PROGRES FAITS EN CHIRURGIE D'ARMÉE DEPUIS 1814. \\M

dans Tapplication, sur le terrain môme, cl*un bandage capable d*immobiiiser la fracture et de permettre le transport du blessé. Les appareils inventés depuis une trentaine d'années ont rendu, sous ce rapport, de grands services à la chirurgie d'armée. Les gouttières en fil de fer sont devenues réglementaires, mais on n'en accorde qu'un nombre beaucoup trop petit. L'immense caisson d'ambulance dont nous parlerons plus tard, n'en contient que dix-huit, et, bien que les années allemandes fussent mieux approvisionnées que les nôtres, Stromcyer se plaint de n'avoir pas eu assez de ces appareils à sa disposition. On pourrait employer également les coques de Merchie (i) et les appareils en toile métallique de Sarazin (â).

Quoique spécialement recommandés par D. Larrey et par Bégin, les bandages inamovibles ont été peu employés par les chirurgiens militaires français, tandis que les Allemands ont fait de l'appareil plAtré la base de leur traitement des fractures par armes de guerre. D*après Neûdorfcr, il trouve son application dans toutes les fractures par coups de feu, dans toutes les blessures des articulations et des oi^anes parenchymateux, et dans tous les cas, il ne peut être remplacé par aucun autre bandage (3). Fischer et Lohnerdt en sont moins enthousiastes, et Stromeyer ne l'est pas du tout. Il regrette que le plâtre ait remplacé d'une manière aussi absolue, dans la pratique, les gouttières en fil de fer (4).

(1) Los appareils modelés de Merchie sont en carttm, préparés et moiiMs^à ra\-an(v», d'après la forme des membres sur le!«i|iiels ils doivent être appliqués. Ils sont léger», peu coûteux, transportables, mais ils pn\sent<Mit Ic's inconvénif.Mits suivants: modeUn«sur des types, ils ne s'appliquent jamais exactement sur 1i\h membres fracturés. On a beau les rembourrer, ils compriment certains points aux dépens des autres, et n'<Mubi>il«'nt jamais bien tous les creux et toutes l^s saillies. Ils ont en outre le désavantn«»e de s*» nimollir à Tcau et à rhumidit*^. EnHn, comme il en faut beaucoup pour toutos lf»s tailb*s et pour toutes les dimensions, ce qui stMuble au premier abord un avaiilugo, cb^vient un inconvénient réel. (Pour la description de ces appanMls, consultez M«MTliio, Manuel pratique des appareils modelésy 187i.j

Ci) Les appareils modelés eu toile méUllique de Sarazin participent des goiittîèi*os vi des attelles modifiées. Ils ont été appliqués de la façon la plus utile aux liless4*s de Wissembourg et de Frœschwiller, et paraissent susceptibles de rendre d<» bons .scrvici^s en campagne. (Voyez la connnunication de Sarazin à la Société de dùrurgie, 1871, in Archives de médecine^ septembre 1871, et Dultetin de thérapeutique , 1871, t. LXXXI, p. 281 et 320. On trouvera dans ces deux recueils la description et la ftgurc de rt*s appareils.)

(3) N cudorfer, //amtbuc/^ der Khegschirurgie, t. I, supplément, p. lOi. Leipzig, 1807.

(4; Remarques de Stromeyer, addition à l'ouvrage de Mac-Cormac, loco ci7., p. 14f>. La généralis;ition de ce syst<';me a nécessité, pour rappn)visionnement, la conservation et le transport du plâtre, une réglementation spéciale, des toimeaux d'une forme particulière, tout un arsenal de boites, de copeaux, de couteaux, de ciseaux à plâtre, <>t l'approvisionnement d'un corps d'armée n'en renferme pas moins de 500 kilograuiiiirs. (Règlcnieut du 29 avril 18GU, sur le service de santé eu campagne de l'aroiéc prussienne, ia Legouest, Traité de chirurgie d'armée, 2« édition, p. 51 i. Voyez, dans le même ouvrage, la description et le dessin des machines qu'ils ont inventées pour Tapplication de ces appareils.)

1874] BLESSURES DE GIJERRE. 861

La préférence accordée à ce mode de traitement n*est pas uniquement fondée sur des considérations thérapeutiques; elle est la conséquence du système de secours adopté par les Allemands et qui diffère essentiellement du nôtre. Les chirurgiens français ne demandent aux appareils qu'un secours provisoire, qu'un moyen de transporter le blessé jusqu'à Tambulance où son pansement doit être renouvelé. Pour les Prussiens, le problème à résoudre consiste à transformer le blessé en un ballot auquel on ne touchera plus qu'une fois arrivé à l'hôpital dans lequel devra s'achever la guérison. Tout leur système de pansement est édiflé sur ce principe. En théorie, notre pratique vaut mieux que la leur. Il est préférable, quand on le peut, de surveiller les blessures et de les panser chaque jour; mais, dans les conditions où la guerre se fait aujourd'hui, ces soins sont souvent illusoires, et il ne faut pas se hâter de condamner un système auquel nous aurons peut-être un jour à faire des emprunts.

Hémorrhagies consécuUvei. — L'expérience a modifié les opinions des chirurgiens d'armée sur ce point important de thérapeutique chirurgicale; elle leur a fait reconnaître la'fréquence de celte redoutable complication ainsi que la gravité que lui impriment l'épuisement des malades et surtout la pourriture d'hôpital. Celte constatation a fait prévaloir définitievment la doctrine de Guthrie (1) sur celle de Dupuytren (2), qui avait encore trouvé des défenseurs parmi les chirurgiens de Paris à la suite de l'insurrection de 1848 (3). C'est à Nélaton que revient le mérite de l'avoir fait abandonner. Après avoir démontré, par des expériences sur les animaux et sur des sujets morts à la suite d'amputations, qu'on peut lier les artères avec sécurité dans les plaies suppurantes, il le fil sur le vivant, et après avoir réussi cinq fois, il proposa d'adopter définitivement cette méthode (4). Sa supériorité a été reconnue, pendant la campagne de Crimée, par les chirui^iens militaires français (5). Les Anglais, après bien des hésitations, se sont rangés comme eux à la méthode de Gu- Ihrie (6). Slromeyer a fait de même, et aujourd'hui il n'est pas de règle de chirurgie d'armée qui soit mieux établie.

(1) Gulhric avait fait un précepte rormcl de lier les artères divisées dans les plaies mêmes et ù quelque profondeur qu^clIes fussent situées. (Commentaries on the surgery ofiht wary etc. Sixth* édition. London, 1815.)

(â) Dupuytren avait établi en principe qu*il fallait renoncer à lier les artères dans les plaies, lorsqu'elles dataient de plus de trois jours, à cause de ht diflicullé des recherches cl de la friabilité des vaisseaux enflammés. {Leçons orales de clinique diirurgicale, t. H, p. 507; t. V, p. 3%, ^71.)

(3) Roux, Blaiidin, Huguier, s'étaient prononcés en sa faveur, dans le cours de la discussion sur les plaies d'armes à feu. {Bulletin de l'Académie de médecine, t. XIII, p. 1210 à Ut\.)

(i) Nélaton, Mémoire sur le traitement des hémorrhagies artérielles consécutives, lu ù TAcadémiedc médecine le 9 juillet 1850. (Bulletin de l'Académie, t. XV, p. 960.)

(5) L. Lcgouest, la Chirurgie militaire contemporaine, Hémorrhagies. {Archives générales de médecine, 1851), 5° série, t. XIH, p. 470.)

(6) Mac-Leod conseille de ne pas hésiter à lier les deux boots de l'artère, même

H&i PKOORËS FAITS EN CIURIRGIB VàMMÉ^ DEI>llS 181 i. fl»4%

Trépan, — La question du trépan a été maintes Ims soulevée «lepuis i8l4 sans que Taccord se soit fait dans les esprits. On peut s'en convaincre en se reportant à la discussion soulevée en 1867 à Im Société de chirurgie (i). Toutefois, les opinions émises à celte occmoo par H. LArrey (2) et par Legouest (3) peuvent être considérées coiime l'expression de la pensée des ciiirurgîens militaires. Ils réservent le trépan pour Textraction des esquilles et des corps étrangers^ peur le$ enfoncements profonds accompagnés de dénudation des os et de phénomènes de compression, pour les cas enfin où ces phénomènes apparaissent immédiatement et coïncident avec des lésions locales bien déterminées.

€ette ligne de conduite est d'accord avec l'esprit de réserve qui distingue la chirui^e française; elle tient le milieu entre la pratique des Allemands, qui ne trépanent presque jamais (4), et celle des Anglais et des Américains, qui, tout en se basant sur les mêmes règles que nous, ont beaucoup plus souvent recours à cette opération. Léon Le Fort a faii le relevé des trépanations pratiquées des deux côtés de la Manche, de 1857 à 1860; il en a trouvé cent cinquante-sept pour l'Angleterre et quatre pour la France seulement (5). Pendant la guerre de sécession, les chirurgiens américains ont eu à traiter cinq mille quarante-six plaies de tète, dont onze cent quatre fractures du crâne avec pénétration. Dans cent quatorze cas ils se sont bornés à enlever des esquilles ou des corps étrangers, et dans cent sept autres ils ont appliqué le trépan. La première série d'opérations leur a donné 53,5 décès pour 1(K), et la seconde 50,6 pour 100. Dans quatre cent quatre-vingt-trois cas d*abstention, la mortalité a été de 79,5 pour 100. L'intervention chirurgicale

lorsque réooulcmeiil du sang c>t momcntancuicut suspendu, et d*iu(crvcm*r iius>itài après la seconde bûniorrha^ie. (Soles on tlie surtjenj ofthe u'iir, in the Crimea, \k \iS. <1) Séances du 27 février; 6, 13, 20, 27 mars: 3, 21 a\ril ; i^' mai 1807. (bniietiH de la Société, 2« série, t. VIII, p. 68, 82, 89, 115, 137.)

(2) H. Larrey, Mémoire Hur le Irépati. (Bulletin de la Société de chirunjic^ 2« soni., t. VIII, p. 167.)

(3) Lcgoucst, Traité de chirurgie d'armée, 2« édition, loco cil. Du trépan et de ses indicationit p. 2il.

(4) Ils suivent les principes de Stromcyer, qui repoitôse Topération dans tons les cas, 8*oppose mémo à rextraclion des fragments et des balles enclavées dans les os, cl uc permet Texploration des plaies de tête qu'avec le doigt seul.

(5) L'infériorité de ce cliilTre tient à ce qu'on ne publie pas les opérations qui échouent. Pendant ces dix années, on a pratiqué, dans les hôpitaux de la marine souli> ment, un nombre de trépanations beaucoup plus considérable. Pour notre part, nou.< en avons fait deux dont nous n'avons piis rendu compte, mais notre collègue Dufour, dans son beau travail sur les plaies de tôle, basé sur truite cent quatre-vingt-dix observatiuiij tirées de sa pratique, a cité deux opérations de trépan couronnées de succès. Iiuii< Tun des cas, il lui a fallu appliquer six couronnes (!t lier la méningée uu^yonur. (G.-T. Dufour, Souvenirs de quime années de clinique vUirurgicale. {Ardiivts de médectNe mvnie, 1861, t. II, p. 330, 533.)

1874] BLESSURES DE GLERRE. m

paraît donc avoir été fayorable^ et les chirurgiens d'Amérique eacoodoent à la réhabilitation du trépa» (1).

)j 3. — La cktfwffie cooMrvatiice wr les champs de bataille.

Les grands ehirurgieiis militaires du cammeacement du siècle avaient institué, comme hoqs Tavons dit, une 4ilérapeutique i|ui ne comportait ni temporisation ni ménagements, et qui Leur avait donné d'excellents résultats. Leurs préceptes firent loi pendant de bngues années, mais, avec le temps, on perdit de vue les nécessités de U guerre, et Topinion commença à s'élever contre la sévérité des régies qu'elles avaient imposées. Les résections, en s'inlrodoisant dans la pratique, vinrent fournir un nouvel appui aux tendances con$ervatrices, et^ lorsque l'ère des grandes luttes se rouvrit, c'est sous cette impression que les chirurgiens des«Uf* fiârents États de l'Europe abordèrent la pratique des champs de batatfie. Us ne tardèrent pas i y rencontrer des mécomptes, Quelques-uns regrettèrent de s'être trop écartés des doctrines de leurs devanciers; d'autres, découragés par l'insuccès constant de leurs opérations, se résignèrent à l'abstention; un petit nombre se jeta dans des voies excentriques qu'une impitoyable succession de revers peut seule excuser, et de là naquit ce désaccord qu'on a vu régner dans leurs opinions et dans leur pratique.

Pour retrouver sa voie au milieu de tes conflits, pour ae tracer dans l'avenir une ligne de conduite, il faut se placer, par la pensée, en dehors du milieu dans lequel ces revers se sont produits. Si les conditions déplorables de nos dernières luttes devai^t fiitalement renaître, eUesdoiH neraient gain de cause à l'abstention. Quand toutes les opérations échouent, le pins sage est de n'en pas faire (2), mais il est permis d'os* pérer que cet enseignement ne sera pas stérile et que des mesures hygiéniques mieux comprises rendront un jour aux opérateurs le«r Ii>bertc d'action. Toutefois il faudra toujours fidte nne large part aux né* cessités du champ de bataile, et cette part il est possible de k pressentir dès aujourd'hui. L'expérience acquise depuis iindemi-«ièole a rectifié les opinions sur un grand nombre de points et consacré de nouvelles règles que nous allons tâcher de formula.

AmpuUtiioÊU. — Les indications de inremier ordre n'ont pas changé. Le sacrifice du membre est toujours -considéré comme ind^pensable ft

(i) CirciUar n» 6, loco cU. Gumhot Injuries of the Eead, p. 9.

(2) « Que fkirc, dit Sédillot, coutre les gaogrèncs spoataoôes, la cUpUtérite, Je pbafé- » dénismc, la pourriture d'hôpital, les héaiorrhagies scorbutiques, les iofections puru- » lentes el putrides et le typhus nosoconiial, dernier terme de ces calamités? Les doo- 9 trincs, les méthodes, r.expérieiice, disparaissent dans de pareils cataclysmes, et » non-seulement les opérations ne réussissent plus, mais les hommes de J*art, décou- » rages et désespérés, renoncent à les entreprendre. (Sédillot, du Trailement des fractures des membres par armes à /au. Lettre À M. le professeur Stœber. Stcaaboiiv» 1871.)

H64 PROGRÈS FAITS EN CHIRURGIE D'ARMÉE DEPOIS 4814. l\Mr.-

la suite des dégàls causés par les gros projectiles et dans les fracturer coinminutives avec lésion des gros troncs vasculaires ou nerveux, mai lorsque les désordres causés par les balles ne portent que sur les os, \ conservation est la règle et Tamputation Texception. On s*cn abstien même au membre supérieur dans le cas de plaie arlérielley à inoin qu*elle n'ait atteint Torigine de la brachiale, au-dessus de la naissanc de l'humérale profonde. Au membre inférieur, la règle est plus sévère L'amputation est considérée comme nécessaire quand les deux os de I jambe sont fracturés dans une grande étendue, que le tibia a subi un< perte de substance considérable, ou que ses fractures se prolongent jus qu'aux articulations voisines. Dans ces cas, on pratique, comme par h passé, l'amputation de la cuisse. La désarticulation du genou n'a pai frmrni de résultats assez avantageux, pendant les dernières guerres, pou; avoir pu prévaloir (i). Relativement au fémur, la question a été controversée. On amputait autrefois pour toutes les fractures de cet os; Ravatoi avait posé le principe, D. Larrey l'avait adopté, en faisant toutefois de réserves pour celles du tiers inférieur, mais Ribes était revenu sur cett( concession, et son opinion éîait partagée par tous les chirui^ens du com mencement du siècle. Malgaigne fut le premier à protester contre elle(^) et les statistiques lui ont plus tard donné raison. Celles qui ont été dé pouiltées par Legouest établissent il est vrai un léger avantage en faveu! de l'amputation, mais la différence est trop faible pour compenser le sa crifice du membre (3). Les principes relalifs aux plaies des articulation: ont également fléchi sur certains points ; lorsqu'elles siègent aux membres supérieurs et que les extrémités articulaires sont seules intéressées on peut tenter de conserver le membre ou de pratiquer une résection mais au membre inférieur l'amputation est presque toujours indispensable. C'est à peine s'il est permis de s'en abstenir dans les articulation: ' ginglymoldales, lorsque la balle a respecté les cartilages interarliculairc:

et s'est bornée à traverser nettement les condyles (4). j L'expérience parait avoir également fixé, d'une manière définitive, l<

I moment le plus favorable pour pratiquer les amputations reconnues né

' cessaires. Cette question, posée en 1755 par l'Académie de chirurgie, es

aujourd'hui résolue dans le même sens qu'au commencement du siècle « Les amputations reconnues indispensables, dit Legouest, doivent ètn > faites immédiatement; les amputations médiates ou ultérieures, retar-

(1) Voir le rapport de De^^près à la Société de chirurgie sur un mémoire de Duplou; relatif à cette oprration. {Bulletin de la Sodélé, 1874, 3» série, t. III, p. 4.)

(â) Séance do TAc^idémic de médecine du 8 août 1818. {Bulletin de VAcadèmit t. XIII, p. 1275.)

(3) L. Legoursl, Traité de chirurgie d'armée, t'^ édition, p. 53! et suivantes.

(4) Cette restriction, déjà posée par Dupuytren (Traité des hlessmrtJt par armes à guerre, l. I, p 470), a été formulée par Baudens d'une manière encore plus formelle (CUmque des pfaies d'armes d feu. Loco nt., p. 4U.»

1874J ^ bLËSSU|lES Dis: GUËllRE. 865

> dées autant que possible (!)• > Cette règle comporte pourtant une exception que Jubiot (2) et Séd^t (3) avaient entrevue et qui a été confirmée par le mémoire de Legouest et par le rappoi%de H. Larrey à la Société de chirurgie (4). Elle est relative à la désarticulation coxo-fémorale primitive et motivée par sa gravité. A l'époque où parut le mémoire de Legouest, on ne connaissait pas encore un seul cas de guérison (5); trente-sept amputations imni||i|ite8 avaient donné trente-sept décès. Pendant la guerre de sécession, les Américains ont obtenu deux succès sur neuf désarticulations primitives^ mais ces faits ne suffisent pas pour réhabiliter cette opération, et nous pensons, avec Legouest, qu'il ne faut la tenter que lorsque le membre est presque séparé du tronc.

Lorsque dans un espoir de conservation, ou par suite de circonstances indépendantes de sa volonté, le chirurgien a laissé passer le moment opportun et qu'il se trouve forcé de faire une amputation tardive, peut-il la pratiquer au même lieu? doit-il au contraire remonter jusqu'à l'articulation voisine? Telle est la question que les travaux récents sur l'ostéomyélite ont soulevée. Cette complication avait été signalée par J.-L. Petit et Duverney, mais elle n'a été étudiée que de nos jours. Le premier travail de quelque importance auquel elle ait donné lieu est celui que Reynaud publia en 1831 dans les Archives (6). En 1853, Cbassaignac lut un mémoire sur le même sujet à l'Académie des sciences (7), et deux ans après, Tharsile Valette en adressa un autre à la Société de chirurgie, sur l'ostéomyélite des amputés, qu'il avait eu occasion d'observer à l'état cpidémique, dans les hôpitaux de Constantinople (8). Il la considérait comme la compagne de l'infection purulente*, il lui attribuait la même origine et la même granté. Pour ne pas exposer la moelle au contact de l'air, il conseillait de renoncer aux résections et aux amputations, et de ne plus faire que des désarticulations. La discussion que souleva ce tra-

(1) Voyez, pour la discussion de ce point de pratique, L. Legouest, TraUé de chirurgie d'armée. Moment des amputationt^ p 5i2, 551.

(t) Jubiot, De la désarticulation de la hanche. Thèses de Montpellier, 1S34.

(3i Sédillot, De l'amputation coxo-fémorale. (Annales de la chirurgie française et étrangère, 1841, t. I, p. 273.)

(A) Legouest, Mémoire sur la désarticulation coxo-fémorale au point de vue de la chirurgie d'armée. (Mémoire de la Société de cinrurgie, t. V, p. 157.)

(5) Nous nous sommes expliqué déjà sur les faits empruntés à la pratique de D. Larrey. ^ Voyez, première période, chap. m, art. 3, § 1«', p. 76, note 3.)

(6) Reynaud, De Vinflammation du tissu médullaire des os longs. (Archives générales de, médecine. Juin 1831, t. XXVI, p. 161.)

(7) Cliassaignnc, Mémoire sur V ostéomyélite, lu à TAcadémic des sciences le 21 novembre 1853. {Galette médicale, 1853, p. 505, 534, 548, 508.)

(8) Ce mémoire manuscrit fut présenté à la Société par H. Larrey, le 14 novembre 1855; Marjolin Ht son rapport le 12 décembre. Voyez ce rapport et lu discussion qui s'ensuivit, dans le Bulletin de la Société, t. VI, p. 292 et suiyantes.

J. RocHARD. — Chirurgie firanç. 55

84'»ri i»h<k;rès faits idn chirurgie darméi: uëpiis i8ii. in^.

vail ne porta que sur les causes et la nature de la maladie ; le point de pratique ne fui même pa& abordé.

Cinq ans après, cette question fut reprise, à un autre point de vue, par Jules Roux, dans un mémoire lu le i4. avril 1800 à rAaidômie dc^ médecine (1). L'éminent chirurgien, qui occupe aujourd'hui le premier rang parnû nous, avait eu Toccasion d'observer de nombreux cas d'ostéomyélite sur les deux mille blessés par armes à feu revus à rhôpital Saint-Mandrier, à la suite de la guerre d'Italie. Assisté par les officiers du corps de santé placés sous ses ordres, et en ' particulier |iar notre collègue Arlaud, il avait eu le bonheur d'en guérir le plus ^^rand nombre sans opération. Sur les trente-six opérations ou résections qu'ils furent contraints de pratiquer, nos confrères ne perdirent que neuf malades, et ces revers portèrent exclusivement sur les amputations dans la continuité et sur les résections. Les vingt désarticulations guérirent toutes, et dans le nombre ils en comptaient deux de la cuisse, treize du bras, une du genou et trois du pied. En y ajoutant deux désarticulations coxo-fémorales qu'il avait pratiquées à la même époque, pour d'autres causes, Jules Roux se présentait devant l'Académie de médecine avec un total de vingt-deux désarticulations, dont quatre de la cuisse, sans un seul insuccès, sans un seul revers. C'est incontestablement le plus beau triomphe qu'ait obtenu la chirurgie de la marine. Il atteste tout à la fois l'habileté des opérateurs, la sollicitude dont ils ont entouré leurs malades, et les bonnes conditions hygiéniques dans lesquelles ils ontsu les placer; mais il comporte en même temps un enseignement pratique que Jules Roux s'était surtout proposé de faire ressortir. Ses uombreust^s observations l'avaient conduit à attribuer h l'ostéomyélite les insucrès de ses amputations dans la continuité. Celte complication inévitable après les coups de feu, marche, dit-il, avec une extrême lenteur, et tandis que les parties molles se cicatrisent, elle envahit peu à peu la totalité de l'os. Toute opération qui porte, à ce moment, sur sa conlinuilô, aggrave le mal au lieu de l'enlever, et hàle la mort du malade. Lorsqu'on opère dans les six mois qui suivent les coups de feu et même jusqu'à un an, il faut donc, dans la majorité des cas, sinon ioujoursj désarticuler l'os malade et renoncer à la résection et à l'amputation dans la contiimité (i).

Celle doctrine nouvelle ne fut pas accueillie favorablement par l'Aïadémie. IL Larrey, Legouesl, Jobert (de Lamballe), Robert, contcslêronl la fréquence et surtout l'incurabilité de l'ostéomyélite. On qualilia do

(t) Juk's Roux, premier chirurgirn en «IhT do la niarirn*, De Vostt^omyrtitt» et d\ amputations secondaires à la suite lies coups de feu ^ «rajucs les nbsrrva! ions rmiflilir^ à rhOpital de Saint-Mandrier (Toulon, 185i)) sur des blessés de l'année (rilalio. MéiiMJr,lu à TAcadrîmie de médecine, le 24 avril 1800. (Mémoire de l'Acmlèmie, t. XXIV cl li rage à part, iQ-4^ avec planches.)

(S) Jiiles Roux, De t'ostéomyélUe, cinquième conclusion, p. i)i\.

lH7il BLESSURES DE GUERRE. 867

révolutionnaire une chirurgie qui semblait assimiler cette affection à Tostéosarcome, et le précepte de la désarticulation fut condamné comme trop absolu, malgré tout le talent que son auteur mit à le défendre (1). Th. Longmore a combattu depuis Topinion de Jules Roux, en se basant sur des considérations analogues (S). Il est possible en effet que l'auteur ait poussé un peu trop loin les conséquences d'un fait frai, mais il a eu le mérite de signaler Tun des plus grands écueils des amputations tar» dives, et son ménK>ire plein de faits intéressants sera toujours consulté avec fruit par les chirurgiens militaires, ne fût-ce qu'à titre d*encoura^ gementy car il leur serait difficile de rencontrer ailleurs des exemples d'une pratique aussi hardie et aussi heureuse.

Résections. — Les résections ont pris place dans la chinirgie d*armée en même temps que dans la pratique civile; mais, ainsi que nous Tavons dit, celle de l'épaule est la seule qui ait été pratiquée pendant les guerres du commencement du siècle (3).Baudens, qui n'était pourtant pas Tesclave des traditions, n'en a pas fait d'autres (4), et il but arriver aux guerres récentes pour voir les résections 'se généraliser. Pendant la campagne de Crimée, quelques essais furent tentés dans les ambulances françaises et anglaises (5), et depuis, les Allemands et les Américains ont adopté en principe la substitution des résections aux amputations, dans tous les cas où l'état des parties le permet. Ces derniers en ont obtenu de si bons résultats, que les chirurgiens français sont revenus de leurs préventions et semblent disposés aujourd'hui à les imiter, au moins pour ce qui a trait aux articulations du membre thoracique (6).

(1 j Voyez les séances des U avril ; !•', 8 et 15 mai 18S0. (Bulletin de r Académie de médecine, t. IX V, p. 558, 587, 597, 097, e53.)

(2j Th. Longmore, Iiemarque$ sur VoêiéoinyélUe contieulive tmx coups é$ feu des extrémités. (The Lancet, 11 mars 1869, p. 259.)

(3) Voyez première période, chap. m, art. 3, § 1", p. 77.

(\) En 1855, il avait pratiqué quatorze résections de la tète de Thumérus qui lui avaient donné treize succèii, et créé un excellent procède pour conser\'er les mouve^ ments d'élévation du membre. {Mémoire sur la résection de la télé de VhuméruSj etd Gaietle médicale, 1S55, p. 162, 234.)

(5) Les chirurgiens fhinçais ont pratiqué quarante-cinq résections de la tôte de lliuméru«, qui leur ont donné vingt et un succès et vingt-quatre morts, et quatre résections du coude qui ont eu un résultat fatal. Les Anglais n'ont perdu qu*un seul blessé sur treize résections de Tépaulc ; celle du coude leur a donné quatorze succès pour dix-sept opérations, et celle de la tôte du fémur, cinq morts sur six. Une résection du genou a été suivie de mort. (Chenu, Rapport au conseil de santé des armées^ sur les résultats du service médico-chirurgical aux ambulances de Crimée et aux hôpitaux militaires français en Turquie, pendant la campagne d^Orient en 1So4, 1S55, 1856. Paris, 1865, p. 50i.)

(6) Pendant la guerre des États-Unis, il a été pratiqué neuf cent quatre-vingt-dixsept résections pour des coups de feu des six grandes articulations. Elles ont donné cinq cent quatre-vingt-dix-sept succès, deux cent soixante-quatorze morts, dix-huit aiuputations secondaires, cent huit résultats inconnus. (Circular no 6, War departmenti Surgeon general's offlce. Washington, novembre 1865, p. 54.)

fl

868 l'KOGIlÈcj FAiTS EN CHiUlHGIE D'ARMÉE DEPtIS I8i-i. IIWÏ-

Ccpendant la question n'est pas jugée. Elle est trop complexe pour "^^ qu'on puisse la trancher d'une manière absolue; le choix entre les deux

^ I méthodes dépend de Tarticulation lésée, de la gravité de la blessure

i\ et du milieu dans lequel le malade se trouve placé.

\ 1 Les résections, envisagées en général, demandent plus de temps et

plus d'habileté que les amputations. Elles exigent des instruinentset des appareils spéciaux; elles nécessitent des pansements plus minutieux el se prêtent plus difficilement au transport des blessés; elles les retiennent plus longtemps dans les hôpitaux et les exposent davantage aux complications épidémiques qui y régnent. Ces considérations les rendent \ impraticables sur le champ de bataille et dans les ambulances volantes (1),

ainsi que dans ces guerres à marche rapide, où les évacuations sont in> cessantes et où le nombre de blessés dépasse bientôt la mesure des ressources. Il n'en est plus de même dans les hôpitaux sédentaires, dans ' les expéditions comme celles d'Afrique et comme la guerre des duchés,

où les moyens de secours sont suffisants et à la portée des champs de bataille.

En ce qui a trait aux résections en particulier, .voici ce que l'expérience nous semble avoir établi : la résection du poignet, bien qu'elle ait donné de bons résultats pendant la guerre de sécession (â), est d^une V«, exécution trop délicate, ses avantages définitifs ne sont pas assez bien

démontrés, pour qu'on puisse dés aujourd'hui l'adopter, et Legouest doute 1 1 qu'elle se généralise jamais dans la chirurgie d'armée (3). La résection

du coude, bien qu'aussi laborieuse, a donné des résultats trop encourageants, elle conserve un membre trop utile, pour ne pas lui donner la préférence sur l'amputation, lorsque les conditions de milieu le permettent (4). Celle de l'épaule est entrée dans la pratique depuis les ** guerres du premier empire. Moins grave que la désarticulation du bras,

elle a sur elle toutes les supériorités possibles (5). Aux membres inférieurs, les dangers sont plus gi'ands et les avantages

(1) En Allemagne, il est défendu de pratiquer des résections dans les postes de secours et dam les places de pansement j on les réserve pour Its feld'la%nirth. \ [ (i) La Tcscclion du poignet a été pratiquée trente-cinq fois par les Américains ; elle

I a donné vingt-six guérisons, trois morts, quatre résultats inconnus, et iiécessilo deux

1 anipulalions consécutives. (Circular n*» 6, lococil.y p. 54.)

(3) Legouest, Traité de chirurgie d'armée^ p. 572.

(4) Elle est cependant un peu plus souvent suivie de mort. Dans la guerre d*Alleniagne, les chances se sont balancées; mais pendant celle dWmériquc, l'avantage est ro.sté à Tamputation du bras. Trois cent quinze résections du coude ont donné deux cent huit guérisons, soixante-deux morts, seize amput;itions consécutives, vingt-neuf résult;its inconnus. Soil 23 ^>our 100 de mortalité, Lmdis que mille neuf cent quarante-neuf amputations du bras n*ont donné que quatre cent quatorze morts, soil 21,24 poui 100.

(5) Dans la guerre d'Amérique, elle a donné trois cent quarante-trois succès pour cont soixante-cinq morts (mortalité 32,4 pour 100.) La désarticulai ion de l'épaule a donné cent quarante-quatre succès pour quatre-vingt-treize morts (mortalité 30,24 pour 100 ) (arcular no 6, p. 45-55.)