L'OPHTÀLMQSCOPE ET LA CHIRURGIE OCULAIRE

plexie de la rétine. Cet accident ne peut être reconnu que par l'ophthalmoscope. II s'exprime tantôt par une plaque rouge placée sur le même plan que les vaisseaux, et qui, lorsqu'elle est centrale, couvre et masque la papille, tantôt par un pointillé qui rappelle le sablé hémorrhagique du cerveau.

En regard de ces états hypérémiques qui correspondent à Yamaurose irrilative des anciens auteurs, il convient de placer les lésions matérielles qui coïncident, avec ce qu'ils désignaient par opposition sous le nom (Yamaurose torpide, et que la découverte d'Helmhollz a permis de constater pour la première fois : Yanémie et Yalrophie vasculaire de la papille se reconnaissent à une diminution très-notable dans le nombre et le calibre des rameaux qui parfois même disparaissent complètement, comme cela s'observe chez quelques aveugles-nés, et dans l'atrophie progressive du nerf optique. Dans ce cas, la papille apparaît sous l'aspect d'une tache uniforme d'un blanc grisâtre ou nacré. Parfois les vaisseaux ont conservé leur calibre, mais ils sont vides dans une partie ou clans la totalité de leur trajet, et l'oblitération reconnaît pour cause un caillot formé sur place ou bien une embolie. Cet état, sur lequel de Grœfe a appelé l'attention, s'observe plus fréquemment dans les artères que dans les veinfes. Notons enfin, parmi les altérations que l'ophthalmoscope révèle, 1° la pigmentation rétinienne, causée par des dépôts de pigment laissés par la choroïde, et qui se présentent sous la forme de taches disséminées, pointillées, donnant à la membrane nerveuse un aspect tigré; 2° Yatrophie de la papille, qui détermine son excavation et s'observe tantôt à la suite d'une lésion cérébrale qui a causé l'atrophie du nerf optique, tantôt sous l'influence mécanique d'une pression intraoculairë exagérée, ainsi que cela s'observe dans le glaucome; 3° enfin le décollement de la rétine, produit par quelque exsudât séreux ou sanguin. On peut parfois le constater à l'œil nu; on aperçoit alors, dans le champ de la pupille et derrière le cristallin, un voile jaunâtre à plis transversaux, qui se déplace et flotte dans les moindres mouvements de la tête, et sur lequel on voit courir des lignes noires produites par les vaisseaux oblitérés; toutefois l'ophthalmoscope permet de saisir bien plus nettement les détails de cette masse flottante, et surtout de suivre les phases de son évolution. Nous citerons pour mémoire les cyslicerques et l'encéphaloïde de la rétine à cause de leur extrême rareté, mais nous nous arrêterons un moment sur le glaucome, l'une des maladies les plus redoutables du globe oculaire, une de celles dont le diagnostic et le traitement doivent le plus aux travaux de l'époque contemporaine.

Glaucome. — Cette maladie avait été étudiée avec soin par Weller (1 828), par Mackenzie (1830), par Desmarres (1847); mais c'est au chef de l'école allemande, à de Grœfe, que revient le mérite de l'avoir le premier décrite avec précision et méthode, en démontrant la valeur des signes patbognomoniques révélés par l'ophthalmoscope, et d'avoir trouvé dans

l'irideclomie un moyen précieux de traitement Avant la découverte (i'Helmkoltz, on ne connaissait du glaucome que ses signes extérieurs, la coloration verdàtre du fond de l'œil qui lui a fait donner son nom, les phénomènes subjectifs, les troubles de la vision, les douleurs qui l'accompagnent, la dureté du globe oculaire, la dilatation et l'immobilité de la pupille, l'effacement de la chambre antérieure et l'injection toute spéciale des vaisseaux ciliaires antérieurs. L'ophthalmoscope y a joint l'excavation caractéristique de la papille, le déplacement des vaisseaux qui en sortent, leurs inflexions à sa limite externe et les battements spontanés dont ils sont animés. A. de Gra?fe a démontré que tous ces phénomènes étaient le résultat de la pression intra-oculaire augmentée par une sécrétion exagérée de la choroïde. (1). Pour lui, comme pour Follin et Galezowski, le glaucome n'est qu'une irido-choroïilitc séreuse, et son traitement doit être dirigé vers cette distension du globe oculaire qu'on fait cesser momentanément par la ponction de. la cornée, et dont le remède curatif est Viriilrrlomie. Nous reviendrons plus tard sur cette opération.

Cérébroscopie. — Nous avons dit que les amauroses cérébrales sont beaucoup plus rares que les autres; cependant les lésions de l'encéphale ont souvent leur retentissement dans l'appareil de la vision. Il n'est pas rare d'observer alors, du côté de la rétine, des congestions, des dilatations ou des rétrécissements vasculaires, et plus souvent encore l'atrophie de la papille. Ces altérations peuvent, il est vrai, coïncider avec une intégrité parfaite des centres nerveux, de même qu'on peut observer les troubles les plus graves de l'encéphale sans découvrir dans l'œil aucune lésion concomitante. Il y avait cependant Là d'intéressantes études à entreprendre. Bouchut ("2), Galezowski (3), Meunier (i), s'y sont livrés avec ardeur et sont arrivés h des résultats qui ne sont pas sans importance; mais les travaux qu'ils ont publiés à ce sujet n'ont aucun rapport avec la chirurgie, et nous ne saurions nous y arrêter sans sortir du cadre que nous nous sommes tracé.

Les recherches dont l'appareil de la vision a été l'objet, depuis que l'impulsion leur a été donnée, ne se sont pas bornées à l'étude des

(1) A. do Giwfi-, Yorlu'ùfiae Ifotiz ïïber <lus Wesen des Glauooms. (Archiv. Kir 0)>hth. Band. 1, Abtheitang. I, \>. 871, el Baod. 14, Ahtheihing 2, p. 299.

(2) E. Bouchut, Du diagnostic des maladies du système nerveux pur l'ophtkalmosropie. Paris, 1866. — lia diagnostic de la méningite avec l'ophthalmoscope. (Gazette mëilicale de Pans, 1868, et tirage à part.) Bouchut a continué ses recherches. Il achève, en ce moment, un Atlas (Vopkthalmoscopie, dans lequel il indique les lésions du nerf optique, de la rétine, de la choroïde, propres à éclairer le diagnostic des maladies du cerveau et de la moelle épinière.

('.]) Galezowski, Etudes sur les ail" rations du nerf optique el sur les maladies cérébrales dont elles dépendent, thèse de Pari-, 1866.

(4) J.-E. Meunier, De l'atrophie des nerfs et. des papilles optiques dans leurs rapports arec les maladies du cerveau, thèse inau nrale. Paris, 1804.

187i] L'OPHTALMOSCOPE ET LA CHIRURGIE OCULAIRE. 535

maladies proprement dites; elles se sont étendues à ces troubles fonctionnels qui. constituent plutôt des infirmités que des étals pathologiques. Les problèmes relatifs à l'acuité de la vision et à l'étendue du champ visuel, aux troubles de la réfraction et de l'accommodation, ont été approfondis avec le même esprit de précision que le reste, et l'ophthalmoscope n'a pas été étranger aux progrès remarquables que cette intéressante étude a faits depuis un quart de siècle. Nous regrettons de ne pouvoir aborder ce sujet, mais l'histoire de la myopie, de l'hypermétropie et de l'astigmatisme, de la presbyopie, de Tasthénopie, de la diplopie, du daltonisme, etc., etc., nous entraînerait beaucoup trop loin. Nous terminerons donc cet article par l'appréciation des services que l'ophthalmoscope a rendus à la thérapeutique.

| 3. — Applications chirurgicales de l'ophthalmoscopie.

La plupart des lésions que constate l'ophthalmoscope sont au-dessus des ressources de l'art. Ce n'est pas à dire pour cela qu'il soit inutile de les diagnostiquer. C'est déjà quelque chose que de reconnaître son impuissance, ne dùt-on en retirer d'autre avantage que celui de ne pas tourmenter inutilement les malades. Sous le règne de Yamaurose, lorqu'on combattait dans les ténèbres un ennemi mystérieux, médecins et malades s'acharnaient à le poursuivre; les collyres succédaient aux collyres, les' révulsifs cutanés aux purgatifs, les sétons aux vésicatoires, jusqu'à ce que l'aveugle, à bout de force et d'espérance, se résignât à vivre dans son affreuse obscurité. Aujourd'hui, l'examen des profondeurs de l'œi\ permet le plus souvent de porter un pronostic qui encourage les efforts ou qui les déconcerte. Si la lésion est incurable, le malade accepte son arrêt ou va s'adresser à la pratique interlope, mais la médecine a fait son devoir; dans le cas contraire, elle sait dans quel sens et dans quelle mesure elle peut agir. L'ophthalmoscope permet de plus de saisir les désordres à leur début, alors qu'il est encore possible de les enrayer. La plupart de ces lésions sont de nature congestive ou inflammatoire, elles marchent en général à pas lents, et la médication antiphlogistique a le temps de les combattre. Les choroïdites, les rétinites, le glaucome luimême, peuvent être alors traités avec quelques chances de succès. L'ophthalmoscope éclaire aussi toute une classe de lésions oculaires qui sont sous la dépendance d'un état diathésique, et qui rentrent à ce .titre dans les attributions de la thérapeutique ordinaire. Ces anémies rétiniennes, ces troubles de la vision, caractérisés par la diminution du calibre et du nombre des vaisseaux, sont le résultat d'une cause plus générale, d'un appauvrissement du sang qui réclame un traitement tonique et réparateur. On comprend enfin qu'on puisse en rattacher d'autres à des affections spécifiques qui ont leurs médications spéciales. Les applications chirurgicales sont plus bornées. L'ophthalmoscope

clonno pourtant quelques facilités pour apercevoir et pour extraire les corps étrangers, pour cautériser les ulcérations superficielles de la cornée; mais ce sont là des détails sans importance, et les services réels qu'il a rendus à la chirurgie oculaire se rapportent surtout au traitement du glaucome et de la cataracte.

Iridectomie. Les Allemands regardent l'application de Virideclomie au glaucome comme la plus belle conquête de l'oplilhalmologie moderne. Cette opération, abstraction faite du but qu'elle se propose, est d'origine française. C'est Wenzcl père qui l'a faite le premier en 1780 (1); il taillait, au moyen d'un couteau à cataracte, un lambeau comprenant à la fois l'iris et la cornée. Depuis cette époque, le procédé opératoire a subi de nombreuses modifications. A l'excision simple on a substitué : le déchirement partiel avec excision (iridorrhisis), le déplacement de la pupille par la ligature (iridésis) ou par simple enclavement (iridenkleisis), le dégagement du bord pupillaire (corelysis), etc. Ou tend aujourd'hui à revenir à l'incision simple (iridotomie), qui est de date beaucoup plus ancienne, puisqu'elle a été pratiquée pour la première fois par Cheselden sur l'aveugle-né dont Morand a raconté l'histoire (2). Elle se pratique, comme les précédentes, dans les cas où les rayons lumineux ne peuvent jjIus arriver au fond de l'œil, par suite d'opacité de la cornée, d'adhérences de l'iris avec obstruction de la pupille, ou dans les cataractes centrales bien limitées; de plus, elle a été appelée tout récemment à compléter une opération nouvelle, la trépanation de la coince, proposée par Abadie, pour remédier au kéralocone. Il enlève un petit disque de la cornée avec un emporte-pièce très-ingénieux fabriqué par Mathieu, et pénètre par cette ouverture, pour aller fendre l'iris dans toute sa largeur. Ce procédé lui a réussi chez un malade dont il a présenté l'observation à la Société de chirurgie le 30 juillet 1873 (3). Panas, Trélat, Sée ont répété cette opération dans des cas de staphylôme cicatriciel, et ces deux derniers ont vu la maladie se reproduire au bout de quelque temps (4).

La section de l'iris n'intervient, dans les cas précédents, que pour établir une pupille artificielle; de Graefe l'a fait sortir de ce cadre, en l'appliquant au traitement du glaucome et à l'opération de la cataracte. Nous avons dit comment il avait été conduit à considérer la première

(1) Cheselden dit pourtant que son maître Thomas Woolhouse, médecin-oculiste de Jacques Ier, l'avait déjà pratiquée en 1728. (Weckcr, loco cit., p. 130.)

(2) Voy. pour l'historique et les indications de ['iridotomie, Jean Fontaine, De l'iridolomie. Paris,. 187.1.

(3) Abadie, Note ■•>»/• un nouveau traitement chirurgical du keratocone. (Gazette hebdomadaire, 1871, p. 507. i — Voyez aussi Fontaine, De l'iridotomie, Inc. cit., observation n° 8, p. il.

fii Séance de la Société de chirurgie <lu 21 janvier 1871. (Gaset te des hôpitaux, 1871, I' 197.) Pour l'appréciation de la trépanation de la cornée, voy. Fano, le Trépan oculaire. {Journal d'oculistique et de chirurgie, ls~:î. n° •">, p. 19.)

1874] L'OPHTflALMOSCOPE ET LA CHIRURGIE OCULAIRE. " :

de ces affections comme le résultat d'une pression intra-oculaire exagérée et à diriger le traitement dans ce sens. Après avoir reconnu l'insuffisance des instillations d'atropine et de la paracentèse sclèroticale mue en usage par Mackensie et Middlemore depuis 18:50, il eut recours à la ponction de la cornée, que Desmarres père avait pratiquée le premier en 1847, et n'obtint comme lui qu'une amélioration passagère. Se souvenant alors des heureux effets de l'iridectomie dans l'irido-choroldite, il eut l'idée d'y recourir pour vaincre la tension intra-oculaire si menaçante dans le glaucome. Il fit ses premiers essais en 1856, et il en obtint des résultais si satisfaisants qu'il n'hésita pas à les publier l'année suivante (1). Cette communication se répandit rapidement en Allemagne; elle fut accueillie avec enthousiasme, et ne tarda pas à pénétrer en France, où elle reçut un tout aussi favorable accueil. Dans le principe, on n'opérait que les glaucomes aigus, et le succès était la règle. Galezowski dit avoir réussi quarante-huit fuis sur cinquante cas: il cite des opérés de Desmarres, qu'il a pu examiner onze ans après, et chez lesquels la guérison s'était maintenue. Lorsque l'opération est pratiquée à temps, c'est-à-dire aussitôt que la maladie est reconnue, les effets en sont immédiats; tous les symptômes inflammatoires disparaissent comme par enchantement, les milieux réfringents reprennent leur transparence, et la dureté de l'œil se dissipe (2). Dans une seconde publication, faite en 1858 (3), de Gra?fe étendit les applications de l'iridectomie au glaucome chronique de nalure inflammatoire, et dans son dernier travail (1862), au glaucome chronique simple complètement exempt d'inflammation. Dans ces derniers cas, comme ou devrait s'y attendre, les résultats ne sont pas aussi brillants; il faut se contenter de demi-succès, et le plus souvent on doit s'estimer heureux d'avoir enrayé la marche de la maladie, sans parvenir à rétablir complètement la vision. L'expérience a de plus fait connaître que l'iridectomie n'est pas toujours sans danger. De Graffe avait constaté lui-même qu'elle provoque parfois l'explosion d'un glaucome aigu dans l'autre œil. Dans quelques cas, on a vu survenir ultérieurement des cataractes spontanées ou provoquées par la blessure de la capsule, pendant l'opération; enfin il se produit quelquefois une hernie de l'iris qui retarde la guérison. Ces accidents, hàtonsnous de le dire, sont trop rares pour discréditer une méthode qui réussit d'une manière générale, dans une affection redoutable, contre laquelle l'art avait été jusqu'alors désarmé, et si l'enthousiasme a été moins grand en Fiance qu'en Allemagne, on y a pourtant rendu un juste hommage à la découverte de de Gnefe.

1 Archiv. fur AugenJieilhunde, t. III, A. i, p. 456. ï Galezowski, loco vil., p. 687.

3 A. de Gracie, De l'iridectomie appliquée au glaucome et des affections glaucomateuses. (Arcliiv. fur uphtltalmologie, Band III. traduit in Annales d'oculistique,

mai-juin 18Ô*, el tiré à part.

Opéralion de la cataracte. — Sa méthode pour l'opération de la cataracte, basée sur la combinaison de Yiridcclomie avec Yesrtraction linéaire, n'a pas été accueillie avec moins de faveur parmi nous, et c'est à peine si on commence à revenir quelque peu de l'engouement qu'elle inspira lorsque son auteur la fit connaître.

L'opération de la cataracte a traversé deux phases distinctes depuis le commencement du siècle; les deux grandes méthodes opératoires qui s'y rattachent ont prévalu tour à tour pendant un laps de temps à peu près égal. V abaissement, le plus ancien en date, puisqu'il se perd dans la nuit des temps et qu'on le trouve décrit dans Celse, avait régné sans partage jusqu'au milieu du xvme siècle, époque à laquelle Daviel créa la métbode de Yexlraction. On lui en a contesté la priorité; quelques auteurs la font remonter à Antyllus, ils rappellent qu'elle était connue de Pline, de (ialien et des Arabes. Tburaul et Heister en attribuent l'honneur à Taylor, qui l'aurait pratiquée plusieurs fois en 1737; d'autres allèguent que Méry l'avait proposée en 1707, que Saint-Yves et Pourfour du Petit avaient, à la même époque, extrait par une incision linéaire des cristallins tombés accidentellement dans la chambre antérieure, mais il n'en est pas moins constant qu'avant Daviel personne ne songeait à y recourir dans les cas ordinaires, et que c'est lui qui, en 1715, l'érigea en méthode et lui donna, par ses remarquables succès, une vogne à laquelle l'Académie royale de chirurgie contribua puissamment en l'appuyant de son autorité (1). Le procédé de Daviel était cependant défectueux ; il exigeait un appareil instrumental compliqué et inutile. La Faye le simplifia en le ramenant à des règles fixes, et pratiqua sa première opération à l'hôtel des Invalides, en 1753; Barth, Richter et Béer le perfectionnèrent, et, pendant près de cinquante ans, l'extraction fut adoptée par la plupart des opérateurs. Au commencement de ce siècle, l'opinion publique changea de direction, sous l'influence des travaux et de l'autorité de Scarpa. Il remit en honneur la méthode de l'abaissement, qui n'était plus pratiquée que par les oculistes ambulants, et établit en principe qu'il fallait toujours recourir à l'aiguille, quelles que fussent la nature et la consistance de la cataracte. Dupuytren adopta ces idées et les lit prévaloir en France , où Boyer et Roux seuls demeurèrent fidèles à l'extraction. Nous avons dit avec quelle habileté et quel succès ce dernier la pratiquait, et pourtant il avait conserve le procédé de Daviel modifié par la Faye, le grand lambeau comprenant la moitié inférieure de la cornée. L'abaissement conserva sa prééminence parmi nous jusqu'à la mort de Dupuytren, et dans les nombreux parallèles qui parurent à cette époque, les auteurs, tout en s'efforçant de faire preuve d'impar-

(1) A. Nélaton, Parallèle des divers modes opératoires employés dans le traitement de la cataracte, tttèse do concours pour la chaire d'opérations et appareils. Paris, 1850, p. 16, 57.