MALADIES DES ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME

venait lire à l'Académie des sciences (1) un rapport sur un mémoire de Lallemand, dans lequel il admettait la réalité des sept guérisons obtenues sur quinze opérations, en concluant qu'il avait fait faire un grand pro- ■ grès à la science.

Dupuytren s'est, dit-on, servi une fois avec succès d'un instrument analogue dans lequel les crochets de Lallemand sont remplacés par deux opercules ou onglets destinés à ramener en avant la lèvre postérieure de la fistule, tandis que la partie antérieure est refoulée en arrière avec l'urèthre, par un tampon de linge ou de charpie que maintient la plaque -extérieure dont la canule est armée (:2). Ces instruments, d'un assez gros calibre et qui devaient rester longtemps en place, avaient pour défaut commun d'exercer sur l'urèthre et le col de la vessie des pressions et des tiraillements extrêmement douloureux, et de ne pouvoir s'appliquer qu'aux fistules transversales. Pour obviera cet inconvénient, et surtout pour éviter d'enfoncer des crochets dans la muqueuse vésicale, si facile à enflammer, Laugier eut la pensée de prendre une autre route et d'arriver à la fistule par le vagin (3). Il inventa à cet effet une pince érigne s'articulant comme un forceps et qu'il introduisait par le vagin; les griffes terminales, disposées en sens inverse suivant qu'il s'agissait d'une fistule transversale ou d'une fistule longitudinale, se rapprochaient en fermant l'instrument. Il lui donna le nom tVôriyne double vaginale (4). Ce procédé, dit Velpeau, a toujours échoué jusqu'ici, et je doute qu'il jouisse véritablement d'une grande efficacité (5). Récamier, de son côté, inventa plusieurs instruments basés sur le même principe que celui de Lallemand, et qui n'ont pas donné de meilleurs résultats.

En fin de compte, les appareils unissants, ainsi que les procédés de suture jusqu'alors usités, échouaient presque toujours devant l'insuffisance du ravivement, les difficultés de la coaptation, l'étroitesse des surfaces affrontées, et Yidal (de Cassis) pouvait avancer, sans crainte d'être contredit, qu'on n'avait jamais guéri complètement une fistule produite par une perte de substance du bas-fond de la vessie et de la partie correspondante du vagin. Il fallait évidemment tenter autre chose, et c'est à cela qu'avisèrent les chirurgiens.

En 183:2, à l'époque où les procédés autoplastiques obtinrent en France la vogue dont nous avons parlé, Velpeau imagina de fermer les fistules laryngiennes avec un bouchon de téguments, et émit l'opinion qu'on

(1) Séance du 28 septembre 1840. {Gazette médicale, 18-40, p. 651.)

(2) Velpeau, Nouveaux éléments de médecine opératoire, t. IV, p. -iiO.

(3) Nouvel instrument pour la réunion des fistules vésico-vaginales. {Journal Iiebdomadaire, 1829, t. V, p. 420.)

(■4) Get instrument est décrit et figuré dans le Traité de médecine opératoire de Sédillot et Legouest. Paris, 1870, t. II, p. 552, fig. 562.

(5) Velpeau, Nouveaux éléments de médecine opératoire, t. IV, p. 442.

pourrait employer le même moyen pour fermer une foule . d'autres ouvertures fistuleuses, et notamment les pertes de substance de l'urèthre. C'est cette idée que Jobert devait reprendre deux ans plus tard. Celte même année 4832 vit mettre en pratique une méthode tout à fait différente. Vidal (de Cassis), désespérant, comme nous l'avons dit, d'oblitérer les iistules vésico-vaginales, imagina de fermer la vulve par la suture des grandes lèvres et de faire du vagin une sorte de vessie supplémentaire. Il mit cette pensée à exécution sur une femme à laquelle il avait vainement essayé de pratiquer une suture par un procédé analogue à celui que Malagadi avait suivi en 1828. Après avoir avivé avec "le bistouri l'orifice du vagin, il y fit trois points de suture emplumée ; pendant un mois l'urine coula par l'urèthre et les règles suivirent la même voie; l'opérateur s'applaudissait déjà de son succès, lorsqu'un de ses élèves eut le malheur de déchirer la cicatrice en voulant sonder la malade, et les urines recommencèrent à couler par le vagin (1); une seconde tentative faite par Vidal à l'hôpital Necker n'eut pas de résultats plus satisfaisants. Treize ans plus tard, A. Bérard essaya à son tour d'oblitérer le vagin par une sorte d'opération autoplastique; pendant trois semaines tout alla au gré de ses désirs, la cicatrisation était presque complète,, l'urine coulait claire et limpide par la sonde placée à demeure dans l'urèthre, lorsque la malade fut enlevée par une péritonite. Ce fait, communiqué par l'auteur à l'Académie de médecine (2), y souleva une longue et importante discussion. Malgré tout le talent que A. Bérard déploya pour soutenir son opération (3), malgré Hiabileté avec laquelle Vidal soutint la même cause dans la presse médicale (•4), cette tentative eut le sort des précédentes et ne trouva plus d'imitateurs (5). Il fallait

(1) Voyez l'observation dans les Annales de la chirurgie franç.aise et étrangère, 1844,t. Il, p. 208. Oblitération de l'orifice du vagin pour le traitement de la fistule vésicovaginale, pai' Vidal (de Cassis).

(2) De l'obi itération du vagin appliquée au traitement de la fistule vésico-vacjinale. Méthode de traitement par infibulation ou oblitération du vagin. Communication verbale par A. Bérard (séance du 4- février 1845). {Bulletin de l'Académie de médecine, t. X, p.407.)

(3) Voyez les séances des 18 et 25 février et 4 mars. {Bulletin de l' Académie, t. X,, p. 415, 427, 455.)

(4) Vidal (de Cassis), Exposé de la discussion académique sur l'oblitération du vagin pour guérir les fistules vésico -vaginales (méthode indirecte). {Annales de la chirurgie française et étrangère, 1845, t. XIV, p. 5.)

(5) Toutefois Backer Rrown a obtenu en 1860 une guérison complète par le procédé de Vidal. Les urines et le sang menstruel étaient rendus par l'urèthre. (Sédillot et Legouest, Traité de médecine opératoire, 1870, t. II, p. 556.)

Simon (de Darmstadt) a opéré six femmes en avivant tout le pourtour du vagin sur une hauteur de deux à trois centimètres, et en réunissant la paroi antérieure à la paroi postérieure par six ou sept points de suture. Il a pu revoir au bout de deux ans deux de ses opérés, et on a constaté un succès complet. — Wernher et Roser paraissent avoir obtenu chacun un succès. (Malgaigne, Manuel de médecine opératoire, 7^ édition, 1861, p. 778.)

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en effet, pour la justifier, l'insuccès complet des procédés employés jusqu'alors, et déjà, lorsque A. Bérard essaya de faire revivre cette méthode, les premiers essais de Joberl avaient fait entrevoir des espérances que l'avenir devait se charger de réaliser.

En 18:26, lorsqu'il publia le mémoire dont nous avons parlé sur les plaies du canal intestinal, après avoir proposé de boucher les plaies de l'intestin avec une lame d'épiploon, Jobert émit la pensée qu'il serait possible de remédier aux fistules vésico-vaginales par une opération du même genre (i). Nous avons vu qu'en 183:2 Velpeau y avait également songé, mais tous deux s'en étaient tenus là, et Jobert, lorsque l'occasion d'agir vint se présenter à lui, fit comme ses devanciers et eut recours à la suture entrecoupée. Cette opération, pratiquée deux fois chez la même femme, échoua de la manière la plus complète, et ce ne fut qu'en 1834 que, découragé par ses revers et par ceux des autres, il revint à sa première inspiration et pratiqua sa première opération à'élytroplastie ou à'autopJastie par la méthode indienne. Son procédé, calqué sur celui que Velpeau avait proposé pour la bronchoplastie, consistait à raviver la fistule à l'aide de l'instrument tranchant et à combler la perte de substance à l'aide d'un lambeau cutané emprunté soit à l'une des grandes lèvres, soit à la face interne de la cuisse ou à la fesse. Ce lambeau, plié ou roulé sur lui-même, était amené au contact des bords ravivés de la fistule, à l'aide d'un fil passant par l'urèthre et maintenu dans cette position par deux points de suture (2), Lors de sa première opération, faite le 2 juin 1834, Jobert coupa le pédicule au bout de quatorze jours, le lambeau se gangrena et la fistule se reproduisit. La malade se représenta huit mois après à l'hôpital Saint-Louis pour y être opérée de nouveau. Celte fois Jobert attendit au trente-sixième jour pour couper le pédicule, et le succès fut complet. La malade, examinée quatre mois après sa sortie de l'hôpital par la commission que l'Académie de médecine avait nommée à cet effet sur la demande de Jobert (3), était débarrassée de son horrible infirmité; les urines sortaient en entier par l'urèthre, elle pouvait les conserver et les rendre à volonté aux intervalles ordinaires ; pas une goutte de liquide ne tombait dans le vagin'. Bien que Jobert n'ait pas été aussi heureux dans ses opérations ultérieures, bien que Roux ait également échoué en suivant le même procédé, ce succès incontestable dû à l'autoplastie n'en était pas moins un fait considérable et qui devait rendre aux chirurgiens l'espérance que les déceptions antérieures leur avaient enlevée. C'est ce qu'on vit en effet se produire. Yelpeau,

(1) Jobert, Traité de chirurgie plastique. Paris, 1849, t. II, p. 409.

(2) Voyez, pour la description du procédé de Jobert, le mémoire lu par l'auteur à l'Académie des sciences le 14 février 1836 (Gazette médicale, 1836, t. IV, p. 225), et le Traité de chirurgie plastique. Paris, 1849, t. II, p. 409.

(3) Cette commission était composée de Blandin et de Lisfranc. Voyez le rapport de Blandin dans le Bulletin ■ de l'Académie de médecine, séance du 27 mars 1838, t. II, p. 581 .

ayant été appelé à traiter plusieurs femmes qui avaient inutilement subi l'élytroplastie par le procédé du bouchon, prit le parti d'en essayer un autre et d'oblitérer la fistule à l'aide de la paroi postérieure du vagin soulevée en forme de pont transversal et unie par des points de suture aux bords de l'ouverture ravivée. Son intention, si l'agglutination avait réussi, était de couper, au bout de dix ou douze jours, l'une des extrémités du lambeau et de détacher l'autre un peu plus tard; mais son procédé échoua complètement sur la seule femme qui en ait fait l'épreuve (1). Leroy d'Etiolles modifia le procédé de Velpeau, en taillant un véritable lambeau quadrilatère à base supérieure, aux dépens de la paroi postérieure du vagin et en le roulant sur lui-même, pour appliquer sa surface saignante contre les bords de la fistule {^). En 18-41, Gerdy eut recours à un procédé autoplastique qui se rapproche davantage de ceux qui ont été suivis plus tard. Après avoir rendu la fistule accessible à la vue à l'aide de son dépresseur, il tailla deux lambeaux quadrilatères parallèles, le long des bords de la perforation, et réunit les deux larges surfaces saignantes au moyen de la suture enchevillée. Ce procédé, qui contenait le germe des perfectionnements réalisés depuis par les chirurgiens américains, fut suivi d'une réussite presque complète. Il ne restait plus, après la cicatrisation, que deux pertuis presque imperceptibles (3).

Un an après, Leroy d'Etiolles, dans un mémoire rempli d'idées ingénieuses, insista, comme Gerdy, sur la nécessité d'affronter de larges surfaces, mais au lieu de tailler deux lambeaux latéraux sur les bords de la fistule, il proposait de n'en faire qu'un seul et de l'emprunter, comme Velpeau, à la paroi postérieure du vagin. Ce lambeau quadrilatère, à base supérieure, devait être roulé sur lui-même et uni par sa surface saignante aux bords de la fistule (4).

Tous ces procédés, difficiles dans leur exécution, incertains dans leurs effets, ne devaient pas survivre à leurs premiers essais; il en est même qui n'ont pas été appliqués sur le vivant, mais ils indiquaient une persévérance de bon augure et une confiance qui devait se justifier plus tard. Jobert lui-même, malgré deux succès remarquables, n'était pas satisfait de V élytroplaslie ; il avait eu de nombreux revers, et avait rencontré des cas où elle était inapplicable. Il se mit donc à chercher, en dehors des voies connues, le moyen de remédier à cette infirmité. Le grand obstacle contre lequel avaient échoué presque toutes les tentatives dans les cas de fistules étendues, consistait dans la perte de substance elle-même, dans le vide à combler. Pour rapprocher les bords

(1) Velpeau, Traité de médecine opératoire. Paris, 1839, t. I, p. 702.

(2) Leroy d'Etiolles, Moyens nouveaux de traitement des fistules vésico-vaginales. [oompies rendais de l'Académie des sciences, août 1842. )

(3) Revue scientifique et industrielle, 1844, t. V, p. 454.

(4) Leroy d'Etiolles, Moyens nouveaux de traitement des fistules vésico-vaginales. {Comptes rendus de l'Académie des sciences, août 1842.)