TÉ>iOTOMIE, MÉTHODE SOUS-CUTANÉE

question et sans convenir personne à la section des tendons fléchisseurs de la main et des doigts. J. Guérin seul conserva ses opinions et persista dans sa pratique; il en était arrivé à porter le ténotome sur presque tous les muscles de l'économie accessibles à l'instrument tranchant. Sa conliance dans l'innocuité de ces opérations était telle que, quel que fût le nombre des tendons à sectionner sur le même individu, il y procédait en une seule séance. Dans la lettre que nous avons déjà citée à propos du traitement des luxations congénitales, ce téméraire orthopédiste rapporte, pour rassurer les familles, qu'il a fait le même jour, et sans désemparer, sur une jeune fille de quatorze ans, « la section » sous-cutanée de treize muscles ou tendons, et que le lendemain la malade » n'éprouvait aucune espèce de douleur ni de malaise, et qu'il n'y avait » aucun symptôme d'inflammation dans le siège des muscles divisés. » Dixhuit mois après, il communiquait à l'Académie des sciences l'observation d'un autre malade chez lequel il avait praliqné le même jour la section sous-cutanée de quarante-deux muscles, tendons ou ligaments, pour remédier à une difformité articulaire (1). Les résultats immédiats avaient été splendides, le malade n'avait pas proféré une plainte pendant cette opération qui avait duré une heure, il s'était endormi immédiatem'ent après, et le cinquième jour toutes les plaies étaient cicatrisées. J. Guérin promettait défaire connaître ultérieurement le résultat définitif de toutes ces opérations, mais il n'a pas tenu parole, et le malade a été perdu de vue. Il n'en a pas été de même de la jeune fille de quatorze ans qui fait le sujet de l'observation précédente. Phillips a eu l'occasion de la voir quinze mois après à l'hospice de la Salpêtrière; la pauvre enfant déplorait amèrement, ainsi que sa mère, les résultats de toutes les opérations qu'elle avait subies. Elle pouvait auparavant faire encore avec les doigts quelques mouvements qui lui permettaient de coudre, cette unique ressource lui avaiL été enlevée par la ténotomic; elle était réduite à végéter dans un service d'incurables à la Salpêtrière. Phillips, qui rapporte ce fait, ne peut pas être suspecté de parti pris ni de partialité à l'encontre de la ténotomie, puisqu'il convient qu'il a opéré lui- même des sections tout aussi multipliées; mais il en conclut que si la section de cinquante ou soixante muscles sur le même individu provoque peu d'accidents, les résultats connus sont déplorables, et que l'on est fondé à redouter les inconnus (2).

2" Myotomie oculaire.

Nous n'avons parlé jusqu'ici que de la ténotomie appliquée aux difformités des membres; il nous reste à mentionner d'autres applications et à enregistrer des désillusions nouvelles.

(1) Lettre adressée à l'Académie des sciences, le 31 août 1840, par le docteur Jules fiuérin. (Gazette médicale de Paris, 1860, p. 561.)

(2) Phillips, De la ténotomie sous-cutanée. Paris, 1841, p. 24.

La section des muscles de l'œil pour corriger le strabisme et remédier à certains troubles de la vision, celle des génio-glosses dans le cas de bégayement, et la myotomie rachidienne appliquée au traitement des déviations de la colonne vertébrale, ont été les derniers essais de la méthode dont nous racontons les péripéties et ceux qui ont soulevé les discussions les plus orageuses.

La pensée de guérir le strabisme par une opération chirurgicale paraît avoir germé au xviii'^ siècle dans l'esprit d'un charlatan du nom de Taylor (1); mais ce fait cité par Lecat et enfoui dans les mémoires de l'Académie de Piouen, d'où il a été exhumé après un siècle d'oubli, n'a qu'un intérêt de curiosité et n'a eu aucune influence sur les destinées de la strabotomie.

Il y a quarante ans, on en était encore à la gymnastique oculaire, aux louchettes de Paul d'Égine, aux lunettes de Wollaston, aux besicles de Verduc, au diaphragme de Darwin ; encore ces moyens ne figurent-ils guère que pour mémoire dans l'arsenal thérapeutique, tant ils étaient peu employés, tant ils étaient infidèles, et les louches étaient le plus souvent abandonnés à eux-mêmes et aux désagréments de leur difformité. C'est Stromeyer qui a eu le premier l'idée de les en délivrer; en 1838, il indiqua la possibilité de guérir le strabisme en coupant dans l'orbite les muscles contractés. ïl proposa même un procédé opératoire qui ne fit aucune impression sur le public médical, que les journaux de médecine reproduisirent sans réflexion ni critique, et qui échoua complètement entre les mains de Pauli (de Landau) lorsqu'il voulut en faire l'application (2). L'honneur d'avoir obtenu les premiers succès de ce mode opératoire revient à Dieffenbach, mais presque en même temps Florent Cunier arrivait de son côté à un résultat semblable (3). L'opération nouvelle ne fut pas d'abord accueillie avec la faveur à laquelle elle était en droit de s'attendre ; elle rencontra à Berlin même une opposition assez sérieuse, et lorsqu'au mois de février 1840, Dieffenbach fit part de ses premiers succès à l'Institut de France, cette communication y fut reçue avec une sorte d'indifférence. Reproduite en France par J. Guérin, par Roux, par Sédillot et par Veipeau, la strabotomie ne donna d'abord que

(1) Voy., pour l'iiistorique de ce fait, la note lue par Veipeau à l'Académie de médecine, à la séance du 14 septembre 1841. {Bulletin de V Académie de médecine, t. VII.)

{'!) Annales pour la médecine étrangère, t. XXIV, 1839, et Phillips, Ténotomie sonscutanée. Paris, 1841, p. 227.

(3) L'opération de Dieffenbach eut lieu le 26 octobre 1839, et celle de Florent Cuvier le 29 du même mois. La question de priorité soulevée à cette occasion donna lieu à un échange de lettres où l'impertinence du chirurgien de Berlin contraste avec la politesse de son antagoniste de Bruxelles; elles sont toutes deux consignées dans la Ga&ette médicale de Paris, 1841, la première à la page 160, la seconde à la page 176. Caron du Villards et J. Guérin réclamèrent également. L'Académie des sciences a mis fin à ces débats en 1842, en accordant des récompenses à Stromeyer et à Dieffenbach pour avoir l'un proposé et l'autre pratiqué cette opération.

i84.7] TÉNOTOMÏE, MÉTHODE SOUS-CIITAXÉE. 315

des résultats très-imparfaits (1). Cependant Diefîenbach enregistrait ses succès par centaines, les opérateurs de tous les pays de l'Europe l'imitaient à l'envi, et les chirurgiens français, mieux renseignés, ne voulurent pas rester en arrière. On modifia les procédés d'après les indications de Phillips, on perfectionna les instruments, chacun voulut avoir le sien (2), et bientôt à la froideur des premiers instants succéda un enthousiasme dont tout le monde a gardé le souvenir et que jamais opération n'avait excité au même degré. L'ardeur des chirurgiens n'était dépassée que par celle des malades. Jamais on n'avait vu tant de louches; ils semblaient sortir de sous terre pour assiéger les cabinets des opérateurs et faire queue à la porte des cliniques spéciales; jamais, de mémoire d'homme, on n'avait coupé autant de muscles en France. Comme l'opération était simple, facile et sans danger, que le résultat immédiat était en général assez satisfaisant, tout le monde se mit de la partie (3). On était assez mal venu à cette époque lorsqu'on soulevait quelque objection bien timide sur la régularité des traits de ceux qui venaient d'être opérés.

Dans le principe, on s'était borné à couper le droit interne pour remédier au strabisme convergent qui constitue, à vrai dire, la forme la plus commune et la plus disgracieuse, mais bientôt on ne connut plus de variété rebelle à l'opération ; les insuccès étaient mis sur le compte des sections insuffisantes. Lorsque après avoir divisé un premier muscle, l'œil ne paraissait pas suffisamment redressé, on passait à un second, puis à un troisième, et on allait ainsi jusqu'à cinq. Baudens a dépassé tout le monde dans cette voie des exagérations. Dans tous les cas de strabisme en dedans et en haut, il coupait, sans désemparer, le muscle droit interne et le grand oblique; dans le strabisme externe, si la section de l'abducteur et du petit oblique ne suffisait pas, il divisait sur-lechamp les droits supérieur et inférieur, enfin, dans certains cas, il n'épargnait que le droit interne. Il résultait le plus souvent de ces sections insensées une exophthalinie pire que la difformité primitive, une fixité de l'organe qui le faisait ressembler à un œil de verre, mais cela n'entrait pas en ligne de compte. Baudens avait, du reste, inventé une opé-

(1) On commençait même à élever des doutes sur la réalité des succès si facilement obtenus par Dieffenbach; c'est alors que Phillips, son élève et son ami, vint à Paris et prouva aux chirm-giens français que leurs insuccès tenaient à l'étendue insuffisante de leurs sections. Cette démonstration eut lieu le 29 novembre 1840, en présence de Baudens, d'Amussat, de Lucien Boyer.

(2) On ne voyait plus aux vitres des fabricants que rcleveurs, abaisseurs, refouleurs de paupières, blépharostats, érignes, pinces, crochets, crochets-pinces, crochets mousses, à coulisse, à bascule, à hameçons, crochets coudés et tranchants, scalpels, bistouris, myotomes, aiguilles, ciseaux, etc. Phillips en énumère 65 modèles différents dans son ouvrage, et en 1843, la strabotomie comptait déjà trois méthodes et vingtcinq procédés.

(3) On vit dans Paris, dit Phillips, des élèves de première année, souvent embarrassés pour faire une saignée, outiller avec une audace sans égale les louches qu'ils arrêtaient au milieu des rues. (Phillips, loc. cit., p. 319.)

ration pour remédier à ce léger inconvénient; il suffisait d'exciser les deux paupières vers l'angle interne de l'œil et de rapprocher les parties ravivées par trois points de suture; le globe oculaire se trouvait ainsi remis en place, et tout était pour le mieux. On a quelque peine à croire à de pareilles choses, et cependant elles se sont produites en pleine Académie, et s'il ne s'est trouvé personne pour critiquer un pareil abus de la médecine opératoire, il s'est, en revanche, rencontré quelqu'un pour en réclamer la priorité (1).

Hâtons-nous de dire que tout le monde ne donnait pas dans ces excentricités. A. Bonnet, qui a sans contredit le plus fait pour la myotomie oculaire, qui le premier l'a portée sur un terrain véritablement scientifique, par ses travaux sur les aponévroses et les muscles de l'œil, par ses expériences physiologiques et par une observation clinique des plus attentives, Bonnets'est élevé avec force contre ces sections immodérées (2). Phillips a signalé de son côté leurs inconvénients et leurs dangers en mettant les chirurgiens en garde contre les étonnants succès qui s'annonçaient de toutes parts (3), et contre les empiétements de la myotomie oculaire. Elle ne devait pas en effet s'arrêter au traitement du strabisme. Plusieurs opérateurs avaient eu l'occasion de remarquer que la section des muscles de l'œil avait parfois pour résultat de corriger la myopie, en même temps que la déviation de l'œil; il devenait dès lors logique de recourir à ce moyen dans la myopie simple, et c'est ce que Phillips paraît avoir proposé le premier. Des réclamations de priorité s'élevèrent encore à ce sujet; mais nous l'avons déjà dit, nous n'attachons à ces questions qu'une importance médiocre lorsqu'il s'agit surtout de faits d'une aussi mince importance. Nous renvoyons donc le lecteur qu'elles pourraieni, intéresser aux lettres adressées à l'Institut par A. Bonnet, par J. Guérin, et à la réponse insérée par Phillips dans la Gazelle des hôpilaux (4). Voici toutefois ce qui nous paraît résulter de ce débat ; Phillips a le premier émis la pensée que la myopie pouvait être guérie par une section musculaire, et il a proposé de couper le grand oblique, mais sans mettre son idée à exécution sur le vivant (5). Jules Guérin a proposé la section des muscles droits interne et externe, et l'a exécutée (()). Enfin, A. Bonnet a proposé de couper le muscle petit oblique et l'a fait sur le vivant.

(1) \'oy. la Gazette médicale de Paris du 16 octobre 1841, p. 669.

(2) Yoy. l'opinion de Bonnet sur la pratique de Baudens dans son Traité des sections tendineuses. Paris, 1841, p. 113 et suiv.

(3) Phillips, De la ténotomie sous-cutanée. Paris, 1841.

(4) Ces lettres sont rapportées in extenso dans l'ouvrage de Phillips {De la ténototomie sous-cutanée. Paris, 1841, p. 327), et dans les documents historiques relatifs à cette question; elles ont été reproduites dans le Traité des sections tendineuses et musculaires de A. Bonnet. Paris, 1841, troisième partie, chap. m, p. 263.

(5) La première communication à l'Institut remonte au mois de juillet 1840.

{6) Le paquet cacheté dans lequel il annonce cette opération et son résultat favorable a été déposé à l'Académie le 13 décembre 1840.

■1817] TÉNOTOMIE, MÉTHODE SOUS-L'UTANÉE. 317

Tous trois s'appuyaient, pour justifier leur pratique, sur une théorie de Faccommodation de l'œil basée sur l'action musculaire; mais taiulis que J. Guérin et Phillips attrihuaient la myopie au raccourcissement anormal du diamètre antéro-postérieur, A. Bonnet prouva que c'était précisément le contraire qui devait se produire, et que chez les myopes le foyer des rayons lumineux tomhe en avant de la rétine. Il s'efforça alors de démontrer expérimentalement que cet allongement exagéré est le résultat de la contraction musculaire qui augmente en même temps la convexité de la cornée; et confiant dans sa théorie, il n'hésita pas à couper les muscles qu'il croyait contractures. Il arrivait, on le voit, par un chemin opposé, à la même conclusion que ses antagonistes, et ses expériences lui prouvèrent en effet qu'on obtenait le même résultat, soit qu'on coupât les muscles droits, interne et externe, comme le faisait J. Guérin, soit qu'on sectionnât le grand ou le petit oblique. Il donnait la préférence à ce dernier, parce qu'il est plus facile à atteindre que le grand et qu'il offre l'avantage de n'exiger qu'une seule section, tandis qu'en agissant sur les muscles droits, on est forcé d'en couper deux, sous peine de substituer le strabisme à la myopie. Cette théorie de l'action musculaire était la seule justification de la myotomie, et les progrès de l'ophthalmologie en ont fait complètement justice. Ils ont démontré que la courbure de la cornée est invariable, que l'accommodation de l'œil aux distances rapprochées n'est pas le résultat d'un allongement produit par la pression musculaire, mais qu'il est dû à une modification dans la forme du cristallin, dont la face antérieure devient plus convexe et se rapproche de la cornée, que ces variations déforme sont produites par l'action du muscle de Bruecke et Bowman, ou muscle ciliaire (1). Dépouillé de sa sanction physiologique, le traitement chirurgical de la myopie se trouve donc réduit à une manœuvre empirique que quelques résultats satisfaisants ne sauraient justifier. Du reste, en dépit des succès obtenus par les auteurs que nous venons de citer, cette pratique ne se généralisa pas comme celle de la strabotomie, et véritablement on ne saurait trop s'en réjouir. Lorsqu'on songe à la fréquence de la myopie, on est effrayé des conséquences qu'aurait pu avoir la vulgarisation d'une méthode semblable, si elle avait acquis au même degré que son aînée la confiance des malades et celle des opérateurs. Le stimulant du reste n'était pas le même. La myopie n'est pas une difformité; on la pallie trop aisément à la faveur de verres concaves, pour que ceux qui en sont affectés soient disposés à se soumettre à des pratiques chirurgicales qui ne sont ni aussi inoffei? sives ni aussi peu douloureuses que l'on a bien voulu le dire. La myotomie oculaire a encore reçu quelques autres applications d'une

(1) Voy., pour la démonstration de ces faits de physiologie, le Précis de la réfraction et de l'accommodation de l'œil et de leurs anomalies, par le docteur Giraud-Teulon. (Extrait du troisième volume, supplément du Traité pratique des maladies de l'œil, de W. Mackenzie. Bruxelles, 1866.)

moindre importance. A. Bonnet a proposé et pratiqué la section du petit oblique pour remédier à une altération particulière de la vue, consistant dans une fatigue extrême de l'organe, lorsqu'il s'est fixé pendant quelques minutes sur des objets de petite dimension. Il avait remarqué que quelques-uns de ses opérés du strabisme ou de la myopie avaient acquis par la suite la faculté de lire et d'écrire beaucoup plus longtemps; il en conclut que la fatigue des yeux devait tenir aussi à la compression exagérée et douloureuse du globe oculaire, et proposa d'y remédier par le même moyen. Sur sept opérations pratiquées il obtint six succès. Guidé par des observations analogues et se basant sur cette remarque que, dans le cas de strabisme accompagné de mouvements convulsifs des yeux, l'opération fait aussi parfois disparaître le spasme oculaire, Pbillips proposa d'y recourir lorsque ce spasme existe sans strabismej de couper les muscles droits interne et externe, lorsque le mouvement est latéral, et le tendon du grand oblique dans le cas où l'oscillation a lieu autour de l'axe en rotation. Il cite deux observations suivies de succès à l'appui de cette pratique (1). A. Bonnet n'a pas été aussi beureux en répétant ces essais (2). Il a également échoué en appliquant la myotoraie oculaire au traitement de l'amâurose, tandis que Phillips et Pétrequin en France, et Adams en Angleterre, en avaient obtenu des résultats favorables en apparence. Disons enfin, pour terminer, que Florent Cunier a eu l'idée de créer un strabisme artificiel dans le cas de tache centrale de la cornée, pour permettre aux rayons lumineux d'arriver jusqu'à la rétine, à la faveur de cette déviation, en traversantdes parties demeurées transparentes.

La plupart de ces applications de la myotomie sont aujourd'hui tombées dans l'oubli. Sans parler de l'amâurose, dont il ne saurait plus être question depuis la découverte de l'oplithalmoscope, sans revenir sur ce que nous avons dit du spasme oculaire et de la fatigue des yeux, on peut établir que tout le monde a renoncé à opérer la myopie, et que la strabotomie elle-même ne se pratique guère aujourd'hui que dans le cas de strabisme interne extrêmement prononcé, lorsque le globe oculaire, fixé dans la rotation complète en dedans par la rétraction excessive du droit interne, tourne sa prunelle immobile vers la racine du nez, ne sert plus à la vision et constitue une difformité des plus désagréables. Cette réaction, que les excès de la myotomie oculaire devaient infailliblement susciter, a peut-être dépassé le but. Si l'on a, comme le dit Bouvier, procédé à cette époque d'une manière peu scientifique et avec une précipitation regrettable, ce n'est pas une raison pour renoncer à une méthode qui doit rester dans la science et qui peut lui rendre un jour des services signalés. Les travaux récents de de Grsefe et de Donders tendent à élargir de nouveau le cercle de ses applications. Le premier de ces ophthalmolo-

(!) Phillips, loc. cit., p. 317.

{2j Bonnet, Traité des sections tendineuses. Paris, iSM.

18i7] TÈNOTOMIE, MÉTHODE SOUS-CUTANÉE. 319

gisles a élendu les indications de la myotomie aux paralysies confirmées et stationnaires, ainsi qu'aux paralysies à marche régressive, imitant en cela la pratique suivie depuis longtemps par Guépin (de Nantes). Giraud- Teulon la conseille comme le vrai, comme le grand moyen, dans le cas d'asthénopie musculaire liée à une myopie excessive et causée par l'insulTisance du droit interne. Dans ce cas, la section du droit externe lui paraît légitime et il la croit sans danger. D'autres applications pourront surgir encore, mais, comme le dit l'auteur que nous venons de citer et qui, s'est chargé de populariser en France les travaux des Allemands, « la ré- » paration chirurgicale du strabisme ne peut être réhabilitée et réinstallée » dans la pratique qu'après discussion physiologique et optique de chaque » cas sur les bases scientifiques de l'ophtlialmologie nouvelle. » C'est donc une étude à reprendre ab ovo, et en attendant que l'avenir porte sur la ténotomie oculaire un jugement plus autorisé, nous ne pouvons qu'applaudir à la prudence de ceux qui croient devoir s'abstenir.

Nous n'aurons pas de semblables réserves à faire au sujet des deux méthodes qui nous restent à examiner et que l'expérience a définitivement condamnées. Nous voulons parler de la section des génio-glosses pour remédier au bégayement et de la myotomie rachidienne dans les déviations de l'épine.

3° Traitement chirurgical du bégayement.

Des recherches historiques, qui ne sont pas dénuées d'intérêt, ont conduit le docteur E. Joubert à établir que le traitement chirurgical du bégayement, ainsi que tout ce qui se rattache à cette infirmité, était chose connue de toute antiquité. îl cite des passages de Galien, d'Aétius, de Paul d'Égine et même de Rabelais qui démontrent le fait. Fabrice de Hilden, Dionis ont également décrit des procédés opératoires plus ou moins réguliers, pour rendre la faculté d'articuler des sons à ceux qui en étaient dépourvus (1). Il n'est évidemment question, dans ces observations, que de la section du filet, et c'est également cà cette opération que Colombat (de l'Isère) avait recours, afin de préparer les malades à son traitement, imité de celui de madame Leigh, qui avait eu un succès de vogue en Amérique, puis en Europe, vers l'année 1828 (2). Tout cela n'a qu'un rappport bien éloigné avec les sections musculaires dont nous allons parler; il est certain que personne ne songeait plus à traiter les bègues par une opération chirurgicale, lorsque le 1"' février 18-41 (3),

(1) Bourgerj-, Recherches historiques sur le traitement chirurgical du bégaijemenl. (Ga-^ette médicale de Paris, 18i2, p. 210.)

(2) Braid (de Manchester) réclame la priorité et dit avoir opéré un bègue dès le mois d'octobre 18i0, trois mois par conséquent avant la première tentative de Dieffenbach. (Velpeau, Annales de la chirurgie française et étrangère, t. II, p. 232. j

(3) Voy , pour l'historique et l'exposé de cette méthode, l'article Bégayement du Die-

320 Pr.OGUÈS EN CHIRURGIE : TROISIÈME PÉRIODE. [1835-

un journal politique annonça qu'il n'élait bruit à Berlin que de l'opération pratiquée sur la langue par Dieffenbach. Aucun journal de médecine allemand, français ou anglais, n'en avait encore parlé, mais l'engouement pour la ténotomie était tel à cette époque, qu'à l'instant même chacun se rappela qu'il avait eu la même idée. Tout le monde se mita l'œuvre, et les réclamations de priorité commencèrent. Avant la fin du mois, Phillips, Amussat, Velpeau, Ph.-J. Roux, Baudens, avaient opéré et présenté aux sociétés savantes des bègues qui avaient recouvré la parole. Dans les premiers jours de mars, car on ne pouvait trop se hâter d'assurer a la chirurgie une si brillante conquête, Dieffenbach fit connaître à l'Institut de France les idées qui l'avaient guidé dans cette voie nouvelle et les résultats qu'il avait obtenus (1).

Ayant remarqué que le bégayement était quelquefois lié à un strabisme spasmodique des deux yeux, et qu'on pouvait faire disparaître ce dernier parla section des muscles de l'œil, il pensa qu'il en serait de même du bégayement, et qu'il pourrait en triompher également en coupant les muscles de la langue. 11 expérimenta dans ce but trois procédés différents : 1° la section horizontale, transversale de la langue; 2° la section souscutanée transversale de la racine de la langue, avec conservation de la muqueuse ; 3° la section horizontale de la racine de la langue, avec excision d'une pièce triangulaire dans toute sa largeur et dans toute son épaisseur. Il disait avoir opéré déjà de celte façon dix-neuf personnes qui toutes lui faisaient espérer un résultat satisfaisant. Nous avons cité textuellement ce passage, pour montrer avec quelle précipitation, nous pourrions dire, comme Gerdy, avec quelle légèreté on se décidait alors à pratiquer des opérations graves sur les plus vagues indications, lorsque les intérêts de la ténotomie étaient en jeu. Ces incisions profondes de la base de la langue n'étaient pas inoffensives comme celles des tendons du pied, et Dieffenbach convenait lui-même qu'elles occasionnaient parfois de fortes hémorrhagies ; mais il disait en avoir facilement raison à l'aide de points de suture fortement serrés et embrassant une grande épaisseur de tissu. Il paraît toutefois que ce moyen n'était pas infaillible, car en 1841 il eut la douleur devoir mourir d'hémorrhagie un étudiant de Berlin qu'il avait opéré de cette manière (2), et le même accident faillit arrivera

tionnaire de médecine et de chirurgie pratiques en 15 vol., par Magendie, t. IV, p. 63. Paris, 1830.

(1) Sur la guèrison du ])égaijement au moyen d'une nouvelle opération chirurgicale ; lettre adressée à l'Institut de Franco par M. le docteur J.-F. Dieffenbach (de Berlin), in Gazette médicale de Paris, 18il, p. 167, et Annales de la chirurgie française et étrangère, t. I, p. 420.

(2) Ce fait est consigné dans les Annales de la chirurgie française et étrangère t. II, p. 71. Velpeau déclare, il est vrai, à la page 220 du même volume, qu'il y a été inséré sur la foi de journaux français, de feuilles médicales anglaises, et d'après des affirmalions de quelques chirurgiens allemands, mais qu'il n'a rien été publié d'officiel ni de bien authentique sur ce malheur.

IStTl Ti:NOT()MlE, MÉTHODE SOI S-r,UT.\>;ÉE. 3"21

Guersant à peu près à la mérne époque, sur uu enfant de douze ans auquel il avait coupé le génio-glosse (1). On voit que si Dieffenbach avait été conduit à cette opération nouvelle par ses précédents succès, il s'était cependant écarté notablement de la route jusqu'alors suivie. Ce n'était plus en elïet pour faire cesser une contracture musculaire, mais pour remédier à un simple spasme, à une sorte de chorée linguale, qu'il agissait ainsi; il n'était plus question de méthode sous-cutanée, car on ne peut donner ce nom à son second procédé que par un simple abus de langage ; enlîn les fortes hémorrhagies dont nous avons parlé raient à la méthode ce caractère d'innocuité qui en avait constitué jus- ■ qu'alors le principal mérite. Ce n'était donc qu'una de ces tentatives faites à l'aventure, qu'un de ces essais comme s'en permettent souvent les enthousiastes, et que l'humanité et la dignité de l'art réprouvent également.

Les chirurgiens français, en s'élançant sur les traces de Dieffenbach, procédèrent du moins avec plus de logique et de prudence. Ils prirent aussi pour point de départ l'analogie du bégayement et du strabisme, mais du strabisme par contracture musculaire, et cherchèrent quel était le muscle qu'il fallait couper pour rendre à la langue la liberté de ses mouvements. Il fallait sans doute une grande bonne volonté pour attribuer cette intîrmité singulière à un simple défaut de mobilité dans l'organe; les chirurgiens devaient savoir, mieux que les autres, que ses mutilations, que ses maladies n'amènent jamais le bégayement, mais madame Leigh avait remarqué que chez les bègues la langue se tient habituellement trop bas, et avait basé son traitement sur celte observation. Au lieu de leur recommander, comme elle, de porter la langue vers la voûte palatine, on trouva plus simple de couper les muscles génio-glosses qui l'attirent en avant et en bas. Pour les atteindre, les premiers opérateurs pénétraient par la cavité buccale et les sectionnaient à leurs insertions aux apophyses géni; A. Bonnet le premier rattacha cette opération à la méthode sous-cutanée, en agissant par la région sous-mentale, et en parvenant jusqu'au génio-glosse à travers les trois muscles qui le séparent de la peau. — Bonnet s'était livré à une étude sérieuse, attentive, véritablement scientifique du bégayement et de ses suites; c'est là ce qui le distingue de ceux qui, comme Dieffenbach, ne s'étaient pas donné cette peine. Avec cette bonne foi, cette sincérité qui le caractérisent, il déclare que l'opération n'est applicable que dans le plus petit nombre des cas, et que si on opère indistinctement tons ceux dont la parole est difficile, ou doit s'attendre cà une grande proportion d'insuccès (2). « Si » l'on se bornait, dit-il, à opérer les malades qui ont moins de vingt- » cinq ans, qui répètent les mêmes syllabes, dont la langue a de la ten-

([) linmdes Je la chirurgie française et étrangère, t. II, p. 71. (2j A. Bonnet, Traité des sections tendineuses et musculaires. Paris, 18 il, p. 427. J. ROCHARD. — Chirurffie franc. 21

» (lance à se porter enlre les dents, et dont les expirations et les in- » spirations ne sont pas troublées dans l'exercice de la parole, on » compterait presque autant de succès que d'opérations, et ces succès ^) seraient durables. » Il assure avoir obtenu neuf guérisons complètes sur quarante-deux opérations, Phillips va plus loin encore : sur cent individus qui parlent mal, c'est à peine, dit-il, si l'on en trouve cinq qui peuvent être opérés avec succès (1).

Bien que réduite à ces proportions modestes, l'opération du bégayement n'a pas pu se faire accepter; elle est tombée dans le discrédit le plus complet, et les prédictions de Gerdy se sont réalisées (2). Ceux auxquels elles s'adressaient n'en tinrent pourtant aucun compte, et malgré les rudes avertissements de ce puritain de la chirurgie, on continua à couper de tous côtés, à se livrer sur l'homme vivant à des expériences de toute sorte qui ne pouvaient que déconsidérer la chirurgie.

Il nous reste à parler de la dernière et de la plus malheureuse de ces expériences.

4''> Myotomie rachidienne.

Le 2ijuin 1839, .Iules Guérin adressa à l'Académie des sciences une lettre dans laquelle il lui faisait part de ses premiers essais de myotomie rachidienne. Déjà, au commencement de 1838, un chirurgien de Breslau, Pauli, en énumérant les bienfaits de la ténotomie, avait proposé de l'appliquer aux déviations de l'épine, mais il en était resté là. J. Guérin, au contraire, avait joint l'application au précepte. Il annonçait y avoir eu recours douze fois avec succès chez des sujets atteints de déviations latérales de l'épine arrivées au deuxième ou au troisième degré,, compliquées de torsion de la colonne et de gibbosités proportionnées. Les uns avaient été immédiatement redressés, les autres ne l'avaient été que plus tard et par l'emploi des miachines. Les muscles qui avaient étédivisés pour obtenir ce résultat étaient le trapèze, le rhomboïde, l'angulaire, le sacro-lombaire, le long dorsal et les transversaires épineux. Cette communication se terminait par les deux conclusions suivantes :

(( 1° Le plus grand nombre des déviations latérales de l'épine sont le » produit de la rétraction musculaire active, et leurs variétés anatomiques, » l'expression de cette rétraction différemment distribuée dans les mus- » clés de l'épine et du dos,

» 2" Le traitement actif de cet ordre de difformités doit consister dans » la section sous-cutanée des muscles au raccourcissement desquels elles y> sont dues (3) .»

(1) cil. Phillips, De la ténotomie sous-cutanée. Paris, 18il, p. 401.

(2) Voy. Bulletin de V Académie de médecine, séance du 16 février 1811.

(3) Jules Guérin, Lettre sur- le traitement des déviations latérales de l'épine, "par la section sous-cutanée des muscles du dos et de la colonne vertébrale, adressée à l'Académie des sciences le 24 juin 1831. (Gazette médicale de Paris, 1839, p. 413.)

1847] TÉIS'OTOMIE, MÉTHODE SOUS-CUTANÉE. 323

La première de ces conclusions n'était qu'une application nouvelle de la théorie générale des difformités articulaires, et elle conduisait logiquement à la seconde. A la séance du 8 juillet suivant, Bouvier écrivit à l'Académie des sciences pour s'inscrire en faux contre ces deux assertions. Le 16 septembre, J. Guérin répondit par un nouveau mémoire, mais la polémique en resta là. La question fut de nouveau portée devant l'Académie par les deux adversaires en 1841 et en 1843. Tous deux se bornèrent à maintenir leurs opinions, sans sortir de ce cercle d'affirmations et de dénégations. Cependant J. Guérin se décida à faire connaître le résultat de ses traitements, et dans le numéro du 1" juillet de la Gazette médicale 1843, il publia le relevé général de son service orthopédique à l'hôpital des enfants. Dans ce travail se trouvaient indiqués cent cinquante-cinq cas de déviations de l'épine, dont cinquante-sept avaient été l'objet d'un traitement complet et avaient donné les résultats suivants : vingt-quatre guérisons complètes, vingt-huit améliorations, quatre résultats nuls et un décès (1). — En présence des succès si remarquables annoncés par J. Guérin, Malgaigne, qui ne croyait pas au redressement complet des courbures latérales de l'épine, sentit des doutes s'élever dans son esprit, sur la réalité des guérisons ainsi obtenues. Il se mit à la recherche des malades opérés à l'hôpital des enfants ; il parvint à en retrouver vingt-quatre, et les résultats de cette investigation lui parurent tellement décisifs, qu'il crut devoir les soumettre au jugement de l'Académie de médecine. Le 2 avril 1844, il lui donna lecture d'un important mémoire qui devint le point de départ d'un long et regrettable débat (2). Dans la première partie, il établissait que sur les vingt-quatre malades qu'il avait examinées et dont vingt au moins avaient subi une ou plusieurs fois la section des muscles de l'épine, pas une n'était guérie complètement, et que chez la plupart l'amélioration obtenue n'avait pas persisté. Passant des faits au principe, il contestait la réalité de la rétraction musculaire active, la présence de ces cordes tendues, de ces muscles raccourcis, chez les sujets qu'il avait observés, et il en venait à conclure que la myotomie rachidienne était plutôt nuisible qu'utile dans le traitement des déviations latérales de l'épine. En présence de cette attaque directe, J. Guérin ne pouvait manquer de relever le gant; il protesta avec énergie contre les conclusions du mémoire et contre les intentions de l'auteur, et la discussion, transportée sur le terrain des personnes, dégénéra en un véritable tumulte qui se termina par la nomination d'une commission chargée d'examiner le travail de Malgaigne et de contrôler les faits qui lui avaient servi de

(1) Voy. Gazette médicale de Paris, 1843, p. 424.

(2) Malgaigne, Mémoire sur la valeur réelle de l'orthopédie, et spécialement de ht nvjotomie rachidienne, dans le traitement des déviations latérales de l'épine, lu à l'Académie royale de médecine le 2 avril 1844. [Journal de chirurgie de Malgaigne, t. II, p. 221, nov. tSti.)

3"2l PROGRiiS E>' GHIUUnGIE : TROISIÈME PÉRIODE. [1835-

base. Nous ne pouvons, saus sortir de notre plan, rjiconler tous les incidents auxquels donna lieu la composition de cette commission et les diflicultés que rencontra cette enquête. Nous ne nous étendrons pas davantage sur les débats extrascientifiques qui se produisirent sur un antre théâtre entre ces deux adversaires désormais mis en présence et qui ne devaient plus lâcher prise, il nous hâte d'en finir avec ce triste débat. Le 1:2 novembre 1844, Velpeau, en qualité de rapporteur de la commission, lut à l'Académie son long et important travail, dont les conclusions étaient conformes aux assertions de Malgaigne. Les observations de ce dernier avaient été reconnues exactes, aucun des malades qu'il avait cités n'avait obtenu un redressement complet. Les faits de guérison publiés à l'étranger ne méritaient pas plus de confiance, et les améliorations obtenues à la suite de la myotomie rachidienne pouvaient tout aussi bien tenir aux efforts spontanés de l'organisme, aux progrès de l'âge, aux exercices gymnastiques, ou à l'emploi des machines (1).

L'Académie, après une discussion très-vive, et tout en atténuant ce qu'il y avait d'un peu trop sévère dans les conclusions proposées par Velpeau, s'associa cependant par son vote (2) aux opinions émises dans ce travail. Un nouvel elïort fut toutefois tenté en 1818 par J. Guérin. La commission se montra cette fois plus sympathique à ses idées, mais en somme la myotomie rachidienne ne se releva pas de cet échec; elle est aujourd'hui abandonnée par tout le monde et n'appartient plus qu'à l'histoire des erreurs de la chirurgie.

Il nous reste encore, pour compléter cet examen, à mentionner quelques applications de la ténotomie sous-cutanée moins importantes et qui ont eu moins de retentissement. Nous parlerons d'abord de son emploi dans ie traitement des fractures irréductibles.

C'est en 1840 que Meynier (d'Ornans) le premier (3) pratiqua la section du tendon d'Achille, pour parvenir à redresser les fragments d'une fracture compliquée delà jambe, dont le chevauchement était entretenu par la rétraction des muscles postérieurs; cette opération fut suivie d'un redressement immédiat. Meynier fut imité par Laugier. Plus tard, A. Bérard a fait trois fois la même opération pour des'iractures de la malléole externe, et il a coupé une autre fois le tendon d'Achille et les tendons des péroniers latéraux (4). Les résultats n'ont pas été encou-

(1) Voy. le rapport clans le BuUetui de l'Académie., 1844, t. X.

(2) Les conclusions adoptées furent les suivantes : Adresser des remerciments à l'au- •teur et insérer son Mémoire dans le Bullelin de l'Académie.

(3) Prosper Meynier, docteur-médecin à Oruans, Application de la ténotomie au traitement des fracturas. {Gazette médicale, 1840, p. 552.)

(4) Voy. la séance de l'Académie de médecine du 9 janvier 1844, où A. Bérard pr('- <onisa la ténotomie, Bulletin de l'Académie, t. IX, p. 320, et le Journal de chirurfjie de Malgaig'ne, t. I, 341, 1813.

liS-iT] TÉ.XOTOMiE, MÉTHODE SOrS-l'.UTAMiE. 3-25

rcOgeants; trois des six malades ouf succombé, et on ne sait pas quel bénéfice en ont retire les autres. Il est évident toutefois que ce n'est pas la iénotomie qui les a fait mourir, et dans le cas relaté par Meynier elle é!ait parfiiitement indiquée; c'est donc une ressource à conserver pour des cas analogues.

Dans le cours de la même année (1840), J. Guérin a proposé et pratiqué la section sous-muqueuse du sphincter anal, pour remédier à sa contracture, dans le cas de fissure. Blandin la répéta l'année suivante et imagina même, pour l'exécuter, le bistouri qui a conservé son nom. Brachet (de Lyon) y eut recours peu de temps après, et plus tard Demarquay en a mieux précisé les indications et le manuel opératoire (1). Aujourd'hui on préfère la dilatation, qui donne les mêmes résultats sans nécessiter l'inlervention de l'instrument tranchant. Notons enfin l'applicaiion faite par Bonnet de la ténotomie au resserrement permanent des mâchoires produit par la rétraction du masséter et du temporal (:2). Ces applications, qui ont leur importance, ne sont pourtant pas de nature à modifier la conclusion qu'il nous reste cà formuler au sujet des progrès de la ténotomie, pendant la période chirurgicale dont nous nous occupons en ce moment. — Ces progrès se réduisent à peu de chose ; qu'est-il resté de ces méthodes, de ces procédés, de ces innombrables sections tendineuses ou musculaires? Après tout ce mouvement et tout ce bruit, on a fini par en revenir au point de départ, aux opérations déjà passées dans la pratique à la fin de la période précédente, et toutes les innovations ont successivement été abandonnées, ou réservées pour des cas tellement rares que ces conquêtes de détail sont hors de toute proportion avec l'agitation et les passions qu'elles ont provoquées. Est-ce ta dire que ces travaux ont été complètement stériles? Non, sans doute; les efforts scientifiques, même alors qu'ils manquent leur but, laissent toujours quelque chose après eux. N'eussent-ils servi qu'à fixer la chirurgie sur les limites de sa puissance en présence des difformités, qu'à nous faire mieux connaître leurs lois et leur mode de production, qu'ils auraient encore rendu de signalés services; mais ils ont eu un résultat bien autrement important et qu'il nous reste à apprécier. C'est la ténotomie qui nous a démontré l'innocuité des plaies souscutanées, et ses exagérations, en confirmant ce fait de physiologie pathologique, ont fait naître une méthode nouvelle qui n'a peut-être pas encore produit tous ses résultats.

5" Méthode sons-cutanée. Fille de la ténotomie, la méthode sous-cutanée a di'i en accepter le

([) Demaïqnav, Mémoire sur la section sous-muqueuse du sphincter anal dans plusieurs affections chirurgicales. (Gaz. méd., 1846, p. 7il.)

(2) Voy. A. Bonnet, Traité des sections tendineuses et musculaires. Paris, IMî dixième partie, p. 000.

;îl26 PROGRÈS EN CHIRURGIE : TROISIÈME PÉRIODE. {1835

laborieux héritage; dès son apparition, elle a soulevé les mêmes tempêtes, et les mêmes adversaires se sont rencontrés sur ce nouveau terrain avec le même acharnement et les mêmes passions. Aujourd'hui le calme s'est fait dans les esprits, presque tous ceux qui ont pris part ta la lutte ont cessé de vivre, et lorsqu'on relit ces discussions orageuses, dans le silence du cabinet, loin de l'époque et du milieu où elles se sont produites, on s'étonne qu'il ait pu se faire autant de bruit autour de questions si simples, que des vérités aussi élémentaires aient pu se voir un instant méconnues. Réduit à ses véritables proportions, dégagé des intérêts de personnes, ce débat qui a si souvent passionné l'Académie de médecine (1) peut à nos yeux se résumer dans les termes suivants :

Le contact de l'air exerce une action nuisible sur les tissus et sur les liquides organiques; il irrite, il enflamme les premiers, il altère et vicie les seconds. Il faut donc s'attacher, dans les opérations chirurgicales, à se prémunir, toutes les fois qu'on le peut, contre ce dangereux contact. Dans un certain nombre de cas, on y parvient en se frayant une route sous les téguments, en se mettant, pour ainsi dire, à l'abri de la peau. Ces opérations, multiples au point de vue de leur nature et de leurs résultats, ont un caractère commun, cesont des opérations sous-cutanées; leur ensemble constitue donc une méthode avec des applications et des procédés divers. Si nous formulons ces propositions sous cetl;e forme presque aphoristique, c'est parce qu'il n'en est pas une qui n'ait été contestée, à commencer par l'action nuisible de l'air atmosphérique, et pourtant le raisonnement et l'expérience le démontrent à la fois. L'anatomie nous enseigne que partout où le conflit doit s'établir entre cet air, sans lequel nous ne pouvons vivre, et les organes qu'il entretient, la nature a établi une barrière épidermique, ou épithéliale, à travers laquelle tout échange doit s'accomplir. Lorsque cette enveloppe protectrice est détruite, la douleur la plus cuisante, l'inflammation la plus vive se manifestent à l'instant sur les surfaces dénudées ; la brûlure, l'action du vésicatoire en sont les exemples les plus vulgaires. La chimie nous apprend que tous les liquides organiques restent immuables dans leur composition, tant qu'ds sont contenus dans des cavités closes, et s'allèrent, fermentent, se décomposent aussitôt qu'ils ont le contact de l'air. La physiologie pathologique nous olïre à cet égard des expériences toutes faites. Les fractures, les luxations s'accompagnent de traumatismes bien autrement étendus que nos opérations sous-cutanées, et cependant, sous l'abri protecteur des téguments, les phénomènes de réparation s'accomplissent, les infdtrations sanguines se résorbent sans que l'inflammation intervienne, sans qu'une goutte de pus soit sécrétée. Les vastes

(1) Voy. Bulletin de l' Académie de médecine, séances du 17 février au 28 avril 1857, t. XXII, p. 363 à G71; Biillelin de l'Académie, séances du 12 juin 1866 au 18 septembre 1866, t. XXXI, p. 763 à 1165.

!Si7| TÉNOTOMIE, MÉTIIODK SOUS-CUTANÉE. r,27

épancliements sanguins, les grandes collections purulentes des abcès par congestion et des cavités splanchniques restent inoffensifs, sans retentissement dans l'économie, sans réaction d'aucune sorte, jusqu'au moment où une ouverture, spontanée ou artificielle, les met en contact avec l'oxygène de l'air; mais dès l'instant où ce fluide pénètre dans leurs cavités anfractueuses, la scène change et l'altération des liquides se traduit à la fois par des changements sensibles dans leurs qualités physiques et par les accidents terribles que provoque leur absorption. Ce sont là des vérités vieilles comme l'art de guérir; les observateurs modernes ne les ont assurément pas découvertes, mais ils en ont mieux précisé les conditions. Les discussions dont nous avons parlé ont fait jaillir la lumière en provoquant la contradiction, elles ont guidé les expérimentateurs dans des voies encore inexplorées, et, sans franchir les limites de la période à laquelle nous nous reportons, nous aiioos montrer que les résultats ne se sont pas fait attendre.

Avant même que la ténotomie eut multiplié jusqu'à l'abus les sections sous-cutanées, les chirurgiens, frappés de leur innocuité, s'étaient efforcés d'en appliquer le principe à d'autres opérations, et ils avaient naturellement tourné leurs vues vers ces collections de liquides dont l'évacuation à ciel ouvert est entourée de tant de périls. De tout temps on s'était préoccupé de cette question. Dès 1792, M. -A. Petit conseillait de faire aux vastes abcès la plus petite ouverture possible; Boyer se servait même d'une aiguille à cataracte qu'il faisait pénétrer par une ouverture très-oblique; Récamier avait imaginé dans le même but, un trocart à soupape. Dupuytren en 1814- (1) et Reybard en 1827 proposèrent pour l'empyème une canule munie d'une vessie, d'un intestin de poulet ou d'une baudruche, procédé que Reybard a perfectionné depuis. Pelletan, Bouvier, Sédillot, avaient eu recours à des instruments analogues, mais :;iucun de ces procédés n'atteignait aussi sûrement le but que la méthode sous-cutanée. Elle a réalisé un progrès important en posant le principe de s'éloigner du foyer de l'abcès pour pratiquer la ponction initiale, •d'y arriver par un long trajet creusé sous les téguments, et de fermer ;avec soin l'ouverture. J. Guérin, par l'invention de son trocart à robinet auquel s'adapte une seringue, a fourni le moyen de vider la collection aussi complètement que possible, en aspirant son contenu. Ce procédé, auquel Dieulafoy a récemment apporté un si remarquable perfectionnement (2), n'est à la vérité qu'un moyen palliatif lorsqu'il s'agit d'abcès par congestion, puisqu'il ne peut tarir la source du pus, mais enfin la distension du foyer est prévenue, le liquide est évacué sans que l'air vienne en prendre la place, et le seul but que la méthode ait pu se proposer est atteint. Elle n'est pas passible du mèhie reproche lors-

(:2) G. Dieulafoy, Traité de l'aspira lion des liquides morbides, méthode medico-chiriir- (jicale de diagnostic et de traitement. Paris, 1873. (i) Dupuytren, in Boyron, thèse de Paris, I81i.

qu'elle s'applique aux collections des liquides qui n'ont pas de tendance à se reproduire, aux grands épanchements de sang ou de sérosité, par exemple. Elle trouve encore un emploi avantageux dans l'opération de l'empyème, où la précaution de relever la peau, en la faisant glisser sur les parties sous-jacentes, suffit pour écarter l'ouverture extérieure de celle de l'espace intercostal, lorsque les téguments sont abandonnés à euxmêmes, et pour empêcher l'entrée de l'air lorsque le liquide est évacué, de même que la canule de Reybard en prévient l'introduction pendant qu'il coule encore. Depuis cette époque, J. Guérin a proposé de procéder de la même manière à l'évacuation des grands kystes viscéraux, et notamment de ceux de l'ovaire. Nous reviendrons plus tard sur cette question.

La méthode sous-cutanée a été l'objet de beaucoup d'autres applications, dont les unes sont restées dans la pratique et dont les autres sont tombées dans l'oubli. Nous rangerons parmi les premières l'incision sous-cutanée des ganglions synoviaux pratiquée pour la première fois en 1839 par Barthélémy, chirurgien du Gros-Caillou (1), et appliquée par Malgaigne, à la faveur d'une modification légère, à la cure de l'hygroma (2), mais nous placerons en première ligne l'extraction souscutanée des corps étrangers articulaires. Elle a réalisé un progrès des plus notables dans le traitement de celte affection, et c'est, nous l'avons dit déjà, un des plus beaux titres de Goyraiid (d'Aix) à la reconnaissance de la chirurgie. Tout le monde connaît les suites fâcheuses qu'amènent le séjour de ces corps flottants, surtout lorsqu'ils sont situés dans l'articulation du genou, et les dangers que présente leur extraction lorsqu'on la pratique à ciel ouvert, comme on le faisait autrefois. En 18iO, Goyrand conçut la pensée d'éviter ce péril en pénétrant dans l'articulation par un trajet long et étroit, pour en faire sortir le corps étranger et- le loger dans les parties molles de la cuisse. Il mit ce projet à exécution le 22 septembre; le corps mobile, du volume d'une amande, fut placé entre les portions moyenne et externe du triceps, à six ou sept centimètres au-dessus de l'incision de la synoviale. Un bandage compressif fut immédiatement appliqué. A la levée de l'appareil, Goyrand découvrit un second corps mobile qu'il déplaça comme le premier à quinze jours d'intervalle; mais cette fois, au lieu de l'abandonner au milieu des tissus, il en fit l'extraction, au bout d'une semaine, à l'aide d'une incision nouvelle. Le succès couronna cette double opération que son auteur fit connaître, au mois de janvier suivant, par un mémoire inséré dans le premier numéro des annales de la chirurgie française et étrangère (3). L'idée ingénieuse sur laquelle reposait ce procédé, le

(1) Gazette médicale de Paris, 1839, p. 773.

(2) Malgaigne, Nouvelle méthode opératoire des kystes séreux et sijuoviau.r. (Bulletin de thérapeutique, 1810, l. XVIII, p. 38.)

(3) G. Goyrand, Corps étrangers arlictdaires délogés par un vouveau procédé; Application de la méthode des incisions sous-cutanées ; Annales de la chirurgie française et

18i7] TÉ.NOTOMIE, MÉTHODE SOl'S-C.lTANÉE. 329

résullat remarquable q; "avait réalisé la première lenlalive, étaient de nature à encourager de nouveaux essais. Aussi les chirurgiens s'empressèrent ils d'imiter Goyrand, les uns, en suivant à la lettre la ligne de conduite qu'il avait adoptée, les autres, en la modifiant. Velpeau et Tluguier, au lieu de faire l'opération en deux temps, prirent le parti d'opérer le déplacement et l'extraction dans la même séance. Liston, au contraire, donna le conseil d'abandonner définitivement le corps mobile dans le tissu cellulaire, toutes les fois qn'il ne causait pas trop de gène dans cette nouvelle position. Bouchacourt et Bonnet (de Lyon), n'ayant pu parvenir à faire passer le corps étranger à travers la plaie de la synoviale, prirent le parti de le fragmenter sur place. Jobert adopta cette manière de faire pour les corps de faible consistance, pourvus ou non de pédicules; quant aux concrétions dures et mobiles, il commençait par les faire sortir de l'articulation et les fixait en dehors de la capsule à l'aide d'un instrument acéré qu'il désignait sons le nom de trident, et ce n'est que plus tard qu'il en pratiquait le broiement par une nouvelle incision (1). On voit par toutes ces modifications que l'opération qui nous occupe n'est pas aussi facile à exécuter qu'elle le paraît au premier abord. Il est quelquefois extrêmement difficile de faire passer le corps étranger par la plaie faite à la capsule; son volume, ses adhérences, ses rugosités, font parfois naître des obstacles tels que nombre de chirurgiens ont dû laisser leur opération inachevée. Toutefois, malgré ses inconvénients, le procédé de Goyrand est encore le plus rationnel et le plus inolTensif de tous ceux qui ont été proposés. Son innocuité, comme le fait observer Ollier ('2), peut depuis longtemps se juger par des chiffres. D'après une statistique communiquée, en 1851, à la Société de chirurgie par le baron H'- Larrey, sur cent trente-cinq opérations faites par la méthode ancienne, c'est-à-dire par l'incision directe, avec ou sans les modifications que Bromfield et Desault lui avaient fait subir, on compte quatrevingt-dix-huit guérisons et trente morts , soit vingt-deux pour cent, tandis que sur trente-neuf opérations faites par la méthode sous-cutanée, il n'y a eu que cinq morts, soit environ quinze pour cent, et dans ces cinq cas les opérateurs s'étant mis en dehors des conditions de la méthode, ces insuccès ne peuvent pas lui être imputés. Ce qu'on peut

étrangère. Paris, 1811, l. I, p. G3. Dans le tome suivant du même recueil, on trouve une observation très-intéressante d'extraction par la méthode sous-cutanée, d'une halle qui séjournait depuis 27 ans dans l'articulation du genou droit. {Observations de chirurgie, par M. Demeaux, interne aide d'anatomie de la faculté.) Aiinales de la chirurgie française et étrangère. Paris, tSil, t. I, p. 319.

(1) Jobert (de Lamballe) : 1° Nouveau procède pour isoler les corps étrangers dans les articulations. {Journal de chirurgie de Malgaigne.) Paris, 1846, n» 359); 2" Des corps étrangers articulaires, et en particulier des corps étrangers du genou. {Comptes rendus de l'Académie des sciences, t. XXXVIII, p. 1003.)

(;?) Ollier, article Articulatiox du Dictionnaire Encijclopédique des sciences médicales, lie série, t. VI, p. 39r.

;330 PROt.RÈS EN CIlIRUP.r.IR : TROISIÈME PÉRIODE. [1835-

lui reprocher surtout, c'est d'échouer fréquemment. Sur les trente-neut opérations citées, il y en a quinze qui n'ont pu être régulièrement exécutées et qui n'ont été suivies d'aucun résultat. C'est encore à Goyrand (d'Aix) qu'on doit d'avoir introduit dans la pratique la ponction sous-cutanée des hydarthroses anciennes et rebelles. Cette innovation ne vaut assurément pas la précédente; elle a fait place à une thérapeutique encore plus hardie, mais enfin c'était encore une application rationnelle de la méthode dont nous nous occupons. Nous n'en dirons pas autant de l'incision sous-cutanée des phlegmons, de celle des anthrax et de la ligature sous-cutanée des veines du cordon dans le varicocèle, bien que trois chirurgiens au moins s'en soient disputé l'invention (1). Enfin, nous avouons ne pas comprendre qu'on ait osé proposer celte méthode pour le débridement des hernies étranglées. Lorsqu'on chemine sous la peau, on agit à l'aveugle, et dans une opération aussi délicate, aussi sca= breuse, on ne saurait y voir trop clair; ce sont ces exagérations-là qui compromettent les meilleures causes.

Puisque nous avons été conduit malgré nous à faire intervenir des noms dans cette question, nous ne pouvons pas l'abandonner sans dire un dernier mot de celui qui y a tenu la plus grande place. J. Guérin, nous avons été forcé de le reconnaître, a fait abus de la ténotomie ; il s'est mépris sur sa portée, et notamment sur ses avantages dans le traitement des difformités rachidiennes; il a pu se faire illusion sur ses droits à la priorité, ainsi que sur l'originalité de ses inventions, et n'a peut-être pas mis tout l'empressement désirable à reconnaître son erreur lorsqu'elle lui était démontrée, mais il ne lui en reste pas moins le mérite d'avoir mieux apprécié qu'on ne l'avait fait avant lui le rôle de la rétraction musculaire dans la production des difformités. C'est lui qui a le plus victorieusement démontré l'innocuité des sections sous-cutanées, et le mieux embrassé dans leur ensemble les applications dont cette méthode est susceptible. C'est lui qui a tracé, pour ces opérations, les règles les mieux raisonnées et qui a le plus fait pour leur vulgarisation. Cette justice, du reste, lui a été rendue par tout le monde, et même par ceux qui l'ont le plus énergiquement combattu. L'appréciation qui précède n'est autre que celle de son plus éminent contradicteur, de Velpeau, qui l'a formulée devant l'Académie, avec toute l'autorité de son ifom et de son expérience, dans une série de conclusions que nous regrettons de ne pouvoir reproduire dans leur entier (:2).

(1) Gagnebé, Ricord, Velpeau. (Voy. Annales de la chirurgie française et étrangère, t. III, p. 374 et 475.)

(2) Voy. la séance de l'Académie de médecine du 28 avril 1857, Bulletin de l'Académie de médecine, t. XXÎI, p. 720 et suiv.

tSl'l LES INJECTIONS IODÉES. 331

MITICLE II

^ I^"''. — Les injections iodées.

L'iode, dont nous avons signalé la découverte pendant le cours de la :2'' période, avait déjà rendu à la médecine d'importants services, lorsque les chirurgiens eurent la pensée de l'utiliser à leur tour et d'en faire la base d'une des méthodes thérapeutiques les plus fécondes parmi celles que notre siècle a vues naître. Il n'y entre, il est vrai, que comme un élément; d'autres substances pourraient peut-être lui être substituées, et son addition à l'alcool ne permet pas de dégager complètement ce qui lui ap = parlient; mais pour nous cette question est accessoire ; il s'agit d'exposer et d'apprécier une méthode thérapeutique, et non déjuger un médicament. Cette méthode, c'est celle des injections irritantes appliquées au traitement des collections de liquides pathologiques, et sa généralisation, en partie due à la découverte et aux propriétés de l'iode, est incontestablement une des plus belles conquêtes de la chirurgie moderne.

Elle remonte au commencement de la période que nous traversons; c'est aux chirurgiens de cette époque, et en particulier àVelpeau, qu'appartient le mérite d'en avoir compris le but et le principe et d'en avoir découvert les principales applications. Nous ne voulons pas prétendre que les injections irritantes soient une invention toute moderne ; elles remontent, comme nous le dirons bientôt, à l'époque de Celse, et l'Académie de chirurgie s'en est occupée il y a plus d'un siècle. En 1757, elle proposa pour sujet de prix, à. distribuer l'année suivante, la question dont voici l'énoncé : (c Déterminer les cas où les injections sont nécessaires » pour la cure des maladies chirurgicales, et établir les règles générales i) et particulières qu'on doit suivre dans leur usage. » Le prix fut décerné au mémoire de Guillon, maître en chirurgie à Rouen; les idées qui y sont formulées peuvent donc être regardées comme l'expression des doctrines.de l'époque; elles ne sont pas favorables à ce mode de traitement. L'auteur s'étend avec complaisance sur les inconvénients qui y sont attachés, il ne les considère que comme un pis-aller xlans le traitement des abcès et des trajets fistuleux; il les proscrit dans les maladies des cavités splanchniques, où elles n'ont d'autre effet que cVimporluner les viscères, et ne fait de réserve que pour les épanchemcnts intra-crâniens : « Lorsque, dit-il, un épanchement de sang ou de pus est situé :>) entre le crâne et la dure-mère, ou dans la substance même du cer- )) veau, que l'on a la certitude de son existence et qu'on en a bien re- » connu la position, il faut appliquer un nombre suffisant de couronnes » de trépan, inciser les membranes, et si les liquides ne s'écoulent pas » facilement et croupissent, il faut instiller une petite quantité de sub- •) stances efficaces pour consoler les parties désolées. » Nous avons peine

332 PROGRÈS EN CHinURGIE : TROISIÈME PÉRIODE. [1835-

à comprendre aujourd'hui cette thérapeutique à outrance, nous qui avons presque oublié l'opération du trépan.

Si nous nous sommes arrêté quelques instants sur ce mémoire assez peu connu, c'est afin de montrer combien il y a loin de celte pratique à celle dont nous allons parler. On avait perdu de vue les faits antérieurs; il n'était pas question de faire pénétrer des injections dans l'iniérieur des séreuses, on n'avait d'autre but que de nettoyer, de ^déterger^ d'exciter doucement des trajets ou des foyers purulents. Ce travail ne renferme pas même le germe du principe qui fait le fond de la méthode et qu'on pourrait formuler ainsi ; en présence d'une collection anormale de liquide épanché dans une cavité close, naturelle ou accidentelle, donner issue à ce liquide et le remplacer par une injection irritante afin d'enflammer les parois de la cavité, de déterminer leur adhérence réciproque ou de modifier leur surface de manière à en tarir la sécrétion. Cette méthode avait été de prime abord appliquée au traitement de l'hydrocèle. La tunique vaginale, par son peu d'étendue, par sa position en dehors des cavités splanchniques, se prêtait admirablement à un semblable essai, et déjà, du temps de Celse, on y avait recours; après avoir évacué l'eau de la poche, on y injectait une solution de salpêtre. En 1677, Lambert, de Marseille, conseilla l'eau phagédénique, plus tard on employa l'alcool; c'était le liquide dont se servait ce chirurgien militaire, du nom de Monro, auquel son illustre homonyme attribua à tort la priorité. Boyer trouva que l'alcool déterminait une inflammation trop forte, et lui fit préférer le vin, soit simple, soit rendu plus astringent par l'addition de roses de Provins. Boyer etDupuytren s'en tinrent à ce liquide, et les injections vineuses, qui, depuis le mémoire de Sabatier, avaient définitivement remplacé les procédés barbares de l'excision, de la cautérisation, de la tente, du séton, etc., restèrent dans la pratique usuelle jusqu'en 183-1, époque à laquelle Martin de (Calcutta) fit connaître (1) le résultat de nombreuses opérations d'hydrocèle qu'il avait eu l'occasion de pratiquer depuis deux ans, par le moyen des injections iodées, dans un pays où les hydrocèles se rencontrent à chaque pas.

Ces observations, consignées dans un recueil très-peu connu eu France et dans un travail qui ne fut traduit que quatre ans plus tard (:2), n'étaient pas parvenues à la connaissance de Velpeau, en 1835 (3), lorsqu'il eut recours au même moyen ; il y fut conduit par les bons effets que Coster (i) et R.icord (5) avaient obtenus quelques années auparavant en ap-

(1) Transactions of the médical and physical Socielij of Calcutta, 1831.

(2) Dujat, Considérations sur l'Iiydrocèle au Bengale et sur le traitement de elle maladie par les injections iodées, selon le procédé de M. J.-R. Marlin, cliiriirgien de l'hôpital des natifs à Calcutta. (Gazette médicale de Paris, 1838, p. 560.)

(3) \elpea.u. Nouveaux Eléments de médecine opératoire. Paris, 1839, t. IV, p. 271)- (i) Coster, Bulletin général de thérapeutique, 182(i, t. VII, p. 51.

(5) Journal des connaissances médico-chirurgicales. Paris, 1833, I. I, p. iO.

ISiTl LES INJECTIONS IODÉES. 333

pliqiiaiU de la teinture d'iode sur ces mêmes tumeurs; les succès que ce nouveau liquide lui procura, la supériorité qu'il lui reconnut sur l'injection vineuse au triple point de vue de la simplicité, de la douleur et de l'innocuité, le portèrent à l'adopter d'une manière exclusive et à y recourir dans les liydrocèles de toute espèce, compliquées ou non d'altération du testicule, dans les hydrocèles enkystées du cordon, dans les épanchemenls séreux des vieux sacs herniaires, dans l'iiématocèle de la tunique vaginale, et enfin dans l'hydrocèle congénitale même, sans être arrêté parla crainte de pénétrer dans le péritoine. Ce danger ne l'intimida même pas en présence des sacs herniaires transformés en hydrocèles à la suite d'étranglements dans lesquels on s'était borné à réduire l'intestin, en laissant l'épiploon comme un obturateur dans le collet du sac, et il en vint par analogie à proposer le même moyen pour la cure radicale des hernies réductibles.

La nouvelle méthode se répandit rapidement en France; ce ne fut cependant pas sans une vive opposition. On peut enjuger par la discussion qu'elle souleva, dix ans après son apparition, au sein de l'Académie de médecine, lorsque les injections iodées comparurent pour la première fois devant ce tribunal (1). Les arguments émis alors par Roux, parBlandin, par Gerdy, inspirent quelques surprises aujourd'hui que les injections iodées sont entrées dans la pratique d'une manière définitive et {ju'elles ont remplacé pour tout le monde les injections vineuses dans le traitement de l'hydrocèle. La seule modification qu'on ait fait subir au procédé primitif a consisté à augmenter la quantité proportionnelle de teinture d'iode. Dans le principe, Velpeau ne la mélangeait à l'eau qu'avec une certaine réserve, dans la proportion d'un sixième, ou d'un quart tout au plus; mais, quelques récidives s'étant produites à la suite de ces pratiques trop timides, il la porta à la moitié. D'autres chirurgiens, et nous sommes du nombre, se servent même d'un mélange plus concentré, de deux tiers de teinture d'iode pour un tiers d'eau, avec addition d'une quantité d'iodure de potassium égale au vingt-cinquième de la teinture employée. C'est la formule à laquelle nous nous sommes arrêté depuis vingt ans, et nous n'avons pas eu un accident ou une récidive dans les opérations très-nombreuses que nous avons eu occasion de pratiquer. Nous ne comprenons même pas que lorsqu'on, est en possession d'une méthode aussi simple et aussi sûre, on se mette à la recherche de nouveaux moyens, ainsi que cela se voit encore tous les jours.

En présence de l'innocuité complète des injections iodées, même alors qu'une partie du liquide s'égarait dans le tissu cellulaire du scrotum, les chirurgiens s'enhardirent et en étendirent l'application à des lésions pour lesquelles on n'avait pas encore songé à employer les injections irritantes. C'est encore Velpeau qui fit les premiers essais de ce genre. li

(I) Séances des G, 13, 20, 27 janvier 184.6. {Bullelia de V Académie de médecine, t. II.)

s'adressa d'abord aux kystes séreux de la mamelle, à ceux de l'aisselle, du cou, du corps thyroïde, de l'aine, des grandes lèvres, etc. ; puis il en vint à recourir aux mêmes moyens pour les hygromas, les kystes synoviaux du jarret, du pli du coude, de la main, et enfin pour ces kystes en bissac de la face palmaire du poignet, dont on n'osait guère tenter la guérison chirurgicale, depuis les faits de Pelletan et Dupuytren.

Velpeau toutefois s'arrêta devant les grands kystes des cavités splanchniques, de même qu'il avait reculé devant le péritoine et les autres séreuses viscérales et qu'il avait longtemps hésité devant les synoviales des articulations. Ces barrières allaient être bientôt franchies ; mais en attendant, et par une induction logique, on fit l'application des injections iodées au traitement des collections purulentes, des abcès chauds, des abcès froids, symptomatiques d'ostéite, des abcès par congestion, des trajets fistuleux, etc., etc. C'est Boinet qui ouvrit cette voie nouvelle. Ses premières opérations remontent à 1839, et depuis cette époque les injections de teinture d'iode sont devenues le remède habituel de ces affections qui, par leur fréquence, ouvrent un champ si vaste à l'expérimentation.

En 1841, un pas plus hardi que les précédents fut tenté dans la même direction. Tous les chirurgiens connaissent les dangers qui accompagnent l'ouverture des grandes articulations, et redoutent l'inflammation des synoviales qui les tapissent. Provoquer cette inflammation par une injection irritante, dans l'unique but de guérir une hydarthrose, devait donc paraître un acte de témérité, et il fallait une confiance bien robuste dans l'innocuité de l'iode pour se la permettre. On avait sans doute poussé bien des fois des injections détersives dans des articulations malades, mais c'était dans un tout autre but; c'était dans le cas d'arthrite purulente, à la suite de larges incisions, et les injections, répétées chaque jour, n'avaient pour objet que de nettoyer les surfaces, de les préserver du contact et de la stagnation du pus. Boyer cite pourtant, mais pour blâmer sa conduite, un chirurgien du Cap qui, en 1789, avait injecté dans une hydarthrose un mélange d'eau de Goulard et de tafia camphré. En 1830, Jobert avait essayé également les injections d'eau d'orge alcoolisée, mais ces tentatives isolées n'avaient pas trouvé d'imitateurs. C'est Bonnet (de Lyon) qui le premier a osé faire pénétrer de parti pris une injection iodée dans un genou atteint d'hydarthrose. Cette opération eut lieu au mois de mars 1841, et, au mois de mai de la même année, il en pratiqua une seconde. Cette fois les deux genoux étaient atteints au même degré et les deux injections furent faites séance tenante; toutes deux furent suivies de succès (1), Deux ans avant lui, et à deux reprises, au mois d'avril et de juillet 1839, Yelpeau avait fait

(1) A. Bonnet, Mémoire sur Zfs injections iodées clans les hijdartbroses et les abcèa des articulations. {Bulletin de thérapeutique, novembre 1842, t. XXIII, p. 340.)

18i.7j LE^ INJECTIONS IODÉES. 33r>

entrer de la leialiire d'iode dans l'articulation du genou, mais c'était sans intention, en injectant des kystes situés dans le creux poplilé, et bien que ces accidents opératoires n'aient pas amené de suites fâcheuses et qu'ils aient au contraire démontré l'innocuité de cette pratique, il était resté longtemps, comme il le dit lui-même, incertain et. craintif devant les grandes articulations. L'anatlième porté par Boyer l'épouvantait, et, malgré les deux succès de Bonnet, ce ne fut que trois ans plus tard, le 2 mai 18-i^, qu'il se décida à imiter la conduite hardie du chirurgien de Lyon. A partir de ce moment, il est vrai, il entra pleinement dans cette voie; l'injection iodée devint dans son service le mode de traitement usuel des hydarthroses, et, au mois de mai 1850, il comptait une cinquantaine d'opérations dont pas une n'avait été suivie d'accidents graves. Résumant les faits de sa pratique dans sa leçon de clinique du 11 mai 1850, il concluait en disant qu'il n'y avait pas plus de danger à porter l'injection iodée dans une articulation que dans la tunique vaginale, que la seule crainte qu'on puisse concevoir c'était de la voir échouer. Malgré ces assertions rassurantes, les chirurgiens ne s'empressaient guère de suivre l'exemple de Bonnet et de Velpeau. Le premier qui eut cette hardiesse fut un professeur de nos écoles, aujourd'hui notre inspecteur général; il ne se borna pas à imiter ses illustres devanciers, et il fit faire un pas de plus à la méthode. Les deux grands chirurgiens de Paris et de Lyon ne s'étaient encore attaqués qu'au genou, c'est dans l'articulation scapulo-bumérale que Jules Roux injecta pour la première fois de la teinture d'iode. Son opération eut lieu à la fin de 1844; il en fit l'objet d'une communication à l'Académie de médecine, et c'est à l'occasion du rapport fait par Velpeau sur cette observation qu'eut lieu l'intéressante discussion dont nous avons parlé (l). La méthode des injections iodées en sortit victorieuse; cependant, en ce qui a trait aux hydarthroses, elle n'a pas pris rang dans la pratique usuelle, malgré les nombreux succès obtenus par Robert, Bérard, Malgaigne, Barrier, Chassaignac, et une foule d'autres; .quelques accidents graves, survenus de loin en loin, ont arrêté les chirurgiens prudents. Vidal ne la croit indiquée que quand tous les autres moyens ont échoué (2), et Billroth, après avoir dépeint sous les plus sombres couleurs les résultats des opérations pratiquées en France, constate que l'injection iodée est dangereuse pour l'articulation et même pour la vie, et que par conséquent il ne faut y recourir que le plus rarement possible (3).

Il restait encore une dernière témérité à tenter, un dernier ordre de cavités séreuses à explorer à l'aide des injections iodées. Velpeau, avons-

(1) Voy. le long Mémoire de Velpeau sur les injections médicamenteuses dans les cavités closes. (Annales de la chirurgie française et étrangère, t. Y, p. 257.)

(2) Vidal (de Cassis), Traité de pathologie externe, 5^ édition, t. II, p. 4'36.

(3) Th. Billroth, Elémaits de pathologie chirurgicale générale, traduit de l'allemand' par L. Culmann et Cli. Sengel. Paris, 18(38, p. 582.

336 PKOGRÈS EN CFilUURCI!': : TltOISIÈMi; PÉRIODE. |]8:j:.

nous dit, avail reculé devant elles. Il avait tenté à deux reprises d'obtenir la cure radicale des hernies en injectant de la teinture d'iode dans le sac, mais il y avait renoncé en raison de la difficulté du manuel opératoire, des récidives survenues, et cet essai était allé rejoindre les tentatives du même genre. Velpeau s'était donc approché du péritoine, mais il n'y avait pas pénétré. Qui osera, disait-il, porter de la teinture d'iode dans la cavité du crâne, celle du rachis, dans les plèvres, le péricarde, le péritoine? I! avait pourtant assez d'expérience pour savoir que ce ne sont jamais les audacieux qui font défaut, et d'ailleurs cette hardiesse n'était déjà plus sans exemples. Des injections irritantes avaient été poussées, depuis plus de vingt ans, dans la plus vaste des séreuses splanchniques, dans celle dont l'inflammation est le plus à r(;douter, dans le péritoine. Il existait déjà une dizaine d'observations de cette espèce avant que Dieulafoy pratiquât sa première injection iodée. Des vapeurs vineuses (1), du protoxyde d'azote (2), de l'eau alcoolisée (3), de l'eau tiède (4), y avaient été portées sans inconvénients et souvent avec succès. Velpeau lui-même s'était enhardi, et dès 1839 il disait, en parlant de ces tentatives : « Ce que j'ai vu des injections iodées dans l'hydrocèle » et les kystes séreux me porte à penser qu'elles offriraient encore plus » de chances de succès que le vin, dans l'ascite et les kystes de l'abdo- )) men (5). >) Des expériences instituées plus tard sur les chiens lui prouvèrent que ces injections ne causent pas la mort chez ces animaux lorsqu'elles sont suffisamment étendues, et que les adhérences qui en résultent n'apportent aucun obstacle à la digestion, à la nutrition et au rétablissement d'une santé régulière, fait que les guérisons de péritonite spontanée avaient déjà surabondamment démontré.

Quoi qu'il en soit, c'est Dieulafoy (de Toulouse), qui, le ':2i mars I8il, pratiqua la première injection iodée dans le péritoine pour guérir une ascite. Le malade avait été déjà ponctionné quatre fois ; à la cinquième, Dieulafoy lui fit une injection de teinture d'iode au cinquième; il la répéta le 9 avril, puis le 30 mai, et à dater de ce moment le liquide ne se reproduisit plus (G). Celte tentative, renouvelée quelque temps après avec le même succès par le même praticien, a trouvé de nombreux imitateurs, et en 1855 Boinet comptait treize opérations, dont onze avaient été suivies de guérison (7).

Du moment où le péritoine avait résisté à l'action de la teinture d'iode.

(1) Gobert, \8il; Lhonime (de Chàlcau-ThieiTvi, ArcJi. yen. de médecine, 1857, t. XIII.

(2) Rul. Ogez, Craiiinkx, van Roosbioeck, Revue médicale, 1831, 1832.

(3) Jobert (de Lamballe), Lancette française, 1823, n"* 70, 73,

(4) Vivielle, 1834.

(5) Velpeau, Eléments de médecine opératoire, 2° édition, 1839, t. IV, p. 13.

(6) Voy., pour les détails de cette observalion imporlante, Coinet, loco cit., p. 167.

(7) Voy. le tableau synthétique dressé à cette époque par Boinet, loco cit., p. 300.

If^iT] LES INJECTIONS IODÉES. 337

il n'y avait plus de raisons pour reculer devant les autres séreuses splauchniques. La cavité des plèvres notamment semblait appeler d'elle-même la nouvelle méthode. L'impuissance de la thérapeutique en présence des empyèmes de pus, le peu d'efficacité de la thoracenlèse avaient, à différentes époques, engagé les chirurgiens à tenter les injections détersives. Presque tous les liquides usités en pareil cas avaient été expérimentés tour à tour (1); dès 184G, Boinet avait proposé d'employer la teinture d'iode (2), mais il ne put mettre ce projet à exécution que trois ans plus tard, et dans l'intervalle il fut devancé par Boudant (de Gannat). Ce praticien avait déjà obtenu un premier succès par les injections d'eau additionnée de chlorure de chaux ; mais ce moyen ne lui ayant pas réussi, dans un second cas qu'il fut appelé cà traiter à la même époque, il eut recours à une solution d'iode et d'iodure de potassium dans l'eau tiède, et, au bout de trois mois de ce traitement, la guérison fut complète. Ces deux observations remontent à 1846 (3).

Deux ans après, à l'hôpital de Milianah (Algérie), Carreau et Legouest, se trouvant en présence d'un épanchement purulent ponctionné depuis, un mois déjà et dont l'abondance épuisait rapidement les jours du malade, se décidèrent à injecter une solution de teinture d'iode au dixième dans la cavité pleurale, et obtinrent au bout de deux mois et demi une guérison complète (4). En 184-9, Boinet obtint à son tour un succès semblable; en 1854, Aran publia dans le Bulletin de thérapeuthique une série d'observations du même genre, et depuis elles se sont tellement multipliées qu'il n'est plus possible de les compter. Aujourd'hui, l'injection iodée est devenue un moyen usuel de traitement dans Fempyèmepurulent.

Presque à la même époque, en 1847, un chirurgien américain, le docteur Brainard (de l'îlliiiois) employa ce mode de traitement dans un cas de spina-bifida, et obtint un premier succès (5). Il fut imité par Velpeau, par Chassaignac, parNélaton, et depuis par plusieurs autres, parmi lesquels nous devons citer un chirurgien de Brest, Th. Caradec, qui a publié en 1807, dans V Union médicale, trois observations de spina-bifida traité par lesl injections iodées très-étendues. Deux des enfants ont guéri, le troisième a succombé plutôt par la négligence de sa mère que par les suites de l'opération (fi). Deux ans après son premier succès, dans

(1) Voy. l'historique de ces essais dans VIodotItérapie de Boinet, p. 214.

(2) Mémoires et observations sur l'efficacilé des injections iodées dans les abcès fistuleux, les fistules, les Injstes. {Journal des connaissances médico-chirurgicales, année 18-46.)

(3) Boinet, lodothérapie, p. 229 et 237. (i-j Boinet, lodotliérapie, loc. cit., p. 238.

(5) L'observation, publiée dans le Médical Times en octobre 184-8, a été reproduite dans le Bulletin thérapeutique, 1848, t. XXXV, p. -476. Boinet, qui la cite également, en rapporte plusieurs autres empruntées à un mémoire de Brainard, dont il ne donne pas le titre, et que nous n'avons pu retrouver.

(6) Caradec, médecin de riiospice de Brest, Considérations sur le traitement du spina-^ hifida, p. 81. {Union médicale, 2>^ série, février et mars 18()7.i

J. ROCHARD. — Chirurgie franc. 22

riiydrorachis, Brainard fit une tentative plus audacieuse encore ; il injecta de la teinture d'iode dans la cavité crânienne d'un enfant d'un mois atteint d'hydrocéphale. L'enfant résista à vingt et une injections de cette espèce et à sept mois de ce traitement (1). Cette observation est unique dans la science; personne, que nous sachions, n'a élé tenté de recommencer. Il en a été de même de l'injection pratiquée par Aran dans le péricarde, bien que le succès ait couronné sa hardiesse.

Depuis cette époque, la teinture d'iode a été employée sous la même forme dans le traitement des grands kystes de l'abdomen, et en partie dans ceux du foie et de l'ovaire. Nous reviendrons sur cette dernière application lorsque nous parlerons des modes de traitement que l'art moderne oppose à cette terrible maladie; mais si la méthode des injections iodées n'a pris ses derniers développements que dans la période contemporaine, elle était déjà constituée d'une manière définitive à la fin de celle que nous traversons. Ses règles étaient tracées, ses principes établis, et la conquête chirurgicale dont nous nous sommes efforcé de faire ressortir l'importance était complètement réalisée.

j5 :2. — Le nitrate d'argent à haute dose dans les inflammations des muqueuses.

Le nitrate d'argent était employé depuis de longues années comme topique dans les inflammations chroniques des muqueuses, mais en solution très-étendue et comme astringent léger; il partageait le sort des autres agents de celte médication presque banale. Ce n'est donc pas son emploi en lui-même qui constituait une hardiesse, c'est la façon dont on allait l'employer et le principe sur lequel reposait cet emploi. Le nitrate d'argent allait devenir l'agent d'une médication nouvelle, de la médication substitutive, pour lui conserver le nom qui lui fut donné.

Cette médication se proposait en effet de substituer à des inflammations aiguës ou spécifiques, d'une marche et d'une durée fatales, une inlïammation franche, pour ainsi dire traumatique, provoquée par un agent dont les efforts énergiques, mais passagers, ne devaient laisser que des traces peu durables. Il y aurait beaucoup à dire sans doute sur celte théorie et sur le mode d'action de ces phlegmasies thérapeutiques, mais ces questions-là ne sont pas de notre ressort, et d'ailleurs le fait subsiste, et l'efficacité incontestable de la médication est en dehors des interprétations. Elle constitue un des nombreux emprunts faits à la médecine par la chirurgie. Les premières applications remontent à 1825. C'est à cette époque que Mackensie et Gendron, chacun de son côté, eurent recours à la solution caustique de nitrate d'argent dans le traitement local des laryngites pseudo-membraneuses. L'année suivante, Lewis Belden (de New-York) popularisa ce moyen en Angleterre, et Bretonneau en répandit la pratique en France, par la publication de ses beaux tra-

(1) Ce fait est rapporté avec détails dans ïlodothérapie de Roinet, p. 141.

!,Si.7] LES INJECTIONS IODÉES. :139

vaux sur la diplitliérie; Cennati, Trousseau, Belloc ont depuis suivi son exemple et fécondé ses idées, mais nous ne devons nous occuper de cette médication qu'au point de vue de ses applications chirurgicales, et nous nous bornerons à parler de son emploi dans les affections des yeux ef dans les maladies des voies génito-urinaires.

lo Ophthalmie.

C'est à Velpeau que revient le mérite d'avoir vulgarisé cet agent héroïque dans le traitement des ophthalmies aiguës à forme grave, et en particulier de la conjonctivite purulente et de la conjonctivite blennorrhagique. Ce n'est qu'après de longues années d'expérience et d'observation qu'il arriva à lui accorder un assez haut degré de confiance pour y recourir dans ces formes redoutables, avec l'énergie nécessaire pour en triompher. De 1829 à 1835, il l'avait employé en solutions plus ou moins concentrées, chez presque tous les malades atteints d'ophtlialmie aiguë, subaiguë ou chronique, d'ulcères superficiels de la cornée et des paupières, qui s'étaient présentés à son examen. Il était arrivé à reconnaître l'efficacité et l'innocuité parfaite de ce moyen dans les ^as où on en avait jusqu'alors redouté l'emploi, et à se convaincre que, contrairement à l'opinion générale, il était plus utile dans les ophthalmies aiguës que contre les affections chroniques des yeux. Enhardi par des succès aussi constants, il se décida à y recourir dans Fophthalmie purulente et dans l'ophthalmie blennorrhagique, à des doses très-élevées et variant, suivant les cas, de 0,50 centigrammes à 4- grammes pour ^0 grammes d'eau distillée, doses qui, du reste, comme il le dit lui-même, ont été dépassées depuis par les chirurgiens fdiglais (i). Loin de voir éclater la formidable inflammation que des praticiens moins expérimentés auraient sans doute redoutée, il ne constata qu'une irritation très-vive, mais passagère et bientôt suivie de l'amendement de tous les symptômes. Il multiplia ses observations dans des circonstances analogues, et il en vint à conclure que le nitrate d'argent est le moyen le plus puissant que possède la thérapeutique pour enrayer dans leur marche fatale la conjonctivite purulente et la conjonctivite blennorrhagique, mais à la condition, sine qiia non, de l'employer à haute dose, sous peine de n'en obtenir d'autres effets que ceux qu'on retire des autres agents de la thérapeutique; que le même médicament, employé en solution plus étendue ou en pommades, constitue un des meilleurs topiques auxquels on puisse recourir dans la plupart des iaflamma lions des yeux ou des paupières, et par-dessus tout, dans les conjonctivites, les kératites sfruraeuses, si communes chez les enfants des classes inférieures, et dont il triomphe d'une manière constante lorsqu'il est convenablement employé.

(1) Yrdand Wood et Kennedy ont employé, dans ces mômes maladies, des solutions .de 8 grammes pour 30.

340 l'ROCRÈS EN CHIRURGIE : TROISIÈME PÉRIODE. [183r>-

II n'est pas un praticien qui n'ait eu cent fois l'occasion de constater sa remarquable efficacité dans ces affections qu'on rencontre à chaque pas lorsqu'on se livre à la médecine des pauvres (1). Ces faits ont été depuis confirmés par un assez grand nombre d'observations pour ne plus être l'objet d'aucun doute, et le nitrate d'argent, sous ses formes variées, est devenu un agent d'un emploi vulgaire dans les maladies de l'appareil de la vision.

2o l'réthrite. — Cystite.

De l'ophthalmie blennorrliagique à la blennorrhagie elle-même il n'y avait qu'un pas à faire, et c'est Debeney qui se chargea de le franchir, en préconisant les injections de nitfate d'argent ;i haute dose dans l'urétîirite aiguë, cà toutes ses périodes et à tous ses degrés. Nous ne voulons pas dire qu'il se soit inspiré des principes et des observations de Yelpeau, nous nous bornons à constater la filiation des faits. C'est en 1840 que Yelpeau fit connaître ses premiers succès par les solutions d'azotate d'argent concentrées, dans les formes graves de l'ophthalmie aiguë; c'est en 18i3 que Debeney publia sa méthode de traitement de la blennorrbagie par les injections de nitrate d'argent à haute dose (2). Avant cette époque, ce moyen n'était employé qu'au déclin des uréthrites, dans la proportion de 1 à 10 centigrammes de nitrate pour 30 grammes d'eau distillée, ou tout à fait au début, à la première manifestation de l'écoulement, et en solution un peu plus concentrée. Cette méthode, dite abortive, est attribuée par les uns à Simmons et remonterait par conséquent à 1780, par les autres cà Carmichaël, ce qui lui assignerait une date moins ancienne de quinze ans (8); elle avait été préconisée par Ricord, mais seulement à cette période initiale si difficile à saisir, où il n'y a pour ainsi dire encore que menace de blennorrhagie. Personne n'avait eu la pensée d'y recourir lorsque l'écoulement est complètement établi, et à fortiori à la période la plus aiguë des accidents. C'est cette innovation qui constitue à proprement parler la méthode de Debeney. Cette méthode, ainsi qu'il la définit lui-même, se propose, « au début de » faire avorter la blennorrhagie, dans la période moyenne d'enrayer la )) marche de la maladie et de précipiter sa terminaison, et dans l'état » chronique de mettre fin aux phénomènes stationnaires qui consti-

fl) Voy., pour l'exposé des idées de Velpeau sur l'emploi du nitrate d'argent dans les dilîérentes formes de maladies des yeux", le discours qu'il prononça le 3 octobre 1843 à l'Académie de médecine. {Bulletin de l'Académie, t. IX, p. 3i.)

(2j Debeney, Mémoire sur le trailement abortif de la hlennorrJiagie par l'az-otalc d'argent à haute dose. {Journal de chirurgie, 18i3.)

(3) Debeney prétend que c'est par erreur qu'on attribue à Carmichaël la jiriorité de la méthode abortive. Le chirurgien irlandais, dit-il, s'élevait, à Dublin, contre les injections d'azotate d'argent à haute dose, dans le canal de l'urètlu'e, avec autant de force que pouvait le faire en France Serre lui-même avant 181-. {Galette médicale, 18-4.13, p. 9.)

1817) li':S INJECTIONS IODÉES. 341

)) tuent la chronicité ». Le moyen, c'est l'injection de nitrate d'argent à la dose moyenne d'un gramme pour 30 grammes d'eau distillée ; « une » seule injection suffit le plus souvent, dit-il, dans la période initiale, et » l'avortement est presque certain. Dans celle de développement, les » effets de l'inllammation substitutive, quoique toujours obtenus, ne le j> sont plus aussi vile ni aussi facilement, mais à celte époque même le )) résultat constant de l'injection caustique est d'éteindre l'inflammation, » quel que soit son développement. La cautérisation de l'urèthre est ce » qu'il y a de plus antiphlogistique; son innocuité est absolue, même )) alors qu'il est nécessaire de persister dans son emploi et de pratiquer )> un nombre d'injections proportionnel à la gravité et à la durée de la » maladie. Dans la forme chronique, elle réussit toujours et vient sûre- » ment à bout de ces vieilles blennorrhées qui, sous le nom de goiille » militaire, onl résisté aux traitements les plus longs et les plus va- •)) ries (1). »

Dans le principe, il s'était borné à employer, comme ses devanciers, rinjection caustique dans la blennorrhagie au début; mais encouragé par les résultats obtenus, il s'enhardit peu à peu à y recourir, même à l'état confirmé, même dans les formes les plus aiguës, les plus inflammatoires. Ce n'est qu'après deux ans d'une expérim entation suivie qu'il se décida à en faire connaître les résultats (i).

Le mémoire de Debeney eut un retentissement justifié par l'intérêt du sujet et par la sévérité de la méthode de démonstration sous l'abri de laquelle il se produisait. Un grand nombre de praticiens se crurent obligés- de répéter ses expériences et s'empressèrent d'en faire connaître le résultat. De ce nombre furent Diday (de Lyon) (3), Vénot (de Bordeaux) (4), Ricord (5), Serre (6), Cazalis (7), Bourguet (8), Jacquot

(1) Ces conclusions sont empruntées aux deux mémoires de Debeney; le premier, déjà cité: le second, inséré dans la Gazette médicale, '1843, p. 8 : Exposé de la méthode 'les injections caustiques dans le traitement de la blennorrhagie de l'homme.

rli Voy. le Journal de chirurgie, 1843.

loi Gazette médicale, 18i3, p. 843, et Lettre à M. Debeney sur la valeur clinique Au traitement de la blennorrhagie à sa période moyenne, par les injections avec le nitrate d'argent à haute dose, par M. Diday, chirurgien en chef de l'Antiquaille (hùpifat des vénériens) de Lyon. (Gazette médicale de Paris, 1845, p. 69i.)

il) Coup d'œil pratiqué sur le traitsaient abortif de la blennorrhagie par les injections caustiques de nitrate d'argent, par Yénot. [Journal de médecine de Bordeaux, année 1844, 3e trimestre, et Gazette médicale de Paris, 1844, p. 806.)

(5i Abeille médicale, 1844, p. 46.

(6) Serre, professeur de clinique chirurgicale à la faculté de médecine de Montpellier, Mémoire sur le traitement abortif de la blennorrliagie par l'azotate d'argent à haute dose. (Gaz. méd. de Paris, 1845, p. G09.)

(7) Cazalis, Observation sur le traitement de la blennorrhagie cliez l'homme par les injections avec l'azotate d'argent à liante dose. {Journal de la Société de médecine pratique de Montpellier, février et mars 1845.)

(8) Bourguet, Clinique de Marseille, mars 1845.

(de Saint-Dié) (1), Foiicart ("2), Lafond (3), Sterlin (4), Bonnafont (5), Ed. Louis (G), Duchesne (7), Tanchou (8).

Ces expérimentateurs arrivèrent tous à des conclusions à peu près identiques. Tous, à l'exception de Yénot, qui est tombé dans l'excès opposé à celui de Debeney en exagérant les dangers et l'insuffisance des injections caustiques, tous ont reconnu que le nitrate d'argent, même aux doses employées par Debeney, était plus inoffensif qu'on n'était en droit de le supposer, mais qu'on pouvait obtenir les mêmes effets en employant des solutions beaucoup plus faibles et par conséquent plus^ inoffensives encore. Dans leur opinion, ce traitement employé au début de la blennorrhagie, c'est-à-dire dans la période que nous avons indiquée et qui ne dépasse presque jamais les douze ou vingt-quatre premières heures, a le plus souvent pour effet de la faire avorter, et dans tous les cas d'en diminuer notablement l'intensité et la durée; dans ce cas, il n'est pas nécessaire que l'injection dépasse de beaucoup la fosse naviculaire. A la seconde période, lorsque l'écoulement est devenu franchement purulent et que la douleur s'étend à tout le canal, dans les formes franchement aiguës surtout, les injections caustiques leur ont paru formellement contre-indiquées, en raison de leur inefficacité à peu prè& constante et des accidents qu'elles provoquent souvent (9); enfin elles leur ont donné d'excellents résultats au déclin, lorsqu'il ne restait plus qu'un léger suintement, mais alors il est inutile d'employer une solution aussi concentrée, 15 ou 20 centigrammes d'azotate d'argent pour 30 grammes d'eau distillée suffisent. Celte opinion est aujourd'hui celle de la plupart des praticiens, et notre pratique personnelle nous a depuis longtemps conduit à l'adopter.

Debeney ne s'est pas borné à employer cette médication dans le traitement de la blennorrhagie. Il était naturel qu'il cherchât à utiliser l'action anliphlogistiquo des solutions concentrées de nitrate d'argent dans une affection qui a de si nombreux points de contact avec elle : nous voulons parler de la cystite qui succède aux inflammations de l'urèthre et n'en est par le fait qu'une extension. Ce traitement comptait aussi de nombreux précédents. Serre et Lallemand y avaient eu recours avant

(1) Jacquot, Gcaette médicale, 18i-5, n" 25, p. 394.

(2) Foucart, Gazette des hôpitaux, 1845, p. 22 et 51.

(3) Lafond, Gazette des hôpltavAr, 1845.

(4) Stertin, Gazette des hôpitaux, 1845, p. 51.

(5) Bonnafont, Gazette des hôpitaux, 1845, p. 23.

(6) Louis,. Gazette des liôpilaux, 1845, p. 24.

(7) Duchesne, Gazette des hôpitaux, 1845, p. 5&.

(8) Tanchou, Gazette des liôpitaux, p. 51.

(9) Sur ce point les opuîions sont unanimes. Voy. le recueil des conclusions des différents expérimentateurs de celte époque, dans la lettre de Diday à Debeney, Gazette médicale, 1845, et dans l'exposé de la méthode par Debeney, Gaz-etle médicale de Paris, 1846, p. 128.

18471 LES INJEr.TIONS IODÉES. 343

Debeney, ils avaient même porté le caustique solide dans la vessie. Civiale avait adopté les injections de nitrate d'argent à la dose de 5 centigrammes pour 30 grammes d'eau, comme moyen habituel dans la cystite chronique, et il en pratiquait une chaque jour. En 1844, Aug. Mercier était allé plus loin (i), il avait porté d'emblée la solution à la dose de 50 centigrammes pour 30 grammes, dans un cas de cystite chronique. Il s'ensuivit immédiatement une douleur excessive, difficile à peindre, accompagnée d'un ténesme tel que le malade urinait à chaque instant quelques gouttes. Un grand bain de trois heures dissipa ces accidents, le soir il n'en restait plus de trace, et trois jours après les urines étaient très-claires, presque sans dépôt. Mercier fait observer à ce propos qu'il faut, toutes choses égales d'ailleurs, se servir de solutions plus concentrées pour la vessie que pour l'urèthre, et qu'en tous cas les injections énergiques sont plus rationnelles que le caustique solide tel que l'employait Lallemand, parce que leur action est beaucoup plus uniforme, s'étend à une plus large surface, est plus lacile à graduer, et qu'on est toujours maître d'en arrêter les effets en injectant, au bout de trente secondes ou d'une minute, une solution albumineuse. Aujourd'hui, dit-il, je n'hésiterais pas à élever la dose caustique à 75 centigrammes et même plus.

Il y avait près de dix-huit mois que ces faits étaient publiés lorsque Debeney fit connaître ses premières observations (2). Sa manière de procéder différait, il est vrai, de celle de Mercier; il se bornait à pousser l'injection dans le canal avec la seringue, et la faisait remonter ensuite dans la vessie, à l'aide de douces pressions exercées d'avant en arrière, tandis qu'il comprimait l'extrémité du gland pour empêcher le liquide de sortir. Il se senaiL aussi d'une solution beaucoup plus concentrée, et dépassait même la dose à laquelle il s'était arrêté pour la blennorrhagie. Il allait jusqu'à 4 grammes d'azotate d'argent pour 30 grammes d'eau distillée. Dans un cas où cette pratique n'avait pas eu de résultats favorables, il se décida à porter directement avec une sonde dans la vessie, préalablement vidée, une solution de 5 grammes pour 45; il la laissa deux minutes en contact avec In muqueuse vésicale, et l'étendit au bout de ce temps dans une nouvelle injection de 100 grammes d'eau tiède. Les effets furent si heureux, dit-il, qu'il ne jugea pas à propos de recommencer; les pilules de térébenthine suffirent pour achever la guérison. Dans aucune de ses observations il ne parle des effets immédiats de l'injection, de cette douleur atroce, de ces phénomènes de dysurie provoquée par une solution huit fois plus faible dans l'observation de Mercier. Il est à penser pourtant que les

(1) L.-Aug. Mercier, Recherches sur la nature et le traitement d'une cause fré(iuente et peu connue de rétention d'urine. Paris, 1844, p. 279 et suiv.

(2) Debeney, Observations d'application de la méthode des injections caustiques au traitement de l'irritation chronique de la vessie. {Ga%. méd. de Paris, 1845, p. 524.)

3ii. PROr.UKS EX CHIRUIIGIE : TROISIÈME PÉRIODE. (1835-

malades de Debeiiey n'y ont pas échappé plus que les autres. Cet auteur ne s'est pas borné du reste à préconiser ce traitement dans la forme de cystite que nous avons signalée, il le considère au contraire comme étant plus spécialement indiqué dans les catarrhes vésicaux anciens et tenaces, réputés incurables chez les vieillards.

Une dizaine d'années après, Reeves a préconisé le même moyen dans la cystite aigûe, à la dose de i gramme pour 30 grammes, et dit en avoir retiré les meilleurs effets (1).

Nous avons déjà exprimé notre opinion au sujet de ces injections à doses exagérées; toutefois nous pensons que cette médication, employée avec plus de prudence, peut rendre d'utiles services dans les affections chroniques de la muqueuse vésicale, et les essais que nous en avons faits justifient cette confiance.

A1\Ï1CLE III

MALADIES DES OS ET DES ARTICULATIONS. OPÉRATIONS ' • , qu'elles NÉCESSITENT.

Parmi les maladies chirurgicales dont l'étude a fait le plus de progrès pendant la courte période que nous traversons, les affections des os et celles des articulations marchent en première ligne.

^, 1er. __ Maladies des os.

Au début de cette période, les travaux de Gerdy sur la structure et les maladies du tissu osseux venaient de paraître et avaient excité en France un vif intérêt. Il avait décrit le premier, d'une manière très-claire quoique concise, les canalicules osseux entrevus par Lewenhoeck un siècle et demi auparavant; il en avait reconnu, à l'aide d'une simple loupe, la disposition dans le tissu compacte et dans le tissu spongieux, dans les os longs et dans les os plats, et plus tard l'observation microscopique a confirmé ses descriptions (:2).

(1) A'ous reproduisons ce fait tel que nous l'avons trouvé consigné dans le Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques (t. III, p. 86, article Argent, pai' Auguste Ollivier et Georges Bergeron), mais il nous a été impossible de vérifier la citation.

(2) Henle (Encyclopédie anatomique, t, \'II, Anatomie générale, p. 122) attribue cette découverte à Deutsch, écrivant sous la direction de Purkinje, mais Gerdy fait observer avec raison {Chirurgie pratique, troisième monographie, p. 67) que la dissertation de Deutsch [De penitiori ossium structura) n'a été publiée à Breslau qu'en 1834, tandis que ses études, à lui Gerdy, sur la structure du tissu osseux, sont exposées très-clairement, quoique d'une manière abrégée, dans la deuxième partie de son Traité de physiologie, livré à l'impression au mois de décembre 1832, et qui parut au commencement de 1833. Son travail, communiqué à l'Académie des sciences (séance du 18 juillet 1835), ne fut l'objet que quatre ans après (séance du 24 janvier 1839) d'un

i8i.7j MALADIES DES OS LT DES ARTICULATIONS. 345

1° Lésions spontanées.

Avant les travaux de Gerdy, on en était encore, en anatomie, à la slructnre fibreuse et lamellaire, en pathologie, à la carie et à la nécrose; Gerdy fit ressortir le rôle important qnc joue l'inflammation dans les maladies du tissu osseux, soit comme complication, soit comme affection principale, et il admit quatre espèces d'ostéites ba'sées sur les changements survenus dans l'état anatomique du tissu osseux.

Ces vues nouvelles furent accueillies avec assez défaveur pour appeler l'attention sur les maladies de ce système, et elles devinrent l'origine d'une série de recherches auxquelles l'examen microscopique vint bientôt prêter son concours; elles appartiennent pour la plupart à la période suivante, mais nous ne pouvons omettre d'enregistrer dans le cours de celle-ci : les deux mémoires de Rognetta sur les exostoscs, publiés en 1835 dans la Gazette médicale (page 257 et 705); la thèse de Nélaton sur l'affection tuberculeuse des os, le premier travail complet qui ait paru sur ce sujet et l'un des plus importants dans l'histoire des maladies de ce système (1); les mémoires de Stavskisur le ramollissement des os en général (Paris, 1839); les recherches de Dezeimeris sur les hydatides des os (journal rExpérience, 1838); les cinq mémoires de Flourens sur le développement des os, lus à l'Académie des sciences en 18-40 et 1841 , et dont nous aurons plus tard l'occasion d'apprécier la portée en «parlant des résections sous-périostées (2). Enfin nous ne pouvons manquer de signaler encore, comme appartenant à cette période, l'apparition d'une maladie nouvelle, ou plutôt d'une forme nouvelle de maladie du système osseux, la nécrose des os maxillaires déterminée par l'action des vapeurs de phosphore chez les ouvriers employés à la fabrication des allumettes ■chimiques. C'est en 1843 que les premiers cas se montrèrent à Nuremberg; plus tard on en signala d'autres à Vienne, puis à Strasbourg, et cette affection, reconnue comme particulière à cette industrie, vint ajouter une unité de plus à la classe des maladies professionnelles (3).

rapport très-savant de Breschet; mais dans rinttrvallc, en 1836, il avait lu à la mémo Société un mémoire sur l'état anatomique des os malades, qui a été publié dans les slrcliives de médecine, 1836, 3» série, t. X, p. 1^21.

(1) Les tubercules des os, au sujet desquels on trouve quelques indications trèsvagues dans les anciens auteurs, que Delpech indiqua d'une manière très-précise en 1816 dans son Traité des maladies réputées clùrurgicales (t. 111, p. 645 et suivantes), avaient été l'objet d'un mémoire intéressant de Nichet, chirurgien à l'hôpital de la Charité de Lyon [Mémoire sur la nature et le traitement du mal vertébral de Pott), mais il ne s'était occupé que des tubercules du rachis.

i2i Comptes rendus de l'Académie des sciences, t. X et XIII..

(3) La première communication intéressante qui ait été faite sur ce sujet est la note lue en 1815 à la Société médicale d'Erlangen par le professeur Heyfelder. (Archiv. fur phijsioloçjische heillauule, troisième cahier de 1845). Gazette médicale, Paris, 1846, p. 113, -214.

Ces travaux offrent ini vif intérêt au point de vue de l'anatomie pathologique, mais ils n'ont pas donné lieu h des indications thérapeutiques très-importantes. Il n'en est pas de même de ceux dont les lésions traumatiques du système osseux ont été l'objet à la même époque, et qui Oiit eu pour résultat de remarquables progrès dans le traitement des fractures.

^0 Fractures.

Nous avons dit précédemment (1) quel était, au commencement du siècle, l'état des connaissances sur cette branche importante de la chirurgie. Le livre de Boyer, qui a fait autorité pendant de longues années,. les résume d'une manière complète et permet de constater les nombreuses lacunes qui restaient encore à combler. Boyer, forcé d'édifier son œuvre avec des éléments insuffisants, s'était laissé aller, sur beaucoup de points, à la tendance trop commune alors, et qui consistait à substituer des vues purement théoriques à l'observation rigoureuse des' faits.

Malgaigne, dans une série de mémoires, et plus tard dans son traité des fractures (2), a complété l'œuvre et redressé les erreurs du vénérable chirurgien de la Charité. Il a prouvé qu'il avait exagéré l'importance de l'action mu-sculaire sur les déplacements des fragments, et qu'il n'avait pas assez tenu, compte de l'impulsion communiquée par la cause fracturante, de la direction de la fracture, de l'engrenage des fragments, de la résistance du périoste et des chairs, du poids du membre, d'une foule de conditions, en un mot, qu'il était impossible d'apprécier à priori, et qu'il fallait constater au Ut du malade, à l'amphithéâtre, et contrôler au besoin par des expériences sur les animaux. Ce genre d'investigation, scientifique, qui ne préjuge rien et n'admet que la chose prouvée, s'était substitué partout, du reste, aux anciens errements et avait déjà donné d'importants résultats dans le groupe de maladies dont nous nous occupons. C'est ainsi que la réalité des fractures incomplètes et des fractures longitudinales, niée par J.-L. Petit, était mise hors de doute, que lemécanisme des fractures par pénétration, par arrachement, par écrasement, avait été constaté et étudié d'une manière véritablement scientifique. C'est encore à la même époque que parurent les mémoires de Rognetta (3) et de Guérétin (4), sur le décollement des épiphyses, que Delpech avait persisté à nier malgré les faits déjà recueillis dans la

(1) Voyez première période, troisième chapitre, deuxième article.

(2) J.-F. Malgaigne, Traiié des fractures et des luxations, t. I, Des fractures. Paris. i«4.7.

(3) Rognetta, Gazette médicale de Paris, 1834, p. 433 et suiv.

(4) Guérétin, Presse médicale, n"» 37 et suiv., 1837.

science. Le travail remarquable de Lebert sur la formation du cal (1), les mémoires de Malgaigne sur les fractures par écrasement du calcanénm (:2), sur les fractures de l'extrémité supérieure de l'humérns (3), celui de Thore sur la courbure accidentelle et la fracture incomplète des os longs chez les enfants (4), ceux de Laugier, de Robert sur l'écoulement de sérosité qui se produit par l'oreille dans la fracture du rocher, portent le même caractère d'observation sérieuse. Pour constater le progrès fait dans ce sens depuis le commencement du siècle, il suffit de comparer le mémoire sur les fractures du péroné, publié en 1840 dans les Arcliives générales de médecine par Maisonneuve, à celui de Dupuytren, qui porte la date de 1813, et dont nous avons eu l'occasion de parler. Nous ne pouvons, on le conçoit, qu'indiquer d'une façon sommaire les travaux les plus saillants dont les fractures ont été l'objet pendant cette période ; nous nous arrêterons un peu plus longuement sur la thérapeutique de ces affections, parce qu'elle a eu plus de retentissement dans le monde chirurgical.

Appareils. — Les principes et les appareils de Desault et de Boyer avaient été abandonnés par l'école de Dupuytren, qui s'était ralliée à la doctrine de Percival Pott en adoptant le principe de la demi-flexion pour les membres inférieurs. Le maître avait introduit quelques changements dans la thérapeutique des fractures, mais les bandes, les attelles avec leurs coussins et leurs lacs, en constituaient toujours la base, lorsque Mathias Mayor (de Lausanne) entreprit sa réforme radicale dans l'art des pansements, et proposa de remplacer tout l'attirail de la vieille chirurgie par une simple pièce de linge carrée, par un mouchoir de poche qui, plié de chfférentes manières, en carrés longs, en triangles, en cravates, pouvait s'appliquer à toutes les parties du corps et suffisait à toutes les indications. Ce système, développé avec le talent original dont le chirurgien de Lausanne a donné tant de preuves pendant le cours de sa longue carrière, s'appliquait également au traitement des fractures.

S'emparant d'une idée émise en 1812 par le docteur Sauter, Mathias Mayor proposa de traiter toutes les fractures par le moyen de la planchette suspendue du médecin de Constance, et il apporta à ce système de traitement des perfectionnements si nombreux et si importants que Sauter lui-même aurait eu de la peine à s'y reconnaître, c'est du moins Mayor qui l'affirme (5). Cet appareil, auquel il donna le nom un peu prétentieux d'hyponarthécie, se composait tout simplement d'une plan-

(1) Lebert, De la formation du cal. (Annales de Iti chirurgie française, et étrangère, t. X, p. 129, 1844.)

(2) Malgaigne, Journal de chirurgie, 1843, t. I, p. 2.

(3) Malgaigne, Journal de chirurgie, 1-843, t. III, p. 257.

(4) Thore, Annales de la chirurgie française et étrangère, 1844, t. X, p. 312, 48'J. (5j Mathias Mayor, Nouveau système de déligation chirurgicale. Paris, 1832, p. 117.

:}.i8 Pr.OGllÈS EN CHIRUUGIE : TROISIÈME PÉRIODE. 11835-

cliette convenablement garnie, suspendue au plafond ou au ciel du lit par des cordons passés dans des trous pratiqués sur ses bords; le membre blessé y était placé comme sur une couchette à part et tixé dans cette position à l'aide de deux ou trois cravates qui servaient en jnème temps à opérer les tractions nécessaires.

Il y avait assurément dans cette méthode, comme dans son système simplifié de déligation, une idée juste et pratique; mais en la généralisant en dehors de toute raison, Mayor avait dépassé le but. Les chirurgiens adoptèrent le principe pour quelques cas particuliers, et rejetèrent ce système dans ce qu'il avait de trop absolu. La thérapeutique des fractures n'en fut pas notablement modifiée, et on continuait à suivre les anciens errements, quand Seutin en Belgique et Velpeau en France entreprirent une véritable révolution dans cette branche de la thérapeutique chirurgicale, par l'adoption et la généralisation des appareils inamo- \ibles.

Bandages inamovibles. — Ce n'était pas une idée nouvelle que celle d'emprisonner les membres dans des moules susceptibles d'en prendre la forme et d'acquérir, en se desséchant, la rigidité nécessaire pour en assurer l'immobilité. On a trouvé des traces de cette pratique chez les Arabes, chez les Grecs, en Italie, au Brésil, dans le traité de Belloste(i), et dans les Mémoires de V Académie de chirurgie, où Moscati a fort clairement décrit son éloupade.Wun autre côté, les moules en plâtre avaient été essayés en Allemagne depuis le commencement du siècle. Cette pratique, venue de rOrient et signalée à l'attention des chirurgiens d'Europe par Eaton, consul anglais à Bassora, avait été appliquée, en 1811, à l'hôpital de Groningue par Hendriksz, en 1819, par Hubenthal à Tver, et introduite à l'hôpital de la Charité de Berlin, en 18:28, par Keyl (^). Dieffenbach l'avait adoptée, il avait même inventé une boîte d'une forme particulière pour couler le plâtre (3), mais cette sorte de maçonnerie n'avait séduit personne en France, si ce n'est le docteur J.-E. Woillez (i). Elle était aussi complètement oubliée que les étoupades d'Albucasis et de Moscati, lorsque D. Larrey inventa de nouveau la méthode inamovible dont il peut être considéré comme le créateur (5). La thèse de son

(1) Belloste, le Cldrurgien dliopilal. Paris, 169G, p. 330.

(2) Voyez, dans les Archives générales de médecine, 1831, t. XXXIV, p. 33i, un extrait de l'ouvrage du docteur A.-L. Pùcliter, Und chirurgie Ahhcmd surgerl aus deni Gebiele der pract. Medicin. Berlin, 1831. Voyez aussi le Traité des fraclnres de Malgaigne, p. 219.

(3j Traitement des fractures de la jambe par le plaire coulé suirant la méthode du docteur Die/fenbach de Berlin, in Gaz>ette médicale, 1832, p. 325.

(ij J. Eug-. Voiliez, Observations et Réflexions sur l'emploi du plâtre coulé comme moyen contentif dans les fractures de la jambe, in Gazette méd., 1836, 153.

(5) Cette justice lui a du reste été complètement rendue par Seutin lui-même : M. Larrey, dit-il, est bien certainement sinon l'inventeur, du moins le chef de cette méthode. {Gai^elte médicale, 1838, p. 762.)

IH'il] MALADIKS DES OS ET DES ARTICULATIONS. 349

fils (l) renferme à cet égard les documents les plus explicites et les preuves les plus concluantes. En 1833, Auguste Bérard publia dans les Archives générales de médecine {"2) le travail le plus complet qui eût jusqu'alors paru sur ce sujet. Son mémoire, basé sur de nombreuses observations, réfutait toutes les objections adressées aux bandages inamovibles, et en faisait ressortir les avantages avec cette nuance d'exagération inséparable de toutes les nouveautés. Ce n'est donc qu'une restauration que Seutin Qt Yelpeau ont opérée; mais ils ont perfectionné et vulgarisé la méthode; ils l'ont fait passer dans la pratique courante, en appelant sur elle pour la première fois le retentissement de la discussion publique.

C'est en' 1831 que Seutin, chirurgien en chef de l'hôpital de Bruxelles, frappé des inconvénients du repos absolu dans le traitement des fractures, et ne voulant adopter ni les moules en plâtre de Dielfenbach, si lourds et pourtant si fragiles, ni l'appareil trop compliqué et trop embarrassant de Larrey, eut l'idée d'employer la colle d'amidon pour solidifier ses bandages, et de substituer les attelles de carton aux gros fanons de paille du chirurgien en chef de la grande armée. Cette modification leur assurait des avantages inconnus jusqu'alors. Simples, légers et solides tout à la fois, ils maintenaient le membre fracturé dans une immobilité parfaite sans exercer de compression sur aucun point ; ils permettaient de transporter le malade, et de le faire lever sans compromettre la coaptation des fragments. Aussi Seutin, justement satisfait d'avoir obtenu de pareils résultats, appliquait-il indistinctement son appareil au traitement de toutes les fractures. Mais ne se dissimulant ni les inconvénients d'emprisonner le membre pendant un temps fort long sans pouvoir surveiller la marche de la blessure, ni le danger de voir des déplacements se produire dans un moule devenu trop large par suite de l'amaigrissement des parties, il apporta à la méthode un perfectionnement nouveau, en coupant longitudinalement son bandage après sa complète dessiccation (3). Il se ménageait la possibilité de remédier au gonflement, en laissant s'écarter les bords de la section, l'avantage d'approprier les dimensions de son moule au retrait ultérieur des tissus, en découpant avec les ciseaux, sur l'un des bords de la fente, une bande d'une largeur proportionnée à ce retrait; enfin, dans le cas de fracture compliquée de plaie, il obviait au croupissement du pus en ménageant une fenêtre dans le bandage au niveau de la solution de continuité.

On comprend qu'une méthode aussi complète, exposée avec la conviction, l'ardeur de propagande et le talent reconnu du chirurgien belge,

(1) A. Larrey, Traitement des fractures des membres par l'appareil inamovible, thèse inaugurale. Paris, 1832.

(^2) Deuxième série, t. II et III, 1833.

(3) Il lui donna depuis lors le nom de méthode amovo-inamovible.

devait faire rapidement son chemin (1). Elle fut partout accueillie avec une rare faveur et obtint une vogue sur laquelle il a fallu revenir depuis. Velpeau en comprit sur-le-champ les avantages. Il était depuis longtemps à la poursuite de l'inamovibilité des bandages, il avait essayé <le tous les moyens de solidification proposés, lorsque vers la fin de l'été de 1836, un jeune médecin de Bruxelles, Deroubaix, lui vanta la méthode de Seutin, son maître. Velpeau, que nous citons textuelle ment (2), lui confia quatre malades affectés de fractures pour la mettre à l'épreuve, et trouvant dans la colle d'amidon un moyen ae beaucoup supérieur à ceux qu'il avait jusqu'alors employés, il se hâta de l'adopter et de le faire prévaloir dans la pratique ; mais la lente dessication de l'appareil, la complication des pièces qui le composaient, lui suggérèrent la pensée de chercher mieux encore, et en 1837 il apporta à la méthode de Seutin, un double perfectionnement en substituant la dextrine à l'amidon, en remplaçant par des bandes roulées et imbibées à l'avance les quatre plans de Scultet, les attelles de carton, la semelle, les fanons et les liens employés par le chirurgien de Bruxelles (8). Cette double modification a prévalu dans la pratique.

En 1838, Laugier, dans un but d'économie, proposa de remplacer le linge par le papier découpé en bandelettes enduites de colle d'amidon et disposées comme l'appareil de Scultet. Trois ou quatre couches de ces bandelettes suffisent pour donner au bandage une solidité suffisante. Cet appareil léger, peu dispendieux, mais très-fragile, n'a pas été adopté (i). L'esprit inventif des chirurgiens ne pouvait pas s'arrêter dans cette voie, et nous verrons dans la période suivante toutes les variétés de bandages inamovibles qui ont été successivement proposés. Mais ces perfectionnements de détail n'ont rien ajouté à la valeur de la méthode, elle appartient à la période dont nous nous occupons et elle a fait époque dans l'histoire du traitement des fractures. Son apparition a excité dans le monde médical un intérêt pleinement justifié; les chirurgiens les plus éminents ont travaillé à son perfectionnement, la presse médicale, les sociétés savantes s'en sont occupées, l'Académie de médecine de Bruxelles et celle de Paris lui ont fait l'honneur de la discuter, et la

(1) Voyez, pour la méthode de Seutin : I» Lettres sur différents points relatifs au traitement des fractures par les appareils inamovibles, par M. Seutin, professeur à l'université de Bruxelles, Gaz-, méd., 1858, p. 761; 2° le rapport lu par Blandin à l'Académie de médecine le 6 août 1839 (Bulletin de l'Académie de médecine, t. X); o" la note lue par Seutin à l'Académie de médecine à la séance du 13 août 1869; 4-0 Seutin, Des bandages amidonnés ou Recueil de toutes les pièces composées s.ur ce bandage. Bruxelles, 1840.

('2) Voyez Annales de la chirurgie française et étrangère, t. I,. 1811, p. 5.

(3j Velpeau, Notes sur un nouveau perfectionnement de l'appareil inamovible. [Bulletin de thérapeutique, février 1838.)

(4) Aguilhon, Mémoire sur le traitement des fractures par l'appareil inamovible en papier amidonné de M. Laugier. (Gazette médicale, octobre 1838.)

pratique s'en esi emparée. On eu est venu sans doute à réduire considérablement son emploi, on n'applique plus les appareils inamovibles dans toutes les fractures, ni à toutes leurs périodes (on a surtout renoncé, dans celles de la jambe, à faire marcher les malades avant la consolidation), mais ils n'en rendent pas moins chaque jour les plus importants services; ils ont sur tous les autres une supériorité incontestée à cette période de la maladie où les déplacements ne sont plus à craindre et où il n'y a plus à demander aux bandages qu'une immobilité absolue, facile à supporter et compatible avec une locomotion prudente. Enfin, et c'est un point capital de leur histoire, les bandages inamovibles constituent de nos jours une ressource des plus précieuses dans le traitement des maladies articulaires. Celte application nouvelle n'avait pas échappé à Seutin. Il en a signalé les avantages dans les entorses, les tumeurs blanches, les luxations spontanées, etc., mais à cette époque on n'attachait pas encore à l'immobilité complète et à la compression l'importance qu'on leur attribue à si juste titre aujourd'hui. Seutin a compris ces affections dans son programme en même temps qu'une foule d'autres <iuxquelles il appliquait sa méthode favorite; mais il n'a pas pu entrevoir tous les services qu'on pourrait en obtenir un jour en face d'indications mieux établies; toutefois il les a pressentis le premier, et son nom restera attaché à cette méthode thé-rapeutique par les perfectionnements qu'il y a apportés, et surtout à cause de l'ardeur et de la persévérance qu'il a mises à la faire prévaloir.

Goutlières. — L'adoption des appareils inamovibles n'est pas le seul progrès qu'ait fait à cette époque le traitement 'des fractures. L'invention des gouttières en fil de. fer, qui jouent aujourd'hui un rôle si important dans la pratique, remonte à la même époque; il en est de même de .l'idée plus hardie qui consiste à agir sur les fragments osseux eux-mêmes pour les immobiliser.

L'invention des gouttières en fil de fer appartient à Mayor (de Lausanne) et date de 1838. De toutes ses créations, c'est peut-être la plus utile (l). Les gouttières métalliques existaient depuis longtemps, puisque Wiseman, au dire de Malgaigne, en a parlé le premier; on en avait fabriqué de toutes sortes, en carton, en cuivre, en fer-blanc, et la machine deLafaye (:2) avait joui un moment d'une vogue méritée. En 1835, Munaret (3), enthousiaste des idées de Mayor, et voulant combiner les avantages de la gouttière et ceux de l'hyponarlhésie, remplaça la planchette de Sauter par une demi-botte en fer-blanc; mais aucun de ces appareils

(1) Les gouttières de Mayor sont représentées dans l'atlas annexé au Traite des maladies" des articulations de Bonnet. Paris, 1845, planche XIll. Les gouttières métalliques et les appareils inventés antérieurement sont figurés planclie XII.

{^) Mémoire de l'Académie de chirurgie, t. II, p. 403 et suiv,

(3) Munaret, Lettres chirurrjicales à M. Maijor (de Lausanne) sur quelques moûifwations hyponarthétiques. (Ga^. méd. de Paris, 1835, p. 133 et 673.)

métalliques ne réalisait les conditions des gouttières en fil de fer, légères, peu dispendieuses, faciles à confectionner, et assez flexibles pour pouvoir s'approprier à la forme des parties par un simple écartement ou un rapprochement de leurs bords. Leur emploi s'est rapidement vulgarisé,, surtout à l'époque où Bonnet les a perfectionnées, en les appliquant au traitement des maladies articulaires. Les gouttières qui permettent d'immobiliser tout un membre sont plus spécialement utiles lorsque le tempspresse et qu'il s'agit de transporter des blessés; aussi sont-elles devenues réglementaires dans l'armée et dans la marine.

Griffes et pointes métalliques. — Il nous reste encore à mentionner quelques essais qui appartiennent à la période chirurgicale dont nousnous occupons, et qui s'écartent trop sensiblement des errements suivis jusqu'alors pour ne pas mériter une mention spéciale, bien qu'ils n'aient trait qu'à des cas particuliers.

Les appareils dont nous nous sommes occupé jusqu'ici n'agissent sur les fragments que par l'intermédiaire des parties molles; or, lorsque la tendance au déplacement est énergique, ils sont parfois insuffisants ou intolérables. Dans le premier cas, le déplacement se reproduit, c'est ce qu'on voit le plus souvent arriver dans les fractures transversales de la rotule ; dans le second, la peau trop fortement comprimée se gangrène, c'est ce qui se passe dans la fracture oblique du tibia, alors qu'on veut remédier quand même à la saillie persistante du fragment supérieur. Pour obvier à ces inconvénients, Malgaigne a eu la pensée d'agir sur les fragments eux-mêmes, en faisant pénétrer les moyens de contention dans l'épaisseur du tissu osseux. Pour les fractures transversales de la rotule, il imagina de saisir les deux fragments à l'aide de griffes aiguës qui prenaient leur point d'appui sur l'os, après'avoir traversé les parties molles. Ces griffes, au nombre de deux pour chaque fragment, sont placées à l'extrémité de deux plaques d'acier qui glissent l'une sur l'autre et se rapprochent à l'aide d'une vis de pression. Les fragments, ainsi accrochés, sont maintenus solidement en contact pendant le temps nécessaire à leur réunion. C'est en 1837 qu'il conçut et fit fabriquer cet instrument, mais il n'eut l'occasion de l'employer que plus tard ; au mois de juin 1843, il ne s'en était encore servi que deux fois (1). En 1847, lors de la publication de son Traité des fractures, il avait recueilli deux observations nouvelles, et, dans ces quatre cas, les résultats avaient été satisfaisants ; il avait laissé les griffes en place de vingt-deux à quarante et un jours, et ces pointes d'acier, enfoncées durant plusieurs semaines

(1) Malgaigne, De quelques dangers du traitemenl général des fractures de la rotule. {Journal de cidrurgie, juin 1813, p. 201.)

Voyez, pour la description de cet appareil, le Trailé des [raclures de Malgaigne, p. 771; l'Arsenal de la chirurgie contemporaine de Ganjot, t. I; le Trailé de médecine opératoire de Sédillot et Lcgouest, p. 88.

I8i7] MALADIES DES OS ET DES ARTICULATIONS. 353

à travers les téguments, les tendons et le périoste, ne donnèrent lieu ni avant ni après leur extraction, à la moindre trace de suppuration, a Une » pareille innocuité, dit Malgaigne, en laissant même à part l'utilité de la » méthode, est encore, à mon avis, l'un des faits les plus surprenants )) qu'on puisse citer en pathalogie chirurgicale (1) ». En tout état de choses, elle était du moins de nature à encourager de nouvelles tentatives dans le même sens, et la pensée d'y recourir dans les fractures obliques du tibia avec saillie du fragment supérieur devait se présenter à l'esprit de l'inventeur. 11 attendit toutefois que l'occasion s'offrît d'ellemême et il ne se hasarda à employer cet expédient que dans un cas où ous les autres moyens avaient complètement échoué. C'est en présence de l'indocilité d'un aliéné qui s'était fracturé la jambe droite, et après avoir vainement mis en usage la compression, le moule de plâtre, le plan incliné, etc., qu'il se décida à appliquer l'appareil qu'il avait imaginé et dont le succès dépassa ses espérances (2). Cet appareil qu'on trouve décrit et figuré dans son Traité des fractures (pages 795 et 796), et dans tous -es ouvrages classiques publiés depuis cette époque, se compose d'un arc en forte tôle qui embrasse les trois quarts antérieurs de la jambe, et dont les extrémités sont réunies par un fort ruban de soie ou de coutil, muni d'une boucle à son extrémité. Du centre de cet arc métallique, descend une vis de pression à pointe très-aiguë que le chirurgien fait pénétrer à travers la peau dans le fragment supérieur, à cinq ou six centimètres au moins du siège de la fracture, et dont il accroît la pression au degré convenable pour maintenir une coaptation exacte. La douleur est modérée et s'apaise vite ; la pointe peut rester en place quinze, vingt, trente jours, et même davantage, sans déterminer ni rougeur, ni inflammation, ni suppuration. La première application de cet appareil fut faite au mois d'octobre 1840, et suivie d'un plein succès. Au mois de mai 1843, Malgaigne y eut recours une seconde fois et le résultat fut le même. En 1846, Bavasse a publié cinq nouvelles observations rerecueillies dans le même service et qui plaident également en faveur de ce mode de traitement (3).

Les grilîes et l'appareil à vis ne constituent par le fait qu'une sorte de suture des os, et Malgaigne s'est empressé de reconnaître le premier que la suture des os avait été pratiquée avant lui par Kearny Rodgers en 1825, par Mott vers 1831, et par Flaubert (de Rouen) en 1838. Faisons

{Ij Malgaigne, Nouvelle méthode de traitement pour les fractures trés-obliques de la jambe, communiquée à la Société de chirurgie le 13 septembre 1843. {Joiwnal de chirurgie, septembre 1843, p. 290.)

("2) Voyez l'observation détaillée dans le Mémoire déjà cité sur les fractures trèsobliques de la jambe. (Journal de chirurgie, septembre 1813, p. 290.)

{3j Jules Davasse, Observations sur l'emploi de l'appareil à vis dans le traitement des fractures obliques de la jambe. (Archives générales de médecine, 4« série, 18-4G, t. XI, p. 289.)

.1. RocHARD. — Cliirurffie franc. 23

observer toutefois qu'il ne s'agissait dans ces cas quedepseudarthrosées, et que ces chirurgiens s'étaient bornés à réunir les deux bouts d'os réséqués à l'aide de fds métalliques. Les griffes et la pointe de Malgaigne, au contraire, s'adressent à des fractures récentes, se proposent un but différent, celui de remédier à un déplacement persistant, et l'atteignent par des moyens complètement nouveaux. Il n'y a donc là qu'une lointaine analogie qui n'ôte rien à l'originalité de la méthode. Quant à sa valeur pratique, c'est une autre question. Nous ne partageons pas l'opinion de Malgaigne au sujet de l'innocuité de ce moyen de coaptation. Nous avons vu deux fois les griffes déterminer des accidents sérieux qui ont mis dans la nécessité de les enlever au plus vite. La pointe métallique n'est pas non plus exempte de dangers, et ce qui tendrait à prouver qu'ils ont été reconnus par d'autres, c'est le soin qu'ont mis plus tard les chirurgiens à modifier ce procédé en cherchant à s'affranchir de la nécessité de pénétrer dans le tissu osseux, ainsi que nous le verrons dans le cours de la période suivante.

§ 2. — Maladies des articulations.

Pendant que la thérapeutique des fractures subissait, comme nous venons de le voir, une révolution radicale, les maladies des articulations entraient, de leur côté, dans une voie de progrès, moins bruyante sans doute, mais tout aussi féconde. Il est difficile de présenter quelques vues d'ensemble sur tous les travaux dont elles ont été l'objet. Bien qu'aucun lien ne relie ces recherches, on peut cependant les grouper en deux catégories distinctes. Les unes se rapportent principalement à l'anatomie et à la physiologie pathologique, les autres à la thérapeutique chirurgicale. Les premières sont pour la plupart l'œuvre de l'école de Paris, les autres apparlienneni plus spécialement à celle de Lyon.

Dans le premier groupe nous noterons d'abord les nombreuses études sur les luxations traumatiques des différentes articulations. Ces recherches ont eu pour résultat de remplacer par des données précises, par des faits rigoureusement observés au lit du malade et à l'amphithéâtre, les descriptions de fantaisie, les explications théoriques dont on se contentait encore dans les premières années du siècle. Un grand nombre de chirurgiens (i) ont sans aucun doute contribué à élucider ces points

(1) Nous citerons entre autres les travaux suivants :

J. G. Maisonneuve, Recherches sur la luxation des deudô pi'emières pièces du sternum, ménaoire lu à l'Académie de médecine, le 29 mars iSi'i. (Archives générales de médecine, \%i^, 3" série, tome XIV, p. 249.)

Morel-Lavallée, Mémoire sur les luxations de la clavicule. {Annales de la chirurgie française et étrangère, 18i3.)

Giraldès, Luxation de la mâchoire inférieure, thèse d'agrégation, 18-U,

Sédillot, Mémoire sur la luxation isolée de l'extrémité supérieure du cubitus en arrière

longtemps négligés de l'histoire des lésions traumatiques, mais c'est à Malgaigne surlout que revient le mérite d'avoir coordonné les notions acquises par d'antres, en y ajoutant le tribut de ses propres recherches, et d'en avoir fait sortir des lois générales et des applications pratiques d'une haute portée. Nous aurons l'occasion d'apprécier, dans la période suivante, le livre remarquable dans lequel il a réuni ses observations,

Les maladies spontanées des articulations ont été à la môme époque l'objet de travaux plus importants et dirigés dans un sens plus pratique. Nous ne dirons rien de l'arthrite sèche, dont on n'a commencé à s'occuper que depuis 184G, bien qu'elle ait été signalée par Cruveilhier depuis 1823, sous le nom d'usure des cartilages; nous ne reviendrons pas sur la question de l'hydarthrose, dont nous avons déjà parlé à l'occasion de la méthode sous-cutanée, et des injections iodées (1), mais nous nous arrêterons un instant sur l'étude des tumeurs blanches pour signaler les recherches si intéressantes dont Richet a enrichi leur histoire, et qui constituent l'un de ses titres les plus importants. Ces recherches, publiées, en 1841, dans les Annales de la chirurgie française et étrangère Ç2), ont été depuis l'objet d'un mémoire couronné par l'Académie de médecine à la séance publique annuelle du 20 décembre 1851 (3). L'ampleur avec laquelle les questions historiques, l'anatomie pathologique et l'étude clinique y sont traitées, les vues nouvelles et les expériences de l'auteur sur l'absence de vitalité et les propriétés complètement passives des cartilages, la démonstration de ce fait capital, que la maladie débute constamment par la synoviale ou par les extrémités osseuses, et n'atteint qu'ultérieurement les tissus fibreux et les parties molles environnantes, les déductions pratiques qui découlent de ces faits, font de cet important mémoire la monographie la plus complète et l'un des travaux les plus sérieux qui aient été produits à cette époque.

Après ces études où les lésions articulaires chroniques sont envisagées dans leur ensemble, celles qui ont eu pour objet les tumeurs blanches de quelques articulations en particulier trouvent naturellement leur place,

KO liiiinero-cubilale postérieure, sans déplacement du radius, présenté à l'Académie des sciences le 27 mars 1837. (Gazette médicale de Paris, 1839, t. VII, p. 369.) Reproduit in Contriljulions à la chirurgie. Paris, 1868, t. I.

Paul Brun, Xote sur ta luxation isotée du cubitus. (Journal de médecine. Lyon, 181-1; Gazette médicale de Paris, 1844-, t. XIÏ, p. 580.)

A. Deville, Luxation scapulo-humérate. Classification nouvelle. (Annales de la chirurgie française et étrangère, 1811, t. I, p. 179, 280.)

Danyau, Li/,rrt<)0>!, du radius. (Annales de la chir., 1844, t. !I, p. 72.)

Scoutetten, Notes sur les lu.mtions du poignet. (Bulletin de l'Académie de médecine, t. VI,. p. 796. Séance du 29 juin 1811.)

(1) Troisième période, chapitre II, art. I et ir.

(2) Richet, Recherches pour servir à l'histoire des tumeurs blanches. (Annales de la chirurgie française et étrangère, t. II, p. 5, 1814.)

(3) Richet, Mémoire sur les tumeurs blanches. (Mémoires de l'Académie de médecine. Paris, 1853, t. XVII, p. 37.)

et la coxalgie réclame le premier rang. Au point de vue pratique, c'est le sujet qui a été le plus sérieusement approfondi. On sait que depuis 17:22, époque à laquelle J.-L. Petit donna le premier une bonne description de cette maladie, la question n'avait guère progressé; Sabatier, Desaulty avaient ajouté peu de chose, et Boyer n'avait fait que résumer les travaux de ses prédécesseurs. Brodie, en 1818 (1), Dzondi, en 1833 (2), avaient insisté sur quelques faits de détail, et les choses en étaient là lorsque Le Sauvage (de Caen) vint de nouveau soulever la question étiologique (3) et renouveler la doctrine de J.-L. Petit en s'efforçant de démontrer que les luxations spontanées sont produites par l'hydropisie articulaire, que la coxalgie au début n'est qu'une hydarthrose, que les altérations des os, des cartilages ne sont que consécutives, et qu'un traitement antiphlogistique énergique peut les prévenir et enrayer la maladie dans son cours. Ce travail remarquable, bien que trop absolu dans ses conclusions,. fixa l'attention des chirurgiens sur cette question importante ; les écrits se multiplièrent, et on vit paraître successivement les lettres de Malgaigne, de Bouvier, de Guérin (4), la thèse de Vicarrat (5), les mémoires intéressants publiés par Parise dans les Archives générales de médecine {&), la monographie très-complète de Maisonneuve sur la coxalgie (7), les travaux de Humbert (de Morley) et de Pravaz (de Lyon) sur le traitement des luxations congénitales du fémur (8). En 1838, Pravaz avait déjà présenté à l'Académie de médecine une jeune fille qu'il disait avoir guérie d'un déplacement congénital du fémur. La commission chargée de l'examiner déclara que la réduction était réelle et complète; à la mort de ce chirurgien, le nombre de ses succès s'élevait à vingt-quatre. — Gillebert d'Hercourt a joint de nouvelles observations à celles de Pravaz. Bouvier contesta ces guérisons dès le principe, et déclara qu'il n'existait pas un exemple authentique de réduction. La plupart des chirurgiens ont depuis partagé cette manière de voir. A deux reprises, le docteur Pravaz

(1) Benj. Brodie, Paihological and surgical observations on Diseases of the joints. London, 1818. Traité des maladies des articulations, traduit par Marchant. Paris, 1819,

(2) Dzondi, Allgemein Media. Zeitung, novembre 1833. Archives générales de médecine. Paris, 183-i, t. V.

(3) Le Sauvage (de Caen), Mémoire historique et pratique sur les luxations dites spontanées ou consécutives, et en particulier sur celles du fémur. (Archives générales de médecine, 1835, 2e série, t. IX, p. 257.)

(■i) Gazette des hôpitaux, 1838.

(5) Vicarrat, Essai sur la coxalgie. Paris, 18-iO.

(6) Recherches historiques, physiologiques et pathologiques sur le mécanisme des luxations spontanées du fémur. {Archives générales de médecine, 1842, 3e série, t. XIV p. 1.) Mémoire sur l'allongement et le raccourcissement des membres inférieurs daiis la coxalgie. {Archives générales de médecine, 18i3, A<^ série, t. III, p. 282, 4.30.)

(7) Annales de la chirurgie française et étrangère, 1844, t. XII, p. 442 et t. XIII p. 5 et 129.

(8) Traité historique et pratique des luxations congénitales du /ë»mr,par M.-G. Pravaz, de Lyon, 1817, suivi d'un appendice sur la prophylaxie des lu.xations spontanées.

fils est venu soiiienir l'opinion de son père devant la Société de chirurgie, et, en 1844, il lui présenta une jeune fille de dix ans qu'il avait guérie à l'aide de ses appareils. Nous étions présent à celte séance, et bien qu'il pût rester des doutes sur la réalité de la réduction, les bons afTets du traitement n'en étaient pas moins évidents pour tout le monde (1). Enfin nous citerons les ouvrages remarquables de Bonnet (de Lyon) sur les maladies articulaires (2).

C'est à partir de cette époque que la théorie a fait place à la pratique, et c'est à Bonnet qu'appartient le mérite d'avoir compris la nécessité d'aborder franchement le problème thérapeutique. Jusqu'alors l'anatomie et la physiologie pathologique avaient seules préoccupé les observateurs; on avait discuté avec soin la question de l'allongement et du raccourcissement du membre, le rôle de la pression atmosphérique démontré par Weber, et le mécanisme de la luxation spontanée; les causes et les conséquences des positions et des attitudes prises par le malade avaient été mieux appréciées, mais le point essentiel, le traitement, avait été relégué sur un plan secondaire, et la thérapeutique de la coxalgie n'avait pas fait un pas. Lorsqu'on avait appliqué quelques sangsues au début, et plus tard promené, tout autour du grand trochanter, des vésicatoires, des moxas ou des cautères, on était à bout de ressources, et la maladie suivait fatalement son cours. Bonnet fît sortir la pratique de celte ornière ; mais ce n'est pas seulement au traitement de la coxalgie qu'il appliqua de nouveaux principes. Cet esprit élevé et généralisateur ne pouvait pas emprisonner ses conceptions dans le cadre trop étroit d'une indication particulière, et c'est ici le lieu d'apprécier l'importance de ses travaux et l'influence qu'ils ont exercée sur cette branche de la chirurgie.

Nous avons dit (3) par quelles patientes éludes et par quelle série d'expériences il avait préludé à celte partie capitale de son œuvre. Dès l'année 1840, alors qu'on ne s'occupait encore de ces affections qu'à un point de vue théorique. Bonnet avait compris qu'il y avait autre chose à faire, et le mémoire qu'il publia à cette époque dans la Gazette médicale renfermait déjà l'exposé d'une doctrine complète, avec les indications nettement formulées et l'exposé des moyens à l'aide desquels on pouvait les remplir. La position des membres n'avait jusqu'alors été envisagée que comme un moyen de diagnostic; on la considérait comme le ré-

(1) Bulletin de la Société de chirurgie, 2e série, t. V, p. 38.

(j2) Mémoire sur les positions des membres dans les maladies articulaires, considérées sous le rapport de leurs causes, de leurs effets et de leurs applications thérapeutiques, par M. Bonnet, chirurgien en chef de l'Hôtel -Dieu de Lyon {Gazette médicale de Paris, 184-0, t. VIII, p. 73), et Mémoire sur rallongement et le raccour cissement des membres inférieurs dans les coxalgies, par M. Bonnet, chirurgien en chef de l'Hôtel-Dieu de Lyon. {Journal de chirurgie de Malgaigne, t. I, 1813, p. 72.)

(3) Troisième période, chapitre premier.

sultat d'une propension inslinclive qu'il fallait respecter; Bonnet démontra par une série d'expériences, et notamment à l'aide des injections forcées sur le cadavre, que ces attitudes sont soumises à des causes multiples et essentiellement actives. Ces causes sont, dit-il, 1° les effets physiques de l'accumulation des liquides dans les cavités synoviales; 2° la nécessité de choisir des positions où les articulations malades soient aussi fixes que possible; 3° le poids des membres et les pressions exercées sur eux par les corps environnants; 4° les contractions permanentes des muscles. Il prouva de plus que, loin d'être favorables à la guérison, les attitudes anormales sont essentiellement nuisibles, qu'elles augmentent les inflammations et les douleurs en entraînant la distension violente et continue des ligaments, que sous leur influence les os tendent à s'abandonner et les luxations spontanées à se reproduire, et que, loin de les respecter quand elles sont vicieuses, il faut tout mettre en œuvre pour les combattre. Il détermina avec soin, pour chaque articulation, les positions favorables et celles contre lesquelles il faut lutter; il posa le principe de ramener le plus promptement possible le membre à la direction la plus convenable et de l'y maintenir dans une immobilité complète ; enfin il indiqua les précautions à prendre et les moyens à mettre en usage pour remplir la première de ces indications à l'aide des mains ou d'appareils spéciaux, et la seconde en fixant le membre dans ces gouttières en fil de fer dont nous avons déjà parlé. Celle qui embrasse et immobilise tout à la fois le bassin, le tronc et les deux membres inférieurs, et qui permet au malade de se soulever à l'aide d'une moufle sans imprimer aucun mouvement à l'articulation lésée, est, parmi ces ingénieux appareils, celui qui a rendu le plus de services et qui s'est le plus promptement généralisé dans la pratique (1). Enfin, dès cette époque, il conseillait, quand l'action des mains et des machines était impuissante pour convertir une mauvaise position en une bonne, de ne pas hésiter à recourir à la section des tendons, et il joignait l'exemple au précepte.

C'était, on le voit, toute une révolution dans le traitement des maladies articulaires, et Bonnet a consacré les vingt dernières années de sa vie à la compléter et à lui faire produire tous ses résultats. En 4845, il fit paraître son Traité des maladies articulaires, où toutes ces affections sont successivement passées en revue, depuis l'entorse jusqu'à l'ankylose, avec une puissance d'observation, de raisonnement et d'expérience qui fait de ce livre une œuvre hors ligne. Après avoir montré les avantages de l'immobilité au début des affections articulaires, à cette période où le moindre mouvement réveille la douleur et ravive l'inflammation, il s'ap-

(1) Les appareils de Bonnet pour le redressement et la fixation des membres sont figurés dans l'atlas qui accompagne son Traité des maladies des ariicuhUions. Paris, 184.5, planches XIV et XY.

pliqua à faire connaître les dangers de cette immobilité prolongée, à déterminer le moment précis où le péril commence, et à enseigner les moyens d'y remédier à l'aide de mouvements artificiels communiqués par des machines ingénieuses dont il a doté la chirurgie. D'autres, il faut le dire, l'avaient précédé dans cette voie, et A. Bonnet, le plus sincère et le plus loyal des hommes, s'est empressé de le reconnaître. A l'époque de son internat ta Saint-Louis, il avait entendu Lugol professer dans cet hôpital que les mouvements articulaires favorisent chez les scrofuleux la résolution des tumeurs blanches au déclin. En 1843(1), Malgaigne avait fait faire un pas plus important à la question, en divisant la marche de ces affections en deux périodes, l'une où l'immobilité est de rigueur, l'autre où les mouvements sont nécessaires ; il avait même indiqué les signes différentiels qui les caractérisent, mais il y a loin de ces simples données à l'édification d'une méthode complète où toutes les indications sont posées, où les moyens de les remplir sont nettement formulés, et c'est là ce que Bonnet a eu le mérite incontestable de faire à cette époque de sa vie. Lorsque l'expérience lui eut appris jusqu'à quel point il était permis de pousser la hardiesse, il s'altaqua à ces vieilles affections qui font le désespoir de la chirurgie, à ces infirmités jusqu'alors négligées qui sont la conséquence si fréquente des tumeurs blanches dont le traitement a été mal dirigé. Mais cette dernière phase de sa carrière chirurgicale est postérieure à la découverte des anesthésiques, et nous devons la renvoyer à la période suivante. C'est alors aussi que nous apprécierons les méthodes encore plus radicales qui ont été mises en pratique pour remédier à ces infirmités, que nous parlerons de ces sections osseuses, de ces résections cunéiformes dont les Américains ont eu jusqu'ici le monopole.

Pour en finir avec les maladies des os et des articulations, il nous reste pourtant encore un mot à dire des dernières ressources que peut offrir leur thérapeutique lorsque toutes les autres ont échoué. C'est en effet à cette classe de lésions que s'adressent surtout les résections et les amputations,

jJ 3, ■— Résections, amputations,

L'histoire des résections n'offre pas d'intérêt pendant l'intervalle qui sépare ses deux grandes phases, celle que nous avons déjà racontée et celle dont nous rendrons compte dans la dernière partie de notre travail. (Voir la 4® période.) Les amputations au contraire vont nous offrir quelques innovations intéressantes à enregistrer.

Nous avons parlé déjà des tendances conservatrices de la chirurgie contemporaine; à l'époque à laquelle nous nous reportons, elles se tradui-

(1) iSote sur une nouvelle thérapeutique des tumeurs blanches. {Journal de chirurgie, t. I, p. 51, 1843.)

saient surtout par un louable désir de réduire les mutilations aux plus faibles proportions possibles, et de s'éloigner du tronc dans la pratique des amputations des membres inférieurs. C'est à cette époque que l'amputation sus-malléolaire a pris en médecine opératoire le rang qu'elle aurait dû depuis longtemps y occuper, que les désarticulations tibiotarsiennes et sous-artragaliennes ont été introduites dans la pratique.

Amputation sus-malléolaire. — On ne comprend guère aujourd'hui l'opposition que l'amputation sus-malléolaire a rencontrée pendant tant d'années, et les motifs sur lesquels se basait cette opposition nous semblent bien puérils (1). Formellement conseillée en 1084 par Van Solingen, recommandée par Verduin, parDionis, pratiquée en 1740 par Bromfield, en 1756 par Ravaton, et depuis par une foule d'autres, cette opération, si simple et si peu dangereuse lorsqu'on la compare à celle qui se pratique au lieu d'élection, n'en était pas moins repoussée au commencement du siècle par la presque totalité des praticiens. Les chirurgiens militaires de la république et de l'empire l'avaient complètement proscrite. Tous les traités didactiques faisaient une loi d'amputer la jambe à quatre travers de doigt au-dessous de la tubérosité du tibia, quel que soit le siège de la maladie pour laquelle se pratique V opération {%). C était \e précepte formel donné par Boyer (3) et par Dupuytren (4). Velpeau s'était élevé, dès 1831, contre cette règle trop absolue, mais sa voix n'avait pas trouvé d'écho dans le monde chirurgical. La grande objection consistait dans la gêne occasionnée aux opérés par le long bout de jambe qu'ils traînent après eux en se servant de la jambe de bois ordinaire. Cette gêne était telle, disait-on, que nombre d'entre eux avaient réclamé, pour s'en affranchir, une seconde opération. On mettait en avant l'opinion de Paré, de Sabatier, de Larrey, et on continuait à couper les jambes à la jarretière, lorsqu'un important progrès réalisé par la mécanique vint détruire cette objection et remettre en question l'opportunité de l'amputation sus-malléolaire.

De nombreux moyens de prothèse avaient été imaginés déjà pour ce cas particulier (5), mais les uns, faute de point d'appui suffisant, faisaient supporter aux moignons des froissements et des tiraillements qui ne tardaient pas à l'ulcérer; les autres, grossièrement exécutés, rendaient la

(1) Consulter, pour cet historique, le rapport de Velpeau à l'Académie de médecine, Annales de la chirurgie française et étrangère, 1841, t. III, p. 129, et le Mémoire de Louis Servier, même recueil, 1845, t. XV, p. 128.

(2) Sabatier, Médecine opératoire, revue par Sanson et Régin. Paris, 1832, t. IV, p. 489. Article Amputaticn's du Dictionnaire des sciences médicales, t. I, p. 477, Pariset et Petit.

(3) Voyez Boyer, Mal. chirurg., t. I, p. 175.

(4) Dupuytren, Leçons orales de clinique chirurgicale, t. II, p. 361.

(5) Les appareils de Solingen, Ravaton, Wilhe, Wilson, Brunniughausen, Soûlera, Salemi, Martin, Charrière, etc., sont décrits dans le remarquable mémoire inséré par le docteur Louis Servier dans les Annales de la chir. franc, etétrang., t. XV, p. 29.

marclio lourde et difficile, ou nécessitaient l'emploi de la main pendant la progression, en produisant ^ainsi une double fatigue; tous enfin étaient plus incommodes que le pilon ordinaire et s'étaient vus successivement abandonnés, lorsqu'en 1831, Goyrand (d'Aix), ayant eu l'occasion de pratiquer presque en même temps quatre amputations sus-malléolaires, reprit à nouveau cette question de prothèse. Il fut habilement secondé par un mécanicien du pays, Mille, qui, entrant complètement dans ses vues, confectionna pour ses opérés un membre artificiel léger, solide, permettant de conserver les mouvements du genou et de dissimuler la difformité. En 1835, Goyrand fit connaître cet appareil à la suite d'un mémoire dans lequel il démontrait la supériorité de l'amputation malléolaire, et il vint à Paris pour y faire prévaloir ses idées. Velpeau, Roux, Gerdy, Blandin, Jobert, Lenoir, furent facilement convertis, et comme les occasions de pratiquer cette opération ne sont pas rares, on put bientôt interroger la statistique et s'assurer que l'amputation sus malléolaire ne fait guère qu'une victime sur dix opérés (1), tandis que l'amputation au Heu d'élection est mortelle dans la moitié des cas (2).

Mille, en quittant Paris, avait chargé Charrière de la construction de son modèle, mais un autre chirurgien orthopédiste, Ferdinand Martin, s'était mis de son côté en mesure de confectionner un membre artificiel de même espèce pour une jeune fille de dix-sept ans, à laquelle Blandin voulait épargner le sacrifice de la jambe entière. Les premiers essais de F. Martin eurent lieu au mois de novembre 1835; ils ne furent pas heureux, mais en perfectionnant son modèle, il parvint à le rendre applicable, et la malade opérée par Blandin put être présentée à l'Institut munie de son appareil et marchant d'une manière convenable. Cinq ans après, lorsque l'expérience eut démontré les avantages de ce moyen de prothèse et qu'il eut reçu de Charrière et de F. Martin ses derniers perfectionnements, ce dernier rédigea, en collaboration avec Arnal, un mémoire qui fut adressé à l'Académie de médecine le 8 décembre 184-0. Velpeau fut nommé rapporteur de la commission chargée d'en rendre compte, et le 12 octobre 1841 il lut à l'Académie de médecine un travail très-complet (3), dans lequel, après avoir réduit à leur juste valeur

(1) Le mémoire d'Arnal et Martin, dont nous parlerons tout à l'heure, donne quatrevingt-sept guérisons sur quatre-vingt-dix-sept opérations. La statistique la plus complète qui ait été dressée, celle du docteur Cliauvel, donne cent soixante-trois opérations et quatorze morts, dont dix à Paris; en réunissant toutes les statistiques produites par les auteurs, il a obtenu les chiffres suivants : 336 opérations, 37 morts, 11/100. {Des amputations du pied et de la jmrlie inférieure de la jambe, par le docteur Chauvel, médecin-major, lauréat de l'Académie de médecine de Paris, mémoire couronné par la Société de chirurgie (prix Laborie). Paris, 1873.)

(2) La statistique de Jlalgaigne donne 55 décès pour 100.

(3) Velpeau, Rapport sur le mémoire de Ferdinand Martin. {Bulletin de l'Académie de médecine, 1811, t. VII.

les objections faites à l'amputation siis-malléolaire, il démontrait victorieusement sa supériorité au double point de vue des chances de mort et des services ultérieurs que le membre peut rendre. Dans le cours de la discussion, on vit se reproduire les vieux arguments qui avaient déjà si souvent servi. Gimelle parla de vingt-deux soldats amputés au-dessus des malléoles, pendant la campagne de Paissie, et qui, à leur entrée aux Invalides, réclamèrent une seconde amputation. L'un de ces glorieux débris avait même poussé le fanatisme jusqu'à déchirer sa cicatrice pour forcer la main au chirurgien et vaincre sa résistance. En dépit de ce récit émouvant, et malgré l'importante autorité de Larrey, l'Académie s'associa à l'opinion exprimée par Velpeau eu adoptant les conclusions de son rapport. Depuis cette époque la question a été complètement jugée. On a reconnu que les accidents invoqués par les détracteurs de l'amputation sus-malléolaire étaient dus aux vices des procédés autrefois employés, que, convenablement pratiquée, elle est presque toujours suivie de succès et donne d'excellents résultats, des moignons bien matelassés et dont les cicatrices ne se déchirent jamais (1). Les fabricants d'instruments de chirurgie sont parvenus, en simplifiant l'appareil de F, Martin, à le livrer à des prix facilement accessibles (2). Enfin lorsque, par néghgence ou par suite des difficultés de l'entretien, les blessés nécessiteux renoncent à ce moyen de prothèse pour recourir à la jambe de bois ordinaire, ils ne semblent pas incommodés par la longueur de leur moignon. Nous avons eu l'occasion d'en voir quatre ou cinq dans ce cas, et lorsque nous leur avons demandé s'ils ne consentiraient pas, pour se débarrasser de cette gêne, à subir une amputation nouvelle, ils nous ont paru accueillir cette offre comme une de ces plaisanteries d'un goût douteux que les chirurgiens ont la réputation de se permettre quelquefois (3).

(1) Le procédé de notre collègue Marcellin Duval, auquel nous avons eu plusieurs fois recours et qui est devenu d'un emploi usuel dans la marine, est d'une exécution facile et réunit tous ces avantages. Marcellin Duval compte aujourd'hui quarante-six amputations sus-malléolaires pratiquées, d'après ses procédés, par lui-même et par ses élèves (trente-trois suivant la méthode elliptique, douze suivant la méthode à lambeaux) ; il n'y a eu que cinq morts.

(2) Celui qui, depuis vingt-cinq ans, est en usage dans les hôpitaux de la marine ne coûte que 85 francs, la jambe de bois ordinaire en coûte 20, et c'est mal comprendre les intérêts d'un malade que de quintupler ses chances de mort pour lui épargner une dépense de 65 francs. Les fabricants de Brest les livrent aux indigents à des prix encore plus réduits.

(3) Si l'on a vu de nos jours des malheureux réduits à solliciter cette triste ressource, c'est qu'ils avaient été opérés d'une manière déplorale. Tel était évidemment le cas du jeune homme cité par Sédillot et Legouest. [Traité de médecine opératoire. Paris, 1870, t. I, p. 4^11.) Nous ne comprenons pas la répugnance que ces chirurgiens éminents témoignent contre cette opération, mais nous comprenons encore moins les arguments de Léon Le Fort. Il avoue que l'amputation au lieu à'éleclioti est incontestablement plus grave que l'opération faite au bas de la jambe, et il n'hésite pas

Nous avons insisté un peu iongnemenl sur ce point de chirurgie, parce qu'il nous paraît constituer un des progrès les plus sérieux qui aient été faits de nos jours en médecine opératoire. Lorsqu'on réfléchit à la fréquence des lésions qui affectent les os du tarse et à la bénignité relative de l'amputation sus-malléolaire, lorsqu'on a été à même de constater, comme uous, la facilité avec laquelle marchent les opérés pourvus des nouveaux moyens de prothèse, on ne peut pas se refuser à reconnaître que leur introduction dans la pratique est une des innovations les plus heureuses que la mécanique ait réalisées (l).

Amputations partielles du pied. — La nécessité de porter un membre artificiel, quelque perfectionné qu'il soit, n'en constitue pas moins un inconvénient considérable, et si l'amputation de la jambe au lieu d'élection doit céder le pas à celle qui se pratique au-dessus des chevilles, on comprend qu'au point de vue des services ultérieurs, celle-ci doit faire place à son tour à toute autre opération permettant de s'éloigner encore davantage du tronc, et surtout de marcher à l'aide d'un soulier ou d'une bottine.

Ampulation médio-tarsienne. — Il était donc naturel de faire un pas de plus et de demander aux amputations partielles du pied de nouveaux services. — Nous avons parlé (2) des efforts faits en 1815 dans cette direction, et nous avons dit que la réaction qui s'opéra contre les préceptes un peu trop absolus de la chirurgie d'armée avait dépassé le but. A cette époque, en effet, il suffisait qu'une opération fût possible pour qu'on se crût obligé de la tenter, sans se préoccuper suffisamment des services que pouvaient rendre plus tard aux malades les portions de membre ainsi conservées. L'expérience ne tarda pas à démontrer la nécessité de se préoccuper davantage de ces résultats éloignés des opérations. L'amputation de Chopart surtout fut vivement attaquée à ce point de vue. On reconnut qu'en enlevant ainsi toute la partie antérieure du pied, les conditions de stabilité se trouvent complètement changées, que le poids du corps transmis par le tibia à l'astragale force ce dernier à glisser lentement sur la face oblique que lui offre le calcanéum, et à faire basculer celui-ci de façon à ne plus opposer au sol que son extrémité antérieure, celle qui correspond d'ordinaire à la cicatrice. La tendance au renversement du talon en arrière est encore aidée par l'action puissante des muscles du mollet insuffisamment contre-balancée par

à repousser formellement cette dernière lorsqu'il s'agit d'ouvriers ou de cultivateurs. 11 la réserve pour les personnes aisées et adonnées à un certain genre de vie (Gaseffe hebdomadaire, 1873, p. 714.) Nous protesterons toujours, et de toutes nos forces, contre des distinctions de cette nature.

(1) Voyez, pour ces résultats, l'intéressant travail publié par Debout, Enquête sur la valeur des jambes artificielles destinées aux amputations sus-malléolaires. {Bulletin général de tliérapeutique, 1860, t. LYIII, p. 472, 522, 562.)

(2) 2- période, chapitre III, article m.

36i PROGRÈS EN CHIRURGIE : TROISIÈME PÉRIODE. [1835-

celle des muscles de la région antérieure dont les tendons finissent par adhérer à l'astragale. Cet inconvénient avait frappé les chirurgiens dès la fin du siècle dernier, puisqu'en 1799, Marc-Antoine Petit avait été obligé de couper le tendon d'Achille pour y remédier. En 1815, Villermé citait le cas d'une vingtaine de militaires amputés dans le tarse et reçus à l'hôtel des Invalides, chez lesquels il avait fallu pratiquer l'amputation de la jambe par suite d'inflammations et de suppurations survenues dans le moignon (1). Velpeau, Robert, Jobert, H. Larrey, Nélaton et Stansky ont également eu recours sans grand résultat à la section du tendon d'Achille, et cela se comprend, puisqu'elle est impuissante à combattre le défaut d'équilibre dont nous avons parlé. Il faut convenir pourtant qu'on a quelque peu exagéré la fréquence de cet accident. En 1839, Velpeau écrivait qu'aucun des cinq malades qu'il avait opérés n'avait offert de renversement du pied; Blandin n'en comptait qu'un exemple sur onze amputés et Alph. Robert un sur trois. Nous ferons au sujet de cette opération la même observation qu'à propos de l'amputation sus-malléolaire. Les mauvais résultats qu'on en a obtenus nous paraissent tenir surtout à l'imperfection des procédés employés. Tous les lambeaux plantaires taillés de dedans en dehors, après l'ouverture de l'articulation, sont trop étroits et trop minces. Malgaigne avait bien compris déjà la nécessité de leur donner plus de longueur qu'on ne le faisait d'habitude (2), mais cela ne suffit pas. Pour avoir un lambeau suffisant, il faut le pratiquer, comme le fait Marcellin Duval, de dehors en dedans, en rasant les os, et y comprendre toute la largeur et toute l'épaisseur des parties molles de la région plantaire. On peut alors recouvrir, en le relevant, toute l'étendue des surfaces articulaires; le moignon repose sur une base large et solide, la cicatrice est reportée en haut et le renversement du talon ne se produit pas. C'est là du moins ce que nous avons pu constater à la suite de plusieurs opérations faites par ce procédé et dont l'éminent chirurgien de Brest conserve dans sa collection les photographies et les moules. L'une de ces amputations a été pratiquée par nous en 1869, sur un aide-commissaire qui marche depuis cette époque sans aucun appareil et avec la plus grande facilité.

Nous pensons donc, contrairement à l'opinion de Malgaigne, que l'o-

(1) Sédillot et Legouest," Traité de médecine opératoire, ¥ cdit. Paris, 1870, t. I, p. 454. Voyez, pour fout ce qui a trait auK amputations partielles du pied: 1» Quelques considérations sur la valeur relative des amputations du pied, par M. le docteur Edouard Laborie. {Annales de la chirurgie française et étrangère, 1843, t. IX, p. 101.) 2° Des amputations partielles et de la désarticulation du pied, thèse de concours pour la chaire de médecine opératoire, 1850, par Alph. Robert. Paris, 1850. 3» La discussion soulevée au sein de la Société de chirurgie le 26 octobre 1853, à l'occasion d'une communication de Sédillot, et le Traité de médecine opératoire de Sédillot et Legouest, i^ édit. Paris, 1870, t. I, p. 453.

(2) Malgaigne, Manuel de médecine opératoire, 7" édition. 1861, p. 329.

pération de Cliopart doit être conservée dans la pratique et préférée à la désarticulation du pied, toutes les fois que l'intégrité du calcanéum et de l'astragale permet d'y recourir. Il [vaut toujours mieux marcher sur un talon normal pourvu de son squelette naturel que sur un talon rapporté, et nous ne trouvons pas, dans ce cas particulier, de raisons suffisantes pour enfreindre la règle générale à laquelle toutes les amputations sont soumises, et dont nous allons passer en revue les applications les plus récentes.

Amputation tibio-tar sienne. — La désarticulation du pied a été pratiquée pour la première fois par Sédillier, maître en chirurgie à Laval (1), et depuis par Rossi et par Vacca. En 1817, Textor père la mit à exécution sur un blessé auquel il enleva les deux pieds et qui ne put jamais marcher que sur les genoux. Ce résultat n'était pas de nature à justifier les regrets exprimés par Sabatier, et partagés plus tard par Lisfranc et par Yelpeau. Malgaigne, dans la première édition de son Manuel de médecine opératoire, avait pourtant proposé un procédé basé sur le principe du lambeau plantaire, mais personne ne l'avait encore exécuté, lorsqu'en 1839 Baudens réhabilita l'amputation tibio-tarsienne que Syme introduisit trois ans après dans la pratique anglaise, et qui, en 1846, lui avait déjà donné vingt succès sur vingt-quatre opérations (2). C'est à celte époque que Jules Roux y eut recours pour la première fois d'après un procédé dont nous apprécierons bientôt la portée. Celui de Baudens consistait à recouvrir les extrémités osseuses réséquées à l'aide d'un lambeau, en forme de guêtre, découpé sur le dos du pied ; mais cette peau, souple et mince, n'a pas été créée par la nature pour supporter le poids du corps, et les opérés de Baudens s'en sont bien aperçus. Robert a eu l'occasion d'en examiner deux à l'hôtel des Invalides, l'un n'a jamais guéri et a dû subir plus tard l'amputation de la jambe, l'autre a vu sa plaie se cicatriser au bout d'un mois, mais il n'a jamais pu marcher sur son moignon et a fini par adopter l'appareil de Mille (3)- Il fallait donc recouvrir la plaie avec la peau du talon. C'est ce que fit Syme en employant un procédé analogue à celui qu'avait proposé Malgaigne (i). C'est ce que Jules Roux a beaucoup plus heureusement réalisé par son lambeau plantaire interne, qui joint aux avantages de celui de Syme une plus grande facilité d'exécution et la possibilité de conserver l'artère libiale postérieure (5).

(1) Brasdor, Mémoire de l'Académie de chirurgie, t. V, p. 1770.

(2) Syme, Monthbj journal of médical Sciences, 1846.

(3) Robert, thèse citée, p. 194.

(4) Voyez, pour le procédé de Malgaigne, on Manuel de médecine opératoire, 6" édition, 1853, p. 327, et pour celui de Symo, Legouest et Sédillot, loc. cit., p. 460.

(5) Jules Roux, Bulletin de thérapeutique, 1846, p. 306. {Archives de médecine navale, 1865, t. IV, p. 241.) Leçons de clinique chirurgicale sur l'amputation tibiotarsienne.

L' amputation tibio-tarsienne n'a pas été acceptée sans lutte. Le procédé évidemment défectueux de Baudens l'avait quelque peu discréditée; Syme lui-même eut à vaincre des résistances avant de faire prévaloir le sien, auquel on a pourtant fini par se tenir en Angleterre et en Allemagne (1). En France, presque tous les chirurgiens ont reconnu la supériorité de celui de Jules Roux et l'ont adopté; cependant, malgré le talent de l'habile chirurgien de Toulon, malgré ses efforts pour répandre son opération et pour en démontrer les avantages, il n'a pu parvenir à vaincre toutes les défiances, et la désarticulation du pied n'est'pas encore entrée définitivement dans la pratique. Elle a été pourtant exécutée aujourd'hui un assez grand nombre de fois pour qu'on puisse la juger d'après ses résultats. .Chauvel, dans le travail que nous avons déjà cité, a réuni cent soixante-sept observations dans lesquelles on ne compte que seize morts; il est vrai que dans vingt-neuf cas la guérison a été incomplète et que dans quatre autres il a fallu recourir ensuite à l'amputation de la jambe (2). Pendant la campagne de Crimée et la guerre d'Italie, elle a partagé le sort des opérations analogues et n'a donné que de fâcheux résultats. Dans son traité de chirurgie d'armée, Legouest s'en montre partisan, mais il conseille d'enlever, en même temps que les malléoles, une forte épaisseur de tibia; c'est alors, ainsi qu'il le fait observer, une amputation intra-malléolaire (3).

En somme, la désarticulation du pied n'est pas plus souvent mortelle que l'amputation sus-malléolaire, qui peut seule lui être comparée. La guérison est plus lente et les résultats définitifs ne sont pas aussi constamment favorables, mais cela peut tenir au procédé opératoire"; ce qui est certain, c'est que les amputés de Jules Roux marchent et sautent sur leur moignon parfaitement matelassé, sans qu'il en résulte ni excoriations ni pressions douloureuses. Les inconvénients que nous venons d'indiquer sont contre-balancés par la possibilité de marcher à l'aide d'une simple bottine et d'éviter les frais et la gêne qu'entraîne toujours l'usage d'un membre artificiel, obligé d'embrasser tout 1^ membre et de prendre son point d'appui sur le bassin (i).

D'autres procédés ont été proposés, notamment par Sédiilot(5) et par

(1) Nous verrons dans la A^ période qu'on lui a préféré pendant quelques années celui de Pirogoff, mais qu'on a fini par y renoncer.

(2) Des amputalions du pied et de la partie inférieure de la jambe, par le docteur Chauvel, loc. cit. On trouve dans ce mémoire tous les éléments d'une appréciation raisonnée sur la valeur des opérations dont il est question dans ce paragraphe.

(3) Nous avons eu occasion de voir à la clinique de Nélaton le moule d'un moigiion d'un des amputés de Legouest, et le résultat nous a paru favorable.

(4) Voyez les photographies représentant le moignon et la bottine d'un amputé de Jules Roux. {Archives de médecine navale, 1865, t. IV, photogr. I et II.)

(5) Voyez, pour le procédé de Sédillot à lambeau quadrilatère interne, le Traité de médecine opératoire de Sédillot et Legouest. Paris, 1870, t, I, p. 461.

Soupart (1), mais comme celui de Jules Roux leur a été généralement préféré, nous n'en dirons rien pour ne pas nous perdre dans les détails de médecine opératoire.

Amputation sous-aslragalienne. — Imaginée par de Lignerolles, déclarée possible par Velpeau en 1839, la désarticulation aslragalo-calcaiiéenne a été pratiquée pour la première fois par Textor père (de Wurzbourg) en 1841, mais elle n'a pris droit de domicile dans la médecine opératoire que depuis le mémoire publié par Malgaigne (^). Malgaigne l'a pratiquée une première fois en 18-45, et une seconde en 1846. Elle a été étudiée depuis par Legouest (3), par Eug. Bœckel (4), par Vaquez, qui en a fait l'objet d'une excellente monographie (5), et tout récemment par Chauvel dans le travail que nous avons déjà eu l'occasion de citer plusieurs fois (6). Le procédé a subi quelques changements ; Nélaton a apphqué à cette opération le lambeau plantaire externe de Jules Roux ; cette modihcation avantageuse a servi de base au procédé imaginé par Yerneuil et qu'on suit habituellement aujourd'hui.

L'amputation sous-astragalienne a surtout été pratiquée en France. Sur trente-deux observations recueillies par Chauvel, dix-neuf appartiennent à des compatriotes, la plupart des autres viennent d'Allemagne. La mort a été notée six fois sur trente-deux, soit 18,75 pour 100. Ce chiffre, qui semble énorme, perd de sa valeur lorsqu'on remarque que, sur six décès quatre ont été observés à la suite d'opérations réclamées par des coups de feu ou par des congélations, et que dans ce nombre trois ont eu lieu en Crimée, où toutes les opérations fournissaient des résultats également fâcheux (7). Dans les circonstances ordinaires et quand on y a recours pour des lésions organiques, elle n'est pas plus souvent mortelle que la désarticulation du pied, elle serait même moins grave s'il était permis de s'en rapporter à des statistiques établies sur d'aussi petites proportions. Dans le tableau dressé par Chauvel, sur dixneuf amputations faites pour des caries ou des nécroses des os du tarse, il n'y a eu qu'un seul décès. Quant aux suites de l'opération, elles sont à peu près les mêmes que celles de l'amputation tibio-tarsienne. La gué-

(1) J.-D. Soupart a proposé quatre procédés à lambeau (dorsal, plantaire, latéral interne, latéral externe). Nouveaux modes et procédés pour l'amputation des membres. Bruxelles, 1847.

(i) Malgaigne, Mémoire sur une nouvelle amputation du pied pratiquée dans l'articulation calcaneo-asfrarjalienne. {Journal de chirurgie, 1846, t. IV, p. 97.)

(3) Etudes sur les amputations parliellés du pied, loc. cit., p. 337.

(4) Eug. Bœckel, thèse de concours pour l'agrégation en chirurgie. (Strasbourg, 1857.J

(5) Vaquez, Sur l'amputation sous-astragalienne, thèse de Paris, 1869, n» 30.

(6) Chauvel, Des amputations du pied et de la partie inférieure de la jambe. Paris, 1873, p. 9 et 162.

(7) Deux de ces opérés sont morts d'infection purulente et le troisième du typhus. iChauvel, loco cit., p. 13.;

rison est aussi lente et traversée par les mêmes accidents; elle a été notée comme incomplète dans un sixième des cas environ, et sur seize sujets, qu'on a pu suivre assez longtemps, onze ont obtenu un résultat complètement satisfaisant. Si l'on considère d'autre part que l'amputation sous-astragalienne a sur sa rivale l'avantage de conserver les malléoles, d'éviter une résection, de donner au membre 35 millimètres de plus, comme l'ont démontré les calculs de Sédillot, et de le faire reposer sur une surface perpendiculaire au tibia, on sera disposé à la préférer à cette dernière toutes les fois qu'on sera bien certain de l'intégrité de. l'astragale (1). Quant à l'opération de Chopart, il n'y a pas à nos yeux de comparaison à établir entre elles, nous en avons déjà donné les raisons. A notre avis il faut se borner, dans les amputations partielles du pied, à enlever les os malades. Lorsque le scaphoïde est sain, il faut le respecter, comme Robert en a le premier donné le conseil, et comme d'habiles opérateurs' l'avaient déjà fait sans le vouloir ('2). Si le cuboïde peut être conservé, il y a avantage à imiter Jobert qui, en 18-il, se borna à enlever chez une jeune fdle les trois cunéiformes avec tout le métatarse (3). En un mot, dans les opérations qui se pratiquent sur la partie inférieure du membre abdominal, il n'y a pas aujourd'hui de raison suffisante pour enfreindre la règle générale qui prescrit de s'éloigner toujours le plus possible du tronc.

Tachytome de Mayor. — Nous en aurions fini avec ce sujet, si nous n'avions à parler que des innovations utiles, mais nous l'avons souvent répété, l'histoire de la chirurgie comprend aussi l'indication de ses erreurs, et c'est à ce litre que nous devons mentionner une des plus tristes inventions d'un chirurgien dont nous avons déjà fait remarquer la

(Ij Nous n'exprimons cette opinion que sous toutes réserves, n'ayant pas à cet égc-j-d d'expérience personnelle. Alpli. Robert, en 1850, Legouest en 1856, ne s'y sont pas montrés favorables, mais alors les observations faisaient défaut. Chauvel, qui a mis tant de soins à les appuyer, termine son intéressante étude par cette conclusion : « L'amputation sous-astragalienne, malgré son peu de gravité, ne présente pas les « condilions d'une bonne opération. » (Cbauvel, loco cit., p. 160.) — Sédillot dans sa dernière édition semble incliner en sa faveur. {Traité de médecine opératoire, Paris, 1870, t. I, p. 458), et Léon Lefort a, pour le moment et sous réserve des enseignements de l'avenir, renoncé à la pratiquer. (Gazette hebdomadaire, 1873, p. 714.) Cette question n'est donc pas décidément jugée.

(2) Tous ceux qui ont l'habitude d'exercer des élèves à l'amphithéâtre savent combien cette erreur est facile, et Alph. Robert l'a vu commettre à Dupuytren môme.

(3) Voyez celte observation dans la thèse d'Alph. Robert sur les Amputations partielles du pied, p. 115, et pour le manuel opératoire le mémoire inséré par Laboric dans l9s Annales de la chirurgie française et étrangère, 18i3, t. IX, p. 104.. Les auteurs du rapport sur le:s progrès de la chirurgie (Paris 1867; ont commis à ce sujet une légère erreur. Ils donnent à l'opération de Jobert le nom d'amputation pré-seaphoïdienne, et ajoutent qu'elle ne diffère de celle de Chopart que parce que le scaphoïde est laissé dans le moignon. 11 suffit de lire la thèse de Robert et le mémoire de Laborie pour se convaincre que Jobert y a laissé en môme temps le cuboïde.

fécondité. Nous voulons parler du Tachylome de Mathias Mayor (de Lausanne).

Tous les chirurgiens connaissent, au moins par les citations de Velpeau, le procédé expéditif imaginé par Botal pour trancher les membres d'un seul coup (1). Il a qualifié comme elle le méritait cette invention sauvage qui devait plus tard reparaître sous un autre nom et se mouvoir sous d'autres mains, mais il est rare que les mauvaises idées meurent d'un seul coup, et celle de Botal a trouvé deux héritiers dans la courte période que nous traversons. Deux chirurgiens s'en sont successivement emparés. Le premier, Caznaud, soumit en 1838 à l'Académie des sciences un instrument très-élégant auquel D. Larrey fit les honneurs d'un long et savant rapport ("â). C'était une sorte de boîte à surprise s'ouvrant par l'effet d'une détente, pour laisser sortir un couperet qui tranchait les parties avec une vitesse si prestigieuse, que les assistants eux-mêmes en ressentaient comme une secousse électrique. C'est Larrey qui s'exprime ainsi. Cette mécanique, du reste, n'était destinée par son auteur qu'à couper des doigts et des orteils; il lui avait donné le nom séduisant de citexciseur, mais la précision de l'instrument n'était pas à la hauteur de sa vélocité, et dans les expériences qui furent faites au Val-de-Gràce par le chirurgien russe, en présence de nombreux témoins, le couperet tomba presque toujours à côté de la jointure, et les phalanges furent brisées en éclats; il est bien entendu que les choses en restèrent là. Cinq ans après, au mois d'avril 1843, le Nouvelliste vaudois, journal de médecine jusqu'alors inconnu en France, vint y révéler son existence en faisant connaître une dernière invention de Mayor, plus originale et plus prodigieuse que les autres. Botal et Caznaud s'étaient du moins donné la peine d'inventer une machine, mais l'auteur de la Chirurgie simplifiée devait s'arrêter à quelque chose de plus primitif. C'est, il le déclare lui-même, en voyant agir les bouchers que lui vint son inspiration ; c'est émerveillé par la soudaine précision, par la netteté avec laquelle leurs vulgaires mains armées de grossiers outils coupent tout, jusqu'aux os les plus durs et les plus cassants, qu'il eut la pensée d'ap-

(I) Velpeau a commis un anachronisme en reportant cette invention au xvii^ siècle. Botal, élève de Fallope,reçu docteur à Pavie en 1530, plus tard médecin de Charles IX et de Henri III, était un contemporain d'Ambroise Paré. Il a proposé cette méthode barbare dans un livre publié à Lyon en 1560 et intitulé : De curandis vulnerlbus sclopetorum. D'après Velpeau et Dezeimeris , elle consistait à laisser tomber une grosse hache, rendue plus pesante par des morceaux de plomb, sur le membre appuyé lui-même sur une seconde hache bien tranchante. Larrey, dans un rapport dont nous parlerons bientôt, dit que sa machine consistait en une lame épaisse et tranchante mise en action par un ressort. N'ayant pu nous procurer le livre de Botal, il nous a été impossible d'élucider ce point historique, qui du reste n'appartient pas à la période qui fait l'objet de notre travail.

(2j Rapport sur le citexciseur de M. Caznaud (commissaires MM. Roux, Larrey, rapporteur. Comptes rendus de l'Académie des sciences, novembre, 1838, t. VII, p. 77*2}. J. RoCHARD. — Chirurgie franc. 24

pliquer ces procédés sommaires à l'amputation des membres, et de substituer à l'appareil compliqué des chirurgiens ordinaires un simple billot, un rondin de bois quelconque, une hache ou couperet, et un maillet ou lourd marteau. L'ostéotomie à percussion n'en demandait pas davantage, et le nommé Pasehe, auquel il pratiqua de cette façon une amputation sus-malléolaire, ne ressentit aucune douleur au moment où il lui fit sauter le pied. Loin d'éprouver les symptômes ordinaires qui suivent lesgrandes opérations, il dormit et demanda instamment à manger dès le premier jour. Il paraît toutefois que l'ostéotomie par percussion n'avait pas encore atteint l'idéal rêvé par son inventeur, car, après mûres réflexions, il se décida à abandonner le billot, le couperet et le marteau, pour une paire de ciseaux monstrueux qu'il décora du nom tout euphonique de tachijtome, car le chirurgien de Lausanne, beaucoup plus lettré que les bouchers auxquels il empruntait ses inspirations, avait une prédilection toute particulière pour les étymologies grecques. Déplus, il prit le parii de présenter sa découverte au monde savant sous la forme d'un opuscule de quinze pages que nous n'avons pas eu la satisfaction de lire et que nous ne connaissons que par les extraits qu'en donnèrent les journaux de l'époque, auxquels nous renvoyons ceux que de pareilles choses pourraient intéresser (1). On nous reprochera peut-être de ne pas les avoir prises au sérieux ; il est certain que des monstruosités semblables n'ont rien de plaisant, lorsque les inventeurs ont osé les essayer sur leurs semblables, et, nous l'avons vu, Mathias Mayor est allé jusquelà. Il avait pour excuse le désir de supprimer la douleur, et cela peut faire pardonner bien des choses à une époque où l'anesthésie n'était pas inventée. Nous n'aurons pas à plaider ces circonstances atténuantes, lorsque le moment viendra de juger une invention moderne tout aussi sauvage et qui a trouvé des critiques complaisants pour en faire l'éloge et des victimes résignées pour en affronter les effets.

ARTICLE IV

TRAITEMENT DES ANÉVRYSMES.

Depuis les travaux de Scarpa et des chirurgiens anglais, le traitement des anévrysmes paraissait définitivement fixé. La prééminence de la nouvelle méthode était incontestée, la thérapeutique se réduisait à une question de médecine opératoire, chacun s'exerçait à inventer des procédés nouveaux pour lier les vaisseaux plus facilement et plus vite, et des ligatures nouvelles pour les étreindre avec plus de sûreté. Les chirurgiens tournèrent dans ce cercle pendant près d'un demi-siècle, et pourtant la ligature ne donnait pas d'assez merveilleux résultats pour

(1) Voyez le feuilleton de la Gaidle médicale du 30 juin iUd, t. II, p. 409, et Vidal (de Cassis), ParaUèle de ramputaiion tibio-tarsienne et de l'amputation susmcdléolaire {Amudes de la chirurgie française et étrangère, l. VIII, \<. 11).

1847] TRAITEMENT DES ANÉYP.YSxMES. 371

décourager les inventeurs de méthodes nouvelles. L'inflammation du sac, la gangrène des membres, l'hémorrhogie par la plaie faisaient mourir plus du quart des opérés. Les statistiques à cet égard ne laissent pas le moindre doute (i), et les chirurgiens cessèrent enfin de se faire illusion sur les avantages d'une méthode qui, bien qu'ayant constitué, lors de son apparition, un progrès considérable, ne pouvait être regardée comme le dernier mot de l'art chirurgical. La nécessité de chercher d'autres voies se fit sentir dans tous les pays, et trois méthodes nouvelles apparurent en moins de dix ans : la compression indirecte et alternative, la galvanopuncture et les injections coagulantes. Les deux premières seules appartiennent à la période que nous étudions.

g 1er. — Coûîpression indirecte alternative.

La compression a été, de toute évidence,, un des premiers moyens employés dans le traitement des anévrysraes ; c'était celui qui se présentait le plus naturellement à l'esprit, et les chirurgiens en avaient varié les moyens d'application longtemps avant la période historique à laquelle nous avons borné nos recherches. On l'avait exercée sur la tumeur même, sur toute la surface du membre, sur le trajet de l'artère, entre Tanévrysme et le cœur. Nous ne pourrions, sans sortir de notre cadre, reprendre cette question à son origine, pour la suivre à travers tous ses développements jusqu'à l'époque à laquelle nous sommes parvenus; nous renverrons donc le lecteur, pour cet examen rétrospectif, au remarquable ouvrage de Broca (2), où les questions historiques sont traitées avec le soin consciencieux et la richesse d'érudition qui caractérisent cet auteur. Il résulte de ses savantes recherches que, jusqu'à la fin du siècle dernier, la compression indirecte n'avait jamais été employée qu'à titre d'élément accessoire, et jamais comme moyen unique; que c'est àDesault que revient le mérite d'en avoir compris l'importance, en appliquant à la compression le principe de la méthode d'Anel pour la ligature, en posant pour règle de ne pas agir sur la tumeur et de se borner à comprimer l'artère dans le point où elle est saine. Son premier essai remonte à 1785 et ne fut pas heureux (3). Cependant, à partir de ce moment, la compression, efiectuée d'après sa méthode, fut l'objet de tentatives nombreuses en Angleterre, en Italie et surtout en France; mais les appareils laissaient beaucoup à désirer, et la conviction qu'il fallait intercepter complètement le cours du sang dans le vaisseau pour en amener l'oblitération par inflammation adhésive, cette conviction, disons-nous, portait

(1) Celle de Benjamin Phillips donne, pour 389 cas d'anévrysmes traités par l'opération Iiunténenne, 112 morts, soit 28 pour 100.

Celle de Porta (Délie altera^ione pathologiche délie arterie. Milano, 1845), sur 418 cas d'anévrysmes ainsi iraités, 117 morts, 28 pour 100.

(2) Paul Broca, Des cmévrysmes et de leur traitement. Paris, 1856.

(3) Voyez l'observation dans Broca : Des cmévrijsmes et de leur traitement, p. 671.

à exagérer la compression et à la rendre intolérable. Diipuytren lui-même, après quelques succès obtenus à l'aide de son compresseur, se vit forcé d'y renoncer. Il avait pourtant réalisé un progrès considérable en démontrant que Blizard, Hodgson et Scarpa s'étaient mépris sur le mode de guérison desanévrysmes traités par cette méthode, que l'artère ne s'oblitère ni par coagulation du sang, ni par adhésion de ses parois, et qu'il n'est pas indispensable, comme on le croyait, de les accoler pour réussir. Quoi qu'il en soit, la compression indirecte avait été à peu près abandonnée en raison des douleurs qu'elle occasionnait, et n'eût peut-être jamais repris son rang dans la pratique, si l'on n'avait pas trouvé le moyen de la rendre tolérable en la faisant alternativement porter sur des points différents. C'est à un chirurgien français, à Belmas, que revient le mérite de ce perfectionnement important (1). Il l'appliqua sur un malade du service de Gama, à l'hôpital de Strasbourg, au mois d'octobre 18124, et les principes qui l'avaient dirigé furent très-complètement exposés dans une thèse soutenue à Strasbourg par le docteur Guillier- Latouche (2). Cette thèse ne fit pas plus de bruit que l'observation qui y avait donné lieu et que l'auteur n'avait même pas fait connaître, sans doute à cause de l'insuccès de sa tentative.

Depuis 1825 jusqu'en IS^S, la ligature conserva le monopole du traitement des anévrysmes, et c'est à peine si l'on trouve dans les auteurs quelques timides essais de retour à la compression indirecte. Aussi se crut-on en présence d'une méthode nouvelle lorsqu'on la vit reparaître en Irlande. Au mois d'octobre 1842, le docteur Hutton, ayant à traiter un malade de Richemond Surgical Hospital, atteint d'anévrysme poplité et qui refusait de se soumettre à la ligature, se vit contraint de recourir, faute de mieux, à la compression indirecte, et obtint un premier succès. Quelques mois après, les docteurs Cusack et Bellingham réussirent de leur côté dans deux cas identiques, et les trois observations furent présentées au mois d'avril à la Société chirurgicale d'Irlande. Ce n'était pourtant qu'un retour vers les anciens errements, et la compression indirecte, déjà tant de fais reprise et abandonnée, n'aurait eu vraisemblablement qu'une vogue momentanée, si le hasard n'avait pas mis sur la voie du perfectionnement trouvé près de vingt ans auparavant par Belmas, et qui n'était pas sorti de l'obscurité dans laquelle son auteur l'avait volontairement enseveli. Un charpentier, Robert Hoey (3), plus irritable que les malades précédents, et ne pouvant supporter la compression permanente, eut l'idée de la faire porter alterna-

(1) Voyez l'observation originale dans Bi'oca, loc. cit., p. 720.

(2) Guillier-Latouche, Nouvelle manière d'exercer la compression médiate prolongée sur les principales artères des membres, thèse inaugurale. Strasbourg, 25 février 1825, no 724.

(3) L'observation empruntée au Dublin Qmrterlij Journal, 1846, vol. II, p. 121, est reproduite dans Broca, p. 731.

1847] TRAITEMENT DES ANÉYRYSMES. 373

tivement sur deux points de la cuisse, et. de se servir pour la pratiquer de deux clamps de son invention. Le succès le plus complet couronna cette tentative ingénieuse; la compression double alternative était trouvée. Au mois de février 1845, elle comptait déjcà douze guérisons sur douze cas; huit de ces guérisons appartenaient à l'Irlande, et au mois de mai 1851^ Tufnell, dans la seule ville de Dublin, comptait trente guérisons sur trente-neuf cas. La nouvelle méthode se répandit rapidement dans le Royaume-Uni, et ne rencontra d'opposition qu'en Ecosse, où Syme s& prononça nettement contre elle. Liston au contraire s'en montra le zélé partisan. Elle franchit l'Atlantique, et les succès se multiplièrent en Amérique entre les mains de Rodgers, de Watson, de Mûtter. En France, au contraire, elle fut accueillie avec quelque indifférence; malgré le mémoire inséré par Giraldès dans le Journal de chirurgie de Malgaigne, en 1845 (1), malgré le travail intéressant publié en 1851 par FoUin, dans les Archives générales, sur les travaux récents des chirurgiens irlandais, personne ne songea à la faire passer dans la pratique, et la France, qui avait été pourtant le berceau de la méthode, fut une des dernières à en profiter. Ce n'était pas, il est vrai, par suite d'une répugnance scientifique, mais parce que les occasions de l'appliquer faisaient défaut. Les anévrysmes sont, comme on le sait, assez rares en France, et lorsque la méthode irlandaise s'y fit connaître, l'attention des chirurgiens était dirigée d'un autre côté. Elle s'était portée vers la galvano-puncture, et plus tard elle se tourna vers les injections de perchlorure de fer. Nous verrons toutefois, dans la période suivante, qu'elle a regagné le temps perdu en perfectionnant les appareils, et, mieux encore, en leur substituant la compression digitale.

§ 2. — Galvano-puncture.

La galvano-puncture en effet est apparue sur la scène chirurgicale, ou du moins s'y est révélée par son premier succès, en 1845, c'est-à-dire à l'époque où fut publié dans le Journal de chirurgie l'article de Giraldès dont nous avons parlé. Elle n'est pourtant pas née de toutes pièces à l'époque à laquelle nous la rapportons. Depuis un temps immémorial, on s'était efforcé de guérir les anévrysmes en coagulant le sang dans leur cavité; c'est le but que se proposait la méthode de Valsalva, c'est celui qu'on avait vainement cherché à atteindre par les styptiques, les réfrigérants, ou par la cautérisation. D'un autre côté, les recherches de Rrugnatelli, de Ev. Home, de Prévost et Dumas, de Davy, de Gandolfi, sur la coagulation de l'albumine de l'œuf et du sang par l'électricité, devaient conduire à l'essayer comme moyen de produire le même effet dans les anévrysmes. Enfin le second élément du problème, l'introduction d'ai-

(1) Giraldès, De la compression dans le traitement des anévrysmes popUtés. (Journal de chirurgie, 18i5, t. III, p. 65.)

37i ' PROGRÈS EN CHIRURGIE : TROISIÈME PÉRIODE. [1835-

guilles dans le sac avait été également l'objet de tentatives sérieuses. En 1830, Velpeau, après avoir reconnu que l'introduction d'une aiguille à acupuncture dans l'artère d'un animal y détermine la formation d'un caillot, avait proposé d'appliquer le même moyen à la cure des anévrysmes. Benjamin Phillips, témoin de ces expériences, les répéta k Londres l'année suivante, et se hasarda à faire sur l'homme une tentative qui paraît avoir été couronnée de succès (1); mais de graves accidents survenus dans des essais ultérieurs avaient discrédité cette pratique, et ceux qui ont été tentés depuis ne l'ont pas réhabilitée (2), Tous les éléments de la galvano-puncture existaient donc, mais la méthode elle-même était encore à créer, lorsque Pravaz (de Lyon), dans le cours de ses expériences sur les moyens de prévenir l'absorption des virus, fut frappé de la rapidité avec laquelle le sang se coagule sous l'action du galvanisme. Il fit part de cette observation à Alph. Guérard, agrégé de la faculté de Paris, et celui-ci lui proposa d'appliquer ce moyen à la cure des anévrysmes. Les deux expérimentateurs ne firent qu'un seul essai sur l'aorte d'un lapin, mais il suffit pour leur assurer la priorité de cette idée et pour réduire à leur juste valeur les prétentions de Benjamin Phillips (3), auquel il reste toutefoisle mérite d'avoir, un despremiers, employé la galvano-puncture sur l'homme (4). Clavel en 1837 (5) et Gérard (de Lyon) en 1838 (6) firent de cette question le sujet de leurs thèses inaugurales, mais en somme, et sauf une observation anonyme consignée dans la thèse de Clavel (7), on s'était à peu près borné, jusqu'en 1845, à des vues théoriques, à des expériences de laboratoire et à des essais sur les animaux. C'est alors que Pétrequin (8) communiqua à l'Académie des sciences ses trois premières observations. Il avait appliqué la galvano-puncture

(1) Velpeau, Médecine opératoire, 2^ édition. Paris, 1839, t. II, p. 55.

(2) « En somme, dit Richet, l'acupunctm'e jusqu'à ce jour n'a réussi qu'une fois et » pour un petit anévrysme; quand on a voulu l'appliquer à ceux même d'un moyen » volume, elle a échoué et provoqué dans trois cas des accidents mortels. » (Art. Anévrysmes, Nouveau Dictionnaire de médecine et chirurgie pratiques, 1865, t. II, p. 325.)

(3) L'expérience faite par Guérard et Pravaz est consignée dans une lettre adressée à la Gazette médicale le 8 janvier 1830, à l'occasion du mémoire de Velpeau sur l'acupuncture, et la brochure dans laquelle Benjamin Phillips proposait de joindre le galvanisme à l'acupuncture n'a été publiée qu'en 1832.

(4) Son opération pratiquée en 1838 ne fut pas couronnée de succès. {The Lancet, 4 août 1838.)

(5) H. -P. Clavel, De l'éiectro-puncture, thèse de Paris, 1er juillet 1837, n" 182.

(6) J.-A. Gérard (de Lyon), thèse inaugurale. Paris, 24 août 1838, n" 306.

(7) Cette observation, la première application authentique qui ait été faite sur l'homme, a trait à un anévrysme fémoral situé à la cuisse gauche et gros comme les deux poings. La galvano-puncture, employée de la façon la plus irrationnelle, fut suivie d'hémorrhagie par toutes les piqûres, la ligature ne fut pas faite et le malade succomba. (Broca, Des anévrijsmes, 302.)

(8) Cette communication eut lieu le 3 novembre 1845. Voy. Comptes rendus de l'Académie des sciences, t. XXI, p. 992. Paris, 1845.

4847] TRAITEMENT DES ANÉYRYSMES. 375

à un anévrysrae spontané de l'artère ophthalmique, et à deux anévrysmes traumatiques, l'un de la temporale, l'autre de la brachiale au pli du bras. La seconde de ces opérations avait été suivie d'un succès complet et définitif, les deux autres avaient échoué, mais un seul fait bien observé suffisait pour encourager de nouveaux essais; les revers pouvaient tenir à l'imperfection de la méthode, et il s'agissait de la perfectionner. C'est ce que les chirurgiens comprirent, et trois mois ne s'étaient pas écoulés depuis la communication de Pétrequin, lorsque Ciniselli, chirurgien de l'hôpital de Crémone, enhardi par les observations de Pétrequin, n'hésita pas à recourir à la galvano-puncture dans le traitement d'un anévrysme poplité, et fut assez heureux pour obtenir une guérison solide qui fut constatée trois mois après (1). A partir de ce moment, les tentatives se multiplièrent, et dix ans après, Ciniselli, dans un mémoire présenté le 15 juin 1857 à l'Académie de médecine de Turin, pouvait citer cinquante opérations de ce genre, dont vingt-trois avaient été suivies de succès. Ces observations appartiennent à la période chirurgicale dont nous nous occuperons en dernier lieu. C'est dans cette partie de notre travail que nous pourrons apprécier la méthode par ses résultats et la comparer avec les autres ; pour le moment, nous nous bornons à constater son origine, et pour établir les droits de chacun de ceux qui ont contribué à en doter la chirurgie, nous dirons avec Broca, que « la » première idée appartient à Guérard, que la première expérience sur ■i) les animaux a été exécutée par Guérard et Pravaz; que la première 3 tentative sur l'homme a été faite par le chirurgien anonyme des hôpi- » pitaux de Paris cité dans la thèse de Clavel, et qu'enfin le premier )) succès est dû à Pétrequin. » Nous ajouterons, comme Broca, que ce n est pas le seul mérite de Pétrequin, que ses recherches patientes sur les différents modes d'action des courants électriques, sur la nature, le nombre et la dimension des éléments à employer, sur la forme, l'isolement et le placement des aiguilles, sur les précautions à prendre pour «n obtenir les meilleurs effets possibles, ont eu plus d'influence que son premier succès sur l'avenir de la méthode (2).

Nous ne terminerons pas cet article sans citer comme appartenant à cette même période le mémoire de Malgaigne sur les anévrysmes inguinaux. Cette monographie, remarquable par sa précision et sa clarté, se termine par un parallèle des diverses méthodes de traitement applicables à cette région, et l'auteur arrive par exclusion à donner la préférence à la ligature de l'iliaque primitive, après avoir proscrit de la manière la

(1) L'observation publiée dans la Ga&%etta medica cli Milano fut reproduite dans le Journal de médecine de Lyon, puis dans le Journal de chirurgie de Malgaigne, 1816, t. IV, p. 148.

(2) J.-E. Pétrequin, Mémoire sur une nouvelle méthode pour guérir certains anévrysmes sans opération sanglante, à l'aide de la galvano-puncture. {Gazette médicale de Paris, 1846, p. 736, 771.)

plus formelle celle de l'aorte (i), qui ne compte pas encore un succès. Dans le même ordre de faits, nous signalerons également les expériences d'Âmussat sur les lésions artérielles, les épanchements sanguins, la cicatrisation des artères et la formation des anévrysmes traumatiques (2), et le mémoire de Bouisson (de Montpellier), sur les lésions des artères fessière et ischiatique, et sur les opérations qui leur conviennent. Dans le premier de ces travaux, Amussat indique le moyen d'arriver à coup sûr à travers l'épanchement sanguin sur le vaisseau qui l'a fourni, et dans le second, Bouisson montre la nécessité d'agir dans la blessure même et de porter la ligature sur les deux bouts du vaisseau lésé. Tous les deux tendent au même but, le premier, par la méthode expérimentale, le second, par la clinique, et se rencontrent sur la route d'un même progrès, en consacrant une vérité que la chirurgie contemporaine a mise hors de doute.

ARTICLE V

ÉTRANGLEMENT HERN AIRE, OPÉRATION DE l'ANUS ARTIFICIEL. g Itr. — Théorie de l'étranglement herniaire.

Nous avons indiqué le désaccord qui régnait, il y a quarante ans, entre les chirurgiens de France et ceux d'Angleterre, au sujet du siège et des causes de Tétranglement herniaire (3). Dupuytren avait établi, d'une manière dogmatique, que le collet du sac en était l'agent six fois sur neuf, et son opinion avait fait loi (i). A. Cooper, au contraire, considérait ce mécanisme comme exceptionnel et inclinait vers l'opération de J.-L. Petit (5), qu'Aston Key employait, de son côté, tous ses efforts à faire prévaloir ((')). Quant à l'engouement, personne ne le mettait en

(1) Mémoire sur les anévrysmes de la région inguinale et sur leur traitement, par M. Malgaigne. {Journal de chirurgie, 1846, t. IV, p. 2 et 52.)

(2) Amussat, Considérations nouvelles sur les épanchements de sang et les tumeurs sanguines qui se forment après la blessure des artères, lues à l'Académie royale de médeciiie le G février 1843 {Journal de chirurgie, t. I, p. 66), et Recherches expérimentales sur la formation des cicatrices artérielles et des anévrysmes traumatiques, lues à l'Académie des sciences les 20 et 27 février 1843 {Journal de chirurgie, 1843, t. I, p. 103).

(3) Voyez Deuxième période, chapitre ii, art. iv, § 4.

(4) Dupuytren, De l'étranglement par le collet du sac, in Leçons orales de clinique chirurgicale, 1839, 2e édition, t. III, p. 543.

(5) Ce mode d'étranglement, dit-il, est beaucoup plus fréquent qu'on ne l'avait cru. Il y a de l'avantage à débrider à l'extérieur du sac sans ouvrir ce dernier. (Sir A. Cooper, Œuvres complètes, traduites par Chassaignac et Richelot, p. 347.)

(6) Aston Key, Mémoire sur le déhridement à l'extérieur du sac dans la hernie étranglée, traduit et annoté par Chassaignac. (Archives générales de médecine, 1834, t. XXXIV, p. 497.)

cloute; Boyer en avait fait l'histoire avec sa lucidité habituelle, et tout le monde l'avait cru sur parole, lorsqu'en 18iO Malgaigne, dans un mémoire kl à l'Académie de médecine (1), vint soumettre aune révision complète ce double point de doctrine, en reprenant la question depuis les temps les plus reculés. Cette page d'histoire, modèle d'érudition et de critique, était le prélude d'une série de travaux qu'il poursuivit pendant huit années et qui ont fait faire à l'étude des hernies des progrès importants, moins par l'originalité de ses vues que par les discussions qu'elles ont soulevées et les recherches auxquelles elles ont donné lieu.

Nous ne dirons rien de ses intéressantes statistiques et de la lumière qu'elles ont projetée sur l'étiologie des hernies ; nous ne voulons parler que des deux points contre lesquels il a surtout combattu, la doctrine de l'engouement et celle de l'étranglement par les ouvertures aponévrotiques. Pour lui, l'engouement, tel que Boyait l'avait compris, c'est-à-dire l'irréductibilité résultant d'une accumulation de matières fécales dans l'anse intestinale herniée, est un fait tellement rare, qu'il n'en avait rencontré qu'un seul cas dans toutes les observations publiées. L'étranglement par engouement, dit-il, n'est autre chose qu'une inflammation du sac herniaire que les efforts de taxis exaspèrent, qui céderait d'ellemême au repos et aux cataplasmes, et dans laquelle l'opération est formellement contre-indiquée. Il n'y a pas d'étranglement réel dans les hernies intestinales anciennes (2) volumineuses qui n'ont jamais été contenues, et encore moins dans les épiplocèles.

Quant aux agents de l'étranglement, il se montrait plus affirmatif encore : « J'ai soutenu, écrivait-il en 1843, et je soutiens encore (3) que j) pour les trois anneaux naturels, l'anneau crural et les anneaux inguiji) naux, il n'y a pas un seul fait authentique démontrant l'étranglement » par l'anneau même; je n'admets, quant à présent, d'autre étrangle- » ment que par le collet du sac. Je me hâte d'ajouter que j'ai toujours » admis l'étranglement par des orifices fibreux accidentels, et j'ai été » le premier peut-être à professer que la plupart des étranglements » s'opèrent ainsi dans les hernies crurales. » On comprend que des idées aussi absolues, aussi excentriques, durentrencontrer une vive opposition. Elles furent combattues par Diday dans la Gazette médicale, par Laugier dans son Bulletin chirurgical, par Velpeau, par Sédillot, dans les Annales de la chirurgie française et étrangère, et ces débats

(1) J.-F. Malgaigne, Examen des doctrines reçues jusqu'à ce jour sur l'étranglement des hernies, lu à l'Académie de médecine le 13 juillet 1840. {Gazette médicale de Paris, 1810, n»^ 37, 39, -41, p. 577, 609, 641.)

(2) J.-F. Malgaigne, Mémoires sur les étranglements lierniaires. Des pseudo-élranglements,' ou de l'inflammation simple dans les hernies, lu à l'Académie des sciences le 14 septembre 1841. (Archives de médecine, 1841, . XII, p. 195 et 288.)

(3j Malgaigne, Nouvelles observations sur les pseudo-étranglements ou sur Vinflammalion simple dans les hernies. {Journal de chirurgie, 1844, t. I, p. 129.)

dont on se souvient encore eurent du retentissement jusqu'à l'Académie de médecine belge.

En 1853, Broca défendit avec une grande habileté les idées de Malgaigne dans sa thèse d'agrégation (1); il faisait toutefois quelques concessions. Plus heureux que le chirurgien de Bicêtre, il avait pu réunir cinq observations authentiques d'engouement, et il arrivait à cette conclusion que cd'engouement des hernies était possible, réel, mais que les » accidents qu'on lui avait jusqu'alors attribués étaient dus à l'inflam- » mation qu'il provoquait, et que d'ailleurs, dans l'immense majorité » des cas, ce qu'on appelait engouement herniaire n'était autre chose » que l'inflammation pure et simple des hernies, sans la moindre accu- )) mulation de matières fécales dans l'intestin, » Gosselin, dans ses leçons sur les hernies (2), a émis une opinion différente. Comme Malgaigne et Broca, il rejette l'engouement tel que l'entendaient les anciens, mais il ne croit pas à ces péritonites herniaires qui rendent les hernies irréductibles et dont on triomphe avec le repos et les antiphlogistiques. Cette opinion, admissible pour les épiplocèles, est fausse pour les entérocèles, et conduit à une thérapeutique d'abstention des plus dangereuses. Ce que Malgaigne et Broca ont pris pour des symptômes inflammatoires sont bien de véritables phénomènes d'étranglement qui réclament l'opération d'une manière urgente.

Quant au siège et aux agents de l'étranglement, les importantes recherches de Demeaux sur l'évolution du sac herniaire, publiées en 1842 dans les Annales de la chirurgie française et étrangère (3), et son mémoire sur les hernies crurales, inséré, l'année suivante, dans le même recueil (i), ont fait faire un pas important à la question, au point de vue de ces dernières surtout, et on admet généralement aujourd'hui les propositions suivantes formulées par Broca en 1853.

Dans la hernie inguinale, l'étranglement est presque toujours produit par le collet du sac, mais quelquefois aussi par l'anneau; dans ce cas, l'étude des faits permet de croire que l'étranglement est secondaire.

Dans la hernie crurale, au contraire, l'étranglement est produit le plus souvent par l'ouverture du fascia cribriforme, c'est-à-dire par un anneau fibreux que l'on peut, il est vrai, considérer comme accidentel. Ce fait important, signalé par Velpeau en 1839, et dont Malgaigne a,

(1) P. Broca, De l'étranglement dans les hernies abdominales, thèse de concours d'agrég-ation. Paris, 1853.

(2) Gosselin, Leçons sur les hernies abdominales, faites à la faculté de médecine. Paris, 1865.

(3) Recherches sur l'évolution du sac herniaire, suivies de considérations chirurgieales sur les complications auxquelles il peut donner lieu, par J.-B. Demèaux. {Annales de chirurgie française et étrangère, 1842, t. V, p. 3i8.)

(i) Des hernies crurales, thèse par M. Demeaux, D. M. P. {Annales de la chirurgie française et étrangère, 1843, t. IX, p. 475.)

comme nous l'avons vu, réclamé la priorité, a été mis hors de doute par Demeaux, dans le mémoire déjà cité ; il a une importance capitale au point de vue du débridement, en ce qu'il permet d'opérer sans craindre la lésion des vaisseaux qui entourent l'anneau crural.

On le voit, les idées de Malgaigne, qui avaient d'abord paru si paradoxales, ont fini par être adoptées en partie, peut-être même fait-on aujourd'hui la part trop large au collet du sac; cependant la doctrine de la péritonite herniaire et la thérapeutique d'abstention à laquelle elle conduisait n'ont pas prévalu, et la kélotomie a conservé sa suprématie sur le traitement médical, comme elle a triomphé du taxis forcé qu'on a voulu lui substituer à diverses reprises. Celte dangereuse pratique, à laquelle se sont hvrés de tout temps les praticiens timides et peu exercés, pour éviter une opération délicate, avait été repoussée par toutes les célébrités chirurgicales du xviii'' siècle, et l'opinion paraissait fixée sur son compte, lorsqu'on 1832 Amussat tenta de la faire revivre. Il conseilla d'insister beaucoup plus longtemps sur le taxis qu'on ne l'avait fait avant lui, en répartissant cet effort soutenu sur toute la masse de la tumeur, à l'aide de pressions exercées dans tous les sens par les mains de plusieurs aides appliquées sur celles de l'opérateur. Lisfranc, dans ses cliniques à l'hôpital de la Pitié (1), professait les mêmes idées et prescrivait de déployer, pendant les premiers jours surtout, beaucoup de force dans le taxis et de le continuer quarante et jusqu'à soixante minutes. Ces conseils, qui trouvèrent de nouveaux défenseurs dans Herpin et Diez (2), ne furent que trop suivis, et si l'on réussit à réduire par ce moyen quelques hernies rebelles, comme celles qui font l'objet des quatre observations que V. Nivet a publiées en 1838 (3), ces rares succès furent tristement compensés par une foule de revers. Velpeau, dans sa médecine opératoire, en rapporte un certain nombre, et il ajoute qu'à partir de 1834, ces malheurs se multiplièrent à Paris d'une manière effrayante (4). Cela n'empêcha pas Amussat de revenir à la charge, en 1843, dans un mémoire qu'il lut à l'Académie des sciences, et dans lequel il insistait de nouveau sur l'insuffisance des forces du chirurgien et sur la nécessité de recourir à celle des aides, comme pour la réduction des fractures et des luxations, afin de pouvoir maintenir une compression énergique pendant un temps suffisamment long (5). Cinq ans après, en 1848, un de ses élèves, le docteur Vignolo, publiait, dans la

(1) Lisfranc, Clinique chirurgicale de la Pitié, t. II, p. 432.

(2) Journal hebdomadaire, 1835, t. III, p. 216.

(3j Nivet, Note sur le traitement des hernies engouées et étranglées par la compression et le taxis prolongé. {Gazette médicale, 1838, t. VI, p. 481.)

(4.) Velpeau, Médecine opératoire, t. IV, p. 67.

(5) Du taxis prolongé et gradué, c'est-à-dire de l'a réduction dès hernies étranglées par l'association simultanée des forces du chirurgien' et de celles d'un ou de plusieurs'aides. Mémoire lu à l'Académie des sciences le 6 mars 1843. (Voyez la conclusion, in Gazette médicale, 1843, t. II, p. 159.)

Revîie médicale, un travail sur la pratique d'Amussat, dans lequel il renchérissait encore sur les idées de son maître.

Le taxis forcé n'avait pas fait de prosélytes, il était rejeté comme dangereux au plus haut degré, lorsqu'en 1859, Gosselin vint lui donner l'appui de son expérience et de son autorité, en rapportant quarante et une observations de taxis plus ou moins prolongé qui lui avaient donné quarante succès contre un revers. Ses statistiques de 1859, de 1860, de 1861, le confirmèrent dans cette pratique, et dans l'ouvrage qu'il publia en 1865 il se flattait d'avoir répandu cette opinion, que le taxis aussi forcé et aussi prolongé que cela est nécessaire et aidé de l'anesthésie par le chloroforme, est la méthode de traitement par excellence des étranglements herniaires à leur début, de ceux qui n'ont pas, terme moyen, plus de quarante-huit heures de durée.

Nous croyons que Gosselin s'est fait quelque peu illusion sur le terrain qu'a conquis sa méthode : « Le taxis forcé d'Amussat, malgré ses » succès, disait Malgaigne en 1861, finit par faire peur àLisfranc; le » Iaxis forcé de Lisfranc fait peur à M. Gosselin, et en ce moment le )) taxis forcé de M. Gosselin fait encore peur à l'immense majorité des » chirurgiens. » Telle est l'opinion qu'expriment à ce sujet les auteurs du rapport sur les progrès de la chirurgie, publié en 1867 (1), et nous partageons complètement leur avis. Nous sommes convaincu que le. taxis forcé est une mauvaise manœuvre, qu'une hernie qu'on ne peut faire rentrer au début par un taxis convenable continué pendant vingt ou vingt-cinq minutes, et sous l'influence de la résolution musculaire complète et de l'insensibilité qu'amène le chloroforme, que cette hernie, disons-nous, ne rentrera presque jamais, quoi qu'on fasse; nous ajouterons même qu'avec un peu d'expérience on arrive à reconnaître assez vite les hernies dont on triomphera de celles qui ne céderont qu'à la kélotomie. En présence de ces dernières, l'abstention prolongée et le taxis forcé sont d'un résultat désastreux, et l'opération à laquelle il faut finir par se résoudre a d'autant moins de chances de succès qu'on a attendu plus longtemps et qu'on a exercé sur la tumeur des pressions plus fortes et plus prolongées. Cette conviction nous a toujours conduit à être très-sobre dans l'emploi du taxis et à opérer de bonne heure; nous n'avons eu qu'à nous en féliciter dans les cas nombreux qui se sont offerts à nous.

§ 2. — Opération de. l'anus artificiel.

En faisant l'histoire des chirurgiens de la marine qui vivaient au commencement de ce siècle, nous avons raconté les premières phases que l'opération de l'anus artificiel a subies, et nous avons rapporté les remarquables succès obtenus parDuret et par les collègues qui l'imitèrent.

(i) Rajyports sur les progrès de la chirurcjie, loc. cit., p. 687.

Depuis cette époque, cette opération hardie était entrée dans la pratique, et de loin en loin on enregistrait quelques nouveaux succès, lorsqu'en 1839 Amussat vint en proposer une autre et s'approprier une idée que Callisen avait indiquée en 1800, dans des termes aussi vagues et avec aussi peu de conviction que Littre l'avait fait pour celle qui porte son nom.

Broussais était mort, l'année précédente, d'un cancer du rectum ; Amussat, qui l'entourait de soins et qui devait se tenir prêt à toutes les éventualités, avait longuement médité sur les moyens de remédier à un des accidents les plus douloureux de cette horrible maladie. C'est alors qu'il eut la pensée de donner issue aux matières fécales par une incision pratiquée au côlon descendant, dans la région lombaire gauche (i). L'idée n'était pas nouvelle, nous l'avons dit, mais elle avait été rejetée par tout le monde. Callisen et Duret y avaient renoncé, parce qu'ils avaient tous deux pénétré dans le péritoine en voulant atteindre le côlon descendant ('2). Martin jeune, dans un rapport qu'il fit à la Société de médecine de Lyon sur un mémoire de Dumas (3), mettait au défi l'anatomiste le plus exercé de pouvoir atteindre l'intestin dans le très-petit espace où, fixé par le mésocôlon, il ne répond pas à la cavité du péritoine. Dupuytren partageait cette opinion. La position du côlon parait trop incertaine, disait-il, et son repli péritonéal a trop peu d'épaisseur pour qu'on puisse aisément pénétrer entre les deux feuillets qui le composent sans ouvrir la cavité de l'abdomen (i). Enfin Yelpeau avait condamné plus sévèrement encore le procédé de Callisen. « Il ne mérite pas, disait-il, d'être » tire de l'oubli, où les modernes l'ont laissé. Incomparablement plus » difficile et non moins dangereux, il serait plus incommode encore que » celui de Littre (5). » C'était donc une idée bien complètement abandonnée lorsque Amussat la reprit pour son compte dans les circonstances que nous avons indiquées. Il commença par étudier avec le plus grand soin la disposition anatomique sur laquelle reposait la possibilité de son opération. Il reconnut que le côlon gauche est dépourvu de péritoine

(1) Cette idée fut émise pour la première fois dans un mémoire qu'il publia en 1839, sous ce titre : Relation de la maladie de Broussais, suivie de quelques réflexions pratiques sur les obstructions du rectum.

(2j Duret, dans l'opération qu'il tenta sur le cadavre d'un nouveau-né avant de pratiquer celle dont nous avons rendu compte, avait fait une incision verticale de deux pouces dans la région lombaire et mis à nu l'iléon et une partie du côlon gauche. Après l'avoir incisé, il fit une injection par l'anus, et le liquide s'épancha dans le ventre. Il fut reconnu, dit-il, par l'ouverture de l'abdomen, que dans le fœtus les parties latérales du côlon ne sont pas hors du péritoine comme dans l'adulte, qu'elles ont un mésocôlon qui les rend libres et flottantes.

(3) Amussat, mémoire cité, p. 102. •

(i) Dupuytren, Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, article Anus anormal. Paris, 1829, t. 111, p. 117. Cet article fut rédigé par Bégin.

(5j Yelpeau, Nouveaux éléments de médecine opératoire, 1839, t. lY, p. 751.

dans son tiers postérieur au moins, et constata à l'aide d'injections que l'espace celluleux dans lequel on peut pénétrer sans léser le péritoine s'accroît en raison directe de la distension de l'intestin; or cette distension est poussée au summum lorsqu'il existe un obstacle à sa partie inférieure. Après avoir essayé comparativement sur le cadavre tous les procédés proposés ou exécutés jusqu'alors pour établir un anus artificiel, et fait de nombreuses expériences sur les animaux, il donna la préférence à celui de Gallisen, ou, pour mieux dire, il conçut un manuel opératoire bien raisonné, basé sur des données anatomiques précises, et qui n'a de commun que le point de départ avec l'opération entrevue plutôt que nettement formulée par le chirurgien danois. Ainsi, au lieu de pratiquer une incision verticale sur le muscle carré des lombes et de s'exposer à manquer l'espace celluleux sur lequel il est si important de tomber, comme cela était arrivé à Gallisen et à Duret dans leurs essais sur le cadavre, Amussat prit le parti d'inciser la région en travers, afin d'être parfaitement sûr de le rencontrer. La première occasion d'appliquer son procédé sur le vivant s'offrit à lui au mois de mai 1839. Il s'agissait d'une femme de quarante-huit ans, chez laquelle il existait un obstacle insurmontable situé au-dessus du rectum. Une constipation opiniâtre, et remontant à vingt-deux jours, avait résisté aux purgatifs, aux lavements, aux douches ascendantes ainsi qu'au galvanisme ; les liquides injectés dans le rectum en sortaient après l'avoir distendu sans pénétrer plus avant. Les douleure étaient intolérables, l'anxiété à son comble et les vomissements commençaient à se manifester. En présence de ce danger imminent, de cette mort certaine, Amussat réunit une consultation qui partagea son opinion, et le 2 juin 1839 il mit à exécution le procédé dont il avait combiné tous les temps dans ses recherches sur le cadavre et avec lequel il s'était familiarisé par ses expériences sur les animaux. Une incision transversale, faite couche par couche au-dessus de la crête de l'os des iles, permit d'arriver sans peine sur l'intestin distendu, ballonné et dépourvu de péritoine. Deux fils furent passés dans son épaisseur pour le maintenir en place, et une ponction pratiquée dans leur intervalle avec le trocart laissa échapper des gaz et des matières fécales délayées, l'ouverture fut agrandie par une incision cruciale, le bout supérieur et l'inférieur furent nettoyés par des injections, et l'ouverture de l'intestin fixée à la peau par quatre points de suture. Un soulagement immédiat suivit cette opération dont les suites furent extrêmement simples. Un mois plus tard, la malade partait pour la campagne après avoir été examinée par les commissaires de l'Académie des sciences, Magendie et Breschet, qui purent constater que l'anus artificiel remplissait parfaitement ses fonctions et que les selles étaient presque régulières. Amussat communiqua cette observation à l'Académie de médecine le 18 juin, et l& a juillet, moins d'un mois après, il pratiqua une seconde opération sur un homme de soixante-deux ans, atteint de cancer de la moitié supérieure

du rectum, qui avait résisté à la dilatation, au broiement des tumeurs, h la cautérisation, et déterminé une obstructian presque complète. Cette opération nouvelle fut conduite de la même manière et obtint le même succès. C'^st alors qu'Amussat adressa à l'Académie de médecine l'important mémoire que nous avons déjà cité plusieurs fois (1). Il venait en effet de créer une opération nouvelle, répondant à une indication bien définie et s'adressant à un état pathologique contre lequel la chirurgie était désarmée. La question de l'anus artificiel n'avait jamais été sérieusement agitée qu'à l'occasion des imperforations congénitales. La belle opération de Pillore n'avait eu ni retentissement ni imitateurs. Dumas, dans le long mémoire dont nous avons parlé (:2), avait bien proposé de pratiquer un anus artificiel dans le cas de squirrhe du rectum, Fine y avait eu recours en 1797 chez une femme de soixante-trois ans, en suivant le procédé de Littre, mais ces faits avaient passé complètement inaperçus, ainsi que les deux mémoires de Pierre Fine, ensevelis dans les annales de la Société de médecine de Montpellier (3). Dupuytren, qui avait émis sous forme dubitative la proposition d'établir un anus artificiel dans le flanc gauche, lorsque tous les moyens de rétablir le cours des matières auraient échoué (4), Dupuytren avait laissé mourir Talma sans oser recourir à cette ressource extrême, bien que le rétrécissement du rectum, dont était atteint l'illustre tragédien, fût du nombre de ceux auxquels elle s'adresse de préférence. Cliez Broussais on avait fait de même, et c'est, comme nous l'avons vu, en méditant sur les résultats de cette abstentioii, qu'Amussat avait été conduit à imaginer sa méthode. Tout en elle avait donc le caractère de la nouveauté, l'indication comme le procédé (5). Son mémoire et surtout ses guérisons ébranlèrent fortement l'opinion, et les communications c{u'il fit ultérieurement aux sociétés savantes achevèrent de conraincre le plus grand nombre des chirurgiens de la

(1) Amussat, Mémoire sur la possibilité d'établir sûrement l'anus artificiel en arriére (le la région lombaire sans pémtrer dans le péritoine. {Bulletin de l'Académie de médecine, 1839, t. Iv, p. 224.J

(2) C.-L. Dumas, professeur à, l'École de santé de Montpellier, Observations et réflexions sur une imperforation de l'anus, lues à la Société de médecine de Paris le 22 messidor an V {Recueil périodique de la Société de médecine de Paris, t. lit, p. "46), et Amussat, mémoire cité, p. 95.

(3) Ces deux mémoires sont reproduits in extenso dans le travail d'Amussat que nous avons si souvent cité p. 109.

(i) Dupuytren, Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques., art. Anus normal. Paris, 1829, t. III, p. 117.

(5) Les rares chirurgiens qui s'étaient hasardés dans cette voie avaient eu recours à la méthode de Littre. Celle de Callisen n'avait été appliquée qu'une seule fois. Après avoir vainement essayé sur un enfant de treize jours de rétablir le cours des matières par la ponction du rectum, Beugon avait été à la recherche de l'intestin dans la région lombaire, mais ne pouvant parvenir à décoller le péritoine, il s'était décidé à l'ouvrir et l'enfant était mort vingt-huit heures après. Amussat a rappelé cette observation dans son troisième mémoire, p. 60.

38i PROGRÈS EN CHIRURGIE : TROISIÈME PÉRIODE. [1835-

possibilité de remédier aux rétrécissements organiques de l'extrémité inférieure du gros intestin, et de la supériorité de l'entérotomie lombaire sur l'opération qui se pratiquait dans la région iliaque. Son second mémoire, kl le 6 septembre 1841 à l'Académie de médecine, relatait deux nouveaux succès obtenus sur l'adulte (1), et le troisième, présenté à l'Institut le 4 juillet 1842, était basé sur quatre observations nouvelles également suivies de résultats favorables, et dont trois avaient eu pour sujet des enfants imperforés (2), C'était la première fois qu'il avait recours à sa méthode dans ce cas particulier, bien qu'il eût déclaré dès le début qu'elle lui était applicable. Enhardi par ces trois succès, il déclarait dans ce dernier travail que l'opération est plus facile chez le nouveau-né que sur l'adulte, et qu'elle doit être faite par le même procédé. Les trois enfants furent présentés vivants et guéris à l'Académie de médecine, le 7 février 1843. L'intérêt que les travaux d'Amussat avaient excité, la haute distinction dont ils avaient été l'objet de la part de l'Institut (3), la juste autorité dont il jouissait dans la science, l'attrait de la nouveauté peut-être, amenèrent le triomphe de ses idées. Ses opérations étaient récentes, elles avaient eu Paris pour théâtre et ses célébrités chirurgicales pour témoins, tandis qu'on avait oublié les succès nombreux et durables obtenus un demi-siècle avant par Duret et par les chirurgiens de la marine qui avaient marché sur ses traces. Ils étaient si bien sortis de la mémoire de la génération contemporaine, que Velpeau, dont l'érudition était si sûre, les ignorait complètement, et ce ne fut pas, nous l'avouons, sans un profond étonnement que nous le vîmes en faire la déclaration à l'Académie de médecine en 1856, à l'occasion d'une discussion soulevée par un rapport de Robert sur un nouveau succès obtenu par M. Leprestre, de Caen, en suivant le procédé de Littre. « Ceux qui ont subi une semblable opération, disait-il (4), arrivent-ils )) à l'âge adulte? leur existence peut-elle se prolonger pendant de lon- » gués années... Je le répète, je n'en connais pas d'exemples... Je prie )) ceux de nos confrères qui en ont observé, ou qui en recueilleront par » la suite, de nous les signaler. » Pas un des membres de la savante compagnie ne répondit à cet appel, et Robert ne put citer à Velpeau que le fait de Duret, dont le sujet, opéré le 18 octobre 1793, avait été perdu de vue à partir du septième jour. C'est alors que nous crûmes devoir

(1) Ainussat, Deuxième mémoire sur la possibilité d'établir un anus dans la région lombaire sans ouvrir le péritoine. {Bulletin de l'Académie. Paris, 1841, t. VII, p. 3J, 706 et 800, et Examinateur médical, septembre et octobre 184-1.)

(2) Troisième mémoire sur la possibilité, etc. (Examinateur médical, février et mars 1843.)

(3) L'Académie des sciences Un décerna une récompense de 30C0 francs pour sa nouvelle méthode d'entërotomie lombaire. (Séance du 19 décembre 1842.)

(4) Séance du 22 juillet 1856. [Bulletin de l'Académie de médecine, t. XXI, p. 943, 947.1

1847] ÉTRANGLEME>T HERNIAIRE. 385

intervenir, pour rappeler les litres de nos devanciers dont les opérations avaient ou pour théâtre la ville que nous habitions et y étaient de notoriété publique. Dans un mémoire adressé à l'Académie de médecine le 49 août suivant, nous relations cinq observations de sujets dont quatre étaient parvenus à l'âge adulte et dont deux vivaient et vivent encore en ce moment (l). Ce travail était accompagné de dessins faits d'après nature (2) et suivi de réflexions sur les avantages du procédé de Duret; il fut renvoyé à une commission composée de Huguier et de Robert. Robert ne fit son rapport que deux ans et demi après, mais il s'y montra svmpathique à nos idées; il nous fit l'honneur de les adopter et de les défendre au sein de l'Académie. La plupart des chirurgiens qui intervinrent dans la discussion s'y rallièrent également (3), et notre mémoire, renvoyé au comité de publication, fut inséré dans le vingt-troisième volume des Mémoires de V Académie de médecine. Jusqu'alors nous n'avions eu que deux fois l'occasion de pratiquer l'opération de Duret, et les deux enfants avaient succombé. Au mois d'octobre 1859, il s'en présenta une troisième, nous modifiâmes légèrement le procédé opératoire, et nous eûmes le bonheur de réussir. Cette bonne fortune nous permit de suivre pas à pas la remarquable évolution de la tumeur causée par le renversement de l'intestin, et d'en dessiner toutes les phases (4).

Depuis cette époque, la question de l'anus artificiel a été soulevée plusieurs fois au sein de la Société de chirurgie, et la supériorité de la méthode de Littre sur celle de Callisen, ou mieux de l'opération de Duret sur celle d'Amussat, a été admise par la plupart des chirurgiens, au moins en ce qui concerne les nouveau-nés. Elle est d'une exécution beaucoup plus facile, et cette considération a bien son prix quand il s'agit d'une opération d'urgence que le plus modeste praticien peut être appelé à pratiquer. Elle a fait ses preuves au point de vue des résultats définitifs (5); aucun accident n'est survenu par la suite chez les opérés qui n'ont besoin que de soins de propreté. On n'a pas à craindre chez

(1) Bulletin de l'Académie de médecine, t. XXI, 1855-56, p. 1004'.

(2) L'un de ces dessins l'eprésente la pièce pathologique déposée au musée de Brest à la suite de l'autopsie de l'opéré de Duret, mort en 1836 du choléra, à l'hôpital maritime de cette ville. Les deux autres sont relatifs à l'anus artificiel de Marie Périane, opérée par Serrand le 26 janvier 1813, et qui est aujourd'hui infirmière à l'hospice civil.

(3) MM. Larrey, Depaul, Velpeau, Huguier. (Voy. le compte rendu de la séance du 25 janvier 1859. {Bulletin de l'Académie de médecine, t. XXIV, 1858-59, p. 423.)

(4) Cette observation et les dessins à l'appui ont été communiqués à l'Académie de médecine et à la Société de chirurgie. L'enfant est mort du croup à l'âge de cinq ans.

(5) Sur trente et une opérations relatées par Giraldès, et dont les suites sont indiquées, treize fois seulement la mort est arrivée dans les quinze jours qui ont suivi l'opération ; les dix-huit autres sujets ont dépassé l'époque à laquelle la mort peut être attribuée à l'intervention cliirurgicale. (Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, t. II, p. 635.)

J. RocHAUD. — Chirurgie franc. 25

eux ce rétrécissement de l'ouverture artificielle contre lequel Amussat a eu à lutter pour deux des siens, qui a déterminé chez l'un d'eux la distension de l'S du côlon, ainsi que des accidents inflammatoires, et nécessité chez un autre une intervention chirurgicale. La tumeur formée par la procidence de l'intestin est constante sans doute, mais on l'observe également après le procédé d'Amussat; les opérés de Curling et de Maisonneuve en ont offert des exemples remarquables, puisque ce dernier présentait une tumeur en forme de T de dix centimètres de longueur (1). Enfin, et en dépit des plaisanteries de Malgaigne, l'ouverture artificielle est plus commodément placée, plus accessible aux regards dans la région inguinale que dans la région lombaire. En 1851, après les succès d'Amussat, Vidal terminait son intéressant parallèle par la conclusion suivante : « Le raisonnement serait plutôt en faveur de la méthode » de Littre, et les autorités sont contre celle de Callisen. » Depuis cette époque, les faits sont venus prêter leur appui aux autorités; la préférence est accordée d'une manière absolue chez l'enfant, et d'une façon à peu près générale pour l'adulte, à la méthode de Littre (2). Giraldès, Beaugrand et Trélat, dans des publications récentes, ont également adopté cette opinion. Quant au procédé opératoire, il a subi d'importantes modifications. Déjà nous nous étions permis de changer quelque chose à celui de Duret ; il faisait une incision d'un pouce et demi aux parois abdominales et passait deux fils cirés dans le mésocôlon; nous avons réduit les dimensions de l'incision à 25 millimètres, et nous ne passons qu'un seul fil. Nélaton a perfectionné ce procédé en supprimant l'anse de fil et en la remplaçant par quatre points de suture pratiqués avant d'inciser l'intestin, et qui servent tout à la fois à l'empêcher de rentrer et à le fixer aux parois abdominales (3). 11 a prouvé également qu'on pouvait, suivant les indications, opérer soit à droite, soit à gauche. Dans le premier cas, on tombe sur le crecum; dans le second, on rencontre rS du côlon. Ce dernier point d'anatomie a été contesté. Dans le cours des dissensions soulevées sur cette question au sein de l'Académie de médecine, ainsi qu'à la Société de chirurgie, Hugnier a soutenu que chez le nouveau-né il fallait toujours opérer à droite, parce que c'est là que se rencontre l'S iliaque dans la grande majorité des cas. II nous semblait assez étrange d'aller chercher à droite chez le nouveau-né ce qui se trouve à gauche chez l'adulte, mais nous ne sommes pas de ceux qui ont l'habitude de combattre les faits avec des raisonnements, et les trois opérations que nous avions faites pouvaient n'être que des

(1) C'est la dimension exacte de celle deLedrevez, opéré par Duret en 1793, à l'aide d'une incision d'un pouce et demi, et qui n'avait jamais été contenue. Elle ail centimètres de hauteur et 23 de circonférence, et pourtant il y a trente-sept ans qu'ell macère dans l'alcool.

(2) Rapport sur les progrès de la chirurgie, p. 688.

(3) Nélaton, Elémeiils de pathologie chirurgicale, t., VI p. 4.79.