L'OPHTHALMOSCOPK ET LA CHIRURGIE OCULAIRE

rer le diagnostic (1). Dans son ouvrage sur les causes et les effets de la cécité, qui a paru en 1856, P. -G. Dumont n'en fait même pas mention (2). A cette époque pourtant rophthalmoscopic n'en était plus à ses débuts; des observations nombreuses avaient été recueillies en Allemagne ; plusieurs ouvrages importants y avaient été publiés, et la France elle-même allait entrer dans le courant qui entraînait les oculistes d'outre-Rhin.

C'est Follin qui avait introduit l'ophthalmoscope parmi nous, et c'est lui qui a le pius contribué à le répandre. Les leçons qu'il fit en 1858, à la clinique chirurgicale de la Charité, et qui furent publiées l'année suivante, donnèrent la première impulsion à ce genre de recherches; il trouva de nombreux imitateurs, et depuis cette époque l'étude des maladies des yeux a été cultivée en France avec autant d'ardeur qu'en Allemagne. Les nombreux travaux dont elle a été l'objet ne nous intéressent qu'à deux points de vue: nous allons essayer de faire ressortir les résultats pratiques que la découverte d'HelmhoItz a produits et les applications chirurgicales auxquelles elle a donné lieu.

\ -2. — Résultats pratiques de l'ophthalmoseopie.

v( Chaque fois qu'un mode d'exploration encore inconnu vient reculer >> la puissance diagnostique du chirurgien, il y a là un progrès sérieux >) et fécond. » Ainsi s'exprimait Chassaignac dans le rapport que nous avons cité, et nous nous associons complètement à ses paroles. Il ne faut donc pas mesurer l'importance d'une découverte aux résultats immédiats qu'elle produit; l'impatience conduit souvent à des déductions prématurées qui discréditent une méthode et compromettent son avenir. C'est là ce qui s'est produit à l'endroit de l'ophthalmoscope. On a dans le principe voulu marcher trop vite; on s'est hâté de tirer des conclusions de faits insuffisamment observés, d'établir des diagnostics sur des apparences et de généraliser à priori. Les mécomptes étaient inévitables; des erreurs commises, des pronostics qui ne se vérifiaient pas, des traitements qui n'amenaient aucun résultat, ont pendant les premières années entretenu la défiance des médecins étrangers à ce genre d'investigation. Ce scepticisme était encore accru par l'empressement avec lequel les spécialistes s'en étaient emparés. Aujourd'hui, si la thérapeutique n'a pas encore tiré de grands fruits de cette méthode, l'étude clinique des parties profondes de l'œil s'est enrichie de faits nombreux sur la réalité desquels personne n'émet plus de doutes. Enfin, l'ophthalmoscope, en permettant de reconnaître, avec plus de précision que par le passé, les lésions des parties directement accessibles à la vue, est de-

(1) C. Denonviliiers et L. Gosselin, Traité théorique et pratique des maladies des yeux. Paris, 1855, p. 767.

- G. Dumont, Recherches statistiques sur les causes et les effets de la cécité. Paris,

J. Rochard. — Chirurgie franc, 34

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venu dans certains ras L'auxiliaire indispensable des moyens ordinaires d'exploration. C'est de ce genre de services que nous allons nous occuper d'abord.

I" Altérations tirs milieux transparents.

On sait combien certains étais pathologiques de la cornée sont difficiles à apprécier; les érosions superficielles, les opacités légères, les corps étrangers d'un petit volume échappent souvent à l'inspection directe et même à l'œil armé de la loupe. Laugier avait déjà conseillé, pour reconnaître les altérations de La cornée, de promener devant L'œil une bougie allumée, mais l'éclairage latéral rend cette investigation beaucoup plus facile; les moindres lésions se dessinent avec une netteté parfaite, lorsqu'on fait tomber les rayons lumineux dans une direction oblique, surtout quand on se sert en même temps d'une tempe de Briike; cependant on les aperçoit plus distinctement encore eu projetant la lumière sur l'œil avec le miroir de l'ophthalmoscope. 11 faut alors, au lieu de regarder par le trou dont il est percé, se placer un peu sur le côté de l'œil malade, de manière à recevoir les rayons lumineux obliquement réfléehis par celui-ci.

Le même mode d'examen permet de découvrir facilement tout ce qui peut se trouver dans la chambre antérieure, les corps étrangers, les exsudais de la surface de l'iris, les condylomes du bord pupillaire, etc.; il devient indispensable lorsqu'il s'agit d'explorer le cristallin. Ou peut assurément reconnaître sans son secours une cataracte confirmée; mais quand elle est à son début, le diagnostic en est souvent difficile, et l'ophthalmoscope lui donne un remarquable degré de précision; il fait reconnaître les opacités commençantes, les granulations pigmentaires déposées sur la capsule et le cercle noirâtre que l'irilis laisse parfois à la surface de celle-ci. Les points noirs qui signalent le début de la cataracte capsulai re, les stries rayonnantes ou périphériques de la cataracte à trois branches, toutes ces Lésions initiales, qu'on a longtemps confondues avec Famaurose, sont décelées par l'ophthalmoscope avec la plus grande exactitude ( 1). Nous en dirons autant des corpuscules qui flottent au milieu du corps vitré ramolli dans les différentes variétés de synchisis, des épanchements sanguins qui s'y forment, et enfin des cysticerques qui s'y développent parfois et que de Graefe a reconnus le premier à l'aide de cet appareil. Le diagnostic deces parasites était complètement impossible avant la découverte d'Helmholtz.

2° Lésions des membranes profondes.

L'ophthalmoscope n'a fait, on le voit, que perfectionner le diagnostic des affections qui siègent dans les milieux de l'œil et dans les membranes

(1) Voyez Fano, Journal d'oculistique et de diirurgie, n° du v25 août 1S73, p. 61.

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superficielles, puisqu'il existait avant Lui des moyens de les reconnaître, mais, en ce qui a trait aux parties profondes, leurs états pathologiques étaient complètement inconnus avant son invention. Tout le monde se souvient de la confusion qui régnait, il y a vingt-cinq ans, dans cette partie de Foculistiquc. Tous les troubles de la vision étaient désignés par leur symptôme dominant; les dénominations vagues iYamblyopie vUVainaurose s'appliquaient uniformément à toutes les affections caractérisées par la diminution ou par la perte de la vue, et s'expliquaient par la paralysie complaisante du nerf optique. On avait bien fait, il est vrai, une distinction théorique entre les amauroses dues h des lésions cérébrales et celles qui sont causées par des désordres du globe oculaire, mais, comme on n'avait aucun moyen d'en établir le diagnostic différentiel, cette division ne pouvait aboutir à aucun résultat pratique. On s'était lancé, en désespoir de cause, dans le domaine des hypothèses; l'imagination des Allemands avaient créé des genres, des espèces, des variétés sans nombre et enfanté des classifications que Sichel, qui représentait parmi nous cette école, avait fait passer dans notre langue, tout en reconnaissant que les travaux de ses compatriotes n'avaient que peu contribué à éclairer la science sur un sujet encore empreint du vague et de l'incertitude qui caractérisent l'étude de la physiologie et de la pathologie du système nerveux (1). L'ophthalmoscope a permis de débrouiller ce chaos, bien qu'on n'ait pas encore pu rattacher tous les troubles de la vision à des lésions matérielles bien déterminées.

Lésions de la choroïde. — On a reconnu tout d'abord que la perte de la vue était le plus souvent due à des lésions de l'œil, et que les amauroses cérébrales étaient beaucoup plus rares qu'tm ne l'avait cru» On s'est assuré de plus que ces lésions siègent le plus souvent dans la choroïde. « Cette membrane, dit Foliin, joue dans l'œil un rôle patholoy> gique immense; beaucoup d'altérations de la rétine, du corps vitré, de » l'iris, du cristallin, ne sont en effet que des altérations consécutives à » quelque lésion primitive de la tunique vasculaire de l'œil (2). » Les Allemands avaient du reste pressenti cette influence; Siebel avait signalé la choroïdile comme étant souvent le point de départ du terrible glaucome (3). Il avait aussi reconnu sa tendance à la chronicité. L'ophthalmoscope a conduit à en établir et à en diagnostiquer plusieurs formes : 1° la choroïdite congestive, dans laquelle le fond de l'œil, d'un rouge aussi vif qu'une conjonctive enflammée, est couvert d'une couche de vaisseaux tortueux, inégaux, gorgés de sang, simulant à s'y méprendre une injection des mieux réussies; 2° la choroïdite exsudative, qui se révèle

(1) J. Sichel, Traité de l'ophthalmie, de la cataracte et de l'amaurose, pour servir de supplément au Traité des maladies des yeux, de W'iller. Paris, 1837, § 4. (â) Foliin, Leçons sur l'exploration de l'œil, loco cit., p. 9'J. (3) Sichel, Traité de l'ophthalmie, loco cit., p. 118.

tanlôt par un nuage opalin léger parlant du pourtour de la pupille et qu'on aperçoit à travers la rétine transparente, tantôt par un pointillé d'un blanc grisâtre, accompagné de taches brunes ou noires, et dû comme elles ta des dépôts pigmentai res ; 3° la choroïdite atrophiniie ou schléro-choroidite postérieure, qui donne si souvent lieu aux staphylômes postérieurs, et se traduit par une tache blanchâtre, en forme de croissant, dont la concavité s'applique sur le côté externe de la pupille et dont le sommet marche vers la tache jaune; 4° l'hémorrhagie par rupture des vaisseaux choroïdiens, reconnaissable aux plaques rouges, opaques, concaves, uniformes, qu'on aperçoit comme une nappe de sang sur un plan postérieur aux vaisseaux de la rétine et qui perforent parfois celle-ci.

Lésions de la rétine (1). — Les maladies de la rétine sont presque toujours consécutives à des affections de la choroïde. Les plus communes et les plus faciles à observer sont, comme pour celle-ci, l'bypérémie, l'inflammation et l'hémorrhagie; l'ophlhalmoscope permet de reconnaître facilement l'état congeslif et d'en suivre les progrès. Au premier degré, Thypérémie est bornée à la papille; au lieu de présenter son aspect d'un blanc brillant avec ses trois cercles concentriques, elle offre une coloration d'un rouge vif due à la présence de petits vaisseaux d'un calibre moindre que les ramifications vasculaires normales situées à côté d'elles, et parlant du centre de la papille pour rayonner vers la circonférence. ■Quand l'état congestif se généralise, tout le fond de l'œil est rouge, la papille ne se reconnaît plus que par l'émergence des vaisseaux rétiniens, et ce n'est qu'à la faveur d'un fort grossissement qu'on constate la fine injection vasculaire à laquelle cette coloration est due. Quand les vaisseaux sont très-dilatés, on y perçoit le phénomène du pouls veineux qui ne se manifeste à l'état normal que dans des circonstances exceptionnelles.

L'inflammation, dont Thypérémie n'est que le premier degré, ne peut s'étudier â l'ophthalmoscope qu'à l'état chronique. La rétinite aiguë, qui du reste est fort rare, s'accompagne d'une telle photophobie, qu'elle se dérobe à ce genre d'examen. Lorsque l'emploi de la lumière artificielle est possible, l'affection se présente sous deux formes : l'une qui se traduit par l'exagération des signes précédemment indiqués et qui est encore compatible avec l'exercice de la vision, c'est la rétinite congestive; l'autre qui se reconnaît à des exsudais, à des plaques blanchâtres étendues à la surface de la membrane et qui couvrent et dissimulent les vaisseaux. Cette forme plus grave porte le nom de rétinite e.isudative et s'accompagne bientôt de perte de la vue. La rétinite congestive amène parfois ce dernier résultat d'une manière subite, en déterminant une apo-

ilj Voyez pour les maladies de la rétine les Leçons de Follin, cl S.-.I. Me taxas, De exploration de lu rétine et des altérations de cette membrane visibles ù l'ophthalmoscope, thèse de doctorat. Paris, 18G1, n° 1.