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le remède radical des rétrécissements opiniâtres, et que, dans les cas^ moioÉ graves, elle amène une guérison plus expéditive, plus sûre et plus durable que la dilatation simple (1).

Ces idées rencontrèrent'une vive opposition en Angleterre, où Âttold et Lizars rassemblèrent des faits accablants contre i*uréthrotomie externe. Cependant elle ne fut pas repoussée par tout le monde, si l'on en juge par la statistique que Henry Thompson publia en 1854 (3). On y voit figurer cent treize opérations pratiquées par douze chirurgiens de la Grande-Bre* tagne, parmi lesquels, il est vrai, Syme figure à lui seul pour soixante-dix observations. Il n'a pas perdu un seul de ses malades, mais les autres n*ont pas été aussi heureux. La proportion des demi-succès, des cas douteux, est considérable dans cette statistique, les guérisons complètes j sont rares, et on compte quatre décès. Thonipson cependant ne la repousse pas d'une manière absolue, il la réserve pour les cas où il existe des fistules périnéales nombreuses^ volumineuses , anciennes ^ en même temps que des rétrécissements anciens ou opiniâtres (3). Il ne Ta pratiquée que treize fois, et jamais sans conducteur.

En France, Turéthrotomie externe n'a pas trouvé de partisans. La difficulté de rechercher un cathéter de petite dimension au milieu des tissus indurés du périnée, la gravité de Topération et de ses suites, l'ont fSûtre-* pousser dans tous les cas où il est possible de recourir à des moyens plus inoffensifs. On ne la pratique que dans les rétrécissements infranchissables, et alors les difficultés s'accroissent de la nécessité d'agir sans conducteur.

Personne ne fait plus la boutonnière pour remédier à la rétention (Furine. On lui préférait déjà la ponction de la vessie, avant que l'aspiration pneumatique vint donner à cette opération le caractère d'innocuité et de simplicité que nous avons fait ressortir; aiyourd'hui, grâce à ce précieux moyen, on n'attend plus au dernier moment pour débarrasser la vessie, on y a recours aussi souvent que le cas l'exige, et l'on a devant soi tout le temps nécessaire pour triompher de l'obstacle qui s'oppose à la miction.

i'i. — Lithotritie.

Lorsque nous avons cessé de-nous occuper de la lithotritie, elle avait surmonté tous les obstacles; mais les efforts de ses adeptes s'étaient concentrés sur la question instrumentale. Ils n'avaient encore agité que des problèmes de mécanique auxquels les fabricants d'instruments de chirurgie avaient pris une large part et qu'on pouvait considérer comme

(1) James Syme, Stricture ofthe UrethrOy lœo cit., p. 68. i'î) Henry Thompson, The paihology and treatment of sirkture ofthe Urethra, 1854 p. 257.

(3) Henry Thompiton, Traité pratique deg nuiladies âeê tfoten urkiairei, p. S50.

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altaqaer la pierre et les fragments les plus gros; le brise-pierre i mors plats^^ioi sert à broyer les petits calculs et à extraire les débris. C'est i cette dernière variété qu'appartient le percuteur à cuiUer$ avec lequel Heurteloup se flattait de briser les calculs et de les extraire immédiatement et entièrement (1). Cet instrument, de 7 millimètres de diamètre, circonscrivant, entre ses deux cuillers concaves, un intervalle de 4 millimètres 1/2, pouvait, à chaque extraction, évacuer une masse de' détritus de la grosseur d'un grain de raisin. Le tassement, opéré par la perçus- ' sion, se faisait avec plus de sûreté que lorsqu'on emploie la pression. Il n'en fallait pas moins multiplier les introductions, prolonger les séances, et, dans la pratique, Heurteloup. n'en finissait pas toujours d'une seule fois : aussi a-t-on renoncé à débarrasser aussi promptement le malade, sauf dans le cas où la pierre est petite et (Hable, et le système de Vexlraction immédiate n'a pas été adopté comme pratique habituelle. Nous ne ferons que signaler en passant les sondes évacuatrices de Leroy, dePasquier, de Mercier, de Voillemier (2), les aspirateurs usités surtout en Angleterre, l'appareil évacuateur de Robert et Collin, etc., parce que nous nous sommes déjà trop longtemps arrêté sur l'appareil instrumental de la lithotritie.

Ses véritables progrès se sont faits dans un autre sens. L'étude plus approfondie des maladies des voies urinaires a mieux déterminé les conditions de son emploi ; l'expérience a fait disparaître quelques-uns de ses dangers, en indiquant les précautions, les soins consécutifs, le traitement adjuvant qu'elle nécessite^ et les cas dans lesquels il faut savoir y renoncer. C'est sur ce terrain que la question aurait dû s'engager lorsqu'elle fut évoquée de nouveau par l'Académie de médecine en 1847. La discussion commença le 5 janvier, à l'occasion d'un rapport de Roux sur deux mémoires adressés par des médecins de province (3), et se prolongea jusqu'au 2G novembre. Les statistiques, la discussion des faits particuliers, les personnalités en firent presque tous les frais, et l'Académie, fatiguée d'un débat qui menaçait de s'éterniser sans résultat, y mit fin en prononçant la clôture.

Aujourd'hui ces luttes sont finies, et les parallèles auxquels se complaisaient les chirurgiens de ce temps n'offrent plus d'intérêt. Il ne s'agit pas de savoir si Tune des deux méthodes triomphera de l'autre^ il s'agit d'en bien régler les attributions respectives, et sous ce rapport le pro-

(1) Baron Heurloloiip, De la UtUolrilie iann fragmentn au moyen des deux procédés de l'extraction immédiate ou de la pulvérisation immédiate des pierres vésicales par les voies naturelles. ParÎH, 18^.

(â^ Voyez la ilescription et le dcsfin de ces instruments dans le catalogue de L. Mathieu. Paris, 1807, p. 130.

(3) Rapport sur des observations relatives à l'opération de la taille et à la lithotritie, les unes par M. Fleury (do Clermont), les autres par N. Raynaud (de Montauban), commissaires : Velpeau et Roux, rapporteur. (DuUetin de l'Académie de médecine, t. XII, p. til,) Voyez, pour )a suite de la discussion, les tomes XII et XIII du Bulletin.

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de Sanson, mais en ménageant le sphineter; enfln, la taille prérêcfale, de ^éhton (1), n*est qu'une modification de la taille bilatérale, dans laquelle l'opérateur se rapproche du rectum, afin d'éviter la lésion du bulbe, et divise avec précaution ce que le grand chirurgien de l'Hôtel- Dieu tranchait d'un seul coup. Ces procédés ne nous paraissent pas de nature à tirer de l'oubli les tailles périn^les, et quant à l'intervention de l'écraseur linéaire dans cette opération, ce qu'on peut faire de mieux, c'est de n'en pas parler.

LUhôtrUie par le$ voieg acddentellei. — Si la uille et la lithotritie ont vécu pendant si longtemps en état d'hostilité ouverte, ce n'est pas qu'il ait manqué d'esprits conciliants pour les réunir en combinant leurs procédés. Longtemps avant la naissance de la lithotritie, on écrasait les calculs trop gros pour être extraits sans déchirer le col de la vessie. Cela se Taisait déjà à Alexandrie. Âmmonius, au dire de Celse, brisait les pierres à l'aide d'un ciseau et d'un marteau; les Arabes, plus avisés, se servaient de tenailles, et Franco fit comme eux. A. Paré, Frère CAmc, Heister, Lecat, ont proposé des tenettes armées de dents ou de clous saillants, dont l'aspect n'était propre à rassurer ni le chirurgien ni le malade (2); mais Deschamps avait déclaré que le broiement était un procédé meurtrier et inadmissible (3), et personne n'y songeait plus lorsque la lithotritie vint changer le cours des idées. A. Dubois, l'un des premiers, proposa, en 1837, à la section de chirurgie, de combiner les deux méthodes. Civiale, appelé la même année à traiter Oudet pour un calcul qui s'était reproduit après la taille hypogastrique, profita, pour le lithotritier, d'une fistule qui avait persisté après cette opération.

En 1830, Dupuytren reproduisait encore dans ses leçons les conseils de Dubois, mais ces indications étaient depuis longtemps oubliées lorsque Bouisson reprit la question à un autre pointde vue. Se trouvant, en 1845, en présence d'un malade qui avait subi précédemment la taille périnéale, ches lequel la plaie ne s'était pas complètement fermée et dont le calcul avait récidivé, il eut, comme Civiale, l'idée de profiter de cette fistule pour introduire ses instruments de lithotritie, et obtint un succès complet. Deux ans après, il eut recours au méine procédé chez un calcu-* leux atteint de rétrécissement et de fistule périnéale, et il eut le bonheur de le guérir de sa maladie et de ses complications. La facilité avec laquelle sa première opération avait été conduite et le résultat favorable qu'il en avait obtenu l'avaient engagé déjà à généraliser cette méthode, et il en avait fait la proposition dans un mémoire adressé, le 28 avril 185G

(1) Nélaton, Élémentg de pathologie chirurgicale, t V, p. 229.

(2) Voyez, pour cet historique et pour ces instruments, Dolbeau, De la UthoMlie périnéale ou nouvelle manière d*opértr lei caleuleux, Paris, 1872, p. 67 et suivantes.

(3) Malgaigne, Parallèle den divernea espèces de têiUéf thèse de concours pour la chaire de médecine opératoire et appareils. Paris, 1S50, p. 68.

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yeux un canal cylindrique et recliligne de !2 centimètres de diamètre, et le moment est venu de briser le calcul.

Dolbeau, après avoir passé en revue tous les casse-pierres, depuis celui de Franco jusqu'à ceux de Maisonneuve et de Nélaton, a fini par adopter une petite tenette très-forte, très-résistante, dont les cuillers à crête médiane et à rainures transversales constituent, comme il le dit, tin excellent porte à faux (1). La manœuvre de cet instrument est extrêmement délicate en raison de Tétroitesse de l'espace, et demande les plus grands ménagements pour ne pas froisser le col de la vessie, surtout lorsque la pierre est volumineuse; mais on en triomphe avec de la patience, et les résultats de l'opération sont en général très-satisfaisants.

En 1869, lorsque l'auteur fit sa première communication à la Société de chirurgie (2), il avait, depuis six ans, pratiqué vingt-deux lithotrities périnéales, et n'avait perdu que deux de ses malades. Sa seconde série a été moins heureuse : sur huit opérés, il a compté trois morts. Quoi qu'il en soit, vingt-cinq guérisons sur trente cas représentent une statistique assez favorable pour être prise en sérieuse considération, surtout lorsqu'il s'agit de cas compliqués et rebelles à la lithotritie; car, ainsi que le fait observer Tauteur, ce n'est pas le domaine de cette opération, c'est celui de la taille que sa méthode a pour but de restreindre. Elle reçut de la Société de chirurgie un accueil encourageant lorsqu'elle lui fut soumise, et cependant personne n'a jusqu'ici suivi l'exemple de Dolbeau. Nous n'en sommes pas surpris. La lithotritie périnéale, comme il le déclare luimême, est difficile dans son exécution; elle nécessite un appareil instrumental particulier, elle exige une grande adresse manuelle, beaucoup d'habitude et des précautions minutieuses; la moindre maladresse peut en compromettre le succès. Dans de pareilles conditions, une opération doit réussir entre les mains habiles et-exercées de celui qui l'a imaginée, mais elle n'a guère de chances de se vulgariser.

Il nous reste à dire un mot d'un procédé plus récent encore, à l'aide duquel W. Donald Napier se propose de reconnaître et d'extraire les calculs sans recourir à la taille ni à la lithotritie (3). Pour les diagnostiquer, il emploie un cathéter en acier dont l'extrémité vésicale est recouverte de plomb et trempée dans une solution de nitrate d'argent qui forme à sa surface une couche d'un beau noir, sur laquelle le plus léger frottement d'un corps dur laisse une empreinte des plus visibles. Pour en pratiquer l'extraction, il fait pénétrer dans la vessie une sonde en caoutchouc terminée à son extrémité par un pavillon ayant la forme

(1) Dolbeau, De la lithotritie périnéaU, p. 88, 90, fig. 20, 21, 22.

(2) Séances des 8 et 15 décembre {Dulletm de la Société de chirurgie, 2« série, t. \,

(3) W. Donald Napier, membre du collège royal des chirurgiens de Londres, NoU' veau procédé de diagnostic et d*extraction des calculs vésicaux, {Goutte hMomadaire, 1874, p. 334.)

187 il MALADIES DE LIITÉRUS ET DE SES ANNEXES. 83i

toirc. Aujourd'hui ce morcellement a complètement cessé; tous les éléments de la pathologie utérine sont concentrés dans les mains de pratiliciens qui ont pris le nom de gynécologistes. Cette spécialité, qui n'a rien d'exclusif, a pris plus d'importance à l'étranger qo'en France, où elle est cependant représentée par des hommes d'tm haut mérite. Les recherches, entravées par la division du travail que nous venons de signaler, n'ont pas pu porter à la fois sur toutes les parties de Tappai'eiL C'est à tour de rôle que les affections de l'utérus et de ses annexes ont fait leur apparition dans le cadre nosologique. Les engotf ements, les ulcérations dy col, les déplacements et les inflammations de la matrice, les phlegmons péri-utérins et les hématocèles, ont eu tour à tour la vogue et ont dominé pendant un moment la pathologie utérine, pour venir se ranger ensuite à la place que leur assignait leur degré d'importance. Leucorrhée. Ulcéraiions. — Nous avons signalé, dans le courant de la deuxième période, le rôle prépondérant que les engoi^ements de l'utéms ont joué pendant quelques années et le traitement radical que Lisfranc leur opposait; ils furent détrônés, au commencement delà période suivante, par les flux muqueux et les ulcérations du col. En 1890, Hatin avait déjà fixé l'attention sur la fréquence de la leucorrhée et proposé de la combattre par le seigle ergoté (1). Deux ans après, Ricord signala les carac- . - tères différentiels que présente l'écoulement, suivant qu'il provient de l'utérus ou du vagin, et la fréquence des ulcérations du museau de tanche (2). A la même époque, Mélier adressa à l'Académie un long mémoire sur le traitement des affections de l'utérus à l'aide du spéculum à mandrin et des injections intra-utérines (3). En 1836, Marc d'Espine fit paraître sur la leucorrhée un travail statistique dans lequel il distinguait avec soin les flux symptomatiques d'une lésion de l'utérus, de ceux qui sont sous la dépendance d'un état constitutionnel (4), mais il restait encore à indiquer la cause prochaine de ces écoulements et de ces ulcérations. La pensée de les rapporter à l'inflammation se présenta presqu'en même temps «à l'esprit de Gosselin et de Henri 6ennet;mais tandis que le premier se bornait à rattacher le catarrhe utérin et les ulcérations à la métrite chronique (5), le second, encore imbu des principes de la doctrine physiologique, les appliquait avec toutes leurs exa*»

(I) J. Hatiii, 3lémoire sur la leucorrhée ou flueurs blanches et sur un nonreau moyen pour guérir cette maladie. Paris, 1830.

(t) Ph. Ricord, Mémoire sur quelques faits observés à Vhôpital des vénériens ^ Ici h l'Acadciriie de médecine le 6 marâ 1832. {Mémoires de TAcadémie^ 1833, t. II, p. 159.)

(3) M. -P. Mélier, Considérations pratiques sur le traitement des maladies de la ma* irice, modifications au spéculum uteri, (Mémoires de TAcadémie de médecine^ 1833, t. II, |). 330.)

(4) Marc d'Espiiic (de Genève), Recherches historiques sur quelques points de thistoire de la leucorrliée, {Archives générales de médednty 1836, t^ série, t. X, p. 160.)

(5) L. Gosselin, De la valeur symplomatique des ulcérations du ùol idirin. {Archives générales de médecine, 1843, 4« série, t. H, p. 129.) ^