cassis), Traité de pathologie externe et de médecine opératoire I. lU, p. 413, 5« édition.

(4) Harvcng, Mémoire sur Vopération de la fistule lacrymale, et description itum nouvelle méthode opératoire. {Archives générales de médecine, t. XVIII, 1828.)

I87iî L*OPHTHALm|SCOPE ET LA CHIRURGIE OCULAIRE. 5ir,

guis, tandis que Briot (de Besançon) el Laugier exécutaient la perforation de la paroi externe du ciatial nasal pour ouvrir aux larmes une voie nouvelle dans le sinus maxillaire (1). La plupart, découragés par ces tentatives infructueuses, adoptèrent une méthode plus radicale imaginée par Angelo Nannoni et publiée en 1748(2). Ce chirurgien ouvrait le sat et Toblitérait, en détruisant les parties malades par les caustiques, ou par le cautère actuel. Son fils avait adopté cette pratique, contre laquelle Scarpa s'éleva avec énergie, et que les chirugiens français ont reprise de nos jours en désespoir de cause. Magne employait le chlorure d'antimoine (3), Devalla pâte de Canquoin(4); Desmarres, qui s'est prononcé avec le plus de conviction en faveur de cette méthode, préférait le fer rouge (5). Malgré les éloges donnés à leur procédé par ces auteurs, on comprend qu'un moyen aussi douloureux, suivi parfois d'accidents graves, laissant après lui, dans un grand nombre de cas, un épiphora persistant et une dépression (lu grand angle de l'œil, n'ait pas été accepté par tout le monde, et qu'on ait cherché à obtenir la guérison à moins de frais. C'est dans ce but que les essais se sont portés vers l'oblitération des points lacrymaux. Celte idée, émise parBosche en 1783 (G), a été reprise, en 1838, par Velpeau,qui conseilla de substituer l'excision des points lacrymaux à toutes les autres méthodes de traitement (7), mais c'est Tavignot surtout qui s'est efforcé de la faire prévaloir en 1857; et trois ans après il a proposé de remplacer l'excision par la cautérisation galvanique (8). De tous les procédés dirigés vers ce même but, celui qui a fait le plus de bruit et le plus de prosélytes est celui de Bowman (0). En 1851, il commença à traiter, par la division du conduit lacrymal inférieur, le larmoiement causé, par l'extroversion de ce dernier; puis, enhardi par l'innocuité et l'efficacité de cette pratique, il l'appliqua à tous les cas d'obstruction des voies lacrymales, en prolongeant la section jusqu'auprès de la caroncule, et arriva graduellement à ue plus guère employer que ce procédé. L'oculiste anglais est persuadé qu il est pres-

(I) Archives générales de médmne, 2" série, t. V, p. 48.

[t) Angelo Nannoui, Dissertaiioni chirurgiclte cive délia ftslola lagrimale, délie rataractet elc. Paris, 1718.

(3) Magne, De la cure radicale dt la tumeur et d3 la fistule du sac lacrijmal, iJc édition. Paris, 1857.

(i) De^al, Traité des maladies d?s yeux. Paris, 1862, p. 969.

(5) L.-.\. Dcsmarros, Traité tliéorique et pratique des maladies des yeux, ^'^ édition. Paris, IS.jI, t. I, p. :)88.

((î) Boschc proposait de traiter la fistule par li cautérisation dcâ points lacrymaux. (Thèse de Montpellier, jiuivicr 1783.)

(7) Dictionnaire en 3U volumes, t. XVII, p. 415.

(S) Tavignot, Mémoires pratiques sur les maladies des yeux^ l'^ et 2^ livraison, p. U, I8r>7, G^ livraison, p. 171, 1860.

p) Medico-chirurgical Transactions, 1851, t. XXXIV, p. 337. Ophthalmic Uospilal HeporlSj 1857, vol. 1.

J. RocHARD. — Chirurgie franc. 35

■^ir 546 NOUVFXLES MÉTHODES, LEURS RAPPOItTS 4TCG LA CHIRURGIE. [

^sC que toujours possible de combattre mécaniquennent ces obslmction

travers le conduit lacninal inférieur ou topérieur, en faisant passer stylets d^argent par rorifice artificiellement produit, jusqu'au planche la cavité olfactive. L'incision du conduit peut se faire soit avec des cisi très-fms, soit à l'aide d'une petite sonde cannelée et du petit cou courbe et boutonné de Weber, soit avec Tinstrument spécial cons par Lûer et qui ressemble à un uréthrotome (1). La dilatation s'o avec des stylets de dimensions progressives. Bowman en a iail exéc six numéros différents dont le plus gros a un millimètre de diaméi il leur donne le degré de courbure convenable pour s'accommoder \ sinuosités du canal à parcourir, il passe progressivement d*im numéi l'autre, et considère la guérison comme à moitié obtenue lorsque \e i est arrivé facilement dans la cavité olfactive.

La méthode de Bowman s*est répandue rapidement en Angleten

en Allemagne; Teale Ta adoptée en la modifiant; il incise le canal

crymal supérieur jusque dans l'intérieur du sac et se sert de cathé

r -i- droits. Wcber a proposé d'opérer la dilatation avec des bougies élastiqi

tandis que d'autres préfèrent la laminaria iigiUUa. En 18C4, FoJlii f; connaître cette méthode (^)y et les chirurgiens français commencôi

\ à l'expérimenter. — Disons enfin que pour combattre cette affectioi

rebelle on a été jusqu'à extirper la glande lacrymale. C'est D. Larrey le premier en a fait la proposition (3) ; Paul Bernard Va pratiquée, ^ > le procédé d'Ânel, dans un cas de larmoiement qui avait résisté

canule à demeure et au clou de Scarpa (i); Textor père, au contra n'a pu réussir par cette opération à guérir une fistule^ capillaire sac (5).

Tant d'essais infructueux, de méthodes abandonnées, puis repri; prouvent assez que le traitement de la tumeur et de la fistule lacryn ne repose pas encore sur des bases solides et qu'aucun procédé op< toire n'a donné de résultats assez satisfaisants pour se faire accej comme règle générale. Toutefois, les progrès que l'analomie et la p siologie des voies lacrymales ont faits pendant le cours de la péri contemporaine n'ont pas été sans résultats pour la thérapeutique, ont démontré que les états morbides dant la fistule lacrymale est le c ^ nier terme reconnaissent des causes multiples; qu'un certain nomi

é que la majorité peut-être, réclame avant tout un traitement médical

r que, lorsque celui-ci se montre impuissant, il nes'agit plus, comme oi

f (i) Voyez la llçiire de col instrument dans les Archivât grnéraleit de médecine, 1

'f, 6» sërio, t. IV, p. 3i:J.

^ (i) Du traitement actuel des Snaladies des voies lacrymales, par le docteur E.

é lin. {Archives générales de médecine, 1861, 0^ série, t. IV, p. 310.)

I (3) Larrey, Clinique des camps et des hôpitaux militaires, !. I.

1' (4) .^itiMifej» d'oeulisiique, t. X, p. 193.

i (5) Mil/., l. XVIII, p. 218.

18711 L'OTOSCOPIE ET L'OTIATRÎQUE. 5i7

croyait autrefois, de trouver une méthode unique et de l'appliquer quand môme à tous les cas qui se présentent, mais qu'il faut discerner parmi les moyens que possède l'art celui qui se prête le mieux à la forme particulière, à l'état individuel qu'on a sous les yeux. Parmi ces moyens il en est deux auxquels on accorde la préférence et qui, suivant Follin, peuvent suffire dans la pratique. D'après lui, la dilatation, modifiée suivant les indications de Bowman, se prête au plus grand nombre des cas, depuis l'épiphora le plus simple jusqu'aux tumeurs lacrymales déjà anciennes, mais il est pourtant un certain nombre de faits rebelles à cette médication rationnelle, et pour ceux-là il n'hésite pas à conseiller de recourir à Toblilération du sac, qui donne des résultats satisfaisants, et qui, malgré ces légers inconvénients, est toujours bien préférable aux désordres de la tumeur et de la fistule lacrymale suppurée, qui ne durent pas longtemps sans amener après eux quelque phlegmasie chronique du globe oculaire.

ARTICLE m

l'otosgopie et l'otiatrique.

L'étude des maladies de l'appareil auditif n'a pas fait de nos jours autant de progrès que l'ophthalmologie. C'est encore la branche la moins connue de la pathologie et celle dont la thérapeutique laisse le plus à désirer. Cela tient-il, comme on le croit en général, à la situation profonde de l'organe et au peu de prise que nous avons sur lui? Faut-il l'attribuer, au contraire, ainsi que le disent les auristes, à la négligence que la plupart des médecins apportent dans son étude? C'est une question que Tavenir résoudra peut-être; l'otologie est de date encore assez récente pour permettre de Tespérer.

Les recherches sérieuses et véritablement scientifiques faites sur les maladies de Toreille ne remontent pas en effet à plus d'un demi-siècle, et c'est à un praticien français, à Itard, que revient le mérite de leur avoir donné l'impulsion. Son livre, publié en 1831 (1), a servi de point de départ aux recherches accomplies en France par Ménière (i), Tri-

quet (:]), Bonnafont (4), Miol (5), Simon Duplay (G), etc.; en Allemagne,

(1) J.M. Uard, Traité des malaïUes de Voreille et de l'audition, i^ édilton, Paris, 182!, 2 vol. in-8o; 2« édition, Paris, 1842.

(2) P. Ménière, De l'auscultation appliquée au dtagfwstic des maladies de Voreille. {Gaiette méilicale, 1859.)

(3) Triqiiet, Traité pratique des malades de Voreille. Paris, 1856.

(i) J.-P. Bonnafont, Traité théorique et pratique des maladies de Voreille et des organfs de l'audition. lr« édition, Paris, 1860; Réédition revue et augmentée, Paris^ 1873.

('») C. Miut, Traité pratique des maladies de l'oreille, ou Leçons cliniques sur les affections de cet organe. Paris, 1871.

(6/ Simon Duplay, Maladies de VappareU auditifs in 7Vat/é élémentaire de pathologie externe^ par E. Follin et Simon Daplay. Paris, 1872.

I874J L'OTOSCOPIE ET L'OTIATIUQUE. 5î0

est allribuée à Gruber (de Vienne), et que Wilde et Toynbee ont vulgarisé dans leur pays (i). Mais la forme de Tinstrument a peu d'importance, et son application n'offre pas la moindre difficulté. Il n'en était pas de même de l'éclairage du conduit, et c'est là le point sur lequel ont porté les perfectionnements modernes.

Otoscope, — Personne n'ignore combien il est difficile de faire tomber un rayon de lumière naturelle sur la membrane du tympan. Fabrice de Hilden recommandait de choisir un lieu bien éclairé et de faire entrer un rayon de soleil dans le conduit auditif. Wilde et Méniére préféraient encore ce moyen à tout autre ; mais il est impossible en Angleterre, aussi bien qu'en France, de compter sur un jour convenable, et depuis longtemps on a recours à la lumière artificielle. Déjà Cleland s'était servi d'une bougie et d'une lentille convergente que Bozzini avait remplacée, en 1807, par'un miroir concave, et Ménière par un miroir d'argent, lorsque Bonnafont imagina son otoscope (2). L'auteur lui a fait subir depuis d'importantes modifications, qui sont exposées et retracées dans son ouvrage (3), etc. Cet instrument, d'un emploi facile et commode, a été généralement adopté en France; cependant Triquet lui préfère une lampe ordinaire à bec plat, avec un réflecteur concave et une loupe que le chirurgien maintient sur le trajet des rayons lumineux (4). Miot se sert d'une lampe et d'un miroir fixé sur les branches de son spéculum bivalve (5). Simon Duplay emploie un miroir à lunelle dont nous parlerons plus tard à l'occasion de la rhinoscopie, et une loupe de 4 à 5 centimètres de foyer qu'il- place au niveau de l'ouverture extérieure du spéculum (G). Toynbee a recours à la lumière produite par une bougie ordinaire contenue dans un tube à ressort sur lequel se dxe un réflecteur et auquel il donne le nom de lampe de Miller. Nous passons sous silence les appareils à gaz, la lampe de Ségalas et Tinstrument de Voltolini, parce qu'ils sont moins usités. Nous donnons la préférence à Voloscope de Bonnafont, en raison de son emploi plus facile et de la vive lumière qu'il projette sur la membrane du tympan.

Applicalions de Voloscopie. — L'emploi des appareils qui réfléchissent la lumière a apporté de notables perfectionnements dans le diagnostic et le traitement des maladies de l'oreille externe, et même de l'oreille

(1) Le spéculum de Toynbee est décrit et figuré dans le Traité élémentaire de pa- Uiolofjie externe de Follin et Simon Duplay, t. IV, p. A.

Nous n'avons indiqué que les principales formes; pour les modilications nombreuses que cet instrument a subies, ainsi que pour les appréciations, voyez Miot, Traité pratique des maladies de Voreilley loco cit., p. 31 et suivantes.

('i) Voyez sa dcscriplion et les dessins qui raccompagnent dans le Traité de Donnafont, i^ édiiion, loco cit., p. 15, fig. 4.

(3) nonnafont, loco cit., p. 10, 18, 19, fig. 5, 6 et 7.

(1) Triquet, Traité pratique des maladies de l'oreille, p. 6'J.

('») Miot, loco cit., p. 34, fig. 3.

(6) S. Duplay, Traité élé me» taire de pathologie externe^ l. IV, p. 6, fig. 2.

TiM) NOUVELLES MÉTHODES, LEURS RAPPORTS AVEC LA CHIRURGIE. 118

moyenne. La simple inspeclion permet bien de reconnaître les ioflamn lions superGcielles du conduit, les corps étrangers d'un certain volun les concrétions cérumineuses et les polypes arrivés à leur dévelopj ment complet, mais les lésions qui affectent les parties profondes, el membrane du tympan surtout, lui échappent d'une manière compU Ces maladies ne sont bien connues que depuis l'emploi de Totoscoi jusqu'alors la myringite, pour lui conserver le nom qoe Lincke Wilde lui ont donné, ne pouvait être que soupçonnée, et les descriptif tracées par les auteurs étaient de pure fantaisie; les appareils que ne avons décrits ont permis de la suivre à travers toutes .ses phases, depi l'injection vasculaire, qui, bornée d'abord à la périphérie, s'étend e suite le long du manche du marteau et donne bientôt à la membra tout entière l'aspect du verre dépoli, jusqu'à la suppuration superficiel aux petits abcès interlamellaires qui signalent la période de suppurali< jusqu'aux opacités qu'elle laisse après elle et qui rappellent l'albugo la cornée. L'aspect panniforme, les granulations, les ulcérations de myringite chronique, ainsi que les lésions concomitantes de la pai voisine des conduits, ont été reconnues et décrites avec la même p cisioii. Il en a été de même Aesi dégénérescences, des dépôts calcain des vices de conformation, et plus particulièrement encore des perfor tions de la membrane tympaniquc. A l'aide de Totoscope, on apprêt avec la dernière netteté la forme, le siège, l'étendue des dèchirui causées par les violences extérieures; on peut suivre pas à pas le mo de productions de ces perforations spontanées qui sont la conséquen si fréquente des otites chroniques et que leur forme arrondie, leur sië et leurs dimensions habituelles permettent toujours de reconnaître d lésions traumatiques (1).

Cet instrument fournit aussi des renseignements précieux sur '. étals pathologiques de l'oreille moyenne. Dans le cas d'obstruction la trompe, lorsque l'air contenu dans la caisse a été absorbé et que pression atmosphérique enfonce la membrane tympanique vers la pa interne, on le reconnaît à la forme plus concave de celle-ci, au rélréc sèment du triangle lumineux produit par l'éclairage artificiel, à lasail exagérée de la petite apophyse du marteau, dont le manche est plus ob que et se présente en raccourci. On peut même alors, grâce à la tensi et à l'enfoncement de la membrane, apercevoir, à travers sa transparent la -couleur rosée de la paroi interne de la caisse et la ligne blanchà formée par la longue branche de l'enclume en arrière du manche marteau. Lorsque, au contraire, la caisse est distendue par un liqui séreux, muqueux ou purulent, la membrane tympanique est repouss

(1) Voyez Traité de pathologie externe^ de FoUia et DupUy, t IV, p. 73 et 1 fig. 20 et 25, et les flgures chromo-lithographiécs qui aceompagnent le Trailé tnaladiet da tormUe^ dé Miot, loeo eU,y 1871.

187il L'OTOSCOPIE ET fOTIATRlQUE. 551

en dehors et présente ane voussure en forme de kyste, placée le plus souvent en arrière du manche du marteau, qui parait plus long, en même temps que le triangle lumineux semble élargi. «

Dans l'otite moyenne, on aperçoit par transparence les injections vasculaires de la caisse ; on peut encore reconnaître la présence du liquide et en apprécier le niveau, et lorsqu'une perforation s*est produite, la lumière et le regard pénètrent dans sa profondeur et permettent de constater les altérations de la paroi interne. Ces données sont utiles pour confirmer et pour compléter les éléments de diagnostic fournis par l'exploration de l'oreille moyenne dont nous allons parler.

J 2. — Exploration de roreiUe moyenne.

Pour que les sons soient nettement perçus, il faut qjae les vibrations de la membrane du tympan soient faciles; elles ne peuvent Tètre que lorsque ses deux faces sont soumises à une égale pression, et celte condition suppose la libre circulation de l'air dans l'oreille moyenne, à la faveur de la trompe d'Eustache. Il est donc du plus haut intérêt, pour le diagnostic de la surdité, de pouvoir s'assurer si cette communication n'est pas interrompue. On peut y parvenir en prescrivant au malade de fermer la bouche et le nez et de faire un effort expiratoire. Ce mouvement a pour résultat de faire entrer l'air dans la trompe, et l'on reconnaît qu'il a pénétré dans la caisse à une sensation particulière perçue par le malade. C'est le procédé de Yalsalva; il fait en même temps reconnaître les perforations de la membrane par le sifflement que produit l'air en s'échappant par l'ouverture accidentelle. On arrive au même résultat en procédant en sens inverse, c'est-à-dire en faisant aspirer l'air de la caisse par un mouvement de déglutition exécuté pendant que la bouche et le nez sont fermés. Ce procédé, beaucoup plus récent, est celui de Toynbee ; enfin il en existe un troisième, un peu plus compliqué, qui appartient à Politzer (de Vienne), et dans lequel on force l'air à pénétrer dans la trompe en l'insufflant avec un tube introduit dans le nez pendant que le malade fait un mouvement de déglutition (1). Ces manœuvres, qui se recommandent par leur simplicité, les deux premières surtout, sont loin de fournir des renseignements aussi précis que la méthode suivante.

Calhétérisme de la trompe d'Euslache. — Jusqu'en 1724, aucun médecin n'avait cru à la possibilité de porter une sonde dans ce conduit. C'est un maître de poste de Versailles, nommé Guyot, qui en a eu la première idée; il l'appliqua sur lui-même et parvint à se débarrasser de sa surdité en pratiquant des injections par la trompe au moyen d'une soude recourbée qu'il s'introduisait par la bouche et à laquelle il adaptait

(f) Voyez, pour les détails relatifs à ces procédés, Simon Daplay, Traité élémentaire de pathologie externe^ t. IV, p. 9.