MALADIES CHIRURGICALES. DU TUBE DIGESTIF

sèment beaucoup plus simple et d'une exécution plus facile que les précédents (1). Il se pratique avec des aiguilles ordinaires armées de ffls: simples; il n'exige ni invagination ni renversement de l'intestin. Au lieu de traverser ses parois de part en part, on se borne à passer l'aiguille dans son épaisseur sans toucher à la membrane muqueuse, à la faire ressortir à deux millimètres de la plaie pour traverser la lèvre opposée de la même manière. Quand tous les fds sont passés, il suffit de les nouer pour opérer l'adossement des parties comprises dans leur intervalle et pour rejeter en dedans la portion des bords de la plaie que le fil n'a pas embrassés. Dupuylren adopta le procédé de 'Lembert en y apportant une modification de peu d'importance (2).

Beaucoup d'autres procédés ont été imaginés depuis celte époque, .(obert a modifié le sien; il a proposé en 18:26 d'appliquer l'autoplastie aux plaies intestinales un peu étendues, en interposant l'épiploon entre leurs bords, mais il s'est borné à expérimenter ce moyen sur des chiens et ne l'a jamais appliqué sur l'homme (3). Il en a été de même du procédé de Moreau Boutard, consistant à exciser le bourrelet muqueux qui rend souvent le renversement si difficile, et à adosser la séreuse au tissu sous-muqueux mis à découvert. Gély (de Nantes) a imaginé une suture en piqué très-ingénieuse, très-solide, mais très-compliquée (i), Nunciante (de Naples), une suture en spirale plus simple et qu'il a employée Irois fois avec succès. Toutes ces tentatives dérivent de la même source; elles prouvent que le principe posé par Jobert et la direction qu'il a imprimée aux recherches ont été appréciés comme ils le méritaient, et pourtant il faut convenir que les résultats pratiques n'ont pas complètement justifié les espérances que ses travaux avaient fait naître. Pour en apprécier la valeur, il faut distinguer la méthode elle-même de ses procédés d'application. La méthode, basée sur des principes incontestables, a sans nul doute réalisé un progrès, et les déceptions qu'on a éprouvées au lit du malade tiennent à ce qu'on s'est trop hâté de conclure d'expériences faites sur les chiens à ce qui devait se passer chez

muniqua à l'Académie qu'au mois de mars 1821. Voy., pour la description de son procédé : Vidal (de Cassis;, Traité de pathologie externe et de médecine opératoire, cinquième édition, 1831, I. IV, p. 139.

(1) A. Lembert, chirurgien interne des hôpitaux de Paris, Mémoire sur l'enléroraphie, avec la description d'un procède nouveau pour pratiquer celle opération chirurgicale, lu le 26 janvier 182(1 à l'Académie royale de médecine (section de chirurgie), in Répertoire général d'analomie et dé physiologie pathologique, t. II, première par lie, p. 101.

(2) Dupuytren substitua la suture du pelletier à la suture à points passés proposée par Lembert. (Blessures par armes de guerre, t. I, p. 183.)

(3) Jobert (de Lamballe), Traité de chirurgie plastique, t. II, p. 82.

i \> Gély (de Nantes), Recherches sur l'emploi d'un nouveau procédé de suture contre les divisions de l'intestin. Paris, 1811. Voy. aussi Vidal (de Cassis), Pathologie externe, cinquième édition, t. IV, p. lil.

Kocha.ru. — Chirurgie franc 17

26« PROGRÈS EN CHIRURGIE : BEUXIÈME PÉRIODE. ,1X1 i-

l'homme. Le degré de létlialilé des lésions traumaliques s'accroît à mesure qu'on s'élève dans l'échelle animale, et le péritoine des carnassiers est d'une tolérance sans égale. Les plaies pénétrantes de l'abdomen sont rarement mortelles chez les chiens, la chasse au sanglier nous en offre tous les jours la preuve; dans l'espèce humaine, c'est tout le contraire; on sait avec quelle déplorable facilité la péritonite s'allume et se généralise, cl c'est là ce qu'il ne faut jamais perdre de vue lorsqu'il s'agit île choisir entre les nombreux procédés que nous avons indiqués. Celui de Jobert est d'une exécution longue et difficile, tous ceux qui l'ont appliqué le reconnaissent; il force à malaxer l'intestin, il nécessite la dissection du mésentère, la ligature des vaisseaux qui sont inévitablement ouverts dans ce temps de l'opération, et ce sont autant de chaînes de péritonite. Il échoue souvent même sur les chiens; Jobcrt en a vu succomber plusieurs; Bégïn a perdu les quatre qu'il a opérés (1); Velpeau, sur six expériences, a constaté deux fois l'épanchement des matières dans le péritoine et deux fois la persistance d'une fistule stercorale. Sur l'homme, les résultats n'ont pas été plus satisfaisants. Jobert a appliqué deux fois son procédé à des plaies intestinales, et il a perdu ses deux blessés. Il n'a pas été plus heureux dans un cas de déchirure de l'intestin causée par un coup de bâton asséné sur une hernie. Toutes les fois qu'il a réussi, il avait affaire à des perforations survenues à la suite d'étranglements herniaires qui avaient changé les conditions anatomiques des parties. C'est dans un cas identique que J. Cloquet avait obtenu par celte méthode un premier succès en 18:2(3 (H).

Le procédé de Denans est du nombre de ceux qu'on qualifie d'ingénieux quand on est chargé d'en rendre compte, mais qu'on 'a bien soin de mettre de côté au lit du malade. Ces viroles métalliques, plus menaçantes encore pour l'intestin qu'elles étranglent, que les corps étrangers dont se servaient les anciens, ne sauraient s'appliquer à l'espèce humaine. Celui de Moreau-Boutard, assez séduisant en théorie, n'a pas réussi même chez les animaux, et Jobert s'est chargé d'en faire ressortir les côtés défectueux (3). La suture en piqué de Gély est difficile d'exécution, elle est longue à pratiquer et elle expose à des coarctations; cependant

il/ L.-S. Bëgin, Mémoire sur la réunion immédiate des plaies des intestins. (Recueil de mémoires de médecine, tic chirurgie cl de pharmacie militaire, I. XXII, p. 284.)

(2) Les observations de suture par le procédé de Joberl son! au nombre de neuf; les huit qui lui soûl personnelles sont consignées dans : 1" Mémoire sur la salure intestinale arec Irais observations d'ehtéroraphie pratiquée par M. Jobert; par Louis Fleury, interne des hôpitaux. (Archives générales de médecine, 1837, :!■ série, t. 1, p. 296.) "1" De V excision de la muqueuse dans les sutures intestinales. Rapport sur un mémoire de M. Moreau-Boutard, l'ait à l'Académie de médecine \c -2 septembre 1X15, par Jobert (de I^amballe) (Mémoires de l'Académie il" médecine, 1846, t. 11, p. 517). La neuvième, celle qui appartient à J. Cloquet, dans le Traite théorique et pratique des maladies chirarijicales du canal intestinal, de Jobert. Paris, 18"2l), t. I, p. 80.

(3) Rapport cité, Mémoires de l'Académie, I. XII, p. 316.

],s:J.-.| MALÂMES r.imUT.GW.ALES OU TIT.K DIGESTIF. -25'.)

elle lui a réussi une fois dans un cas de blessure de l'intestin (1); celle de Nunciante offre tout autant de garantie de réussite, elle est plus prompte, plus facile et compte trois succès en sa faveur; il s'agissait, il est vrai, dans les trois cas, de hennés élranglécs avec perforation (2). La suture de Lcmbert enfin, plus simple et d'une exécution plus facile encore, est celle que la plupart des chirurgiens ont adoptée. Dupuytren, A. Bérard, Yelpeau, lui ont donné la préférence; J. Cloquet l'a employée une fois et a réussi (3) ; Baudens lui a dû un succès remarquable dans un cas de plaie d'arme à feu qui intéressait le côlon transverse (4). On sait que ce hardi chirurgien n 'hésitait pas à agrandir l'ouverture abdominale lorsqu'il avait reconnu par le toucher une perforation de l'intestin, et à l'amener au dehors pour en pratiquer la suture.

En résumé, la méthode moderne a des avantages incontestables sur les anciens procédés, mais elle ne saurait être appliquée sans danger à tous les cas de lésion intestinale. Elle a des chances de réussir dans les plaies longitudinales de petite dimension, mais elle a déjà moins d'avantages lorsque la solution de continuité est très-étendue. Dans les plaies transversales, elle ne nous paraît applicable que lorsqu'une petite partie du calibre de l'intestin a été intéressée; dans les cas de section complète, nous n'oserions pas y recourir. Il nous semblerait plus prudent de maintenir la plaie intestinale en regard de celle des parois de l'abdomen, à la manière de Jean Païfin, et de laisser s'établir un anus contre-nature, sauf à le combattre plus tard.

3° Maladies de l'anus et du rectum.

Les maladies de l'anus et du rectum ont également donné naissance pendant cette période à quelques travaux intéressants. Nous citerons en première ligne celui de Boyer sur la fissure à l'anus (5). Cette affection si commune et si douloureuse était à peine connue avant lui. Mentionnée en termes assez vagues par L. Lemonnier dans son Traité de la fistule à l'anus, publié en 1689, elle avait été reconnue et signalée par Sabatier. 11 en avait dit quelques mots dans son traité de médecine opératoire, en témoignant son étonnement de ce qu'aucun auteur n'en eût encore parlé ; mais il n'avait pas cherché à combler cette lacune et n'avait proposé aucun moyen de traitement. Boyer fut le premier à se rendre un compte exact de son mode de production et à signaler l'importance de

(1) Rapport, cité, Mémoires de l'Académie, t. XII, p. 535.

(2) Rapport cité, Mémoires de l'Académie, t. XII, p. 5-i'J.

(3) Rapport d'Émery sur le mémoire de Lembert, fait à l'Académie de médecine le 28 septembre 18'2G. (Archives générales de médecine, t. XII, p. 618.)

(4) Baudens, CAinique. des plaies d'armes à feu, p. 336, deuxième observation.

(8) Boyer communiqua son travail à l'Inslilut en 1817 et le fit paraître in extenso dans le Journal complémentaire du Dictionnaire des sciences médicales, en 1818, sous ce litre, Remarqués et Observations sur quelques maladies de l'anus.

Jiii) PROGRÈS KN CHIRURGIE : DEUXIÈME PÉRIODE. |l8li-

la contraction spasmodique do sphincter qui l'accompagne el renîretient. Il eut d,e plus le mérite d'en décrire les symptômes avec la plus grand»1 précision et <reu indiquer le remède. L'incision du sphincter fit bientôt oublier les moyens illusoires auxquels on avait eu recours jusqu'alors, et cette opération est restée dans la pratique jusqu'au jour où ou s'est aperçu que la dilatation mécanique de cet anneau musculoux pouvait remplacer sa section. Cette méthode, préconisée d'abord par Récamier, vulgarisée plus tard par Mono cl et par Maisonneuve, est devenue, grâce au chloroforme, d'une application facile et sûre, et, malgré les accidents que son emploi mal dirigé a pu causer quelquefois et qui l'ont un instant discréditée, (die a continué à jouir de la faveur générale.

(liions encore parmi les opérations nouvelles ou remises en vogue à celte époque : 1" L excision des plis rayonnes de l'anus dans le cas de procidence du rectum. Elle avait été inaugurée par llev en 1788 el pratiquée plusieurs fois par lui pendant les années suivantes, mais ses opérations avaient été perdues de vue par ses compatriotes eux-mêmes, lorsqu'en 1X1 T> Dupuytren, partant des mêmes idées, les érigea en méthode générale et leur dut de nombreux succès. Il a été imité depuis par un grand nombre de chirurgiens qui ont réussi comme lui (1). ï' La cautérisation des hémorrhoïdes à l'aide du 1er rouge remise eu honneur par Bégin, et qui, après des alternatives de faveur et de discrédit, tend à reprendre aujourd'hui la première place dans le traitement de celle affection. 3° Enfin, l'extirpation du rectum cancéreux tentée par Eagel en 1739, conseillée par Béclard en IX-2-2, et pratiquée d'une manière complète par Lis franc le 13 février 1826. Bien que celle opération lui ail donné en Irois ans cinq succès sur neuf opérations, qu'un grand nombre de chirurgiens, ei Yelpeau entre autres, en aient obtenu des ré sullats assez satisfaisants, nous hésitons à la rangerai! nombre des conquêtes chirurgicales; elle perd être placée sur la même ligne que toutes les ablations de cancers dans lesquelles, aux chances communes de la récidive, viennent se joindre l'incertitude du résultai immédiat et les doutes d'une extirpation radicale. Ce sont là des ressources auxquelles on se résigne en désespoir de cause, A^s opérations qu'on pratique sans conviction, pour ne pas nier au malade sa dernière espérance.

ARTICLE V

LE SPÉf.l l.l M E I I \ ( illl;l lu. I K l TKJ1I ' I

Au moment où Tari de broyer la pierre faisait son apparition eu France, l'élude des affections utérines entrait de son côté dans une ère nouvelle; et tandis que la lilhrotritie, avant de se faire accepter, avait eu besoin de consacrer de longues années au perfectionnement de son

(1) Velpeau, Nouveaux éléments de médecine opératoire. Paris, 1831), t. IV, p. 771.

lifâôj Lp; SPÉCULUM ET LA CHIRURGIE UTÉRINE. 261

appareil instrumental, il avait suffi, pour transformer la thérapeutique des maladies de l'utérus, d'introduire dans la pratique un instrument d'une simplicité primitive, connu des Arabes et des chirurgiens du xvi° siècle, mais qui était complètement tombé en désuétude lorsque Récamier le fit revivre.

Les instruments figurés jusqu'alors, il faut s'empresser de le reconnaître, n'avaient avec le sien d'autre analogie que le but. Les pourl raids de spéculum matricis figurés dans A. Paré (1), ceux qui ont été décrits par Scultet et par Garengeot étaient formés de deux ou trois valves susceptibles de s'écarter ou de se rapprocher à l'aide d'un mécanisme assez compliqué. Récamier leur substitua le tube conique en étain qui est aujourd'hui si répandu dans la pratique. Son invention remonte à 1301, mais Récamier ne s'en servit d'abord que pour le pansement des ulcérations du museau de tanche, et ce ne fut qu'au mois de mai 1818, et après l'avoir perfectionné, qu'il en fil l'application en public sur une malade de l'Hôtel-Dieu (2). Dupuylren, Cbaussier, Désormeaux, ïïusson, Cayol, Fizeau, Droguet, qui assistaient à ce premier essai, furent frappés de la facilité avec laquelle le col utérin fut mis à découvert. On en parla dans le monde médical, les journaux scientifiques s'en emparèrent, et dès lors l'avenir du spéculum fut assuré. En 1819, il fut décrit et figuré dans le Dictionnaire des sciences médicales, et l'année suivante dans l'ouvrage de Patrix (3). Des perfectionnements y furent apportés ; Dupuytren en diminua la longueur et lui ajouta un manche; plus tard, madame Boivin imagina le spéculum à deux branches, qui, modifié successivement par Jobert et par Ricord, a subi depuis des transformations sans nombre. Toutefois, et malgré son utilité évidente, il eut quelque peine à se vulgariser; il eut ses détracteurs et ses fanatiques, et Récamier luimême n'en comprit pas tous les avantages. Au lieu de s'en servir pour éclairer le diagnostic des maladies utérines, il en fit l'instrument d'une thérapeutique désastreuse en l'appliquant à l'amputation du col et même à l'ablation de la matrice (1). Cet emploi était du reste indiqué par le courant d'idées qui entraînait celte époque. C'était au moment où la doctrine de Rroussais commençait à se répandre, où toutes les lésions organiques étaient considérées comme des produits de l'inflammation, f.a médication antiphlogislique pouvait seule, en l'enrayant au début, prévenir ces redoutables conséquences, et le spéculum venait à point

ili Ambroisc Parc, Œuvres complètes, édition Malgaignc. Paris, 1840, (. Il, huitième livre, p 788.

(2) Voy. celte observation et le dessin dn spéculum dont il se servit dans le Dictionnàiredes sciences médicales, t. XXXI, p. 212.

(3) Patrix, Traité sur le cancer de la matrice et sur les maladies des voies utérines. Paris, 1820.

iii A. Courty, Traité des maladies de l'utérus et de ses annexes. Paris, 1800, introduction, p. 8.

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pour permettre aux chirurgiens de la faire intervenir localement dans le traitement des affections utérines. Guilbert entra le premier dans celle voie, et le 9 juin 18:21 il lut à l'Académie un mémoire dans lequel il proposait d'appliquer des sangsues sur le col à l'aide du spéculum récemment inventé par M. Récamier. Il rappelait dans son travail qu'on avait eu la même pensée au \vnc siècle, et que dans le but de rappeler les lochies supprimées, Zacutus-Lusitanus, en lGi'2, et Jérôme Nigrisoli (de Ferrare), en 1065, avaient tenté d'appliquer ce moyen. Faute d'un instrument convenable, ils avaient du se borner à introduire les sangsues dans la vulve, après les avoir attachées à un fil, en se fiant à l'instinct de ces animaux pour gagner le museau de tanche et s'y fixer. On comprend sans peine que cette confiance n'ait pas été justifiée, et cette idée, comme tant d'autres, était tombée dans l'oubli lorsque Guilbert la produisit sous une forme rationnelle (1). Une foule de gens en réclamèrent la priorité, la plupart, se bornèrent à l'adopter avec un empressement que justifiait la doctrine à la mode; mais Lisfranc, qui commençait à s'occuper de ces maladies, rejeta ce moyen thérapeutique; Chomelle proscrivit également, et il n'en fut plus question jusqu'au moment où Aran le remit en vogue, il y a une trentaine d'années (2).

La possibilité de mettre à découvert et d'examiner le col de l'utérus devait faire naître la pensée d'en explorer la cavité, et Samuel Lair, dans un mémoire présenté à l'Académie des sciences en 18:28, vin! proposes d'y introduire un stylet ou une sonde d'argent pour chercher à constater ses états morbides (3). Cette pratique, à laquelle Levret avait eu recours, dans le courant du siècle dernier, pour déterminer mathématiquement la profondeur de la matrice, contenait en germe la curette de Récamier, l'hystéromètre, la sonde utérine et les redresseurs de Simpson ( I) et de Yalleix.

Section du col utérin. — Le spéculum venait encore offrir aux idées broussainiennes un autre genre de ressources. La méthode antiphlogistique ne justifiait pas toujours ses promesses ; en dépit des sangsues et des émollients, les affections organiques allaient leur train, et, dans l'impossibilité de prévenir le mal, la doctrine des localisations morbides devait conduire à le couper dans sa racine. Sous cette impulsion, l'amputation du col acquit une vogue momentanée, et pendant quelques années il n'est guère d'opération dont on ait autant abusé. Cette pratique et le

(ii Guilbert, Considérations pratiques sur certaines affections de l'utérus, en particulier sur la phlegmasie chronique du çol et sur les avantages des applications immédiates de sangsues. Paris, 1826.

("2) F. -A. Aran, Leçons cliniques sur les maladies de l'utérus et de ses annexes. Paris, 1858, septième leçon, p. 202.

(3) Samuel Lair, Nouvelle méthode de traitement des ulcères, ulcérations et engorgements de l'utérus. Paris, L828,

iii Simpson, Clinique obstétricale, traduite par G. Chantreuil. Paris, 1871.