L'INFECTION PURULENTE. S
prend Vinfecihn septique putride ou typhoïde (i). Piorry, dans son Iraité de pathologie iatrique, s'exprime d'une manière tout aussi précise, et c'est à lui, comme on le sait, que nous devons le nom de pyohémie ou de pyémie, un des cinq ou six mots de sa longue nomenclature qui sont entrés dans le langage médical (2). En 184!2y dans sa thèse inaugurale (3), Darcet formula une opinion que nous verrons reparaître plus tard, et d'après laquelle le pus, au contact de l'air, se décompose en deux parties, Tune globulaire, l'autre séro-sanieuse. La première, en s'arrétant dans les capillaires du poumon, détermine la formation des abcès métastatiques; la seconde, portée dans le torrent circulatoire, vicie le sang et amène les accidents généraux graves, les accidents putrides. En 1843, Sédillot émit la pensée que la fonte ulcéreuse et gangreneuse des parties, que les détritus des tissus détachés et absorbés avec le pus, sont la principale cause de l'infection purulente (4). En 1844, Copland (5) s'exprima de la même manière relativement au rôle des sécrétions purulentes sanieuses ou autres agents morbides entraînés dans la circulation et produisant, suivant lui, la fièvre hectique aigûe y les fièvres rémittentes ou adynamiqueSy souvent suivies de phlébite ou de dépôts purulents dans les viscères ou dans les articulations. Enfin, en 1847, Alphonse Guérin, dans sa. thèse inaugurale, soutenait déjà sur ce sujet les idées qu'il a défendues en 1871 à l'Académie de médecine. Si nous avons multiplié ces citations, c'est d'abord parce que la question en vaut la peine; c'est surtout parce que, dans ces derniers temps, on a fait honneur aux Allemands d'opinions qui avaient cours en France vingt ans avant qu'ils songeassent à s'en occuper. Il nous serait facile, si cet exposé ne nous avait pas déjà entraîné trop loin, de prouver que F. Schuh, que Roser, que Weber, n'ont rien ajouté à ce qui avait été professé en France sur la nature septique de l'infection purulente. Voillemier et une foule d'autres avant F. Schuh avaient assimilé la fièvre puerpérale à la pyohémie ; Roser, en avançant que cette affection appartient, comme le typhus, aux maladies zymotiques spécifiques, n^a fait que reproduire l'opinion d'A. Guérin; et les expériences de Weber, en le portant à conclure que la pyémie des chirurgiens n'est qu'une complication de septicémie et d'embolie métastatique, n'ont fait que ramener au jour, sous des noms plus prétentieux, la théorie du dédoublement formulée huit ans auparavant par Darcet.
Quoi qu'il en soit, et de quelque côté du Rhin que ces opinions aient pris naissance, elles n'en ont pas moins exercé sur la thérapeutique chi-
(1). J. Bouillaud, Traité de nogographie médicale. Paris, 1816, t. I«% p. 97. (i) F.-A. Piorry, Traité de médecine pratique et de pathologie iatrique ou médicale Paris, I8i2, t. III, p. il!».
(3) Thèse de Paris, IBW.
(4) Sédillot, Atmale^de la diirurgie française et étrangère^ t. VII, 18i3.
(5) DicUonarij of practical medicine. London, 1844.
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dépendent de Taltération du sang. Elle ne diffère de la fièvre paludéenne que par la nature de l'agent miasmatique. Dans l'infection purulente, ce sont des émanations animales qui engendrent la maladie ; dans la fièvre paludéenne, ce sont des émanations de substances végétales putréfiées. Dans l'intoxication palustre, le poison vient. du dehors; dans l'infection purulente, il est produit par la plaie du malade ou par celle d'un blessé voisin. Le frisson initial est le même dans les deux cas, il indique la pénétration de l'économie tout entière par l'agent toxique, et ce sont ces analogies qui ont conduit l'auteur à recourir au spécifique de la fièvre intermittente pour combattre les accidents terribles de l'infection. Le sulfate de quinine, administré à haute dose, ne lui a pas assurément paru jouir d'une efficacité aussi constante que dans les fièvres de marais, mais il lui a dû plusieurs guérisons qui ont justifié la confiance que l'analogie éliologique lui avait inspirée. Parmi les maladies qui reconnaissent pour cause une altération du sang, celles qui présentent le plus d'analogie avec l'infection purulente sont la fièvre typhoïde, la fièvre jaune et la peste , c'est pour cela qu'il a adopté le nom de typhus chirurgical. Personne ne conteste plus à ces maladies le caractère infectieux, personne ne nie qu'elles se transmettent à la faveur des miasmes dégagés par ceux qui en sont atteints, pourquoi ne pas admettre le même mode de développement pour l'infection purulente? La doctrine de la résorption est repoussée par la physiologie, celle de la phlébite ne supporte pas l'examen clinique; la doctrine de l'infection, au contraire, se prête à toutes les explications; elle rend compte de tous les faits, elle explique l'influence de l'encombrement et de la viciation de l'air, aussi bien que celle de la constitution et de l'état général du malade, de l'étendue, de la nature de son traumatisme, elle vient enfin ranger la maladie qu'elle concerne sous les grandes lois de la pathologie générale.
Telle est, si nous l'avons bien comprise, la doctrine claire et séduisante de Â. Guérin; nous ne saurions reproduire ici toutes les objections qui lui ont été faites ; il en est une pourtant qui nous a plus particulièrement frappé, c'est qu'en faisant table rase de tous les travaux de physiologie pathologique de ses devanciers, il ne paraît pas tenir un compte suffisant du fait anatomique fondamental, de celui que ces mêmes travaux ont si bien élucidé, de la formation des abcès métastatiques viscéraux. « Je n'ai point, dit-il, à me préoccuper de la nature de la lésion » appelée par tout le monde abcès métastatiquey considérée par Virchow » comme un produit nécrobiotique. Je me contente de constater 'que > les émanations miasmatiques provenant de la décomposition putride » d'une substance animale peuvent donner naissance à une infection » du sang, d'où résulte la lésion appelée infarctus ou abcès métasta- » tique (i). 1» C'est exactement la façon de raisonner des Allemands,
(1) Bulletin de VAcadémie de médeetne, 1809, t. lUlV, p. 359.
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Les propriétés délétères du fluide sanieux putride que sécrètent les plaies ont été démontrées par les expériences sans nombre qui ont été faites depuis le commencement du siècle. C'est ce fluide sanieux, résultant de la mortiCcation moléculaire et superficielle des éléments anatomiques, que Verneuil désigne sous le nom de virus traunuUique, Il doit ses qualités toxiques à un principe découvert par Bergmann et Schmiedberg dans les matières organiques putréfiées, que Bergmann nomme sepsincy et qu'il est parvenu à se procurer à Tétat de sulfate. Ce sel se présente sous la forme de cristaux aiguillés dont la solution aqueuse est toxique pour les chiens à la dose de 10 milligrammes. D'après les expériences de Panum, le liquide qui contient ce principe résiste à Faction de l'alcool ; on peut le dessécher, le conserver, sans lui enlever ses propriétés délétères, et cette résistance à la destruction explique les faits étranges de septicémie qu*on voit chaque jour se produire dans les salles de blessés.
Le virus traumatique se produit de très-bonne heure à la surface des plaies saignantes. Il résulte d'une action chimique que l'air exerce sur les éléments anatomiques mis à nu; mais pour produire ses effets toxiques, il faut qu'il pénètre dans le torrent circulatoire ; ce n'est pas là le cas le plus commun, et c'est ainsi que s'explique l'immunité dont jouissent certains blessés, bien que leurs plaies baignent dans un fluide sanieux putride. Lorsque l'absorption s'opère, la quantité de poison introduite peut être si minime qu*elle est rapidement éliminée et que Fcconomic s'en aperçoit à peine; c'est ce qui arrive dans la fièvre traumatique simple^ qui n'est qu'un diminutif, qu'une manifestation ébauchée d«» la seiHicémie. Lorsque la dose est plus forte, l'absorption s'opère comme par injections successives, les accidents de la pyohtniie se manifestent, et ils soat dus à ce que le virus traumatique a pour propriété spéciale de provoquer la sécrétion du pus sur tous les points où il existe une irriUUion.
Ainsi le poison est sécrété par la plaie et absorbé par elle ; dans la grande majorité des cas, le malade s'empoisonne lui-même, c'est ce que Verneuil appelle auto-infection; mais il peut arriver également que l'agent toxique vienne du dehors et qu'il ait été produit par un autre malade. Lii sepsine est un poison fixe qui s*attache à tous les corps solides, pièces de pansement, éponges, linge, charpie, instruments, doigts et vêtements du chirurgien; qui se répand dans l'atmosphère ambiante avec ia poussière, les filaments de toutes sortes qu'elle charrie en si grande abondance. Toutes les voies lui sont ouvertes pour arriver au contact des plaies, et elle y est absorbée d'autant plus facilement que ces plaies sont [dus récentes. Il est môme permis d'admettre qu'elle peut pénétrer dans l'organisme par l'absorption respiratoire. Verneuil désigne ce mode d'intoxication sous le nom A^héléro-'infcctionj mais il le croit beaucoup plus rare que le précédent. Comme tous les empoisonnements,, la sep-
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licémîc est une et ne diffère que par le degré. Ses effets se mesurent sur la quantité de poison ingéré et sur les conditions plus ou moins réfractaires de l'organisme dans lequel il est introduit. A l'étal de simplicité et à son degré le plus faible, elle constitue la fièvre traumalûjne des auteurs, mais elle peut se combiner avec la fièvre provoquée par des lésions intercurrentes, inflammatoires ou autres, partant de la plaie, érysîpêle, lymphangite, phlébite, phlegmon diffus ; il y a alors deux fièvres superposées, Tune septique, Tautre inflammatoire; elle peut enfin s*assocjer à un autre élément pathologique, Yembolie; et voici comment s'opère cette association. Le virus traumatique infecte tout à la fois les deux éléments du pus, la sérosité et les globules. Si la sérosité seule est absorbée, il en résulle une septicémie pure ; si les globules infectés pènëtrenleu même temps dans les vaisseaux, ils s'arrêtent dans les capillaires, y font naître un infarctus qui suppure et de\îent à son tour un foyer nouveau d'infection. Les globules du pus n'agissent dans ce cas que comme véiiicules du poison ; à Tétat de pureté, ils se comportent exactement comme les corps inertes injectés dans les expériences et ne peuvent déterminer que des lésions mécaniques. Pour faire naître l'infection purulente, il faut qu'ils soient imprégnés du virus traumatique, et dans ce cas, ils ne jouissent encore d'aucune propriété spéciale, puisqu'on peut obtenir les mêmes effets à l'aide de substances inertes imbibées de liquides septiques. n y a donc, comme l'avait déjà exprimé Darcet, aux travaux duquel Yerneuil a du reste rendu justice, deux choses distinctes dans cette maladic : l'infection, qui est le fait de la sérosité altérée, les itifarctus et les abcès métastatiques, qui sont dus aux globules contaminés. L'infection purulente n'est donc en somme qu'une septicémie embolique.
La théorie soutenue par Vcrneuii a soulevé de nombreuses objections, et dans le sein de l'Académie elle a rencontré plus d'adversaires que de partisans. Son auteur s'y attendait du reste, car il en appelait à l'avenir du jugement de ses contemporains. On lui a contesté la réalité du virus traumatique, et surtout de cet alcaloïde nouveau, de provenance suspecte, qui n'a point encore fait ses preuves par devant la chimie. On s'est surtout élevé contre l'assimilation qu'il a voulu établir entre la fièvre traumatique et l'infection purulente, ainsi que contre cette superposition d'éléments pathologiques qui en est la conséquence forcée. Nous ne nous hasarderons pas assurément à nous prononcer sur une question si savamment débattue, et encore moins à combattre Verneuil sur un terrain dont il s'est si magistralement emparé; mais, en attendant le jugement de l'avenir, nous nous rallions à l'opinion de ses adversaires.
Dans l'étude des accidents qui peuvent survenir î\ la suite des blessures et des opérations graves, îl est trois choses que les travaux de nos devanciers nous ont appris à distinguer, et que l'observation clinique ne permet pas de confondre : P La fièvre traumatique, compagne nécessaire
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(le toutes les grandes lésions, réaction franche et légitime de l'organisme contre l'atteinte qu'il vient de subir. Celle-là survient à son heure, suit normalement ses phases, et se dissipe d'elle-même sans constituer un danger. Elle se montre partout, à la campagne comme dans les hôpitaux, et pour y voir un empoisonnement il faut faire abstraction de toutes les lois de la pathologie. 2^ L^infection purulente, qui ne se montre que dans des milieux spéciaux et qui choisit ses victimes. Elle débute brusquement, elle procède par accès; sa marche, sa gravité, sont hors de toute proportion avec la lésion souvent insignifiante qui lui sert de point de départ. Elle éclate parfois au moment où la guérison paraît certaine, où la plaie couverte de bourgeons charnus est à la veille de se cicatriser. Elle laisse à sa suite des lésions anatomiques spéciales comme elle, toujours identiques, et aussi bien caractérisées qu'elles sont difficiles à expliquer. Celle-là oRre tous les caractères d'un empoisonnement qui s'est opéré par la plaie, et l'influence du milieu prouve que le poison vient du dehors. 3"" L'infection putride enfin, qui se montre sous deux formes difTcrcntes : la forme aiguë, sur laquelle Maurice Perrin a récemment appelé l'attention (1), et la forme chronique, que Ph. Bérard avait déjà décrite de la manière la plus précise en 1842 (2). La première s'observe à la suite des grands traumatismes et de l'attrition profonde des tissus. Elle a pour caractères anatomiques la production d'un œdème gangreneux à marche rapide ; pour symptômes, des phénomènes en tout semblables à ceux de la septicémie aiguë qu'on développe expérimentalement chez les animaux par les injections de liquides putrides. Elle détermine la mort en quelques jours et ne laisse d'autres traces à Tautopsie que les altérations de la gangrène en voie de développement. La seconde a sa source dans les grands foyers de suppuration communiquant à l'extérieur et dont le pus s'altère au contact de l'air. L'absorption de ce liquide vicié, s'opérant sur de larges surfaces, introduit incessamment dans le torrent circulatoire des produits septiques que l'économie ne peut qu'imparfaitement éliminer, qui se renouvellent sans cesse et déterminent bientôt les phénomènes de la fièvre hectique. Dans les deux cas, c'est le malade qui s'empoisonne lui-même ; il succombe en quelques jours dans l'infection putride, en raison de la dose et de l'énergie de l'agent toxique; il s'éteint lentement dans la forme chronique, miné par une fièvre continue, à exaspérations vespérales, et réduit au marasme. L*autopsie ne révèle alors aucune des altérations particulières à l'infection purulente et dont les théories modernes ne sauraient faire abstraction. Ph. Bérard, dans le travail que nous avons cité, a tracé d'une manière remarquable le diagnostic différentiel de ces deux états pathologiques
(1) Maurice Perrin, Mémoire sur Vinfection putride aiguë ^ la à l'Académie de médecine le 29 octobre 1871 (Gautte AeMormidtre/.1872, p. 755.)
(2) Ph. Bérard, De la résorption et de VinfeetUm putrideêj article Pus, du Diction' noire en 30 volumes, t. XXVI, p. 494.
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le moment où la première apparaît. Tout le monde sait pourtant que quand elle éclate, dans la «majorité des cas la fièvre Iraumatique a déjà cessé, et s'il est une affection dont le diagnostic soit facile, c'est bien cette terrible complication. Quel est le chirurgien qui conserve des doutes lorsque en arrivant le matin près d'un malade qu'il avait laissé la veille dans l'état le plus satisfaisant, il appriend qu'il a été pris pendant la nuit d'un de ces frissons qui ne pardonnent pas, qu'il le trouve fébricitant, et qu'en découvrant la plaie il aperçoit des bourgeons blafards et comme flétris, une suppuration moins abondante et plus ténue ? Quel est celui d'entre nous qui ne considère pas ce blessé comme perdu? Nous ne nions pas la curabilité de l'infection purulente; nous avons eu, comme les autres, le bonheur de sauver quelques-uns de nos blessés^ mais le nombre en est bien restreint, et quoique nous ayons mis en usage les moyens les plus variés, bien que le sulfate de quinine nous ait encore paru le moins infidèle, ce n'est pas au traitement que nous avons fait honneur de ces rares guérisons.
Nous aurions bien encore quelques autres réserves à faire, mais il nous tarde de remettre notre personnalité en dehors du débat et de reprendre le rôle d'historien. Pour le remplir d'une manière plus complète, il noua resterait à reproduire les opinions formulées par Gosselin, Jules Guérin^ Chauffard, Colin, Bouillaud, etc.; mais les bornes de cet article ne noua le permettent pas. Ces argumentations, pleines de faits, riches d'aperçus, nouveaux ou rajeunis par le talent des orateurs, ont projeté une vive lumière sur une question qui n'a pas été résolue sans doute, mais à laquelle cette discussion mémorable a fait faire un grand pas. Tous les orateurs en effet sont tombés d'accord sur le point essentiel, le fait de l'intoxication. La doctrine étroite et purement spéculative de la phlébite a fait place à une conception plus générale et plus élevée, embrassant sous un même principe étiologique les complications diverses qu'on voit surgir à la suite des blessures, dans les milieux dont l'atmosphère est viciée. Que le poison s'appelle ou non virus traunuUiqvtey qu'il ait pour véhicules les corpuscules du pus, des leucocythes ou des granulations provenant de thrombus désagrégés, qu'on puisse ou non en extraire un principe immédiat, que Yhéléro-infection l'emporte sur Vauto-infection^ ou, pour éviter ces frais de néologisme, que le blessé s'empoisonne luimême ou qu'il soit empoisonné par son voisin, le fait capital reste avec toute sa signification et toutes ses conséquences. Il est bien établi maintenant que dans des conditions connues, déterminées, l'atmosphère des salles de blessés s'imprègne d'émanations délétères dont les plaies sont lo point de départ; qu'elle les dépose sur les pièces de pansement, sur les objets de literie et sur les surfaces traumatiques elles-mêmes ; que celles-ci les absorbent, et qu'il en résulte une intoxication spéciale dont l'angioleucile et l'érysipèle sont les manifestations les plus atténuées; dont l'infection purulente est la plus haute expressioQ. L'avenir nous
J. RocHARD. — Chirurgie franc. 38
187i) MÉTHODES PRÉSERVATRICES OU OBLITÉRANTES. 595
cations dans lesquelles elle se résume : c On peut, dit-il, prévenir les terribles accidents auxquels succombent les blessés, soit en empêchant le poison de naître, soit en le détruisant quand il existe, soit en lui fermant les voies par lesquelles il pourrait s'introduire. > Tel est bien en eiïel Tenchalnement logique des idées ; on s'étonne seulement que les chirurgiens, au lieu de suivre cet ordre presque hiérarchique, en aient renversé les termes et aient commencé par la fln. Habitués à tout attendre de la médecine opératoire, ils lui ont d'abord fait appel, et leur imagination s'est évertuée à créer des méthodes nouvelles pour fermer au poison les portes de l'économie; ils ont ensuite demandée l'art des pansements les moyens de le neutraliser, de le détruire, ou de mettre lés plaies à l'abri de son contact; enfin, ce n'est que de, guerre lasse qu'ils en sont venus à aborder le véritable problème, à demander à l'assainissement des hôpitaux les moyens de remplir l'indication qui prime toutes les autres et qui les annule. C'est dans cet ordre, imposé par la succession des faits, que nous allons passer en revue la série des innovations contemporaines.
AflTICLE II
MÉTHODES PnÉSEnV.ATRÏCES OU OBLITÉRANTES.
L'avénement des doctrines nouvelles eut pour résultat immédiat d(? provoquer une véritable croisade contre l'instrument tranchant. On l'accusa de tout le mal. C'était lui qui ouvrait la porte h l'infection purulente; en sectionniint nettement les vaisseaux, il laissait leurs orifices béants à la surface des plaies, et la phlébite y enlrait de plain-pied. Co raisonnement, d'une simplicité antique et que n'aurait pas désavoué Boerhaave, était bien passible de quelques objections; mais on n'y regardait pas de si près, et les chirurgiens, renonçant aux fuliks perfeciionnements introduits dam les procédés opératoires par l'école de Dupwjtrefiy de Roux et de Lisfran^, dédaignant cette prestidigitation chirurg icalCy précisément parce qu'ils en avaient atteint Vextréme limite (i), ne songèrent plus qu'à écraser, broyer, morceler, arracher, déchirer ou bniler les tissus vivants. Ces moyens, qu'il était impossible d'accuser d'élégance, réalisaient le but suprême; ils étaient oblitérants, et le bistouri fut un instant menacé de passer, comme la lancette, à l'état d'instrument historique, et de se voir relégué dans les collections à côté des faucilles de Wisemann, du gorgeret d'Hawkins, ou des dilatateurs deMarianus Sanctus. La chirurgie est revenue de cet engouement et de ces exagérations; elle a réduit à leur véritable valeur les méthodes oblitérantes, mais elle
{[) Ma^sonneuvc, Leçons cl'miqutè sur les progrès dé lu chirurgie contemporaine^ Irc leçon. Discours préliminaire, in Clinique dUrurgieale, t. I, p. 5.
I87i] MÉTHODES PRÉSERVATRICES OU OBLITÉRANTES. r)97
d'emblée (l), el Ph. Boyer, dans un mémoire publié en 1817, démontra la supériorité et l'innocuité de ce moyen (i). Il l'employait avec une extrême énergie, et ne craignait pas d'éteindre successivement cinq ou six cautères, en les faisant pénétrer dans Tanus. Cette méthode, que l'écraseur linéaire avait un instant discréditée, a repris une faveur nouvelle; Nélaton, Guersant, Robert, Richet, l'ont adoptée, mais en atténuant sa rigueur. Nélatonse bornait à passer lentement un cautère rougi à blanc sur la surface de la tumeur, et ce moyen lui a donné autant de succès que d'opérations (3). Guersant se servait d'un catUère tenaille qui brûlait et enlevait les tumeurs d'un seul coup (4). Richet a adopté un procédé analogue ; il attire les bourrelets au dehors, en les traversant avec un fil ; il les saisit entre les mors rougis à blanc de ses pinces cautères à manches de bois, et les écrase tout en les cautérisant; mais il a soin délaisser des intervalles intacts entre les points saisis par l'instrument, afin d'éviter le rétrécissement consécutif du rectum. Gosselin préfère les applications d'acide azotique monohydraté comme méthode générale, mais il a relieurs au fer rouge dans les cas rebelles à ce mode de traitement, et lorsque le malade est trop impatient pour attendre un peu plus longtemps sa f^uérison (5). Dans ce cas il larde les tumeurs avec des pointes de feu. C'est du moins ce que nous lui avons vu faire récemment dans son service à la Charité. Voillemier, dans le but de s'opposer à la sortie des hémorrhoïdes, leur a appliqué le procédé deJHoreau pour le traitement de la chute du rectum chez les enfants. Il ne touche pas aux tumeurs elles-mêmes et se borne à cautériser l'anus sur quatre points opposés, avec un petit cautère cutellaire qu'il enfonce à un centimètre de profondeur (G).
Une application plus originale du cautère actuel a été imaginée, en 1 855, par Jules Cloquet. Il a eu l'idée d'utiliser la puissance de rétraction dont jouissent les cicatrices succédant aux brûlures, pour remédier aux divisions anormales de certains organes et pour oblitérer des fistules rebelles à d'autres moyens. En portant le fer rouge dans l'angle de la division et dans une étendue très-restreinte, en y revenant à de longs intervalles, il est parvenu à guérir, sans le secours de la suture ni de l'instrument tranchant, des divisions congénitales du voile du palais, ainsi
(1; L.-J. Bégin, Mémoire sur quelques maladies graves de Vanut et du rectum, (Annales de la chirurgie française et étrangère^ 1841, t. ill, p. 180.)
{t) Pli. Boyer, De la cautérisation des bourrelets Itémorrlioidaux par le fer rouge, >UHlletin de thérapeutique, 1817, t. XXXIII, p. 108.)
i3i Arlliaud, De la cautérisation desMmorrIioides, thèse inaugurale. Paris, 1851.
( i) Voyez le dessin et la description de cet instrument dans le Bulletin de thérapeutique, 1852, t. XLII, p. 81.
(5) L. Oossolin, Leçons sur les hémorrho'ides. Paris, 186C, p. 177.
<(») Voillemier, Traitement des hémorrhotdes pf^r la cautérisation linéaire de Vanus. (Galette hebdomadaire, 1873, p. 538.)
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2* Caustiques.
Les caustiques ne sont pas d'invention plus moderne que le fer rouge, mais les anciens, qui en faisaient un grand usage, si Ton en juge par la longue liste de médicaments corrosifs et caustiques que Celse nous a laissée^ ne s'en servaient que pour modifier les tissus et stimuler la vitalité des plaies. Lorsque Talchimie eut doté la médecine de caustiques minéraux énergiques à base d*arsenic ou de mercure, ils tombèrent bientôt entre les mains de charlatans^ et devinrent l'objet d'une exploitation qu'on a vue plus d'une fois se reproduire de nos jours. La plupart des remèdes secrets vantés à cette époque pour la guérison des maladies incurables, et en particulier du cancer, devaient leurs vertus à des sulfures arsenicaux, et on leur attribuait alors la propriété de détruire le principe même de la maladie, tout en faisant disparaître sa manifestation extérieure. Cette croyance erronée a fait la fortune de la fameuse poudre de Pierre Alliot, qui fit tant de bruit au wir siècle, ainsi que de celles de Rousselot et de frère Come ; elle a contribué à la vogue momentanée des pâtes de Dubois^ de Patrix et de Dupuytren.
Caustiques modernes. — De nos jours, l'action destructive des caustiques a été utilisée sur de bien plus larges proportions, et les préparations arsenicales ont été remplacées par des agents tout aussi énergiques mais dont l'absorption n'expose pas aux mêmes dangers. Les acides minéraux, soit purs, soit incorporés à des substances inertes, ont été pres(|ue tous essayés. Nous avons vu préconiser l'acide azotique monohydraté liquide, ou rendu pâteux par son mélange avec de l'amiante (Ferrand), de la fleur de soufre (Bourdin), du safran (Canquoîn), de la charpie (caustique Rivallié); l'acide sulfurique liquide ou incorporé au safran (caustique sulfo-safrané de Velpeau), au noir de fumée (Ferrand); les acides chlorhydrique, chromique, etc.; le chlorure d'or dissous dans l'eau régale (caustique aurique), et enfin le nitrate acide de mercure, introduit dans la thérapeutique en 18:26. Tous ces agents, à l'exception des acides ramenés à l'état de pâte par leur mélange avec des substances inertes, n'ont guère été employés que pour produire des cautérisations superficielles ; les seules substances dont on se serve aujourd'hui pour opérer des destructions étendues et pour remplacer l'instrument tranchant, sont la poudre de Vienne et la pâte au chlorure de zinc,
La potasse à l'alcool est connue depuis le ix*" siècle sous le nom de pierre à cautère; mais la poudre de Vienne, mélange de cinquante parties de potasse caustique et de soixante de chaux vive, n'a été introduite en France, dans la pratique chirurgicale, que depuis une quarantaine
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rinienter, mais ce dernier s*y montra radicalement hostile, et la pâte au chlorure de zinc attendit dix ans encore avant d'entrer définitivement dans la pratique.
L'heure des caustiques n'était pas encore venue; leur réhabilitation a été Tœuvre de A. Bonnet (de Lyon). Jusqu'alors ils étaient restés dans le domaine de l'empirisme; la cautérisation potentielle n'avait été l'objet d'aucune étude véritablement scientifique, personne ne l'avait mise en parallèle avec l'instrument tranchant comme méthode générale. A. Bonnet entreprit cette œuvre de révision et remit en honneur les caustiques et le fer rouge. Nous avons déjà dit avec quelle hardiesse il maniait ces redoutables agents, et s'il en a, comme tant d'autres, exagéré les avantages, il avait du moins pour excuse la prédilection naturelle qu'inspire toujours une méthode qu'on a fait surgir. Son premier travail sur le traitement des varices par la potasse caustique parut en 1839. Ce n'était pas une nouveauté, car A. Paré, Benjamin Brodie et Gensoul(l) y avaient eu déjà recours, mais il en étendit considérablement l'emploi, et insista surtout sur ce fait que la cautérisation n'expose pas à la phlébite (2). Ce fut là le point de départ de ses études sur les efl^ets et les propriétés des caustiques. Il examina comparativement l'action de la pâle de Vienne et du fer rouge; plus lard, il expérimenta le chlorure de zinc, et peu à peu il en vint à substituer la cautérisation à toutes les autres méthodes danç une foule d'affections chirurgicales. Après les varices vinrent les hémorrhoïdes, le varicocèle, les anévrysmes cirsoïdes du cuir chevelu (3); puis les kystes, les tumeurs hématiques, l'ongle incarné, les abcès, les fistules, les goitres kystiques ou solides, les cancers, les cancroides, les polypes, riiématocèle, l'éléphantiasis, le prolapsus et la rétroversion de la matrice. Ajoutons toutefois qu'il n'alla pas jusqu'aux amputations.
Ses travaux exercèrent, au moment de leur apparition, une influence considérable sur la pratique des chirurgiens de l'époque. A. Bérard et Laugier adoptèrent la cautérisation dans le traitement des varices en substituant le caustique de Vienne à la potasse; sur cent malades qu'il
l'inslmmrnt tranchant, suivi des modifications qu'il a apportées dans le traitement ordinain; des ulcères de l'utérus et d'un très-grand nombre d'obsenations. Ouvrage dédié à rinstitut royal de France (Académie des sciences), S" édition. Paris, 1838.
(1) A. Bonnet s'est empressé de reconnaître que c'est Censoul qui lui en avait suggéré l'idée.
{i) A. Bimnet, Mémoire sur la caulérisalion considérée surtout comme moyen de prérfnir ta pMélrite et l'infection purulente. [Gatette médicale. Paris, 1843, f». 231, 252, 279.)
('3} A. Bonn(*t a également opéré un anévrysme traumatique de l'artère sous-clayièn? gauche, avec la pâte au chlorure de zinc (B. Philipeaux, Traité pratique de la cautérisation d'après renseignement clinique du professeur A. Bonnet {de Lyon). Paris, 1850, observation n» 20, p. 202) ; mais il avait été, comme nous le dirons, précédé par iWrouard (de Chartres), dont le premier succès remonte à 1841. — Pour l'indication et l'appréciation des travaux de A. Bonnet sur la cautérisation, voyez l'ouvrage de Philipeaux, et 1 éloge d'A. Bonnet par Broca.
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consiste dans Tapplication linéaire, et plusieurs fois répétée, d'une solution de potasse pure aussi concentrée que possible. Lorsque Teschare produite par ces cautérisations successives a intéressé toute Tépaisseur de la peau, on peut saisir et extraire le kyste; la plaie qui en résulte se referme comme celle de rinstniment tranchant, et ne laisse pas de cicatrice plus apparente. On atteint te même but en une seule fois en appliquant une traînée de caustique de Vienne sur le grand diamètre de la tumeur. Ce procédé, que nous avons mis très-souvent en pratique, est de beaucoup supérieur au bistouri et restera dans la pratique (1). Nous n'en dirons pas autant de la cautérisation appliquée aux kystes de grande dimension, aux goitres, aux tumeurs volumineuses, aux affections du testicule, aux anévrysmes, etc., etc.
Amputations par les caustiques. — Bonnet, avons-nous dit, malgré son enthousiasme pour les caustiques, n'avait pas été jusqu'à les proposer pour Tamputation des membres. C'est un médecin de Chartres, Girouard, qui a eu le premier cette idée, et ce sont deux médecins de cette même ville, Salmon et Maunoury, qui Font patronnée dans le monde chirurgical. Girouard est, après BonQ^t, le chirui^ien français qui s'est lancé le plus résolument dans la voie des grandes opérations pratiquées par cette métliode; il a môme précédé le professeur de Lyon dans quelques-unes de ses applications les plus hardies, et il l'a dépassé^ comme nous le verrons bientôt. En 1841, un mois avant l'époque où il pratiqua sa première amputation à l'aide des caustiques, il avait opéré par ce moyen un anévrysme traumatique du pli du coude causé par une saignée malheureuse, et obtenu un succès suivi plus tard de deux autres. Sa première opération est donc antérieure de douze ans à celle de Bonnet pratiquée le G janvier 1853, mais il ne l'a publiée qu'en 1855 (i). En 1846, il fit connaître à l'Académie de médecine un procédé pour l'amputation du sein, dans lequel la pression se joint à la cautérisation, et qui rappelle celui d'Ainussat pour Tablation des hémorrhoïdes (3). Il le modifia en 1852, et vint l'appliquer à l'hospice Saint-Louis, sous les yeux de Mal-
sans opération sanglante. {Comptes rendtts de V Académie des sciences, 1850, t. XXXI, p. 78.) Observations de loupes enlevées à l'aide de la cautérisation linéaire. (Gaieite des hôpitaux^ 1855, p. 505, 515.) — De Vahlation curative des loupes, lipomes et tumeurs atmlogues, sans opération sanglante. Paris, 1857, in- 8*.
(1) Richcl emploie un procédé plus simple encore. Il injecte une goutte de chlorure de zinc liquide dans la c<ivité du kyste, et celui-ci se détache an bout de dix ou douze jours.
(2) Girouard (de Chartres), Observations d'anévrysmes irHtés par les caustiques {Revue médico^iirurgicale de Paris, 1855, t. XVII, p. 213.)
(3) Voyez la description de ce procédé dans le manuel de médecine opératoire de Malgaignc, 7" édition, p. 550. — Voyez aussi le mémoire sur l'action du caustique de Vienne et du chlorure de zinc, hi le 25 septembre 1853, par Tautenr, à l'Associalion médicale d'Eure-et-Loir, et publié dans la Revue médico^irurgicale de Paris, 1851, t. XV, p. 27.
chanter, motivée par une tumeur encéphaloïde de la partie inférieure du fémur. <t II ne survint point d'acidents généraux, disent les auteurs, » mais tout ne marcha pas régulièrement du côté de la plaie. La peau > ayant été cautérisée au delà des prévisions du chirurgien, l'extrémité 1» osseuse ne put être complètement recouverte par les lambeaux ; d'autre « part, une sorte de fongosité émergeait du canal médullaire. )> Bref^ conicité du moignon, saillie de l'os, récidive sur place, cautérisations nouvelles, et le 3 décembre, trois *mois après le début, on était encore incertain sur les suites de l'opération (1). On ne peut véritablement pas appeler cela un succès. Leur quatrième et dernière opération a été suivie d'un résultat plus triste encore. C'était une amputation d'avant-bras pour une gangrène traumatique. Le meunier qui l'a subie est mortd'hémorrhagie le treizième jour, parce que personne ne s'est trouvé là pour arrêter le sang. Ce malheur leur est arrivé le 31 janvier 1857 (2). Au commencement de l'année précédente, le 39 mars 1856, Chassaignac avait, lui aussi, pratiqué avec les caustiques une amputation sus-malléo> laire, mais il avait été plus expédilif. En se servant d'une pâte faite avec Tacide sulfurique et la poudre de garance, il avait obtenu la séparation du membre en quarante-huit heures ; la cicatrisation mit, il est vrai, cinq mois à s'opérer, et la guérison ne fut complète qu'à l'entrée de l'hiver (3). Ce résultat ne nous semble pas plus engageant que les autres. Nous rendons pleine et entière justice aux travaux de Salmon et Maunoury sur la cautérisation (4), ainsi qu'à la sincérité avec laquelle leurs opérations sont exposées, mais les amputations par les caustiques ne nous semblent pas acceptables. Ils les réservent, à la vérité, pour les cas qui se compliquent d'accidents graves, d'une menace ou d'un commencement d'infection purulente, de gangrène traumatique ou sénile, d'abondantes suppurations, etc. ; mais, d'une part, ils ne sont pas toujours restés fidèles à ce programme, puisque leur opération la plus sérieuse a été faite pour un cancer, et de l'autre, les accidents qui ont motivé leurs détepminations auraient tout aussi bien pu être conjurés en suivant les errements ordinaires. Ils n'ont, il est vrai, perdu qu'un seul de leurs malades, mais la longueur de l'opération et ses suites suffisent pour la condamner. Quand on lit leurs observations, lorsqu'on sup-
(1 1 Salmon el Maunoury, Etude sur les amputations par les caustiques^ amputation de ht cuisse sous-trochantêrienne. {Galette hebdomadaire de médecine et de diirurgie^ 185C, t. 111, p. *Myi et suivantes.)
{^) Voyez cette observation dans V Union médicale ûe 1857, t. XI, |>. 35G.
(3; Voyez robservation dans le Bulletin de la Société de chirurgie, séance du 3 juin 1857, t. VII, p. 520.
(i) Salmon et Maunoun*, Recherdies expérimentales et cliniques sur les caustique» potasse et chlorure de %inc. {Gaiette médicale de Paris, 1859, t. XIV, p. 591, 606, 639, 6in>, 720, 73i,)
Salmon et Maunoury, Etudes historiques, expérimentales et cliniques sur la cautérisation. (Gaiette médical de Paris, 1861, t. XVI, p. 43, 62, 129, 143, 189, 237, 472, 7iJ9.)
m\ I/IXT0XIC4TI0N NOSOCOMIALE ET SA PROPttYLAliE. l«W-
pute la somme de douleurs que comporte une pareille série de manœuvres, on se demande si c'était la peine de découvrir ranesthè&ie chiinirgicale pour on venir là. Du reste, sauf Chassaignac, personne, que nous sachions, n'a été tonte de les imiter, et les amputations par les caustiques sont allées jrrossir la longue liste des innovations réprouvées par le bon sens et condamnées par Texpérience. L'intérêt inspiré par cette méthode s'est concentré sur lahlation des tumeurs, et en particulier des tumeurs malignes.
Canslique Landoifi. — En 1854, les journaux de médecine allemands firent les plus grands éloges d'un nouveau caustique inventé par un médecin italien, le docteur Landoifi, et à Taide duquel il afaît guéri en deux mois une centaine de cancers du sein (1). Ce remède, dont il ne faisait pas mystère, était un mélange, à parties égales, de cUomres de zinc, d'antimoine, d'or et de brome, réduit à TéUit de pâte à Taide de la farine et de Teau (i). L'année suivante, Landoifi vint à Paris et obtint fautorisation d'essayer son traitement sur un certain nombre de malades de la Salpétrière. Une commission fut nommée pour suivre les expériences (3); les résultats en furent désastreux (4), et prouvèrent une fois de phis à quelles conséquences s'exposent les médecins des hôpitaux, lors(|u'ils abandonnent au premier empirique venu des malades qui se sont confiés à leur savoir et à leur habileté. Ceux de la Salpétrière avaient cette fois, pour abriter leur conscience, les titres et la notoriété scientifique de Landoifi. Chirurgien en chef de Tarniée sicilienne, professeur de clinique des maladies cancéreuses à riiùpital de la Trinité dcAaples, il avait fait connaître la composition de son remède et avait été encouragé par ra{)|)robation des médecins dWIlcmagne. Yelpeau ne pouvait pas alléguer de semblables excuses lors(|uc, quatre ans après ces tristes essais (5), il ouvrit les salles de la Charité à ce nègre de scandaleuse mémoire, dont l'ignorance et la mauvaise fui avaient été déjà démasquées à riiùpital des cancéreux de Londres et dans le service de Bazin, à Saint- Louis. On sait ce qu'il advint de celle («kheusecondescandance. Personne ifa oublié les déboires dont lut abreuvé rillustre chirurgien de la Charité, ni les protestations qui s'élevèrent au sein de l'Acadéniie de médecine, lorsqu'il vint y rendre compte de son intervention dans une alfaire plus digne, ainsi qu'il en convenait lui-même, (/(**' vcnjes du ridicule onde la
(I) Doctoiir Brunn, .Méthode pour guérir le amcer et les nudatlies cancéreutest pur le docteur Laiidoin. (lotlioii, 1851.
{i) Cil. l^si-giif, Ihi traitement du cancer par la méthode de Laiulolfi. iAn'hitrs fjéuérales de médecitie, iHTir», 3«* sv.ru\ t. Il, p. tm.)
{'^} U> cxpérionn-s fiinMil suivies par Moissenel, Cazalis et Maiiec, chiruriçiciis de U Salpétrière, assistés d'une comnu'sKion roinpuséc de Mouiiier, Broca cl Funiari.
(A) Rapjmt tur le traitement de» maladien cancéreuses par la méthode du docteur Landoifi, à Vhôpital de la Salpétrière. Paris, IKâO. — Voyez au<si Broca, Traité det tumeurs, loco cit., t. I, p. i*M.
ï5) Les expériences de Vriès conmiencèrent le 27 janvier 1859.
1874] MÉTHODES PRÉSERVATRICE (KJ OBUTÉRANTES. 607
poiice que d'un examen scientifique sérieux (i). Nous n'insisterons pas sur ce déplorable incident; l'épisode du docteur noir n'appartient pas à Thisloire de la chirurgie <2).
La cautérisation en flèches. — Pour en finir avec les caustiques, les <»ncers et les tumeurs, il nous reste à parler en dernier lieu d'une méthode préconisée en 1S57 parMaisonneuve,sousle nom 4e cautérisation en flèches ou interstitielle. Cette méthode diffère essentiellement de toutes les afUres, disait Fauteur, en ce que le caustique, au lieu d'être appliqué à Textérieur des tissus et d'agir sur eux de clehors en dedans, est, par une manoeuvre spéciale, porté d'emblée dans leur profondeur, de manière à opérer leur destruction de l'intérieur à l'extérieur. Celte manœuvre spéciale consiste k larder les tumeurs avec des lanières de pâte de Canquoin rendues rigides par la dessiccation, en les enfonçant tout simplement par la pointe dans les tissus de consistaHce molle et friable, en les faisant pénétrer à l'aide d'incisions préalables faites avec le bistouri, lorsqu'il s'agit de traverser la peau saine ^u bien encore des tissus lardacés et squirrheux.
A cette méthode se rattachent trois procédés différents correspondant à trois fornoes différentes de flèches : i* la caulérisaiion circulaire ou en rayons, dans laquelle des flèches coniques sont enfoncées â la base des tumeurs suivant une ligne circulaire et de façon à ce que leurs points convergent vers le centre; 2' la cautérisation parallèle ou en faisceaux, qui consiste à introduire des flèches en lattes dans le même sens et dans des directions parallèles, de manière à former une sorte de faisceau caustique dans les interstices duquel les parties à détruire sont réduites à des lames de peu d'épaisseur; 3" la cautérisation centrale, par laquelle on introduit au centre même de la tumeur, à l'aide d'une ponction préalable, une ou plusieurs flèches fusiformes que l'on pousse jusqu'à ce qu'elles aient complètement disparu dans l'épaisseur de^ tissus. Par le premier procédé, on tranche pour ainsi dire la tumeur à sa base par une cautérisation en forme de lame, et elle tombe en totalité ; par le second, on la détruit dans toutes ses prties; par le troisième, on Tévide, on la réduit à une coque dont l'affaissement et la cicatrisation s'opôrenl ensuite graduellement. *
Dans la crainte de dénaturer les idées de Maisonneuve, nous les avons reproduites textuellement, d'après sa septième leçon sur les progrès de la chirurgie contemporaine (3). Il nous reste maintenant à rechercher ce qu'il y a d'original dans cette méthode, et surtout ce qu'elle
(I) V('lpe«iu» ExpérieticeM sur le traitenienl du cancer^ instituées par le sieur Vries H l'hopilal de la Charilé, sous la surtmliauce de MM. Manec et Velpeau. Rappoil lu le i9 mars I8:i9. (Bulletin de l'Académie de médecine, l. XXIV, p. 629.)
(i) Voy. Faiivol, la Vraie Vérité sur le docteur noir. Paris, 1859.
(3) J.-r.. Maisonneuve, Climqut médicale, t. I, p. ^; t. Il, p. 86.
(lu sein, el il a eu la franchise de le déclarer lui-même à la Sociélé de chirurgie (1). Cet accident n'eut pas, il est vrai, de suites fâcheuses, mais Bauchet ne fut pas aussi heureux dans une opération du même genre; la malade mourut au bout de huit jours. La perforation de la plèvre laissail passer le bout du doigt (2). Dans d'autres circonstances, ce sont de grosses artères qui ont été intéressées. Maisonneuve a eu recours à la cautérisation en flèches pour un cancer des amygdales, pour des tumeurs du cou et surtout pour des aiïections du sein. En ce qui concerne les premières, nous ne savons trop s'il faut appeler hardiesse une pratique qui consiste à enfoncer des flèches caustiques dans de pareilles régions, en tous cas, nous ne conseillerons à personne de l'imiter. Pour les tumeurs du sein, nous ne voyons que des inconvénients et des dangers à y recourir, sans y trouver un seul avantage. La douleur est atroce^ les exemples cités par FoHin et par Bauchet en font foi. La cautérisation expose le chirurgien à rester en deçà des limites du mal, ou à le dépasser et à pénétrer dans la poitrine, et quant aux accidents que cette méthode a pour but de conjurer, quels sont donc les chirurgiens qui ont vu succomber des malades à la suite d'ablations de seint opérées à l'aide du bistouri, ailleurs que dans les hôpitaux insalubres? Pour notre part, nous en avons pratiqué dix-huit sans qu'il soit jamais survenu le plus léger accident, et si nous avons eu à déplorer de trop fréquentes récidives, alors que nous avions pu suivre pas à pas la marche du bistouri et enlever les moindres parcelles de tissu suspect, nous sommes bien en droit de penser que nous ne les aurions pas plus sûrement évitées en confiant à des caustiques le soin de discerner ce qu'il fallait détruire et ce qu'il était possible de respecter.
3* Cautérisation galvanique.
Comme presque toutes les applications de l'électricité à la médecine, la cautérisation galvanique est une acquisition de la science contemporaine, et elle compte déjà deux méthodes différentes. Dans l'une, c'est l'action chimique de l'électricité qui est mise en jeu; dans l'autre, c'est son action thermique. La première agit à la façon des caustiques, et porte le nom de galvanocaustique chimique, d'électrolyse ou A'ékclrotylie; la seconde agit comme le cautère actuel et s'appelle la galvamcawiie (3).
L'action chimique et l'action thermique de la pile sont également puissantes, puisque l'une décompose les combinaisons les plus stables et que
(1) Bulletin de la Société de chirurgie, 18 novembre 1857, l. VIll, p. 170.
(2) Voyez robservalion rapportée par Bauchet à la séance du 15 décembre iHM\. {Bulletin de la Société de chirurgie, U IX, p. 233.)
(3) Pour éviter toute confusion, nous adopterons les dénominations ^*éleciroly8e et de galvanocaustie.
J. RocHARD — Chirurgie franc^ 39
1874. 1 MÉTHODES PRÉSERVATRICES OU OBLITÉRANTES. Glt
inetlre en communication avec le pôle austral d'une pile. En faisant ensuite communiquer Tautre pôle avec une partie déterminée du corps, on obtient h l'instant même, dit-il, une action galvanique plus ou moins profonde; et plus loin, il se flatte d'avoir trouvé dans le galvanisme un moyen d'obtenir instantanément depuis le plus faible degré de chaleur y jusqti'à la plus active combustion^ et avec elle les effets du moxa (1). Fabré- Palaprat s'était complètement mépris sur la nature de TeiTet produit dans cette circonstance, ainsi que Ciniselli Ta prouvé depuis. Dans de pareilles conditions, il est impossible que l'aiguille s'échauffe à un degré appréciable ; une action chimique peut seule se produire. Palaprat, opérant sur lui-même, a pu se faire illusion sur la sensation de brûlure qu'il ressentait, mais il est plus surprenant que Becquerel, en rapportant son expérience, ait commis la même méprise. Toujours est-il que c'est à tort qu'on a attribué à Fabré-Palaprat la découverte de la galvanocaustiquCy c'est Vélectrolyse qu'il a opérée le premier.
Cette ébauche de découverte était restée complètement improductive lorsque parurent les travaux de Pravaz dont nous avons déjà parlé (^). Pravaz ne s'était occupé que d'obtenir la coagulation du sang dans les anévrysmes; s'il lai est arrivé, ainsi qu'aux chirurgiens qui ont appliqué la gaivano-puncture dans d'autres circonstances (3), de produire des eschares, c'est sans intention, et par conséquent ce ne sont pas eux qui ont créé la méthode. Gustave Crusell (de Saint-Pétersbourg) s'est approché plus près du but. Dans une série de publications, de mémoires, de plis cachetés adressés, de 1841 à 184$, aux Académies de Saint- Pétersbourg et de Paris (4) et dont la plupart n'ont jamais vu le jour, il a proposé d'appliquer le traitement électrolytiqtie aux tumeurs, aux tistules, aux ulcères de toute sorte, aux cancers, aux rétrécissements de Turèthre, de la trompe d'Ëustache, etc. ; mais il ne paraît s'être proposé pour but que d'utiliser l'action dissolvante de la pile pour résoudre des engorgements. Il espérait à la longue modifier les éléments anatomiques des tissus et détruire ainsi les tumeurs molécule à molécule. S'il est allé plus loin, il est évident qu'il n'a jamais entrevu que confusément les principes, le but et les ressources de l'électrolyse ; ses procédés ne sont nettement exposés nulle part, et l'Académie des sciences de Paris^
(t) Fabré-Palapral, introduction à l'ouvrage de In Reaume, Du galvanisme appliqué à la médecine. Paris, 1828, in-S», p. H2, et Historique de la découverte de la galvanoraustique chimique, Alph. Amussat, in Gautte médicale, 1871, p. 537.
r2} Voyez Traitement des anévrysmes par la galvano-puncture, 3« période, chap. ii, arlicle a] g 2, p. 37i.
( 3) Ritumgarten et Wurtemberg, en 1852, appliquèrent avec succès rélectro-puncture au traitement des varices dans le service de Malgaignc à l'hôpital Saint-Louis. [Gatette des hôpitaux, 1852, p. 285.)
(•i) Voyez l'indication de ces travaux dans le mémoire lu par Scoutetten à l'Acadéniip de médecine le 11 juiUel 1865: />e la méthode électrolytique, dans ses applications aux opéraliotis chirurgicales. (Bulletin de l'Académie de médecine, t. XXX, p. 969.)
Ces éludes ont achevé d'éclairer la chirurgie sur la valeur de Télectrolyse. Elle a sur la galvanocaustie l'avantage de la simplicité et n'exige pas, comme elle, des appareils coûteux et difficiles à manier; elle agit avec plus de rapidité que les caustiques, et peut être employée dans des régions où ceux-ci ne sauraient pénétrer. Son emploi se concilie avec celui des anesthésiques; en se servant soit du pôle positif, soit du pôle négatif, on obtient à volonté les eiïets des caustiques coagulants, tels que les acides concentrés, les chlorures de zinc, d'antimoine, ou ceux des caustiques fluidifiants, comme la potasse caustique et la pâte de Vienne (1). Ces avantages sont contre-balancés par des inconvénients sérieux. Les eschares que produit l'électrolyse n'atteignent jamais une épaisseur suffisante pour détruire une tumeur dans sa totalité ; Broca s'est assuré, par des expériences sur les animaux, que cette épaisseur n'est proportionnelle ni à la force ni à la durée du contact. Après quinze ou vingt minutes, elle n'augmente plus d'une manière sensible, et pour obtenir une eschare d'un centimètre, il faudrait, dit-il, employer des piles d'une force formidable. Cette méthode est donc assez bornée dans sa sphère d'action, et les applications qui en ont été faites jusqu'ici sont encore peu nombreuses.
On la employée contre les kystes, et, dans ceux du poignet, Sédillot la préfère à tous les autres modes de traitement. Il va même jusqu'à la conseiller, sous forme dubitative il est vrai, contre les kystes de l'ovaire. Il partage l'opinion d'Althaus au sujet de ses avantages dans les hydarthroscs (2), mais il la rejette d'une manière absolue du traitement des cancers, des fibromes, des tumeurs indurées, et de toutes celles dans lesquelles prédomine l'élément graisseux. Elle a presque constamment échoué contre la grenouillette, et ne semble pas ofl'rir d'avantages spéciaux dans les trajets fistuleux; elle n'est pas supérieure aux autres modes de cautérisation dans les rétrécissements du rectum ni de l'œsophage (3), et malgré les efforts faits dans ces derniers temps par Mallez et Aug. Tripier, elle n'a pas détrôné la dilatation et l'uréthrotomie dans le traitement des rétrécissements uréthraux (4). Son indication la plus rationnelle est celle qu'a fait ressortir Nélaton. Elle peut en eflet devenir une rQSsource précieuse en présence des tumeurs vasculaires profondément situées, d'un abord difficile, et qu'on ne peut atteindre qu'au prix de mutilations comme celles que nécessite l'extirpation radicale des polypes naso-pharyngiens.
(1) Ciniselli, Appréciation de la gahanocausiique chimique. {Ga%eUe médicale^ Paris, 186G, p. 242.)
(2) Althaus la conseillait éj^alement dansThydrocèle, rhydrothoraxetrhydropéricarde.
(3) Althaus l'a beaucoup vanléc dans ce dernier cas; il avait même inventé une sonde œsophagienne spéciale pour appliquer Télectrolyse.
(f) Aug;. Tripier, Traitement des rétréciuements uréthraux par la galvanocaustique chimique. {Bulletin de thérapeutique^ 186i, t. LWI, p. 462.)
18741 MÉTHODES PRÉSERVATRICES OU OBLITÉRANTES. (il5
ment dépassés, et c'est à lui que revient le mérite d'avoir érigé en méthode générale une pratique employée jusqu'alors sans aucune suite, et d'en avoir démontré les avantages (i). Son traité de galvanocaustique fut publié en 1854 à Breslau (â). Cette même année, John Marshall, de ^on côté, communiqua le résultat de ses travaux à la Société médicale de Londres. Il avait eu recours à la galvanocaustie pour la destruction <les nœvi, des tumeurs vasculaires de l'urëthre, des hémorrhoides, pour la cautérisation des fistules anales, urinaires, vésico-vaginales, et contre le prolapsus utérin. Enfin, presque à la même date, Amussat fils présenta à l'Académie des sciences un mémoire dans lequel il proposait de remplacer, dans son procédé pour le traitement des hémorrhoïdes, la pince-étau par une pince d'ivoire, et le caustique par un ruban de platine large de 3 millimètres (3).
Deux ans après, Middeldorpff vint à Paris, y passa quelques semaines, et fit à l'hôpital de la Charité, avec le concours de Broca, une série d'expériences dont ce dernier rendit compte à la Société de chirurgie (i). Son rapport, aussi lucide que pratique, a puissamment contribué à fain^ connaître en France les travaux de Middeldorpff et à y répandre l'emploi de la galvanocaustie, qui jusqu'ici cependant n'a guère dépassé la limite des grands hôpitaux. Depuis cette époque, de nouvelles applications ont surgi, et les appareils ont subi en France deux perfectionnements d*une extrême importance.
Middeldorpff se servait d'une pile de Grove (5) de quatre cléments (zinc et platine) à large surface et qu'un commutateur permettait d'employer soit isolés, soit associés deux par deux, soit réunis tous les quatn' en un couple unique. Mais, entre ces trois combinaisons, il n'existait pas de degrés intermédiaires, et il élait impossible de varier à volonté l'intensité du courant. Cette pile, d'un prix très-élevé, d'un maniement difficile, exigeait pour son emploi des connaissances physiques spéciales, ei laissait dégager des vapeurs d'acide hyponitrique très-gênantes puur les assistants. Broca lui substitua la pile de Grenet (6) ; ce dernier a irouvé, comme on le sait, le moyen de rendre constantes les piles à un
(!) Broca, Traité des tumeurs j l. I*"", p. 533.
it) MiddeldorpfT, Die galvanocaustiky ein Bdtrag %ur operaliven Medicin. Breslau, 1851, in-8o.
(3) Amussat fils. Nouveaux Résultats obtenus de l'emploi de Vélectrieité comme aijenl de cautérisation dans le traitement de certaines affections chirurgicales, (Comptes rendus de V Académie des sciences. Séance du 16 octobre 185i, t. XXXIX, p. li'i.)
(i) Broca, Rapport sur la méthode de galvanocaustique de M, Alhreclit Middeldorpff (de Breslau) lu à la Société de chirurgie le 5 novembre 1856. (Bulletin de la Société de chirurgie, 1857, t. Vil, p. 205.)
(5) Cette pile est décrite et figurée dans V Arsenal de la chirurgie contemporaine, de (iaujot et Spillmann, t. 11, p. !251, flg. 735. Tous les instruments qui servent à la galvanocaustie sont représentés dans cet ouvrage.
.(6) Gaujot et Spillmann, t. H, p. 256, flg. 739.
eu» . VIWTOXICATiON NOSOCOMULE ET SA PROPHYUXIE. [1817-
seul liquide, en activant le courant à mesure qu'il s'affaiblit. Cet appareil, beaucoup moins dispendieux (1 ), facile à conduire et à entretenir, est celui qui dégage le plus d'électricité sous le plus petit volume; Broca a 4le plus trouvé une combinaison qui permet sans commutation de chaui*fer tous les cautères, de quelque forme qu'ils soient (2).
Le second perfectionnement a été apporté en 180:2 à Tappareil de Middeldorpff par Eugène de Séré (d'Évreux), médecin-major à l'hôpital de Vincennes. La plupart des cautères du chirurgien de Breslau avaient |M)ur base le fil de platine. Replié dans son milieu, il formait uneiiouUe tige représentant une sorte de stylet galvanique, assez délié pour s mtroduire dans les trajets fistuleux et les cavités de petite dimension. Enroulé en spirale autour d'une olive de porcelaine, comme dans le prorrdé de Marshall, il constituait le cautère en coupole destiné à agir sur (les surfaces étendues. Développé autour de la base d'une tumeur, comme la chaîne d'un écraseur, il formait Vansc coupante destinée surtout aux extirpations de tumeurs (3). Middeldorpff employait également une petite lame de platine, large de 3 à 4 millimètres, recourbée en fer à cheval, et qu'il pouvait faire agir, suivant les cas, par la pointe, par le plat ou par ses bords; mais Tinslrument capital de la galvanocausde, rehii dont l'auteur faisait le plus fréquent usage, c'était l'anse coupante. Or celle-ci a l'inconvénient grave de s'échauffer progressivement à mesure que le cercle qu'elle forme se rétrécit; parfois même elle entre en fusion avant la fm de l'opération. Elle ne peut du reste, on le comprend, s'appliquer que dans un petit nombre de cas. Pour obtenir de la méthode tous les résultats qu'elle peut donner, il fallait trouver le mojen de rendre le cautère électrique aussi facile à conduire que le bistouri. C'est ce résultat auquel E. de Séré est panenu, en substituant au fil de platine une lame du même métal, fendue dans le sens de sa longueur jusqu'au voisinage de sa pointe, et montée sur un manche isolant dans lequel on la fait rentrera volonté, ce qui' permet de graduer sa tempéralure. Une échelle tracée sur le manche indique la quantité de lame sortie et le degré de chaleur auquel elle est portée (4).
L'énergie sans égale du couteau galvanocaustiqiie a permis d'étendre
(1) L'appareil de Middeldorpiï poùlc de 12 à ir»00 francs; celui do Grenct, avec toas SCS accessoires, 250 francs seulemcnl.
(2) Bœckel (de Slrasliourg) a, depuis celte époque, apporté de nouveaux perfectionnements à la pile de Grcnct. (De la tjalvanocausUf thermique, par le docteur E. Bceckel, professeur aiçréfçé de l'ancienne faculté de Strasbourg. Paris, 1873.— Note de Sédillot à rAcadéinie des sciences, séance du 28 juillet 1873, Comptes remtux, t. LXXVII, p. 2i9.)
^'^) Gaujoi et Spillmann, Arsenal, t. Il, p. 258, 200, fig. 739, 7K), 741.
(Aï Blanchet, De l'emploi du feu en chirurgie, et en jwrliculier du cautère actuel, du cautère galvanique et du couteau galvanique. Thèse de Paris, 1802. — B.-A. Duplonil». De la galvanocaustique^ du couteau galvanocaustique et de l'anse couinmle à fdtelle graduée^ d'Eugène de Séré. Thèse de Paris, 1802. — Caujot et Spillniann, I. IL p. 260, ng. 7i2.
les applications de la méthode (1), et son inventeur a mieux étudié qu*pn ne Tavait fait avant lui les effets si dilTérents qu'on peut en obtenir suivant la température à laquelle il est porté : « Lorsqu'il est chauffé à » 1500 degrés, dit-il, il tranche nettement les tissus sans les altérer. Il » est inutile d'appuyer, de scier, de tendre les parties, l'instrument » glisse jusqu'aux os comme un corps plongé dans un liquide qui ne le » mouille pas, comme une lame d'ivoire dans un bain de mercure. La » lame ardente, entourée d'un fourreau de globules à l'état sphéroldal » qui l'isole, passe partout comme sans toucher ni brûler; tout reste en » place comme dans la vie, mais les vaisseaux d'un certain volume res- » tent béants, leurs tuniques ne sont ni modifiées ni déprimées, et le 1» sang en sort à plein canal. » Dans ce cas, le couteau est hémorrhagique, suivant l'expression de Nélaton. A 600 degrés, au contraire, il est hémostatique; la section est plus lente, moins facile, mais le sang ne coule pas. Ce fait avait été déjà signalé par Bouchacourt (de Lyon). On se rappelle qu'en 1836 ce chirurgien a démontré, par des expériences sur le cadavre, que le fer chauffé à blanc, appliqué sur l'ouverture béante d'une artère, ne fait que la carboniser sans l'obturer complètement, tandis que le même fer chauffé au rouge sombre seulement en refoule les tuniques à Tinlérieur et détermine leur oblitération complète (2). Les choses devaient se passer et se passent réellement de la même manière lorsqu'on emploie la cautérisation galvanique. Broca s'en est assuré dans des expériences faites sur des chiens avec l'anse coupante, et dans une de ses opérations il a vu survenir une fois une hémorrhagie primitive par l'artère linguale trop rapidement coupée. Le même accident est arrivé à Duplouy, médecin professeur à l'école de Rochefort, dans une amputation du pénis où le couteau de platine avait été un instant porté au rouge éblouissant (3). Les plaies faites par le fil de platine rougi à blanc sont à peine escharifiécs; chez les animaux, les muscles ainsi divises ont la couleur de la chair naturelle. Avec un fil simplement rougi, on obtient des eschares d'un millimètre d'épaisseur, dont les limites sont parfaitement tranchées, et au-dessous desquelles les tissus ne sont nullement lésés, car le cautère électrique ne rayonne pas et n'agit que sur ce qu'il touche. 11 faut donc, lorsqu'on tient à éviter les hémorrhagies, ne pas porter l'intensité du courant au delà du degré indiqué, mais cette condition n'est pas toujours facile à remplir. Lorsqu'on agit sur des tissus mous, vasculaires, profondément situés, dérobés aux regards, et c'est là, comme nous le dirons, l'indication la plus précieuse de la galvanocausli'e, on ne peut guère employer que l'anse coupante,
(1 ) Nélaton, A. Richard, Demarquay, Jules Cloquet s'en sont servis avec avantage pour les amputations de seins, pour l'ablation de tumeurs diverses.
(i; Emni. Rouchacourt (de Lyon;. Thèse inaugurale. Paris, 13 décembre 183G.
(3) Combeaud (Paul), Comldératiom sur la galvanocaustie. Thèse inaugurale, Monlpellier, 1872.
1874J MÉTHODES PRÉSERVATRICES OU OBLITÉRANTES. «il'.i
pratiqué trois amputations sus-malléoiaires à Taide de Y anse coupante (1).
La plus récente application qui ait été faite de la galvanocaustie u trait à la trachéotomie. Hiddeldorpff en avait conçu la pensée en i86!2. V. Bruns fit deux tentatives infructueuses en 1867. Le 13 avril 1870, Âlph. Âmussat obtint un premier succès sur un enfant de treize ans qui portait depuis plus d*un mois un petit caillou dans la trachée-artère (2). Au mois d'avril 1872, Verneuil réussit tout aussi complètement chez un adulte, et donna lecture de son observation à l'Académie de médecine (3). En octobre de la même année, Voltoloni rendit compte d'un troisième succès obtenu par le même moyen. En janvier 1873, Em. Bourdon (it paraître un mémoire sur le même sujet, et au mois d'octobre de la mèmt* année, Maurice Krishaber communiqua à la Société de chirurgie deux observations nouvelles qui donnèrent lieu, de la part de Verneuil, à un rapport auquel nous avons emprunté l'historique qui précède (4). Krishaber avait conclu à l'abandon de ce procédé, mais Verneuil en a pris la défense, et bien que dépourvu d'expérience personnelle, nous sommes disposé à penser comme lui. La trachéotomie est une des opérations les plus émouvantes et les plus délicates de la chirurgie, chez les jeunes enfants surtout. Le principal danger consiste, on le sait, dans la chute du sang dans la trachée ; si Ja propriété hémostatique du couteau galvanocaustique peut prévenir cet accident, elle n'aura jamais trouvé d'application plus rationnelle.
Pour apprécier dans leur ensemble les indications de cette méthode, il est indispensable de distinguer d'abord les cas où elle n'intervient que* comme agent de cautérisation, de ceux où elle agit à la façon de l'instrument tranchant, c'est-à-dire en sectionnant les parties.
Gomme moyen de cautérisation, le galvanocautère peut à la rigueur remplacer le fer rouge. Son énergie est suffisante, bien qu'elle n'atteigne pas le degré de puissance des grosses boules de fer rougies au feu. If est moins effrayant, moins douloureux; son action est plus facile à limiter et à graduer. Le fil de platine peut s'introduire à froid, avec toutes les précautions nécessaires, dans des trajets anfractueux, au sein d'organes délicats où le chirurgien le plus hardi n'oserait pas porter le fer rouge; enfin, la lumière éclatante qu'il projette peut avoir son utilité lorsqu'on agit au fond d'une cavité. Ce sont là les conditions dans lesquelles on continuera vraisemblablement à l'employer, mais nous pen-
(1) C. Sédillot, De la suppression de la douleur après les opérations {Gatette hebdomadaire, 1870, p. 342, 361), et Bienvenue, De la galvanocaustique. Thèse pour l<^ doctorat. Paris, 1872.
(2) Ce fait, auquel Amussat n*avait pas donné de publicité, a été rapporté en 1872 par le docteur Laugeard, qui rassistait dans son opération. (Lettre de Laugcard au président de rAcadémie de médecine. Séance du 30 avril 1872.)
(3) Séance du 23 iivril 1872.
(i) Séance du 31 décembre 1873. {Gautte hMomadaire, 187i, p. 27.)
18741 MÉTHODES PRÉSERVATRICES OU OBLITÉRANTES. Vd\
» vulgarisée et conduite à maturité. Tout ce qu*on a essayé de faire après 3 lui pour modifier sa méthode n*a conduit qu'à une détérioration et non » pas à un perfectionnement (1). » Nous nous associons complètement à cette manière de voir, et, comme elle n*est pas partagée par tout le monde, comme on a reproché à Chassaignac de n*avoir fait que ressusciter une ancienne méthode, il est indispensable, pour justifier notre appréciation, de revenir sur nos pas et de nous livrer à Texamen rétrospectif d'une question de médecine opératoire que nous n'avons pas encore envisagée dans son ensemble.
L'idée de faire tomber les tumeurs en serrant fortement leur pédicule à l'aide d'un lien a dû se présenter de bonne heure à l'esprit des chirurgiens, et ce moyen avait pour eux d'autant plus d'attrait que la ci*ainte des hcmorrhagies les rendait plus timides dans l'emploi de l'instrument tranchant. Aussi la ligature en masse et la ligature par transfiocion étaientelles en usage au temps de Celse dans le traitement des héniorrhoïdes, des staphylômes et de l'exomphale; Antylus appliqua même la transfixion double à celui des anévrysmes. La ligature des polypes était une pratique usuelle au xyi*" siècle (2). Levret la perfectionna et parvint, à Taide de son serre-nœud, à atteindre les polypes utérins jusque dans le col même de l'organe, et les polypes naso-pharyngiens jusque sous la voûte du pharynx. Nous avons vu comment Desault avait simplifié cette méthode et l'importance qu'on y attachait au commencement du siècle. Elle avait été appliquée à des tumeurs de différenle nature par Saba- Uer (3), par Weinhold (4), par Bninninghausen (5), mais elle était tombée en désuétude depuis que Dupuytren avait fait prévaloir la supériorité de l'instrument ti*anchant, et personne n'y songeait plus quand Mathias Hayor (do Lausanne) imagina sa ligature à tourniquet ou serre-tUBud à boule, dont nous avons déjà parlé à l'occasion de la section du col utérin (6). Ce n'était, à la vérité, qu'une modification du serre-nœud de Roderic auquel il s'était borné à ajouter un petit treuil (7); mais il eut le mérite d'appliquer pour la première fois la striction graduelle et progressive aux tumeurs non pédiculées, ainsi qu'à l'amputation partielle de la langue (8). Son mémoire sur les ligatures en masse parut en 1826, et
(i) p. Broca, Traité des tumeurs. Paris, 1866, t. !•', p. 526.
(2) Voyez pour cet historique, Broca, Tumeurs, t. I*^, p. 504.
(3) Boyer, Traité des maladies chirurgicales, t. VI, p. 256.
(4) RusVs Magatin fur die gesammte HeUkunde^ t. XIX, p. 313. Berlin, 1825.
(5) Briinninghausen , Uber die Exstirpaiion der Balggeschumlste am Halse, etc. V\^iirtzburg, 1805, in-8«, avec une pi.
(6) Deuxième période, chap. iir, art. 5, p. 265.
(7) Ces instruments sont décrits et figurés dans VArsenal de la chirurgie contemporaine, de Gaujot et Spillmann, t. Il, p. 214,
(8) Mathias Mayor, Mémoire sur les ligatures en masse. Paris, 1826, in-S», p. 74. Bouisson cite un chirurgien suédois, nommé de Biorthen, comme ayant pratiqué la
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(isamment étreint par un fil, imagina de le saisir avec une grosse pince courbe, assez analogue au clamp dont on se sert aujourd'hui pour les opérations d'ovariotomie, et dont les branches articulées se rapprochaienl, comme celles d'un compas, à l'aide d'une vis de rappel. Manec, Vidal (de Cassis), Rigal (de Gaillac), inventèrent des façons nouvelles d'appliquer la ligature (1) ; mais tous ces moyens reposaient sur le même principe et produisaient le même résultat ûnal, la section graduelle des tissus embrassés par le lien constricteur. Or cette section, favorisée par Ix friabilité des tissus qu'amène l'étranglement, est précédée de la gangrène de la tumeur, et cette masse en putréfaction reste, jusqu'à sa séparation complète, en contact avec les tissus vivants. Il n'est pas nécessaire de signaler les inconvénients qui en résultent lorsqu'il s'agit de tumeurs situées au fond des cavités, mais il importait de faire ressortir le caractère de la méthode pour montrer la différence qui la sépare de celle que nous avons entrepris d'examiner. L'écrasement linéaire en effet procède d'une façon toute différente et amène un tout autre résultat.
Chassaignac avait mûrement réfléchi aux inconvénients que nous venons d'indiquer; il avait depuis longtemps constaté l'imperfection des serre-nœuds, la lenteur de leur action et la facilité avec laquelle les ligatures les plus fortes se coupent sur la vive arête qu'ils présentent au point où le fil s'y réfléchit. C'est en cherchant les moyens d'obtenir une constriction progressive des plus énei^iques, sans être exposé à cette rupture, qu'il eut l'idée d'employer des ligatures métalliques articulées, mises en mouvement par un mécanisme assez puissant pour vaincre la résistance de tous les tissus, et réunissant ainsi la sûreté des liens constricteurs à Ja rapidité du bistouri. Après de nombreuses expériences sur le cadavre et sur les animaux, Chassaignac présenta à la Société de chirurgie son premier instrument sous le nom de ligature métallique articulée; il en fit connaître le principe et les applications (2), mais ce ne fut que deux ans plus tard qu'il fît ses premiers essais sur l'homme et qu'il modifia son appareil pour s'arrêter définitivement à celui dont il se sert aujourd'hui.
' 1) Rigal a proposé notamment deux procédés très-ingénieux, la ligature soum-cutaiièe el la ligature à chaîne enchevillée. Le premier est décrit dans le DtiUeiin de fhéi'a]}eulitiue, 18il, t. XX!, p. 244; le second, dans les Mémoires de la Société de rliii^rgie, t. III, p. 405. Le professeur Dittel (de Vienne) emploie encore la ligature |MM*manen(c>. Il la pratique avec un petit tube en caoutchouc qu'il serre fortement autour de la base de la tumeur et qui finit par la couper. (Barthélémy, médecin professeur de la marine, l'Exposition universelle et la faculté de médecine de Vienne, In Archives île médecitie navale, mai J874, t. 21, p. 285.)
{i) Séance du 28 août 1850. (Bulletin de la Société de diinirgie, t. 1er, p. 772.) Voyez, pour la figure et la description de cet instrument, E. Chassaignac, Traité de ^écrasement linéaire, nouvelle méthode pour prévenir l'eiTusioa du sang dans les opérations chirurgicales. Paris, 185G, p. 7, fig. 1.
187 il MÉTHODES PnÉSERVATIlir.ES OU OBLITÉRANTES: «^25
de Véaasenieni linéaire^ il l'avait déjà appliqué à la pluparl des cas qui en comportent l'emploi, et même à quelques autres qui ne le comportent pas, ainsi qu'on peut en juger par l'énumération qu'il en a faite luimême. A cette époque il y avait eu recours dans les circonstances suivantes ; 1*' ablation du cancer de la langue; 2*" ablation des tumeurs hémorrhoïdales ; 3*" traitement de la chute du rectum; 4*" ablation des polypes du rectum; h" traitement de la Astule à l'anus; (»" extirpation du cancer du rectum; 7^ ablation des polypes utérins; S** amputation du col de l'utérus; 9° cure radicale du varicocèle ; 10° amputation du sarcocèle;!!'' opération de la circoncision; M^ amputation de la verge; V^"* ablation des tumeurs sous-cutanées; 14'* extirpation des polypes naso-pharyngiens; 15'' extirpation des tumeurs érectiles. Cent quinze observations venaient à l'appui de cette nomenclature, à laquelle il se proposait d'ajouter plus tard l'ablation des amygdales, l'opération de l'anus contre nature, celle des anévrysmes pédicules, des varices des membres inférieurs, l'extirpation des goitres et des tumeurs cancéreuses, la taille et la trachéotomie. Toutefois, il n'allait pas encore jusqu'à pratiquer d(^s amputations avec l'écraseur ; il avait fait à cet égard des ré^ serves provisoires; la présence d'un os au milieu des parties molles lui paraissait constituer une contre-indication (1) : aussi, en 1869, Bardinet (de Limoges), se fiant à cette restriction, s'imagina qu'il avait distancé l'inventeur, en amputant une jambe par ce procédé. L'honorable chirurgien de Limoges fut détrompé lorsqu'il vint lire à l'Académie de médecine un mémoire sur son opération (2). Il apprit alors que Chassaignac avif^it plmieurs fois pratiqué l'amputation de la cuisse à l'aide de l'écraseur. Chassaignac n'était pas homme à se laisser précéder par personne dans la voie des exagérations; sa bonne foi, sa sincérité, ont toujours été hors de cause, mais son enthousiasme pour ses créations l'a parfois conduit à en abuser et à les compromeitre près des praticiens plus disposés à saisir le côté défectueux des innovations qu'à reconnaître leurs avantages. Nous ne sommes pas de ceux-là, et c'est avec un esprit complètement dégagé de toute idée préconçue que nous allons apprécier celte méthode.
Les avantages que lui attribue son auteur peuvent se rattacher à trois chefs principaux : V l'inflammation et la suppuration sont moindres, la ciiMtrisation plus rapide; 2** les hémorrhagies primitives et consécutives sont prévenues d'une manière à peu près certaine; 3° les chances d'accidents consécutifs sont considérablement diminuées.
Relativement au premier point, il est certain que si l'on s'en rapportait au résultat immédiat de l'opération, Fécrasement laisserait peu de
(I) Cliassaignar, Traite de r écrasement linéaire y loco cit., ô^ conclusion, p. ^8.
(t) Bnrdiiicl («le Limoges), De Vamputaiion des membres en général, et particulièrement de l'amputation de la jambe sans instrument tranchant. Mémoire lu à la séance du 6 avril tSfil). {Uufletin de rAcadémie de médecine, t. \XXIV, p. ili.) J. RocHARD. — Chirurgie franc. iO
Resle enfin la question plus grave des accidents consécutifs et de l'infection purulente. La plaie faite par Técraseur présente des caractères spéciaux ; les tissus sciés et écrasés sont tassés et comme feutrés dans une épaisseur d'environ un millimètre; ils forment une couche exsangue qui constitue pour les parties sous-jacentes une sorte de pansement par occlusion. Cette couche ne se sphacèle pas; elle fournit d'abord un léger suintement séro-purulent, puis de véritable pus. C'est sur elle que naissent les bourgeons charnus, et elle fait partie de Ja cicatrice (i); mais cette protection nest qu'éphémère, elle cesse lorsque la suppuration est établie, et chacun sait que l'infection purulente est à craindre jusqu'au moment où la cicatrisation est complète. Aussi les exemples de cette complication ne sont-ils pas rares après les opérations d'écrasement; tous les auteurs en citent des exemples, et Bardinet, qui peut passer pourtant pour un chaud partisan de la méthode, avoue qu'il a vu mourir d'érysipèle une femme à laquelle il avait enlevé avec l'écraseur un sein et un paquet de ganglions axillaires. Sédillot et Legouest nous paraissent être allés un peu loin en disant que les accidents traumatiques consécutifs sont au moins aussi redoutables avec l'écrasement que par les autres méthodes. Nous croyons avec Broca que, pour certaines opérations portant sur des parties abondamment pourvues de vaisseaux à sang noir, pour les ablations de tumeurs hémorrhoïdales, par exemple, l'immunité, sans être absolue, est pourtant réelle, et les faits qui le démontrent sont aujourd'hui trop nombreux pour être contestés.
Si nous passons de ces considérations générales aux applications de l'écrasement, nous serons conduits à y apporter les mêmes restrictions. À notre sens, c'est une méthode d'exception, comme toutes les méthodes dites oblitérantes. Toutes les fois qu'on peut agir à ciel ouvert, lier les vaisseaux qui donnent du sang et réunir convenablement les plaies, nous préférons le bistouri. Nous n'hésitons pas à lui donner l'avantage pour les ablations de sein, de tumeurs ganglionnaires, pour la circoncision, Tampulation du pénis, l'ablation du testicule, pour la fistule à Tanus, où la manœuvre de Fécraseur est extrêmement laborieuse, et après laquelle nous n'avons encore jamais vu survenir le plus léger accident dans les très -nombreuses opérations que nous avons pratiquées avec le bistouri. Nous ne comprenons pas qu'on ait pu proposer Técrasement pour la taille et pour la trachéotomie; quant aux amputations, nous ne pouvons que reproduire ce que nous avons déjà dit à Toccasion des caustiques. C'est une pratique à ne pas discuter.
Il reste donc à cette méthode, et c'est encore un champ d'exercice suffisamment étendu, les opérations spéciales où la manœuvre est délicate et rhéniorrhagie redoutable. Nous citerons, par exemple, l'amputa-
(I) p. Rrocii, Traité des tumeurs, cliap. iH. toraswent lîfié«re, t. Hr p. 526.
f;i8 L'INTOXICATION NOSOCOMIALE ET SA PROPHYLIXIE. fl8l7-
lion de la langue, Tablation des polypes de ruténis, du reclam et du pharynx, quand on peut les atteindre, celle des tumeurs malignes du reclum et du vagin, IVxcision du col utérin, dans les cas rares où elle est, indiquée, Texlirpation partielle des cancers incurables, opération palliative à laquelle le chirurgien se trouve souvent réduit, lorsque, ne pouvant enlever tout le mal, il se voit dans la nécessité iVen détruire fine partie pour rétablir une fonction importante (1). Il peut encore être extrêmement utile dans le cours d'opérations commencées par une autre méthode, dans certaines ablations de tumeurs, par exemple, lorsque ia dissection devient dangereuse, qu*il ne reste plus à diviser qu*un pédicule dans répaisseur duquel on craint de rencontrer des vaisseaux, lorsqu'on se trouve en présence de tissus fongueux et qu'on redoute une <]e ces hémorrhagies en nappe qu'on a quelquefois tant de peine à arrêter. Nous devons Taire observer toutefois que la rigidité de cet instrument ne lui permettant d'agir sur les tissus que perpendiculairement i son axe, rend souvent sa manœuvre difficile dans les régions profondes, et qu'il demande certaines précautions, même dans les cas où il est le mieux indiqué. C'est ainsi que l'ablation des tumeurs liémorrliuîdales a été plusieurs fois suivie de rétrécissements cicatriciels du rectum. On ne parvient à les éviter qu'en mettant le plus grand soin i ne pas comprendre dans l'anse métallique la totalité du bourrelet et à ménager \a peau sur laquelle il repose (^). En dépit de cette précaution, Vemploi de l'écraseur n'a pas conservé la vogue dont il a joui pendant quelque temps dans le traitement de celle maladie, et la plupart des chirurgiens y ont renoncé, comme nous l'avons dit, pour revenir au cautère actuel. En résumé, l'écrasement linéaire constitue dans certains cas une ressource précieuse ; il nous parait devoir occuper la première place parmi les méthodes dites oblitérantes, et sous ce rapport nous ne voyons guère que la galvauocaustie qui puisse lui être comparée.
i* Ugalurc cxloiii|X)raiii'>c.
L'écrasement linéaire avait depuis longtemps fait ses preuves et vaincu les préventions qui avaient accueilli ses premiers débuts; la plupart des rhirurgions, sans partager l'engouement de son auteur, l'avaient accepta*, pour remplir des indications spéciales; il s'était fait, en un mot, sa place en médecine opératoire, lorsqu'en 18(>9, Maisonneuve entreprit do prouver que ce n'était qu'une modification de la méthode Mayor, et, qu'au
(I) Eslirpation partMe. du cancer incurable^ clinique de M. Nôlaloii. ( Moniteur des fiôpUaux, 1801, p. 050.)
(2j Voyez la discussion sur rop«^ralion des tumeurs hémorrlioïdnlcs par IWcrascmiMil linéaire, soutenue a la Société de chirurgie en 1857. (Bulteiin de la Société *te ckirurgie, t. VU, p. i8i, 301, 3ti, 3i8, 335.)
187i| MÉTHODES PRÉSERVATRICES OU OBLITÉRANTES. 6:39
lieu (le laccepter comme un progrès, il fallait en revenir aux procédés du chirurgien de Lausanne. Nous nous sommes déjà expliqué sur la question hislorique ; la discussion qu'elle souleva au sein de la Société de chirurgie n*a laissé de doutes à personne; quant à la supériorité du fil métcdlique et du serre-nœud sur Técraseur, il nous reste à l'apprécier. Haisonneuve a pensé qu'en développant la puissance des mécanismes anciens, on arriverait à ohtenir tous les résultats de l'écrase-, ment, en conservant lés avantages de flexibilité et de souplesse dont les fils métalliques sont doués, et qui manquent à la chaîne articulée de rinstrument de Chassaignac. Il fallait pour cela choisir des liens d'une résistance extrême, et comme les fils métalliques un peu minces se rompaient trop facilement, que les gros n'étaient pas assez flexibles^ il prit le parti d'en réunir plusieurs en un seul faisceau, et il arriva à composer de véritables câbles formés de onze à douze brins. Commo agent de constriction, il adopta le serfe-nœud de de Graîfe, qui, pour un pareil usage, est certainement le meilleur; il en décupla les dimensions, évasa transversalement l'extrémité antérieure pour éviter celte vive arête sur laquelle les fils se coupent, et munit son autre extrémité d'un volant tournant librement sur la vis. Comme ce nouvel instrument devait pourvoir à toutes les nécessités, il en créa trois modèles. Le constricteur numéro 1, le plus petit des trois, qui s'appelle aussi serrenœud (le Irousse, n'est autre que celui de de Gnsfe avec l'évasement transversal en plus; le numéro *2, ou constricteur proprement dit, est basé sur le même principe, mais il a des dimensions doubles; la ligature est une forte ficelle de 3 ou 4 millimètres, ou bien une espèce de corde en fil de fer fin; il a pour manivelle un volant à trois branches; enfin, le numéro 3, le grand constricteur y nn diffère du précédent que par le volume; sa longueur totale est de 40 centimètres, son anneau terminal offre une ouverture de 2 centimètres de long sur 1 centimètre de large ; son corps est muni d'un manche mobile en forme de poignée; enfin la manivelle de la vis consiste en un court levier de ^0 centimètres. Pour hgalure on y a adapté une corde en fil de fer, d'un diamètre de 8 millimètres, et formée de dix à douze brins. Celui-là est exclusivement réservé pour les amputations des membres. « A l'aide de ce puissant constricyt teur, dit Maisonneuve, dont nous avons tenu à reproduire textuellei> mont les expressions, on pejit sans difficulté pratiquer l'amputation du )> membre le plus volumineux. C'est celui dont je me suis servi déjà » plusieurs fois pour l'amputation de l'avant-bras, du bras, de la jambe » et de la cuisse (1). » Nous reviendrons bientôt sur ces amputations; bornons-nous pour le moment à parler des applications avouables de la ligature extemporanée.
(1) M.-iisoiincuYc, Mémoire sur la ligature extemporanée, Paris, 1860, et Clinique vhirurgicale, l. II, p. 118. Les trois constricteurs y sont fi{pirés.
1874) MÉTHODES PRÉSERVATRICES OU OBLITÉRANTES. irJl
!porte, les partisans de l'amputation par les caustiques ou par Técrase* ment s'étaient résignés à la laisser ouverte. Maisonneuve, plus conséquent avec ses principes, a voulu la fermer à tout prix. Le problème n'était pas facile à résoudre; il convient lui-même qu'il le considém comme insoluble au premier abord, mais l'idée lui vint de recourir à la rupture de l'os, et, malgré la répulsion que devait inspirer ce moyen complètement en dehors des habitudes chirurgicales, il trouva, en y rclléchissant avec calme, que la rupture, qui n'entraîne aucune effusion de sang, est, somme toute, moins effrayante et moins barbare que la section ordinaire avec la scie, qui s'opère au milieu des chairs palpitantes et dans laquelle le sang inonde l'opérateur (i). Quoi qu'il en soit, l'idée lui parut féconde et il se détermina à en poursuivre la réalisation. Après avoir mûrement réfléchi sur toutes les données du problème, après une série d'essais et de tâtonnements, il inventa Vosléodaste.
Cette machine a été décrite et représentée dans tous les journaux de répoque (i). La vue de ce dessin donne le frisson. Pour Haisonneuve, ce n'est qu'une modification du serre-nœud de de Grœfe, dont la forme et les dimensions ont été appropriées à son but ; pour nous, c'est un instrument de torture; cet .assemblage de coussinets, de vis, de leviers, de •croissants et de chaînes de fer, ne' saurait trouver place dans l'arsenal de la chirurgie. Sa manœuvre n'appartient pas davantage à notre art. A rencontre de ce qui se fait d'habitude, c'est par l'os qu'on commence dans cette affreuse opération. Le croissant, qui représente le plein de l'anse de ce serre- nœud, est passé, muni de ses chaînes, sous h; point du membre où l'os doit être rompu. Le membre est immobilisé par les coussinets maintenus à leur tour par la barre d'acier. L'ostéoclaste est fixé sur cette plate-forme et les chaînes y sont accrochées; le levier fait tourner la vis, les. chaîna montent, et le croissant presse sur les parties molles qui se laissent déprimer; l'os résiste d'abord, puis flécliit, se rompt, et le premier temps de l'opération est accompli. On embrasse alors le membre dans l'anse métallique du grand constricteur, à •quatre ou six travers de doigt au-dessous de la fracture, et on serre graduellement jusqu'à ce que la ligature soit arrêtée par la résistance de l'os. Celle constriction préparatoire une fois opérée, il faut bien recourir au bistouri, mais cet instrument meurtrier n*est appliqué que sur la partie •qui doit être retranchée. Il coupe tout jusqu'à l'os, et le chirurgien, s'emparant de la partie inférieure du membre, l'arrache, en lui faisant subir un mouvement de torsion sur son axe, pour extraire le fragment •inférieur en rompant ses adhérences musculaires. Enfin, quand le membre est détaché, il ne reste plus qu'à Gsdre tourner le volant du
(1) Maisonneuve, Clinique chirurgicale^ t. 11, p. 6âO. ?(ou8 n'avons pas besoin de dire ({ue nous citons (exlueUemenl.
(i) Guielte des hôpitaux, 1858, p. âU8. — Gaiette médicale, 1858, t. XIII, p> 291 — Nouveau Dictionnaire de médeeine et de ekintrgie pratiquée, t. Il, p. 108.
pas été bien solide, et que les bords de la solution de continuité se seraient' écartés, ainsi que cela arrive après Técrasement linéaire, mais on ne peut pas en avoir la certitude puisqu'on n'a pas essayé. Heurteloup lui un mémoire sur ce sujet, le i" juillet 1850, à l'Académie de médecine (1), et désigna ce nouveau mode d'exérèse sous le nom de section mousse immédiate. Cette métbode, qui comptait trois procédés (^), n'a eu aucun retentissement, et nous n'en avons parlé que pour ne pas être incomplet.
Arrachement, — Les moyens de division des tissus, dont il nous reste à dire un mot, ne constituent pas des méthodes, puisqu'ils n'ont ni règlesfixes ni appareils spéciaux; ce sont des pratiques qu'on peut mettre en usage dans le courant d'une opération commencée d'après d'autres principes, (l'est ainsi que dans, les ablations de tumeurs, le chirurgien peul trouver opportun de déposer le bistouri et de se servir de ses doigts pour séparer, tordre ou arracher des parties sur lesquelles il craint de porter l'instrument tranchant. Cette pratique était usuelle lorsque Percy créa pour la désigner le nom d'énucléàtiony sous lequel elle est connue aujourd'hui ; on y avait recours, comme il le fait observer, pour extraire les loupes sans les vider ni les ouvrir, pour extirper les squirres de la mamelle, au moyen d'une simple incision, lorsqu'ils sont isolés et mobiles. Dupuytren se servait également de ses doigts lorsqu'il se trouvait en présence de tumeurs profondes, entourées de nombreux vaisseaux; mais ce n'était là pour lui qu'un expédient dont il ne faisait usage qu'à regret, dont il redoutait les graves conséquences, et dont il n'a jamais cru devoir recommander l'usage («]). Il partageait à cet égard les opinions des chirurgiens de son temps sur le danger des plaies déchirées, contuses, irrégulières. L'innocuité habituelle des blessures par arrachement aurait dû leur ouvrir les yeux; mais, dominés par de fausses théories, ils continuaient à envisager ces lésions avec une sorte de terreur. Leur guérison rapide semblait un fait inexplicable, et jamais la pensée d'y puiser une idée nouvelle ne se serait présentée à leur esprit.
La chirurgie contemporaine est revenue de ces préventions; elle a reconnu que les lames de tissu cellulaire, que les tissus fibreux et musculaires, déchirés, tordus ou arrachés par les doigts de l'opérateur, se cicatrisent sans difficulté, que les vaisseaux de petit calibre s'effileni avant de se rompre et ne laissent pas échapper de sang, et que les plaies îiinsi produites sont dans de bonnes conditions pour une guérison rapide. Celte manière de procéder donne dans certains cas des facilités remarquables. Les doigts constatent, chemin faisant, Tétat des parties
(I) IIeiirteloii|), De la section mousse immédiate, lecture. (Bulletin de l'Académie de médecine, l. XXI, p. 86i.)
[i] L'un (rentre eux consistait dans remploi d'une tenaille à bords arrondis qui a ('W' inventée; cinq ans plus tord par Rizzoli et appliquée à l'exlirpalion des polypes de rulénis.
(3) Maisonnouve, Leçons cliniques sur les progrès de la chirurgie contemporaine, 8* leçon, in Clinique chirurgicale^ t. I", p. 51.
