ANÉVRYSMES, COLLECTIONS PURULENTES,. MÉTHODES MODERNES

application, Tune des plus heureuses de la méthode nouvelle, s'est immédiatement vulgarisée (i). L'aspiration pneumatique a été mise en usage presque à la même époque dans le traitement des épanchements de la plèvre (2) et du péricarde (3). Déjà Dieulafoy, sur l'invitation de Blaclie, s'en était servi dans un cas d'hydrocéphalie (4), et deux ans après, le docteur Carnara Cabrai a obtenu par ce moyen la guérison d'un spiiiabifida (5). Les kystes hydatiques du foie y ont été soumis très-peu de temps après, et, lors de la publication de son livre, Dieulafoy avait pu en réunir sept observations qui semblent concluantes en ce quia traita l'innocuité de l'opération, mais qui n'en démontrent pas l'efficacité (6). Quelques faits recueillis par le même auteur permettent de penser que son instrument pourrait s'appliquer avec le même avantage au diagnostic et au traitement des abcès du foie,* mais la pratique ne sera fixée à cet égard que lorsque la méthode aura été appliquée sur une large échelle, dans les régions tropicales, où les hépatites sont communes. L'expérience a été plus fitcile à acquérir relativement aux abcès phlegmoneux et aux collections purulentes qui succèdent à des altérations osseuses. Des abcès développés sous les pectoraux, sous les fessiers, dans le tissu cellulaire qui entoure le rein, des phlegmons de la région iliaque survenus à la suite de couches, ont été traités avec succès par l'aspiration pneumatique. L'auteur a également recueilli quinze observations d'abcès par conjection soumis à sa méthode, et il a noté dans le nombre dix guérisons et- cinq améliorations. De pareils succès, dans une affection dont l'issue est généralement funeste, ne s'expliquent guère et inspirent une défiance qui rejaillit sur l'ensemble des observations consignées dans le même ouvrage. Libermann, médecin à l'hôpital militaire du Gros-Caillou, et Shonfeld (de Kiefif) ont employé l'aspiration avec succès dans le traitement des bubons (7); enfin Duplouy, médecin professeur de la marine à Rocliefort, y a eu le premier recours dans le traitement de la hernie étranglée. Nous reviendrons ultérieurement sur ce point important, ainsi que sur quelques-uns de ceux que nous n'avons fait qu'effleurer, mais nous en avons dit assez pour donner une idée de l'extension que cette méthode a prise, et pour expliquer la vogue qu'elle s'est acquise si rapidement. Tout en faisant la part des exagérations, il faut reconnaître que l'aspiration pneumatique a réalisé un important progrès, mais il est bon

(1) Dieulafoy, Traité de V aspiration, loco cit., p. 1 16.

(2) Gatette des hôpitaux, 1870, p. Ul.

(3) Dieulafoy, loco cit., p. â85.

(4j Ibid., p. 170.

(5) Communication faite à la Société des sciences médicales de Lisbonne, le 17 février 187â. Dieulafoy, loco cit., p. 178.

(6) Dieulafoy,. /oco cit., art. 2, p. 60. Voyez pour l'appréciation des faits citi's par ce tauteur, Boinet, Ri^fport à la Société de chirurgie sur un mémoire du docteur dément (Séance du 5 février 1873. Bulletin de la Société, 3« série, t. 11, p. 2i.)

(7) Dieulafoy, loco cit.^ cb. nr, p. 455.

taine d'années, et auxquelles Nélalon et ses élèves ont surtout donné rimpulsîon, rendent compte de l'insuffisance des anciennes méthodes (i). On sait aujourd'hui que la plupart des polypes naso-pharyngiens prennent leur insertion sur le périoste épais qui recouvre la face inférieure de l'apophyse basilaire de l'occipital et du corps du sphénoïde, qu'ils ne sont en réalité qu'une hypertrophie du tissu fibreux qui tapisse en ce point la base du crâne. Ces tumeurs sont 'parfois d'une telle dureté que leur pédicule résiste à l'instrument tranchant (S), tandis que les os du crâne sur lesquels ils s'implantent sont usés, amincis, et cèdent parfois aux efforts de traction. Ces polypes s'accroissent d'une manière fatale; ils descendent dans le pharynx en repoussant le voile du palais; ils marchent en avant vers les fosses nasales, en détruisant les os et les parties molles; ils s'insinuent dans toutes les fentes, pénètrent dans toutes les ^^vités, et répullulent avec la plus insurmontable ténacité lorsqu'on n'a pas complètement détruit le périoste qui les supporte et dont ils ne sont qu'une émanation. Or ce point d'insertion ne peut être atteint par les voies naturelles ; on a donc dû songer à s'en frayer d'artificielles à Taide ^^opérations préliminaires.

Trois routes peuvent conduire le chirurgien sur le point qu'il lui faut atteindre. II peut y arriver par le nez en élargissant l'ouverture, par la bouche en fendant le voile du palais ou la voûte palatine, par la joue en enlevant le maxillaire supérieur, en partie ou en totalité. La voie nasale a été suivie la première, puisque Hippocrate fendait l'aile du nez pour attaquer plus sûrement le polype ; elle n'a jamais ét^ complètement abandonnée, ainsi que le démontrent les observations empruntées par Verneuil aux archives de l'Académie de chirurgie (3). La route buccale a été tracée par Manne (d'Â\îgnon), qui le premier, en 1717, incisa le voile du palais sur la ligne médiane (4). Il a été imité par J. L. Petit, Huermann, Morand, Nannoni, Ânsiaux, Brulatour, et Dieffenbach, qui a pratiqué quatre fois cette opération (5). En voyant le polype tendre le voile et le refouler en bas, l'idée de fendre celui-ci pour mieux

(i) Voyez pour Tanatoinie pathologique : A. Ev. d'OrneDas, Anatomie pathologiqtie W traitement des polypes pkreux de la hase du crénty dits polypes naso-pfutryngietu, thèse pour le doctorat, Paris, i854, et A.-G. Robin-Hasté, Des polypes nato-pkarynijiens au point de vue de leur traitement, thèse pour le doctorat, Paris, 1864.

(S) Houël a été témoin d'une opération faite par Jaijavay et dans laqueUc il f«t a6saiument imposs^le par aucun instrument trandumt de couper le pédUmte. (Séance de la Société de chirurgie dn 9 juillet 1H57. BuUetin de lu Société, t. VIII, p. 18.)

(3) Verneuil, Documents inédits, etc., loco cit. (Galette hebdomadaire, i860.)

(4) Les auteurs du Compendimm assignent pour date A cette opération l'année 1747, Verneuil la reporte à 1717, en s'appu^fant sur la thèse de Fouilloux, Parts, 1858. (Gmiette hebdomadaire, iSGQ, p. 612.)

(5) Dieflenbach, Ckirurfiwche ErfsÊurungen, 3* et 4* partie, Berlin, ilSU, p. «36, et A. Verneuil, Documents sur Fineisi&n méditme du voile du palais et sur les polypes ntsoitharynyiesu, tirés de la pratique de DieffBnbudL (GusetU hebdonutiuire, 1860, i). 38.)

\8U] MALADIEvS DES APPAREILS DIGESTIF ET RESPIRATOIRE. 793

voûte i)alaline ou le plancher de Torbile (i). Demarquay, Vallet (d'Orléans), Â. Guérin, Haisonneuve, Labat, Bauchet, etc., ont pratiqué des résections partielles, en modifiant le manuel opératoire suivant les circonstances (2) ; mais de quelque façon qu'on s'y prenne, il est impossible de s'ouvrir dans cette direction une voie un peu large sans causer de graves délabrements dans le squelette de la face. C'est pour échapper à cet inconvénient que Nélaton, reprenant la route tracée par Manne en 1717, imagina de joindre à la section du voile du palais la perforation de la voûte palatine. Une tentative analogue avait été faite, en 1843, par Âdelmann, mais au hasard et sans aucun plan arrêté. Il croyait avoir affaire à un polype du sinus maxillaire et l'avait d'abord attaqué par la joue. Ce ne fut qu'après avoir échoué dans cette voie qu'il se décida â l'aller chercher à travers la voûte palatine déjà perforée; il ne put mener à bien cette opération irrégulière (3). Nélaton, au contraire, avait calculé tous les temps de la sienne, et la mil à exécution le 27 décembre 1848. Après avoir fendu le voile du palais sur la ligne médiane et prolongé l'incision jusqu'à la moitié de la voûte palatine, il disséqua la muqueuse de cette région, perfora la voûte osseuse, coupa la cloison avec des pinces de Liston, et fit avec des ciseaux courbes l'excision du polype, dont il acheva plus tard la destruction à l'aide des caustiques (4). Cette opération, séduisante par ses résultats, fut accueillie avec faveur. Nélaton la pratiqua six fois, de 1848 à 1860; elle fut répétée par Ad. Richard, Robert, Legouest, Jarjavay, Vemeuil, etc., et en 1864 elle avait été déjà faite vingt-sept fois (5). Le procédé primitif fut perfectionné par son auteur (6) et modifié par d'autres. Botrel proposa de respecter la lueUe (7); Richard, de ne pas toucher au voile du palais, de crainte d'hémorrhagie, et de pratiquer à la voûte palatine une perte de substance plus étendue; Maisonneuve se contenta d'une boutonnière staphyline (8); mais

(1) A. Bérard, article Sinus du Dictionnaire en trente volumes, t. XXVIII, p. 371. Ces procédés ne s'appliquaient pas spécialement aux polypes naso-pharyngiens ; mais depuis, Chassaignac a fait un précepte formel de ne pas toucher au plancher de l'orbite. (E. Chassaignac, Traité clinique et pratique des opératiOM chirurgicales. Paris, 1862, t. II, p. 442.)

(2) A. Nélaton, Éléments de pathologie chirurgicalCy 2« édition, publiée sous la direction de Péan, t. III, p. 765.

(3) Robin-Massé, thèse citée, p. 26.

(4) Nélaton a communiqué cette observation, le 3 janvier iS49, à la Société de chirurgie. (Bulletin de la Société, t. I, p. 159.)

(5) Ces vingt-sept opérations avaient fourni douze succès complets, six guérisons im* parfaites, trois morts et six résultats inconnus. (Robin-Massé, thèse citée, p, 56.)

(6) Voyez, pour la description du procédé définitif, A. Nélaton, Éléments de pathologie chirurgicale, 2° édit., t. III, p. 766.

(7) Botrel, thèse de Paris, 1850.

(S) Maisonneuve, Note sur un nouveau procédé pour Vextirpation des polypes nasopharyngiens. (Comptes rendus de V Académie des sciences. Séance du 22 août 1859, t. XÎJX, p. 292.)

dans une étendue suffisante (1). La substitution de Técraseur linéaire à la ligature constituait également un progrès; mais Chassaignac Tavait indiquée depuis 1856, Desgranges y avait eu recours, et Maisonneuve avait appliqué plusieurs fois la ligature extemporanée dans des cas semblables.

Pendant que l'art cherchait ainsi dans toutes les directions le moyen d'éviter les grandes mutilations, tout en frayant aux instruments une voie suffisante, une méthode nouvelle s'apprêtait à fournir la solution de ce difficile problème. Le principe sur lequel elle repose consiste à déplacer les os au lieu de les enlever, à les laisser en contact avec les parties molles pour fermer la brèche, une fois l'opération terminée, en réappliquant ces lambeaux ostéo-cutanés. Cette méthode est d*origine française, et personne ne l'avait contesté jusqu'au jour où les Aile-* mands ont transporté sur le terrain scientifique les procédés qu'ils avaient appliqués avec tant de succès à nos propriétés privées. Dans un mémoire publié en 187:2, Paul Bruns, assistant de la clinique chirurgicale du professeur Victor Bruns (de Tubingen), a essayé de ravir à nos compatriotes la priorité des résections temporaires pour l'attribuer à Langenbeck el à son père (i). Cette tentative, contre laquelle Chassaignac a protesté avec énergie (3), a. fourni à Verneuil l'occasion de rétablir les faits et de trancher de nouveau cette question historique avec l'autorité que donne le bon droit et la modération qui sied si bien aux bonnes causes (i).

Huguier est le premier chirurgien qui ait fait, en termes clairs et précis, la proposition de mobiliser les os au lieu de les enlever (5). Ce conseil, formulé en 1852, sept ans avant la première opération de Langenbeck, il Ta reproduit deux ans après, d'une manière plus formelle

(1) A. Gnérin, Méthode nouvelle de traitement pour la cure de» polypes naso-pharyngiens par excision et rugination des os sur lesquels iU sont implantés. (Bulletin de la Société de chirurgie^ 2« «érif , t. VI, p. 518.)

(â) Paul Bniiis (de Tubingen), Eine neue Méthode éer iemporaren iotleopkisiiehai). Résection der aiisseren Nase %ur Entfermmg éer Nasenrachenpolypen, (Berliner Klinische Wodtenscfirifty n^ des 18 et 25 mars 1872.) £u(^ne Bœckel. avait élevé une . |»rétention du même genre, mais il a loyalement reconnu son erreur devant la Société de chirurgie. (Séance du fi octobre 1873. Bulletin de la Sodétét 3« série, t. Il, p. 470.)

(3) BuUeiin de U Société de chirurgie. (Séuioe du 16 jmUet 1873, 3« série, t II, p. 382.)

(4) A. Verneuil, Queiques mets d^hisforique sur Us opératUms préUmituàres désigmées sous le nom de résectimu temporaires, {Bulletin de te Sêdéié de dàrur^ 3* série, t. II, p. 408.)

(5) Huguier disait, le 3 mars 1852, à la Sodélé de chirargie : c Dam les cas de ce » genre, il y a presque toujours une déformation des cavités et un conimeneemeiit de > disjonction des os; ne poMrrait^n |ias asettre à profit ce travail morbide, et après

• avoir détaché la parei antérieure du maxillaire, taxer en bas et ea dedans la por

• tion palatine de cet os, et, une fois fopéritioo terminée, la refouler à sa place? De

• la sorte, on ériteniit la perte de parties considérables et on se ménagerait on obtu- » rateur naturel. » (Bulletin de la Société, t. Il, p. 402.)

pratiquée par la voie maxillaire et d'après les principes précédemment exposés, a été faite par Huguier le il août 1860. Après avoir relevé un grand lambeau triangulaire compilant toute Tépaisiseur de la joue gauche, il sépara le maxillaire de ses connexions à Taide de la scie et du sécateur, et le renversa de haut en bas et de dehors en dedans. Par cette large porte ouverte jusqu'au [larynx, il put atteindre le polype, couper son pédicule en se servant d'une cuiller tranchante et de forts ciseaux, et l'extraire par morceaux, en dépit d'une hémorrhagie effrayante qui mit les jours du malade en péril et qu'il fallut arrêter avec le fer rouge. Le maxillaire fut replacé, maintenu par un moule en gutta percha, et la guérison fut complète. Le 28 mai 1861, lorsque le malade fut présentée l'Académie de médecine, il ne présentait plus qu'une cicatrice linéaire à la joue ; la voûte palatine et le voile du palais avaient repris leur aspect normal, les dents étaient en place, et. la seule imperfection qui pût être constatée consistait dans une mobilité de la pièce osseuse, insuffisante pour gêner la mastication (1). L'année suivante, Langenbeck ("2) et Jules Roux (3) perfectionnèrent le procédé d'Huguier. En 1862, Lawrence revint à la voie nasale, en comprenant le nez dans un vaste lambeau ostéo-chondro-cutané qu'if releva sur le front (4). E. Bœckel, en

1863, opéra le déplacement latéral, comme Chassaignac, en comprenant à la fois dans le lambeau nasal les parties molles et les parties dures (5). En

1864, Ollier, qui l'année précédente avait pratiqué avec un succès complet larésection du maxillaire supérieur parla méthode sous-périostée (6), mit à exécution un procédé qu'il désigne sous le nom d^ostéotomie vefticale et bilatérale des os du nez y et qui consiste à détacher cet organe de haut en bas par une incision en fer à cheval, en sciant les os au niveau de la section cutanée, et à rabattre cet auvent sur la lèvre supérieure (7). En 1873, il avait mis ce procédé à exécution sur dix malades et l'avait adopté d'une manière à peu près exclusive (8). EnQn, en 1867, Denucé ap-

(1) Huguier, Polypes naschphartjngiens, ablation par la méthode ostéoplastique, (Bulletin de VAcadémie de médeciney t. XXVI, p. 783.)

(2) Deutsche Klinik, 1861, no 29. Médical Times, 1861, p. 255, et 0. Heyfelder, Traité des résections, p. 296.

(3) J. Roux, Polypes naso-pliaryngiens. Opération préliminaire, procédé par écartement des os maxillaires supérieurs. (Gaiette des hôpitaux, 1861, p. 354>.)

(4) Médical Times, 1862, novembre, p. 491, et 0. Heyfelder, Traité des résections, loco cit., p. 295.

(5) Gaiette de Strasbourg, juin 1872, p. 3, et 0. Heyfelder, Traité des résections, p. 291.

(6) Ollier, Polypes naso-pluiryngiens. Ablation du maxillaire supérieur comme opération préliminaire. Conservation du périoste et reproduction de Vos. Guérison constatée sept mois après Vopération. {Bulletin de là Société de chirurgie, 2« série, t. V, p. 32.i.)

(7) Ollier, Nouveau procédé opératoire pour Vablation des polypes naso-pliaryngiens. (Bulletin de la SociéU de chirurgie, 2« série, t. VII, p. 263.)

(8) Ollier, De l'opération des fibromes naso^aryngien$t au moyen de Vabaisument

on a même vu se produire quelques tentatives pour ressusciter la ligature et l'arrachement ; aujourd'hui la voie buç^le est à peu près abandonnée, la résection complète es^eonsidérée comme une mutilation disproportionnée avec la gravité de la plupart des cas, et l'opinion semble se prononcer en faveur de la voie nasale et des résections ostéoplastiques ; mais ce que les travaux modernes ont surtout démontré, c'est qu'il faut se garder des palliatifs et des demi -mesures, qu'une opération préliminaire est le prélude indispensable de l'extirpation de tout polype un peu sérieux, qu'elle doit faire partie du premier combat chirurgical qu*on lui livre et être sufOsante pour permettre de l'extirper en entier et de détruire son point d'implantation, parce que la cure radicale est à ce prix. Quant au choix de la route qui doit y conduire, il est le plus souvent dicté par les circonstances. Lorsque la tumeur, encore récente, n'occupe que le pharynx et fait bomber le voile du palais, la méthode buccale se présente naturellement à Tesprit; quand le fibrome, implanté sur un point plus antérieur, s'est développé du côté des fosses nasales en détruisant les lamelles fragiles de l'ethmoide et des cornets, la route est toute tracée et la voie nasale trouve le terrain préparé; mais lorsqu'il s'agit de ces énormes polypes dont le pédicule dense et volumineux fait corps avec son point d'implantation, dont les embradchements multiples remplissent les cavités de la face et menacent de la faire éclater comme une grenade, alors toute considération doit céder le pas à l'indication principale ; il faut sauver la vie du malade et prévenir la récidive. Dans ce cas, la voie large et directe, l'extirpation ou le déplacement du maxillaire sont indispensables ; il n'y a même pas alors à se préoccuper de ménager telle ou telle partie du squelette de la face; l'essentiel, c'est d'arriver à son but, et les chances de la guérison sont en raison de la grandeur des sacrifices.

3 2. — Affections du larynx, empyème.

Les maladies des voies respiratoires sont un terrain neutre sur lequel la médecine et la chirurgie viennent se rencontrer. Leur diagnostic et leur traitement sont du domaine de la pathologie interne ; l'art chirurgical n'y intervient que sous son égide ; parfois même les médecins se chaînent de pratiquer ces opérations que Trousseau appelait médicaleSy la trachéotomie et la thoracentèse, par exemple, dont la vulgarisation constitue l'un de ses plus beaux litres de gloire. Ces sujets complexes, où l'unité de l'art de guérir apparaît dans tout son jour, sont du nombre de ceux que nous aurions le plus de plaisir à traiter, mais la nécessité de plus en plus urgente de nous limiter ne nous permet pas d'entrer dans les développements qu'ils comportent. Nous nous résignerons donc à ne les envisager que par leur petit côté, et à passer sous silence tout ce qui ne se rattache pas directement à la pratique de notre art.

I87ij MALADIES DES APPAREILS DIGESTIF ET RESPIRATOIRE. 801

ration bien aulrcmetft hardie. En présence d'un cancer du larynx, dont la marche rapide n'avait pu êlr» cm*enrayée pAp Tablation partielle des tumeurs et par la laryngotomie, il va pas hésité à enlever l'organe tout entier pour soustraive le malade à une mort imminente. Cette opération, qui n'avait pas encore été tentée, a été suivie d'un résultat favorable; \§ respiration s'est immédiatement rétablie à Taide d'une canule placée dans la trachée; au bout de dix jours la plaie était en pleine cicatrisation et Billroth s'occupait de faire construire un larynx artificiel pour rendre à son malade l'usage de la parole (1). Nous sérions bien désireux de savoir s'il y est parvenu.

Laryngotomie cricoïdienne. — Le traitement du croup est du ressort de la médecine, et c'est un des sujets que nous avons dû nous interdire. Nous ne parlerons donc ni des cautérisation» laryngiennes, ni du tubage de la glottCy et nous ne ferons pas l'histoire de la trachéotomie; nous nous bornerons à indiquer les modifications purement opératoires qui y ont été apportées. Nous avons déjà dit à quel point elle était délicate et émouvante chez les petits enfants. L'étroitesse et la mobilité du canal, le peu d'espace qui sépare le larynx de la fourchette sternale, l'imminence de la suffocation, la chute do sang dans la trachée, constituent des écueils sérieux pour les praticiens les plus exercés. Pour y obvier, les uns se sont préoccupés d'agir vite, les autres, d'empêcher l'écoulement du sang. Au premier ordre de moyens se rattache le procédé de Chassaignac, qui consiste à fixer la trachée en accrochant le cartilage cricoïde avec un ténaculum cannelé sur sa convexité, et à diriger le bistouri le long de celte rainure, pour couper d'un seul coup la peau, les parties molles et les cerceaux cartilagineux (2). Pour parer à l'hémorrhagie et à l'aspiration du sang, on a, comme nous l'ayons dit, eu recours à la galvano-caustique (3), et plus récemment de Saint-Germain a proposé d'employer le cautère actuel et de pénéirer dans l'intervalle crico-thyroldien (4). Son procédé consiste à enfoncer verticalement, dans l'intervalle crico-thyroïdien,un petit bistouri boutonné dont la lame a été chauffée au ruuge cerise. Lorsqu'un sentiment de résistance vaincue annonce à l'opérateur que la membrane est traversée, il dirige en bas le tranchant de son instrument et divise le cartilage cricoïde et le premier anneau de la trachée. Le dilatateur de Laborde est introduit dans cette plaie parfaitement

{{) Wiener mediij Wochetisdirift, 10 janvier 187 i, et Galette hebdotnadaire, iSH, p. 14Ô.

[t) E. Chassaignac, Traité tftéorique et pratique des opérations chirurgicales , t. II, I». 172, ng. 18, et Bulletin delà Société dechirurgiey 1859, t. IX, p. 345.

(3) Qualrièmc période, chapitre m, article 2, § 1<'% p. 519. Un nouveau succès a été obtenu par Tillaux, sur un adulte, le H janvier 1874. {Bulletin de la Société de chirurgie, 3o série, t. III, p. 140.)

(4) De Saint-Germain, Note sur un nouveau procédé de laryngotomie. (Séance du, 1) juillet 1873. Bulletin de la Société, 3o série, t. Il, p. 366.)

J. RocHARD. — Chirurgie franc. 51

garisa sur-le-champ. Les communications de tout genre se mulliplièrent à son sujet (i); une foule de modifléaiions instrumentales furent proposées, et en i872, TAcadémie de médecine, revenant une troisième fois sur la question (2), la traita avec une suite et des développements qu^^llo ne lui avait pas encore accordés. Les indications, la valeur des différentes méthodes suivant la nature de l'épanchement, la période de son évolution et TAge des sujets, furent discutés avec le plus grand soin, et chacun put apprécier, en suivant cet intéressant débat, l'importance des progrès qu'avait faits cette étude.

Nous ne l'envisagerons, pour les raisons déjà données, qu'au point de vue de la médecine opératoire. La difficulté pratique est la môme qu'il y a quarante ans. Elle consiste dans l'impossibilité de rapprocher la paroi thoracique du poumon, fixée par les adhérences au fond de la gouttière costo-vertébrale. La thérapeutique chirurgicale est réduite à l'aîtematlvc de n'évacuer qu'une partie de l'épanchement en évitant l'entrée de l'air, ou ^c le vider complètement en laissant ce fluide prendre sa place. Dans le premier cas, si Ton a afiiiire à une collection purulente, on ne fait qu'une opération palliative, mais les jours du malade ne Sont pas iinmédialenient mis en péril ; dans le second, on lui fait courir des dangers certains, mais on compte sur les efforts de la nature pour opérer la rétraction progressive des parois de cette cavité, et sur les injections pour conjurer les efl'els nuisibles de la pénétration de l'air. C'est autour de ces deux méthodes que s'est concentré le débat, et à travers le choc des prétentions rivales, l'opinion générale qui a paru prévaloir est lasuivanlc.

Dans les épanchements séreux, lorsqu'il y a lieu de les évacuer à cause de leur abondance, la ponction sous*cutanée est seule indiquée, et Taspiralion pneumatique est incontestablement le meilleur moyen de la pratiquer. Il n'est pas prouvé que son emploi trop souvent répété ne favorise pas la tendance du liquide à passer à la purulence (3). Lorsque cette transformation s'est accomplie, il faut évacuer le pus; à cet égard, lout le monde est d'accord. La ponction à l'aide de l'aspirateur conserve d'abord ses avantages; on peut y revenir à plusieurs reprises, tant que le liquide cotile facilement, qu'il ne survient pas de troubles généraux et que le malade conserve des forces. On peut également, comme le conseille Hérard, faire suivre Taspiration d'une injection iodée qu'on

(1) Pour l'indicalion de cos travaux, voye2 Dicttlafoy^ Traité de taspiraiion des ti* quilles inurhules, p. 302.

\t) La discussion s'ouvrit à propos d'une lecture de Béhicf Sur la thoracetitêse capillaire pratiquik' à l'aide des appareils aspirateurs dans le (rattement des épanchements pleuréliqucs d'un nn^'diocrc volume. (Se^ance du 30 avril 1872. Bulletin de l'Académie, t. XXXVIl, p. 321.) Elle se prolongea jusqu'au 20 août 1872.

(3) Blachez, la Thoracentèse devant V Académie ^'médecine, {Gautte hehdamadairei 1872, p. 593.;

g 3. — Affections du tube digestif.

La chirurgie n'intervient guère dans les maladies du canal intestinal que poiîr lever les obstacles qui s'opposent au cours des matières. Les causes qui les produisent sont très-multipliées, mais nous ne parlerons que des hernies^ des rétrécissements de Toesophage et de ceux du rectum, qui seuls ont été Tobjet de travaux intéressants pendant la période contemporaine.

1° RétrédAsemenis de l'œsopbagc.

Les chirurgiens de notre époque ne se sont guère occupés de ces affections qu'au point de vue de la thérapeutique. Elles étaient déjà assez bien connues, grâce aux recherches faites pendant la période précédente, et surtout à celles de Mondière (i). Follin en a présenté une histoire complète dans sa thèse pour l'agrégation en chirurgie (2), et il a exposé dans le plus grand détail tous les moyens qui leuravaient été jusqu'alors opposés. Le traitement des rétrécissements de l'œsophage a suivi pas à pas celui des coarctations de Turèthre. La dilatation proposée par Mauchart en 174a (3), adoptée par Richerand, Dupuytren, Sanson, Bérard, Chélius, etc., a emprunté ses procédés à la pathologie des voies urinaires, en se bornant à amplifier les dimensions de ses sondes, de ses bougies et de ses cathéters, pour les approprier au calibre du conduit auquel ils étaient destinés (4). On a eu recours à la dilatation temporaire, progressive, permanente, et à la dilatation brusque, pour laquelle Flcfcher inventa, en 1831, un instrument qui présente beaucoup d'analogie avec celui de Perrève (5) et auquel le professeur Schûtzemberger a substitué depuis un dilatateur à quatre valves, construit sur le modèle de la sonde urcthrale de Rigaud (6). La cautérisation, pratiquée pour la première fois par

(1) J.-T. Mondière, Recherchée sur VinHammaiion de Vcuophage et sur quelques points (i'anatomie pathologique de cet organe, thèse de Paris, 18^. — Observations sur les accidents déterminés par le séjour des corps étrangers dans Vcuophage. (Archives générales de médecine, 1830, t. XXIV, p. 388.) — RedierOies pour servir à Vhisloire de Vcuophagite aiguë et chronique. {Ibid., t. XXIV, p. 543; t. XXV, p. 558; t. XXVII, p. 49i; t. XXX, p. 481.) — Recherches sur Vessophagisme ou spasme de l'œsophage. {Ibid., 2° série. 1. 1, p. 465.) — Notice sur quelques maladies de Vcuophage. (MiV/., t. II, p. 504, et t. III, p. 28.)

(2) E. FoIIin, Des rétrécissements de Vouophage, thèse de eoncoars pour l'agrégation (le chirurgie. Paris, 1853.

(3) Muuchart, Dissertatio rnedica de struma ouophagi hujusque coalitu difficilis ac abolitœ deglutilionis causa, Tubinge, 1742.

(4) Voyez, pour la description de ces instruments et pour les procédés opératoires, Follin, Du rétrécissement de Vcuophage, p. 90.

(5) Flctchor, Medico chirurgical Notes and illustrations. Libndon, 1831, pi. 1, p. 26. (G; E.-G. Joseph Wimpfen (de Colmar), De la gastroslomie et de ses indications,

thèses de Strasbourg, 1850, p. 22.

18741 MAUDIES DES APPAREILS DIGESTIF ET UESPIRATOIRE. ^1

siiraiguO, sans que Taulopsie pût rendre compte de cet accidcnt*(i). Maisonneuve fut plus heureux Tannée suivante. Son malade, atteint d'un double rétrécissement, se rétablit d'une manière complète (2). En 1864, Lanclongue (de Bordeaux) eut la même idée que Maisonneuve et la mit à exécution, à Taide d'un instrument semblable, chez un jeune homme atteint d'un rétrécissement inodulaire remontant à onze ans et causé par l'acide sulfurique. Il pratiqua sur la bride fibreuse un débridement multiple, et compléta le traitement par la dilatation à l'aide des boules d'ivoire. Le succès fut complet (3). Trélat et Dolbeau ont également pratiqué avec succès l'œsophagotomie interne en 1870, par des procédés différents. Le premier a fait connaître son instrument à l'Académie de médecine le 8 mars 1870 (4); le second a communiqué le sien à la Société de chirurgie le 16 mars de la même année. Il avait eu l'occasion de l'employer deux fois avec le résultat le plus satisfaisant (5).

Gastrostomie. — L'œsophagotomie ne peut pas s'appliquer à tous les rétrécissements; il en est d'infranchissables, et quand l'oblitération est complète, qu'elle siège près du cardia, les malades sont infailliblement condamnés à mourir d'inanition. C'est en vue de ces cas désespérés que Sédillot a créé la gmtro»tomie (6). Cette opération consiste à établir à l'estomac une fistule permanente afin d'alimenter le malade par- cette voie.

La même pensée s'était déjà présentée, en 1837, à l'esprit d'un chirurgien norwégien, A. Egelberg;\Vatson l'avait émise enl84i, Monneret et Fleury, en 184G (7). Ils y avaient été conduits par le souvenir de deux cas palliologiques dans lesquels la nature avait montré la voie (8), et par les expériences de Blondlot dont nous avons précédemment parlé (9). Sédillot, guidé par les mêmes indices, a eu le courage de réaliser ce que

(I) La première, opérée le 16 juillet 1861, succomba lo 31 du môme moii; la seconde opérùe le 20 juillet, mourut le l^f août.

f:2) J.-G. Maisonneuve, Sote sur une nouvelle méthode opératoire, dite ouophagotO' mie interne, pour le traitement des rétrécissements de Vatsophage^ et sur un nouvel instrument dit œsophagolome, in Clinique chirurgicale, loco cit., t. Il, p. 409.

(3) Lîinclonjfuc, Observation avec quelque» considérations pour servir à Vhisloire de Vcfsophagotomie internCy mémoire lu au con^près médical do Bordeaux, lo A octobre 1H05. [Congrès médical de France, Paris, 1866, p. 414, et Mémoires de la Société de chirurgie, t. VF, p. 5i7.)

(4) Caietie hebdomadaire, 1870, p. 152.

(5) rtuUetin de la Société de chirurgie, 1870, 2» Rério, t. H, p. 102.

(6) De «YaffTip, estomac, et (jrou.i, bouche.

(7) Voyez Follin, Des rétrécissements de l'œsophage, loco cit., p. 133.

(8) Le premier est relatif à ce Canadien sur lequel Williams Beaumont a fait les expériences que nous avons relatées (3o période, chap. nr, art. 3, p. 416). Le second est celui de la femme Corée, dont l'histoire est rapportée dans In Journal do CA)rvisant, Leroux et Boyer (an X, t. Hl, p. 409), et dont Testomac est conservé au musée bupuytren.

(9) Voyez 3« période, p. 416.

HAUDIES DES APPAREILS DIGESTIF ET RESPIDATOIRE.

Aspiration pi à l'^tranglemeni que nous ayons qui accompagna mais c'est un pi mise le premiei vingt-trois ans, i il pratiqua trois puis (les maliër cnllé, tous les a soir même, et jouissait d'une recours au mëir d'une aiïection i gli'ie depuis six |)ouvoir pratiqu employer l'aspii issue à unequa rentrer en parti le malade succ< sans que l'opéra

A partir de c( insuccès ont été de ces commun la question sam Demarquay et \

niélhodc, et n'ont rencontra itopposition lurmeiie que de la part de Desprès (5). D'après Verneuil, l'aspiration peut être appliquée sans crainte dans les hernies récemment étranglées, et la seule contre-indication absolue résulte de l'ancienneté de Télran^lement et des doutes qu'on peut avoir sur l'intégrité de l'intestin hernie (6). Demarquay pense qu'il faut,

(Il Séance du 2 novembre [fl69. (Gaielte de» MpUaax, 1SG9, p. 507.)

(il Duplou;. prarcsseiir <lc clinique cliirurgicale à Vtcaie de mfJecine navale de Ro-

cherorl, Utlre au docteur DieHiafog. (GauUe hebdomaïUire, 1871, p. 304.) (3) Dolbeau. Communication à la Sociéli de chirurgie, séance du 5 avril 1871. {But-

lelin de la Société, 2> idrio, t. XII, )>. 3C.J (il StVinces des 31 juillet, !0 novembre, 5 décembre 1873, :> février. r> nevcmliic

1873. (BslUlin de la Société, 3" série, t. 1", p. 387, 510, 5(7; 3- série, t. Il, p. 3r.,

(5) Si:ancn du 3 novembre 1873. (Bulletin de la Société, 3° «érîe, t. Il, p. 4113. | (CJ Vemeuil, Rapport mr une obiervatim du dùcteur Follet (de Lille). (BvUetin de

la Société, 3" série, l. I*', p. ."ISS.)

I874I MALADIKS DES APPAHEILS DIGESTIF ET RESPIRATOIRE. 811

teslinales (1). Après avoir rappelé que cette petite opération avait élé pratiquée pour la première fois en France par Nélaton, à l'instigation de Réc^imier, il citait un grand nombre d'observations dans lesquelles la ponction, faite même avec le trocartà hydrocèle, n'avait déterminé aucun accident. Plusieurs fois elle avait, entre ses mains, permis de conjurer une ' asphyxie imminente; on avait pu la répéter sans inconvénient jusqu'à cinquante fois sur le même sujet. Dans le cours de la discussion, des faits analogues furent cités par plusieurs des membres de la savante compagnie, et il leur eût été facile d'en grossir le nombre, car il n'est guère de chirurgien qui n'ait eu l'occasion de recourir à cette pratique. Pour notre part, nous avons maintes fois ponctionné des tympanites rebelles, à l'aide du trocart explorateur, et jamais le plus léger accident ne nous en a fait repentir. Les objections théoriques de Piorry (3) n'ont donc pas ébranlé notre confiance, et si l'emploi du trocart ne nous inspire pas d'inquiétude, nous sommes encore plus rassuré sur les conséquences de l'aspiration pneumatique, à laquelle nous n'hésitons pas à donner la préférence, pour les raisons que nous avons indiquées déjà.

Ces moyens ne peuvent amener laguérison que dans les cas où il s'agit d'une simple hypersécrétion gazeuse, d'une distension favorisée par l'atonie de l'intestin. Lorsque l'accumulation des gaz tient à un obstacle mécanique, lorsqu'elle est causée par une invagination, par un étranglement interne ou par la torsion d'une anse intestinale (3), ce n'est plus qu'un simple palliatif. Dieulafoy et Demarquay l'ont reconnu lorsqu'ils ont eu recours à l'aspiration dans les cas de distension intestinale. Il ne reste alors d'autre ressource qu'une opération chirurgicale d'une [gravité telle qu'elle a toujours été mise en question.

Hévin, dont le mémoire sur la gastrotomie est cité par tout le monde lorsqu'il s'agit de cette opération (4), la fait remonter à Praxagore; il cite Barbcllc comme l'ayant conseillée, discute le fait de Bonet et rapporte en détail une observation de Nuck qui ne peut laisser subsister aucun doute. Il n'en conclut pas moins à son rejet absolu. « Ce procédé, fatal à l'hu- '

(l) Fonssagrives, Communication orale sur l'emploi de la ponction dans les pneumalosps en général et dans les pneumatoses gastro-intestinales en particulier. (Séance du II juillet 1871. Bulletin de l'Académie de médecine^ t. XXXVI, p. 485.)

{'2) Piorry, Mémoire relatif soit aux collections de gai contenu dans la cavité abdominale, soit à la ponction du ventre pratiquée dans l'intention d'évacuer des fluides élastiques. {Bulletin de l'Académie de médecine, 1871, t. XXXVI, p. 943, 953.)

(3) l/occlusion intestinale est plus commune qu*on ne le croit généralement. Melchiori en a trouve deux cent quatre-vingts cas sur douze cents autopsies. Sur cent cas, quarante-trois sont causés (>ar des invaginations, trente-deux par étranglement interne, dix-sept pnr des rélréciasements ou des tumeurs, huit par torsion intestinale. (Melchiori, Dell uolvolo dell Siliaca. {Annali universali di medicina. Milano, 1859.)

(I) Ilévin, Recherches historiques sur la gastrotomie ou l'ouverture du bas-ventre , dans le cas du volvulus ou de i'mtussusception d'un intestin. {Mémoires de F Académie royale de diirurgie, t. IV, p. SQl, ia-4o, édition de 1768.)

ment (1). Les moyens jusqu'alors usités ont été soumis à un contrôle sérieux, des méthodes plus radicales ont été proposées, la question, en un mot, a fait un pas trop important pour que nous puissions la passer sous silence.

Les rétrécissement! des canaux tapissés par une membrane muqueuse et accessibles aux instruments présentent tous des indications analogues. Nous l'avons déjà fait remarquer à propos de ceux de i*œsophage, nous allons retrouver les mêmes méthodes aux prises avec les coarctations de l'autre extrémité du tube digestif.

La dilatation et la cautérisation ont été les plus anciennement flsitées. Aux mèches, aux tentes de Desault on a substitué les bougies de cire, les canules en caoutchouc; les instruments dilatateurs mécaniques d'Ancelin, de Coslallat, de Bermond,ont eu leur moment de vogue, et la dilatation forcée trouve encore parfois son indication.

A l'époque où la cautérisation à l'aide du nitrate d'argent était l'objet d'un véritable engouement dans les rétrécissements de l'urèthre, J.-L. Sanson imagina, pour l'appliquer au rectum, un porte-caustique analogue à celui de Lallemand. Amussat l'employa sur Broussais après ravoir modiflé pour la circonstance (2). Il s'est servi chez un autre malade d'un crayon de potasse-caustique porté par un tuyau de plume. L'incision simple ou multiple, superficielle ou profonde, a joui, comme l'uré- Ihrotomie interne, d'une grande faveur, surtout en Angleterre, où Shafford, H. Smith, Hawkins se sont efforcés de la vulgariser, mais ils ne l'admettaient que comme un adjuvant de la dilatation, et c'est également ainsi qu'on l'envisageait en France. Nélaton n'y avait recours que dans les rétrécissements simples, Yelpeau la réservait pour les obstacles valvulaires. Ce sont encore aujourd'hui ses véritables indications. Tous ces moyens procurent rarement une cure radicale et sont complètement insuffisants dans les rétrécissements profonds, tortueux, compliqués de trajels fistuleux multiples. Leur innocuité n'est même qu'apparente; la dilatation mécanique a souvent causé des péritonites mortelles, et Yer^ neuil a eu à déplorer un malheur de ce genre (3). La simple introduction du doigt a quelquefois suffi pour amener une issue funeste, ainsi que Lanelongue et Chassaignac en ont cité des exemples (4). L'incision est insuffisante si Ton se borne à pratiquer un débridement superficiel; elle est dangereuse «i l'instrument tranchant dépasse les limites de l'in-

(i) Séances des 16 octobre, 30 novembre, 11 et 18 décembre 1872, 2^ janvier, H, 19 et 20 février, 5 mars 1873. {Bulletin de la Sodéié, 3« série, t. I", p. 447, 537, 562, 572; t. II, p. 7.40, 62, 7i, 83.)

(2) J.-Z. Amussat, Relation de la maladie de BroimaUy suivie de quelques réflexions pratiques sur les obstructions du rectum. Paris, 1839.

(3) Bulletin de la Société de chirurgie, 3o série, t. 1^% p. 450.

(4) Séance de la Société de chirurgie du 23 octobre 1872. {Bulletin de la Société, 30 série, t. 1, p. 476 )

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liii-mènic imité la conduite dcson maître (l). Mais ces précédents n'oient rien de son originalité à Topéi'ation méthodique et bien combinée de Fhabile chirurgien de la Pitié. Forget a pu lui objecter que les circonstances qui la réclament sont les plus rares, et que la plupart des rétrécissements cèdenW la dilatation et à la section des brides, mais le mérite d'un procédé ne se mesure pas à la fréquence de g^ applications, et c'est en créant des ressources pour les cas désespérés qu'on recule les bornes de la médecine opértaoire.

Verneuil a eu trois fois recours à la rectolomic externe pour des cancers du rectum. L'opération ne peut être alors que palliative, maifi elle affranchit le malade d'un véritable supplice; malheureusement elle n'est applicable que dans un petit nombre de cas. Lorsque le cancer remonte un peu haut, ou lorsqu'il a son point de départ dans une région plus élevée de l'intestin, il ne reste d'autre ressource que l'anus artiOciel. C'est pour remplir cette indication qu'Amussat avait, comme nous l'avons raconté (:2), créé la colotomie lombaire. Cette opération n'a été que bien rarement pratiquée en France depuis cette époque, mais elle est d'un usage fréijuentà l'étranger. En Angleterre, Curling, Holmes, Th. Bryanl de Guy's hospital), Maunders (de London hospital), Allingham, y ont recours d'une manière habituelle (3). Il en est de même en Amérique, 011 Erskine Mason, à lui seul, l'a pratiquée six fois en moins de trois ans. Le mémoire dans lequel il a consigné ces observations (i) se termine par une statistique de toutes les opérations du même genre qui ont été pratiquées depuis i853,'c'est-à-dire dans un laps de vingt années (5). Elles sont au nombre dequatre-vingts, dont soixante-dix-sept appartiennent à l'Angleterre ou à l'Amérique; trois seulement ont été faites en PVance. Le procédé d'Amussat a été suivi soixante-quatorze fois, le nombre des guérisons a été de cinquante-quatre, celui des morts de vingt-trois, avec trois résultais inconnus. Mason compte, il est vrai, dans les guérisons, tous les cas qui n'ont pas été immédiatement suivis de mort, car aucun des opérés n'a survécu au delà de six ans. Toutes les observations qu'il a recueillies se rapportent à des adultes ;

(1) Panas, Du traitement des rétrécissements du rectum parla reciotomie externe. [DuHelinde la Société dechirurgiey 3o série, t. I, p. 537.)

(:2) Voyez, 3= période, chapitre il, article 5, §2, opération de l'anus artificielf p. 380.

(3) En 1872, Curling rayait extkîutéc ou fait exécuter dix-sept (bis, Bryant seize, Ailinjîliam douze. (Thomas Brjant, Sur la colotomie lombaire dans le traitement de l'obstruction rectale. Médical Times and Galette, 18 mai et i5 juin 1872, et Gautte hebdomadaire, 1872, p. 397, 400.)

(l) Erskine Mason, M. D. adjunct professer of surgery in the univcrsity of New York, Sir cases of lumhar colotonuj, Wilh Remarks upon the opération and a Table of Eiyhtij cases in Wliicli it Was Performed. ( The american Journal of the médical Sciences^ oclober, 1873, p. o5i.)

(5) iMason cite une stalistiiiue d^IIawkins antérieure ù cette date et dans laquelle figurent quarante-iiuatre opérations de colotomie ayant fourni vingt-trois guérisons.

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