NOUVELLES MÉTHODES, LEURS RAPPORTS AVEC U CHIRURGIE

une petite seringue. Guyot communiqua son procédé et ses instrume à TAcadémie des sciences, qui, tout en les trouvant ingénieux, décla par Torganc de son rapporteur, que cet appareil pouvait servir tout plus à laver rembouclmre du canal, mais non à faire pénétrer le liqui dans son intérieur. Cette opinion fut généralement adoptée en Fran< mais en Angleterre, James Douglas démontra, dans ses leçons d*ai tomie, qu'il était possible d*injecter la trompe par la narine, et, en 1 7^ Cléland proposa une seringue en forme de cathéter flexible pour fa cette petite opération (1). L'adoption de la voie nasale réalisait un impi tant progrès, et depuis lors on n'en a pas suivi d'autre. En Franc Sabatrer et Leschevin s'assurèrent sur le cadavre de la possibilité d*i] jecter les trompes par les narines, et Boyer, dans son traité des maladi chirurgicales, décrivit un procédé très-rationnel pour y parvenir sûr ment (!2); mais son appareil instrumental laissait beaucoup à désirer, c'est sur ce point qu'ont porté les modilications à la faveur desquelles cathétérisme de la trompe a pris place parmi les opérations usuelles la chirurgie. Saissy proposa de remplacer le siphoa de Boyer par u sonde à trois courbures d'une application difficile (3), et Itard adof celle dont on se sert généralement aujourd'hui (i). Delean, pour cvil |[ de froisser les parties délicates du conduit, substitua les sondes en gomnr

^ ' élastique aux sondes d'argent, mais la plupart des aoristes continuent

V se servir de celles-ci. Kramer, Bonnafont, Simon Dnplay ne partage

pas les craintes de Deleau et pensent que les instruments métalliqu sont d'un emploi beaucoup plus sûr et plus facile. On a également r nonce à employer les sondes en caoutchouc durci, que leur fragilî rend dangereuses. Politzer est le seul auriste qui les ait adoptées. I sonde d'itard, quelque peu modifiée dans sa longueur et sa courbure, e encore l'instrument le plus employé.

Les sondes métalliques ne peuvent pas remonter dans la trompe plus de dix à douze millimètres, leur introduction n'est donc que premier temps de l'exploration de ce conduit; elles servent à pouss< des injections liquides ou gazeuses, ou h faire parvenir dans la cais: des instruments d'un petit calibre. Les injections liquides ont été l premières employées. C'est le moyen auquel Guyot avait recours, mais n'est pas sans danger, et Deleau a rendu un véritable sen'ice au dîj gnostic des maladies de l'oreille en leur substituant les douches d'air, q n'ont pas les mêmes inconvénients et qu'on pratique, suivant les cas, av< la poire à insufflation ou avec la pompe à compression (5). Les bougii

. (1) Honnnfonf, loco ri/., 2» «^itioii, p. 31.

Il (2) Boyer, Traité des maladie» dUrurgicales, 1818, t. Vï, p. 331.

* y (3) Saissy, Exsai sur les maladies de Voreille. Paris, 1827.

d (4) Voyez Simon Duplay, loco cit., p. 11, fig. 5.

(5) Voyex pour la description, le dessin et le fonctionnement de ces appareils, F( lin cl Simon Dnplny, /ococf7.,p. 7 et 8, (Ig. 15.

I874J L'OTOSCOPIE ET L*OTIATRIQUE. 553

filiforincs peuvent également être introduites à la faveur de la sonde jusque dans la caisse du tympan. Personne aujourd'hui ne met plus ce fait en doute. Itard et Saissy avaient indiqué la possibiljlé d*y introduire des cordes à boyau, et Kramer est parvenu à le faire; Bonnafont a régularisé cette pratique en se servant de bougies tiliformes, variables de diamètre et do consistance, qu'il fait glisser dans la sonde en argent lorsqu'elle est en place (1). On a également employé dans le même but de petites tiges de baleine, de Laminaria digitala, de gutta-percha, mais les premières sont trop rigides, les autres se dilatent trop fortement, et les dernières sont trop cassantes. Miot, après avoir essayé des bougies eu métal très-malléable, s'en est tenu aux cordes h boyau, dont il a douze numéros différents (2). Quelle que soit la substance employée, le mode d'introduction est le môme. Si le canal est libre dans toute sa longueur, la bougie arrive facilement dans la caisse; s'il existe un obstacle, elle en constate le siège. Ces instruments délicats servent de plus à dilater progressivement les rétrécissements, et Bonnafont est parvenu à leur appliquer les mêmes moyens qu'à ceux de l'urèthre. C'est même là le plus grand avantage des bougies. Comme moyen de diagnostic, elles cèdent le pas aux injections d'air J)eaucoup moins douloureuses et plus faciles à pratiquer. Pour Simon Duplay, c'est le moyen d'exploration le plus parfait et le plus direct. Il permet de reconnaître si la trompe et la caisse sont perméables à l'air ou renferment des produits de sécrétion, si la membrane du tympan et la chaîne des osselets jouissent de leur mobilité normale. Mais pour obtenir ces renseignements, il ne suffit pas d'insuffler de l'air, il faut encore recourir à des moyens d'investigation complémentaires.

L'injection d'air dans l'oreille moyenne, en accroissant brusquement la pression intratympanique, fait éprouver au malade une sensation de plénitude accompagnée d'un petit craquement particulier; mais cette impression ne peut pas être constatée sur tous les sujets; chez les enfants notamment, il est absolument impossible d'y compter. Il faut donc recourir à des moyens plus directs, parmi lesquels l'auscultation de l'oreille lient la première place.

Auscullalion deVoreille. — Laénnec avait décrit les bruits qui se perçoivent en appliquant le stéthoscope à la base de l'apophyse mastoide, lorsque les trompes sont libres, ou quand elles renferment des mucosités et qu'on a préalablement distendu la caisse par le moyen indiqué (3). Deleau père a vériflé de nouveau l'existence de ces signes et

(1) Bonnafont, loco ci7., p. 00, fi^. 1.

{i) Miot, loc. cit., p. 56.

(3) Laënnec n*a songé à appliquer Tauscultation au diagnostic des maladies de Toreillc que dans les dernières années de sa vie. lï n'en est pas question dans la première édition du Traité de l'auscultation médiaUj publiée en 1819. Voyez : Application de Tauscultation au diagnostic dos maladies de la caisse du tvmpan, de la

55 i NOUVELLES MÉTHODES, LEURS RAPPORTS AVEC U CHIRURGIE. Ilgi7-

en a donné rinterprélalion. Enfin Toynbee a imaginé, pour ausculter l'organe de l'ouïe, un stéthoscope particulier auquel il a donné le nom iVoloscope, Cet instrument consiste en un long tube en caoutchouc muni à ses extrémités de deux embouts olivaires, dont l'un est placé dans l'oreille du malade et l'autre dans celle du chirurgien (i). Miot a modifié ce tube en lui donnant une forme conique et en supprimant les deux embouts. Il a depuis inventé un appareil qui permet à plusieurs personnes d'entendre les bruits qui se produisent dans l'oreille du malade, et lui a donné le nom de polyolosœpe (*2).

L'exploration de l'oreille moyenne se complète à l'aide de hrkinoscopiCy dont nous parlerons plus loin.

Signes perçm par le caîhétérisme et rauscuUalion. — Nous avons dit que l'inspection de la membrane tympanique, que l'expérience de \alsalva ou de Toynbee suffisent, dans la plupart des cas, pour reconnaître les obstructions de la trompe ainsi que les perforations de la membrane tympanique; mais le cathétérisme donne à ce diagnostic un plus haut degré de certitude. Il permet en même temps d'opérer la dilatation des rétrécissements, et de porter dans la caisse des liquides médicamenteux. Aidé de l'auscultation, il fournit sur les états -pathologiques de la caisse f}i de la trompe des renseignements d'une aulre nature. A l'état physiologique, on perroil dans l'oreille, au moment de Tinsufflaûcn, un bruit de souflle, doux et continu, que Deleau a comparé à celui d'une pluie fine tombant sur des feuilles sèches. Ce bruit est nul quand l'obstruction du canal est complète, et plus faible quand il y existe un rétrécissement; il s'accompagne d'une crépitation humide quand la trompe renferme des mucosités, et d'un véritable gargouillement lorsqu'elle est pleine de liquides; enfin, lorsque la trompe et la caisse sont remplies à la fois, on perçoit deux bruits distincts : l'un, plus lointain, qui se passe dans la trompe, l'autre superficiel, éclatant, semblable à celui d'une étoffe qu'on déchire, et qui se produit dans la caisse par le passage de l'air à travers les mucosités qu'elle contient. Le plus ou moins d'acuité de ce bniit donne jusqu'à un certain point la mesure de la viscosité du liquide; son caractère rude, et presque râpeux, dénote celte sécheresse de la trompe et de la caisse si commune chez les vieillards atteints de surdité. Des signes analogues permettent de soupçonner l'immobilisation du tympan par l'ankylose des osselets, ses adhérences avec les parties voisines, son état de rigidité déterminé par des inflammations chroniques. Nous ne pouvons pas songer à passer en revue toutes les particularités que ce

trompe d'Eustachc cl «les sinus frontaux, Trailè de V auscultation médiate des mitlàdies du poumon et du cœur, 4e édition, revue par Andral. Paris, 1837, t. III, g i,

(1) L'oloMope de Toynbee est décrit et figuré dans Follin et Simon Duplay, loco cit., p. 19, flg. 0.

(2) Cet appareil est décrit et figuré dans son ouvrage, p. 7G, fig. l!i.

\SU] L'OtOSCOPIE ET L'OTÏATRIQUE. 555

mode (rexploration révèle; il nous suffit d*en avoir cité quelquesunes pour donner une idée de son importance et de la nature des services qu*il peut rendre au diagnostic.

g 3. — Exploration de Toreilie interne.

L*oreilIe interne se dérobe complètement à nos moyens d'investigation. Le diagnostic de ses maladies ne peut s'établir que par exclusion et d'une façon conjecturale. Lorsque, par les moyens précédemment indiqués, on s'est assuré de l'intégrité de l'appareil conducteur, on est conduit à attribuer la surdité à quelque lésion plus profonde ; cette présomption peut se confirmer par l'examen physiologique de la fonction, le seul qui puisse fournir quelques données sur l'état pathologique de l'appareil de réception. Cet examen se fait en mesurant comparativement le degré de dureté de l'ouie pour les sons qui arrivent à son organe par l'air ambiant et pour ceux qui lui sont directement transmis par les parties dures de la tête au milieu desquelles il est enseveli. Les affections de l'oreille externe et de l'oreille moyenne ne peuvent altérer que le premier mode de transmission; elles ont môme pour effet de renforcer l'impression conduite par les os du crâne, en réfléchissant sur le nerf auditif les ondes sonores qui ne peuvent plus s'échapper par les voies normales devenues imperméables. Pour mesurer le degré de surdité dans la première de ces conditions, on se sert de la montre ou du diapason, en notant avec soin la distance à laquelle les sons se perçoivent nettement ; pour apprécier l'intensité des impressions transmises par les parties dures, on applique l'instrument sur les différents points du crâne. Bonnafont, qui a le plus contribué à faire ressortir les avantages de ce mode d'exploration et à le vulgariser, divise la boite crânienne en six régions de sensibilité différente (1), et les interroge successivement à l'aide de la montre et du diapason. Ce dernier instrument a ravantagc de .permettre de reconnaître les surdités bornées à un certain ordre de tons. On conçoit, d'après ce qui précède, que lorsque les sons ne sont plus transmis par l'air, tandis qu'ils arrivent avec toute leur intensité par l'entremise des parois osseuses, on est en droit d'en conclure que l'obstacle à l'audition siège dans l'appareil conducteur. Dans le cas de surdité unilatérale, si le bruit de l'instrument appliqué sur la tète est mieux perçu du côté malade que de l'autre, on peut en tirer une conclusion identique, et s'il est mieux entendu du C(Mc sain, on doit admettre une affection labyrinthique, soit primitive, soit secondaire. Pour cette appréciation, il faut s'en rapporter au malade et se fier à son intelligence ; aussi les auristes ont-ils cherché les moyens de se soustraire à cette obligation. Politzer a imaginé dans ce but un oto-

(l) Régions : !<> pariélo-tcmporalc ; 2« parotidienne ; 3» mastoïdienne; Afi bosse pariétale; 5o bosse coronale; 6* boaae oecipûale.

556 NOUVELLES MÉTHODES, LEURS RAPPORTS AVeC LA CHIRURGIE. Iia47-

scope à trois branches (l), et Lucœ un oloscope inlerféreni. Nous ne décrirons pas ces appareils, qui reposent sur des principes différents, maôs qui nous semblent avoir Tinconvénient commun d'être difficiles dans leui application et incertains dans leurs résultats.

Nous venons de démontrer comment on pouvait jusqu'à un certain

point arriver par exclusion à diagnostiquer une maladie de Toreille

interne. Jusqu'ici Totiatrique n*a pas été plus loin; elle en est encore,

{/ sous le rapport de ces lésions profondes, au point où en était l'oph-

^ thalmologic avant la découverte d'Helmholtz. La surdité nerveuse peut

^\ faire pendant à Vamanrosey et la thérapeutique est aussi aveugle, aussi

impuissante dans les deux cas. On est arrivé, il est vrai, à réduire d'une manière notable le nombre Jes cophoses qu'on englobait autrefois dans celte classe complaisante et élastique; certaines affections du labyrinthe, telle que l'otite labyrinthique, désignée par S. Duplay sous le nom de ^ maladie de Ménière (2), ont pu être étudiées et reconnues sur le vivant;

^S' on arrive parfois aussi à diagnostiquer les lésions traumatiques avec

^jT, assez de précision, mais en somme un voile impénétrable dérobe

j^} encore à nos regards la plupart des maladies qui affectent cette parfie

de l'organe de l'ouïe. Il ne faudrait pourtant pas en conclure que leur thérapeutique n'a pas fait de progrès. D'une part, les affections de l'oreille externe et de l'oreille moyenne sont mieux connues, traitées d'une façon plus rationnelle, et plus souvent guéries que par le passé; 4| de l'autre, ce diagnostic par exclusion, qui ne saurait sans doute nous

satisfaire au point de vue scientifique, n'en a pas moins son importance

sous le rapport pratique. En constatant l'incurabililé, ou si l'on veut

rinaccessibilité de certaines lésions, on épargne aux malades les ennuis

de ce traitement banal dont les injections auriculaires, les sangsues et

les exuloires faisaient naguère tous les frais, et, dans les cas où leur

y emploi peut encore rendre quelques services, on agit avec connaissance

f de cause, et on a l'avantage de savoir ce qu'on fait.

V Toutefois, si l'on compare la puissance bornée de nos moyens d'ac-

Vi lion à la difficulté du but qu'il s'agit d'atteindre; si l'on réfléchit au

nombre des surdités sur lesquelles l'art n'a pas de prise, on ne s'étonnera pas des insuccès si fréquents de l'otiatrique, et l'on conviendra avec nous qu'elle représente encore la plus ingrate des spécialités.

LE LARYNGOSCOPE ET LE RHINOSCOPE.

Les découvertes chirurgicales, avons-nous dit en parlant de la litho tritie, ne datent en réalité que du moment où l'art est mis en posses

(1) Voyex FoUin et Duplay, loco cit., p. 2:i, Hg. 11.

(i) Simon Duplay, Traité de pathologie externe^ loco cit., p. 17:2.

18741 LE LARYNGOSCOPE ET LE RHINOSCOPE. 557

sien d'un appareil et d'un procédé qui permettent d'en obtenir des résultats pratiques. Cette réflexion s'applique de tout point à la laryngoscopie; comme l'art de broyer la pierre, elle a eu sa phase embryonnaire, sa période d'essais inrructueux, et n'a véritablement été constituée que le jour où Jean Czermak a trouvé la solution complète du problème (1)' l^ous passerons donc rapidement sur toutes les tentatives antérieures, en renvoyant le lecteur aux ouvrages spéciaux dans lesquels les travaux qui les constatent sont relatés avec détail (2).

8 !«'. — Historique.

Levret paraît avoir eu le premier l'idée de se servir du miroir, employé de temps immémorial par les dentistes, pour examiner la gorge ; mais ce n'était pour lui qu'un accessoire sans importance de la méthode qu'il proposait pour la ligature des polypes pharyngiens.

Bozzini (de Francfort) imagina, en 1804, un appareil pour Y éclairage des cavités internes du corps des animaux vivants (3). Cette invention, qui fit beaucoup de bruit dans le public extramédical, mais qui fut fort mal accueillie par la faculté de médecine de Vienne et par l'Académie Joseph, consistait en une sorte de lanterne et dans une série de tubes métalliques (spécula) pourvus de miroirs à l'une de leurs extrémités et appropriés à la dimension des parties qu'il s'agissait d'explorer. Son spéculum laryngien présentait une grande ressemblance avec celui qu'Avery a inventé plus tard, mais il n'était guère applicable, et Bozzini lui-même désespérait de réussir à éclairer la glotte avec cet instrument.

En 1825, Cagnard-Latour, en poursuivant ses études sur la voix, fit un essai infructueux pour apercevoir la* cavité du larynx à l'aide d'un petit miroir porté au fond de .la gorge, et sur lequel il comptait diriger les rayons solaires avec un second miroir. C'est à peine s'il put réussir à voir Fépiglotle (4).

Deux ans après, Senn (de Genève) n'eut pas plus de succès en cher-

llj C'est le 27 mars 1858 qu'il fit connaître sa méthode dans un article inîilulé Ueher den Ke/ilkopfspiegel. (Wieiter med. Wochenschrift, no 13, vom. 27 mars, 1858.)

(2) Voyez : 1° Verncuil, Documents historiques sur Vinvention du laryngoscope. {Gaielte hebdomadaire^ 1863, p. 201, 308.) — 2o Moura, Traité pratique de laryngoscopie et de rhinoscopie. Paris, 1861. — 3® Morel Mackenzie, Histoire de Vinvention du laryngoscope, in Du laryngoscoi)e et de son emploi dans les maladies de la gorge , arec un appendice sur la rhinoscopie, traduit de l'anglais sur la 2« édition, par le docteur Emile Nicolas. l*aris, 1867, p. 1. — 4» Maurice Krishabcr, arliclu Laryngoscope du Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales, historique. Paris, 1868, t« série, t. I, p. OU. — 50 L. Mandl, Traité pratique des maladies du larynx et du pharynx, 2« partie, laryngoscopic, api^endice historique. Paris, 1872, p. 189. — 6<» Bccckcl, article Laryngoscope du Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques. Paris, 1871.

(3j II est décrit et fîguré dans Morel Mackenzie, loco dt., p. 7, fîg. 1.

(i) Maurice Krishabcr, article Laryngoscope du Dictionnaire encyclopédique, loco cit., p. 516.

558 rtOUVELLCS »ËTHO[>ES, LEURS RAPIK>RTS 1^TC LA CHIRURGIE. [lUT-

chant à explorer le larynx sur une jeune fille à laquelle il allait pratiquer la trachëotontie. 11 fui obligé de renoncer à se servir du miroir qu'il avait Tait construire, k cause de sa petitesse (1).

Les expériences de Babinglon oiïrent plus d'intérêt, et Hackenzie n'hésite pas k le considérer comme l'inventeur du laryngoscope (2). En 1829, il montra à la Société buntérieniie de Londres un apparût qu'il désignait sous le nom de gloUiscop» et qui ressemblait à celui qu'on emploie aujourd'hui (3). Seulement Bahington se servait de la lumière solaire et plaçait son miroir gloHiscopiqite contre la voAte palatine, ce qui ne devait lui permettre d'apercevoir que la base de la langue et l'épiglottc', aussi, bien qu'il ait appliqué plus d'une fois son instrument sur le malade, il n'a pas laissé une seule observation dans laquelle il en ait signalé l'emploi, et rien ne prouve qu'il ait vu la glotte sur le vivant (1). On peut en dire autant de Gerdy, qui s'est borné à déclarer que la constriction du pharynx se vériQait aisément à l'œil, au moyen itt mtrotr, et au doigt par le toucher (5).

En 1832, un fahricanl d'instruments, nommé Selligue, inventa un spéculum à double tube, dont l'un était destiné à porter la lumière dans le larynx, et l'autre à rapportera l'œil de l'oliscrvateur l'image réfléchie par un miroir placé ji l'cxtromité gutturale de l'instrument, Beonati prétend avoir vu la glotte à l'aide de cet appareil, mais ce fait est révoque en doute par Trousseau et Belloc, qui se sont servis d'un spéculum analogue construit à cet cfTitt par Sanson. Ils n'ont pu parvenir à l'appliquer que dans un très-petit nombre de cas et n'en ont obtenu que des résultats Irës-imparfùts ((>). Les essais infructueux de ces expérimentateurs habiles et intéressés à trouver un moyen pratique d'explorer la cavité laryngienne, donnent la mesure du peu de suscès qu'avaient obtenu jusqu'alors les Icntalives de laryiigoscopie.

Le miroir que Itaumès montra en 1838 à la Société de médecine de Lyon ressemblait de tout point à ceux dont on se sert aujourd'hui (7), mais on ne sait rien du moyen d'éclairage auquel il avait recours, et son essai tomba dans l'oubli comme les précédeuls (8).

Nous n'alLichons pas beaucoup plus d'importance aux quelques lignes

(1, Jounial Utt progrès, Witt, t. V, \<. Ï31.

(il Horcl HackcDzic, Uu laryngoscope, f. 10.

(3) ilnn-l Huckciuie. loco cil., ji. là, l)g i.

U) KridiBbor, lot» eil.. |>. TiiU.

('>) P.-K. Cerdr, PhguMogie midicalr. lUilaetiqut et erilique. Paris, 1M33, I. II, p. 70Î.

(G) Trouiaeau ol Betloc, Uimoire «ur la plithuie. largngfe. cuuronniS |iar l'AcadiI'mlâ lia toMw'iae iB'JAaùllli^a, in Mimoim de i'Aeadimle lie. métiecine, IKJ7, 1. VI, ]>. 115.

(7) Voye* u deicriplion i l'ariido Urtngoscwë du Dictionnaire eacgdi^igue rf« Kieneen médicalei, p. SIH.

(8) L.-A. Roiigier. Complt rendu det travaux de la Société de médecine de Igoti, du 1" jaltlcttSaGjuiiru'au 30 juin 1810. Ljon, 1840.