i] TUERMOMÉTRIE ET SPHYGMOGRÂPHIE CHIRURGICALES

naître et même de prévoir les complications qui peuvent se manifester à la suite des blessures; certaines d'entre elles, l'érysipèle, le phlegmon diffus, la pyohémie, par exemple, ont des tracés graphiques qui les caractérisent assez nettement, et mème,^en n'en tenant aucun compte au point de vue du diagnostic différentiel, il n'est pas indifférent de savoir par avance qu elles vont éclater. A une époque où les pansements par occlusion sont devenus une pratique de nécessité dans certains hôpitaux, le chirurgien ne peut plus être renseigné par l'aspect de la plaie, il est obligé de s'en rapporter à l'état général, et le thermomètre devient pour lui un avertissement précieux. Il sert surtout au pronostic ; il traduit fidèlement les changements en bien ou en mal qui se produisent dans un état morbide, et permet souvent d'en pressentir l'issue. C'est ainsi que nous avons vu les températures extrêmes annoncer à coup sur une terminaison funeste, et les oscillations qui se produisent dans certains cas graves ont souvent une valeur presque égale. Enfm, la thérapeutique elle-même peut y puiser quelques enseignements. Elle apprend à s'abstenir de toute intervention chirurgicale dans les cas où le thermomètre a prononcé l'arrêt de mort, dans les grands Iraumatismes que produisent les éclats d'obus par exemple ; elle rend le chirurgien extrêmement réservé dans les cas moins graves ; elle peut le conduire alors, s'il se croit encore contraint d'opérer, âne pas recourir au chloroforme et surtout à l'administration simultanée de cet aneslhésique et de la morphine. Ces deux agents ont pour effet, comme nous l'avons déjà dit, de diminuer la calorihcation; et chez un blessé plongé dans la stupeur, épuisé par une hémorrhagie abondante, souvent en proie à l'intoxication alcoolique, auquel on va faire subir un nouvel ébranlement nerveux, une perte de sang nouvelle, il serait imprudent d'y ajouter encore le refroidissement parle chloroforme et de prolonger ce sommeil par la morphine.

§ 2. — Sphygmographie chirurgicale.

L'étude du pouls a moins d'importance en chirurgie qu'en médecine, et les instruments qui permettent d'en apprécier les nuances les plus légères trouvent moins souvent leur application dans les salles de blessés. Nous allons voir toutefois que le sphygmographe n'est pas sans uliUté dans le diagnostic des maladies des artères.

1° Historique.

Le sphygmographe est d'invention toute récente! Pendant longtemps les appareils qui servent à mesurer la force du cœur et la tension artérielle ont été exclusivement consacrés aux recherches physiologiques. Avant que de pareils moyens franchissent le seuil de l'amphithéâtre pour pénétrer dans les salles de clinique, il faut qu'ils atteignent un degré

de perfeclion et surtout de simplicité qui en rende l'emploi facile. Ce progrès a été réalisé par Marey en 1860. De nombreux appareils avaient été inventés dans le même but avant cette époque ; on dit même que Sanctorius avait imaginé, pour mesurer le pouls, un instrument nommé pulsiloge, qui est demeuré inconnu (1). Vari sphy g mique ne date toutefois que de l'époque où les physiologistes trouvèrent le moyen d'évaluer à l'aide du manomètre la pression du sang dans les artères et d'apprécier les variations qu'éprouve cette pression à chaque systole. Cette idée, entrevue par Stéphan Haies en 1748, a été réalisée de nos jours par Poiseuille dans son hémodynamomètre, que Magendie et Claude Bernard ont perfectionné depuis; mais cet instrument ne pouvait servir qu'aux vivisections, et les médecins se mirent en devoir de rechercher si un instrument analogue ne pourrait pas s'appliquer à une artère sans qu'on fût obligé de la mettre à découvert. Hérisson le premier, en 1837, inventa son spkygmomèlre, sorte de thermomètre dont la boule, ouverte par en bas, était fermée à l'aide d'une membrane tendue comme la peau d'un tambour. En appliquant cette membrane sur le trajet d'une artère, les pulsations se transmettaient à la colonne mercurielle, et les oscillalions de celle-ci pouvaient être perçues et mesurées. En 184'7, Ludwig perfectionna l'hémodynamomètre de Poiseuille, en appliquant un petit flotteur sur la surface libre du mercure. Ce flotteur mettait en mouvement un pinceau qui venait tracer sur un cylindre tournant les oscillations de la colonne mercurielle. Cet instrument, qui reçut de Volkmann le nom de kymographion , est le premier appareil enregistreur qui ait été inventé; mais il ne s'appliquait qu'à la physiologie, et Vierordt, en 1855, tâcha d'utiliser l'ingénieuse idée de Ludwig en la combinant avec celle de King, qui avait réussi en Angleterre à rendre visibles les pulsations veineuses à l'aide d'un fil de verre collé à l'une de ses extrémités sur la peau qui recouvre le vaisseau, et converti en levier pour amplifier les oscillations. L'appareil de Vierordt, reposant sur ce double principe, mettait en mouvement un pinceau qui venait imprimer sa trace sur le cylindre tournant du hjmographion. Cet instrument, assez compliqué, était sujet à de nombreuses erreurs et ne serait assurément pas passé dans la pratique (2).

Le 26 mars 1860, Marey présenta à l'Académie des sciences le sphygmographe qui porte son nom, et dont on se sert aujourd'luii dans tous les hôpitaux. Il consiste en un ressort d'acier fixé par un de ses bouts à un cadre qui s'adapte au poignet du malade, et portant à son extrémité libre une plaque d'ivoire qui repose sur l'artère radiale et est

(1) Littrc cl Robin, Dictionnaire de médecine, l^e édition, 18G5, ailiclc Sphygmo-

MÉTRIE, p. 1417.

(2) Voyez, pour la description et l'appréciation de ces instruments, W. Rive.(d'Amsterdam). Histoire des apf,areUs enregistreurs; in Paul Lorain, Etudes de médecine clinique, le Pouls. Paris, 1870, p. 59.

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soulevée par chacun de ses battements. Ce mouvement est transmis à un levier il'une grande légèreté, terminé par un bec de plume rempli d'encre. Celui-ci vient écrire le tracé sur une plaque horizontale qui porte un papier glacé très-uni, et glisse d'une manière uniforme dans une rainure au moyen d'un mouvement d'horlogerie placé au-dessous; à chaque pulsation artérielle, la plume s'élève brusquement, puis s'abaisse avec lenteur; dans ce mouvement alternatif et continu, elle trace sur le papier une série d'arcades qui constituent la représentation graphique du pouls dont les plus légères nuances sont accusées par cet instrument d'une extrême sensibilité (l).

2'^ Applications chirurgicales.

Nous n'entrerons pas dans le détail des expériences ingénieuses et des observations cliniques auxquelles Marey s'est livré pour interpréter ses tracés; nous renverrons également le lecteur à son ouvrage pour tout ce qui concerne les applications du sphygmographe à la physiologie et à la médecine ; nous nous bornerons à en extraire ce qui intéresse directement le diagnostic chirurgical, et les maladies du système artériel sont les seules qui puissent en réclamer l'emploi.

AUéraiion sénile des artères. — L'état athéromateux des artères est le point de départ d'affections graves qui intéressent au même degré la médecine et la chirurgie. Or, cette altération ne peut être appréciée par le toucher que quand tout l'arbre artériel est atteint, lorsque la fémo-

(1) Les sphygmographes de Vierordt et de Marey sont décrits et figurés dans E.-J. Marey, Physiologie médicale de la circulation du sang basée sur l'élude graphique des mouvements du cœur et du pouls artériel, avec application aux maladies de l'appareil circulatoire, Paris, 1863, p. 175, 180, 181, fig. 20, 23 et 24; ceux de Béhier et de Longuet, dans le Bulletin de l'Académie demédecine, 1888, t. XXXllI, p. 176 et 962, et dans VArsenal de la chirurgie contemporaine, de Gaujot et Spilmanii, t. II, p. 300, 301.

Nous ne mentionnons que pour mémoire : 1° la modification apportée à cet instrument par Béhier et présentée à l'Académie de médecine à la séance du 11 août 1868 [Bulletin de l'Académie, t. XXXIII, p. 717j; 2» le nouveau spliygmographe de Longuet, son élève, présenté à l'Académie de médecine par Béhier, le 20 octobre 1868 (Bullelin de l'Académie de médecine, i. XXXIII, p. 962) ; 3" l'appareil très-ingénieux de Czermak, basé sur la réflexion de la lumière dont les rayons viennent impressionner un papier photographique que dirige un mouvement d'horlogerie (Czermak, Etudes de spbggmographie) : de ces trois instruments, le premier n'est qu'une modification peu importante de celui de Marey; le deuxième est d'une construction délicate et d'un maniement difficile; le troisième n'a jamais été appliqué à la médecine clinique. Nous serions disposé à accorder plus d'importance aux essais de W. Forster, Use of sphggmograph in investigations of diseuse, London, 1866, in-8o Churchill, s'il était parvenu, comme le dit Lorain, à graduer exactement la compression et à l'évaluer en grammes. C'est en effet là un des desiderata du sphygmographe de Marey Lorain, Etudes de médecine clinique, p. 295.)

rale et la radiale sont passées à l'état de cordon qui roule sous le doigt; mais les artères périphériques peuvent être saines, tandis que des lésions profondes existent dans des portions de l'arbre artériel inaccessibles à nos sens. Le diagnostic devient alors si difficile qu'on a proposé de s'en rapporter à l'arc sénile pour juger de l'altération concomitante des vaisseaux et du cœur. Le sphygmographe est venu lever cette difficulté. Quelle que soit la partie de l'arbre artériel que la lésion intéresse, quelque légère que soit l'altération, il l'indique avec exactitude. Il suffit, pour s'en convaincre, de jeter un coup d'œil sur les tracés obtenus par Marey sur des vieillards de l'asile de Bicêtre et sur des femmes de la Salpêtrière. Nous n'avons pas besoin de faire ressortir l'intérêt pratique qui s'attache à de pareilles notions.

Compression, ligature, embolie. — Lorsque le cours du sang est interrompu dans une artère par une compression, par une ligature ou par une embolie, la portion du vaisseau située au-dessous revient sur elle-même en vertu de son élasticité, et se vide en partie du sang qu'elle contenait. Si le doigt s'y applique, il n'y perçoit plus de battements. Pendant ce temps, la tension du sang augmente dans le réseau des collatérales; celles-ci se dilatent, ramènent le liquide au-dessous de l'obstacle, et la circulation en retour se rétablit peu à peu. Le sphygmographe permet de suivre pas à pas chacune de ces phases. I! constate une amplitude plus grande des pulsations au-dessus du point oblitéré, et, lorsque la circulation se rétablit, il indique le premier vestige de ce retour du sang, en signalant des pulsaHons rétrogrades que le doigt est complètement incapable de révéler. Le chirurgien peut ainsi se trouver rassuré plusieurs jours à l'avance contre les menaces de gangrène, et Marey cite des faits d'embolie de l'humérale, de ligature de ce vaisseau pour cause d'anévrysme, dans lesquels il a pu suivre et retracer, avec son instrument, toutes les phases de ce travail réparateur, alors que l'exploration du pouls radial ne donnait que des résultats négatifs.

Anévrysmes. — Le diagnostic des tumeurs anévrysmales est la plus importante des applications du sphygmographe à la chirurgie ; nous nous y arrêterons donc un peu plus longtemps.

Les signes qu'il enregistre sont de deux ordres; ils peuvent être recueillis sur la portion du vaisseau située au-dessous de la tumeur et sur la tumeur elle-même. Dans le premier cas, il constate un affaiblissement dans l'impulsion, un léger retard sur le côté sain et un changement dans laforme de la pulsation. L'affaiblissement du pouls au-dessous des anévrysmes, déjà signalé par Harvey, a été reconnu depuis par William Hunter dans la varice anévrysmale, mais l'interprétation n'a pas toujours été la même. E.-H. Weber l'attribue à l'obstacle qu'apporte à la transmission du pouls la présence du caillot dans la poche anévrysmale; Broca s'est convaincu que cette diminution est due à l'expansibilité de la tumeur, et Marey, qui partage cette opinion, s'est efforcé d'en dé-

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montrer rexaclitude à l'aide de raisonnements et d'expériences (1) qui n'ont pu cependant entraîner la conviction de Richet, demeuré fidèle à l'opinion de Weber (2). Pour nous, l'explication importe moins que le fait en lui-même, et le sphygmographe constate le phénomène avec plus de netteté que tout autre moyen. 11 enregistre de même le petit retard que Yalleix avait déjà signalé, et la formée du tracé qu'il dessine est caractéristique. Au lieu d'une ascension brusque suivie d'une descente plus lente, les deux périodes sont quelquefois de la même longueur; cela tient à ce que l'obstacle qu'éprouve le sang en traversant l'anévrysme éteint la saccade qu'il a reçue du cœur et la transforme en une expansion plus lente et plus faible (3). Les mêmes phénomènes s'observent dans l'anévrysme artérioso-veineux lorsqu'il existe une tumeur intermédiaire; ils se montrent également, mais à un degré beaucoup moins prononcé, dans la varice anévrysmale. Appliqué sur l'anévrysme luimême, le sphygmographe trace des arcades d'une telle hauteur que les dimensions ordinaires du papier collecteur deviennent insuffisantes, et qu'il faut, pour les enregistrer, porter l'instrument sur un point de la tumeur moins central et moins fortement soulevé (4). Cette force d'expansion, qui contraste avec la faiblesse des battements artériels, s'explique par l'étendue considérable de la surface intérieure du sac, comparée au cahbre du vaisseau sur lequel il est implanté. C'est le phénomène de la presse hydraulique. Il étonne tous ceux qui appliquent pour la première fois la main sur un anévrysme volumineux et rend compte des désordres que ces tumeurs occasionnent, en s'accroissant, du côté des os et des articulations. Ces battements toutefois ne sont pas toujours si facilement perceptibles. Dans certains anévrysmes profonds, anciens, à marche lente, les pulsations sont assez obscures pour laisser de l'incertitude dans l'esprit du chirurgien et même pour causer des erreurs de diagnostic, ainsi que le prouvent certaines méprises devenues célèbres. Quand il y a doute, lorsqu'il s'agit de savoir si l'on a affaire à un anévrysme ou à une tumeur solide soulevée par les battements d'une grosse artère, le sphygmographe peut trancher la question. Dans le premier cas, la pelote déprime la paroi du sac, reçoit comme elle le choc du sang, et le levier décrit des arcades gigantesques; dans le second, l'instrument est soulevé en masse, la pelote se meut avec tout l'appareil, et le levier reste immobile ou indique des pulsations plus faibles que sur une artère ordinaire. Enfin, en comprimant la tumeur, on peut obtenir un supplément d'information. Si elle est anévrysmale, la compression pous-

(1) Voyez reproduction schématique des effets de l'anévrysme sur le pouls : Marey, Phijsiologie médicale de la circulation du sang, loco cit.-, § 161, p. 437, fig. 14"2.

(2) Richet, Nouveau Diclionnaire de médecine et de chirimjie pratiques, article Anévrysmes spontanés, t. II, p. 312.

(3) Voyez Marey, fig. 147, 150, p. 433, 444.

(4) Marey, loco cit., fig. 158, 159, 160, p, 449.

sera le sang dans l'artère et produira dans le tracé du pouls une élévation qu'on fera disparaître en cessant de presser; s'il s'agit, au contraire, d'une tumeur solide reposant sur une artère, en la comprimant on oblitérera momentanément celle-ci, il se produira un arrêt du pouls avec abaissement de la ligne d'ensemble du tracé, et lorsqu'on retirera la mairi, le pouls reparaîtra en même temps que l'on verra se relever la ligne d'ensemble (1).

Toutes ces déductions sont ingénieuses et logiques; nous ferons toutefois observer avec Richet, que, de l'aveu même de Marey, ce ne sont que des prévisions théoriques, et qu'elles auraient besoin, pour être acceptées, d'un certain nombre d'expérimentations cliniques. Il est certain que dans les cas ordinaires, dans les anévrysmes à caractères tranchés, les choses doivent se passer comme le dit Marey, mais alors le chirurgien n'a pas besoin du sphygmographe pour s'éclairer ; c'est en présence des cas douteux, quand les battements sont obscurs, que tous les signes de l'anévrysme font défaut, c'est alors que son secours deviendrait précieux; mais le sphygmographe n'a pas encore prouvé dans ces cas-là sa supériorité sur le doigt et sur l'oreille. En revanche; il a permis dans plusieurs circonstances de suivre pas à pas les progrès du traitement par la com- , pression. Dans une observation recueillie dans le service du professeur Moutet (de Montpellier), par son élève Bayol, on vit de jour en jour le tracé pris sur la tumeur diminuer d'amplitude et arriver à n'avoir enfin que les dimensions normales (2). Il en fut de même dans un cas d'anévrysme de l'artère radiale droite observé par le docteur Seguy, chirurgien à l'hôpital Saint-André de Bordeaux, en 1868 (3). Broca a également constaté, dans son service à Bicètre, l'exactitude des indications fournies par le sphygmographe (i). Cet instrument a pu servir également, dans des cas douteux, à préciser le siège d'un anévrysme. On sait combien il est souvent difficile, quand ces tumeurs sont situées au cou, de rec^naltre sur quelle artère elles siègent. Des méprises sans nombre ont été commises ; des anévrysmes de l'aorte, venant faire saillie à la base du cou, ont été pris pour des anévrysmes de la carotide et traités par la méthode de Brasdor; ceux de l'artère vertébrale ont presque toujours été pris pour des anévrysmes de la carotide et traités comme tels; lorsqu'on ne sait si la tumeur qu'on a sous les yeux siège sur l'aorte ou sur

(1) Marey, loc. cit., p. 451, § 170.

(2) Bayol, le Pouls vu au sphijgtnographe, thèse de Montpellier, 1869.

(3) Mémoires et bulletins de la Société médico-chirurgicale des hôpitaux de Dor^ deaux, t. III, 2e fascicule, 1868.

(4) Sur un malade atteint d'anévrysme poplité, Marey put établir tout d'abord l'existence d'une insuffisance aortiquc que l'autopsie démontra plus tard; l'instrument, appliqué sur les tibiales postérieures, fournit deux tracés tellement différents qu'il ne pouvait subsister aucun doute. (Dullelin de la Société de chirurgie, 2" série, t. II, p. 347.)

le tronc brachio-céphalique, le sphygmographe peut éclairer le diagnostic en signalant, dans ce dernier cas, une différence notable entre le pouls radial du côté droit et celui du côté opposé, différence qui n'existe pas lorsque la maladie occupe l'aorte elle-même. Chez un malade de Bicêlre, cette différence nettement constatée par Marey lui permit de confirmer le diagnostic déjà porté par Broca, qui put tenter alors la ligature de la carotide par la méthode de Brasdor (1).

Ces résultats, dont il ne faudrait pas s'exagérer la portée, ne peuvent être considérés que comme les premiers essais d'une méthode qui pourra dans l'avenir rendre de plus grands services, mais qui occupe dès à présent une place honorable parmi les moyens dont la chirurgie contemporaine s'est enrichie.

ARTICLE II

Les maladies des yeux ont excité de tout temps un intérêt qui s'explique par l'importance de la fonction dévolue à ces organes. Jamais, à aucune époque, leur étude n'a été l'objet d'autant de recherches et n'a fait autant de progrès que pendant le cours de la période contemporaine. Cette impulsion leur a été donnée par la découverte d'un moyen d'exploration qui a permis d'étudier tout un groupe de maladies jusqu'alors soustrait à l'observation directe. Il y a vingt-cinq ans, on ne connaissait du globe de l'œil que sa surface; la conjonctive et la cornée, l'iris et la face antérieure du cristallin étaient les seules parties qu'on pût explorer d'une manière complète, et quant aux altérations du corps vitré, de la choroïde et de la rétine, on n'avait pour éclairer leurs diagnostics que des signes rationnels d'une valeur douteuse, et quelques phénomènes subjectifs sans importance. Cependant les physiologistes avaient fait à diverses reprises des efforts pour dissiper cette obscurité. Purkinje, dans une expérience devenue célèbre, avait depuis longtemps signalé ces points lumineux que réfléchissent la cornée et les deux surfaces du cristallin lorsqu'on approche une lumière du globe de l'œil, et il en avait donné l'interprétation (2). L.-J, Sanson, en 1837, eut l'idée d'apphquer cette épreuve des trois images au diagnostic de la cataracte et de l'aphakie. Laugier, dans ses notes additionnelles à l'ouvrage de Mackensie, indiqua le moyen de distinguer à l'aide de ce signe les opacités partielles de la lentille cristalline, mais ce procédé d'exploration n'allait pas au delà, et le fond de l'œil restait un mystère. Il était cependant évident que du moment où les rayons lumineux y arrivaient, il devait être possible d'y faire pénétrer

(1) Voyez, pour les tracés sphyginographiques recueillis chez ce malade, l'article AxÉvRYSME, par Léon Le Fort dans le Dictionnaire encyclopédique, t. IV, p. 565.

(2) Purking-e, FJe examine pJiysioIogico orcjani visu. Breslaw, 1823.

le regard, mais les efforts avaient toujours échoué devant l'impossibilité de l'éclairer par la pupille. On avait espéré y parvenir en observant sur les animaux dont l'oeil a la singulière propriété de miroiter dans les ténèbres. Méry et la Hire, au commencement du siècle dernier, étaient même parvenus à distinguer nettement les vaisseaux sanguins qui se ramifient sur la rétine, en l'examinant sur des chats dont ils plongeaient la tête sous l'eau, mais cela ne leur avait servi qu'à donner du miroitement une explication absurde dont Prévost et Dumas firent justice, en 1810, en démontrant que l'œil d'aucun animal ne produit de lumière, et qu'il ne brille jamais dans une obscurité complète.

g 1er. — Découverte de l'oplithalmoscope.

Le phénomène du miroitement a été observé pour la première fois, dans l'espèce humaine, en 1839, par Behr, sur une jeune fille atteinte d'iridérémie. En regardant dans la direction des faisceaux lumineux qu'il y projetait, il vit le fond de l'œil s'illuminer d'une lueur d'un rouge orange qui disparaissait aussitôt qu'il s'écartait de l'axe de ces mêmes rayons, pour se reproduire encore quand il revenait à sa position primitive. En 18i7, E. Brûcke, professeur à l'université de Vienne, observa le même fait sur un œil physiologique, en se servant d'une lumière artificielle et d'un écran à l'aide duquel il protégeait son regard. Il rendit compte de cette expérience ingénieuse, mais très-difficile à reproduire, dans un mémoire (1) dans lequel il rappelait en même temps une observation faite par le docteur von Erlach dans des conditions qui se rapprochaient davantage de celles que l'oplithalmoscope devait réaliser quelques années plus tard. Von Erlach était myope, et il avait remarqué que lorsqu'il se trouvait en face d'un interlocuteur placé près d'une lumière, il voyait briller l'œil de celui-ci d'un éclat inaccoutumé. Ce phénomène était produit par les rayons lumineux qui venaient se réfléchir à la surface de ses lunettes, pénétraient au fond de l'œil de son voisin, et en sortaient dans une direction parallèle. Deux ans auparavant, Kussmaul, dans un mémoire sur les apparences colorées du fond de l'œil (2), avait également fait faire un pas à la question, mais aucun de ces auteurs ne l'avait résolue et n'avait cherché à en tirer des applications pratiques; c'est à Helmholtz (de Kœnigsberg) que revient tout le mérite de cette découverte. Wharton Jones a bien, il est vrai, revendiqué la priorité en faveur de son compatriote Babbage, qui lui aurait montré, sept ans auparavant, une sorte de miroir dépourvu d'argenture à son centre et destiné à examiner le fond de l'œil; mais, comme le fait observer FoUin, on ne

(1) Muller's Archiv fur Anatomie, 1817, p. 225.

(2) Kussmaul, Die Farhen Erscheinungen im Gnmde des ménschlechen Auges. Heidelberg, 1845.

lS7i] L'OPHTHALMOSCOPE ET LA CHIRURGIE OCULAIRE. 527

peut pas trancher une question pareille sur une simple assertion (1), Galezowski (2) ne nous paraît pas plus fondé à réclamer en faveur de Carron du Villards le mérite d'avoir fait les premières tentatives pour éclairer l'intérieur du globe oculaire. Carron du Villards, dans son guide pratique, a consacré un long article à l'examen des yeux malades. Il y parle, il est vrai, d'instruments d'optique connus sous le nom à'ophtJialmoscopes, de miroirs creux, àe prismes, etc., mais il nous paraît évident qu'il n'a jamais eu l'idée de les employer pour éclairer les profondeurs de l'œil, ainsi qu'on le fait aujourd'hui. Ces appareils ne lui servaient qu'à projeter une lumière plus vive sur les parties de l'organe de la vision directement accessibles au regard, et la manière dont il s'en servait le démontre, puisqu'il s'e plaçait derrière le malade pendant que celui-ci fixait son regard sur le miroir oculaire ou ophthalmoscope (3). Il n'y a rien dans tout cela qui ait pu fournir- une indication à Helmholtz, rien qui diminue le mérite d'une invention qu'il a complétée du premier coup, en donnant tout à la fois une théorie exacte du phénomène, un appareil pour l'observer, et une description parfaite des principaux détails qu'on observe dans l'œil normal. Son travail parut en 1851 (i) et reçut un accueil des plus sympathiques en Allemagne, où l'oculistique était depuis longtemps en honneur.

L'instrument dont il se servait n'avait pourtant pas atteint toute la perfection désirable. La réflexion des rayons lumineux s'opérait à l'aide de trois plaques de verre superposées pour augmenter l'intensité du reflet et à travers lesquelles l'observateur regardait en même temps (5). Ce n'était, dans le fait, qu'un perfectionnement des lunettes de von Erlach; mais si les plaques de verre transparentes ont la propriété de réfléchir quelques rayons lumineux, elles en laissent échapper le plus grand nombre et n'ont pas la puissance des miroirs métalliques ou des verres étamés. De plus, l'instrument d'Helmholtz était assez difficile à manier pour des mains peu exercées. Les premiers perfectionnements y furent apportés par Follin, qui présenta, le 17 février 1852, à la Société de chirurgie un ophthalmoscope fixe construit sur ses indications par Nachet, et dans lequel les plaques de verre étaient remplacées par un miroir étamé dans toute son étendue, excepté à son centre, et muni

(1) Follin, Leçons sur l'application de l'ophtlialmoscope au diagnostic des maladies de l'œil. Paris, 1859, p. 9.

(2) Galezowski, Traité des maladies des yeux. Paris, 1872, p. AQi.

(3) Ch. J.-F. Carron du Villards, Guide pratique pour l'étude et le traitement des maladies des ijeux. Paris, 1838, t. I, p. 194, g 8.

(4) Helmholtz, Beschreibung emes Augenspiegels ziir Untersuchungen der Netz haut in lebenden Auge. Berlin, 1851.

(5) L'ophtlialmoscope d'Helmholtz est décrit et figuré dans L. Wecker, Traité des maladies des yeux. Paris, 1863, t. II, p. 73, fig. 4 et 5, et dans Wundt, Traité de physique médicale, traduit avec de nombreuses additions par Ferdinand Monoyer. Paris, 1871, p. 390.

528 NOUVELLES MÉTHODES, LEURS RAPPORTS AVEC LA CHIRURGIE. [I8i7-

d'une lentille pour concentrer les rayons lumineux (1). L'année suivante, Coccius y apporta un perfectionnement nouveau, en pratiquant un trou au centre d'un miroir métallique de quatre centimètres de diamètre et de forme plane, muni d'une lentille comme le précédent. Ruete fit disparaître cette lentille et adopta un miroir concave de sept pouces de diamètre; Lehender, un miroir convexe, avec une lentille de même forme. Ulrick (de Gœttingue) songea le premier à utiliser, pour éclairer le fond de l'œil, la réflexion totale des prismes, et composa son ophthalmoscope de deux prismes adossés. Desmarres fit percer deux trous, au lieu d'un, au centre du miroir, et bientôt chaque oculiste eut son ophthalmoscope. Nous ne pouvons les indiquer tous, et nous nous bornerons à signaler, en terminant cette revue instrumentale, l'ophthalmoscope binoculaire de Giraud-Teulon, ceux de Hasner, de Liebreich et de Galezowski, dans lesquels les lentilles et le miroir sont placés dans un cylindre métallique formé de tubes rentrant l'un dans l'autre comme ceux d'une longue-vue. Ils s'appliquent sur l'œil même du malade et permettent d'observer sans le secours d'une chambre noire (2).

Nous avons dit que la découverte d'Helmholtz avait été accueillie avec la plus grande faveur en Allemagne; il n'en fut pas de même en France, et l'on est aussi étonné du silence qui se fil à son endroit dans la presse médicale que de la vogue que l'ophthalmoscopie acquit tout à coup quelques années plus tard. La première mention en fut faite par Follin à la Société de chirurgie, dans la séance dont nous avons parlé. Indépendamment du perfectionnement instrumental, son mémoire (3) signalait des faits importants. Il avait pu, comme Helmholtz, apercevoir très-nettement les détails du fond de l'œil, le centre vasculaire de la rétine, les irradiations de l'artère et de la veine centrales; il avait signalé le diamètre, la direction et la forme de ces vaisseaux; il avait déplus reconnu quelques états pathologiques relatifs à des opacités cristallines et à la congestion de la rétine, et acquis la certitude qu'il y avait dans ce mode d'examen un champ d'observation des plus fructueux. Son travail avait été de la part deChassaignac l'objet d'un rapport des plus favorables (4), et cependant c'est k peine s'il fit sensation. Dans leur traité des maladies des yeux publié en 1855, Denonvilliers et Gosselin n'en disent pas un mot; au sujet de la cataracte et à propos de l'amaurose, ils se bornent à émettre des doutes sur la possibilité d'arriver un jour avec les appareils de Helmholtz et Follin à reconnaître quelques lésions susceptibles d'éclai-

(1) Galezowski, loco cit., p. 477, fig. UA-.

(2) La plupart de ces appareils sont décrits et "figurés dans le Traité de Galezowski. Nous n'avons pas parlé de l'auto-oplithalmoscope de Coccius, parce qu'il n'est susceptible d'aucune application chirurgicale.

(3) Follin, De l'exploration de la rétine et dit cristallin à l'aide d'un instrument d'optique. (Mémoires de la Société de chirurgie de Paris, 1853, t. III, p. 377.)

(4) Mémoires de la Société de chirurgie, 1853, t. III, p. 394.

rer le diagnostic (1). Dans son ouvrage sur les causes et les effets de la cécité, qui a paru en 1856, P. -G. Dumont n'en fait même pas mention (!2). A cette époque pourtant l'ophthalmoscopie n'en était plus à ses débuts; des observations nombreuses avaient été recueillies en Allemagne ; plusieurs ouvrages importants y avaient été publiés, et la France elle-même allait entrer dans le courant qui entraînait les oculistes d'outre-Rhin.

C'est Follin qui avait introduit l'ophthalmoscope parmi nous, et c'est lui qui a le plus contribué à le répandre. Les leçons qu'il fit en 1858, à la clinique chirurgicale de la Charité, et qui furent publiées l'année suivante, donnèrent la première impulsion à ce genre de recherches ; il trouva de nombreux imitateurs, et depuis cette époque l'étude des maladies des yeux a été cultivée en France avec autant d'ardeur qu'en Allemagne. Les nombreux travaux dont elle a été l'objet ne nous intéressent qu'à deux points de vue; nous allons essayer de faire ressortir les résultats pratiques que la découverte d'Helmhollz a produits et les applications chirurgicales auxquelles elle a donné lieu.

§ 2. — Résultats pratiques de l'ophtlialmoscopie.

« Chaque fois qu'un mode d'exploration encore inconnu vient reculer » la puissance diagnostique du chirurgien, il y a là un progrès sérieux » et fécond. » Ainsi s'exprimait Chassaignac dans le rapport que nous avons cité, et nous nous associons complètement à ses paroles. Il ne faut donc pas mesurer l'importance d'une découverte aux résultats immédiats qu'elle produit; l'impatience conduit souvent à des déductions prématurées qui discréditent une méthode et compromettent son avenir. C'est là ce qui s'est produit à l'endroit de l'ophthalmoscope. On a dans le principe voulu marcher trop vite; on s'est hâté de tirer des conclusions de faits insuffisamment observés, d'établir des diagnostics sur des apparences et de généraliser à priori. Les mécomptes étaient inévitables; des erreurs commises, des pronostics qui ne se vérifiaient pas, des traitements qui n'amenaient aucun résultat, ont pendant les premières années entretenu la défiance des médecins étrangers à ce genre d'investigation. Ce scepticisme était encore accru par l'empressement avec lequel les spécialistes s'en étaient emparés. Aujourd'hui, si la thérapeutique n'a pas encore tiré de grands fruits de cette méthode, l'étude clinique des parties profondes de l'œil s'est enrichie de faits nombreux sur la réalité desquels personne n'émet plus de doutes. Enfin, l'ophtlialmoscope, en permettant de reconnaître, avec plus de précision que par le passé, les lésions des parties directement accessibles à la vue, est de-

(1) C. Deiionvilliers et L. Gosselin, Traité théorique et pratique des maladies des ijeux. Paris, 1855, p. 767.

(2) G. Dumont, Recherches statistiques sur les causes et les effets de la cécité. Paris,

J. RoCHARD. — Chirurgie franc. 34

venu clans ceiiains cas l'auxiliaire indispensable des moyens ordinaires d'exploration. C'est de ce genre de services que nous allons nous occuper d'abord.

1° Altérations des milieux transparents.

On sait combien certains états pathologiques de la cornée sont difficiles à apprécier; les érosions superficielles, les opacités légères, les corps étrangers d'un petit volume échappent souvent h l'inspection directe et même à l'œil armé de la loupe. Laugier avait déjà conseillé, pour reconnaître les altérations de la cornée, de promener devant l'œil une bougie allumée, mais l'éclairage latéral rend cette investigation beaucoup plus facile; les moindres lésions se dessinent avec une netteté parfaite, lorsqu'on fait tomber les rayons lumineux dans une direction oblique, surtout quand on se sert en même temps d'une loupe deBrûke; cependant on les aperçoit plus distinctement encore en projetant la lumière sur l'œil avec le miroir de l'ophthalmoscope. Il faut alors, au lieu de regarder par le trou dont il est percé, se placer un peu sur le côté de l'œil malade, de manière à recevoir les rayons lumineux obliquement réfléchis par celui-ci.

Le même mode d'examen permet de découvrir facilement tout ce qui peut se trouver dans la chambre antérieure, les corps étrangers, les exsudats de la surface de l'iris, les condylomes du bord pupillaire, etc.; il devient indispensable lorsqu'il s'agit d'explorer le cristallin. On peut assurément reconnaître sans son secours une cataracte confirmée; mais quand elle est à son début, le diagnostic en est souvent difficile, e-t l'ophthalmoscope lui donne un remarquable degré de précision; il fait reconnaître les opacités commençantes, les granulations pigmentaires déposées sur la capsule et le cercle noirâtre que l'iritis laisse parfois à la surface de celle-ci. Les points noirs qui signalent le début de la cataracte capsulaire,. les stries rayonnantes ou périphériques de la cataracte à trois branches,, toutes ces lésions initiales, qu'on a longtemps confondues avec l'amaurose, sont décelées par l'ophlbalmoscope avec la plus grande exactitude (1). Nous en dirons autant des corpuscules qui flottent au milieu du corps vitré ramolli dans les différentes variétés de synchisis, des épanchements sanguins qui s'y forment, et enfin des cysticerques qui s'y développent parfois et que de Gr;efe a reconnus le premier à l'aide de cet appareil. Le diagnostic de ces parasites était complètement impossible avant la découverte d'Helmholtz.

23 Lésions des membranes profondes.

L'ophthalmoscope n'a fait, on le voit, que perfectionner le diagnostic des affections qui siègent dans les milieux de l'œil et dans les membrane»

(1) Voyez Fano, Journal cV oculistique et de chirurgie, n° du 25 août 1873, p. 61.

superficielles, puisqu'il existait avant lui des moyens de les reconnaître, mais, en ce qui a trait aux parties profondes, leurs états pathologiques étaient complètement inconnus avant son invention. Tout le monde se souvient de la confusion qui régnait, il y a vingt-cinq ans, dans cette partie de l'oculistique. Tous les troubles de la vision étaient désignés par leur symptôme dominant; les dénominations vagues à'ambhjopie etiVamaurose s'appliquaient uniformément à toutes les affections caractérisées par la diminution ou par la perte de la vue, et s'expliquaient par la paralysie complaisante du nerf optique. On avait bien fait, il est vrai, une distinction théorique entre les amauroses dues à des lésions cérébrales et celles qui sont causées par des désordres du globe oculaire, mais, comme on n'avait aucun moyen d'en établir le diagnostic différentiel, cette division ne pouvait aboutir à aucun résultat pratique. On s'était lancé, en désespoir de cause, dans le domaine des hypothèses; l'imagination des Allemands avaient créé des genres, des espèces, des variétés sans nombre et enfanté des classifications que Siebel, qui représentait parmi nous cette école, avait fait passer dans notre langue, tout en reconnaissant que les travaux de ses compatriotes n'avaient que peu contribué à éclairer la science sur un sujet encore empreint du vague et de l'incertitude qui caractérisent l'étude de la physiologie et de la pathologie du système nerveux (1). L'ophthalmoscope a permis de débrouiller ce chaos, bien qu'on n'ait pas encore pu rattacher tous les troubles de la vision à des lésions matérielles bien déterminées.

Lésions de la choroïde. — On a reconnu tout d'abord que la perte de la vue était le plus souvent due à des lésions de l'œil, et que les amauroses cérébrales étaient beaucoup plus rares qu'on ne l'avait cru. On s'est assuré de plus que ces lésions siègent le plus souvent dans la choroïde. « Cette membrane, dit Foliin, joue dans l'œil un rôle patholo- )) gique immense; beaucoup d'altérations de la rétine, du corps vitré, de )) l'iris, du cristallin, ne sont en effet que des altérations consécutives à » quelque lésion primitive de la tunique vasculaire de l'œil (2). » Les Allemands avaient du reste pressenti cette influence; Siebel avait signalé la choroïdite comme étant souvent le point de départ du terrible glaucome (3). Il avait aussi reconnu sa tendance à la chronicité. L'ophthalmoscope a conduit à en établir et à en diagnostiquer plusieurs formes : 1° la choroïdite congestive, dans laquelle le fond de l'œil, d'un rouge aussi vif qu'une conjonctive enflammée, est couvert d'une couche de vaisseaux tortueux, inégaux, gorgés de sang, simulant à s'y méprendre une injection des mieux réussies; 2" la choroïdite exsudative, qui se révèle

(Ij J. Sichel, Traité de l'aphtlialmie, de la cataracte et de l'amaurose, pour servir de supplément au Traité des maladies des yeux,Ae Willer. Paris, 1837, § 4.

(2) Foliin, Leçons sur l'exploration de l'œil, loco cit., p. 99.

(3) Siebel, Traité de l'ophthalmie, loco cit., p. 118.

tanlôt par un nuoige opalin léger partant du pourtour de la pupille et qu'on aperçoit à travers la rétine transparente, tantôt par un pointillé d'un blanc grisâtre, accompagné de taches brunes ou noires, et dû comme elles à des dépôts pigmentaires ; 3° la choroïdite atrophique ou schléro-choroïdite postérieure, qui donne si sonventWeu a.\i\ staphylômes postérieurs, et se traduit par une tache blanchâtre, en forme de croissant, dont la concavité s'applique sur le côté externe de la pupille et dont le sommet marche vers la tache jaune; 4f° l'hémorrhagie par rupture des vaisseaux choroïdiens, reconnaissable aux plaques rouges, opaques, concaves, uniformes, qu'on aperçoit comme une nappe de sang sur un plan postérieur aux vaisseaux de la rétine et qui perforent parfois celle-ci.

Lésions de la rétine (1). — Les maladies de la rétine sont presque toujours consécutives à des affections de la choroïde. Les plus communes et les plus faciles à observer sont, comme pour celle-ci, l'hypérémie, l'inflammation et l'hémorrhagie; l'ophlbalmoscope permet de reconnaître facilement l'état congeslif et d'en suivre les progrès. Au premier degré, Thypérémie est bornée à la papille; au lieu de présenter son aspect d'un blanc brillant avec ses trois cercles concentriques, elle offre une coloration d'un rouge vif due à la présence de petits vaisseaux d'un calibre moindre que les ramifications vasculaires normales situées à côté d'elles, et partant du centre de la papille pour rayonner vers la circonférence. Quand l'état congestif se généralise, tout le fond de l'œil est rouge, la papille ne se reconnaît plus que par l'émergence des vaisseaux rétiniens, et ce n'est qu'à la faveur d'un fort grossissement qu'on constate la fine injection vasculaire à laquelle cette coloration est due. Quand les vaisseaux sont très-dilatés, on y perçoit le phénomène du pouls veineux qui ne se manifeste à l'état normal que dans des circonstances exceptionnelles.

L'inflammation, dont l'hypérémie n'est que le premier degré, ne peut, s'étudier à l'ophthalmoscope qu'à l'état chronique. La rétinite aiguë, qui du reste est fort rare, s'accompagne d'une telle photophobie, qu'elle se dérobe à ce genre d'examen. Lorsque l'emploi de la lumière artificielle est possible, l'affection se présente sous deux formes : l'une qui se traduit par l'exagération des signes précédemment indiqués et qui est encore compatible avec l'exercice de la vision, c'est la rétinite congestive; l'autre qui se reconnaît à des exsudats, à des plaques blanchâtres étendues à la surface de la membrane et qui couvrent et dissimulent les vaisseaux. Cette forme plus grave porte le nom de rétinite exsudative et s'accompagne bientôt de perte de la vue. La rétinite congestive amène parfois ce dernier résultat d'une manière subite, en déterminant une apo-

(1) Voyez pour les maladies de la rétine les Leçons de Follin, et S.-,T. Metaxas, De l'exploration de la rétine et des altérations de cette membrane visibles à l'opJitlialmoscope, thèse de doctorat. Paris, 1861, n° A.

plexie de la rétine. Cet accident ne peut être reconnu que par l'ophthalmoscope. Il s'exprime tantôt par une plaque rouge placée sur le même plan que les vaisseaux, et qui, lorsqu'elle est centrale, couvre et nrasque la papille, tantôt par un pointillé qui rappelle le sablé hémorrhagique du cerveau.

En regard de ces états hypérémiques qui correspondent à Vamaurose irritatke des anciens auteurs, il convient de placer les lésions matérielles qui coïncident avec ce qu'ils désignaient par opposition sous le nom iVamaurose torpide, et que la découverte d'Helmhollz a permis de constater pour la première fois : Vanémie et Vatrophie vasculaire de la papille se reconnaissent à une diminution très-notable dans le nombre et le calibre des rameaux qui parfois même disparaissent complètement, comme cela s'observe chez quelques aveugles-nés, et dans l'atrophie progressive du nerf optique. Dans ce cas, la papille apparaît sous l'aspect d'une tache uniforme d'un blanc grisâtre ou nacré. Parfois les vaisseaux ont conservé leur calibre, mais ils sont vides dans une partie ou dans la totalité de leur trajet, et l'oblitération reconnaît pour cause un caillot formé sur place ou bien une embolie. Cet état, sur lequel de Grsefe a appelé l'attention, s'observe plus fréquemment dans les artères que dans les veines. Notons enfin, parmi les altérations que l'ophthalmoscope révèle, 1° la pigmentation rétinienne, causée par des dépôts de pigment laissés par la choroïde, et qui se présentent sous la forme de taches disséminées, pointillées, donnant à la membrane nerveuse un aspect tigré; 2° Vatrophie de la papille, qui détermine son excavation et s'observe tantôt à la suite d'une lésion cérébrale qui a causé l'atrophie du nerf optique, tantôt sous l'influence mécanique d'une pression intraoculaire exagérée, ainsi que cela s'observe dans le glaucome; 3" enfin le décollement de la rétine, produit par quelque exsudât séreux ou sanguin. On peut parfois le constater à l'œil nu; on aperçoit alors, dans le champ de la pupille et derrière le cristallin, un voile jaunâtre à plis transversaux, qui se déplace et flotte dans les moindres mouvements de la tète, et sur lequel on voit courir des lignes noires produites par les vaisseaux oblitérés; toutefois l'ophthalmoscope permet de saisir bien plus nettement les détails de cette masse flottante, et surtout de suivre les phases de son évolution. Nous citerons pour mémoire les cysticerques et l'encéphaloïde de la rétine à cause de leur extrême rareté, mais nous nous arrêterons un -moment sur le glaucome, l'une des maladies les plus redoutables du globe oculaire, une de celles dont le diagnostic et le traitement doivent le plus aux travaux de l'époque contemporaine.

Glaucome. — Cette maladie avait été étudiée avec soin par Weller (1 8'28), par Mackenzie (1830), par Desmarres (1847); mais c'est au chef de l'école allemande, à de Grsefe, que revient le mérite de l'avoir le premier décrite avec précision et méthode, en démontrant la valeur des signes pathognomoniques révélés par l'ophthalmoscope, et d'avoir trouvé dans

l'iridectomie un moyeu précieini de traitement. Avant la découverte d'Helmholtz, on ne connaissait du glaucome que ses signes extérieurs, la coloration verdâtre du fond de l'œil qui lui a fait donner son nom, les phénomènes subjectifs, les troubles de la vision, les douleurs qui l'accompagnent, la dureté du globe oculaire, la dilatation et l'immobilité de la pupille, l'effacement de la chambre antérieure et l'injection toute spéciale des vaisseaux ciliaires antérieurs. L'ophthalmoscope y a joint l'excavation caractéristique de la papille, le déplacement des vaisseaux qui en sortent, leurs inflexions à sa limite externe et les battements spontanés dont ils sont animés. A. de Grsefe a démontré que tous ces phénomènes étaient le résultat de la pression intra-oculaire augmentée par une sécrétion exagérée de la choroïde (i). Pour lui, comme pour FoUin et Galezowski, le glaucome n'est qu'une irido-choroïdite séreuse, et son traitement doit être dirigé vers cette distension du globe oculaire qu'on fait cesser momentanément par la ponction de la cornée, et dont le remède curatif est Viridedomie. Nous reviendrons plus tard sur cette opération.

Cérébroscopie. — Nous avons dit que les amauroses cérébrales sont beaucoup plus rares que les autres; cependant les lésions de l'encéphale ont souvent leur retentissement dans l'appareil de la vision. Il n'est pas rare d'observer alors, du côté de la rétine, des congestions, des dilatations ou des rétrécissements vasculaires, et plus souvent encore l'atrophie de la papille. Ces altérations peuvent, il est vrai, coïncider avec une intégrité parfaite des centres nerveux, de même qu'on peut observer les troubles les plus graves de l'encéphale sans découvrir dans l'œil aucune lésion concomitante. Il y avait cependant là d'intéressantes études à entreprendre. Bouchut (2), Galezowski (3), Meunier (4), s'y sont livrés avec ardeur et sont arrivés à des résultats qui ne sont pas sans importance; mais les travaux qu'ils ont publiés à ce sujet n'ont aucun rapport avec la chirurgie, et nous ne saurions nous y arrêter sans sortir du cadre que nous nous sommes tracé.

Les recherches dont l'appareil de la vision a été l'objet, depuis que l'impulsion leur a été donnée, ne se sont pas bornées à l'étude des

(1) A. de Grsefe, Vorlaùfige Noti& ûber das Wesen des Glaucoms. (Archiv. fiir Ophth. Band. 1, Abtheilung. 1, p. 371, et Band. 14, Abtheilung 2, p. 299.

(2) E. Bouchut, Du diagnostic des maladies du système nerveux par l'ophthalmoseopie. Paris, 1866. — Du diagnostic de la 'méningite avec V ophthalmoscope. (Gazette médicale de Paris, 1868, et tirage à part.) Bouchut a continué ses recherches. Il achève, en ce moment, un Atlas d' ophth almoscopie, dans lequel il indique les lésions du nerf optique, de la rétine, de la choroïde, propres à éclairer le diagnostic des maladies du cerveau et de la moelle épinière.

(3) Galezowski, Etudes sur les altérations du nerf optique et sur les maladies cérébrales dont elles dépendent, tlièse de Paris, 1866.

(4.) J.-E. Meunier, De l'atrophie des nerfs et des papilles optiques dans leurs rapports avec les maladies du cerveau, thèse inau urale. Paris, 1864.

Î87i] L'OPHTALMOSCOPE ET LA CHIRURGIE OCULAIRE. 535

maladies proprement dites; elles se sont étendues à ces troubles fonctionnels qui constituent plutôt des infirmités que des états pathologiques. Les problèmes relatifs à l'acuité de la vision et à l'étendue du champ visuel, aux troubles de la réfraction et de l'accommodation, ont été approfondis avec le même esprit de précision que le reste, et l'ophthalmoscope n'a pas été étranger aux progrès remarquables que cette intéressante étude a faits depuis un quart de siècle. Nous regrettons de •ne pouvoir aborder ce sujet, mais l'histoire de la myopie, de l'hypermétropie et de l'astigmatisme, de la presbyopie, de l'asthénopie, de la diplopie, du daltonisme, etc., etc., nous entraînerait beaucoup trop loin. Nous terminerons donc cet article par l'appréciation des services que l'ophthalmoscope a rendus à la tliérapeutique.

§ 3. — Applications chirurgicales de l'ophtlialmoscopie.

La plupart des lésions que constate l'ophthalmoscope sont au-dessus ■des ressources de l'art. Ce n'est pas à dire pour cela qu'il soit inutile de les diagnostiquer. C'est déjà quelque chose que de reconnaître son impuissance, ne dût-on en retirer d'autre avantage que celui de ne pas tourmenter inutilement les malades. Sous le règne de Yamaurose, lorqu'on combattait dans les ténèbres un ennemi mystérieux, médecins et malades s'acharnaient à le poursuivre; les collyres succédaient aux collyres, les révulsifs cutanés aux purgatifs, les sétons aux vésicatoires, jusqu'à ce que l'aveugle, à bout de force et d'espérance, se résignât à vivre dans son affreuse obscurité. Aujourd'hui, l'examen des profondeurs de l'œil permet le plus souvent de porter un pronostic qui encourage les efforts ou qui les déconcerte. Si la lésion est incurable, le malade accepte sou arrêt ou va s'adresser à la pratique interlope, mais la médecine a fait son devoir; dans le cas contraire, elle sait dans quel sens et dans quelle mesure elle peut agir. L'ophthalmoscope permet de plus de saisir les désordres à leur début, alors qu'il est encore possible de les enrayer. La plupart de ces lésions sont de nature congestive ou inflammatoire, elles marchent en général à pas lents, et la médication antiphlogistique a le 1,emps de les combattre. Les choroïdites, les rétinites, le glaucome luimême, peuvent être alors traités avec «quelques chances de succès. L'ophthalmoscope éclaire aussi toute une classe de lésions oculaires qui sont sous la dépendance d'un état diathésique, et qui rentrent à ce titre dans les attributions de la thérapeutique ordinaire. Ces anémies rétiniennes, ces troubles de la vision, caractérisés par la diminution du calibre et du nombre des vaisseaux, sont le résultat d'une cause plus générale, d'un appauvrissement du sang qui réclame un traitement tonique et réparateur. On comprend enfin qu'on puisse en rattacher d'autres à des affections spécifiques qui ont leurs médications spéciales.

Les applications chirurgicales sont plus bornées. L'ophthalmoscope

donne pourtant quelques facilités pour apercevoir et pour extraire les corps étrangers, pour cautériser les ulcérations superficielles de la cornée; mais ce sont là des détails sans importance, et les services réels qu'il a rendus à la chirurgie oculaire se rapportent surtout au traitement du glaucome et de la cataracte.

Iridedomie. Les Allemands regardent l'application de Viridedomie au glaucome comme la plus belle conquête de l'ophthalmologie moderne. Cette opération, abstraction faite du but qu'elle se propose, est d'origine française. C'est Wenzel père qui l'a faite le premier en 1780 (1); il taillait, au moyen d'un couteau à cataracte, un lambeau comprenant à la fois l'iris et la cornée. Depuis cette époque, le procédé opératoire a subi de nombreuses modifications. A l'excision simple on a substitué : le déchirement partiel avec excision (iridorrhisis), le déplacement de la pupille par la ligature (iridésis) ou par simple enclavement {iridenkleisis), le dégagement du bord pupillaire (corelysis), etc. On tend aujourd'hui à reveiiir à l'incision simple (iridoiomie), qui est de date beaucoup plus ancienne, puisqu'elle a été pratiquée pour la première fois par Cheselden sur l'aveugle-né dont Morand a raconté l'histoire (2). Elle se pratique, comme les précédentes, dans les cas où les rayons lumineux ne peuvent plus arriver au fond de l'œil, par suite d'opacité de la cornée, d'adhérences de l'iris avec obstruction de la pupille, ou dans les cataractes centrales bien limitées; de plus, elle a été appelée tout récemment à compléter une opération nouvelle, la trépanation de la cornée, proposée par Abadie, pour reniédier au kératocone. Il enlève un petit disque de la cornée avec un emporte-pièce très-ingénieux fabriqué par Mathieu, et pénètre par cette ouverture, pour aller fendre l'iris dans toute sa largeur. Ce procédé lui a réussi chez un malade dont il a présenté l'observation à la Société de chirurgie le 30 juillet 1873 (3). Panas, Trélat, Sée ont répété cette opération dans des cas de staphylôme cicatriciel, et ces deux derniers ont vu la maladie se reproduire au bout de quelque temps (4).

La section de l'iris n'intervient, dans les cas précédents, que pour établir une pupille artificielle; de Grœfe l'a fait sortir de ce cadre, en l'appliquant au traitement du glaucome et à l'opération de la cataracte. Nous avons dit comment il avilit été conduit à considérer la première

(1) Cheselden dit pourtant que son maître Thomas Woolhouse, médecin-oculiste de Jacques I^r, l'avait déjà pratiquée en 17:28. (Wecker, loco cit., p. 4.30.)

(2) Voy. pour l'historique et les indications de Viridotomie, Jean Fontaine, De l'irtdotomie. Paris, 1873.

(3) Abadie, Note sur tin noxiveau traitement chirurgical du kératocone. {Gaietle hebdomadaire, 1874, p. 567.) — Voyez aussi Fontaine, De Viridotomie, loc. cit., observation no 8, p. 41.

(4) Séance de la Société de chirurgie du 21 janvier 1874. (Gazette des Iiopilaux, 1874, p. 197.) Pour l'appréciation de la trépanation de la cornée, voy. Fano, le Trépan oculaire. [Journal d'oculistique et de chirurgie, 1873, n° 5, p. 19.)

de ces affections comme le résultat d'une pression intra-oculaire exagérée et à diriger le traitement dans ce sens. Après avoir reconnu l'insuffisance des instillations d'atropine et de la paracentèse scléroticale miie en usage par Mackensie et Middlemore depuis 1830, il eut recours à la ponction de la cornée, que Desmarres père avait pratiquée le premier en 1847, et n'obtint comme lui qu'une amélioration passagère. Se souvenant alors des heureux effets de l'iridectomie dans l'irido-choroïdite, il eut l'idée d'y recourir pour vaincre la tension intra-oculaire si menaçante dans le glaucome. Il fit ses premiers essais en 1856, et il en obtint des résultais si satisfaisants qu'il n'hésita pas à les publier l'année suivante (1). Cette communication se répandit rapidement en Allemagne; elle fut accueillie avec enthous'iasme, et ne tarda pas à pénétrer en France, où elle reçut un tout aussi favorable accueil. Dans le principe, on n'opérait que les glaucomes aigus, et le succès était la règle. Galezowski dit avoir réussi quarante-huit fois sur cinquante cas; il cite des opérés de Desmarres, qu'il a pu examiner onze ans après, et chez lesquels la guérison s'était maintenue. Lorsque l'opération est pratiquée à temps, c'est-à-dire aussitôt que la maladie est reconnue, les effets en sont immédiats; tous les symptômes inflammatoires disparaissent comme par enchantement, les milieux réfringents reprennent leur transparence, et la dureté de l'œil se dissipe (2). Dans une seconde publication, faite en 1858 (3), de Grsefe étendit les applications de l'iridectomie au glaucome chronique de nature inflammatoire, et dans son dernier travail (1862), au glaucome chronique simple complètement exempt d'inflammation. Dans ces derniers cas, comme on devrait s'y attendre, les résultats ne sont pas aussi brillants ; il faut se contenter de demi-succès, et le plus souvent on doit s'estimer heureux d'avoir enrayé la marche de la maladie, sans parvenir à rétablir complètement la vision. L'expérience a de plus fait connaître que l'iridectomie n'est pas toujours sans danger. De GrEefe avait constaté lui-même qu'elle provoque parfois l'explosion d'un glaucome aigu dans l'autre œil. Dans quelques cas, on a vu survenir ultérieurement des cataractes spontanées ou provoquées par la blessure de la capsule pendant l'opération; enfin il se produit quelquefois une hernie de l'iris qui retarde la guérison. Ces accidents, hâtonsnous de le dire, sont trop rares pour discréditer une méthode qui réussit d'une manière générale, dans une affection redoutable, contre laquelle l'art avait été jusqu'alors désarmé, et si l'enthousiasme a été moins grand en France qu'en Allemagne, on y a pourtant rendu un juste hommage à la découverte de de Grœfe.

(1) Archiv. fur Augenheilhunde, t. III, A. 2, p. 456.

("2) Galezowski, loco cit., p. 687.

(3) A. de Grœfe, De l'iridectomie appliquée au glaucome et des aff celions glaucomateuses. (Archiv. far ophthalmologie, Band III, tradiiU in Annales d'oculistique, mai-juin 1858, et tiré à part. • ■

Opération de la cataracte. — Sa méthode pour l'opération de la cataracte, basée sur la combinaison de Viridectomie avec Vextraction linéaire, n'a pas été accueillie avec moins de faveur parmi nous, et c'est à peine si on commence à revenir quelque peu de l'engouement qu'elle inspira lorsque son auteur la fit connaître.

L'opération" de la cataracte a traversé deux pbases distinctes depuis le commencement du siècle; les deux grandes méthodes opératoires qui s'y rattachent ont prévalu tour à tour pendant un laps de temps à peu près égal. V abaissement, le plus ancien en date, puisqu'il se perd dans la nuit des temps et qu'on le trouve décrit dans Celse, avait régné sans partage jusqu'au milieu du xviii'^ siècle, époque à laquelle Daviel créa la méthode de Vextraction. On lui en a contesté la priorité; quelques auteurs la font remonter à Antyllus, ils rappellent qu'elle était connue de Pline, de Galien et des Arabes. Thuraut et Heister en attribuent l'honneur à Taylor, qui l'aurait pratiquée plusieurs fois en 1737; d'autres allèguent que Méry l'avait proposée en 1707, que Saint-Yves et Pourfour du Petit avaient, à la même époque, extrait par une incision linéaire des cristallins tombés accidentellement dans la chambre antérieure, mais il n'en est pas moins constant qu'avant Daviel personne ne songeait à y recourir dans les cas ordinaires, et que c'est lui qui, en 1745, l'érigea en méthode et lui donna, par ses remarquables succès, une vogue à laquelle l'Académie royale de chirurgie contribua puissamment en l'appuyant de son autorité (1). Le procédé de Daviel était cependant défectueux ; il exigeait un appareil instrumental compliquent inutile. LaFaye le simplifia en le ramenant à des règles fixes, et pratiqua sa première opération à l'hôtel des Livalides, en 1753; Barlh, Richter et Béer le perfectionnèrent, et, pendant près de cinquante ans, l'extraction fut adoptée par la plupart des opérateurs. Au commencement de ce siècle, l'opinion publique changea de direction, sous l'influence des travaux et de l'autorité de Scarpa. Il remit en honneur la méthode de l'abaissement, ■qui n'était plus pratiquée que par les oculistes ambulants, et établit en principe qu'il fallait toujours recourir à l'aiguille, quelles que fussent la nature et la consistance de la cataracte. Dupuytren adopta ces idées et les fit prévaloir en France , où Boyer et Roux seuls demeurèrent fidèles à l'extraction. Nous avons dit avec quelle habileté et quel succès ce dernier la pratiquait, et pourtant il avait conservé le procédé de Daviel modifié par la Faye, le grand lambeau comprenant la moitié inférieure de la cornée. L'abaissement conserva sa prééminence parmi nous jusqu'à la mort de Dupuytren, et dans les nombreux parallèles qui parurent à cette époque, les auteurs, tout en s'efforçant de faire preuve d'impar-

(1) A. Nélaton, Parallèle des divers modes opératoires employés dans le traitement de la cataracte, thèse de concours pour la chaire d'opérations et appareils. Paris, 1850,

tialité, inclinaient visiblement en faveur de l'abaissement, qui, pour eux, était la méthode générale (1).

Cependant l'extraction avait repris faveur en Allemagne, où Jaeger (de Vienne) l'avait fait refleurir en adoptant un procédé créé par Wenzel en 1765, mais auquel cet éminent oculiste avait fini par renoncer, malgré les succès retentissants qu'il en avait obtenus (2), et malgré l'approbation de Richter, de Benjamin Bell et de Santerelli. Ce procédé consistait à tailler le lambeau de la cornée aux dépens de sa demi-circonférence supérieure, et Jaeger avait inventé, pour faciliter ce temps un peu délicat de l'opération, un Jcératotome double, qui fut employé pour la première fois en France par Siebel, mais que Jaeger ne tarda pas à abandonner (3). Lorsqu'il vingt à Paris en 1835, il y avait déjà renoncé et ne s'en servait plus que dans quelques cas particuliers. Les chirurgiens français devant lesquels il exécuta son procédé purent facilement se convaincre de ses avantages. Il remédiait en effet au vice capital de l'extraction. Lorsqu'on taillait le lambeau aux dépens de la demi-circonférence inférieure de la cornée, la tendance de l'iris à s'engager entre ses bords, le soulèvement de sa partie saillante par la paupière inférieure, l'écoulement continuel de l'humeur aqueuse, opposaient un obstacle permanent à la réunion de la plaie de la cornée, et de nombreux insuccès, parfois même la fonte de l'œil, en étaient la conséquence. En dirigeant l'incision en haut, Jaeger écliappait à ces dangers, il plaçait son lambeau sous l'abri de la paupière supérieure qui, loin de nuire à son recollement, le facilitait au contraire, en exerçant sur l'œil une douce pression. On reconnut bientôt que la difficulté d'exécution était plus apparente que réelle, qu'il était possible, avec un peu d'habitude, de fixer solidement le globe oculaire h l'aide de la pique de Pamard, et un grand nombre d'auteurs adoptèrent l'opération du chirurgien de Berlin. Nous avons été de ce nombre. Jusqu'alors nous avions eu presque toujours recours à l'abaissement, et ses résultats ne nous avaient pas satisfait; depuis bientôt vingt ans que nous pratiquons l'extraction par la kératotomie supérieure, nous n'avons eu qu'à nous féliciter d'avoir adopté cet excellent procédé, aussi satisfaisant sous le rapport du rétablissement de la vision qu'au point de vue de la régularité des traits. Desmarres père l'a perfectionné en prolongeant le lambeau jusque sur la conjonctive et en n'achevant de le tailler qu'après la division de la capsule. Cette modification, qui complique un peu l'opération, mais qui •donne plus de sécurité, a été adoptée par Galezowski, son élève, par

(1) J. Cloquet et A. Bérard, Article cataracte, Dictionnaire en 30 volumes, t. YI,

(2) Wenzel avait opéré avec succès par la kératoLomie supérieure le comte de Bedfort,. à Londres, en 1765, et le célèbre mathématicien Euler à Saint-Pétersbourg, en 1771.

(3) Siebel, Traité de l'ophtlialmie, de la cataracte et de ramaurose,Ioco cit., p. 550.

Ollier (de Lyon), et par quelques autres opérateurs, tandis que Nélaton, Ricliet, Péan, sont restés fidèles au procédé primitif.

Quoi qu'il en soit, la kératotomie supérieure avait rallié la plupart des suffrages, lorsque, vers l'année 1868, de nouvelles méthodes nous arrivèrent d'Allemagne et vinrent lui faire concurrence. De Greefe a été le principal promoteur de ce mouvement qui a changé de nouveau le cours des idées. Il avait eu d'abord recours à l'extraction linéaire simple; il la pratiquait en faisant, au côté externe de la cornée, une ponction de 5 à 6 millimètres (procédé verlico- latéral), mais il ne s'en servait que pour les cataractes molles. Plus tard, dans le but d'en étendre l'application aux cataractes dures, il rendit l'incision plus excentrique et y ajouta l'iridectomie (1). Waldau facilita l'extraction du cristallin par l'emploi d'une curette spéciale qui a conservé son nom (^). Deux chirurgiens Anglais, Critchett et Bowman, inventèrent à leur tour des curettes encore plus perfectionnées et en obtinrent de tels succès que de Grœfe se rendit à Londres pour y étudier ce qu'il appelait alors la méthode anglaise, et la mit en pratique pendant quelque temps (3). Toutefois il ne fut pas satisfait de cette épreuve; l'extraction, par une ouverture de 6 millimètres, était trop laborieuse, les curettes déformaient le cristallin et froissaient les bords des incisions de l'iris et de la cornée. Ses élèves n'avaient pas été plus heureux en cherchant à appliquer l'iridectomie à la kérototomie à grand lambeau, ce qui ne faisait qu'ajouter aux inconvénients reprochés à celle-ci. C'est alors que de Grsefe, combinant entre eux les différents éléments des opérations qu'il avait successivement mises à l'essai, créa la méthode à laquelle il s'est définitivement arrêté et qui jouit d'une si grande faveur depuis quelques années. C'est le 16 mai 1865 qu'il pratiqua pour la première fois Yexlraclion linéaire avec irideclomie. Il la fit connaître à la fin de cette même année (4). A cette époque, il n'avait encore recueilli que soixante-neuf observations, mais depuis lors sa méthode s'est tellement répandue que ses applications se comptent par milliers. Cette opération consiste à pratiquer à la partie supérieure de la sclérotique et à 2 millimètres du bord de la cornée, une incision de 10 à 11 millimètres, à saisir l'iris qui s'engage entre les bords de la plaie, et à le couper avec les ciseaux. Cela fait, on incise la capsule et on fait sortir le cristallin à l'aide de douces pressions, en déprimant le bord sclérolical de la plaie, ou, si ces manœuvres ne suffisent pas, en allant le saisir avec la curette.

Celte méthode, que la plupart des oculistes ont adoptée, et qu'ils coa-

(1) Archiv. fur Ophthalmologie, 1869, vol. V, p. 161.

(2) Extraclum de la cataracte par la curette, 1860.

(3) Voyez pour celle mélhode l'article Cataracte du Dictionnaire encijclopédiijue, par Warlomont, t, XIII, p. 176.

(4) A. de Grœfe, Clinique ophlhalmologique, édition française publiée par Edouard Meyer. Paris, 1866, in-B" avec figures.

sidèrent comme destinée à remplacer la méthode de Daviel, ne nous paraît pas mériter tous les éloges qui lui ont été donnés. Elle nécessite un appareil instrumental des plus compliqués (1); elle est longue, douloureuse, elle porte sur les parties les plus vasculaires, les plus impressionnables de l'œil, elle se compose de deux opérations au lieu d'une, et laisse pour résultat définitif une pupille difforme. On répond, il est vrai, à ces objections par la proportion fabuleuse des succès obtenus, mais tous ceux qui connaissent par expérience les difficultés, les accidents et les mécomptes de l'extraction de la cataracte, ne peuvent pas s'affranchir d'un certain scepticisme à l'endroit de ces statistiques où les guérisons vont jusqu'à quatre-vingt-quinze et même jusqu'à quatre-vingtdix-sept pour cent.

Du reste, comme nous l'avons fait pressentir, la réaction commence à se manifester. Jœfferson, Mackamara, Lebrun, Notta (de Lisieux), ont renoncé à l-iridectomie après l'avoir expérimentée. Ce dernier se borne à pratiquer à la cornée une incision transversale, et a obtenu dix guérisons sur dix opérations (2). Fano, dans un très-long article inséré dans le Journal d'oculislique, a pris franchement la défense de la méthode française msMgurée par Daviel (3); le professeur Michel (de Nancy), qui partage notre méfiance à l'endroit des statistiques allemandes, a également attaqué la méthode de de Grœfe dans la Gazette hebdomadaire de la même année (i). Il fait observer que, si c'était la dernière expression du progrès, comme le prétendent les élèves de l'illustre ophthalmologiste de Berlin, on ne les verrait pas s'évertuer à la modifier, ainsi qu'ils n'ont cessé de le faire (5). Michel n'hésite pas à conseiller l'abandon de l'iridectomie et le retour à la méthode de Daviel, mais avec un lambeau beaucoup plus petit que par le passé. Lors de la discussion soulevée à la Société de chirurgie par la communication de Notta, onze orateurs prirent la parole; les trois méthodes trouvèrent des défenseurs, et la question reste encore indécise (6). Pour notre part,

(1) Il se compose de huit instruments : un blépharostat à ressort, deux pinces à fixer, un couteau de de Greefe, une pince à pupille artificielle, une paire de ciseaux, un kystitome et une curette.

(2) >'otta (de Lisieux). Note sur un nouveau procédé d'extraction linéaire, par la cornée, sans excision de l'iris. (Bulletin de la Société de chirurgie, 3^ série, t. 2, p. 16.)

(3) Mémoire sur l'opération de la cataracte pendant ces treize dernières années, (1860-1873), par Fano. (Journal d'oculistique et de chirurgie, 1873, nos j et 2, p. 3 et 13.)

(i) Quelques faits pour servir à l'histoire de l'extraction de la cataracte par l'incision dite linéaire, ou à petit lambeau de la cornée, sans iridectomie, par le docteur Michel, de la faculté de Nancy. (Gazette hebdomadaire, 1873, n» 25, p. 557.)

(5) Voyez Liebreich, article Catar.\cte du Nouveau BictiomwÀre de médecine et de chirurgie pratiques, t. VI, 1867, p. 508.

(6) Séances des 19 et 26 mars, 2, 9 et 30 avril, 7 «t 21 mai 1873. (Bulletin de la Société, 3e série, t. 2, p. 118 à 283.)

54â. NOUVELLES MÉTHODES, LEURS RAPPORTS AVEC LA CHIRURGIE. [1847-

nous sommes convaincu que l'iridectomie, comme élément de l'opération de la cataracte, ne restera pas dans la pratique.

Dans cet exposé, nous ne nous sommes occupé que des méthodes opératoires; les nombreux procédés qui sont venus se grouper autour d'elles (1), les détails relatifs à l'arsenal de l'oculistique contemporaine, ne pouvaient pas entrer dans le plan d'un ouvrage où les sujets spéciaux ne peuvent être envisagés que dans leur ensemble. Il nous reste pourtant à mentionner encore une méthode toute française, complètement distincte des précédentes, et que nous avons jusqu'ici passée sous silence, parce qu'elle ne s'applique qu'aux cataractes liquides; c'est Vextraclion par succion ou aspiration, inventée par Laugier en 1847 (2), Elle se pratique à l'aide d'une aiguille creuse, terminée par un fer de lance, comme l'aiguille de Dupuytren, et vissée sur un petit corps de pompe analogue à la seringue d'Anel. L'aiguille est enfoncée à travers la sclérotique, comme dans l'opération par . abaissement, et plongée dans le cristallin sans le traverser de part en part. Lorsqu'elle y est parvenue, on fait mouvoir doucement le piston, le vide s'opère dans le corps de pompe et les parties fluides du cristallin y sont attirées. Nous n'insisterons pas davantage sur un mode opératoire dont les applications sont très-bornées et qui n'^est pas entré dans la pratique usuelle.

§ 4. — Fistule lacrymale.

Les maladies des voies lacrymales n'ont rien à revoir avec l'ophthalmoscope, mais nous devons en dire quelques mots pour compléter l'histoire de la chirurgie oculaire. Comme dans le paragraphe précédent, nous nous abstiendrons de passer en revue les méthodes et les procédés sans nombre qui ont été successivement préconisés et abandonnés (3). Il y a d'autant moins d'intérêt à les énumérer tous, que, malgré les efforts d'imagination faits par les chirurgiens depuis cent cinquante ans, le traitement de la tumeur et de la fistule lacrymales est encore à l'étude et appelle de nouvelles recherches. On peut répéter aujourd'hui ce qu'écrivait Wecker il y a dix ans : « Il n'est peut-être pas deux auteurs qui » s'accordent en tout point sur la nature des maladies des voies lacry- ); maies et sur le traitement qui convient à chacune d'elles (4). » Au

(1) Voyez, pour l'iadication de ces procédés, Journal (l'oculistique et de chirurgie, 1873, no 2, p. 15.

(2) Laugier, Nouvelle méthode d'opérer la cataracte, ou Méthode par aspiration. [Revue médico-chirurgicale de Paris, 1847, t. I, p. 18.)

(3) Fano, Tableau synoptique des méthodes et des procédés imaginés pour le traitement des tumeurs et des tistules du sac lacrymal, Traité pratique des maladies des yeux. Paris, 1866, p. 316. Il ne cite pas moins de soixante auteurs ayant attaché leur nom à l'un d'eux.

(4) L. Wecker, Traité théorique et pratique des maladies des yeux. Paris, 1863,. t. I, p. 832.

187'il L'OPHTHALMOSCOPE ET LA CHIRURGIE OCULAIRE. 5i3

commencement du siècle, on avait presque, complètement renoncé au cathétérisme et aux injections par les points lacrymaux, imaginés par Anel en 1712 (l); au procédé de bas en haut créé par Laforest en 1753, d'après les indications de Lafaye (:2); à la dilatation par les voies naturelles, proposée par Méjeau, décrite par Louis, modifiée par Cabanis et par Palucci; on n'avait plus recours qu'à deux méthodes: l'établissement d'une voie nouvelle à travers l'os unguis, imaginée par Woolhouse au commencement du xyiii^ siècle (3), et la dilatation temporaire par une ouverture artificielle, proposée par J.-L. Petit en il3-i (4). Cette dernière était beaucoup plus simple et plus en rapport avec les idées du temps. Pénétrer directement dans le sac lacrymal par une incision, déboucher le canal en y enfonçant une sonde cannelée, et y introduire une bougie pour le dilater, était en effet ce qu'on pouvait alors imaginer de plus rationnel. Aussi ce mode opératoire fut-il préféré à celui de Woolhouse par la plupart des chirurgiens. Desault l'adopta en compliquant son exécution de trois instruments inutiles (5) ; d'autres remplacèrent la bougie de J.-L. Petit par des tentes, des sétons, des canules. Pamard imagina de se servir d'un ressort de montre pour faire sortir par la narine un fil conducteur destiné à entraîner les moyens de dilatation, et Boyer se rattacha à ce procédé en le compliquant encore (6).

Pendant que les chirurgiens français cherchaient à combiner ainsi l'incision de J.-L. Petit avec la mèche de Méjean, on conservait fidèlement à l'étranger la tradition primitive. Ware se servait d'un clou d'argent, Scarpa d'un clou de plomb à tête aplatie, et lorsque ce moyen ne réussissait pas, ou était contre-indiqué par la carie de l'os unguis, il ouvrait aux larmes une route nouvelle en perforant cet os avec un fer rouge, et en maintenant, comme Woolhouse, l'ouverture béante à l'aide d'une bougie.

Les choses en étaient là lorsqu'en 1812 Dupuytren entreprit de substituer une canule métallique à la bougie de J.-L. Petit, au clou de Ware et de Scarpa, et de la laisser à demeure dans le canal nasal, pour opérer la dilatation et donner en même temps un libre passage aux larmes. Cette

(1) Observations singulières sur la fistule lacrymale, etc. Turin, 1713, in--!".

(2) Mémoires de l'Académie de chirurgie, t. II, p. 175. Paris, 1753.

(3) Woolhouse perçait l'unguis avec un trocart recourbé, et introduisait dans la perforation une tente de linge qu'il remplaçait plus tard par une canule d'or, d'argent ou de plomb. Ce procédé, bien supérieur à celui de Dionis '{Cours d'opérations de chirurgie, -" édition, revue par de la Faye; Paris, 1773, p. 570), fut modifié plus tard par Bourdon, Lamorier, Saint-Yves, Ravaton, Pott, Pellier, Hunter, etc.

(4) J.-L. Petit, Sur la fistule lacnjmale. [Mémoires de l'Académie des sciences, 1734-, p. 134 et 1740, p. 155.) A la même époque, Monro faisait connaître à la Société d'Edimbourg une opération presque semblable. {On the diseuses of lacrymal canals. Edinhurgh medic. Essays, t. III, p. 107.)

(5) Desault, Œuvres chirurgicales, par P.ichat. Paris, 1801, t. II, p. 130.

(6) A. Boyer, Traité des maladies chirurgicales, t. IV, p. 468.

hU NOUVELLES MÉTHODES, LEURS RAPPORTS AVEC LA CHIRURGIE. [1847-

< canule, objet de tant d'admirations et de tant d'attaques, comme tout ce

qui venait de Dupuytren, ne lui appartenait pourtant pas; elle avait été inventée par Foubert vers le milieu du siècle dernier, mais le grand pontife de la chirurgie se l'appropria par le retentissement qu'il donna à. cette méthode et le nombre incroyable de malades sur lesquels il en fit usage. « C'est à l'Hôtel-Dieu, dit Vidal (de Cassis), au milieu de la foule que le » grand nom de Dupuytren attirait, que ces opérations étaient le plus » souvent et le plus habilement pratiquées. Les élèves se retiraient avec » l'enthousiasme de leur âge, et comptaient les guérisons par les canules » qui avaient été enfoncées (1). » Ce compte, les rédacteurs de ses leçons nous l'ont transmis. En vingt ans d'exercice, Dupuytren a fait trois mille fois cette opération, et le chiffre des succès a été en moyenne, de 90 pour 400 (2). Si ces guérisons avaient été durables, nul doute que cette méthode ne l'eût emporté sur toutes les autres et ne leur eût survécu. L'opération est facile, brillante; le résultat immédiat ne laisse rien à désirer, mais lorsqu'on continue à suivre les malades on éprouve bien des mécomptes. Cette enquête fut faite du vivant même de Dupuytren; elle démontra que dans un grand nombre de cas la canule s'était échappée du canal au bout d'un temps plus ou moins long, qu'il était devenu parfois nécessaire de la retirer, qu'elle s'engorgeait souvent et que son canal disparaissait sous les incrustations calcaires. On cita des cas où elle avait perforé la voûte palatine, où elle était tombée dans la trachée, etc. La réaction qui suivit la constatation de ces faits fut proportionnelle à l'enthousiasme que la méthode avait excité. Delpech, Béclard, Bouchet, Ouvrard, Laugier, etc., se prononcèrent contre elle et la firent tomber dans un discrédit qui dépassa quelque peu la mesure. Elle ne mérite, comme l'a dit Vidal, ni tout le bien, ni tout le mal qu'on en a dit (3). jNousy avons eu, pour notre compte, recours un certain nombre de fois, et la guérison s'est maintenue, sauf dans un cas où le malade a rejeté sa canule en se mouchant, cinq ans après son application ; il y eut récidive, et il fallut en introduire une autre, ce qui se fit sans difficulté. Quoi qu'il en soit, après avoir répudié ce mode de traitement, les chirurgiens se trouvèrent dans le même embarras qu'auparavant; les uns revinrent au clou de Scarpa, d'autres à la cautérisation du canal nasal qu'Harveng essaya de remettre en honneur en 1822, en substituant le fer rouge au nitrate d'argent proposé par Heister (4); quelques-uns cherchèrent à ressusciter la méthode de Woolhouse en la modifiant. C'est ainsi que Montain etReybard proposèrent de nouveaux procédés pour perforer l'un-

(1) Vidal (de Cassis), Traité de pailiolofjle externe, 5e édition, t. III, p. 413.

(2) Dupuytren, Leçons orales de clinique chirurgicale, 1839, t. III, p. 405.

(3) A. Vidal (de Cassis), Traité de pathologie externe et de médecine opératoire, t. III, p. 413, 5e édition.

(4) Harveng, Mémoire sur l'opération de la fistule laerijmale, et description d'une nouvelle méthode opératoire. (Arcldres générales de médecine, t. XVIII, 1828.)

J87il L'OPliTHALMOSCOPE ET LA CHIRURGIE OCULAIRE. 5i5

guis, tandis que Briot (de Besançon) et Laugier exécutaient la perforation de la paroi externe du canal nasal pour ouvrir aux larmes une voie nouvelle dans le sinus maxillaire (1). La plupart, décourai^cs par ces tentatives infructueuses, adoptèrent une méthode plus radicale imaginée par Angelo Nannoni et publiée en 1748 (2). Ce chirurgien ouvrait le sac et l'oblitérait, en détruisant les parties malades par les caustiques, ou par le cautère actuel. Son fils avait adopté cette pratique, contre laquelle Scarpa s'éleva avec énergie, et que les chirugiens français ont reprise de nos jours en désespoir de cause. Magne employait le clilorure d'antimoine (3), Devalla pâte de Canquoin(4); Desmarres, qui s'est prononcé avec le plus de conviction en faveur de cette méthode, préférait le fer rouge (5). Malgré les éloges donnés à leur procédé par ces auteurs, on comprend qu'un moyen aussi douloureux, suivi parfois d'accidents graves, laissant après lui, dans un grand nombre de cas, un épiphora persistant et une dépression du grand angle de l'œil, n'ait pas été accepté par tout le monde, et qu'on ait cherché à obtenir la guérison à moins de frais. C'est dans ce but que les essais se sont portés vers l'oblitération des points lacrymaux. Cette idée, émise par Bosche en 1783 (6), a été reprise, en 1838, par Velpeau,qui conseilla de substituer l'excision des points lacrymaux à toutes les autres méthodes de traiicment (7), mais c'est Tavignot surtout qui s'est efforcé de la faire prévaloir en 1857; et trois ans après il a proposé de remplacer l'excision par la cautérisation galvanique (8). De tous les procédés dirigés vers ce même but, celui ((ui a fait le plus de bruit et le plus de prosélytes est celui de Bowman (9). En 1851, il commença à traiter, par la division du conduit lacrymal inférieur, le larmoiement causé par l'extroversion de ce dernier; puis, euhardi par l'innocuité et l'efficacité de cette pratique, il l'appliqua à tous les cas d'obstruction des voies lacrymales, en prolongeant la section jusqu'auprès de la caroncule, et arriva graduellement à ne plus guère employer que ce procédé. L'oculiste anglais est persuadé qu'il est pres-

(1) xirchives générales de médecine, 2= série, t. V, p. 48.

r2) Ang-elo TV'annoni, Dissertaùoni cliirurgiche c'we délia fislola lagrimale, délie cataracte, etc. Paris, 1748.

(3) Mag-ne, De la cure radicale dz la ti^mur et di la fistuh du sac lacrymal, 2<= édition. Paris, 1857.

(4) Dc^-al, Traité des maladies des yeux. Paris, 1832, p. 969.

(5) L.-A. Desmarres, Traité théorique et pratique des maladies des yeux, 2c édition. Paris, 1854, t. I, p. :J88.

(0) Bosclie proposait de traiter la fistule par li caut^irisatioii des points lacrvaiaiix. (Thèse de Montpellier, janvier 1783.)

(7) Dictionnaire en 3(J volumes, t. XVII, p. 415.

(8) Tavignot, Mémoires pratiques sur les maladies des yeux, If^ et "I" livraison, p. 9", 1857, 6= livraison, p. 171, 1860.

- (d) Medico-chirurgical Transactions, I85I, J. XXXIV, p. 337. Ophlhalmic Ilospilal Reports, 1857, vol. 1.

J. RoCH.iRD. — Ciiiriirgic franc. ' 35

5i6 NOUVELLES MÉTHODES, LEURS RAPPORTS AVEC LA CHIRURGIE. [1847-

que toujours possible de combattre mécaniquement ces obstructions, à travers le conduit lacrymal inférieur ou supérieur, en faisant passer des stylets d'argent par l'orifice artificiellement produit, jusqu'au plancher de la cavité olfactive. L'incision du conduit peut se faire soit avec des ciseaux très-fins, soit à l'aide d'une petite sonde cannelée et du petit couteau courbe et boutonné de Weber, soit avec l'instrument spécial construit par Lûer et qui ressemble à un uréthrolome (1). La dilatation s'opère avec des stylets de dimensions progressives. Bowman en a fait exécuter six numéros différents dont le plus gros a un millimètre de diamètre; il leur donne le degré de courbure convenable pour s'accommoder aux sinuosités du canal à parcourir, il passe progressivement d'un numéro à l'autre, et considère la guérison comme à moitié obtenue lorsque }en°0 est an'ivé facilement dans la cavité olfactive.

La méthode de Bowman s'est répandue rapidement en Angleterre et en Allemagne; Teale l'a adoptée en la modifiant; il incise le canal lacrymal supérieur jusque dans l'intérieur du sac et se sert de cathéters droits. Weber a proposé d'opérer la dilatation avec des bougies élastiques, tandis que d'autres préfèrent la laminaria digiUUa. En 1864, Follin fit connaître cette méthode (^), et les chirurgiens français commencèrent à l'expérimenter. — Disons enfin que pour combattre cette affection si rebelle on a été jusqu'à extirper la glande lacrymale. C'est D. Larrey qui le premier en a fait la proposition (3) ; Paul Bernard l'a pratiquée, par le procédé d'Anel, dans un cas de larmoiement qui avait résisté à la canule à demeure et au clou de Scarpa (4); Texlor père, au contraire, n'a pu réussir par celte opération à guérir une fistule capillaire du sac (5).

Tant d'essais infructueux, de méthodes abandonnées, puis reprises, prouvent assez que le traitement de la tumeur et de la fistule lacrymale ne repose pas encore sur des bases solides et qu'aucun procédé opératoire n'a donné de résultats assez satisfaisants pour se faire accepter comme règle générale. Toutefois, les progrès que l'anatoniie et la physiologie des voies lacrymales ont faits pendant le cours de la période contemporaine n'ont pas été sans résultats pour la thérapeutique. Ils ont démontré que les états morbides dont la fistule lacrymale est le dernier terme reconnaissent des causes multiples; qu'un certain nombre, que la majorité peut-être, réclame avant tout un traitement médical, et que, lorsque celui-ci se montre impuissant, il ne s'agit plus, comme on le

ft) Voyez la figure de col instrument dans les Archivas générales de médecine, 186i, 6e séric/t. IV, p. 343.

('2j Du traitement aciusl des maladies des voies lacrymales, par le docteur E. Follin. {Archives générales de médecine, 1861, 6= série, t. IV, p. 310.)

(3) Larrey, Cliniqîie des camps et des hôpitaux militaires, t. I.

(i) Annales d'oeullstique, t. X, p, 193.

(5J Ibiil, t. XVIÎÏ, p. 218.

18741 L'OTOSCOPIE ET L'OTIATRIQUE. 5i7

croyait autrefois, de trouver une méthode unique et de l'appliquer quand même à tous les cas qui se présentent, mais qu'il faut discerner parmi les moyens que possède l'art celui qui se prête le mieux à la forme particulière, h l'état individuel qu'on a sous les yeux. Parmi ces moyens il en est deux auxquels on accorde la préférence et qui, suivant Follin, peuvent suffire dans la pratique. D'après lui, la dilatation, modifiée suivant les indications de Bowman, se prête au plus grand nombre des cas, depuis l'épiphora le plus simple jusqu'aux tumeurs lacrymales déjà anciennes, mais il est pourtant un certain nombre de faits rebelles à cette médication rationnelle, et pour ceux-là il n'hésite pas à conseiller de recourir à l'oblitération du sac, qui donne des résultats satisfaisants, et qui, malgré ces légers inconvénients, est toujours bien préférable aux désordres de la tumeur et de la fistule lacrymale suppurée, qui ne durent pas longtemps sans amener après eux quelque phlegmasie chronique du globe oculaire.

ARTICLE III

l'otoscopie et l'otiatrique.

L'étude des maladies de l'appareil auditif n'a pas fait de nos jours autant de progrès que l'ophthalmologie. C'est encore la branche la moins connue de la pathologie et celle dont la thérapeutique laisse le plus à désirer. Gela tient-il, comme on le croit en général, à la situation profonde de l'organe et au peu de prise que nous avons sur lui? Faut-il l'attribuer, au contraire, ainsi que le disent les auristes, à la négligence que la plupart des médecins apportent dans son étude? C'est une question que l'avenir résoudra peut-être; Fotologie est de date encore assez récente pour permettre de l'espérer.

Les recherches sérieuses et véritablement scientifiques faites sur les maladies de l'oreille ne remontent pas en effet à plus d'un demi-siècle, et c'est à un praticien français, à Itard, que revient le mérite de leur avoir donné l'impulsion. Son livre, publié en i82'l (1), a servi de point de départ aux recherches accomplies en France par Ménière (i), Triquet (3), Bonnafont (4), Miot (5), Simon Duplay (6), etc.; en Allemagne,

(1) J.-M. îtard. Traité des maladies de l'oreille et de l'audition. 1^= édition, Paris, 18-21, 2 vol. in-So; 2^ édition, Paris, 1842.

(2) P. Ménière, De l'auscultation appliquée au diagnostic des maladies de Voreille. {Gazette médicale, 1859.)

(3) Triquet, Traité pratique des maladies de l'oreille. Paris, 1856.

(•i) J.-P. Bonnafont, Traité théorique et pratique des maladies de l'oreille el des organes de l'audition, l^e édition, Paris, 1860; 2^ édition revue et augmentée, Paris, 1873.

(5) G. Miot, Traité pratique des maladies de l'oreille, ou Leçons cliniques sur les affections de cet organe. Paris, 1871.

(ô) Simon Duplay, BIcdadies de l'appareil auditif, in Traité élémentaire de pathologie externe, par E. Follin et Simon Duplay. Paris, 1872.

par Lincke (1) el Kramer (2). Depuis une vinglaine d'années, ces études ont pris en Angleterre une extension considérable. En Allemagne, deux recueils périodiques leur sont spécialement affectés; les travaux originaux qu'ils renferment nous ont été transmis par Duplay dans des analyses très-complètes qui ont paru dans les Archives de médecine (3). C'est à lui que nous devons la connaissance des recherches de Wilde (i) et de Toynbee (5), de Troeltsch (0), de Schwartz (7), etc. Elles envisagent l'appareil de l'audition sous toutes ses faces, mais nous nous bornerons à en extraire ce qui est relatif aux nouveaux modes d'exploration et aux résultats pratiques qu'ils ont déjà produits.

§ 1. — Exploration de l'oreille externe.

L'organe de l'ouïe est accessible par trois points à nos moyens d'investigation : le conduit auditif externe, dans lequel le regard plonge directement; la trompe d'Eustache, par laquelle on peut explorer l'oreille moyenne à l'aide d'instruments spéciaux; les parties dures de la tête, qui transmettent à l'organe de l'ouïe les vibrations sonores et peuvent ainsi fournir quelques notions sur l'état de l'oreille interne.

Spéculum aiiris. — Des trois voies, la première a naturellement é!é celle qu'on a explorée tout d'abord. Vers 1580, Fabrice de liddcn inventa le spéculum auris (8), dont on n'a pas cessé de se servir depuis lors, Itard en modifia la forme, le composa de deux valves et le fit adopicr par les auristes français, qui y sont restés fidèles(9). Bonnafonty a ajouté un perfectionnement précieux en supprimant le manche et en maintenant les valves au degré d'écartement convenable à l'aide d'une vis de rappel (10). Une fois appliqué, l'instrument reste en place sans que le chirurgien soit forcé de le maintenir. En Angleterre et en Allemagne, on préfère le spéculum conique en forme de tube plein, dont l'invention

(i) Lincke, Ilandhuch der Olirenheil kunde. Leipzig, 1837.

(2) Kramer, Traité des maladies di l'oreUle, traduction française par Ménière. Paris, 18i8.

(3) S. Duplay, Examen des travaux récents sur l'analomie, la physiologie et la pathologie de l'oreille. {Archives générales de médecine, 1863, vol. li, p. 327, 576.) — Sur quelques recherches nouvelles en otiatrique. (Archives générales de médecine, 1866, vol. II, p. 337, 7-23, 1867; vol. I, p. 460.)

(4-) Wilde, Practical observations on aurai surgerij. London, 1853.

(5) Toynbee, Uiseases of the Ear. London, 1869.

(6) Die Kranlihciten des Ohres. Wurzburg, ISô'i.

(7) Ràckblick auf die Leistungen in Gehiete der Otiatrik Wahrend der Letzen Decennium. (Schmidt's Jahrbiichcr, Band CXXI, p. 248 et 311, et t. CXVIII, p. 329.)

(8) Voyez sa description in C. Miot, Traité pratique des maladies de l'oreille. Paris, IsVl, p. 32.

(9) Le spéculum d'Ilard est figuré et décrit dans le Traité théorique et pratique des maladies de l'oreille de Bonnafont, 2" édition, loco cit., p. 9, fig. 2.

(10) Bonnafont, loco cit., 2- édition, p. 10, fig. 3.

1874] L'OTOSCOPIE ET L'OTIATRIQUE. 5:9

est allribuée à Gruber (de Vienne), et que Wilde et Toynbee ont vulgarisé dans leur pays (1). Mais la forme de l'instrument a peu d'importance, et son application n'offre pas la moindre difficulté. Il n'en était pas de même de l'éclairage du conduit, et c'est là le point sur lequel ont porté les perfectionnements modernes.

Otoscope. — Personne n'ignore combien il est difficile de faire tomber un rayon de lumière naturelle sur la membrane du tympan. Fabrice de Hilden recommandait de choisir un lieu bien éclairé et de faire entrer un rayon de soleil dans le conduit auditif. Wilde et Ménière préféraient encore ce moyen à tout autre ; mais il est impossible en Angleterre, aussi bien qu'en France, de compter sur un jour convenable, et depuis longtemps on a recours à la lumière artificielle. Déjà Clelaiid s'était servi d'une bougie et d'une lentille convergente que Bozzini avait remplacée, en 1807, par un miroir concave, et Ménière par un miroir d'argent, lorsque Bonnafont imagina son otoscope (2). L'auteur lui a fait subir depuis d'importantes modifications, qui sont exposées et retracées dans son ouvrage (3), etc. Cet instrument, d'un emploi facile et commode, a été généralement adopté en France; cependant Triquet lui préfère une lampe ordinaire à bec plat, avec un réflecteur concave et une loupe que le chirurgien maintient sur le trajet des rayons lumineux (i). Miot se sert d'une lampe et d'un miroir fixé sur les branches de son spéculum bivalve (5). Simon Duplay emploie un miroir à lunette dont nous parlerons plus tard à l'occasion de la rhinoscopie, et une loupe de -i à 5 centimètres de foyer qu'il place au niveau de l'ouverture extérieure du spéculum (0). Toynbee a recours à la lumière produite par une bougie ordinaire contenue dans un tube à ressort sur lequel se fixe un réflecteur et auquel il donne le nom de lampe de Miller. Nous passons sous silence les appareils à gaz, la lampe de Ségalas et Finslrument de Voltolini, parce qu'ils sont moins usités. Nous donnons la préférence à Voloscope de Bonnafont, en raison de son emploi plus facile et delà vive lumière qu'il projette sur la membrane du tympan.

Applicalions de Voloscopie. — L'emploi des appareils qui réfléchissent la lumière a apporté de notables perfectionnements dans le diagnostic et le traitement des maladies de l'oreille externe, et même de l'oreille

(I) Le spéculum de Toynbee est décrit et figuré dans le Traité élémentaire de pathologie externe de FoUin et Simon Duplay, t. IV, p. i.

Nous n'avons indiqué que les principales formes; pour les modilications nombreuses que cet instrument a subies, ainsi que pour les appréciations, voyez Miot, Traité pratique des maladies de l'oreille, loco cit., p. 31 et suivantes.

(2j Voyez sa description et les dessins qui l'accompagnent dans le Traité de Bcnjiafont, 2e édition, loco cit., p. 15, fig. -4.

(3) Bonnafont, loco cit., p. 16, 18, 19, fig. 5, 6 et 7.

(i) Triquet, Traité pratique des maladies de l'oreille, p. 09.

(5) Miot, loco cit., p. U, fig. 3.

(6) S. Duplay, Traité élémentaire de pathologie externe, t. IV, p. 6, fig. 2.

550 NOUVELLES MÉTHODES, LEURS RAPPORTS AVEC LA CHIRURGIE. [18-i7-

moyenne. La simple inspection permet bien de reconnaître les inflammations superficielles du conduit, les corps étrangers d'un certain volume, les concrétions cérumineuses et les polypes arrivés à leur développement complet, mais les lésions qui affectent les parties profondes, et la membrane du tympan surtout, lui échappent d'une manière complète. Ces maladies ne sont bien connues que depuis l'emploi de l'otoscope; jusqu'alors la myringite, pour lui conserver le nom que Lincke et Wilde lui ont donné, ne pouvait être que soupçonnée, et les descriptions tracées par les auteurs étaient do pure fantaisie; les appareils que nous avons décrits ont permis de la suivre à travers toutes ses phases, depuis l'injection vasculaire, qui, bornée d'abord à la périphérie, s'étend ensuite le long du manche du marteau et donne bientôt à la membrane tout entière l'aspect du verre dépoli, jusqu'à la suppuration superficielle, aux petits abcès interlamellaires qui signalent la période de suppuration, jusqu'aux opacités qu'elle laisse après elle et qui rappellent l'albugo de la cornée. L'aspect panniforme, les granulations, les ulcérations de la myringite chronique, ainsi que les lésions concomitantes de la partie voisine des conduits, ont été reconnues et décrites avec la même précision. Il en a été de même des dégénérescences, des dépôts calcaires, des vices de conformation, et plus particulièrement encore des perforations de la membrane tympanique. A l'aide de l'otoscope, on apprécie avec la dernière netteté la forme, le siège, l'étendue des déchirures causées par les violences extérieures; on peut suivre pas à pas le mode de productions de ces perforations spontanées qui sont la conséquence si fréquente des otites chroniques et que leur forme arrondie, leur siège et leurs dimensions habituelles permettent toujours de reconnaître des lésions Iraumatiques (1).

Cet instrument fournit aussi des renseignements précieux sur les états pathologiques de l'oreille moyenne. Dans le cas d'obstruction de la trompe, lorsque l'air contenu dans la caisse a été absorbé et que la pression atmosphérique enfonce la membrane tympanique vers la paroi interne, on le reconnaît à la forme plus concave de celle-ci, au rétrécissement du triangle lumineux produit par l'éclairage artificiel, à la saillie exagérée de la petite apophyse du marteau, dont le manche est plus oblique et se présente en raccourci. On peut même alors, grâce à la tension et à l'enfoncement de la membrane, apercevoir, à travers sa transparence, la couleur rosée de la paroi interne de la caisse et la ligne blanchcâtre formée par la longue branche de l'enclume en arrière du manche du marteau. Lorsque, au contraire, la caisse est distendue par un liquide séreux, muqueux ou purulent, la membrane tympanique est repoussée

(l) Voyez Traité de pathologie externe, de Eollia et Duplay, t. IV, p. 73 et 137, fig. 20 et 25, et les figures chromo-lithographiées qui. accompagnent le Traité des maladies de l'oreille, de Miot, loco cit., 1871.

1874] LOTOSCOPIE ET L'OTIATRIQUE. 551

en dehors et présente une voussure en forme de kyste, placée le plus souvent en arrière du manche du marteau, qui paraît plus long, en même temps que le triangle lumineux semble élargi.

Dans l'otite moyenne, on aperçoit par transparence les injections vasculaires de la caisse; on peut encore reconnaître la présence du liquide et en apprécier le niveau, et lorsqu'une perforation s'est produite, la lumière et le regard pénètrent dans sa profondeur et permettent de constater les altérations de la paroi interne. Ces données sont utiles pour confirmer et pour compléter les éléments de diagnostic fournis par l'exploration de l'oreille moyenne dont nous allons parler.

I 2. — Exploration de Forcillc moyenne.

Pour que les sons soient nettement perçus, il faut que les vibrations de la membrane du tympan soient faciles; elles ne peuvent l'être que lorsque ses deux faces sont soumises à une égale pression, et cette condition suppose la libre circulation de l'air dans l'oreille moyenne, à la faveur de la trompe d'Eustache. 11 est donc du plus haut intérêt, pour le diagnostic de la surdité, de pouvoir s'assurer si cette communication n'est pas interrompue. On peut y parvenir en prescrivant au malade de fermer la bouche et le nez et de faire un effort expiratoire. Ce mouvement a pour résultat de faire entrer l'air dans la trompe, et l'on reconnaît qu'il a pénétré dans la caisse à une sensation particulière perçue par le malade. C'est le procédé de Valsalva; il fait en même temps reconnaître les perforations de la membrane par le sifflement que produit l'air en s'échappant par l'ouverture accidentelle. On arrive au même résultat en procédant en sens inverse, c'est-à-dire en faisant aspirer l'air de la caisse par un mouvement de déglutition exécuté pendant que la bouche et le nez sont fermés. Ce procédé, beaucoup plus récent, est celui de Toynbee; enfin il en existe un troisième, un peu plus compliqué, qui appartient à Politzer (de Vienne), et dans lequel on force l'air à pénétrer dans la trompe en l'insufflant avec un tube introduit dans le nez pendjmt que le malade fait un mouvement de déglutition (i). Ces manœuvres, qui se recommandent par leur simplicité, les deux premières surtout, sont loin de fournir des renseignements aussi précis que la méthode suivante.

Calhétérisme de la trompe d'Eustache. — Jusqu'en 1721, aucun médecin n'avait cru à la possibilité de porter une sonde dans ce conduit. C'est un maître de poste de Yersailles, nommé Guyot, qui en a eu la première idée ; il l'appliqua sur lui-même et parvint à se débarrasser de sa surdité en pratiquant des injections par la trompe au moyen d'une sonde recourbée qu'il s'introduisait par la bouche et à laquelle il adaptait

(i) Voyez, pour les détails relatifs à ces procédés, Simon Diiplay, Traité élémenlaire de pathologie externe, t. IV, p. 9.

iine petite seringue. Guyot communiqua son procédé et ses instruments à l'Académie des sciences, qui, tout en les trouvant ingénieux, déclara, par l'organe de son rapporteur, que cet appareil pouvait servir tout au plus à laver l'embouchure du canal, mais non à faire pénétrer le liquide dans son intérieur. Cette opinion fut généralement adoptée en France; mais en Angleterre, James Douglas démontra, dans ses leçons d'anatomie, qu'il était possible d'injecter la trompe par la narine, et, en 1741, Gléland proposa une seringue en forme de cathéter flexible pour faire cette petite opération (1). L'adoption de la voie nasale réalisait un important progrès, et depuis lors on n'en a pas suivi d'autre. En France, Sabatier et Leschevin s'assurèrent sur le cadavre de la possibilité d'injecter les trompes par les narines, et Boyer, dans son traité des maladies chirurgicales, décrivit un procédé très-rationnel pour y parvenir sûremont (2); mais son appareil instrumental laissait beaucoup à désirer, et c'est sur ce point qu'ont porté les moditications à la faveur desquelles le cathétérisme de la trompe a pris piace parmi les opérations usuelles de la chirurgie. Saissy proposa de remplacer le siphon de Boyer par une sonde à trois courbures d'une application difficile (3), et Itard adopta celle dont on se sert généralement aujourd'hui (i). Deleau, pour éviter de froisser les parties délicates du conduit, substitua les sondes en gomme élastique aux sondes d'argent, mais la plupart des auristes continuent à se servir de celles-ci. Kramer, Bonnafont, Simon Duplay ne partagent pas les craintes de Deleau et pensent que les instruments métalliques sont d'un emploi beaucoup plus sûr et plus facile. On a également renoncé à employer les sondes en caoutchouc durci, que leur fragilité rend dangereuses. Politzer est le seul auriste qui les ait adoptées. La sonde d'Itard, quelque peu modifiée dans sa longueur et sa courbure, est encore l'instrument le plus employé.

Les sondes métalliques ne peuvent pas remonter dans la trompe à plus de dix à douze millimètres, leur introduction n'est donc que le premier temps de l'exploration de ce conduit; elles servent à pousser des injections liquides ou gazeuses, ou à faire parvenir dans la caisse des instruments d'un petit calibre. Les injections liquides ont été les premières employées. C'est le moyen auquel Guyot avait recours, mais il' n'est pas sans danger, et Deleau a rendu un véritable service au diagnostic des maladies de l'oreille en leur substituant les douches d'air, qui n'ont pas les mêmes inconvénients et qu'on pratique, suivant les cas, avec la poire à insufflation ou avec la pompe à tompression (5). Les bougies

(1) Bonnafont, loco cit., 2e édition, p. 31.

(2) Boyer, Traité des maladies chinirgicales, 1818, t. VI, p. 331.

(3) Saissy, Essai sur les maladies de l'oreille. Paris, 1827. * (i) Voyez Simon Duplay, loco cit., p. 11, %. 5.

(5) Voyez pour la description, le dessin et le fonctionnement de ces appareils. Follin et Simon Dnplay, loco cit., p. 7 et 8, lig'. 15.

1874) L'OTOSCOPIE ET L'OTIATRIQUË. 553

filiformes peuvent également être introduites à la faveur de la sonde jusque dans la caisse du tympan. Personne aujourd'hui ne met plus ce fait en doute. Itard et Saissy avaient indiqué la possibilité d'y introduire des cordes à boyau, et Kramer est parvenu à le faire; Bonnafont a régularisé cette pratique en se servant de bougies filiformes, variables de diamètre et de consistance, qu'il fait glisser dans la sonde en argent lorsqu'elle est en place (1). On a également employé dans le même but de petites tiges de baleine, de Lmninaria digiUUa, de gutta-percha, mais les premières sont trop rigides, les autres se dilatent trop fortement, et les dernières sont trop cassantes. Miot, après avoir essayé des bougies en métal très-malléable, s'en est tenu aux cordes à boyau, dont il a douze numéros différents (2). Quelle que soit la substance employée, le mode d'introduction est le même. Si le canal est libre dans toute sa longueur, la bougie arrive facilement dans la caisse; s'il existe un obstacle, elle en constate le siège. Ces instruments délicats servent de plus à dilater progressivement les rétrécissements, et Bonnafont est parvenu à leur appliquer les mêmes moyens qu'à ceux de l'urèthre. C'est même là le plus grand avantage des bougies. Comme moyen de diagnostic, elles cèdent le pas aux injections d'air beaucoup moins douloureuses et plus faciles à pratiquer. Pour Simon Duplay, c'est le moyen d'exploration le plus parfait et le plus direct. Il permet de reconnaître si la trompe et la caisse sont perméables à l'air ou renferment des produits de sécrétion, si la membrane du tympan et la chaîne des osselets jouissent de leur mobilité normale. Mais pour obtenir ces renseignements, il ne suffit pas d'insuffler de l'air, il faut encore recourir à des moyens d'investigation complémentaires.

, L'injection d'air dans l'oreille moyenne, en accroissant brusquement la pression intratympanique, fait éprouver au malade une sensation de plénitude accompagnée d'un petit craquement particulier; mais cette impression ne peut pas être constatée sur tous les sujets; chez les enfants notamment, il est absolument impossible d'y compter. Il faut donc recourir à des moyens plus directs, parmii lesquels l'auscultation de l'oreille lient la première place..

AuscnUalion de Voreille. — Laënnec avait décrit les bruits qui se perçoivent en appliquant le stéthoscope à la base de l'apophyse mastoïde, lorsque les trompes sont libres, ou quand elles renferment des mucosités et qu'on a préalablement distendu la caisse par le moyen indi- •qué (3). Deleau père a vérifié de nouveau l'existence de ces signes et

(1) Bonnafont, loco cit., p. 60, fig. 1.

(2) Miot, loc. cit., p. 56. ^

(3) Laënnec n'a songé à appliquer l'auscultalion au diagnostic des maladies de l'oreille que dans les dernières années de sa vie. Il n'en est pas question dans la première- édition du Traité de l'ausci/ltation médiate, publiée en 1819. Voyez : Application de l'auscultation au diagnostic des maladies de la caisse du tympan, de la

554 ^'OUVELLES MÉTHODES, LEURS RAPPORTS AVEC LA CHIRURGIE. [18i7-

eii a donné rinterprétation. Enfin Toynbee a imaginé, pour ausculter l'organe de l'ouïe, un stéthoscope particulier auquel il a donné le nom û'oloscope. Cet instrument consiste en un long tube en caoutchouc muni à ses extrémités de deux embouts olivaires, dont l'un est placé dans l'oreille du- malade et l'autre dans celle du chirurgien (1). Miot a modifié ce tube en lui donnant une forme conique et en supprimant les deux embouts. Il a depuis inventé un appareil qui permet à plusieurs personnes d'entendre les bruits qui se produisent dans l'oreille du malade, et lui a donné le nom de polyoloscope (2).

L'exploration de l'oreille moyenne se complète à l'aide de larMiiGscopie, dont nous parlerons plus loin.

Signes perçus par le calhétérisme et V aiismllalion . — Nous avons dit que l'inspection de la membrane tympanique, que l'expérience de Val- "salva ou de Toynbee suffisent, dans la plupart des cas, pour reconnaître les obstructions de la trompe ainsi que les perforations de la membrane tympanique; mais le cathétérisme donne à ce diagnostic un plus haut degré de certitude. Il permet en même temps d'opérer la dilatation des rétrécissements, et de porter dans la caisse des liquides médicamenteux. Aidé de Tanscultation, il fournit sur les étals pathologiques de la caisse et de la trompe des renseignements d'une autre nature. A l'état physiologique, on perçoit dans l'oreille, au moment de l'insufflation, un bruit de souffle, doux et continu, que Deleau a comparé à celui d'une pluie fine tombant sur des feuilles sèches. Ce bruit est nul quand l'obstruction du canal est complète, et plus faible quand il y existe un rétrécissement; il s'accompagne d'une crépitation humide quand la trompe renferme des mucosités, et d'un véritable gargouillement lorsqu'elle est pleine de liquides; enfin, lorsque la trompe et la caisse sont remplies à la fois, on perçoit deux bruits distincts : l'un, plus lointain, qui se passe dans la trompe, l'autre superficiel, éclatant, semblable à celui d'une étofi'e qu'on déchire, et qui se produit dans la caisse par le passage de Taira travers les mucosités qu'elle contient. Le plus ou moins d'acuité de ce bruit donne jusqu'à un certain point la mesure de la viscosité du liquide; son caractère rude, et presque râpeux, dénote cette sécheresse de la trompe et de la caisse si commune chez les vieillards atteints de surdité. Des signes analogues permettent de soupçonner rimmobilisation du tympan par l'ankylose des osselets, ses adhérences avec les parties voisines, son état de rigidité déterminé par des inflammations chroniques. Nous ne pouvons pas songer à passer en revue toutes les particularités que ce-

trompe d'Eustaciie et des siaus frontaux, Traité de l'auscultation médiate des maladies du poumoiv^t du cœur, io édition, revue par AndraL Paris, 1837, t. JII, § -i, p. 535.

(1) L'otoscope de Toynbee est décrit et figuré dans Follin et Simon Duplay, loco cit., p. 19, {\g. 9.

(2) Cet appareil est décrit et fig-.iré dans son ouvrage, p. 7G, fig. 12.

1871] L'OTOSCOPIE ET L'OTIATRIQUE. 555

mode d'exploration révèle; il nous suffit d'en avoir cité quelquesunes pour donner une idée de son importance et de' la nature des services qu'il peut rendre au diagnostic.

^3. — Exploration de l'oreille iiiienie.

L'oreille interne se dérobe complètement à nos moyens d'investigation. Le diagnostic de ses maladies ne peut s'établir que par exclusion et d'une tacon conjecturale. Lorsque, par les moyens précédemment indiqués, on s'est assuré de l'intégrité de l'appareil conducteur, on est conduit cà attribuer la surdité à quelque lésion plus profonde; cette présomption peut se confirmer par l'examen physiologique de la fonction, le seul qui puisse fournir quelques données sur l'état pathologique de l'appareil de réception. Cet examen se fait en mesurant comparativement le degré de dureté de l'ouïe pour les sons qui arrivent à son organe par l'air ambiant et pour ceux qui lui sont directement transmis par les parties dures de la tête au milieu desquelles il est enseveli. Les affections de l'oreille externe et de l'oreille moyenne ne peuvent altérer que le premier mode de transmission; elles ont même pour effet de renforcer l'impression conduite par les os du crâne, en réfléchissant sur le nerf auditif les ondes sonores qui ne peuvent plus s'échapper par les voies normales devenues imperméables. Pour mesurer le degré de surdité dans la première de ces conditions, on se sert de la montre ou du diapason, en notant avec soin la distance à laquelle les sons se perçoivent nettement ; pour apprécier l'intensité des impressions transmises parles parties dures, on applique l'instrument sur les différents points du crâne. Bonnafont, qui a le plus contribué à faire ressortir les avantages de ce mode d'exploration et à le vulgariser, divise la boîte crânienne en six régions de sensibilité différente (i), et les interroge successivement à l'aide de la montre et du diapason. Ce dernier instrument a l'avantage de permettre de reconnaître les surdités bornées à un certain ordre de tons. On conçoit, d'après ce qui précède, que lorsque les sons ne sont plus transmis par l'air, tandis qu'ils arrivent avec toute leur intensité par l'entremise des parois osseuses, on est en droit d'en conclure que l'obstacle à l'audition siège dans l'appareil conducteur. Dans le cas de surdité unilatérale, si le bruit de l'instrument appliqué sur la tête est mieux perçu du côté malade que de l'autre, on peut en tirer une conclusion identique, et s'il est mieux entendu du côté sain, on doit admettre une affection labyrinthique, soit primitive, soit secondaire. Pour celte appréciation, il faut s'en rapporter au malade et se fier à son intelligence ; aussi les auristes ont-ils cherché les moyens de se soustraire à cette obligation. Politzer a imaginé dans ce but un olo-

(1) Régions : 1° pariéLo-temporale ; ^^ parotidiennc ; 3^ mastoïdienne; 4° bosse pariétale; 5° bosse coronale; 6° bosse occipitale.

scope à trois branches (1), et Lucœ un oloscope inlerférenl. Nous iie décrirons pas ces appareils, qui reposent sur des principes différents, mais qui nous semblent avoir l'inconvénient commun d'èlre difficiles dans leur application et incertains dans leurs résultats.

Nous venons de démontrer comment on pouvait jusqu'à un certain point arriver par exclusion h. diagnostiquer une maladie de l'oreille interne. Jusqu'ici l'otiatrique n'a pas été plus loin; elle en est encore, sous le rapport de ces lésions profondes, au point où en était l'ophthalmologie avant la découverte d'IIelmholtz. La surdité nerveuse peut faire pendant à Yainaurose, et la thérapeutique est aussi aveugle, aussi impuissante dans les deux cas. On est arrivé, il est vrai, à réduire d'une manière notable le nombre des cophoses qu'on englobait autrefois dans cette classe complaisante et élastique; certaines affections du labyrinthe, telle que l'otite labyrinthique, désignée par S. Duplay sous le nom de maladie de Ménière (2), ont pu être étudiées et reconnues sur le vivant; on arrive parfois aussi à diagnostiquer les lésions traumatiques avec assez de précision, mais en somme un voile impénétrable dérobe encore à nos regards la plupart des maladies qui affectent cette partie de l'organe de l'ouïe. Il ne faudrait pourtant pas en conclure que leur thérapeutique n'a pas fait de progrès. D'une part, les afl'ections de l'oreille externe et de l'oreille moyenne sont mieux connues, traitées d'une façon plus rationnelle, et plus souvent guéries que par le passé; de l'autre, ce diagnostic par exclusion, qui ne saurait sans doute nous satisfaire au point de vue scientifique, n'en a pas moins son importance sous le rapport pratique. En constatant l'incurabililé, ou si l'on veut l'inaccessibililé de certaines lésions, on épargne aux malades les ennuis de ce traitement banal dont les injections auriculaires, les sangsues et les exutoires faisaient naguère tous les frais, et, dans les cas où leur emploi peut encore rendre quelques services, on agit avec connaissance de cause, et on a l'avantage de savoir ce qu'on fait.

Toutefois, si l'on compare la puissance bornée de nos moyens d'action à la difficulté du but qu'il s'agit d'atteindre; si l'on réfléchit au nombre des surdités sur lesquelles l'art n'a pas de prise, on ne s'étonnera pas des insuccès si fréquents de l'otiatrique, et l'on conviendra avec nous qu'elle représente encore la plus ingrate des spécialités.

ARTICLE IV

LE LARYNGOSCOPE ET LE RHINOSCOPE.

Les découvertes chirurgicales, avons-nous dit en parlant de la lithotritie, ne datent en réalité que du moment où l'art est mis en posses-

(1) Voyez Follin et Duplay, loco cit., p. 23, fig. M.

('2j Simon Duplay, Traité de palliologie externe, loco cit., p. 172.

1874] LE LARYNGOSCOPE ET LE RHINOSCOPE. 557

sioii d'un appareil et d'un procédé qui permettent d'en obtenir des résultats pratiques. Cette réflexion s'applique de tout point à la lanjngoscopie; comme l'art de broyer la pierre, elle a eu sa phase embryonnaire, sa période d'essais infructueux, et n'a véritablement été constituée que le jour où Jean Czermak a trouve la solution complète du problème (1). Nous passerons donc rapidement sur toutes les tentatives antérieures, en renvoyant le lecteur aux ouvrages spéciaux dans lesquels les travaux qui les constatent sont relatés avec détail (2).

!^ î'^''. — Historique.

Levret paraît avoir eu le premier l'idée de se servir du miroir, employé de temps immémorial par les dentistes, pour examiner la gorge ; mais ce n'était pour lui qu'un accessoire sans importance de la méthode qu'il proposait pour la ligature des polypes pharyngiens.

Bozzini (de Francfort) imagina, en 1804, un appareil pour V éclairage des cavilés internes du corps des aniinaux vivants (3). Cette invention, qui fit beaucoup de bruit dans le public extramédical, mais qui fut fort mal accueillie par la faculté de médecine de Vienne et par l'Académie Joseph, consistait en une sorte de lanterne et dans une série de tubes métalliques (spécula) pourvus de miroirs à l'une de leurs extrémités et appropriés à la dimension des parties qu'il s'agissait d'explorer. Son spéculum laryngien présentait une grande ressemblance avec celui qu'Avery a inventé plus tard, mais il n'était guère applicable, et Bozzini lui-même désespérait de réussir à éclairer la glotte avec cet instrument.

En 1825, Cagnard-Latour, en poursuivant ses études sur la voix, fit un essai infructueux pour apercevoir la cavité du larynx à l'aide d'un petit miroir porté au fond de la gorge, et sur lequel il comptait diriger les rayons solaires avec un second miroir. C'est à peine s'il put réussir à voir l'épigiotte (i).

Deux ans après, Senn (de Genève) n'eut pas plus de succès en cher-

(1) C'est le "21 mars 1858 qu'il fit connaître sa méthode dans un article intitulé Ueber den Kehlkopfnpiegel. (Wiener med. Wochenschrifc, n" 13, vom. 27 mars, 1858.)

(2) Voyez : 1» Verneuil, Documents liisloriques sur rinvenlion du laryngoscope. {Gazelle hebdomadaire, 1863, p. 201, 308.) — 2° Moura, Traité pratique de larijngoscopie et de rhinoscopie. Paris, 186i. — • 3» Morel Mackenzie, Histoire de l'invention du laryngoscope, in Du laryngoscope et de son emploi dans les maladies de la gorge, avec un appendice sur la rhinoscopie, traduit de l'anglais sur la 2» édition, par le docteur Emile Nicolas. Paris, 18(i7, p. 1. — 4-0 Maurice Krishaber, article Laryngoscope du Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales, historique. Paris, 1868, 2t' série, t. I, p. 514-. — 5» L. Mandl, Traité pratique des maladies du larynx et du pharynx, 2" partie, laryngoscopie, appendice historique. Paris, 1872, p. 189. — 6" Bœckcl, article L.4RYXG0SC0PE du Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques. Paris, 1874.

(.3) Il est décrit et figuré dans Morel Mackenzie, loco cit., p. 7, fig. 1. (4l Maurice Krishaber, article Laryngoscope du Dictionnaire encyclopédique, loco cit., p. 516.

558 NOUVELLES MÉTHODES, LEURS RAPl'ORTS AVEC LA CHIRURGIE. [184-7-

chant à explorer le larynx sar une jeune fille à laquelle il allait pratiquer la trachéotomie. Il fut obligé de renoncer à se servir du miroir qu'il avait fait construire, à cause de sa petitesse (1).

Les expériences de Babington offrent plus d'intérêt, et Mackenzie n'hésite pas à le considérer comme l'inventeur du laryngoscope (2). En 1829, il montra à la Société huntérienne de Londres un appareil qu'il désignait sous le nom de gloUiscope et qui ressemblait à celui qu'on emploie aujourd'hui (3). Seulement Babington se servait de la lumière solaire et plaçait son miroir glotliscopique contre la voûte palatine, ce qui ne devait lui permettre d'apercevoir que la base de la langue et l'épiglotte; aussi, bien qu'il ait appliqué plus d'une fois son instrument sur le malade, il n'a pas laissé une seule observation dans laquelle il en ait signalé l'em.ploi, et rien ne prouve qu'il ait vu la glotte sur le vivant (4). On peut en dire autant de Gerdy, qui s'est borné à déclarer que la constriction du pharynx se vérifiait aisément à l'œil, au moyen du miroir, et au doigt par le toucher (5).

En 1832, un fabricant d'instruments, nommé Selligue, inventa un spéculum à double tube, dont l'un était destiné à porter la lumière dans le larynx, et l'autre à rapportera l'œil de l'observateur l'image réfléchie par un miroir placé à l'extrémité gutturale de l'instrument. Bennati prétend avoir vu la glotte à l'aide de cet appareil, mais ce fait est révoqué en doute par Trousseau et Belloc, qui se sont servis d'un spéculum analogue construit à cet effet par Sanson. Ils n'ont pu parvenir à l'appliquer que dans un très-petit nombre de cas et n'en ont obtenu que des résultats très-imparfaits (0). Les essais infructueux de ces expérimentateurs habiles et intéressés à trouver un moyen pratique d'explorer la cavité laryngienne, donnent la mesure du peu de succès qu'avaient obtenu jusqu'alors les tentatives de laryugoscopie.

Le miroir que Baumes montra en \ 838 à la Société de médecine de Lyon ressemblait de tout point à ceux dont on se sert aujourd'hui (7), mais on ne sait rien du moyen d'éclairage auquel il avait recours, et son essai tomba dans l'oubli comme les précédents (8).

Nous n'attachons pas beaucoup plus d'importance aux quelques lignes

(1) Journal du progrés, i8-19, t. V, p. 231.

(2) Morel Mackenzie, Du laryngoscope, p. 10.

(3) Morel Mackenzie, loco cit., p. 12, Tig- 2.

(4) Krishaber, loco cit., p. 516.

(5) P.-N. Gerdy, Physiologie médicale didactique et critique. Paris, 1833, t. lî, p. 762.

(6) Trousseau et Belloc, Mémoire sur la phthisie laryngée, couronné par l'Académie de médecine le 9 août 1836, in Mémoires de l'Académie de médecine, 1837, t. VI, p. 115.

(7) Voyez sa description à l'article Laryngoscope du Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales, p. 518.

(8) L.-xV. Roug'ier, Compte rendu des travaux de la Société de médecine de Lyon, du lor juillet 1836 jusqu'au 30 juin 1840. Lyon, 1840.