AMPUTATIONS, TORSION DES ARTÈRES

g "2. — Torsion des arlères.

Nous avons dit comment la réunion immédiate s'était popularisée en France à partir de 1815, grâce aux efforts de Roux, de Delpech, et plus tard de Serres (de Montpellier); mais pour que cette méthode pût remplir les conditions trop absolues qu'on lui imposait alors, il restait une dernière difficulté à vaincre. Les ligatures s'opposaient à ce que l'adhésion put se faire sur tous les points à la fois; elles entretenaient sur leur parcours une suppuration de peu d'importance sans doute, mais dont il fallait s'affranchir à tout prix pour atteindre le but chimérique qu'on se proposait. Les Anglais avaient déjtà fait de grands efforts pour lever cet obstacle.' Jones, dont nous avons cité les travaux, avait démontré par ses expériences que l'oblitération des artères après la ligature n'est pas due à l'inflammation de leur surface interne, mais à l'épanchement de lymphe plastique qui suit la rupture des deux tuniques profondes. Il avait été ainsi conduit à substituer aux larges ligatures plates et au cylindre de Scarpa, des fils d'une ténuité extrême qu'il serrait avec force, et qu'il coupait au ras du nœud, afin de ne laisser dans la plaie qu'un corps étranger d'un très-petit volume, et de pouvoir la réunir sans s'en préoccuper. Lawrence et Travers adoptèrent ses idées et sa pratique ; mais ce bout de fil, qui pesait à peine quelques milligrammes, n'en déterminait pas moins un petit abcès dans la majorité des cas, et le but n'était pas complètement atteint. Physick'(de Philadelphie) ne fut pas plus heureux dans les essais qu'il fit en 1814 pour substituer aux fils végétaux des liens empruntés au règne animal. Ses lanières de peau de daim ne furent pas absorbées comme il l'espérait, et les chirurgiens de Londres ne réussirent pas davantage. Les fils de soie de Lawrence et de Cardwardine, l'intestin de ver-à-soie employé par Wardrop, les cordonnets de boyau de chat d'A. Cooper furent rejetés par la suppuration, et les tentatives faites à Paris par Dupuytren, par Lisfranc, par Manec (1) aboutirent aux mêmes résultats. Un compatriote de Physick, Levert (d'Alabama), reprenant une idée que le chirurgien de Philadelphie avait émise à l'époque de ses premiers essais et basée sur l'innocuité fréquente des métaux ensevelis dans les tissus vivants, fit deux expériences sur les animaux avec des fils, métalliques, et obtint des réunions par première intention malgré leur séjour au fond de la plaie. Il réussit de même avec des cordonnets de soie cirés, des fils de caoutchouc, et même des brins d'herbe; niais ces résultats, intéressants au point de vue scientifique, n'offraient pas assez de garanties pour qu'on pût en tirer parti dans la pratique et les appliquer avec sécurité à l'espèce humaine. Aussi nos

(il Dupuytren et Lisfranc virent la ligature coupée au ras du nœud déterminer des abcès. Manec employa vainement la soie, la corde à boyau, les filets nerveux, les libres tendineuses, les lanières de peau de mouton ou de lapin. Dans tous les cas. ces coi'ps étrangers provoquèrent la suppuration et furent rejetés au dehors.

compatriotes, désespérant de trouver des ligatures inoffensives, cherchèrent à résoudre le problème en les supprimant tout à fait et en leur substituant la torsion. Ce moyen hémostatique n'était qu'une réminiscence. Indiqué par Rufus (d'Ephèse), décrit par Galien, reproduit par Avicenne, conseillé par M. A. Séverin, il avait été rappelé par Léveillé, en 1812, à l'attention des chirurgiens (1). En 1820, Maunoir (de Genève) et Carron du Yillars avaient reconnu dans leurs expériences qu'il suffit d'écraser les deux tuniques profondes des artères, en serrant fortement le vaisseau entre les mors d'une pince, pour en déterminer l'oblitération. Au printemps de 1829, Thierry, dans un concours pour le bureau central, traita longuement la question de la torsion des artères appliquée au traitement des anévrysmes; il fit ensuite quelques essais sur la carotide des chevaux. Son procédé, aussi dangereux que peu applicable, consistait à soulever le vaisseau avec l'aiguille de Deschamps, et à le tordre, comme avec un garot, en lui imprimant un nombre de tours en rapport avec son calibre. Ces procédés ne s'appliquaient qu'à des artères intactes, dénudées par une dissection préalable, et n'avaient en vue que le traitement des anévrysmes; ils n'avaient été mis à exécution que sur des animaux et ne présentaient qu'assez peu d'intérêt pratique. Aussi, malgré ces précédents, s'accorde-t-on à considérer Amussat comme Tinventeur de la torsion des artères.

Sa première communication eut lieu le 16 juillet 1829; il avait été dirigé dans ses recherches par l'observation des phénomènes qui se produisent à l'extrémité des vaisseaux dans les plaies par arrachement. Après avoir cherché à imiter de différentes façons le mode d'action de la cause vulnérante, il s'en tint à la torsion, qui justifia ses espérances. Il l'exécutait avec des pinces particulières qui sont aujourd'hui entrées dans la pratique. Dans le cas où l'artère était divisée, l'opérateur la saisissait à son extrémité avec une première pince et la tirait doucement à lui, tandis qu'à l'aide d'une seconde pince il la dégageait des tissus ambiants, en l'isolant complètement dans une étendue de cinq à six lignes. Cela fait, la seconde pince prenait l'artère en travers au niveau des chairs, et la fixait solidement pendant que la première imprimait à la partie ainsi limitée du vaisseau un mouvement de torsion sur son axe. Lorsque l'artère était intacte, dans le cas d'anévrysme par exemple, Amussat la saisissait avec deux pinces sur deux points différents, et la coupait dans l'intervalle, comme dans le procédé de Maunoir, puis il pratiquait la torsion de ses deux bouts. Il ne tarda pas à reconnaître tous les dangers d'une pareille pratique, et il l'abandonna pour recourir au moyen proposé par Caron du Yillars à la suite des expériences dont nous avons parlé, mais il joignit à l'écrasement des deux tuniques profon-

(1) Léveillé, Nouvelle doctrine chirurgicale, ou Traité complet de pathologie médite, de tliérapeutique et d'opérations chirurgicales, t. IV, p. 159.

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des leur refoulement à travers la celluleuse demeurée intacte, afin d'oblitérer le vaisseau à l'aide d'une sorte de bouchon formé par leurs débris.

La torsion dos arlères divisées à la surface des plaies, et notamment à la suite des amputations, était le point capital et réellement pratique de la méthode d'Amussat; il ne s'était pas borné à faire, comme ses prédécesseurs, des expériences sur les animaux, il avait appliqué la torsion au lit du malade, après une castration et une amputation de cuisse, et il avait réussi dans les deux cas. Ce n'était donc plus une idée purement théorique, et la torsion, bien qu'assez vivement combattue au sein do l'Académie de médecine, par Lisfranc et surtout par Larrey, fut asse.-^ favorablement accueillie. Quelques chirurgiens en firent l'essai. Fricke (de Hambourg) s'en montra le partisan enthousiaste, et en 1832, il adressa cà l'Académie de médecine une note dans laquelle il disait y avoir eu recours plus de mille fois depuis trois ans à l'hôpital général de Hambourg, sans avoir vu survenir une seule hémorrhagie, un seul accident, même alors qu'il avait appliqué la torsion à l'axillaire et à la crurale immédiatement au-dessous du ligament de Poupart. Sa confiance en cette méthode était telle qu'il s'était quelque peu relâché des précautions minutieuses indiquées par Amussat, et qu'il se bornait à tordre le vaisseau avec une seule pince jusqu'à ce qu'il s'en détachât un petit morceau (1).

En France, les résultats ne furent pas aussi favorables; les difficultés de l'exécution, l'incertitude des résultats ne tardèrent pas à ébranler la confiance, et des hémorrhagies mortelles survenues dans les hôpitauv achevèrent de la discréditer (2). Aujourd'hui qu'on a renoncé à deman der à la réunion immédiate plus qu'elle ne pouvait donner, qu'on a re connu l'impossibilité d'éviter la suppuration, d'une manière absolue dans les lésions aussi complexes que celles qu'entraîne une amputatioti on n'a plus d'objections à faire contre la ligature, ce moyen hémostatique si simple, si facile et si sûr. La présence des fils a plus d'avantages que d'inconvénients; amenés au dehors par l'angle le plus déclive de la plaie, ils font l'office d'une mèche et facilitent l'écoulement des liquides qui doivent inévitablement se former.

H n'y a donc plus à poursuivre un problème qui a perdu tout som intérêt, et la torsion insuffisante pour les grosses artères, incertaine pour celles d'un moyen calibre, n'est plus appliquée qu'aux petits vaisseaux et réservée 'pour les cas exceptionnels où la présence d'un fil pourrait avoir quelques inconvénients.

(il Académie royale de médecine, séance du 28 août 1832. (Archives générales de médecine, t. XXX, p. 121.j

(2; A aucune époque les accidents hémorrhagiques ne furent aussi fréquents apri-s les opérations dans les hôpitaux de Paris; à aucune époque la mortalité chez les opérés ne fut aussi considérable. (Maisonneuve, Leçons cliniques sur les progrès de la chirurgie contemporaine. S'" leçon, in Clinique chirurgicale, t. I, p. il.)

UG l'ROGRfcS EN CHIRURGIE : DEUXIÈME PÉRIODE. [1814-

AUTICLE IV

MALADIES CHIRUIiGICALES DU TUDE DIGESTIF g l"-. — Giirc radicale des hernies.

Après les beaux travaux de Scarpa, il semblait que la question des hernies dût sommeiller quelque temps, mais ce sujet est du nombre de ceux que l'art chirurgical remet incessamment à l'étude et auquel chaque période apporte son contingent de travaux. En 1814 parurent ta Wurzbourg- les recherche? anatomo-palhologiques d'Hesselbach sur rorigiiie et la marche des hernies inguinales (1). Trois ans après, J. Cloquet soulint sa thèse sur le même sujet (f). Ce travail, basé sur la dissection de plus de trois cents hernies, était surtout remarquable au point de vue anatomique. La disposition et les rapports des plans aponévrotiques, la question si importante des variétés d'origine de l'artère épigastrique, le mode de formation du sac herniaire et les rapports des intestins avec les éléments du cordon, y étaient indiqués avec une clarté et une précision encore inconnues. Dans un second mémoire, publié en 1819, il compléta cette importante étude à la faveur de cinq cents observations nouvelles (3). Dans l'intervalle, il avait traduit, avec Béclard, le Traité des hernies, de Lawrence, publié en 1807 et déjà parvenu à la troisième édition (i). En 18:23, Ollivier traduisit à son tour le supplément au Traité praiique des hernies, de Scarpa, suivi d'un nouveau mémoire sur la hernie du périnée.

La physiologie et l'analomie pathologique de ces affections une fois connues, l'attention des chirurgiens se porta sur l'accident terrible qui domine leur histoire, sur le mécanisme et la thérapeutique de l'étranglement. En France, on se préoccupa surtout de la fréquence relative de la constriction opérée par les anneaux ou par le collet du sac, et tandis que Dupuytren se prononçait en faveur de ce dernier mécanisme, qu'il avait observé six fois sur neuf dans les hernies inguinales, en Angleterre, Aston Key professait une doctrine diamétralement opposée et s'efforçait de démontrer les avantages l'opération de J.-L. Petit, qui consiste, comme on le sait, à débrider en dehors du sac et sans l'ouvrir. Cette question devait être l'objet d'importants débats à une époque plus

(1) Hesselbach. Neuesle anatoinico-palliol. Uiitersuchungan ûher der Ursprimg und die Fortschrilte der Leisten und Schenkelbriiche Wiinburg, ISU, in-i». Ce travail fut traduit en latin par Ruland, en 1816.

(2) Jules Cloquet, Recherches anatomiques sur les hernies de Vahdomen. Thèse inaugurale. Paris, 1817, in-4o avec planches.

(3) Jules Cloquet, Recherches pathologiques sur les causes et Vanatomie des hernies abdominales, 1819, in-i".

(i) Lawrence (William), A treatere on hernia. London, 1807, traduit en français, par A. Béclard et J. Cloquet. Paris, 1818.

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rapprochée de nous, et nous aurons Toccasion d'y revenir dans le cours de la troisième période.

Cure radicale. — Un problème d'un ^intérêt pratique au moins égal agitait en même temps les esprits. La cure radicale des hernies, que les chirurgiens des siècles précédents avaient poursuivie avec tant de persistance et au prix des plus cruelles opérations, avait perdu tout son intérêt par suite des perfectionnements apportés aux appareils contentifs. A l'époque où l'art n'avait à sa disposition que des brayers inilexibles, mal conçus et encore plus mal appliqués, on comprend qu'on ait pu recourir à des opérations graves pour affranchir les malades de l'affreuse incommodité qu'engendre une hernie mal contenue, mais depuis l'invention des bandages élastiques (1) on avait peu à peu renoncé à cette dangereuse ressource; la castration, le point doré, la suture royale n'appartenaient plus qu'à l'histoire (2). On avait trouvé un palliatif satisfaisant et on avait eu le bon sens de s'en contenter. Lorsque les travaux que nous venons de citer eurent jeté un nouveau jour sur l'évolution des hernies, l'espérance d'en triompher d'une manière définitive se réveilla et les tentatives recommencèrent.

En 18:22, Ravin proposa une méthode de traitement qui n'avait pas le mérite de la nouveauté, mais qui était du moins d'une innocuité parfaite. Elle consistait dans l'emploi simultané de la position horizontale, de la compression exercée à l'aide d'un bandage, et des astringents représentés par l'application topique d'une solution alumineuse (3). Dans ce traitement mixte, c'est à la position horizontale qu'il attachait le plus d'importance, et son emploi longtemps prolongé a seul suffi dans certains cas pour amener la guérison de hernies récentes sur de jeunes sujets. Les effets du repos et de la compression étaient connus depuis Celse, ceux des topiques astringents depuis Fabrice d'Aquapendente, et le traitement de F. -P. Ravin n'eut pas plus de succès que les innomlirables emplâtres préconisés au moyen âge, que n'en obtinrent quelque temps après les sachets de Reaumont (de Lyon) (i), les pelotes médicamenteuses de Jalade-Lafdnd, et plus tard le traitement de Simon (des

(1) C'est en 16G3 que Nicolas Lequin eut l'idée d'appliquer les ressorts en acier à la fabrication des bandages. Blegny, en 1676, en vulgarisa l'emploi et chercha à s'en approprier l'invention. {L'Art de guérir les hernies. Paris, 1679.j Voy. pour ce point d'histoire le Xouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, article Hernies, par Le Dentu, t. XVII, p. 545.

(2) Voy., pour l'historique de la cure radicale des hernies dans les siècles qui ont précédé le nôtre, Belnias, Recherches sur un moijen de déterminer des inflammations adhésives dans les séreuses. Paris, 1829.

(3) Ravin, Essai sur la théorie des hernies, de leur étranglement et de leur cure radicale. Paris, 1822, in-80. Mémoire sur la théorie et la cure radicale des hernies [Archives générales de médecine, 1831, t. XXVII, p. 35.)

(i) Notice sur les hernies et sur une nouvelle manière de les guérir radicalement. Paris, -1827, in-S".

Herbiers) (1). Ces méthodes exigent un temps fort long-, une immobilité presque absolue, des précautions continuelles, et les malades ne se soumettent pas volontiers à de pareilles rigueurs pour courir les chances d'une guérison incertaine. On en revint donc aux opérations. L'année même où Ravin fit connaître son mode de traitement, Jameson (de Baltimore) eut l'idée d'appliquer à la cure radicale des hernies un des procédés que l'autoplaslie venait de mettre à la mode. Une dame qu'il avait opérée quelques mois auparavant d'une hernie crurale étranglée, désolée de la voir se reproduire, vint le supplier de l'en débarrasser à tout prix. Jameson mit l'ouverture crurale a découvert, tailla au dépens des téguments voisins un lambeau en forme de lancette, long de deux pouces et large de dix lignes, qu'il enfonça comme un bouchon dans l'ouverture herniaire après l'avoir renversé. Les bords de la plaie furent réunis par la suture, la malade guérit et le succès fut complet, au dire du docteur Jameson du moins, car cette opération n'eut pour témoin que la femme de chambre de la malade. Ce fait vraisemblable, mais dépourvu de garanties, parvint aux oreilles des chirurgiens du continent par la voie d'un journal anglais, mais il ne leur inspira pas assez de confiance pour les engager à imiter leur confrère de Baltimore, et sept années s'écoulèrent sans amener de tentatives analogues. En 18^9, Belmas rentra le premier dans cette voie, mais en proposant une méthode toute nouvelle et sans précédents. Maintes fois, depuis J.-L. Petit, des chirurgiens, en opérant une hernie étranglée, s'étaient servis du sac herniaire isolé de toutes parts, ou de l'épiploon, pour former un bouchon destiné à contracter des adhérences avec les parois du canal et à s'opposer à la récidive ; Jameson, ainsi que nous venons de le voir, y avait enfoncé un lambeun de peau, mais ces obturateurs appartenaient aux malades, tandis que c'est à l'aide d'un corps étranger que Belmas se proposait de réussir. Il se servit d'abord d'une petite poche de baudruche qu'il introduisait dans la partie supérieure du sac et qu'il insufflait ensuite pour oblitérer l'anneau. Cette poche devait se laisser pénétrer par la lymphe plastique, se combiner avec elle, contracter des adhérences avec le collet du sac, et se transformer peu à peu en un noyau solide suffisant pour opposer aux viscères une barrière insurmontable. On avait vu les choses se passer de cette (;içon dans des expériences faites sur les chiens et qui avaient réussi, comme elles le font toujours ; mais quelques essais sur l'homme n'eurent pas, à ce qu'il paraît, un résultat aussi satisfaisant, car Belmas, sans renoncer à son idée, abandonna son premier procédé pour recourir à des filaments de gélatine desséchée, recouverts par des lanières en baudruche qu'il introduisait dans le collet du sac herniaire à l'aide d'une aiguille particulière. Ce procédé réussit mieux que le précédent, il faut

(1) p. Simon, Guérison radicale des hernies, ou Traité des hernies, descentes, contenant la recette d'un nouveau remède infaillible pour guérir radicalement les hernies, rendant les bandages et les pessaires inutiles; troisième édition. Aux Herbiers, I8il.