LES NOL'VEAUK MODES DE PANSEMENT

Enfin il détermine, lorsqu'on fenriploie sur de larges surfaces, des phénomènes d'ivresse qui ne sont pas sans inconvénients. Lorsqu'il est trèsétendu, il ne produit pas ces fâcheux effets, mais alors son efficacité est très-douteuse. L'alcool en effet n'arrête la fermentation dans les vins que lorsqu'ils en renferment environ 20'pour 100 de leur volume; il est logique de penser qu'il en est de même de la fermentation putride et que les germes toxiques que l'air dépose à la surface des plaies ne peuvent être détruits que par des solutions assez concentrées. L'alcool rend des services comme stimulant dans les vieux ulcères blafards, dans les plaies qui ont besoin d'être excitées; les lotions, les injections alcooliques sont utiles dans les solutions de continuité anfractueuses, à suppuration de mauvais caractère qu'il s'agit de nettoyer et de déterger, mais nous n'y avons plus recours dans les plaies récentes d'une certaine étendue; nous ne l'avons jamais employé après les amputations.

Le permanganate de potasse ne nous paraît pas valoir sa réputation. 11 est extrêmement altérable et diminue les propriétés absorbantes de la charpie qui en est imbibée. Quant aux poudres désinfectantes, nous les réservons pour les cas de plaies gangreneuses infectes, qui sont heureusement assez rares, et pour combattre la pourriture d'hôpital, qui ne se voit guère dans nos hôpitaux qu'à la suite de désastres comme ceux que nous venons de traverser. Daas ces cas, nous préférons à la poudre de Corne et Demeaux celle d'Herpin (de Metz), qui se compose de quatre parties de charbon de bojs et d'une partie de coaltar (1).

La poudre d'Herpin entre comme élément important dans le pansement antiseptique préconisé par Louis Beau (:2). Il en applique une forte couche sur la plaie, puis il recouvre celle-ci de gâteaux de charpie trèsépais pénétrés de la même substance, et de compresses superposées. Le tout est largement arrosé avec l'émulsion tiède de coaltar saponiné au dixième et enveloppé d'une pièce de taffetas ciré maintenue par quelques tours de bande. Ce mode de pansement nous a rendu les plus grands services dans l'épidémie de pourriture d'hôpilal que nous avons vue survenir dans nos salles lorsque les blessés de l'armée de la Loire ont été évacués sur Brest. C'est le moyen qui nous a le mieux réussi après l'action du perchlorure de fer et du cautère actuel (3). Hâtons- nous de dire qu'en pareil cas le choix du topique a beaucoup moins d'importance que la manière dont il est appliqué. En dehors des précautions de l'hygiène et de Tisolement des individus contaminés^ la guérison des

([) La préparation de ce mélange a été publiée dans l'hiver de 1870-1871, par Magncs- Lahens, pharmacien ù Toulouse. En battant le mélange pendant longtemps avec un pilon ù largo lèlc, on obtient une poudre très-Hne et parfaitement sèche. (Louis Beau, Du traitement des plaies^ loco cit., p. 49.)

(i) Louis Beau, Du traitement des plaies, loco cit., p. -47.

(3) Louis Beau, Du traitement des plaies, troisième partie, De la pourriture d'hôpital, p. 118.

J. RocHARD. — Chirurgie franc. 43 •

187i) PROPHYLAXIE HYGIÉNIQUE, ASSAINISSEMENT DES HOPITAUX. «75

haut ce que leurs confrères de la proTince disaient depuis longtemps tout bas ; le jour où Malgaigne est venu déclarer à la tribune de l'Académie que les hôpitaux de Paris étaient peut-être les plus détestables de r Europe; quand Vemeuil a dévoilé, devant la Société de chirurgie, les revers de la pratique et les mécomptes de l'enseignement, ce jour-là, ils ont rendu à Tart et à l'humanité un serfice de premier ordre, car signaler le mal, c'est semer le germe du progrès qui doit le faire disparaître un jour, et l'assainissement des hôpitaux est la première conquête que la chirurgie française doive poursuivre aujourd'hui.

Lorsqu'une idée est arrivée à maturité, la première occasion la fait éclore. Un mémoire de Léon Le Fort sur la résection de la hanche fut le point de départ de la discussion qui s'éleva en 1861 à l'Académie de médecine et qui l'occupa pendant six mois (1). Il nous est impossible de présenter un résumé des opinions qui se produisirent dans le cours de ce long débat, mais tout le monde se souvient de l'impression qu'il produisit dans le corps médical. Le gouvernement s'en émut et le ministre d'État pria la compagnie de lui en adresser un compte rendu sommaire (^). L'Académie s'empressa de déférer à ce désir; les bonnes intentions de l'administration se traduisirent par la nomination d'un comité consultatif chargé de Fexamen de toutes les questions relatives àThygiène et au service médical dels hôpitaux (3); mais elles s'arrêtèrent là, et les projets de reconstruction de l'Hôtel-Dieu vinrent bientôt donner la mesure de sa déférence pour les vœux du corps médical.

C'est alors que la Société de chirurgie s'empara de la question. Elle fut posée, à la séance du 12 octobre 1864, par Trélat, dans un discours remarquable, où tous les points relatifs à la situation, à l'emplacement des hôpitaux, à leurs dispositions intérieures, aux dimensions des salles, à leur aération, furent abordés avec autant de netteté que de justesse. Ce travail donnait déjà la mesure des progrès qui s'étaient accomplis dans les esprits depuis deux ans, et la discussion qui s'ensuivit

{\) Léon Le Fort, De la résection de la hanche. (Mémoires de l'Académie de médecinCy L XXV.) Li discussion, soulevée par le rapport de Gosselio, commença à la séance du 15 octobre 1861, et ne fut close qu*à celle du 2â avril 1862. — Voyez les discours prononcés par Gosselin, Malgaigne, Davenne, Renault, H. Larrey, Trébuchct, Briquet, Michel Lévy et Tardien. (Bulletin de V Académie de médecine, t. XXVII, p. 53 à 738.) — Voyez aussi Armand Husson, directeur de l'administration générale de l'assistance publique, Etudes sur les liôpitaux considérés som le rapport de leur construction, de la distribution de leurs bâtiments, de Vameublement, de Vhtjgiéne et du service des salles de malades. Paris, 1862.

(t) Séance du 29 avril 1862. (Bulletin de V Académie de médecine, t. XXVII, p. 740.) (3j Ce comité, placé sous la présidence du ministre de Tîntérieur, fut établi par décret du 29 août 1862. Voyez sa composition dans la Galette liebdomadaire, 1862, t. IX, p. 576. Il tint sa première séance le 16 octobre, au ministère de Tintérieur, sous la présidence du ministre, assisté da préfet de la Seine, de Dumas, et de Rayer, viceprésidents. (Union médicale, 1862, nouvelle série, t. XVI, p. 120.)

construction de l Hôtel-Dieu fut universellement condamné. Cela n'empêcha pas le conseil municipal de lui donner suite. Par une délibéralion du 30 septembre i86i, il décida que l'emplacement choisi par Tadministration réalisait toutes les conditions d'aération et de salubrité désirables; qu'il serait difûcile d'en trouver un meilleur; qu'une superficie de 22 (XK) mètres serait consacrée à sa construction, et qu'il contiendrait 800 lits. Quant à la dépense, elle était évaluée à 21 400000 francs (i).

II était impossible de montrer plus de dédain pour les leçons de l'expérience et pour l'avis du corps médical tout entier; pas une des fautes signalées par les sociétés savantes n'était évitée, pas un des dangers prévus n'était conjuré ; et* maintenant que l'édifice est construit, que les millions sont dépensés, les médecins le renient, l'administration ne sait plus qu'en f»ire, et il attend encore une destinjition. La construction de Lariboisière était une première école, celle de l'Hôtel-Dieu est une faute ; il faut espérer qu'à l'avenir on n'en commettra plus de semblables, et que les administrations municipales y regarderont à deux fois avant d'élever au sein des villes populeuses ces constructions coûteuses et massives, qui tiennent le milieu entre la caserne et la prison, dont les fenêtres n'admettent que l'air impur de la rue et répandent leurs miasmes dans des cours étroites, véritables puits où la lumière ne pénètre jamais, où l'air vicié est incessamment rejeté et repris, comme l'eau d'une mare dans laquelle les riverains viendraient tour à tour puiser l'eau pour les usages alimentaires et déverser leurs immondices.

Afin d'éviter dans l'avenir des erreurs aussi regrettables, il faut étudier sous toutes ses faces ce grand problème de l'hygiène hospitalière, car nous sommes loin d'en avoir éliminé toutes les inconnues. Nous ne faisons que soupçonner encore la nature de ces miasmes qui empoisonnent nos blessés. Nous ne connaissons ni leur sphère d'action, ni les règles de leur diffusion, ni la durée de leur puissance toxique. C'est une arme dont nous recevons les coups, mais dont nous ignorons la portée. Les lois qui régissent les mouvements des fluides n'ont encore été qu'imparfaitement étudiées, et c'est une notion de première nécessité pour l'aération et la ventilation de nos salles, pour la déterminalion du cube d'air nécessaire à chaque malade et de la surface qui revient à chaque lit. Il est évident qu'il s'établit, dans ce milieu tout spécial, des courants et des remous à travers des parties stagnantes; que les recoins échappent à la ventilation; que chaque malade est le centre d'un rayonnement infectieux, et que la résultante de toutes ces diffusions varie d'un instant et d'un point à l'autre; mais nous ne savons pas jusqu'où la ventilation naturelle ou artificielle doit être poussée pour purger l'atmo-

(1) Voyez le rapport d*A. Tardieu au conseil municipal de Paris, au sujet du projet de construction. (Annales d'hygiène publique et de médecine légale^ 2» série, tome XXIV, 1865, et tirage à part.

1* CoQstruclion des hôpitaux.

Du moment où il est démontré que la mortalité des opérés est due à la viciation de Tair^ le simple bon sens indique qu'il faut choisir pour les hôpitaux des lieux d'une salubrité irréprochable. H faut qu'ils s'élèvent en dehors des villes populeuses, loin des agglomérations, à dislance suffisante des casernes et des usines; il est superflu d'ajouter qu'ils doivent être construits sur un point suffisamment élevé et bien balayé par le vent, sur un sol sec, légèrement déclive, exempt d'humidité, et qu'il ne doit y avoir au voisinage ni marais ni eaux stagnantes. Ces conditions se trouvent facilement réunies dans le voisinage des villes ouvertes, et pour les places fortes, dans les grands terrains non bâtis que renferme leur enceinte.

La création d'hôpitaux excentriques implique, pour les villes de premier ordre, la nécessité de petits établissements, appelés judicieusement par Léon Le Fort hôpitaux de secours^ et sur lesquels seront dirigés les malades qui réclament des soins ui^nts ou qui ne sont pas transportables. Ils ne devront pas contenir plus de cent lits et n'auront pas besoin de ces dépendances coûteuses qui augmentent dans une si forte proportion le prix de revient des grands hôpitaux. Répartis dans les différents quartiers de la ville, suivant le chiffre et la nature de leur population, ils pourront être mis en rapport avec les hôpitaux excentriques à l'aide d'un service d'omnibus construits ad hoc et desservant en même temps les bureaux d'admission (1). Userait facile de relier ce service aux lignes de chemin de fer, qui pourraient en même temps, à la faveur d'arrangements particuliers, transporter, à des heures déterminées, les médecins, les chirurgiens, les étudiants, et même les familles des malades, si l'administration était en mesure de leur faire cette libéralité, à certains jours de la semaine. La perte de temps occasionnée par ces petits voyages serait insignifiante, et c'est là d'ailleurs un point tout à fait accessoire.

Indépendamment de la question de salubrité, le déplacement des hôpitaux aura pour effet d'en rendre le séjour beaucoup plus agréable aux malades. Il sera possible, à la campagne, de leur dispenser largement l'air, la lumière et la verdure ; la population que défraye l'assistance publique, habituée au séjour des quartiers déshérités et des ateliers insa-

(1) C'est là ce qui se pratique dans l'armée, dont les hôpitaux sont ordinairement situés à grande distance du centre des TÎUes. Des fourgons suspendus, analogues aux ambulances volantes, et garnis de couvertures, conduisent directement à l'hôpilnl les malades des casernes ou des infirmeries régimentaires, sans les assiyettir aux fatigues de la marche et en les mettant à Tabri de tout refroidissemenL (H. Larrcy, Discours sur la salubrité des hôpituuxy Bulletin de l'Académie de médecine, L XXVII, p. 430.) Les chirurgiens de Tarmée et de la marine, habitués à transporter leurs malades, safent d'ailleurs qu'avec quelques précautions ces déplacements ont beaucoup moins d'inconvénients qu'on ne le croit.

qu'il ne faut jamais superposer plus de deux couches de malades, ces pavillons doivent se composer d'un rez-de-chaussée un peu élevé au^ dessus du sol, et d*un premier étage. Quant aux locaux destinés au logement du personnel de santé, aux bureaux de l'administration, aux salles de bains, aux cuisines, à la pharmacie et à leurs dépendances, la construction de ces annexes n'a pas d'importance au point de vue hygiénique, et le goût de l'architecte peut s'y donner carrière, à la condition toutefois de ne pas se laisser aller à un luxe d'ornementation tout à fait inutile.

Toutes les salles de malades n'imposent pas les mêmes exigences; celles qui sont destinées aux vénériens, aux affections cutanées, par exemple, sont à peu près désertes pendant le jour, et pourraient à la rigueur se rapprocher sans inconvénient des dispositions adoptées pour les chambres des casernes. Les salles de fiévreux peuvent renfermer plus de lits et présenter une superficie relativement moindre que celles qui sont réservées aux blessés. Ces derniers ne représentent jamais plus du quart de la population d'un grand hôpital, et toute l'attention doit se concentrer sur eux. Un jour peut-être on en viendra à adopter pour cette catégorie de malades les baraques dont les chirurgiens militaires ont eu si souvent à se louer et dont nous avons pu nous-même apprécier les avantages (i); nous convenons toutefois qu'une réforme aussi radicale serait encore prématurée; mais en continuant à suivre les errements du passé, il faut du moins adopter pour les salles de blessés des règles absolues. Elles ne doivent contenir qu'un petit nombre de lits, quinze à vingt tout au plus, disposés sur deux rangs perpendiculairement à leur axe, et largement espacés, afin de combattre les effets de contact et de proximité qui constituent l'encombrement et qui se produisent de malade à malade, de salle à salle, de bâtiment à bâtiment (â). Il ne suffit pas en effet d'allouer à chaque blessé un espace cubique suffisant, il lui faut de plus une superficie proportionnelle. L'élévation d'un local ne corrige pas son étroitesse, parce que les éléments de l'atmosphère se mélangent surtout dans le sens horizontal ; les miasmes se déposent dans les couches inférieures, et c'est au milieu de celles-là qu'on vit et qu'on respire.

Les dimensions en hauteur et en surface elles-mêmes ne sont rien sans l'aération. Quel que soit le volume d'air dont on dispose, il sera prompte-

(1) Dans le pelit liOpilal construit à Lorienl d*aprës nos indications, on a bâti, pour les blessés, une baraque à double paroi, couverte en briques^ élevée d*un mètre audessus du sol, placée sur le bord du chenal et battue par la brise du large, munie de fenêtres sur toutes ses faces et contenant deux salles de 20 lits chacune. Toutes les opérations que nous y avons pratiquées, pendant les trois dernières iinnées de notre séjour à Loricnt, ont eu un résultat favorable. Nous nHgnorons pas que les baraques s*iof«>ctcnt à la longue comme les autres locaux, mais il est facile d*en construire de nouvelles, en disposant d*avance le terrain à cet effet.

(t) Conclusions adoptées par la Société de chirurgie, n«« iv et viii. {Bulletin de la Société, 2c série, t. V, p. 635.)

187il PROPHYLAXIE HYCIÉNIQDE, ASSAINISSEMENT DES HOPITAUX. 683

dans les salles d'hôpital chauffées par des calorifères et des poêles. Ces grands feux, par leur puissant tirage, renouvellent Tair en Taspirant, et de plus ils ont l'avantage de permettre la destruction immédiate de la charpie et des objets de pansement contaminés que la flamme dévore en un instant. Un pareil mode de chauffage était incompatible avec le système des grandes salles de 50 ou 60 lits, mais il convient parfaitement aux dimensions réduites de celles que tout le monde est aujourd'hui d'avis d'adopter. Rappelons au reste que ces considérations, ainsi que celles qui vont suivre, ont exclusivement trait aux services de blessés.

Dans les salles de chirurgie, rien ne doit gêner la libre circulation de Tair, aussi iaut-il que leur mobilier soit aussi simple que possible. Des lits en fer, garnis d'un sommier élastique, d'une couple de matelas et d'un traversin, nous semblent le mode de couchage le meilleur qu'on puisse adopter (i). Quant aux rideaux, au sujet desquels les opinions ont été partagées à la Société de chirurgie, nous ne comprenons pas qu'on hésite à les repousser. Ce sont des réceptacles de miasmes, comme les tapis et les tentures; ils s'opposent à la ventilation et circonscrivent de petits espaces clos dans lesquels l'air s'infecte tout à son aise. En présence de pareils dangers, nous avons été peu touché des arguments qu'on a fait valoir en leur faveur. C'est, pensons-nous, une affaire d'habitude; dans les hôpitaux maritimes, où ils sont complètement inconnus, on n'y songe même pas. Il en est de même, au dire de Léon Le Fort, dans les établissements hospitaliers d'Allemagne (*2).

Tout service de blessé doit avoir au moins une salle de rechange pour permettre l'évacuation périodique de celles qui sont occupées, et laisser le temps de les nettoyer, de les badigeonner et de les ventiler complètement. Cette mesure, réglementaire dans l'armée et dans la marine, y est rendue facile par le grand nombre de salles vides dont on dispose en temps ordinaire ; elle y donne les meilleurs résultats, et devrait être adoptée dans tous les hôpitaux, dût-on pour cela réduire le chiffre des malades qu'on y reçoit. Nous en dirons autant des cabinets d'isolement, qui doivent être de deux sortes, les uns étant destinés à séquestrer les blessés qui peuvent infecter leurs voisins, et les autres à abriter les opérés contre les périls de la salle commune. Dans les deux cas, ils doivent être aussi éloignés que possible des salles de chirurgie. Cet isolement complique le service, il rend la surveillance plus difficile, c'est un fait certain, mais c'est encore là une question de second ordre et qui se Iréduit à employer quelques infirmiers de plus. Nous ne dirons rien de la nécessité d'isoler dans des salles particulières les malades atteints d[affections éruptives, parce que le simple bon sens l'exige et que cela n'a pas trait

(1) C*cst celui qoi est en usage à Thâpital de Brest. Les sommiers élastiques (modèle Saint-Alban) qui sont en service coûtent 90 francs chacun. (i) Bulletin de la Société de cftimryfo. S» série, t. Y, p. 630.

bonnes conditions de l'établissement qui lui est confié et de prévenir la viciation de Tair qui finira par s'y produire, s'il n'y apporte pas une surveillance de tous les instants.

L'aération des salles, ainsi que l'a fait très-judicieusement observer Gosselin, est le point capital de l'hygiène hospitalière; le meilleur moyen de l'obtenir consiste à maintenir les fenêtres ouvertes, mais ce n'est pas chose facile. Tout le monde conspire contre cette aération, les religieuses, les infirmiers et les malades. Ils n'en comprennent pas la nécessité impérieuse, ils redoutent le froid, les courants d'air, et ferment, aussitôt qu'ils le peuvent, les fenêtres que le médecin a prescrit d'ouvrir. C'est à peine si l'on parvient à triompher de cette opposition tacite, à force de persévérance, avec une surveillance de jour et de nuit et l'habitude de se faire obéir que donne la discipline militaire. L'ouverture des fenêtres pendalit un certain nombre d'heures chaque jour, et notamment avant la visite et après le nettoyage, est une précaution sans laquelle l'infection purulente finit toujours par s'introduire dans les salles où des blessés se trouvent réunis. Dans l'intervalle des heures consacrées à l'aération, l'ouverture de quelques impostes auxquelles on ne doit toucher ni le jour ni la nuit, et dont le nombre se règle sur l'état de la température extérieure, suffit pour assurer le renouvellement de l'air, sans perdre une quantité de calorique trop notable.

Les soins de propreté les plus minutieux sont trop indispensables pour qu'il soit besoin de les définir ni de les détailler; il est pourtant quelques précautions qu'il nous semble utile de signaler parce qu'elles sont souvent omises. Les blessés qui entrent dans nos hôpitaux sont parfois d'une malpropreté sordide; leurs vêtements, leur corps, exhalent une odeur qui dénonce la présence de miasmes tout prêts à se dégager; il ne faut pas laisser pénétrer ces sources d'infection dans les salles. Dans nos hôpitaux, les entrants passent d'abord au vestiaire pour y échanger leurs habits contre les vêtements de l'établissement; quand l'état de leur santé le permet, on les envoie prendre un bain de propreté, et lorsque cette précaution hygiénique n'est pas possible, on leur fait laver les mains et les pieds à l'eau chaude et au savon vert avant de leur permettre de se coucher. Si le cas est assez grave pour rendre ces soins de propreté impossibles, les infirmiers les lavent dans leurs lits avec les précautions nécessaires, et pendant leur traitement on renouvelle souvent ces ablutions. Il serait à désirer que cet exemple fût suivi dans tous les hôpitaux, et qu'on ne vit pas figurer à la tête du lit des malades ces mille objets d'une propreté douteuse, d'une odeur souvent désagréable et qui contribuent pour une bonne part à en vicier l'atmosphère.

La môme surveillance doit s'étendre aux draps, et au linge de corps, qui ne saurait être renouvelé trop souvent; mais c'est surtout en matière de pansements qu'une réforme est indispensable. Nous l'avons déjà dit, dans le cours du long paragraphe que nous leur avons consacré, la mé-

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entre vingt-huit salles qui sont situées dans des pavillons n'ayant qu'un rez-de-chaussée et un premier étage reliés à l'une de leurs extrémités par des galeries vitrées. Les salles sont très-grandes, les cours intermédiaires un peu étroites, l'espace n'a pas été assez libéralement dispensé; ce n'est pas, en un mot, un hôpital modèle, bien qu'il eût pu passer pour tel il y a quarante ans, lorsqu'on l'a construit. Pendant la guerre, il a subi le même encombrement que les autres ; notre effectif, qui est en moyenne de six cents malades, s'est élevé à mille cinq cents ; dans le cours de l'année 1871, nous en avons reçu quinze mille quatre cent soixantesix, et nous n'en avons perdu que sept cent vingt-six (c'est-à-dire 4,09 pour 100), chiffre sensiblement égal à celui que donne en temps ordinaire la statistique des hôpitaux militaires (1). Dans ce nombre se trouvaient trois mille six cent trente blessés, dont quatre-vingt-un seulement ont succombé, soit 2,^ pour 100(2). La plupart, il est vrai, n'avaient reçu que des blessures légères, puisqu'ils avaient pu supporter ce long transport, mais la variole et la pourriture d'hôpital nous ont été importées à plusieurs reprises, et nous avons eu bien de la peine à nous en débarrasser. Ce sont, du reste, les seules affections épidémiques qui aient régné dans nos salles. Ce qu'il a fallu de surveillance de jour et de, nuit, ce qu'il a fallu de patience et de soin pour arriver à ce résultat, nous pourrions bien le dire, car tout le mérite en revient aux chirurgiens et aux élèves qui nous ont prêté leur concours; mais nous préférons en tirer un enseignement qui servira de conclusion à ce long chapitre : c'est que dans les établissements destinés à recevoir des malades, il n'y a de surveillance efficace, réelle, que celle qui est exercée par le médecin ; c'est qu'il paraîtra un jour aussi absurde de confier la direction des hôpitaux aux administrateurs qui en gèrent les fonds, que de faire commander les navires de commerce par les négociants qui en fournissent le chai^ement.

(1) Voyez le tableau produit par Legouest à la> Société de chirurgie pour la période comprise entre 1830 et 1863. {BulUlin de la Société de chirurgie, 2« série, t. Y, p. 564.)

(2) Ces chiffres sont empruntés à notre rapport annuel adressé au ministre de la marine le 1«' mars 1872. Pour faire Êice à ces besoins exceptionnels, il aTait fallu élever des baraques, dresser des lits dans les galeries vitrées et partout où il était possible d'en placer. Nous avions de plus mille malades répartis dans d*autres établissements appartenant à la marine.

187 il MALADIES DES OS ET DES ARTICULATIONS. 689

gitudinales des os longs (i); celui de Baudens sur les solutions de continuité de la rotule (2) ; et les observations de Gosselin sur les fractures en V. Cette lésion, d'une gravité particulière, sur laquelle il appela l'attention de la Société de chirurgie en 1855(3), est àpeu près exclusive au tibia ; cependant on l'a rencontrée quelquefois sur le fémur. Elle est caractérisée par la forme angulaire, ou en V, du fragment supérieur qui pénètre comme un coin dans l'angle rentrant que lui oppose le fragment inférieur et fait éclater verticalement celui-ci jusqu'à l'articulation voisine. La gravité de cette fracture est due, d'après Gosselin, à l'attrition de la substance médullaire causée par cette pénétration et à l'infection générale qui en résulte ; il la considère comme un cas formel d'amputation. Cet arrêt a paru trop rigoureux. La fracture en Y n'est en réalité qu'une variété de fracture oblique -, elle n'implique nécessairement ni l'altération de la moelle, ni la pénétration dans l'articulation sous-jacente, et le diagnostic de cette complication n'est pas assez *sûr pour légitimer un parti aussi grave que celui de l'amputation immédiate. Telle est, du moins^ l'opinion qui parut dominer dans le courant de la discussion que souleva ce point de pratique, et celle qui s'éleva an mois de mai 1869, sur les fractures compliquées de la jambe au tiers inférieur, a prouvé qu'il est impossible de poser à priori des règles absolues pour le traitement de lésions aussi complexes (4).

L'élan imprimé à la thérapeutique des fractures dans le cours de la période précédente .ne pouvait pas se ralentir. Les méthodes dont nous avons signalé l'apparition (5) n'avaient encore été qu'ébauchées, elles ont reçu depuis leur dernier perfectionnement. Tandis que Seutin continuait à exalter la méthode amovo-inamovible, en élargissant outre mesure le cercle de ses applications, des praticiens, plus modestes dans leurs prétentions, s'efforçaient d'en rendre l'usage plus simple et plus facile. En 1854, Mathysen, officier de santé dans l'armée néerlandaise, et Yan de Loo, médecin à Ycnloo (province de Limbourg), revinrent à l'emploi du plâtre, mais sous une autre forme que Dieffenbach; leur procédé consiste à en saupoudrer des pièces de linge et des bandes qu'ils

(1) Bouisson, Des fractures longitudinales du corps des os longs. {Union médicale, no» des 19, 21, 24 et 26 septembre 1850.) Reproduit in Tribut à la diirurgie.

(2) Baudens, Mémoire sur les solutions de continuité de la rotule , description d'un appareil curatif nouveau pour les fractures transversales. (Ga*ette médicale , 1853, p. 326, at2, 417, 441.)

(3) Séances des 14 et 21 novembre 1855. {Bulletin de la Société de chirurgie, t. VI, p. 261, 262.) Voyez aussi Gosselin, Remarques sur les fractures en V ou cunéennefi et sur les infections auxquelles elles donnent lieu {Mémoires de la Société de chirurgie, t. V, p. 147), et Clinique chirurgicale -de l'hôpital de la Charité de Paris, 187:?, t. f, p. 173.

(4) Discussion sur les fractures compliquées de la jambe au tiers inférieur. (Séances des 12, 19 et 26 mai 1869, BuUetin de la Soc. de éhirurg,, 2« série, t. X, p. 211 , 218, 238 .

(5) Voyez 3« période, chap. u, art. 3, g 1, p. 348.

J. RocHARD. — Chirurgie firaoç. 4i

qu'il tailie à l'avance sur des patrons de différentes grandeurs, et qui s'adaptent à la forme des parties, à la foveur d'une couche de ouate destinée à remplir les vides. Les appareils de Merchie ont été adoptés pour le transport des blessés dans les armées de Russie et de Belgique (1). Le cuir, employé depuis un temps immémorial pour confectionner des attelles, a été de nouveau proposé par Lambron en 1854 (î) ; la guttapercha, de découverte beaucoup plus récente, a été appliquée par Morel- Lavallée, en 1855, au traitement des fractures de la mâchoire inférieure, puis à celui des deux mâchoires (3), et Desormeaux l'a utilisée plus tard pour la confection de gouttières destinées aux fractures de l'humérus (4). Signalons enfin, cooaime procédant du même principe, les appareils ouatés de Burggraeve (5). Us ont la plus grande anal<^ie avec les coques de Merchie, mais ils se moulent plus exactement sur les membres, et l'épaisse couche de ouate dont ils sont garnis à l'intérieur permet d'exercer une pression douce et graduée qui les rend très-utiles dans le traitement des affections chroniques des articulations.

Gouttières et appareib micamqHes. — Nous avons indiqué les perfectionnements apportés par Bonnet aux gouttières en fil métallique de Hathias Mayor, et les applications importantes qu'il en a faites au traitement des maladies articulaires. Son grand appareil^ destiné â immobih'ser la moitié inférieure du corps, constitue le meilleur moyen de contention dans les fractures du col du fémur comme dans les coxalgies. Le docteur Palasciano (de Naples) l'a transformé en un véritable lit, en le prolongeant jusqu'à la tète, et en a rendu les différentes parties mobiles en établissant des articulations à charnière au niveau de la hanche et du genou. Des barres longitudinales et transversales, engagées dans des crochets, et un ingénieux système de courroies, permettent de le convertir en brancard lorsque le besoin l'exige (6). Des modifications analogues y ont été apportées en 1871 par Louis Beau, chirurgien en chef de la marine, dans le but de l'adapter au traitement des fractures du fémur. Son appareil unit les avantages des précédents à ceux du plan incliné; il permet de pratiquer l'extension continue, et est construit de façon à pouvoir s'approprier à la taille de tous les malades (7).

(1) Mcrchic, Appareits modelés ou Nouveau Système de déligation, etc. Paris, 1858. — 3fanu€l pratique des appardls modelés ou Nouveau Système de déligation pour les fractures des membres. Bruxelles, 1872. Paris, J.-B. Baillière.

(-2) Riohct, Bulletin de la Société de chirwgU, 1854, t. IV, p. 481, 493. •

(3) MorftNLavallcc, Bulletin de V Académie de médecine, 1855, l. HX, p. 1221 ; Dutletin de la Société de chirurgie^ 1859, t. IX, p. 553; Bulletin de thérapeutique, 1862 t. LXIII, p. 552.

(4) Dcsormcaiix, Nouveau. Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques. Paris, 1866, t. V, article BRAS.

(5) Burggraeve, Appareils ouatés, in-folio, fig. Bruxelles, 1858.

(6) Palasciano, Congrès médical de Lyon, 1865, et Gaiigot, Arsenal j 1. 1", p. 166, 167.

(7) Louis Beau, ContHbuiUm à la chirurgie des fractures des membres, appareils nouveaux. {Archives de médeeme navole, 1872, t. XYIII, et tirage à part.)

Ce moyen, préconisé par Gordon Buck (1) et Sayre (2) (de New-York), consiste à entourer le membre de bandelettes de diachylon et à prendre un point d'appui sur cette cuirasse pour y appliquer les puissances contre-extensives représentées tantôt par un poids, tantôt par un moyen mécanique. Gordon Buck s'est également servi du même moyen pour attirer les chairs vers l'extrémité du moignon à la suite des amputations. Ce procédé, que les chirurgiens américains donnent comme nouveau, est beaucoup plus ancien qu'ils ne le pensent. Il y a trente-six ans que nous l'avons vu employer par Fouillioy à la salle de clinique chirurgicale de l'hôpital de Brest ; son appareil était identique à celui qu'on trouve représenté dans la brochure de Gordon Buck. Griffes et pointes métalliques. — La pénétration et le séjour de pointes d'acier dans le tissu osseux ne sont pas aussi inoffensifs que le croyait Malgaigne, et nous l'avons fait remarquer déjà (3). Aussi s'est-on efforcé de conserver les avantages de ces moyens de contention en évitant de ]es enfoncer à travers la peau. Ulysse Trélat a imaginé dans ce but de faire porter la pointe des griffes sur deux plaques de gutta-percha, préalablement ramollies dans l'eau chaude, exactement moulées sur les parties et maintenues par des bandelettes de diachylon (4). Cet appareil, qui lui a réussi deux fois, ne conserve de la méthode de Malgaigne que instrument et laisse de côté le principe ; il nous semble que les fragments de la rotule doivent souvent échapper à la coaptation en glissant sous les plaques. Valette (de Lyon) a proposé de substituer aux griffes deux fourchettes courtes et résistantes, soutenues chacune par une sorte de chevalet fixé à la gouttière dans laquelle repose le membre, et mues par une vis (5). Ces fourchettes s'enfoncent dans les fragments et les poussent l'un vers l'autre, comme les griffes; elles en ont tous les inconvénients et paraissent moins faciles à appliquer. Nous préférons à ces moyens de coaptation la longue bande de caoutchouc à l'aide de laquelle Richet rapproche des fragments, après avoir préalablement placé le membre dans un appareil inamovible pourvu d'une large fenêtre qui laisse à découvert toute la partie antérieure du genou.

contre les autres. Ce précepte avait déjà été posé par Velpeau. Voyez la discussion sur le traitement de la coxalgie. {Bulletin de la Société de chirurgiCy 1865, t^ série, t. Vf, p. 76, 109, 138, IM, 1S4.)

(1) Description of an Improved extension apparatus fort the treatment of fracture of the IfUghf introduced^ by Gordon Buck, M.-D. Surgeon lo the New-York hospital. New-York, 1867.

{i) Lewis A. Sayre, M.-D. Surgeon Bellevue hospital^ On the mechanical treatment of vhronic inflammation of the joints of the hiver extremities with a descripsion of some netv apparatus forproducing extension of the Kneeand ankie joints. Philadelpliia, 1865.

(3) Voyez 3« période, chapitre ii, article 3, § 1, p. 353.

(i) Bulletin de thérapeutique, 1862, t. LXIII, p. kil ; Gaujot et Spillmann, 1. 1, p. 252, fig. 160.

(5) Gaujot et Spillmann, 1. 1»', p. 254, fig. 161.

La suture a d'abord été employée dans les pseudarthroses après résection des fragments. C'est Keamey-Rodgers (de New-York) qui l'a pratiquée le premier en 1826. Il a été imité par Valentine Mott, par Cheesemann, par Flaubert (de Rouen), et depuis lors les opérations de ce genre ne se comptent plus. On y a également en montes fois recours à la suite de résections pratiquée? pour des afléefîons organiques, mais les observations relatives à desfraotores récentes sont plus rares. On a commencé par celles de la rotule. L'exemple a été donné par Norris en 184S; la mort survint le quatrième jour (i), mais cet échec ne découragea pas ses compatriotes. En 18M, A. C!ooper (de San-Francisco) annonçait avoir employé plusieurs fois avec succès la suture métallique dans des €as analogues à celui de Norris (8). Il fut imité en 4860 par le docteur Logan, dans un cas de pseudarthrose, et le résultat fut-tout ausisi avantaigeux (3). Nous n'avons pas besoin d'exprimer notre opinion sur une pratique que le succès ne saurait légitimer à nos yeux. Il n'est pas permis de faire courir des dangers de mort à un blessé pour remédier à un accident qui n'a pas de gravité par lui-même et contre lequel l'art possède tant de ressources. La suture du maxillaire inférieur est beaucoup plus rationnelle. En 1861, Prestat (de Pontoise) communiqua à la Société de chirurgie une observation de flracture double de cet os, dans laquelle la suture des fragments avait éfé faite à deux reprises avec succès (4). Depuis cette époque, des foils du même genre ont été communiqués à la Société par Letenneur (5), par Polaillon (6), etc.

En 1866, Fauvel a publié, dans le Bulletin de ihérapetUiquef trois observations de fractures comminutives de la jambe, avec phie, dans lesquelles il avait eu recours à la suture métallique des fragments (7). Mais le fait le plus instructif de ce genre est celui dont Letenneur (de Nantes) a rendu compte à la Société de thimrgte le 13 décembre 1871, et dans lequel la suture osseuse a été couronnée d'un succès complet (8). 11 s'agissait d'une fracture comminutive de^la jambe droite avec plaie, survenue chez un jeune homme de dix-huit ans. Les fragments dénudés dans une grande étendue, et par conséquent voués à la nécrose, s'écartaient l'un de l'autre d'une manière irrésistible. Après les avoir réséqués, Leten-

(1) American Jommêl of médical êdence^ ISiS, janvier, p. 5i. (i) A. Cooper, Sat^Francuco médical Preês^ et Gautie hebdomadaire^ ISOt, p. 517.

(3V The Pacifie med, and earg. Journal, déceiabre, 1860.

(4) PretUt, BuUetin de la SaeiêU de chirurgie, séance du 37 fénierl861,2« lérie, 1. ii, p. Ii5.

(5) Letenneur, BuUetin de la Société de chirurgie, nétmte du 13 a? ril 1S70, 3« série, t. II, p. 174.

(6) PoUaiUen, Bulletin de la Société, ll7i, t. XII, p. 238.

(7) Ces trois ot»iervatiofis sont reprodwte» dans Bérenger Féraud, p. 387 et tui^ vantes.

(8) BulUtin de la SocUU de chirurgie, 2<» série, t. XII, p. 293.

1187^ MADADIES DES OS Et DES AUTICUUTfONS. 697

au raccourcissement de l'autre, il ffy avait qu'un pas; Rizzoli n'hésita pas à le franchir. Il fit construire une petite machine à briser les os Imachinetta ossifraga), semblable à l'ostéoclaste que Maisonneuve devait inventer dix ans plus tard (i); après avoir triomphé de l'hésitation des parents et éthérisé la petite fille, il lui brisa le fémur très-lestement et sans douleur. Les suites de l'opération furent aussi naturelles que possible, et l'enfant, une fois rétablie, ne boita plus le moins du monde. Lorsque ce fait fut publié, les journaux de médecine français l'enregistrèrent sans commentaires, suivant leur habitude, et cette invasion de l'homœopathie dans le domaine de la thérapeutique chirurgicale passa complètement inaperçue. Nous ne l'aurions pas tirée de ce juste oubli si l'auteur ne nous en avait pas donné l'exemple, mais il a renoncé au bénéfice de la prescription que les vingt-cinq années écoulées depuis lors auraient pu lui assurer, en reproduisant cette observation dans un ouvrage important et qui renferme par ailleurs d'excellentes choses (2). Il y décrit avec complaisance les formes avantageuses des deux jambes de son opérée, âgée de trente-quatre ans. C'està peine, dit-il, si l'on peut remarquer une certaine roideur lorsqu'elle marche ou qu'elle danse, encore faut-il rattribuer à la mauvaise consolidation de la première fracture, à laquelle le procédé opératoire a été complètement étranger. Quand on lit de pareilles choses dans un livre sérieux, lorsqu'on songe qu'un chirurgien distingué a cru pouvoir prendre sur lui de fracturer la cuisse d'une enfant de neuf ans pour remédier à un raccourcissement de trois centimetreSy on éprouve un sentiment de tristesse profonde, on pense aux accusations que les gens du monde portent contre la chirurgie, et on courbe la tète.

La thérapeutique des fractures nous a entraîné un peu loin, mais nous ne le regrettons pas. C'est un des sujets les plus habituels de la pratique, un de ceux qui doivent le plus aux travaux de la chirurgie contemporaine. La multiplicité des appareils et la variété des moyens ne constituent pas en pareille matière un luxe stérile. En présence de cas si divers, on ne saurait avoir trop de ressources à sa disposition. La prétention de traiter toutes les fractures par la même méthode et le même appareil n'est pas admissible. Ce ne serait pas de la simplification, mais de l'insuffisance. C*est en variant, en combinant entre eux les différents modes de traitement, que l'art moderne a réalisé de si remarquables progrès dans cette branche de la thérapeutique ; et c'est pour cela que dans les grands hôpi-

(1) Cette petite machine est représentée à la page 102, Hg. 17, de la Cliniqtie cftirurgicale de Hizzoli ; sa ressemblance avec celle de Maisonneuve est telle que le traducteur, R. And rein i, a adopté le terme d'ostéoclaste pour la désigner. Ce mot rend mal, ^ notre sens, ce qu'il y a de gracieux dans la dénomination du texte italien.

(i) Rizzoli, chirurgien en chef de Thépital-major de Bologne, Clinique chirurgicalCy Mémoire de chirurgie et (T obstétrique, traduit de Titalien par le docteur R. Andréini. Paris, 1872.

souffleurs d'entorses. En 1836, Maignîen, chirurgien aide-major à TÉcole de Saint-Cyr, appela sur eux rallention du public médical, en indiquant les règles à suivre el les précautions à prendre dans leur emploi. Trois faits de guérisons obtenues en deux ou trois jours venaient confirmer ses préceptes, et cependant son travail passa inaperçu (i). Dans son traité des maladies des articulations, publié en 1845, au chapitre de Tentorse, A. Bonnet a consacré un paragraphe spécial aux mouvements artificiels et au massage; mais tout en appréciant ces pratiques avec sa sûreté de coup d*œil habituelle, il ne leur a pas attribué l'importance qu'on y attache aujourd'hui. Il les croit utiles dans les entorses récentes dues à la contraction musculaire, mais il n*est pas aussi bien fixé sur leur valeur lorsque l'accident est produit par une violence extérieure, et il les proscrit d'une manière absolue quand la période inflammatoire est arrivée, en les réservant pour combattre les lésions chroniques consécutives (2). Le mérite d'avoir généralisé celte méthode, en la soumettant à des règles précises, revient au docteur Le Bâtard. Il a prouvé qu'en prenant les précautions convenables on pouvait y recourir à toutes les périodes et dans toutes les formes de la maladie; que le massage, habilement manié, donnait des guérisons plus promptes et plus durables que tous les autres modes de traitement, sans contraindre les blessés à garder le lit et à suspendre leurs occupations (3). En 1857, T. Girard, vétérinaire de la garde de Paris, eut occasion d'assister à une cure rapide opérée par un reboutcur sur la personne d'un de ses amis, à l'aide des frictions et du massage; il étudia cette pratique et en fit l'objet d'un mémoire, basé sur vingt-cinq observations, qu'il présenta à l'Académie des sciences en 1857 et à l'Académie de médecine en 1858 (1). Sa manière de procéder ne difl'érait du reste de celle de Le Bâtard que par un peu plus de douceur dans les manipulations.

Depuis celle époque, le massage a trouvé de nombreux partisans, principalement parmi les médecins de l'armée et de la marine. Le procédé de Le Bâtard a été préconisé par le docteur Elleaume (5); celui de

1) Maijfnicn, Traitement de ientorse au moyen du frottement et du massage combinés. {Galette médicale de Paris, 1836, n. 788.)

(2) A. Bonnet, Trailê des maladies des articulationsy t. !•', chap. i«', p. 236. Paris et Lyon, 1845.

(3) Le BàUird, Procédé de guérison immédiate de V entorse. {Revue clinique hebdomadaire. Gazette des hôpitaux, 1856, p. 5.) Pendant Texposition de 1855, Le Bâtard, attaché au service médical du palais de Tlndustrie, avait eu roccasion de faire constater les bons effets de son traitement à uq grand nombre de chirurgieirs en passage à Paris, et cette circonstance a contribué à le répandre.

(4) T. Girard, vétérinaire en premier de ta gardé de Paris, Des frictions et du WUMsage dans le traitonent des entorses de Vhomme. {Comptes rendus de V Académie des sciences, 1857, t. XLV, p. 799. — Bulletin de V Académie de médecine, 1858, t. XXIV, p. 135, et brochure în-8o. Paris, 1861.)

(5) Elleaume, Du massage dans Ventorse. [Gaiette des hôpitaux, 1859, p. 603.)

scîente inspirait encore un certain effroi aux chirurgiens (i). En permettant de graduer et de mesurer leur effort, le dynamomètre les a fait entrer dans la pratique usuelle. Sédillot a fait également progresser l'étude des luxations par les nombreux mémoires qu*il a adressés à l'Académie des sciences sur l'anatomie pathologique et le traitement de ces affections. Il y a démontré notamment que dans les luxations anciennes, l'extension est à peu près inutile et qu'on obtient plus sûrement la réduction en se servant de l'os luxé comme d'un levier pour rompre et déchirer les adhérences qui le retiennent dans sa position vicieuse. On lui doit également des préceptes utiles pour le maintien et le rétablissement dès mouvements dans les luxations irréductibles.

En faisant l'histoire de Tanesthésie chiruipcale, nous avons signalé les services qu'elle a rendus à la thérapeutique des luxations (2). Tous les chirurgiens de l'époque les ont appréciés à leur juste valeur. Nous pensions qu'à cet égard l'opinion était unanime, aussi n'est-ce pas sans surprise que nous avons vu l'un des professeurs les plus éminents de la faculté de Paris, dans une séance d'ouverture, émettre l'avis de renoncer à l'emploi de cet admirable agent dans le cas où il nous semble le plus formellement indiqué (3). L'intervention de l'anesthésie dans la réduction des luxations anciennes n'a pas été aussi facilement acceptée. A deux reprises, en 1850 et en 1855, la Société de chirurgie s'est occupée de cette question. Plusieurs de ses membres ont exrpimé la crainte que des tractions énergiques, opérées sur des malades qui n'en ont plus conscience, n'amenassent des accidents graves. Morel-Lavallée et Richcl notamment, trouvaient inutile de leur faire courir de semblables dangers pour vaincre des résistances auxquelles la contraction musculaire n'a qu'une très-faible part. Nous partageons complètement à cet égard l'avis opposé émis par Chassaignac et Haisonneuve dans leur réponse à ces objections. La rétraction des ligaments et les adhérences contractées, par les extrémités osseuses constituent sans nul doute le principal obstacle à la réduction des luxations anciennes, mais lorsque les tractions se prolongent et que la douleur s'éveille, la contraction musculaire intervient d'une manière irrésistible, et c'est un élément dont il faut s'affranchir. Le dynamomètre permet de ne pas dépasser les limites fixées par l'expérience, et ses indications sont un guide plus sûr que les sensations du malade, variables comme son degré de sensibilité.

Depuis la découverte des anesthésiques, la thérapeutique des luxations n'a guère fait que des conquêtes instrumentales, et nous avons déjà ex-

(1) Marchai (de Calvi), Mémoire sur la réduction des luxations à Vaide des moufles. {Annales de la chirurgie française et étrangère^ 1&4I, t. II, p. 5, 129.) — Reproduit in Sédillot, Contributions à la chirurgie. Pari», 1868, t. I", p. W.

(2) Voyez période 4», chap. ii, art. 2, g 2, p. 519.

(3) Cosselin, Leçon é^ouverturt sur l'anesthésie chirurgicale, (Union médicale^ 1868, no 134.) Clinique chirurgicale de la Charité^ t. I«r, p. 17.

decine, sur le rapport d'A. Bérard (i), avaient discrédité cette méthode, et les efforts tentés, en 1841, par Hathias Uayor pour la faire revivre ne lui avaient pas concilié de partisans (2).

Il n'en avait pas été de même en Allemagne. Dieffenbach, qui jusqu'alors s'était contenté du redressement progressif et mécanique après ses opérations de ténotomie, changea de méthode lorsqu'il eut connaissance des expériences fiaites à Paris. Loin d'éprouver pour le redressement brusque l'éloignement ressenti par ceux qui en avaient observé les effets, il pensa que la douleur violente, mais courte, qui en résulte serait* plus facilement supportée que les souffrances énervantes causées par l'usage prolongé des machines, et il l'adopta dans sa pratique, en combinant la ténotomie avec la rupture instantanée de l'ankylose opérée à l'aide des mains. Le succès dépassa son attente; il parvint à triompher d'ankyloses qui avaient résisté à tous les moyens, et la durée du traitement fut abrégée dans le rapport des mois aux années (3). Six ans s'écoulèrent sans que sa méthode trouvât des imitateurs. Palasciano (de Naples) fut le premier (4); Bonnet (de Lyon) vint ensuite. Il a raconté, dans son Traité des maladies articulaires^ comment le chirurgien de Naples avait été conduit à adopter le procédé de Dieffenbach, et comment il s'y était converti lui-même (5). La découverte de l'anesthésie avait achevé de vaincre ses sorupules, et une fois entré dans cette voie, il s'y avança plus hardiment que personne. Dieffenbach et Palasciano ne s'étaient guère attaqués qu'à l'articulation du genou, A. Bonnet résolut d'appliquer leur méthode à l'articulation de la hanche (G). Ses deux premières opérations échouèrent (7), mais elles lui permirent de constater l'innocuité de ces manœuvres hardies, sa persévérance et son habileté firent le reste, et, après dix ans d'études et d'expériences, il vint à Paris, 'au mois d'août 1858, pour y exposer, devant l'Académie des sciences, l'Académie de médecine et la Société de chi-

(ij BcTard (Auguste), Rapport sur la méthode de M. le docteur Louvrier relatii*ement au traitement, de l'ankylose angulaire du genou. {Bulletin de V Académie de médecine, t. VI, p. 630 1&i0.1841.)

(i) Muyor (Mathias), Traitement accéléré des ankyloies. Paris, 1841.

(3; Dieffenbach, Uber die Dursdmeid der Sehnen und Muskeln. Berlin, 1841, in-8».

(\) Palasciano, Mémoire sur la rupture de l'ankylose du genou par la flexion forcée de la jambe avec section sous-cutanée musculaire. {Journal de médecine de Lyon, 1847, cl liulletin de tfiérapeutique, 1847, l. XXXllI, p. 2il.)

(5) A. Bonnet, Traité des maladies articulaires. Paris, 1853, p. 304.

(Oj Dieffenbach avait cependant opéré trois fois déjà le redressement forcé de la cuisse, après avoir coupé les muscles rétractés; ses observations se reportaient :\ 1830

18 il. Quant à Berend (de Berlin), qui a voulu s'approprier la priorité de cette méthode, ses opérations, publiées en 1853, 185îr et 1857, sont de beaucoup postérieures au mémoire de A. Bonnet, Mémoire sur la rupture de l'ankylose et sur sa combinaison wec les sections sous-cutanées. {Gatette médicale^ 1850, p. 395, 41 i, 4iO, 505, 5â7.)

(7) Sa première opération fut faite le 21 septembre 1848.

187^1 MALADIES DEvS OS ET DES ARTICULATIONS. • • 705

cas plus graves, si l'on ne peut obtenir le rétablissement des inouvemenls, on parvient du moins à rendre au membre sa direction normale.

Telles sont les conclusions qui nous ont paru se dégager de la discussion à laquelle cette question a donné lieu, lorsquelle a été portée devant le congrès médical de France à la deuxième session tenue à Lyon en 1804 (1). Cependant le redressement lent et gradué y a trouvé des défenseurs. Delore a montré des appareils de son invention, dans lesquels la force motrice est représentée par des anneaux en caoutchouc, et transmise à Tarticulation par un système de leviers (2). Le redressement progressif ainsi effectué lui parait supérieur à tous les autres moyens dans les ankyloses sans douleur, alors que l'articulation a encore conservé un certain degré de flexibilité ; il le recommande surtout chez les enfants. Il est évident que les deux méthodes ne doivent plus aujourd'hui s'exclure. Chacune d'entre elles a ses indications spéciales, et elles nous paraissent avoir été précisées avec une grande justesse par OUier, à l'article Aniq'lose du Diclionnaire enq/clopédique des sciences médicales, auquel nous renvoyons le lecteur. Elles échouent toutes deux dans les ankyloses complètes, et la chirurgie n'a plus alors que les ressources chanceuses de la rupture et de l'ostéotomie.

La rupture des os a été souvent le résultat des tentatives de redressement faites avec les machines, et le peu de gravité de ces fractures a fait naître la pensée de les opérer de parti pris. En 1858, Langenbeck publia quelques observations de rupture de l'ankylose du genou opérée à Taide d'une machine fixant la jambe et la cuisse, et munie d'un appareil à vis pressant sur le genou. Nussbaum, (de Munich) a relevé une centaine de cas dans lesquels ce procédé a été employé, et les résultats n'en sont pas encourageants (3). Depuis cette époque, Rizzoli (de Bologne) y a eu recours en se servant de la petite machine dont nous avons parlé et qu'il a modifiée pour ce cas particulier, en appliquant un dynamomètre à chacun des anneaux sur lesquels se prend le point d'appui. Au mois de mars 1871, 'il avait eu l'occasion de recourir trois fois à cette méthode qui, d'après son auteur, joint à une facilité d'exécution sans pareille une innocuité complète (4). En dépit de ces assertions rassurantes, nous ne

(1; Quairième question : De la valeur dcA diverses méthodes do Iraiteoient applicables aux ankylosos complètes et incomplètes, au double point de vue du changement de la position et du rétablissement des mouvements. Mémoires lus et communications orales . Palasciann, Delore, Philipeaux, Pravaz. — Discussion : Vcrneuil, Turck, Dcsgrangcs, Palasciano. {Congrès médical de France. 2<» session. Paris, 1865, p. il2.)

{i} Ces appareils sont décrits et figuréi dans le mémoire lu par Delore au congres médical de France, Du traitement des ankyloses, {Congrès médical de Francty 2« session. Lyon, 18«)l. Paris, 18G5, p. 216.)

(3) Nussbaum, Die Pathologie und Thérapie der Ankylosen. MOnchen, iSCi, in-4o.

(i) F. Rizzoli, chirurgien en chef de Thôpital-major de Bologne, Clinique diirurgipale, Mémoires de diirurgie et d^obstétrique , traduits par le docteur Andreini. Paris, 1872, chap. vir, p. 115, fig. 19.

J. RocHARD. — Chirurgie franc. 45

18741 MAUDIES DES OS ET DES ÂRTICULATlOrVS. 707

versa des accidents formidables (i). Huit ans plus tard, Clémot, chirurgien en chef de la marine à Rochefort, fit faire un progrès important à cette opération, en introduisant dans la pratique la résection cunéiforme. Dans un cas de courbure angulaire du fémur chez un enfant de quarante jours, il enleva un coin osseux comprenant le tiers de répaisseurderos;le reste céda aux efforts de redressement, et l'enfant était guéri soixantedix jours après. Cette opération fut faîte en décembre 1834, et trois mois après, Clémot la pratiqua avec le même succès sur un homme de vingt-sept ans (2). Dans toutes les observations qui précèdent, il s'agissait de fractures encore récentes, puisque la plus ancienne ne remontait qu'à quatre-vingts jours, et Malgaigne fait remarquer avec raison que ces opérations étaient un peu prématurées (3).

La résection dans les fractures vicieusement consolidées a été pratiquée depuis par Portai (4), par Warren, et par Langenbeck, qui a qualifié son opération de résection sotts-cutanée^ bien qu'il ait été obligé de faire sortir par la plaie le segment cunéiforme du cal coupé par la scie (5). A. Meyer, de Wûrzbourg, se l'est pour ainsi dire appropriée parles modifications qu'il a apportées à son manuel et par l'extension qu'il lui a donnée. Sur vingt résections pratiquées pour des cals vicieux, il a obtenu dix fois la réunion immédiate des os et des parties molles (6). Si l'on s'en rapportait à cette statistique et à celle de Heyfelder, les suites de celte opération ne seraient pas aussi graves qu'on est porté à le croire. Sur trente-trois faits qu'il a recueillis, Heyfelder n'a compté que deux décès, mais il ne les a pas tous enregistrés, car, dans les hôpitaux de Paris seulement, il y en a eu un plus grand nombre. En France, l'opinion générale n'est pas favorable à la résection du cal, et lors de la discussion dont elle fut l'objet en 1855, à la Société de chirui^ie, la plupart des orateurs furent d'accord pour la repousser (7).

Pseudarthroses. — White passe pour avoir pratiqué le premier cette opération sur l'humérus en 1760 et sur le tibia en 1769 (8). En 1802,

(i) J.-F. OEsterlcD, Ueber dos Kûnstliche Wiederabbredien fehlerhaft geheilter Knochen der Extremitàten im CaWu*. Tubingen, 1827, in-8<»; traduit de rallemand par J.-Gh. Maurer. Strasbourg, 1828.

(2) Clémot, chirurgien en chef de la marine, à Rochefort, Mémoire sur la résection du fémur pour un cal vicieux. Redressement de la cuisse. (Séance de TAcadémie de médecine du 2i mai 1836. Gatette médicale de Paris, 1836, p. 347.)

(3) J.-F. Malgaigne, Traité des fractures. Paris, 1847, p. 338.

(4) Portai Ta pratiquée deux fois, en 1837 et en 1810. Les deux observations ont été rapportées par un de ses élèves, dans la GatetU médkalt de Paris, 1841, p. 601.

(5) Langenbeck, Deutsche Klinik^ 1851, n» 30, cité par Heyfelder, loco cit., p iO.

(6) A. Meycr, Deutsche Klinik, 1856, no« 11, 13, 16, 19, et Heyfelder, loco cit., p. 44.

(7) Séance du 26 septembre 1855. {Bulletin de la Société, t. VI, p. 187.)

(8) Les Mémoires de l'Académie royale de chirurgie renferment une observation rapportée par Ledran, et d'après laquelle un chirurgien , qu*il ne nomme pas, avait, en 1759, enlevé avec la scie Textrémilé du fragment inférieur dans une fracture sous-

de vingt ans, il a successivement réséqué les deux fémurs, les deux tibias et le péroné gauche. Au bout de six mois, le malade quitta la maison de santé dans des conditions parfaites^ capable de marcher et de se tenir debout, et avec des extrémités allongées de cinq centimètres (1). Comme de pareils faits auraient pu rencontrer en France bien des incrédules, le traducteur de Touvrage de Heyfelder, Eug. Bœckel, afOrme qu'il a vu à Wurzbourg, dans le cabinet de Heyer, des moules et des dessins pris sur ses malades avant et après Topération, et que des médecins dignes de foi lui ont affirmé avoir vu à la Société médicale de. cette ville bon nombre de ses opérés parfaitement guéris. Heyfelder dit, de son côté, que sur dix opérations faites dans un but orthopédique, Meyer a obtenu dix guérisons (^). Nous ne nous arrêterons à discuter ni ces résultats ni cette pratique.

â« Ankyloses complètes.

Lorsque la soudure des os ne permet pas d'obtenir le redressement des ankyloses et que l'attitude des membres rend leurs fonctions impossibles, il ne reste plus, avons-nous dit, d'autre ressource que la rupture ou Tostéotomie. Cette dernière opération a été pratiquée pour la première fois, le 20 novembre 1826, par Rhea Barton, à l'hôpital de Pensylvanie, pour une ankylose de l'articulation coxo-fémorale. Le résultat fut aussi satisfaisant que possible; pourtant la fausse articulation se souda au bout de six ans (3). Le 24 novembre 1^30, Keamy Rodgers (de New-York) fit une tentative du même genre en présence des docteurs Mott, Stevens et Cheesman, et obtint un plein succès. Au bout de trois mois, la guérison était complète et le malade marchait facilement avec une canne (4).

(1) Hcyrelder, Traité des résectionSf trad. Bœckcl, p. 83.

(2) Biliroth (de Vienne) a adopté une méthode analogue. Il brise les os rachitiques avec le ciseau et le maillet. Barthélémy lui a vu pratiquer tout récemment une opération de ce genre, et les plâtres qu'il a examinés plaident, dit-il, en faveur de cette pratique. (Barthélémy, l'Exposition universelle et la Faculté de médecine de Vienne. Archives de médecine navale, 187i, t. XXI, p. 277.)

(3) Rhea Barton, On the trealment of ankijlosis by the formation of arlificial joint. Philadelphia, 1827.

(•4) American Journal of médical sciences, n» 50, février 1840; traduit in Ar(^ives générales de médecine, 18i0, 3° série, t. IX, p. ^^0.

Richct, dans sa thèse Sur les opérations applicables aux ankyloses (concours de médecine opératoire de 1850, p. 68, 09), a commis, au siyet de cette observation, une siii^lière méprise qui a été reproduite par Heyfelder, par Sédillot et Legouest, et par Dcnucé. Il a pris Rodgers Rearny pour deux personnages différents, et publié deux observadons séparées en les comparant entre elles. Il a emprunté la première à la Médecine opératoire de Velpcau, l'autre aux Archives générales de médecine, sans s'apercevoir qu'elles sont identiques ; que le jour, le lieu, les témoins, les résultats, sont les nièines, ce qui n'a rien de surprenant puisqu'il s'agit d'une seule et même opération. Le nom de Kearny Rodgers n'était cependant pas inconnu en chirurgie, et nous l'avons dt'jà cité pour avoir un des premiers pratiqué la résection et la suture des fragments dans des cas de pscudarthrosc.

18741 MALADIES DES OS BT DES ARTICULATIONS. 7tl

genou, du yoignet et du coude (1). En 1844, le docteur Buk fit la résection de Tolécrâne pour une ankylose de cette articulation (â); dixsept ans après, W^ Berend (de Berlin), dans un cas d'ankylose tibiotarsienne, avec pied équin des plus prononcés, réséqua les deux os de la jambe (3), et en 1864 il eut recours à l'ostéotomie your une ankylose à angle droit de l'articulation coxo-fémoraie (4).

Celle dernière opération, née. en Amérique, y a reçu ses ^rniers perfectionnements. Le docteur Lewis A. Sayre (de New York), qui la pratique souvent, a érigé en principe qu'il fallait toujours agir au-dessus du petit trochanter pour conserver au membre les mouvements qui lui *= ^ sont imprimés par le psoas iliaque. Au lieu de retrancher un morceau d*os en forme de coin, il résèque ayec la scie à chaîne un segment plan-convexe à l'aide de deux incisions, l'une supérieure curviligne, l'autre inférieure recttligne; il pratique ainsi une cavité artificielle dans le fragment supérieur, et en arrondissant ensuite l'extrémité du fragment inférieur, il la transforme en une sorte de tète destinée à rouler dans cette cavité. Il se reproduit, après la guérison, une articulation nouvelle avec capsule fibreuse, surfaces articulaires revêtues de cartilage, ligament interosseux, etc. Sayre conserve depuis onze ans et montre aux médecins qui suivent sa clinique une pièce pathologique qui prouve tout cela; elle est /igurée dans sa brochure (5), et l'un de nos amis, qui a eu l'occasion de l'examiner à New York, a pu constater la réalité de ces incroyables reproductions. Pour se faire une idée de la hardiesse des chirurgiens d'Amérique, il sufAt de lire la première observation du mémoire que nous venons de citer. Le malade qui en fait l'objet était atteint d'une double ankylose coxo-fémorale ; Sayre pratiqua d^abord le redressement forcé du côté droit, après avoir sectionné par la méthode sous-cutanée les adducteurs, le droit interne, le tenseur de l'aponévrose fémorale et cette aponévrose elle-même. Cinq semaines après, il fit du côté gauche la section semi-circulaire dont nous venons de parler, et au bout de cinq mois le malade était presque complètement redressé. Deux photographies, qui le représentent avant et après ces opérations, permettent d'en apprécier le résultat.

La section cunéiforme ou semi-circulaire n'a pas été le dernier mot

(1) Velpeau, Nouveaux Éléments de médedne opèratwre^ 1839, 1. 1, p. 593.

(2) Buk, Hétection de Colécrane dans un cas d'ankylose de Varticttlation humérocubitale. (Allgemeine Zeitung fur CMrurg., p. 270, 1844. Traduit in Archives générales de médecine^ 4* série, l. XV, p. 388.)

(3) H.-W. Berend (de Berlin), Application de Vostéotomie à Vorthopédie. (Comptes rendue de V Académie des sciences^ 1861, t. LU, p. 5ii.)

(4) H.-W. Berend (de Berlin), Ankylose vraie de VarticulatUm coxo-fémorale gau(he, à angle droit; Ostéotomie cunéiforme^ guérison. Note communiquée par Yelpeau, Comptes rendus, 1862, t. LIV, p. 855.)

(5) Lewis A. Sayre, M. D. of New York, New opération for artificial hip joint in hony anchylons. Albany, 1863, in-8«.

3* Resserrement permanent des mâchoires.

L'arthrite temporo-maxîllaire est extrêmement rare, et Tankylosc de cette articulation est un fait tellement exceptionnel que c'est à peine si on peut en citer cinq ou six exemples bien authentiquel^ en revanche, le resserrement cicatriciel des mâchoires s'observe assez fréquemment à la suite des stomatites ulcéreuses et de la gangrène des joues. Bhrsque la cicatrisation s'opère, le tissu inodulaire destiné à combler la fierté de substance rapproche les mâchoires et les immobilise en se rétractant. Dans ce cas, les moyens mécaniques, les coins de bois, les dilatateurs à vis, échouent le plus souvent ou ne produisent que des résultats momentanés. La section des brides ûbreuses, celles du masséter, la division complète des parties molles, peuvent réussir quand les adhérences ne sont ni trop étendues ni trop résistantes; mais elles ont toujours échoué lorsque la muqueuse était détruite d'une arcade dentaire à l'autre, et qu'il «ne restait plus de traces du vestibule buccal. Dans ces conditions, qui sont malheureusement les plus communes, les malades étaient réduits à conserver leur infirmité avec ses déplorables conséquences, avant que la chirurgie contemporaine trouvât le moyen d'y iemédier à l'aide d'une fausse articulation établie dans la continuité du maxillaire inférieur.

L'idée d'appliquer à la mâchoire la méthode créée par Khea Barton a été émise pour la première fois par A. Bérard, en 1838. Il proposa de scier les deux condylcs et de provoquer, par des mouvements répétés, la formation d'une pseudarlhrose (i). Cette vue. théorique, bien que formulée dans un ouvrage classique, passa complètement inaperçue, et Velpeau, dans ses Eléments de médecine opératoirey parus l'année suivante, ne la mentionna môme pas (^). Dans la thèse que nous avons souvent citoe, Richet, sans parler de la proposition de A. Bérard, décrivit un procédé de son invention pour arriver sur le col du condyle et le couper avec la scie à chaîne, dans le but d'y établir une fausse articulation (3). Dieffenbach, dans sa chirurgie opératoire, revint à deux reprises sur ce sujet, et conseilla la section de la branche montante, mais en l'attaquant par la bouche, avec le ciseau et le maillet (4).

En 1840, John Murray Camochan (de New York) fut mis par le hasard

(1) A. BcranI, article Mâchoires du Dictionnaire on 20 vol., t. XVIII, p. i40, 1838.

{t} Vcipeau parle pourtant, mais en termes très-vagues, d*un instrument imaginé par Mott, agissant à la fois comme un coin, comme un levier et comme une scie, et à Taide duquel on pourrait à la rigueur diviser Tapopliyse coronoïde ou la racine du col du condyle. {Nouveaux Éléments de médecine opératoire^ 1839, t. III, p. 517.)

(3) A. Richet, De* opération applicables aux ankijloMS, loco ci/., p. 8i.

(i) DiefTenbach, Die operative Chirurgie, t. I, p. 135, 774. L'opération indiquée par Dieffenbach a été pratiquée avec succès, en i86i, par W. Grubc. (ArdUv fur Ktinisdie Chirurgie, t. IV, p. 168, 1863.)

maxillaire inférieur, pratiquée par Baroni, pour une ankylose temporomaxillaire survenue à la suite d'un coup de feu, et il avait été frappé de la facilité aVec laquelle les mouvements de la mâchoire s'exécutaient après l'opération. II pensa dès lors qu'une incision verticale pratiquée en avant des adhérences, et sans perte de «ubstance, pourrait, dans quelques cas d' ankylose, donner les résultats les plus favorables. Il mit cette idée à exécution le 14 mai 1857, et obtint un succès complet, qui fut suivi d'un second au mois de novembre de la même année (1). Ces faits furent communiqués à FAcadémie des sciences de Bologne et publiés dans son compte rendu de 1857. Ils furent reproduits dans le bulletin de la Société médico-chirurgicale de cette ville, dans la livraison de février 1858 (2). Ils avaient donc reçu toute la publicité désirable, plus de six mois avant la première opération qui ait été pratiquée d'après les idées d'Esmarch.

Ce dernier s'était inspiré, comme Rizzoli, d'un fait pathologique dont il avait été témoin. Il avait eu l'occasion d'observer un jeune malade chez lequel une nécrose partielle du maxillaire inférieur avait créé une fausse articulation en avant du masséter, et il avait été ^frappé de la facilité avec laquelle la mastication s'opérait malgré l'immobilité absolue de Tune des branches. L'idée lui vint d'imiter à l'occasion le procédé suivi par la nature, et d'établir une pseudarthrose à la partie antérieure de la mâchoire. H fit part de cette intention au congrès de Gœtlingue au mois de septembre 1854; il le déclare du moins, et ses droits à la priorité reposent exclusivement sur cette communication. Or Rizzoli s'est assuré qu'elle n'a laissé aucune trace, ni dans le souvenir des assistants, ni dans les procès-verbaux du congrès (3). Quoi qu'il en soit, et en admettant qu'Esmarch ait eu cette pensée, il est certain qu'il n'a pas eu la bonne fortune de la mettre à exécution. C'est Wilms (de Béthanie) qui a pratiqué la première opération le 30 mars 1858, sous son inspiration et en sa présence, il est vrai (4). Lors de son retour àKiel,Esmarch eut l'occasion de l'exécuter à son tour et obtint un succès complet. Il avait suivi fidèlement la marche tracée par la nature dans le cas qui lui en avait suggéré la pensée, et enlevé, comme Wilms, un fragment osseux d'un pouce de long, afin d'être mieux en garde contre la réunion des fragments.

(I) Voyez CCS deux observations dans la Clinique cinrurgicale de Rizzoli, XVI. Opérations dans différents cas d'immobilité de la mâchoire inférieure, p. 212, 216.

{^) Rizzoli, Operaiioni chirurgiche eseguiie in diverri casi onde togliere la immobilita délia mascella inferiore. (Memotie deW AcadenUa délie 9cien*e di BtUogna, 1858.)

(3i Rizzoli s'est procuré ces procès-verbaux et en a déposé an exemplaire à l'Académie dos sciences de Bologne, afln de permettre à tout le monde de s'assurer qu'Esmarch n'a jamais entretenu le conp^s d'ankylose de la mâchoire ni d'opération à lut opposer. (Rizzoli, Clinique chirurgicaley loeo eU., p. 231.)

U) Wilms communiqua Tobservation de ce fait, le 2 juin suivant, â la séance des médecins réunis de Berlin. Elle est consignée dans le mémoire d'Esmarch traduit par Vemeuil. (Arcftives générales de médecine, t. XV, p. 51.)

iSli] • MALADIES DES OS ET DES ARTICULATIONS. 717

d'en Ire elles ont été pratiquées d'après le procédé d'Esmarch et ont donné sept succès, dont six bien confirmés, quatre récidives et un décès; les treize opérations faites d'après le procédé de Rizzoli ont fourni trois moris, une récidive et neuf succès, dont six ont été constatés au bout d'un temps suffisant pour lever tous les doutes. De pareils chiffres ne suffisent pas pour trancher la question d'une manière définitive; cependant douze succès durables sur vingt-cinq opérations faites pour combattre une infirmité jusqu'alors sans remède, nous semblent assez encourageants pour accepter cette opération comme une ressource précieuse dans les cas où la chirurgie n'en a pas d'autres à lui substituer, c'està-dire, lorsque la dilatation mécanique, la section des brides fibreuses et celle des muscles eux-mêmes ont échoué, n'ont donné quedes résultats temporaires, ou n'ont pu être appliqués en raison de leur évidente insuffisance.

La résection n'est indiquée que dans les cas où l'obstacle n'existe que d'un seul côté; ce sont de beaucoup les plus fréquents, et, par une faveur exceptionnelle, l'immobililé la plus prolongée ne détermine dans l'articulation saine ni roideur, ni ankylose. L'incision des parties molles doit varier suivant les circonstances, mais la section osseuse doit toujours porter sur le corps de l'os, et en avant des brides cicatricielles lorsque le resserrement des mâchoires est dû à celles-ci. Dans les cas très-rares où il dépend d'une ankylose de l'articulation temporo-maxillaire, il est inutile de faire porter la section sur un point aussi rapproché de la ligne médiane, il suffit de diviser la branche montante.

L'opinion n'est pas encore définitivement fixée sur la valeur relative des procédés d'Esmarch et de Rizzoli. Ce dernier est plus simple et plus expéditif; il conserve mieux les formes et n'expose pas davantage à la récidive; les statistiques que nous avons citées lui attribuent même la supériorité sous ce rapport. Il semble donc mériter la préférence, lorsque les adhérences sont bornées aux parties internes et que la joue n'est pas détruite dans toute son épaisseur; celui d'Esmarch convient mieux dans les cas compliqués, où la destruction étendue des parties molles doit entraîner de longs retards dans la guérison et nécessiter ultérieurement des opérations autoplastiques complémentaires. Quant à ces dernières, elles ont souvent compromis le succès de la résection : aussi est-il aujourd'hui bien reconnu qu'on ne doit s'en occuper que lorsque h\ pseudarthrose est définitivement établie et n'a plus rien à craindre de l'immobilité prolongée qu'elles nécessitent.

A* Résection des maxillaires.

C/est Dupuytren qui* a, comme nous l'avons dit (i), ouvert à la médecine opératoire celle voie nouvelle, en pratiquant pour la première

(1) Voyez !»"« période, chap. m, arL 2, g 3, p. 69.

0. Heyfelder revendique aussi la priorité de Tablation totale du maxillaire inférieur en faveur de son père, mais ce dernier titre est beaucoup plus contestable. Les auteurs ne sont pas d'accord sur le nom du chirurgien auquel revient le mérite d'avoir pratiqué le premier cette grande mutilation. Les uns l'attribuent à Walther (de Bonn), d'autres à de Gra^fe, à Signoroni. Le Compendium prétend que toutes ces opérations n'étaient que des ablations de séquestre ou des extirpations partielles, et que c'est Haisonneuve qui a le jpremier désarticulé la mâchoire pour une lésion oi^niqne. Ce point historique a été traité avec beaucoup de soin par Huguier dans un rapport lu à l'Académie de médecine le i" août 1857 (i). Le Moniteur des hâpitaux lui avait déjà consacré, en 1853, une série d'articles dans lesquels les observations originales sont rapportées in extenso (2). L'étude de ces documents nous a conduit à l'appréciation suivante :

En laissant de côté les opérations de Walther (de Bonn) et de de Graafe, au sujet desquelles irn'existe pas des renseignements authentiques, la première ablation totale a été pratiquée par Signoroni. Le 27 septembre 184i, il présenta au congrès de Padoue un malade auquel il avait extirpé tout le corps de la mâchoire inférieure ainsi que ses branches j avec les condyles articulaires, toutes parties affectées d'osiéosarcome (3). Les deux moitiés de la mâchoire avaient été enlevées à huit jours de distance, et ce qui rend cette observation encore plus remarquable, c'est que l'opérateur fit cette ablation sans pratiquer d'incision extérieure, en séparant l'os des parties fibreuses et aponévrotiques adhérentes à sa surface à Taide d'un petit scalpel en forme de hache, qu'il désarticula les condyles en tirant tour à tour, en sens différents, la branche saisie par de fortes tenailles, et en luxant successivement en avant, en dehors et enfin en dedans (4). Il est difficile de ne pas voir dans cette opération le germe des résections sous-périostées de la mâchoire, et de l'arrachement que Haisonneuve a vulgarisé plus tard parmi nous.

La deuxième opération a été faite par J.-F. Heyfelder et Stadelmann. Le premier extirpa la moitié gauche du maxillaire inférieur le 9 juin 1843, chez une jeune fille de vingt et un ans, atteinte de nécrose phosphorique contractée dans une fabrique d'allumettes à Nuremberg. Stadelmann en enleva la seconde moitié au mois de mai 1844. Il s'agissait bien d'une nécrose, et ce ne fut par le fait qu'une ablation de séquestre, ainsi qu'on peut s'en assurer en lisant Fobservation (5). 0. Heyfelder prétend le

(1) Huguier, rapport gur on mémoire de M. le proièsseur Heyfelder sur rabUUon totale du maxillaire inférieur. (Bulletin de V Académie de médecine, t. XXil, p. 1161.) {% MonUeur des hôpitaux, 1853, p. 313, 352, 360, 73^, 740, 758, 955. (3i Extrait des Annali univemaH di medicina. (Gaiette médicale de Paris, lSi3,p. 740.)

(4) Annali universali di medicina, Milano. (Extrait in Gaiette médicale de Paris, 1864, p. 759.)

(5) Moniteur des hôpitaux, 1853, p. 731

Tiendrons sur ce sujet quand nous parlerons des polypes naso-pharyn-

giens.

La résection du maxillaire inférieur a été faite également pour faciliter l'ablation de la langue ou de tumeurs pharyngiennes. En 1838, Regnoli enleva la partie moyenne de cet os pour extirper une langue hypertrophiée (i). Plus tardy Sédillot se borna à diviser le maxillaire sur la ligne médiane, et comme il éprouva ensuite quelque difficulté à maintenir les fragments, il adopta, dans ses opérations suivantes, une section en Y qui rendait facile Tengrenage des deux moitiés. Haisonneuve est allé plus loin. En 1855 et en 1856, il a pratiqué la désarticulation d'un des côtés de la mâchoire pour faciliter l'extirpation de tumeurs épithéliales de la langue, du pharynx et du voile du palais (2). Billroth a depuis appliqué le principe des résections temporaires ou ostéoplastiques à des cas analogues; il a fait, en 1861, deux opérations de ce genre, et il a été imité Tannée suivante par Bœckel (3).

g -i. — Résections articulaires.

Nous avons dit avec quel éclat les résections avaient fait leur apparition sur le théâtre de la chirurgie, à la fin du siècle dernier, et les espérances qu'avaient fait naître en Ângle^rre les opérations de White et do Park, en France celles de Moreau père et fils; la thèse de J.-P. Roux, celle de Champion (deBar-le-Duc), publiée en 1815, leur avaient donné un moment de vogue, mais Roux seul y resta fidèle; encore se borna- t-il, après un essai malheureux de résection fémoro-tibiale, à pratiquer celle du coude, dont il n'avait réuni que quatre observations en 1829, lorsqu'il lut à rinstitut son mémoire çur les résections. Dupuytren avait conservé sa prédilection pour les amputations; Yelpeau, bien qu'il se fût prononcé en faveur des résections, ne professait en somme qu'un culte assez platonique pour celte ressource efficace de la chirurgie^ car il n'y a eu recours qu'un bien petit nombre de fois. A Montpellier, malgré les trois succès de Delpech, elles ne jouissaient pas d'une faveur plus marquée qu'à Paris. A Lyon, où Ronnet les avait complètement proscrites pour les grandes articulations, elles ne sont sorties de ce discrédit que dépuis une douzaine d'années. En résumé, il faut reconnaître que, sauf h Strasbourg, où Sédillot s'en est toujours montré partisan, les résections articulaires ont été presque complètement abandonnées' en France pendant le cours des deux périodes chirurgicales qui précèdent celle-ci.

La résection de l'épaule et celle du coude avaient été acceptées en théorie ; mais il était admis en principe que ce genre d'opérations était formellement contre-indiqué pour les membres inférieurs. Cette opinion,

(1 j Regnoli, Nuovo Methodo per VextirpatUme délia Ungua. Pi'Mi, 1838. Ci) Maisonneuve, Clinique chirurgicale^ t. I, p. 558. i3) Heyfclder, Traité de$ réêedUms, lœo d/., p. 290.

J. RocnARD. — Cliirurgie franc. 4C

gênants et inutiles, rendaient de meilleurs services que les membres artificiels les mieux confectionnés. Nombre de sujets opérés en Allemagne et en Angleterre avaient pu faire de longues marches et se livrer à des occupations fatigantes après leur guérison, et quelques chirurgiens anglais avaient été jusqu'à faire sauter leurs malades du haut d'une chaise sur leur membre opéré (i). Il restait, il est vrai, comme dernier argument, la longueur du traitement et la nécessité de soins minutieux, mais ces inconvénients n'étaient pas de nature à justifier la proscription dont ces opérations avaient été jusqu'alors frappées. Les jeunes chirurgiens comprirent qu'il était impossible de rester plus longtemps en dehors du mouvement qui entraînait les autres nations dans les voies de la chirurgie conservatrice, et que c'était un procès à reviser. Les opinions se modifièrent peu à peu, et lorsque, à la fin de 185^, la question de la résection du genou se présenta de nouveau devant la Société de chirurgie (2), il fut facile de constater qu'un revirement s'était fait dans les esprits. Cependant on discutait encore sur les résultats définitifs de ces opérations, et Léon Le Fort, pour savoir à quoi s'en tenir, prit le parti d'aller les étudier en Angleterre, où elles s'étaient vulgarisées, sous l'influence de Fergusson. Après y avoir passé cinq mois, il revint à Paris muni de documents originaux et d'observations personnelles, et il eu fit l'objet de deux importants mémoires, l'un sur la résection du genou, l'autre sur celle de la hanche. Il lut le premier à la Société de chirurgie, le 2 juin 1859, et le second à l'Académie de médecine, le 4 décembre 18G0. Tous deux ont été insérés dans les mémoires de ces compagnies (3).

Cette enquête, et les travaux de premier ordre qui la résumaient, achevèrent de fixer l'opinion jusqu'alors indécise. C'était la première fois que ces questions étaient l'objet d'un examen sérieux fait sur les lieux mêmes et qu'elles sortaient du jague des impressions personnelles. Le Fort avait pu constater l'exactitude des faits avancés par la presse étrangère : l'innocuité relative des résections et les services rendus par les membres ainsi conservés. Il n'y avait plus de raisons pour ne pas suivre la route tracée par la chirurgie anglaise, et Follin y entra le premier. L'année même de Tapparition du premier mémoire de Le Fort, il fit une résection du genou à l'hôpital Mecker et perdit son malade. Delore ne fut pas plus heureux l'année suivante à THôtel-Dieu de Lyon ; Ad. Richard opéra deux enfants et n'en sauva qu'un; Gosselin vit suc-

(1) 0. Ueyfelder, TraUé de» résections, loco àt., p. 105.

{i} Elle y fot soulevée le 3 novembre, par ane communication de Daniel Brainard (de Chicago, Illinois), relative à une réseclkm du genou fSiite avec succès. [Bulletin de la Société de chirurgie, t. IX, p. 160.)

(3) Léon Le Fort, i** De la résection du §enou. {Mémoires de la Société de chirurgie^ t. VI, p. 217.) — ^o De ta rétediom de la handèr. dans tes cas de coxalgie et de plaies par armes à feu. (Mémoires de VAcadémie de médecine, i. XXY, p. 445.)

187i| MALADIES DES OS ET DES ARTICULATIONS. 725

fait pari en 1867 à la Société de chirurgie (1). Ses deux opérés marchaient avec la plus grande facilité, et les photographies annexées à son mémoire prouvent mieux que toutes les descriptions à quel point on s'était exagéré en France la difformité consécutive (2). Sous ce rapport la question est jugée; celle de la mortalité relative est également résolue par les statistiques. La plus récente, celle de Pénières, que nous avons citée déjà, donne pour résultat quatre cent trente et une opérations, dont trois cents guérisons et cent trente et un décès, soit 30,3 pour 100.

La résection de la hanche a traversé les mêmes phases. Depuis Tinsuccès de Roux, elle était complètement abandonnée en France, et c'est encore à Le Fort que revient le mérite de l'avoir remise en question. Son mémoire, rédigé d'après le même plan que le précédent, basé sur quatre-vingt-dix-sept opérations empruntées aux mêmes sources, conduisait à des conclusions analogues : mortalité ne dépassant pas 41 pour 100, beaucoup moindre par conséquent que celle qui suit la désarticulation coxo-fémorale, conservation d'un membre très-utile permettant aux malades de marcher sans béquilles à la faveur d'un haut talon, et à quelques-uns d'entre eux de faire de longues courses. L'auteur démontrait de plus que l'altération de l'os iliaque et de la cavité colyloïde ne constitue pas une contre-indication absolue. Quant aux résections traumatiques, les résultats étaient moins encourageants; sur onze réscclions pratiquées depuis 1820, époque à laquelle Oppenheim la fit pour la première fois, on n'avait encore enregistré que le succès obtenu par O'Leary pendant la campagne de Crimée (3).

Le mémoire de Le Fort fut très-favorablement accueilli par la presse médicale. Verneuil, dans la Gazelle hebdomadaire, se déclara sur-lechamp en faveur de la résection coxo-fémorale, après en avoir déduit les raisons avec sa lucidité habituelle (4). L'Académie de médecine mit plus longtemps à se prononcer et le fit dans un sens différent. Gosselin, qu'elle avait chargé de lui rendre compte de ce beau travail, lut son rapport à la séance du 15 octobre 1861.11 y manifestait une certaine

(1) Séance du G novembre 1867. (Bulletin de la Société de chirunjie^ 2» série, !. Mil, p. 4U.)

(2) Nous avons eu, en 1873, Toccasion d'observer un beau cas de succès obtenu par Richet à l'Hôtel-Dieu, chez une petite fllle à laquelle il avait pratiqué la résection du genou gauche, en réunissant les fragments à Taide de la suture niétallique.

(3) Depuis celte époque, il s'en est produit deux autres aux armées, et le compte général dos résections traumatiques se solde par sept guérisons sur vingt-quatre cas. (Pénières, Des résectiotis du genou , thèse citée.)

(4) Verneuil, De la résection coxo-fémorale. (Gatette hebdomadaire de médecine et de chirurgie j 1860, p. 785.) Les Archives de Langenbeck publièrent, à la même époque, un travail du docteur Fock (de Magdebourg) qui concluait dans le même sens. *- Remarques et observations sur la résection dans Varticulation coxo-fémorale y par le docteur Fock, médecin en chef de l'hôpllal civil de Magdebourg. Extrait des Archiv. fur Kliniscfie Chirurgie, de Langenbeck, t. I, 1860. (Traduit in Archives générales de médecine, 5« série, t. XVI, 1860, p. 570, 704.)

ressources de la chirurgie (1), et A.-D. Valette, qui repousse la désarticulation de la cuisse, se déclare tout à fait partisan de la résection de la hanche dans le cas de coxalgie très-avancée (2).

La résection tibio-tarsienne, sans donner lieu à autant de débats, a pourtant appelé également l'attention des chirurçiens dans la période qui nous occupe. Bien que cette opération ait pris naissance en France, puisque les deux premières observations appartiennent à Moreau père (1702) et à son fils (1706), elle y était complètement abandonnée. Tandis qu'en Angleterre sir A. Cooper s'en était montré le zélé défenseur, Malgaigne la condamnait à l'égal de la résection du poignet (3), personne en France ne songeait à y revenir malgré le succès de Sédillot (4) et ceux qui ont été publiés à l'étranger, lorsqu'en 1867 OUier et Broca s'efforcèrent de la faire revivre dans les cas de lésions traumatiques, en apportant à l'appui de leur opinion trois faits de guérison rapide obtenue dans des cas où il aurait fallu pratiquer l'amputation de la jambe (5). Sur vingt-deux observations relatées par Heyfelder, il n'y a eu que trois morts et deux amputations consécutives; dans les dix-sept aulres cas, le résultat est signalé comme bon. C'est donc encore une question à revoir.

Il y aurait lieu peut-être de faire les mêmes réserves au sujet de la résection du poignet, la dernière des articulations dont il nous reste à parler. Condamnée par Malgaigne et par la plupart des auteurs français, elle n'a guère été pratiquée qu'à l'étranger, et surtout de l'autre côté de la Mancbe, où Lister (de Glasgow) à lui seul comptait déjà, en 1865, douze guérisons. Sur soixante-dix observations recueillies par Folet, quinze seulement appartiennent à des chirurgiens français, et ce sont presque toutes des résections partielles; les cinquante-cinq autres ont été publiées la plupart en Angleterre et en Allemagne, un petit nombre

rations, trois morts. — Dolbeau, deux opérations, deux morts. — Verneuil, une opération, un mort. — Giraldès, sept opérations, cinq morts. Total, treize opérations, onze morts. Mortalité, quatre-vingt-cinq pour cent. — Nous no voyons pas figurer dans cette statistique le beau succès obtenu par Sédillot, en 1865, sur un enfant de dix ans, et relaté dans la thèse du docteur Isaac (thèse de. Strasbourg, 1865), ainsi que dans le Traité de médecine opératoire de Sédillot et Legouest, 4« édit., t. 1, p. 566.

(1) Traité de médecine opératoire, loco eit., t. I, p. 567.

(2) Article Coxalgie du Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, i. X, p. 62.

(3) Malgaigne, discussion sur la résection de la hanche. (BuUetin dé l'Académie de médecine, t. XXVII, p. 148.)

(4) Depuis les succès des deux Moreau, on ne comptait, en 1863, qae trois ràecUons tibio-tarsiennes, Tune faite par Champion en 1813 (succès), l'autre par Roux en 183S (mort) ; la troisième par Sédillot en 1857 (guérison avec ankylosea). (Heyfelder, Traité des résections, loco cit., p. 130.)

(5) Ces trois fkits ont été communiqués à la Société de chirurgie; les deux premiers par OUier, à la séance du 26 décembre 1867, le troisième par Broca, à la séance du 28 janvier 1868. (Bulletin de la Société, 2* série, t \1U, p. 468, 485.)

Ihérapeulique des maladies articulaires. Noire abstention tient plulôl à la réserve un peu défiante de la chirurgie française; ni les praticiens, ni les malades, n^aiment chez nous à courir les aventures, et presque toutes les opérations hasardeiises, mais héroïques, dont l'art contemporain s'est enrichi, nous sont venues de Tétranger.

A cette tendance de Fesprit national vient se joindre un autre motif qui rend notre pratique parfois bizarre et souvent timide. Dans ce pays où la centralisation scientifique est excessive, tout progrès doit partir de Paris. Les chirurgiens du reste de la France attendent le mot d'ordre de leurs confrères de la capitale, et sauf quelques hommes d'initiative placés sur le terrain exceptionnellement favorable des grandes villes, on ne se décide à recourir à un mode opératoire que lorsque Paris donne le signal. Or, à Paris, l'opinion se forme dans les hôpitaux, et chacun sait comment les grande^ opérations y réussissent. Les résections qui entraînent une longue suppuration et exigent des pansements répétés offrent encore plus de prise à Tinfection purulente que les amputations, et de deux maux on choisit naturellement le moindre. Les résections articulaires sont nées dans un petit hôpital de province, et c'est enéore le milieu qui leur convient le mieux. La pratique civile leur ofi're également des conditions favorables, et c'est là qu'elles ont le plus de chance de se vulgariser et de se substituer aux amputations dans une certaine mesure. Il ne s'agit pas en effet de donner le pas à l'un de ces modes opératoires sur l'autre; il faut s'efforcer d'établir leurs indications respectives, et de déterminer, avec cette sagacité pratique qui nous distingue, les cas où le traitement général, les manœuvres et les appareils peuvent suffire, ceux qui se prêtent à la résection, et ceux pour lesquels l'amputation est la dernière ressource. Ces règles ne peuvent se formuler qu'à la suite d'une longue expérience acquise au lit du malade, mais c'est un grand pas de fait que d'avoir mis à l'étude une question dont nous nous sommes trop longtemps désintéressés.

g 5. — Rés?cctions sous-périoslées. Evidcmenl osseux.

Ces deux méthodes, qui occupent une si large place dans l'histoire de la chirurgie contemporaine, sont nées à peu près à la même époque; elles s'appuient sur les mêmes principes de physiologie pathologique, et visent au même but, la régénération des os, cet idéal de la chirurgie conser^'atricc. Avant qu'elles fissent leur apparition, on ne se préoccupait, dans la pratique des résections, que d'éviter le sacrifice du membre; quant aux fragments osseux, on n'en tenait aucun compte. La pensée d'en obtenir la reproduction est une conception toute moderne, bien qu'elle ait sa source dans des travaux qui remontent à plus d'un siècle.

Tout le monde connaît les expériences de Duhamel, sa doctrine sur le

bilité d^obtenir sur des chiens la reproduction de véritables os; cependant, lors de leur apparition, elles produisirent assez peu de sensation et n'engagèrent personne à en tirer parti dans la pratique. A cette époque, les résections étaient, comme nous l'avons dit, tombées dans le discrédit le plus complet, et cependant de bons esprits avaient compris les avantages de respecter le périoste dans l'espoir d'une reproduction osseuse. Malgaigne en a formulé le précepte de la manière la plus précise dans son manuel de médecine opératoire publié en 1834, et dans ce même ouvrage il indique tout aussi nettement le principe de l'évidement osseux; Vel peau a donné le même conseil dans ses leçons de clinique, et Lisfranc dans, son traité de médecine opératoire, mais, en réalité, la majorité des cbirui^ens ne s'en préoccupait guère. Les tentatives encourageantes faites en Russie par Rklitsky (i) et par Karawajew (2), les succès obtenus à Wûrtzbourg par Textor, le compatriote et le collègue de Heine, étaient accueilli^ chez nous avec la plus grande indifférence, et cependant ces derniers s'appuyaient sur des faits nombreux, sur des observations remarquables de régénération osseuse, et ils avaient été portés à la connaissance des chirurgiens français par le journal de médecine le plus répandu de l'époque (3). Bien que l'attention se portât déjà sur les travaux qui s'accomplissaient de l'autre côté du Rhin, l'importante communication de Textor passa inaperçue.

L'impulsion devait partir d'ailleurs. On l'attribue avec raison aux expériences de Flourens, mais il a fallu de longues années avant qu'elles portassent leurs fruits. Les recherches de l'éminent physiologiste remontent à 1835, et les cinq mémoires dans lesquels il les a consignées ont été présentés à l'Académie des sciences de 1840 à 1842 (4); un premier travail d'ensemble fut inséré en 1842 dans les annales du muséum d'histoire naturelle, et enfin son traité expérimental de la formation des os fut publié en 1 847. Ces travaux eurent dans le monde savant un retentissement que justifiait la haute position scientifique de leur auteur. Flourens n'avait pourtant ajouté que peu de chose aux découvertes de Duhamel et de Troja, mais il les avait rajeunies, il leur avait donné l'appui de son nom, il en avait signalé les applications pratiques, en annonçant l'avénement d'une chirurgie nouvelle, qu'il appela plus tard la chirurgie

(1) Rklitsky, chinirgien en chef de Thôpital Norskoï de Saint-Pétersbonrg, Observations de résection pratiquées dans la continuité des os longs^ communiquées par le docteur A. Rivière. (GautU médkaU, 1840, p. 212.)

(2) Karawajew, médecin de rhdpital de la marine à Cronstadt, Trois observation» de résections d'os. {Zeitschrift fur dû gesammte Medicin, 1840, extrait in Gatette médicale, 1840, p. 188.)

(3) Textor, Sur la régénération des os après le» résections, avec un taUeau synoptique de toutes les résections pratiquées à PkâpUal de WUrtibourg d/^puis 1821. (Gaictte médicale, 1843, p. 183.)

(4) Voyez lea Cimptes rendus de ^Académie des sciences, 1840, t. X, p. 143, 305, 429; 1841, t. XII, p. 276; 1843, t. XUI, p. 875.

rie de mémoires qui ont paru dans les journaux scientifiques de cette ville. Ollier les a discutées avec le plus grand soin dans plusieurs articles publiés en 1858 dans la Gazette hebdomadaire (i). Ces opérations sont au nombre de treize; quelques-unes n'ont été évidemment que des extractions de séquestres, mais les autres sont relatives à des ostéites avec productions osseuses nouvelles. Il en est quatre entre autres où la promptitude de la régénération tient du prodige. Deux résections de Thumérus, Tune comprenant presque toute la longueur de la diaphyse et l'autre pit fragment de 87 millimètres, ont été suivies d'une reproduction si rapide, qu'au bout d'un mois les malades ont pu se servir de leurs bras, qui n'avaient rien perdu de leur longueur ni de l'intégrité de leurs mouve* ments. Un tibia se serait régénéré dans le même laps de temps, une portion de l'os coxal eii six semaines. En admettant, comme le fait observer Ollier, que la partie reproduite n'ait été constituée que par un tissu fibreux ou fibro-cartilagineux, la promptitude de la guérison et le rétablissement des fonctions n'en sont pas moins remarquables, et si les observations laissent à désirer sous le rapport de l'anatomie pathologique, elles sont trop précises à l'endroit du résultat pour qu'on puisse les révoquer en doute, quelque invraisemblables qu'elles soient.

Le chirurgien de Verceil ne s'est pas borné à la pratique des résections diaphysaires ; il a étendu sa méthode aux articulations, et considérant les capsules fibreuses comme les analogues du périoste, il a tracé les règles des résections sous-capsulo-périostées pour chacune des jointures en particulier, en basant ses procédés sur le principe de Tincision unique et intermusculaire.

Larghi fut imité en Ecosse par Syme, qui fit connaître ses expériences en 1848 (2), en Suisse par Steintin, dont la thèse remarquable parut à Zurich en 1819(3), en Italie par Borelli (4), par Paravicini etMarzolo(5). En 1856, Jordan (de Manchester) fit connaître une méthode de traitement des pseudarthroses basée sur la résection des fragments avec dissection préalable du périoste (6). L'Allemagne, où ces opérations avaient vu le jour, continuait à s'en occuper, mais avec moins d'enthousiasme, ainsi que le prouvent les ouvrages parus à cette époque : le traité des résections de Ried (7), et surtout le grand travail critique d'Albrecht Wa-

(1) OUicr, Des moyens chirurgicaux de favoriser la reproduction des os après les résections. De la conservation du périoste ; résections sous-périostée^. De la conservalion de la coudie osseuse périphérique ; évidement des os. {Gaielte hebdomadaire y 1858, 572, 651, 732, 769, 853, 890, 899.)

(2) Syme, On the power of the i)eriosteum to form new bones, in Contribution lo Ihe pathologij and practice of Surgenj. Êdimb., 1848.

(3) Stciiitiu, Ueber den heilungproiess nach Résection der Knochen. Zuricli, 1819. (l) Cenni storico pathologici intemo aile reseiioni sotto periostee^ Torino, 1858, et

Galette hebdoma'iaire, 1858, p. 855.

(5) Annali universaïi di medicina dVmodei. Milaiio, janvier 1858.

(6) Gaiette des hôpitaux, 1856, p. 266.

(7) Ried, Die Resectionen der Knochen. Nuremberg, 18i7.

iSU] MALADIES DES OS ET DES ARTICULATIONS. 735

A ce moment il considérait son œuvre comme achevée; il se flattait d'avoir satisfait d'une manière complète au programme de Flourens, en dotant la chirurgie contemporaine d'une méthode nouvelle basée sur trois genres d'opérations : 1° les résections sous-périostées proprement dites, pour la diaphyse des os longs; 2° les résections sous-capsulo-périostées, pour les articulations; 3"" les ostéoplasties par déplacement de lambeaux périostéSy véritables autoplasties dans lesquelles le périoste transplanté va reproduire un os dans le point où on l'insère. Il était parvenu à perfectionner, dans ses moindres détails, le manuel opératoire de ces diverses opérations, en généralisant le principe de l'incision unique déjà formulé par Chassaignac, par Langenbeck et par Larghi, et avait inventé des instruments nouveaux pour faciliter ces manœuvres délicates. Â l'aide de ces moyens d'action, il se croys^it en mesure de remplir toutes les indications que peuvent présenter les maladies spontanées des os, ainsi que leurs lésions traumatiques.

Les doctrines nouvelles du jeune savant de Lyon et leurs applications pratiques ne furent pas accueillies avec la même bienveillance que ses recherches expérimentales. Dans le sein de la Société de chirurgie les opinions se partagèrent; Sédillot surtout se fît remarquer parmi les opposants ; il se montra hostile, dès le début, aux opérations sous-périostées, et n'a jamais fait depuis une concession à son adversaire. Nous reviendrons plus tard sur cet intéressant débat, mais nous devons auparavant, pour rester fidèle à l'ordre chronologique, exposer la méthode que réminent chirurgien de Strasbourg s'efforçait d'opposer à celle qu'il combattait avec tant d'ardeur.

2* évidoment sous-périosté des os.

A toutes les époques on a enlevé des séquestres et des portions d'os cariés à l'aide du ciseau et de la gouge ; nous avons vu que David (de Rouen) avait à cet égard poussé la hardiesse aussi loin que le permettaient les connaissances de l'époque, mais ces opérations de circonstance ne constituaient pas une méthode basée sur des principes scientifiques et se présentant à l'examen avec un cortège de faits cliniques suffisant pour permettre d'en généraliser l'emploi. C'est ce caractère que les travaux de Sédillot ont donné à l'évidement des os. Il les a fait connaître d'abord par des communications adressées à l'Académie des sciences en

os après leur résection, Paris, 1858. (Mémoire couronDé par T Académie de médecine en 1859.) âo De la production artifiùielle des os au wiofen de la troMplaniûtion du périoste et de la régénération des os après les résections et les ablatiom complètes. Paris, 1859. (Mémoire couronné par rinstitut en 1860.) 3» Des greffes osseuses. Paris, 1860. 4o De la part proportionnelle qui revient à chaque extrémité des os des membres dam leur accroissement en longueur. (Mémoires couronnés par TAcadémie de médecine en 1861.)

iSli] MAUDIES DES OS ET DES ARTICULATIONS. 737

Depuis que Sédillot a fait connaître i'évidement, nous avons eu plusieurs fois roccasion de le mettre en pratique sur le tibia et sur le calcanéum; nous y avons eu recours pour le radius et le premier métatarsien. Nous avons toujours vu les choses se passer comme l'auteur l'indique, sauf en ce qui concerne la régénération osseuse, que nous n'avons jamais observée.

Les deux méthodes que nous venons d'exposer reposent sur le même principe, mais elles difiTèrent par l'interprétation des faits physiologiques et par les déductions pratiques qu'on peut en tirer. Pour OUier, la régénération osseuse est le produit de la prolifération des cellules de la couche profonde ou ostéogène du périoste, et passe d'abord par l'état cartilagineux. Pour Sédillot, les fonctions régénératrices de cette membrane ne peuvent s'exercer qu'à la condition qu'elle reste adhérente à l'os. L'évidement, par rirritation qu'il produit sur le canal médullaire, augmente son activité régénératrice; sous cette influence, de nouvelles couches osseuses sous-périoslées se déposent à la surface de celle qui a été conservée et qui sert de support à l'os nouveau. Dans le jeune âge, cette irritation favorise la prolifération des cellules médullaires, qui deviennent une seconde source de régénération. Le dissentiment est le même relativement aux faits cliniques ; chacun des deux adversaires nie, d'une manière absolue, les succès de la méthode qu'il combat, puise ses arguments aux mêmes sources que son rival, et commente à sa façon les mêmes observations, pour en tirer des conclusions difiTérentes.

Les sociétés savantes ont été plus d'une fois prises pour juges de ce débat, et ne l'ont jamais tranché d'une manière décisive. L'Académie de médecine avait à deux reprises récompensé les travaux d'Ollier ; elle lui avait accordé, en 1859 et en .1861, le prix de chirurgie expérimentale fondé par Amussat (1), lorsque l'Institut, qui s'était borné, en 1860, à lui accorder une mention honorable pour son mémoire sur la production artificielle des os (2), mit cette question au concours pour le prix à décerner en 1866, et décida que ce prix serait de 10000 francs. L'empereur, informé de cette décision, fit écrire à l'Académie qu'il doublait la valeur du prix (3). Cette récompense exceptionnelle était de nature à stimuler l'émulation des travailleurs; la libéralité du chef de l'État devait appeler Tattention du public sur une question dont il commençait à se préoccuper. Ce double résultat ne tarda pas à se produire; les journaux politiques répétèrent à l'envi le mot de Flourens : Donnez-moi du périoste et je vous ferai de Vos ; ils annoncèrent à leurs lecteurs l'avènement d'une chirurgie d'où les amputations seraient proscrites pour être remplacées

(1) En 1859, elle lui décerna le prix pour ses recherches sur la reproduction arlifîc'ieWc àes os (Bulletin de VAcadémiey t. XXV, p. 184), et en 1861, pour ses deux mémoires : le premier sur les greffes osseuses, le seconid sur Taccroissement inégal des extrémités des os. (BuUeiin de V Académie, \. XXVll, p. 261.)

(2) Comptes rendus de V Académie des sdences^ 1860, t. L^ p. 22i. ( ) S'ance du 25 mars 1861. {Comptes rendue^ t. UI, p. 611.)

J. RocHARD. — Chirurgie franc. 47

iSTiA] MALADIES DES OS ET DES ARTICUCATlOiNS. 739

Cette commission se composait de Télite des savaats de Fraace (1), de tout ce que la physiologie^ la médecine et la chirur^ renfermaient de plus éminent^ et le verdict de cet aréopage était attendu avec impatience. On pensait que la décision qui allait intervenir, que le rapport sur lequel elle devait se baser, fixeraient enfin Topinion sur la vadeur des deux méthodes rivales ; la haute position scientifique des juges donnait d'avance à leur arrêt un caractère d'autorité devant lequel tout le monde sa disposait à s'incliner. Les espérances du public médical furent trompées* Le rapport rédigé par Velpeau et lu à la séance du il mars 1867 ne répondit pas à son attente. Après quelques lignes d'un historique incomplet, et un exposé peu lucide des deux méthodes, le rapporteur, sans aborder le fond de la question^ adressait des élogesi à Ollier,, décochait un sarcasme à Sédillot, et proposait de partager le prix d'une manièrsr égale entre les deux compétiteurs (S). Ce résultat surprit tout le monde, ne contenta personne, pas même les intéressés, et la question, moins résolue que jamais, resta pendante devant Tofûnion.

Depuis cette époque, la lumière s'est faite peu à peu; Ollier a multiplié ses démonstrations; les chirurgiens qui l'ont imité ont produit des observalions qui ont confirmé les siennes; des autopsies ont permis d'apprécier retendue et la nature des régénérations (3), et lorsqu'on 1872 la Société de chirurgie a été mise en demeure de se prononcer de nouveau, il était évident pour tout le monde que la cause des résections sous-périostécs était gagnée (4).

3* Apprécialion des deux luélhodet.

Pour porter un jugement sur cette chirurgie nouvelle et sur les procédés qu'elle emploie, il importe de séparer avec soin la question physiologique et la question clinique. Sur la première, tout le monde est d'accord. La puissance régénératrice du périoste a été de nouveau mise en tumière par les expériences d'Ollier. Elles ont démontré, comme Ta vait déjà avancé Duhamel, que cette propriété* réside dans la couche interne, à l'exclusion de la trame fibreuse qui lui sert de charpente, et qu'elle la conserve après sa transplantation dans une région éloignée, ou* même sur un autre sujet. La reproduction des os chez l'animal est donc un fait démontré. Elle n'est pas toujours complète, les os nouveaux sont

(1) Cl. Bernard, Rayer, Looget, Serres, Ch. Robin, Cloquet, Cosle, MUoe Edwards; Velpeau, rapporteur.

(i) Grand prix de chirurgie, conservation des membres par la conser\'ation du pé« rioste. Rapport sur le concourt de 1866. {CiniÊpêes rendmê ée l'Académie de» menée» ^ 1867, t. LXIV, p. 503.)

(3) BuUelin de la SacUU de dbtnnvte, 1S72, 3» série, t J, p. 342^97.

(4) La discussion a surtout porté celte fois^sur l'applieatldii do ta méthode aux lésioi» Iraumatiques, et la supériorité des léseetioat totales sur les résections parUelles.' Séances des 3 avrU, !•' mai, 10 jttiUet, U Milt lS7i. (BuUetm de U Sààété de chirurgie, 3« semestre, t. I, p. 156, 205, 334, 434.)

i87^j MALADIES DES OS ET DES ARTICULATWNS. . 741

OU d'un tissu fibreux dense contenant des noyaux osseux. Poser ainsi le problème, c*est le résoudre, et Lisfranc y a répondu douze ans avant qu'il fût question de méthode sous-périostée : c Essayez de conserver le » périoste, disait-il dans son Précis de médecine opératoire; vous prati- » querez, il est vrai, une opération très-longue et très-difficile, au moins » dans la plupart des cas, mais si vous réussissez, un nouvel os peut se » développer chez les enfants; il peut se former, chez les adultes, un » tissu fibreux offrant des avantages surtout dans certaines localités » (1).

Les résections articulaires ont encore été plus vivement attaquées que les autres. On a allégué que les saillies osseuses reproduites n'avaient ni le volume ni la forme de celles qu'on avait enlevées; et qu'on n'obtenait ainsi que des pseudarthroses ; mais cette considération importe assez peu aux malades; si la nouvelle méthode conserve au membre des mouvements plus étendus et plus faciles, il n'en faut pas davantage pour établir sa supériorité. C'est surtout par la perfection de son manuel opératoire qu'elle l'emporte sur l'ancienne. Chacun sait comment on procédait autrefois; de larges incisions conduisaient sur l'articulation à réséquer; on dégageait les têtes des os à grands coups de bistouri, en se préoccupant beaucoup plus d'en finir vite que de ménager les attaches des tendons, des muscles et des ligaments. Aujourd'hui, en suivant les préceptes tracés par OUier, on arrive directement sur le tissu osseux par une incision unique pratiquée dans les interstices musculaires, loin des nerfs et des vaisseaux. L'instrument arrivé sur les os ne les quitte plus ; il les sépare de tout ce qui les entoure; capsules, ligaments, tendons, muscles, vaisseaux et nerfs, tout est respecté; en admettant qu'il ne se dépose dans ce moule que des os rudimentaires et imparfaits, ils suffiront toujours pour offrir des points d'attache aux insertions des tendons (U des muscles, et l'articulation qui en résultera sera de beaucoup supérieure à ce qu'elle aurait été si tous ces ménagements n'avaient pas été pris. Les résections sous-périostées sont, en un mot, des opérations conservatrices lorsqu'on les compare à celles qu'on pratiquait autrefois, et la plupart des chirurgiens les ont adoptées comme telles.

Au coude les résultats obtenus ne laissent rien à désirer, ils ont été constatés maintes fois sur le vivant et confirmés par plusieurs autopsies. Les mouvements de flexion et d'extension sont étendus et faciles, la solidité transversale est complète {^). A l'épaule, l'articulation conserve sa forme et ses mouvements, le membre sa longueur, le deltoïde ses fonctions. Ollier a vérifié ces faits sur sept malades opérés à l'Hùtel- Dieu de Lyon et dont pas un n'a succombé (3). Ils ont été reconnus

(1) J. Lisfranc, P récit de médecine opératoire. Paris, 1846, t II, p. 484.

(2) L. OUicr, De la résection sous-périostée de l'articulation du coude, résultats de quarante-sept opérations pratiquées sur Thomine. Note lue à l'Académie de médecine le 13 août 1872. (Bulletin de V Académie, t. XXXVII, p. 774.)

(3) L. Ollier, communication sur les greffes cutanées et sur la résection scapulo-

échouait presque toujours avant cette modification, réussit aujourd'hui neuf fois sur dix?

La rhinoplastie ostéoplastique en est encore à ses premiers essais. Langenbeck l'a pratiquée en 1859 à l'aide d'un lambeau frontal revêtu du périoste, et trois mois après, le nez ainsi refait offrait une charpente solide (i). Olliera fait cinq opérations de ce genre, mais il n'en a publié que deux. La première lui a donné les mêmes résultats qu'à Langenbeck; mais il n*a pu/ comme lui, acquérir la certitude de la reproduction osseuse. Dans la seconde, il a constaté la présence, au sein de l'oi^ane nouveau, d'un tissu dur et impénétrable (2). Depuis cette époque, et pour remplir une indication diamétralement opposée, il a imaginé une autre opération, la décortication du nez, à laquelle il a recours dans le cas d'éîéphantiasis de cet organe, mais qui n'a aucun rapport avec le sujet que nous traitons en ce moment (3).

Nous n'avons fait qu'indiquer en passant l'application de la méthode sous-périostée au traitement des pseudarthroses par Jordan (de Manchester), et nous n'avons rien dit des amputations à lambeaux périostiques, parce qu'elles ont été généralement condamnées. L'idée de recouvrir le bout de l'os avec un lambeau de périoste, émise autrefois par Brunninghausen, reprise par Ollîer et expérimentée sur des lapins en 1859, a été appliquée pour la première fois par Follin dans le cours de la même année. Verneuil, Desgranges, Heyfelder et Symvoulidès y ont eu recours depuis, mais on y a renoncé, et Ollier lui-même ne conseille de recourir à ce procédé que dans les amputations de la jambe et pour recouvrir l'angle antérieur du tibia (4). Cette idée paraissait complètement abandonnée lorsqu'elle a été reprise en 1872 par Houzé de l'Aulnoît, qui en a entretenu r Académie de médecine à deux reprises (5). Malgré les bons résultats qu'il en a obtenus, nous ne pensons pas que cette modification des procédés ordinaires trouve beaucoup d'imitateurs. Elle nous semble compliquer l'opération sans en diminuer les dangers.

De tout ce qui précède nous nous croyons en droit de conclure que si la méthode sous-périostée n'a pas tenu toutes ses promesses, elle a modifié de la manière la plus avantageuse la pratique des résections, qu'elle a rendu et qu'elle est appelée à rendre dans l'avenir assez de services pour prendre rang parmi les progrès les plus sérieux de la chirurgie

(1) Langenbeck (de Berlin), TranspUmtati&n du péricrâne sur le dus du ne% pour remplacer les os propres du ne%, {Gatette hebdomadaire^ 1860, p. 652.)

(i) Ollier, Traité de la régénération des os, loco cit., t. Il, observation LXi, p. 469.

(3) Poncet, De la décortication du nei dans le cas d^éléphantiasis de cet organe. (Hôtel-Dieu de Lyon, service de M. Ollier. Goiette hebdomadaire^ 1873, p. 619.)

(i) L. Ollier, Des amputations à Imnbeau périostiques in Traité de ta régénération des osy t. II, p. 497.

(5) Houzé de TAulnoit, professeur à l'École de médecine de Lille, Sur la périostéotomie appliquée aux amputations, séances du 30 janvier et du 2 avril 1872. (Bulletin de V Académie de médecine, 1872, 2« série, t. I, p. 97 et 256.)

iSli\ MALADIES DES OS ET DES ARTICULATIONS. 7-45

§ 6. — Amputations.

Au milieu de ce déluge d'opérations aouveftes, les amputations avaient été quelque peu négligées. Cependant, tandis qu'à Chartres on faisait tomber les membres sous l'action des caustiques, pendant qu'on les écrasait à Lariboisière et qu'on les arrachait à la Pitié, quelques chirurgiens, se tenant en dehors de ce courant dangereux,. consacraient leurs veilles au perfectionnement des méthodes et des procédés de la saine chirurgie.

1* Méthodo ellipti(ioe.

La nécessité bien reconnue de porter l'instrument tranchant sur tous les points de la longueur des membres, afin de réduire les mutilations aux plus petites proportions possibles, avait fait ressortir l'insuflisance des vieilles méthodes, surtout pour les amputations partielles dont l'expérience avait consacré les avantages. La méthode ovalaire, créée parScoutellen en 1827, avait été le premier pas fait dans cette voie, mais elle ne représentait qu'un des côtés d'une question complexe; ce n'était qu'un mode d'une méthode plus générale qu'on a proposé d'appeler méthode oblique. En 1840, Saint-Laugier démontra qu'il y a pour chaque région un mode opératoire qui s'adapte naturellement à la conformation des parties, et qu'au lieu de discuter en termes généraux sur la prééminence de tel ou tel procédé, il s'agissait de rechercher quel était celui qui convenait le mieux dans chaque cas particulier (1).

Le premier travail d'ensemble qui ait été publié dans celle direction est celjii de Souparl, professeur de médecine opératoire à Tuniversilé de Gand (2). Justement préoccupé de la nécessité de conserver aux membres le plus de longueur possible, Souparl s'était posé le problème suivant : « Trouver tin mode opératoire au moyen duquel il soit toujours » possible d'amputer un membre sans dépasser le niveau supérieur de !> la lésion des téguments, en supposant ceux-ci intacts sur un des côtés » (le la région lésée. » Après avoir passé en revue les mélhotles et les procédés connus, il les soumit à une classiGcation nouvelle dans laquelle il introduisit un mode nouveau, le mode elliptique (3).

Ce mode, indiqué déjà par Denonvilliers dans son cours de médecine opératoire, et appliqué par lui à la désarticulation des doigts, du poignet

(I) Saint-Liugier, De la méthode naturelle dans le choix des amputatiom des membres. Paris, laW.

(:2) F.-J.-D. Soupart, Nouveaux Modes et Procédés pour Vamputation des membres. Mémoire présenté à l'Académie royale de médecine de Belgique les 31 janvier 184>â et :21 mars 18 i3. Bruxelles, 1847, in-'io avec planches.

(3) Souparl admet trois grandes méthodes : la méthode circulaire, la méthode à lambeaux et la méthode oblique ou mixte ; celle-ci se subdivise en cinq modes, le mode en T, le mode elliptique, le mode ovalaire, le mode en V et le mode losangiquo. C'est sur radmission et Tapplicalion du mode elliptique que repose Toriginalité de son travail.

On ne saurait trop le redire : quand on pratique une amputation, il faut conserver trop de parties molles pour en avoir plus tard assez. Les lambeaux cutanés ne suffisent pas dans les amputations de quelque importance; il est indispensable de ménager en même temps les muscles dans toute leur épaisseur, afin que les extrémités osseuses disparaissent derrière ce rempart naturel. Ce sont les principes qui ont guidé Marcellin Duval dans les importantes recherches dont nous allons faire connaître le résultat (1).

Marccllin Duval avait facilement saisi le côté défectueux des procédés de Soupart, et bien que sa méthode porte le même nom, elle n'a pas la moindre analogie avec celle du professeur de Gand. Ce dernier, comme nous l'avons dit, avait surtout en vue les cas dans lesquels la lésion traumatique force, pour ainsi dire, la main au chirurgien ; or ces conditions sont rares dans la pratique et ne permettent guère de tracer des règles à Favance. L'opérateur s'inspire alors des circonstances, il crée son procédé au momen t même et prend les parties molles où il peut. La méthode de Marcellin Duval, au contraire, s'applique aux cas ordinaires, à ceux dans lesquels le chirurgien est maître de son terrain ; elle se préoccupe surtout dft parer à la rétraction consécutive, d'éviter la conicité du moignon ; elle atteint ce but en conservant la plus grande épaisseur de chair possible, et en divisant les muscles à des hauteurs différentes, suivant que leur rétractilité est plus ou moins à craindre. La méthode circulaire ne tient aucun compte de ces différences ; les muscles sont tous coupés au même niveau, et la section terminée, les plus longs et les plus rélractiles se retirent dans leur gaîne en entraînant avec eux la peau qui les recouvre. C'est ce qui se produit à la cuisse et à la jambe avec une évidence qui frappe tous les yeux. Marcellin Duval a évité cet inconvénient en dirigeant l'extrémité inférieure de son incision elliptique vers le côté du membre où se trouvent les muscles les plus rélractiles. Cette section, qui n'a rien de commun avec les deux demi-ellipses de Soupart, se pratique en un seul temps avec le bistouri ou le scalpel; l'opérateur dissèque ensuite la peau dans une très-faible étendue, il divise plus bas que les autres les muscles les plus rélractiles, et sépare l'os des chairs profondes jusqu'à la hauteur à laquelle il doit les scier. L'opération terminée, le plan de la section tend déjà à devenir perpendiculaire à l'axe du membre, les muscles ont obéi à leur rétraction, Textrémité osseuse est largement protégée, la conicité du moignon n'est plus à craindre; le résultat définitif est celui que donnerait l'amputation circulaire sans la rétraction consécutive.

(I) Des idées analogues ont été émises plus récemment par le docteur Farabeuf, aide cKanatomie à la faculté de Paris. (Farabeuf, De la confection des moignons et de quelques moignons en particulier (poignet^ coude, jambe), {Gaiette hebdomadaire, i87i, p. 331.)

sont pas aussi connus qu'ils méritent de l'être, c'est que l'auteur, fidèle à cette tradition du silence dont le corps de santé de la marine a eu tant de peine à s'affranchir, ne s'est pas empressé de les mettre en relief (i); il s'est reposé sur ses élèves du soin de les répandre et d'en faire ressortir les avantages. De nombreuses thèses ont été publiées sur ce sujet par les médecins de la marine (2), et nous venons à notre tour payer à ce. maître vénéré notre tribut de reconnaissance.

2« Amputation de Pirogoff.

La même époque a vu naitrie une amputation d'un genre particulier reposant sur un principe sans précédents, et établissant une espèce de transition entre les amputations et les résections. C'est l'amputation imaginée en 1854 par Pirogoff, et qui a eu un moment de vogue en Angleterre et en Allemagne. Le chirurgien de Saint-Pétersbourg, mécontent des résultats qu'il avait obtenus par le procédé de Syme pour la désarticulation tibio-tarsienne (3), eut l'idée de le modifier, en conservant dans son lambeau plantaire la partie postérieure du calcanéum. Il espérait échapper ainsi aux inconvénients reprochés au lambeau talonnier, dont la dissection, extrêmement laborieuse, expose à la stagnation du pus dans le cul-de-sac calcanéen et même à la gangrène ; il espérait, en conservant les insertions du tendon d'Achille et la charpente du talon, rendre la progression plus sûre et plus facile (4). Cette opération était assez séduisante en théorie pour qu'on s'empressât de la répéter. Le 2 août 1854, Michaêlis la pratiqua à Milan (5). En 1855, Sédillot en fit

(i) La première amputation sus-malléolaire par la méthode elliptique a été pratiquée par^M. Duval au bagne de Brest, le 23 juin 1844; la première mention qui ait été faite de celte méthode et de ses procédés remonte à 1853. Voyez MarceUin Duval, Atlas général d'anatomie descriptive topographique et de médecine opératoire, avec considérations relatives à la pathologie interne et externe. Brest, 1853. Paris, J.-B. Baillièrc. Voyez aussi Quelques considérations sur Vamputation elliptique d'après les procédés du professeur Marcellin Duval. Description sommaire de son procédé pour la désarticulation scapulo-humérale. (La Tribune médicale, octobre 1872, p. 25.)

(2) E. Gallcrand, De la méthodf obliqtie elliptique dans les amputations et de quelques-unes de ses applications, thèse de Montpellier, 1855. — Ch. Nielly, Étude sur Vamputation. Méthodes et procédés, thèse de Montpellier, 1856. — Jules Maréchal, Essai sur les fractures par coup de feu de Vextrémité supérieure de l'huméruSy thèse

' de Paris, 1872, p. 79. — Th. Caradec, De Vamputation de la jambe au lieu dit d'élection, d'après le procédé de Marcellin Duval. {Gatette des hôpitaux, 1872.) — F.-E.-E. Guyot, De Vamputation tarso-métatarsienne (Vaprès le procédé de Marcellin Duval, thèse de

(3) Voyez 3» période, chap. m, art. 3, p. 366.

(4) Le mémoire de Pirogoff fut publié à Leipsig en 1854, sous ce litre : De V allongement ostéo-plastique de l'extrémité inférieure du membre pelvien dans la désarticulalion du pied. 11 a été traduit par Herrgotl (de Strasbourg) et reproduit par Sédillot. {Gaiette hebdomadaire, 1855, p. 640.)

(5) L'obser>'ation de Michaêlis a été également traduite par Herrgott et reproduite par Sédillot. {Ga*ette hebdomadaire, 1855, p. 669.)

usuelle ropéraiioa de Pirogoff, en y ajoutant une ingénieuse modification (1). A ses yeux, le principal inconvénient du procédé primitif consiste à changer complètement la base naturelle de sustentation. Pour rapprocher les surfaces réséquées, il faut redresser le calcanéum en le faisant basculer en avant ; dès lors ce n'est plus sa face plantaire qui rencontre le sol, c'est sa partie postérieure, et la peau de cette région n'est pas faite, comme celle du talon, pour supporter le poids du corps. En proposant de scier le calcanéum obliquement de haut en bas ^l d'arrière en avant, Sédillot a diminué cet inconvénient, mais sans le faire disparaître (^). Pour atteindre complètement le but, Léon Le Fort sectionne l'os horizontalement, il enlève tout son plateau articulaire supérieur, et peut alors le rapprocher, sans changer sa direction, des deux os de la jambe dont il a préalablement enlevé toute la partie articulaire. Il ne fait pas de suture osseuse, et se borne à mettre les os en rapport à l'aide d'une bandelette de sparadrap placée en étrier et fortement tendue. Ce procédé lui a donné un succès complet dans un cas qui présentait des difficultés toutes spéciales (3). Une seule observation ne suffit pas pour juger de la valeur d'une opération chirurgicale, et il faut, attendre que l'expérience ait permis de se prononcer. Nous ne partageons pas,, nous l'avons dit déjà, les répugnances de l'auteur à l'endroit de l'amputation sus-malléolaire et de celle de Chopart; nous persistons donc jusqu'à plus ample informé à les préférer, lorsqu'elles seront praticables, à l'amputation titio-calcanéenne ; le passé de cette dernière nous fait douter de son avenir.

En dehors des méthodes et des procédés, les amputations ont été pendant cette période l'objet de recherches utiles, dont la statistique a fait presque tous les frais. Grâce à ce moyen d'investigation inauguré par Malgaignc, les chirurgiens ont été définitivement fixés sur des points de pratique qui jusqu'alors étaient restés dans le vague des affirmations et des négations sans preuves. On a reconnu que les amputations pour des lésions spontanées sont beaucoup moins souvent suivies de mort que celles que nécessitent les blessures, et que la différence en faveur des premières s'élève à près de vingt pour cent. La mortalité proportionnelle des amputations de cause traumatique suivant l'époque à laquelle on les pratique, les chances relatives de l'opération et de la conservation du membre, ont été déterminées pour chaque lésion, pour chaque amputation en particulier, avec un degré de précision qui a introduit des changements importants dans la pratique et fourni de nouveaux arguments aux partisans des tendances conservatrices. Mais ces questions intéressent

(i) Léon Le Fort, Amputation oatéo-pkutique iibUhiarsieime, modificaiiou du procédé ostéo-pUutùiue de Pirogoff. (GoAetie hebdomadaire^ 1S73, p. 714.)

(2) Sédillot et Legouest, Traité de médecine opératoire. Paris, 1870, t. I, p. 462.

(3) Voyez celte intéresMiite opéraiioii, ainu que le détail du procédé opératoire dans le travail déjà cité. (Galette hebdomadaire, 1873, p. 715.)

pleines d'intérêt, mais il nous semble avoir quelque peu exagéré la fréquence du fait pathologique qu'il a signalé le premier. Nous avons, dans le cours de notre carrière, comprimé et fait comprimer Tartère crurale un bien grand nombre de fois, et nous n'avons jamais observé le moindre accident à la suite de cette pratique. Nous sommes donc peu disposé à y renoncer, car si la ligature des vaisseaux dans le courant de Topération est facile pour un chirurgien habile, elle n'en crée pas moins une difficulté de plus et se traduirait, entre des mains peu exercées, par une perte de sang plus considérable et par une opération moins régulièrement pratiquée. Du reste, cette façon de procéder n'aura plus sa raison d'être si la méthode dont il nous reste à parler se généralise, comme nous sommes disposé à le croire.

S" Ischémie chinir^calc.

Ce mode de compression, récemment imaginé par le professeur Esmarch (de Kiel), repose sur l'élasticité du caoutchouc, dont nous avons déjà plusieurs fuis signalé les heureuses applications à la chirurgie. Il consiste à entourer le membre, depuis son extrémité jusqu'au delà du point qui doit être le théâtre de l'opération, à l'aide d'une bande élastique en caoutchouc tissé ; lorsque tous les liquides sont ainsi refoulés de la périphérie vers le centre, on fait une ligature fortement serrée avec un tube en caoutchouc enroulé trois ou quatre fois autour du point où s'arrête la compression, puis on retire la bande élastique en commençant par sa partie inférieure; le membre, dégagé de cette étreinte, apparaît pâle, exsangue, semblable à celui d'un cadavre, et l'opération se fait sans qu'il s'écoule de sang (1).

L'idée d'appliquer la compression préventive à toute la partie située au-dessous du point où l'on doit agir n'est pas complètement neuve; l'emploi du caoutchouc comme agent de constriclion ne l'est pas davantage.

Le 9 juillet 1852, un chirurgien anglais, Clover, ayant à pratiquer une amputation de cuisse, fit élever le membre, l'entoura depuis les orteils jusqu'au périnée avec une bande étroite, en serrant fortement, et appliqua le tourniquet par-dessus ce bandage. C'est à peine s'il y eut du sang de perdu, et le malade guérit (i). Esmarch lui-même employait ce moyen d'expulsion du sang veineux dès 1855 (3). En 1856, Chassai-

(I) Voyez, pour la description du procédé et les détails de son application, Terrillon, Nouvelles méthodes d'hémostasie dans les opérations, (Bulletin général de thérapeu" tique, 187 i, t. XXII, p. 861.) L'appareil d'Esmarch, construit par Galante d'après les indications de Dcinarquay, a été présenté à l'Académie de médecine le 31 mars 1874, cl est figuré dans la Galette hebdomadaire y 1874, p. 218.

(i) Erichsen, Science and Art ofSurgery. London, 2i0.

(3j T. Esmarch, Ueber Kunstlicfie Ulutleere bei Operationen in Sammlung Kliniscfier Vortratge, Leipzig, 1873, Breitkopf und Hartel, n» 58, traduit par de Lambert, in Ga- %elte heUlomadaire, 187-i, p. 1 et 34.

J. RoCH\RD. — Chirurgie franc. 48

1874] MALADIES DES OS ET DES ARTICUUTIONS. 7ô5

Esniarch fit connattf e sa méthode au congrès des chirurgiens allemands réunis à Berlin le 18 avril 1873; il Ta exposée avec les plus minutieux détails dans une leçon de clinique qui a reçu une grande publicité (1). A cette époque, il Favait déjà mise en pratique dans quatre-vingt-sept opérations (2), dont quatre seulement avaient été suivies de mort, sans que rischémie pût être mise en cause, et il avait cru remarquer que les opérations ainsi faites étaient suivies d'une guérisan rapide qu'aucun accident ne venait entraver. Billroth fut le premier à suivre Texemple du chirurgien de Kiel, et il a fait connaître le résultat très«-£avorable de douze opérations faites dans les mêmes conditions (3). Demarquay, qui, pendant son séjour à Vienne, avait eu l'occasion de voir deux fois Esmarch appliquer son mode de compression, dans le service du docteur Mosetig, en fit l'essai à son retour et en obtint d'excellents résultats dont il fit part à U Société de chirurgie le 12 novembre 1873 (4).

L'ischémie fit son apparition en Angleterre à peu près à la même épo^ que. Mac Cormac y eut recours avec succès dans de nombreuses opérations faites à Saint-Thomas hospital. Humphry la mit en pratique à A1-* denbrooke's hospital, Gibb à Newcastle, pour]une amputation de cuisse; Arnott pour une résection du genou. A. Menzel (de Trieste), Bœckel (de Strasbourg), ont pufillé des faits analogues, et, à la fin de l'année 1873, lamélhode d'Ësmarch s'était répandue partout; Aujourd'hui il n'est guère d'hôpital de quelque importance où elle n'ait été mise en pratique. — Nous avons assisté nous-mème à cinq amputations faites à la faveur de ce mode de compression, et nous avons été frappé des facilités qu'il donne à l'opérateur. L'anesthésie nous avait affranchis de la douleur, la corn* pression élastique nous débarrasse du sang; à l'aide de ces deux moyens, le chirurgien opère avec la même sécurité, la même précision que sur un cadavre, et le malade, soustrait à ces deux causes d'épuisement, est dans les meilleures conditions pour affronter les conséquences du trauma* tisme.

La compression élastique détermine dans tout le membre un engourdissement qui émousse la sensibilité, et Esmarch pense qu'en y joignant la pulvérisation de l'éther, on pourra se dispenser du chloroforme pour les petites opérations.

Ces avantages sont-ils contre-balancés par quelques inconvénients?

. (!) T. Esmarch, U^er Kûnsilid^ Bluxteere bei operatUmen, (Sammlung Kliniseher Vorlraege, n» 58. Leipzig, 1873, Breitkopf et Hârtel, traduit par de Lambert, in Gu%efte kebdomadaiit, 187^, p. i et 34.)

(t) Ces quatre-vingt-sept cas se décomposent ainsi : vingt et une amputations de cuisse» huit de jambe, une désarticulation de Tépaule, huit résections, treize séquestrotomies, cinq extirpations de tooMiirs et quarante opérations nx>ins importantes. (T. Esmarch, leber KunstUche, etc., loco eU., Gatette hebdomadaire, 1874, p. 37.)

(3) Billroth, in Wiener mediciniscke Wodienschrift, n» 29, 1873.

(4) Séance du 12 novembre 1873. (Bulieim de la SoeiéH de chirurgie, 3» séné, t. II. p. 512.)

Lyon) est arrivé aux mênies conclusions, relalivement à ces dernières applications de la compression élastique (i).

L'ischémie chirurgicale a fait aujourd'hui ses preuves. Esmarch y a eu recours plus de deux cents fois. Sur quatorze amputations de cuisse, il n'a perdu qu'un opéré; onze amputations de jambe n'ont également fourni qu'un seul décès; quatre amputations de bras ont réussi. En résumé, sur vingt-huit amputations, il n'a perdu que deux malades. Il n'hésite pas à attribuer ces résultats à la suppression de la perte de sang et des frottements réitérés à l'aide des éponges, ainsi qu'à l'absence de toute compression brusque sur les gros troncs vasculaires (2). Que cette expUcation soit fondée ou non, les faits subsistent, et bien qu'il soit impossible d'apprécier encore l'étendue des services que l'ischémie est ap* pelée à rendre un jour, on peut dès aujourd'hui la considérer comme une importante conquête. Elle sera surtout appréciée par les chirurgiens qui se trouvent souvent dépourvus d*aides exercés. Les praticiens des campagnes, qui n'ont parfois pour les assister que leur domestique; les médecins de la marine, qui, sur les petits navires, sont réduits à leur infirmier, trouveront dans la compression élastique une sécurité et une facilité d'exécution qui en répandra promptement l'usage en dehors de la pratique nosocomiale, et nous sommes convaincu qu'elle conservera dans les hôpitaux la place qu'elle s'y est déjà faite.

3* Acupressure et tortion des artères.

Nous avons déjà exprimé notre opinion sur la supériorité de la ligature, et manifesté l'étonnementque nous inspirent toujours les tentatives faites pour la remplacer. On ne sera donc pas surpris de nous voir accueillir avec quelque défiance les innovations qui se sont produites en Angleterre depuis une quinzaine d'années. Cependant elles ont eu trop de retentissement pour que nous «puissions les passer sous silence.

Acupressure. — Tout le monde sait combien il est parfois difficile d'arrêter les hémorrhagies résultant de la lésion des petites artères qui rampent dans l'épaisseur d'un tissu très-dense, comme celui du cuir chevelu, et il n'est guère de chirurgien qui n'ait eu, en pareil cas, l'idée de passer une épingle en arrière du vaisseau et de le serrer contre cette tige résistante à l'aide d'un fil ciré, d'y faire, en un mot, un point de suture entortillée. Pour notre part, cela nous est arrivé plus d'une fois, et jamais la pensée ne nous est venue de généraliser cette pratique, ni môme de la signaler à l'attention. L'acupressure, dont Rizzoli et Simpson se disputent la priorité, n'est cependant que l'application de ce petit

(I) A. Gayct, chirurgien en chef de THôlel-Dieu de Lyon, Quelques applications de r ischémie chirurgicale. {Ga%ette hebdomadaire, 187i, p. 231.)

(i) Communication au congrès des chirurgiens de Berlin. (Gaiette hebdomadaire ,

mise à T essai par un assez grand nombre de chirurgiens', pour que cinq ans après Giraldés ait pu compter trente- quatre grandes opérations dans lesquelles elle avait été employée avec avantage et sécurité. Simpson, qui, dans son premier mémoire, n'avait indiqué qu'un seul procédé, en a décrit trois dans le travail qu'il a fait paraître en 1864 (1). Dans le premier, l'aiguille, enfoncée à travers la peau, passe sous l'artère et vient ressortir de l'autre côté; dans le second, l'aiguilfe est introduite par la face profonde du lambeau, elle y reste ensevelie, on la retire au bout de quelques jours à l'aide d'un fil métallique passé dans son chas; dans le troisième, elle est pressée contre le vaisseau paf un second fil métallique, et représente exactement uu point de suture entortillée (2). Billroth (de Vienne), qui a adopté l'acupressure^ la pratique d'une façon un peu différente. Son procédé tient tout à la fois de la torsion et de Tacupressure. L'amputation terminée, il transperce chaque artère avec une longue épingle à grosse tête, la tourne deux ou trois fois sur elle-même en tordant ainsi le vaisseau suivant son axe, et la fixe en traversant les parties molles ou la peau (3).

L'acupressure a réussi dans la plupart des cas où on l'a mise en pra«tique ; ce résultat n'a rien de surprenant, elle n'est assurément pas de nature à compromettre la vie du blessé, mais là n'est pas la question. Il s'agit de savoir si ce moyen hémostatique est supérieur à la ligature, et nous ne le pensons pas. Cette aiguille, ce fil, qu'on laisse dans la pro» fondeur des parties et qu'il faut retirer ensuite à travers des tissus en voie de cicatrisation, nous semblent compliquer bien autrement l'opération qu'un simple fil ciré qui tombe de lui-même quand il a fini son office. Simpson a exagéré, au delà de toute mesure, les inconvénients de la ligature après les amputations ; pour notre part, nous en sommes encore à voir un fil bien appliqué couper prématurément un vaisseau ou donner lieu à un accident quelconque, et quand l'art possède lin moyen aussi simple et aussi sûr, nous ne voyons pas déraison pour lui en substituer un autre. Nous n'héritons donc pas à rejeter l'acupressure pour les amputations et les hémorrhagies artérielles; quant aux anévrysmes, nous n'avons pas la même expérience, mais les difficultés d'exécution et les dangers qu'il est facile d'entrevoir ne nous préviennent pas en sa faveur.

Torsion. — La torsion avait donné de si lâauvais résultais en France entre les mains d'Amussat et de ceux qui avaient suivi son exemple (4), qu'elle y était tombée dans 1^ discrédit le plus complet. Il en avait été de

(1) Simpson, Médical Times and Gazette, janTter 1864.

(2) Pour la description de ces procédés, voyez Giraldés, article ACUPRESSURE du Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiquet, t. 1, p. 389.

(3) Barthélémy, rEjqxmtion universdle et la Faculté de médecine de Vienne. (Arehive$ de médecine navale, mai 1874, t. XXI, p. 277.)

(4) Voyez deuxième période, chapitre w, article 3, g 2, p. Ml.