LOPHTHAI.MUM. .)',>!•; ET LA (UIIUTU.IE OCULAIRE

commencement du siècle, ou avait presque complètement renoncé an cathétérisme et aux injections par les points lacrymaux, imaginés par Anel en 1712» 1 1; au procédé de bas en haut créé par Latorest en 1753, d'après les indications de La l'a y e (2); à la dilatation par les voies naturelles, proposée par liéjean, décrite par Louis, modifiée par Cabanis et par Palucei: on n'avait plus recours qu'à deux méthodes: rétablissement d'une voie nouvelle à travers l'os unguis, imaginée par Woolhouse au commencement du xvm siècle i3», et la dilatation temporaire par une ouverture artificielle, proposée par J.-L. Petit en 1734 (4). Cette dernière était beaucoup plus simple et plus en rapport avec les idées du temps. Pénétrer directement clans le sac lacrymal par une incision, déboucher le canal en y enfonçant une sonde cannelée, et y introduire une bougie pour le dilater, était en effet ce qu'on pouvait alors imaginer de plus rationnel. Aussi ce mode opératoire fut-il préféré à celui de AYoolhouse par la plupart des chirurgiens. Desault l'adopta en compliquant son exécution de trois instruments inutiles iô*: d'autres remplacèrent la bougie de J.-L. Petit par des tentes, des sétons, des canules. Pamard imagina de se servir d'un ressort de montre pour faire sortir par la narine un fil conducteur destiné à entraîner les moyens de dilatation, et Boyer se rattacha à ce procédé en le compliquant encore

Pendant que les chirurgiens français cherchaient à combiner ainsi l'incision de J.-L. Petit avec la mèche de Méjean. ou conservait fidèlement à l'étranger la tradition primitive. Ware se servait d'un clou d'argent. Searpa d'un clou de plomb à tète aplatie, et lorsque ce moyen ne réussissait pas, ou était contre-indiqué par la carie de l'os unguis. il ouvrait aux larmes une route nouvelle en perforant cet os avec un fer rouge, et en maintenant, comme Woolhouse, l'ouverture béante à l'aide d'une bougie.

Les choses en étaient là lorsqu'on 1S1- Dupuytren entreprit de substituer une canule métallique à la bougie de J.-L. Petit, au clou de Ware et de Searpa, et de la laisser à demeure dans le canal nasal, pour opérer la dilatation et donner en même temps un libre passage aux larmes. Cette

ili Observations singulières sur la fistule lacrymale, etc. Turin. 1710, in-4\ ii Mémoires de l Académie de chirurgie, t. II. p. 175. Paris, 175:]. 3 Woolhouse perçait l' unguis avec un troeart recourbé, et introduisait dans la perforation une tente de linge qu'il remplaçait plus tard par une canule d'or, d'argent on de plomb. Ce procédé, bien supérieur à celui de Dionis Cours d'opérations de chirurgie, î!e édition, revue par de la Faye: Paris, 1773. p. Ô70 . fut modifié pins tard par Bourdon, Lamorier, Saint-Yves. Ravaton, Pott, Pellier, Hunter.

1 J.-L. Petit. Sur la fistule lacrymale. (Mémoires de l'Académie des sciences. 1734. p. 134 et 17 P>, p. 1V>. A la même époque, Monro faisait connaître à la Société d'Ldimbiiurg une opération presque semblable. [On (lie diseuses of lacrymal canal*. Edinburgh medic. Essays, t. III. p. 107

5 Desault, Œuvres chirurgicales, par Bichat. Paris. l>Ol, t. II, p. 13 I. G A. Boyer, Traite des maladies chirurgicales, t. IV, p. 468.

canule, objet de tant d'admirations et de tant d'attaques, comme tout ce qui venait de Dupuytren, ne lui appartenait pourtant pas; elle avait été inventée par Foubert vers le milieu du siècle dernier, mais le grand pontife de la chirurgie se l'appropria par le retentissement qu'il donna à cette méthode et le nombre incroyable de malades sur lesquels il en fit usage. «. C'est à l'Hôtel-Dieu, dit Vidal (de Cassis), au milieu de la foule que le » grand nom de Dûpuylren attirait, que ces opérations étaient le plus » souvent et le plus habilement pratiquées. Les élèves se retiraient avec >■> l'enthousiasme de leur Age, et comptaient les guérisons par les canules » qui avaient été enfoncées (1). » Ce compte, les rédacteurs de ses leçons nous l'ont transmis. En vingt ans d'exercice, Dupuytren a fait trois mille fois cette opération, et le chiffre des succès a été en moyenne, de 90 pour 100 (2). Si ces guérisons avaient été durables, nul doute que cette méthode ne l'eût emporté sur toutes les autres et ne leur eût survécu. L'opération est facile, brillante; le résultat immédiat ne laisse rien à désirer, mais lorsqu'on continue à suivre les malades on éprouve bien des mécomptes. Cette enquête fut faite du vivant même de Dupuytren; elle démontra que dans un grand nombre de cas la canule s'était échappée du canal au bout d'un temps plus ou moins long, qu'il était devenu parfois nécessaire de la retirer, qu'elle s'engorgeait souvent et que son canal disparaissait sous les incrustations calcaires. On cita des cas où elle avait perforé la voûte palatine, où elle était tombée dans la trachée, etc. La réaction qui suivit la constatation de ces faits fut proportionnelle à l'enthousiasme que la méthode avait excité. Delpech, Béclard, Bouchet, Ouvrant, Laugier, etc., se prononcèrent contre elle et la firent tomber dans un discrédit qui dépassa quelque peu la mesure. Elle ne mérite, comme l'a dit Vidal, ni tout le bien, ni tout le mal qu'on en a dit (3). Nous y avons eu, pour notre compte, recours un certain nombre de fois, et la guérison s'est maintenue, sauf dans un cas où le malade a rejeté sa canule en se mouchant, cinq ans après son application; il y eut récidive, et il fallut en introduire une autre, ce qui se fit sans difficulté. Ouoi qu'il en soit, après avoir répudié ce mode de traitement, les chirurgiens se trouvèrent dans le même embarras qu'auparavant; les uns revinrent au clou de Scarpa, d'autres à la cautérisation du canal nasal qu'Harveng essaya de remettre en honneur en \X±2, en substituant le 1er rouge au nitrate d'argent proposé par Heister (4); quelques-uns cherchèrent à ressusciter la méthode de Woolhouse en la modifiant. (Test ainsi que Monlain et Heybard proposèrent de nouveaux procédés pour perforer l'uii-

(1) Vidal (de Cassis), Traité de pathologie externe, 5e édition, f. III, p. 413.

(2) Dupuytren, Leçons orales de clinique chirurgicale, 1839, t. III, p. 405.

(3) A. Vidal (de Cassis), Traité de pathologie externe et de médecine opératoire, t. III, p. 413, 5e édition.

(4) Harveng, Mémoire sur l'opérai in» de la fistule lacrymale, et description d'une nouvelle méthode opératoire. (Arehtves générales de médecine, t. XVIII, 1828.)

187 4] L'OPHTHALMOSCOl'E ET LA CHIRURGIE OCULAIRE. 5io

guis, taudis que Briot (de Besançon) et Laugier exécutaient la perforation de la paroi externe du canal nasal pour ouvrir aux larmes une voie nouvelle dans le sinus maxillaire (1). La plupart, découragés par ces tentatives infructueuses, adoptèrent une méthode plus radicale imaginée par Angelo Nannoni et publiée en 1718 (:>). Ce chirurgien ouvrait le sac et l'oblitérait, en détruisant les parties malades par les caustiques, ou par le cautère actuel. Son fils avait adopté cette pratique, contre laquelle Scarpa s'éleva avec énergie, et que les chirugiens français ont reprise de nos jours en désespoir de cause. Magne employait le chlorure d'antimoine (3), Devalla pâte de Canquoin(-i); Desmarres, qui s'est prononcé avec le plus de conviction en faveur de celte méthode, préférait le fer rouge (5). Malgré les éloges donnés à leur procédé par ces auteurs, on comprend qu'un moyen aussi douloureux, suivi parfois d'accidents graves, laissant après lui, dans un grand nombre de cas, un épiphora persistant et une dépression du grand angle de l'œil, n'ait pas été accepté par tout le monde, et qu'on ait cherché à obtenir la guérison à moins de frais. C'est dans ce but que les essais se sont portés vers l'oblitération des points lacrymaux. Cette idée, émise par Bosche en 1783 (6), a été reprise, en 1838, par Yelpeau, qui conseilla de substituer l'excision des points lacrymaux à toutes les autres méthodes de traitement (7), mais c'est Tavignot surtout qui s'est efforcé de la faire prévaloir en 1857; et trois ans après il a proposé de remplacer l'excision par la cautérisation galvanique (8). De tous les procédés dirigés vers ce même but, celui qui a fait le plus de bruit et le plus de prosélytes est celui de Bowman (9). En 1851, il commença à traiter, par la division du conduit lacrymal inférieur, le larmoiement causé par l'extroversion de ce dernier; puis, enhardi par l'innocuité et l'efficacité de cette pratique, il l'appliqua à tous les cas d'obstruction des voies lacrymales, en prolongeant la section jusqu'auprès de la caroncule, et arriva graduellement a ne plus guère employer que ce procédé. L'oculiste anglais est persuadé qu'il est pres-

(1) Archives générales de médecine, 2e série, t. V, p. 48.

(2) Angelo Nannoni, DissertazUnu chirurgiclie cive délia fistola lagrimale, délie • icte, etc. Paris, 17 48.

(3) Magne, De la cure radicale ci; la tumeur et de la futaie du sac lacrymal, 2e édition. Paris, 1857.

i ti Deval, Traité des maladies des yeux. Paris, 1862, p. 969.

(5) L.-A. Desmarres, Traité théorique et pratique des maladies des yeux, 2e édition. Paris, 1854, t. I, p. 388.

(6) Rosche proposait de traiter la fistule par la cautérisation des points lacrymaux. (Thèse de Montpellier, janvier 1783.)

(7) Dictionnaire en 30 volumes, t. XVII, p. 4-15.

(Ni Tavignot, Mémoires pratiques sur les maladies des yeu.r, I" et -2» livraison, p. 9, 1857, 6° livraison, p. 171, 1860.

(9) Medico-chirurgical Transactions, 1851, t. XXXIV, p. 337. Ophttialmic Hospilai Reports, 1857, vol. 1.

J. Rochard. — Chirurgie franc. 35

quc toujours possible de combattre mécaniquement ces obstructions, à travers le conduit lacrymal inférieur ou supérieur, en faisant [tasser des stylets d'argent par l'orifice artificiellement produit, jusqu'au plancher de la cavité olfactive. L'incision du conduit peut se faire soit avec des ciseaux très-lins, soit à l'aide d'une petite sonde cannelée et du petit couteau courbe et boutonné de AYeber, soit avec l'instrument spécial construit par Lùer et qui ressemble à un uréthrotome (1). La dilatation s'opère avec des stylets de dimensions progressives. IjoAvman en a fait exécuter six numéros différents dont le plus gros a un millimètre de diamètre; il leur donne le degré de courbure convenable pour s'accommoder aux sinuosités du canal à parcourir, il passe progressivement d'un numéro à l'autre, et considère la guérison comme à moitié obtenue lorsque len°0 est arrivé facilement dans la cavité olfactive.

La méthode de Bowman s'est répandue rapidement en Angleterre et en Allemagne; Teale l'a adoptée en la modifiant; il incise le canal lacrymal supérieur jusque dans l'intérieur du sac et se sert de cathéters droits. YVcber a proposé d'opérer la dilatation avec des bougies élastiques, tandis que d'autres préfèrent la laminaria digitata. En 1804, Follin fit connaître cette méthode (2), et les chirurgiens français commencèrent à l'expérimenter. — Disons enfin que pour combattre cette affection si rebelle on a été jusqu'à extirper la glande lacrymale. C'est D. Larrey qui le premier en a fait la proposition (3) ; Paul Bernard l'a pratiquée, par le procédé d'Anel, dans un cas de larmoiement qui avait résisté à la canule à demeure et au clou de Scarpa (i); Texlor père, au contraire. n'a pu réussir par celte opération à guérir une fistule capillaire du sac (5).

Tant d'essais infructueux, de méthodes abandonnées, puis reprises, prouvent assez que le traitement de la tumeur et de la fistule lacrymale ne repose pas encore sur des bases solides et qu'aucun procédé opératoire n'a donné de résultats assez satisfaisants pour se faire accepter comme règle générale. Toutefois, les progrès que l'auatomic et la physiologie des voies lacrymales ont faits pendant le cours de la période contemporaine n'ont pis été sans résultats pour la thérapeutique. Ils ont démontré que les états morbides dont la fistule lacrymale est le dernier terme reconnaissent des causes multiples; qu'un certain nombre, que la majorité peut-être, réclame avant tout un traitement médical, et que, i<>:'-; pie celui-ci se montre impuissant, il nes'agit plus, comme on le

ili Voyez la figure de col instrument dans les Archives générales de médecine, 1864, f'r série, i. IV, p. 343.

(2) Du traitement min-! des maladies des voies lacrymales, par le docteur E. Follin. (Archives générales de médecine, 1864, 6° série, t. IV, p. 340.)

(3) Larrey, Clinii/ui1 des camps ri des hôpitaux militaires, t. t. (ii Annales d'oevdistique, t. X, p. 193.

(5 Ibid., I. XVIII, p. '218.

187i| L'OTOSCOPIE ET L'OTIATRIQUE. 517

croyait autrefois, de trouver une méthode unique et de l'appliquer quand même à tous les cas qui se présentent, mais qu'il faut discerner parmi les moyens que possède l'art celui qui se prête le mieux à la forme particulière, à l'état individuel qu'on a sous les yeux. Parmi ces moyens il en est deux auxquels on accorde la préférence et qui, suivant Follin, peuvent suffire dans la pratique. D'après lui, la dilatation, modifiée suivant les indications de Bowman, se prête au plus grand nombre des cas, depuis l'épiphora le plus simple jusqu'aux tumeurs lacrymales déjà anciennes, mais il est pourtant un certain nombre de faits rebelles à cette médication rationnelle, et pour ceux-Lâ il n'hésite pas à conseiller de recourir h l'oblitération du sac, qui donne des résultats satisfaisants, et qui, malgré ces légers inconvénients, est toujours bien préférable aux désordres de la tumeur et de la fistule lacrymale suppurée, qui ne durent pas longtemps sans amener après eux quelque phlegmasie chronique du globe oculaire.

ARTICLE III

L'OTOSCOPIE et l'otiatrique.

L'étude des maladies de l'appareil auditif n'a pas fait de nos jours autant de progrès que l'ophthalmologie. C'est encore la branche la moins connue de la pathologie et celle dont la thérapeutique laisse le plus à désirer. Cela tient-il, comme on le croit en général, a la situation profonde de l'organe et au peu de prise que nous avons sur lui? Faut-il l'attribuer, au contraire, ainsi que le disent les auristes, à l'a négligence que la plupart des médecins apportent dans son étude? C'est une question que l'avenir résoudra peut-être; l'otologie est de date encore assez récente pour permettre de l'espérer.

Les recherches sérieuses et véritablement scientifiques faites sur les maladies de l'oreille ne remontent pas en effet à plus d'un demi-siècle, et c'est à un praticien français, à Itard, que revient le mérite de leur avoir donné l'impulsion. Son livre, publié en 1821 (1), a servi de point de départ aux recherches accomplies en France par Ménière (2), Triquet(3), Bonnafont (4), Miot (5), Simon Duplay (G), etc.; en Allemagne,

(1) J.-M. Ilard, Traité des maladies de l'oreille et de l'audition. lre édition, Paris, 1821, 2 vol. in-8o; 2" édition, Paris, 18-42.

(2) P. Ménière, De l'auscultation appliquée au diagnostic des maladies de l'oreille. (Gazette médicale, 1859.)

(3) Triquet, Traité pratique des maladies de l'oreille. Paris, 1856.

(-1) J.-P. Bonnafont, Traité théorique et pratique des maladies de l'oreille et des organes de l'audition. lre édition, Paris, 18C0; 2° édition revue et augmentée, Paris, 1873.

(5) C. Miot, Traité pratique des maladies de l'oreille, un Leçons cliniques sur les affections de cet organe. Paris, 1871.

(6) Simon Duplay, Maladies de l'appareil auditif, in Traité élémentaire de pathologie externe, par E. Follin et Simon Duplay. Paris, 1872.

par Lincke (I) ei Kramer (2). Depuis une vingtaine d'années, ces études ont pris en Angleterre une extension considérable. En Allemagne, deux recueils périodiques leur sont spécialement afi'ectés; les travaux originaux qu'ils renferment nous ont été transmis par Duplay dans des analyses très-complètes qui ont paru dans les Archives de médecine (;}). C'est à lui que nous devons la connaissance des recherches d'e Wilde (i) et de Toynbee (5), de Troeltsch (fi), de Schwartz (7), etc. Elles envisagent l'appareil de l'audition sous toutes ses faces, mais nous nous bornerons à en extraire ce qui est relatif aux nouveaux modes d'exploration et aux résultats pratiques qu'ils ont déjà produits.

§ I. — Exploration do l'oreille externe.

L'organe de l'ouïe est accessible par trois points à nos moyens d'investigation : le conduit auditif externe, dans lequel le regard plonge directement; la trompe d'Eustache, par laquelle on peut explorer l'oreille moyenne à l'aide d'instruments spéciaux ; les parties dures de la tète, qui transmettent à l'organe de l'ouïe les vibrations sonores et peuvent ainsi fournir quelques notions sur l'état de l'oreille interne.

Spéculum auris. — Des trois voies, la première a naturellement élé celle qu'on a explorée tout d'abord. Vers 1580, Fabrice de Hilden inventa le spéculum auris (8), dont on n'a pas cessé de se servir depuis lors. Itard en modifia la forme, le composa de deux valves et le fit adopter par les attristes français, qui y sont restés fidèles(O). Bonnafonty a ajouté un perfectionnement précieux en supprimant le manche et en maintenant les valves au degré d'écartement convenable à l'aide d'une vis de rappel (10). Une fois appliqué, l'instrument reste en place sans que le chirurgien soit forcé de le maintenir. En Angleterre et en Allemagne, on préfère le spéculum conique en forme de tube plein, dont l'invention

(1) Lincke, Handbuch der Olirenlieil hunde. Leipzig, 1837.

(2) Kramer, Traité des maladies de l'oreille, traduction française par Ménièrç. Paris, 1818.

(3) s. Duplay, Examen des travaux récents sur l'anatomie, la physiologie el la pathologie de l'oreille. {Archives générales de médecine, 1863, vol. Il, p. 3-J7, 576.) - Sur quelques recherches nouvelles en otiatrique. {Archives générales de médecine, 1866, vol. II, p. 337, 723, 1867; vol. I, p. 460.)

(4) Wilde, Practical observations on aurai surgenj. London, 1853.

(5) Toynl , Diseases of the Eue. London, IKGo.

(6) Die Krankiieiten des Ohres. Wurzburg, 1862.

(7) lïùckblick auf die Leistungen in Gebiete der Otiatrik Walirendder Let&en Decennium. (Schmidt's Jahrbucher, Band CXXI, p. 248 et 341, et t. CXVIII, p. 329. -

(8) Voyez sa description in G. Mini, Tmilé pratique des maladies il»' l'oreille. Paris, 1871, p. 'M.

(9) Le spéculum d'Ilard est ligure et décrit dans le Traité théorique et pratique des tnaladies de l'oreille de Ronnafont, 2e édition, loco cit., p. 9, fig. -•

(10) Ronnafont, loco cit., 2° édition, p. 10, fig. 3.

1874] L'OTOSCOPIE ET L'OTIATRIQUE. 5i9

est attribuée à Gruber (de Vienne), et que Wilde et Toynbee ont vulgarisé dans leur pays (1). Mais la forme de l'instrument a peu d'importance, et son application n'offre pas la moindre difficulté. Il n'en était pas de même de l'éclairage du conduit, et c'est là le point sur lequel ont porté les perfectionnements modernes.

Otoscope. — Personne n'ignore combien il est difficile de faire tomber un rayon de lumière naturelle sur la membrane du tympan. Fabrice de Hilden recommandait de choisir un lieu bien éclairé et de faire entrer un rayon de soleil dans le conduit auditif. Wilde et Menière préféraient ■ encore ce moyen à tout autre ; mais il est impossible en Angleterre, aussi bien qu'en France, de compter sur un jour convenable, et depuis longtemps on a recours à la lumière artificielle. Déjà Cleland s'était servi d'une bougie et d'une lentille convergente que Bozzini avait remplacée, en 1807, par un miroir, concave, et Ménière par un miroir d'argent, lorsque Bonnafont imagina son otoscope (2). L'auteur lui a fait subir depuis d'importantes modifications, qui sont exposées et retracées dans son ouvrage (3), etc. Cet instrument, d'un emploi facile et commode, a été généralement adopté en France; cependant Triquet lui préfère une lampe ordinaire à bec plat, avec un réflecteur concave et une loupe que le chirurgien maintient sur le trajet des rayons lumineux (4). Miot se sert d'une lampe et d'un miroir fixé sur les branches de son spéculum bivalve (5). Simon Buplay emploie un miroir à lunette dont nous parlerons plus tard à l'occasion de la rhinoscopie, et une loupe de 4 à 5 centimètres de foyer qu'il place au niveau de l'ouverture extérieure du spéculum (G). Toynbee a recours à la lumière produite par une bougie ordinaire contenue dans un tube à ressort sur lequel se fixe un réflecteur et auquel il donne le nom de lampe de Miller. Nous passons sous silence les appareils à gaz, la lampe de Ségalas et l'instrument de Voltolini, parce qu'ils sont moins usités. Nous donnons la préférence à Yotoscope de Bonnafont, en raison de son emploi plus facile et de la vive lumière qu'il projette sur la membrane du tympan.

Applications de Voloscopie. — L'emploi des appareils qui réfléchissent la lumière a apporté de notables perfectionnements dans le diagnostic et le traitement des maladies de l'oreille externe, et même de l'oreille

(li Le spéculum de Toynbee est décrit et figuré dans le Traité élémentaire de pathologie externe de Follin et Simon Duplay, t. IV, p. 4.

Nous n'avons indiqué que les principales formes; pour les modifications nombreuses que cet instrument a subies, ainsi que pour les appréciations, voyez Miot, Traité pratique des maladies de l'oreille, loco cit., p. 31 et suivantes.

(2j Voyez sa description et les dessins qui l'accompagnent dans le Traité de Bonnafont, 2e édition, loco cit., p. 15, fig. i.

(3) Bonnafont, loco cit.. p. 16, 18, 19, fig. 5, 6 et 7.

i'-Îi Triquet, Traité pratique des maladies de l'oreille, p. 69.

(5 Miot, loco cit., p. 34, fii*. 3.

(6) S. Duplay, Traité élémentaire de pathologie externe, t. IV, p. 6, fig. 2.

moyenne. La simple inspection permet bien de reconnaître les inflammations superficielles du conduit, les corps étrangers d'un certain volume, les concrétions cérumineuses et les polypes arrivés à leur développement complet, mais les lésions qui affectent les parties profondes, et la membrane du tympan surtout, lui échappent d'une manière complète. Ces maladies ne sont bien connues que depuis l'emploi de l'otoscope; jusqu'alors la myringite, pour lui conserver le nom que Lincke et Wilde lui ont donné, ne pouvait être que soupçonnée, et les descriptions tracées par les auteurs étaient de pure fantaisie; les appareils que nous avons décrits ont permis de la suivre à travers toutes ses phases, depuis, l'injection vasculaire, qui, bornée d'abord à la périphérie, s'étend ensuite le long du manche du marteau et donne bientôt à la membrane tout entière l'aspect du verre dépoli, jusqu'à la suppuration superficielle, aux petits abcès interlamellaires qui signalent la période de suppuration, jusqu'aux opacités qu'elle laisse après elle et qui rappellent l'albugo de la cornée. L'aspect panniforme, les granulations, les ulcérations de la myringite chronique, ainsi que les lésions concomitantes de la partie voisine des conduits, ont été reconnues et décrites avec la même précision. Il en a été de même des dégénérescences, des dépôts calcaires, des vices de conformation, et plus particulièrement encore des perforations de la membrane tympanique. A l'aide de l'otoscope, on apprécie avec la dernière netteté la forme, le siège, l'étendue des déchirures causées par les violences extérieures; on peut suivre pas à pas le mode de productions de ces perforations spontanées qui sont la conséquence si fréquente des otites chroniques et que leur forme arrondie, leur siège et leurs dimensions habituelles permettent toujours de reconnaître des lésions traumatiques (1).

Cet instrument fournit aussi des renseignements précieux sur les états pathologiques de l'oreille moyenne. Dans le cas d'obstruction de la trompe, lorsque l'air contenu dans la caisse a été absorbé et que la pression atmosphérique enfonce la membrane tympanique vers la paroi interne, on le reconnaît à la forme plus concave de celle-ci, au rétrécissement du triangle lumineux produit par l'éclairage artificiel, à la saillie, exagérée de la petite apophyse du marteau, dont le manche est plus oblique et se présente en raccourci. On peu! même alors, grâce à la tension et à renfoncement de la membrane, apercevoir, à travers sa transparence, la couleur rosée de la paroi interne de la caisse et la ligne blanchâtre formée par la longue branche de l'enclume en arrière du manche du marteau. Lorsque, au contraire, la caisse est distendue par un liquide séreux, muqueux ou purulent, la membrane tympanique est repoussée

(1) Voyez Traité de patlwlogie externe, de Follin et Duplay, t. IV, p. ::! el 137, (ig. 20 et 25, et les ligures chromo-lithographiécs qui aocompagoent le Traité des maladies de l'oreille, de Miot, loeo eil., 1871.