‹ Histoire de la chirurgie francaise au XIXe siècleChapitre 72 sur 83 · CHAPITRE ÏV · texte numérisé non relu

CHAPITRE ÏV

l'intoxication NOSOCOMIALE ET SA PROPHYLAXIE.

Nous allons aborder dans ce chapitre le plus important des problèmes que la chirurgie contemporaine ait tenté de résoudre. La question n'est pas neuve sans doute, mais c'est à notre époque seulement qu'elle a été placée sur son véritable terrain, et c'est pour cela que nous n'en avons rien dit jusqu'ici, nous réservant d'en faire l'exposé dans le cours de la période où elle a été envisagée sous son côté pratique, où les efforts se

sont enfin tournés vers la prophylaxie et le traitement de ce fléau de nos établissements hospitaliers.

Avant de commencer cet historique, il est indispensable d'établir d'abord quelques principes qui ne sont plus contestés aujourd'hui et qu'il faut avoir toujours présents à l'esprit lorsqu'il s'agit d'apprécier les doctrines que nous allons passer en revue.

La réunion d'un grand nombre d'hommes dans un espace limité, l'encombrement en un mot, constitue un des dangers les plus sérieux que présentent les agglomérations humaines; le péril redouble lorsque ce sont des malades qu'on entasse ainsi; il est décuplé lorsqu'il s'agit de blessés. On voit alors les lésions traumatiques se compliquer des accidents les plus redoutables et la mortalité s'accroître dans une effrayante proportion. Ces accidents sont d'autant plus fréquents et d'autant plus graves qu'on réunit plus de plaies en suppuration dans le même local, qu'il est plus réduit dans ses dimensions proportionnelles, que l'aération y est moins bien établie, la propreté moins assurée, les pansements plus négligés. A part des exceptions tellement rares qu'elles ne font que confirmer la règle, ils sont inconnus dans la pratique civile, dans les campagnes, à bord des navires, partout où les blessés se trouvent dans des conditions d'isolement suffisantes. Il est par conséquent évident que ces complications meurtrières sont le résultat d'une infection locale dont les plaies fournissent l'agent, dont l'air et les pièces de pansement deviennent le véhicule, et dont l'absorption s'opère par les surfaces traumatiques, qu'elles sont, en un mot, les conséquences d'un véritable empoisonnement. Ces faits sont aujourd'hui démontrés; on peut varier sur leur interprélation, mais il est impossible de les nier et ils dominent toute la question thérapeutique. Les dissidences qui se sont produites tiennent surtout à ce qu'on ne les a pas envisagés d'une manière assez générale; on s'est trop préoccupé de la lésion, du symptôme, on a trop souvent perdu de vue le fait étiologique qui les domine. L'infection purulente est sans doute la plus grave des complications que produit l'intoxication nosocomiale, m'ais l'érysipèle, l'angioleucite, le phlegmon diffus, etc., en sont également les produits, et la prophylaxie doit s'en préoccuper au même titre. Ces réserves faites, nous pouvons aborder l'histoire de l'infection purulente sur laquelle s'est toujours concentré le débat.

ARTICLE PREMIER

l'infection purulente.

g ter. — Doctrines de la métastase et de la résorption.

L'attention des chirurgiens a de tout temps été appelée sur cette fièvre des hôpitaux dont la marche est si rapide et la terminaison si fatale. A

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toutes les époques, ils ont eu la douleur de voir succomber, en quelques jours, des blessés dont l'état semblait aussi satisfaisant que possible, des opérés dont la guérison paraissait assurée, et, lorsqu'ils demandaient à l'autopsie le secret de ces morts si promptes, ils se trouvaient en présence d'altérations sans rapport apparent avec les symptômes observés pendant la vie. Il n'y avait, il est vrai, dans ces phénomènes rien qui fût de nature k embarrasser les anciens. Les doctrines humorales leur fournissaient des interprétations faciles et la métastase répondait à tout. Elle expliquait sans peine la coïncidence des collections purulentes trouvées dans les viscères avec la diminution et l'altération du pus fourni par les plaies; le frisson initial, la fièvre continue à exacerbations irrégulières dont il était suivi, le délire, l'anxiété respiratoire, la teinte subictérique, n'étaient que l'expression symptomalique du transport du pus à travers les voies de la circulation et de son dépôt dans la trame des organes.

Boerhaave le premier fit sortir la question de ce vague et de cette obscurité. Il ne se borna pas à expliquer la formation des abcès métastatiques par la résorption du pus mélangé au sang, il signala de plus la voie par laquelle s'opérait cette migration, et lui donna pour agents les orifices érodés des lymphatiques et des veines (1). Van Swieten, Morgagni, Jean-Louis Petit (:2), adoptèrent ces idées qui régnèrent sans opposition jusqu'au milieu du xviii" siècle. A cette époque, Pouteau et Bertrandi donnèrent une explication différente de la formation des abcès du foie, après les plaies de tète. Le premier les attribuait à un engorgement du cerveau qui faisait refluer le sang dans Taorte descendante et de là dans le foie, le second à une inflammation de ce viscère provoquée par le rellux du sang de la veine cave inférieure sur lequel celui de la veine cave supérieure venait presser de tout son poids.

Ces explications hydrauliques, que l'Académie de chirurgie accueillit avec plus de faveur qu'elles n'en méritaient, portèrent le premier coup à la doctrine de la métastase, et le solidisme, qui ne tarda pas k dominer dans l'école de Paris, acheva delà renverser. Tout ce qui avait été observé jusqu'alors sur le mode de formation des abcès métastatiques fut considéré comme non avenu. Pour Desault et Bichat, si le foie est si fréquemment affecté dans les plaies de tête, c'est parce qu'il est lié au cerveau par d'étroites sympathies; pour Richerand, parce qu'il y a commotion ou contusion simultanée des deux viscères. Les premiers se payaient d'un mot, l'autre opposait une fin de non-recevoir à une coïncidence pathologique dont il ne pouvait se rendre compte. Boyer trouvait plus simple de renverser les termes de la question. Au lieu de regarder les collections viscérales comme un résultat, il en faisait le point de départ de tous les accidents. « Ces abcès internes, disait-il, qui sans doute sont

(1) Aphorisme 106. Ahcessus, p. 708, Commeniairoi de Yan Swieten. Paris, 1771. {-) Voyez E. Follin, Traiié élémentaire de patliologie externe. Paris, 1861,1. I, p. 73.

» la cause de la mort, sont aussi la cause de la suppression de la suppura- » lion et de tous les accidents qui l'accompagnent. On a pris la cause pour y> l'effet, lorsqu'on les a attribués au reflux du pus (1). » C'est là ce qui s'enseignait alors. « Dans les amphithéâtres les plus célèbres, dans les » cliniques les plus suivies, dit Denonvilliers, les collections purulentes y> nous étaient présentées comme des masses tuberculeuses préexistantes » et ramollies. On en était presque arrivé à se consoler de la perte des )) malades, car il ne s'agissait après tout que de pauvres phthisiques dont )) le terme fatal avait été avancé de quelques jours, ou si l'on gémissait, » c'était seulement sur la. faiblesse et l'incertitude du diagnostic médical )) qui ne savait pas encore reconnaître l'existence de si redoutables alté- » rations (2). »

On comprend qu'un pareil aveuglement ne pouvait pas être de longue durée; le bon sens médical ne tarda pas en effet à réagir contre l'hypothèse de ces phthisies complaisantes, coïncidant avec la santé la plus parfaite, et attendant, pour faire explosion, qu'une blessure ou une opération vînt leur imprimer le mouvement. Le retour vers des idées plus saines fut bientôt provoqué par des recherches entreprises au commencement du siècle sur l'altération des liquides organiques. De 1802 à 181 3, Monteggia s'efforça de dém-ontrer que le pus était absorbé par les veines et déposé dans les viscères, mais il ne réussit à convaincre personne. En 1805, un médecin de Saint-Etienne, Gaspard, se livra à d'intéressantes recherches sur l'action qu'exercent les liquides animaux, naturels ou décomposés, lorsqu'ils sont introduits dans le système circulatoire. Il reconnut que du pus, injecté dans les veines à petite dose, peut circuler sans donner la mort lorsqu'il est expulsé de l'économie par quelque excrétion critique, mais qu'il la détermine toujours lorsqu'on en introduit une dose considérable, ou lorsqu'on procède par des injections successives. Ces expériences, publiées en 1809, ne firent que peu d'impression, mais l'auteur les continua et en fît l'objet de deux mémoires qu'il publia en 1822 et en 1824, et qui ont puissamment contribué à diriger les expérimentateurs venus après lui (3).

En 1823, Yelpeau, dans sa thèse inaugurale, revint franchement aux anciennes doctrines, et déclara que les abcès métastatiques ne sont pas dus à des phlegmasies idiopathiques, mais aune altération du sang causée par l'entrée du pus dans le torrent circulatoire et à son transport dans les organes, soit qu'il vienne de la plaie, soit qu'il soit sécrété par les veines

(1) A. Boyer, Traité des maladies chirurgicales. Paris, 1S14, t. I, cliap. v, art. m, § 2. De la suppression de la suppuration, p. 317.

(2) Denonvilliers, Éloçje de Blandin. {Gazette des hôpitaux, 184.9, p. 515.)

(3) Gaspard, Mémoire phijsiolorjique sur les maladies purulentes et putrides, sur la vaccine, etc. {Journal de physiologie de Magendie, t. II, p. 1 à 45, 1822.)

Second mémoire sur les maladies putrides. {Journal de physiologie de Magendie, t. IV, p. 1 à 69, 1824.)

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envirouumiles. On voit poindre, dans ce dernier membre de phrase, la doctrine de h phlébite, qui allait bientôt s'imposer à la génération médicale de Fépoque. Yelpeau développa les mêmes idées dans une série de publications ultérieures (i), et Maréchal, dans une thèse partout citée (2), insista plus particulièrement encore sur l'absorption du pus par les veines ouvertes, surtout lorsqu'elles sont assez rapprochées du cœur pour subir l'aspiration que les mouvements de la poitrine exercent sur les gros troncs. Il expliqua la formation des abcès métastatiques par l'obstacle que rencontre le pus dans son passage à travers les capillaires et qui le force à s'y arrêter. C'était, on le voit, l'opinion de Boerhaave, de Morgagni et de Jean-Louis Petit, exprimée dans nn langage plus moderne, mais il restait à démontrer la possibilité de cette absorption toute mécanique et la réalité de ces orifices béants des veines à la surface des plaies. Il aurait fallu de plus expliquer comment une petite solution de continuité pouvait fournir en si peu de temps les quantités considérables de pus que contiennent les abcès métastatiques ; mais cette théorie exprimait un fait vrai et d'une importance capitale, le mélange du pus avec le sang. Elle ne tarda pas du reste à faire place à une autre doctrine qui, tout en admettant ce mélange, lui assignait une cause différente.

§ 2. — Doctrine de la phlébite.

Cette doctrine, qui devait régner beaucoup plus longtemps dans les écoles, substituait à l'absorption du pus en nature l'hypothèse de sa formation dans l'intérieur des veines enflammées. Hunter l'avait déjà pressentie. Dans son mém^oire sur l'inflammation des veines, écrit en 178 i, il avait indiqué comme possible le mélange du sang avec le pus sécrété dans les vaisseaux à sang noir. Trente ans plus tard, Hodgson alla plus loin : il signala l'analogie de symptômes qu'on observe entre les phlébites suppurées et les fièvres typhoïdes graves, et les attribua à l'introduction du pus dans le torrent circulatoire (3). — Presque à la même époque, en 1816, Ribes interpréta de la même manière les accidents auxquels succombent les femmes en couches (4). Enfin Dance vint donner tout son développement à la théorie de la phlébite; il la formula d'une manière définitive et telle qu'on l'a si longtemps enseignée dans les écoles. Elle ne différait delà doctrine de la résorption que parle point

(i) Yelpeau, Recherches sur l'altération du sang clans les maladies. {Revue médicale, 1826, t. II, p. MO; t. m, p. 68, et t. lY, p. 380, 592.)

(2) Maréchal, Sur les altérations qui se produisent au sein des principaux viscères, à la suite des blessures et des opérations. Thèse de Paris, 1828, n» 43.

(3) Hodgson, Traité des maladies des artères et des veines, publié en 1815, traduit en 1817 par Breschet.

(4) Piibes, Exposé sommaire de quelques recherches anatomiques, physiologiques et pathologiques. (3Iémoires de la Société médicale d'émulation, t. YIÎI, et Œuvres de Piibes, t. 1, p. 1.)

de départ. Le pus sécrété par les veines enflammées de la partie malade, suivait le même trajet, s'arrêtait devant les mêmes obstacles, et les abcès métastatiques l'expliquaient de la même manière (1). Blandin adopta complètement ces idées, et Cruveilhier leur donna un nouvel appui en imaginant les phlébites capillaires, qui permettaient d'expliquer, sans trop d'invraisemblance, les faits assez fréquents dans lesquels on ne trouvait aucune trace d'inflammation dans les veines de la partie malade. La phlébite osseuse, qu'il avait découverte également, rendait un compte non moins satisfaisant de la fréquence des abcès du foie dans les fractures des os du crâne dont le diploé est si riche en vaisseaux (2).

A part quelques variantes, la théorie de la phlébite, telle que Dance l'avait formulée, fut acceptée par la plupart des chirurgiens de cette époque, à l'exception toutefois deDupuytren, qui ne voulut pas s'y rendre, et qui préféra s'en tenir aux inflammations locales préexistantes provoquées par des causes accidentelles (3). Elle subsista dans toute son intégrité jusqu'en 1838, époque à laquelle Teissier tenta de lui substituer une théorie déjà bien ancienne puisqu'elle remontait à Dehaën, et qui consistait à admettre la génération spontanée du pus dans le torrent circulatoire. Teissier considérait la fièvre purulente comme un état fébrile particulier sous l'influence duquel des suppurations brusques apparaissaient d'emblée dans les différentes parties du corps. La diathèse purulente reconnaissait pour causes prédisposantes la puerpéralité et d'autres états graves de l'économie ; pour causes efficientes, la douleur et l'encombrement (1). Cette hypothèse, bien que soutenue avec talent, ne convertit que Voillemier (5), et ne réussit pas à ébranler la doctrine de la phlé-

(1) Dance, De la pJdéhite utérine et de la phlébite en général, considérées principalement sons le rapport de leurs causes et de leurs complications. {Archives générales de médecine, IS'iS-lS^g, t. XVIII, p. 473; t. XIX, p. 161.) Il avait déjà fait connaître ses idées dans la Nouvelle Bibliothèque médicale, en 1828, et auparavant dans sa thèse inaugurale.

(2) En 182G, J. Cruveilhier avait vu le mercure injecté dans les veines s'arrêter dans les capillaires du poumon, et y déterminer la formation de petits abcès ayant un globule mercuriel à leur centre. Il en avait conclu que les globules du pus devaient agir de la môme manière. (Article Phlédite du Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, 1834, t. XII, p. 656.)

(3) Dans le chapitre des Leçons orales consacré aux abcès viscéraux considérés comme complications des blessures par armes de guerre, les interprètes de Dupuytren lui prêtent les idées les plus étranges que puisse émettre un homme qui n'a pas d'opinion. Il admet les inflammations préexistantes passant subitement à l'état aigu sous l'influente d'une indigestion, d'un courant d'air froid, d'un rhumatisme ; il ne nie pas la résorption en nature, il accepte la phlébite et môme la genèse spontanée du pus dans le torrent circulatoire. C'est l'éclectisme poussé à sa dernière limite. (Voyez Leçons orales de clinique chirurgicale, t. YI, p. 91.)

(4) J.-P. Teissier, Exposé et examen critique de la phlébite et de la résorption purulente. (Journal l'Expérience, 1838.)

(5) Voillemier se rallia à l'opinion de Teissier dans son histoire de la fièvre puerpérale observée en 1838 à l'Hôpital des cliniques, réimprimée à la fin de sa Clinique chirurgicale. Paris, 1862.

bitc, qui acquit une prépondérance nouvelle par les belles recherches de Caslelnau et Ducret (1), et surtout lors de l'apparition de l'important ouvrage publié par Sédillot en 1819 (:2). Moins exclusif que ses devanciers, Sédillot, tout en considérant la phlébite comme la cause la plus fréquente de l'infection purulente, reconnaissait pourtant que le pus peut aussi s'introduire dans les veines par érosion ulcéreuse et même par les ouvertures béantes ta la surface des plaies. Il admettait également, mais sans pouvoir en citer un seul exemple, que la pyohémie pouvait être le résultat de l'inflammation suppurative des artères, du cœur ou des lymphatiques. Enfin il démontrait, à l'aide d'expériences nombreuses, que la pénétration du pus dans le sang est l'unique cause de la maladie, et qu'elle dépend exclusivement de l'inlroduclion des parties solides, l'injection de la sérosité seule étant complètement inoffensive (3). Le travail de Sédillot entraîna toutes les convictions, et Fo'lin, dans son Traité de pathologie externe, publié douze ans après, se rallia à ses idées d'une manière à peu près complète (4). Avant d'aller plus loin dans l'exposition de ces doctrines, constatons d'abord l'espace franchi et les faits définitivement acquis à la science. Le mélange du pus au sang, ses migrations et les résultats qui en découlent ne peuvent plus faire l'objet d'un doute. Il a été constaté expérin.ienlalemcnl, il a été reconnu sur le vivant et sur le cadavre ; le microscope en a décelé la présence sur tous les points de son trajet, et à cet égard aucune illusion n'est possible, Follin l'a péremptoirement démontré. De quelque source qu'il provienne, il circule avec ce liquide, il se dépose dans les capillaires les plus fins des poumons d'abord, puis du foie, et y joue très-probablement le rôle d'un corps étranger, en y faisant naître les ecchymoses, les engorgements partiels, puis enfin les abcès qu'on retrouve dans les autopsies. Qutint aux collections purulentes qu'on rencontre dans les autres organes, il ne répugne pas d'admettre, avec Follin (5), que ce sont des dépôts secondaires formés aux dépens du pus pris dans les abcès du poumon par les veines pulmonaires et porté par elles dans la grande circulation.

Il était nécessaire d'insister sur ces points importants avant d'aborder une théorie plus récente qui semble n'en tenir aucun compte.

(1) H. de Casteinau et F. -M. Ducrest, Rechercher les cas dans lesquels on observe dés abcès multiples, et comparer ces cas sous leurs différents rapports. {Mémoires de l'Académie de médecine, 18i6, t. XII, p. 1.)

(2) C. Sédillot, De l'infection purulente ou pijohémie. Paris, 1810.

(3) Sédillot démontra qu'on peut l'injecter même en proportion considérable sans causer d'accidents, à moins qu'elle ne soit altérée, et dans ce cas, c'est l'infection putride, et non l'infection purulente qu'elle détermine; or ces deux étals pathologiques sont essentiellement différents, ainsi que P. Bérard l'avait établi dès 1842. (,4rticle Pns, du Dictionnaire en 30 volumes, t. XXVI, p. 494.)

(4) E. Follin, Traité élémentaire de pathologie externe. Paris. 1831. t. I. p. 70.

(5) E. Follin, Traité de patholo'jie externe, loco cit., p. 57.

J. RoCH.\RD. — Chirurffie franc. 37

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§3. — Doctrine de l'embolie.

Pour exposer cette doctrine nouvelle, nous serons obligé de faire un assez long détour, mais nous nous y résolvons sans regret, car il s'agit d'un fait de physiologie pathologique d'un trop haut intérêt pour qu'il nous soit permis de le négliger.

L'histoire des concrétions vasculaires, de leur migration et de ses conséquences, appartient à notre époque; elle est l'œuvre des savants d'Allemagne. Jusqu'alors on n'avait étudié que celles qui se forment dans les voies de la circulation à sang rouge. Les anciens avaient observé les caillots fd3rineux qui se déposent dans les cavités du cœur; ils savaient que ces corps solides peuvent causer de graves accidents en se déplaçant tout à coup. Galien avait expliqué déjà certaines morts subites par le transport des polypes du cœur dans l'artère pulmonaire. Vésale avait signalé, sans s'en rendre compte, la coïncidence des gangrènes périphériques avec les affections cardiaques. Th. Bonnet a rapporté des exemples de concrétions sanguines arrachées des cavités ventriculaires, et portées par le courant sanguin soit dans les artères pulmonaires, soit dans les artères du cerveau, et il expUque très-clairement la mort subite qui se produit alors par l'action toute mécanique de ces bouchons (obturamenla). Ces faits et leur interprétation étaient parfaitement connus de Boerhaave; Yan Swieten, dans ses commentaires, s'y étend avec complaisance ; il avait même institué des expériences qui auraient dû le conduire à la découverte de l'embolie, mais il était, ainsi que ses contemporains, exclusivement préoccupé des concrétions cardiaques. Celles qui se forment dans l'arbre vasculaire à sang noir leur étaient inconnues. L'école de Hunter et celle de Bichat firent perdre de vue ces importantes données. Toutes les coagulations intravasculaires furent considérées par leur école comme le résultat de l'inflammation locale des vaisseaux dans lesquels on les rencontrait. Les caillots, n'étant plus qu'un effet de la phlébite ou de l'artérile, cessèrent d'appeler l'attention; leur étude fut reléguée au second plan, leurs migrations méconnues, et -de longues années s'écoulèrent sans qu'il en fût question. Cependant les idées justes sont reprises tôt ou lard, et en 1837, Legroux (1) appela de nouveau l'attention sur les concrétions polypiformes qui se détachent du cœur, sont entraînées par le courant sanguin et deviennent des causes d'oblitération artérielle et de gangrène. En 1828, Alibert entrevit la coagulation spontanée du sang et émit la pensée qu'elle pourrait bien être la cause, et non le résultat de l'inflammation des tuniques artérielles. En 1832, François (de Mons) formula une opinion analogue; mais ces propositions, enfouies dans des thèses peu connues, n'avaient produit aucune sensation. Elles ne faisaient du reste que soulever timidement, et sous une forme dubi-

(1) Legroux, thèse inaugurale. Paris, 1827.

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tative, des questions que Th. Bonnet et Van Swieten avaient déjà résolues par l'expérimentation et par l'observation clinique.

Les choses en étaient là lorsque en 1846 Virchow aborda de nouveau cet intéressant problème à l'étude duquel ses recherches sur la coagulation du sang et sur la leukémie l'avaient déjà préparé (1). Il s'attaqua d'abord à la doctrine de la phlébite et de l'artérite; il fit voir que l'assimilation établie par Bichat entre la tunique interne des vaisseaux et les séreuses n'était pas plus fondée en anatomie qu'en pathologie, et que, comme l'avait soupçonné Alibert, le caillot, au lieu d'être l'effet de l'inflammation du vaisseau, en est presque toujours la cause. Il décrivit le mode de formation de ces caillots, leur évolution sur place, et donna le nom de thrombose (Sppig&îa-tç) à l'affection locale qu'ils déterminent, en rajeunissant ainsi une expression employée dans un autre sens par les anciens. Il se livra ensuite à l'étude des transformations et des migrations de ces concrétions sanguines. Transportant plus tard ses recherches dans le domaine du système aortique, il décrivit les obturations emboliques produites par les végétations verruqueuses de l'endocardite, ainsi que par les productions athéromateuses détachées des parois artérielles, et démontra l'identité de ces bouchons migrateurs d'origine si diverse. Possédant alors tous les éléments de la solution du problème, il en déduisit la théorie générale que nous allons résumer en quelques mots.

Le sang peut se coaguler dans les vaisseaux en dehors de toute inflammation, et y former des caillots susceptibles d'être emportés par le torrent circulatoire. Celui-ci peut également entraîner dans son cours des concrétions d'une autre nature, des débris de végétations endocardiques, des fragments de valvules altérées, des plaques calcaires ou athéromateuses arrachées aux parois artérielles, du pus provenant d'abcès interstitiels développés dans l'épaisseur de ces mêmes parois, des fragments de tumeurs cancéreuses, tuberculeuses, d'enchondromes, etc. ; on comprend enfin que des œufs d'entozoaire, que des spores de parasites végétaux puissent y pénétrer également. Ces particules solides, quelle que soit leur origine, une fois mises en mouvement et entraînées par le courant sanguin, se comportent de la même manière et s'arrêtent devant le premier obstacle qu'elles rencontrent. Virchow désigna ce phénomène d'obturation sous le nom d'embolie (2), et le corps obturant sous celui d'embolus, expression plus scientifique peut-être, mais certainement moins pittoresque que celle de bouchon {obtiiramentum) que

(1) Ses recherches sur la thrombose et l'embohe embrassent une période de dix années comprise entre 1846 et 1856. Publiées par fragments, elles ont été réunies et complétées par l'auteur lui-même, dans un recueil de dissertations choisies où elles occupent la plus large place. (Gesanwielte Ahhandlungen %ur WissenschaftUcJien Medicin, Francfort sur le Mein, in-8o YIII, 1856.) Lasègue en a donné un résumé dans les Archives générales de médecine. (5e série, t. X, 1857, vol. II, p. 412.)

(2) De è^Syjleu, lancer dedans.

Bonnet avait employée et que Yirchow avait littéralement traduite dans ses premiers travaux par l'équivalent allemand (pfropfe). L'embolie se produit sur des points différents du cercle circulatoire, suivant le lieu d'où les corps étrangers sont partis. Lorsqu'ils ont pris naissance ou qu'ils ont pénétré dans l'appareil vasculaire à sang rouge, ils sont lancés par les contractions du ventricule gauche dans l'arbre artériel, et, comme ses divisions vont en diminuant de calibre, ils s'arrêtent dans le premier vaisseau trop petit pour les laisser passer, et le plus souvent au niveau d'une bifurcation. Le cours du sang se trouve ainsi suspendu dans la partie à laquelle ce vaisseau se distribue, elles conséquences de cet arrêt diffèrent suivant la région. Dans les artères cérébrales, il se traduit par la perte de connaissance, l'hémiplégie, des paralysies variéeS;, et plus lard par une forme particulière de ramollissement; dans les artères des membres, par des troubles brusques de la sensibilité et de la raotiliîé, qui se dissipent lorsque la circulation collatérale s'établit à la faveur des anastomoses, ou par la gangrène sèche lorsqu'il en est autrement. '

Quand la concrétion embolique a pris naissance dans l'arbre vasculaire à sang noir, les choses se passent d'une manière différente. C'est presque toujours un caillot formé dans la cavité d'une veine qui la fournit. Ce caillot se prolonge par des coagulations successives, et arrive à proéminer dans la cavité plus large du tronc veineux dans lequel s'abouche la veine oblitérée; il s'en détache alors un fragment dont le courant sanguin s'empare et qu'il entraîne avec lui. Ce fragment, véritable bloc erratique, chemine sans peine à travers les espaces de plus en plus larges que lui offre le système veineux; il franchit sans obstacle les cavités du cœur droit (jamais Virchow n'a vu d'arrêt s'y produire); il est lancé dans i'arlère pulmonaire, et alors, si son volume est considérable, s'il s'est accru par des dépôts fibrineux successifs, il s'arrête à la bifurcation de ce tronc, s'enfonce dans une de ses deux branches, le plus souvent dans la droite, détermine une suffocation extrême, des syncopes, des accidents convulsifs, et la mort termine brusquement la scène. C'est là ce qu'avaient observé Galien, Bonnet, Boerhaave et Yan Swieten. Lorsque les caillots sont plus pelits, qu'ils pénètrent jusqu'aux divisions de troisième ordre par exemple, le sang, arrêté devant cet obstacle, se coagule, augmente l'épaisseur du dépôt, et remontant de proche en proche, il finit par obstruer les branches voisines. L'asphyxie s'opère alors plus lentement, mais les accès de dyspnée se succèdent, se rapprochent, et la mort survient par le même mécanisme. Enfin, lorsque les concrétions sont iiombreuses et très-petites, elles arrivent jusque dans les artères du plus petit calibre et même dans les capillaires pulmonaires, et déterminent l'arrêt du sang dans le lobule auquel ces vaisseaux se distribuent. Les capillaires qui sont au delà se vident, mais ceux qui sont situés au-devant de l'obstacle et dans son voisinage se dilatent et parfois se rompent par suite de la fluxion collatérale; ils peuvent également être déchirés

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par le corps obturant, et, dans les deux cas, il en résulte un petit épanchement sanguin dans l'épaisseur du tissu ambiant, un infarctus, pour employer l'expression créée par les Allemands. Ces infarctus, dont la forme et le volume varient suivant le calibre du vaisseau qui les a produits, se résorbent parfois, mais, le plus souvent, ils passent de l'état de crudité à l'état de ramollissement, et donnent naissance à un abcès infarctueux qui peut être évacué au dehors, se concréter, se caséificr, ou même se résorber.

Ces remarquables études ouvraient, on le voit, des horizons tout nouveaux à la pathologie, et on comprend l'enthousiasme avec lequel les Allemands accueillirent les idées de leur savant compatriote. Elles rencontrèrent plus d'opposition à l'étranger, mais des observations et des expériences répétées vinrent de tous les côtés confirmer la théorie. Nous citerons, entre autres, l'ouvrage rempli d'érudition, mais un peu diffus, dans lequel Cohn (de Breslau) a résumé les travaux de ses prédécesseurs en y ajoutant les résultats de sa propre expérience (1), et les recherches expérimentales du docteur Panum, que les Archives de médecine nous ont fait connaître Câ). En France, c'est le professeur Schûtzenberger qui a le premier adopté et vulgarisé les idées de Virchow. Son travail, publié en 1867 dans la Gazette médicale de Strasbourg, renferme un exposé complet de la pathologie de l'embolie artérielle (3). Plus tard parurent les travaux de Charcot, Yulpian, Dumontpallier, Prévost, Cottard, et enfin l'important ouvrage de V. Feltz sur les embolies capil laires (4).

Virchow avait laissé, il faut bien le dire, peu de choses à faire à ceux qui sont venus après lui. Cependant les travaux ultérieurs ont élucidé quelques points de l'histoire de l'embolie et en ont signalé des espèces nouvelles. L'embolie aérienne a été démontrée par le professeur Michel (de Strasbourg) et lui a dévoilé le secret de ces morts rapides qui succèdent à la pénétration de l'air dans les veines. Elle a été étudiée depuis

(1) Klinik lier emhoUschen Gefdsskrankelten, etc. Berlin, 18G0. Les idées de Colin sont exposées dans la thèse inaugurale d'E. Richert : Des thromboses veineuses et de l'embolie de l'artère pulmonaire. Strasbourg-, 18(>2. Voyez aussi Jœssel, Des thromboses et des embolies en chirurrjie. Tlièse pour l'agrégation. Strasbourg, 18(i9.

(2) Panum, Recherches expérimentales sur les embolies, traduites in Archives générales de médecine, 1863, 0^ série, t. II, p. 286.

(3) Scliiitzenberger, Ds l'oblitération subite des artères par des corps solides, ou des concrétions fibrineuses délachées du cœur ou des gros vaisseaux à sang rouge. {Gai,etie médicale de Strasbourg, 1857.)

(4) Feltz, professeur à la faculté de Nancy, Elude clinique et expérimentale des emtwlies capillaires. Paris et Strasbourg, 1868.

Nous ne signalons que les travaux qui ont eu le plus de retentissement. Une foule de thèses inaugurales, d'articles de journaux ont paru sur le même sujet. On en trouvera rénumération dans les ouvrages que nous avons cités et à l'art. Embolie du Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, 1870, t. XII, p. 611.

avec le plus grand soin par Laborde et Miiron (i). L'embolie graisseuse a été observée par Wagner et par Bergmann ; la généralisation possible des tunneurs malignes par voie embolique a été entrevue; les faits de mort subite chez les femmes enceintes ont été expliqués de la façon la plus satisfaisante. Enfin, et c'est là qu'il nous tardait d'arriver, une nouvelle doctrine de l'infection purulente est sortie de cette mine inépuisable ouverte par Yirchov^' à l'imagination des chirurgiens.

Cette dernière expression de la théorie allemande n'en est pas la partie la plus claire, et l'accord ne s'est pas fait avec la même unanimité sur ce point que sur les autres. Nous avons indiqué comment les concrétions emboliques, après avoir traversé l'arbre vasculaire à sang noir, s'arrêtent dans les divisions de l'artère pulmonaire, et donnent naissance à des infarctus et à des abcès infarctueux. Cette étiologie est assez généralement admise, m.ais les dissentiments commencent lorsqu'il s'agit d'expliquer la nature et le mode de formation de ces derniers. Pour Billroth, l'infection purulente a pour point de départ une thrombose veineuse envahie par la supimration, qui désagrège les caillots et les mobilise. Les fragments ramollis par le pus vont se déposer dans les capillaires pulmonaires et y provoquent une inflammation septiqiie on purulente en rapport avec leur nature (2). C'est, on le voit, la théorie de la phlébite telle qu'elle a été présentée par les auteurs français, et notamment par J. Cruveilhier, avec quelques mots de changés. On ne s'explique guère dès lors l'importance que Billroth attache à une découverte réduite à de si faibles proportions, et son admiration pour les travaux de Virchow, dont il ne semble pas avoir compris toute la portée. Virchow, en effet, nie complètement l'intervention de l'inflammation dans la production des abcès métastatiques. A ses yeux, le liquide qu'il renferme n'est pas du pus; ses éléments solides sont constitués par des parcelles de fibrine coagulée et par des leucocytes. C'est ce dernier élément qu'on a pris pour des corpuscules purulents; ils se ressemblent tellement, dit-il, qu'il est impossible de les reconnaître les uns des autres dans le torrent circulatoire (3). Feltz a complètement adopté celte manière de voir (4). Il a trouvé dans les abcès infarctueux une bouillie laiteuse de consistance épaisse, d'aspect puriforme, mais ne renfermant que des leucocytes, des gouttelettes de graisse, dès cristaux d'hématine et des granulations amorphes. Cette théorie, d'après laquelle il n'y aurait de pus ni dans les veines, ni dans le sang, ni dans les abcès, nous paraît difficilement conciliable

(i) mémoires de la Société de Inologie, 1873.

(2) Th. Billroth, professeur de pathologie chirurgicale à l'université de Vienne, Éléments de pathologie chirurgicale générale. Traduit de l'allemand par L. Culmann et Ch. Sengel (de Forbach). Paris, 1868.

(3) Virchow, Gesammelte Ahhandbincjen, 1856, p. 63G.

(4) V. Feltz, Étude clinique et expérimentale des embolies capillaires. Paris, 1868, p. 171, 182.

1871] L'iîNFECTION PURULEÎS'TE. 583

avec la présence simultanée de collections incontestablement purulentes sur d'autres points de l'économie ; elle est en désaccord avec les observations nombreuses dans lesquelles Sédillot et Follin ont reconnu à l'œil nu, comme au microscope, la présence du pus dans le sang, et nous rappellerons que la plupart des auteurs n'admettent pas, comme Vircliow, l'impossibilité de reconnaître les leucocytes des globules du pus (1).

La question a été portée à deux reprises devant la Société de biologie par Hayem et par Ranvier. L'opinion de liayem se rapproche de celle de Virchow et de Feltz, mais, elle n'est pas aussi radicale. Il ne nie pas la présence du pus dans les abcès, mais il le considère comme le résultat de' la métamorphose des leucocytes.. Ces derniers, dont le nombre est, comme on le savait déjà, considérablement augmenté dans la pyohémie, s'arrêtent dans les capillaires, y produisent des embolies, et donnent naissance au pus en passant à travers les parois vasculaires ("2). Pour expliquer cette transformation, l'auteur se livre à de longs raisonnements dans lesquels nous ne le suivrons pas. Ranvier rejette complètement la doctrine de l'embolie. Pour lui, les lésions de l'infection purulente sont de nature inflammatoire. Elles sont caractérisées au début par une infiltration de globules purulents qui, dans le foie, siègent le long des capillaires et de la veine centrale des lobules; dans le poumon, à l'intérieur des vésicules et dans les grosses travées du tissu conjonctif ; dans le rein, entre les tubuli, etc. Les globules du pus infiltré peuvent donner lieu à la formation d'un abcès; il peut arriver encore qu'ils compriment, en s'accumulant, les vaisseaux sanguins, arrêtent la circulation et amènent un infarctus; mais ces deux ordres de phénomènes se rencontrent dans toutes les inflammations purulentes parenchymateuses, quelle qu'en soit la nature (3).

Cette question, ainsi qu'on le voit, appelle encore de nouvelles recherches, mais ce n'est pas le seul. point obscur de l'histoire de la pyohémie. Si la doctrine de l'embolie et celle de la phlébite rendent un compte également satisfaisant de la formation des abcès pulmonaires, elles laissent toutes deux à désirer lorsqu'il s'agit d'expliquer les collections purulentes qu'on rencontre dans les autres parties de l'économie. Admettre que les capillaires pulmonaires sont plus gros que les autres et laissent passer des concrétions emboliques qui vont s'arrêter plus loin, supposer que celles-ci grossissent par des coagulations successives après avoir traversé le poumon, c'est se contenter d'hypothèses gratuites ; invoquer des communications à plein canal entre les artériôles et les

(1) E. Follin. Voyez, pour les caractères distinctifs de ces deux ordres de globules. Traité élémentaire de pathologie externe^ locn cit.., p. 67.

(2) Georges Hayem, Des embolies capillaires dans la pijohémie. (Ga:iette hebdomadaire, 1871, p. 291, et 1873, p. 1.)

(3) Nous avons extrait ce passage d'une note manuscrite que M. Ranvier nous a fait tout récemment l'honneur de nous adresser.

58i L'INTOXICATIOiN NOSOCOMIALE ET SA PROPHYLAXIE. [Î847-

veinules, expliquer la présence des abcès du foie par ie reflux du sang noir de la veine cave inférieure dans les veines sus-hépatiques, c'est se mettre en contradiction avec les données de l'analomie et de la physiologie. L'interprétation la plus plausible est celle qu'a proposée Follin(l); elle se prête également à la doctrine de l'embolie. Les partisans de celle-ci admettent, en effet, que des thromboses secondaires se forment autour des abcès infarctueux, et versent le produit de leur désagrégation dans les radicules des veines pulmonaires qui les transportent dans le torrent circulatoire à sang rouge, d'où ils se déposent dans la trame des différents tissus.

g 4. ■ — Doctrine de la septicémie.

Dans toutes les théories que nous venons d'exposer, l'infection purulente ne nous est apparue que sous l'aspect d'une question de physiologie pathologique, et nous ne lui aurions pas consacré d'aussi longs développements si elle avait continué à se maintenir sur ce terrain. Les auteurs dont les travaux sont antérieurs à la période contemporaine avaient négligé d'une manière à peu près complète le côté pratique du problème et s'étaient contentés de quelques phrases banales sur l'encombrement des hôpitaux, de quelques préceptes exposés sans conviction, et d'une impuissance radicale. Les <iuteurs du Compendium de chirurgie avaient cependant compris l'importance de cette lacune, et dès 1840 ils la signalaient aux méditations de leurs confrères (2); mais cet appel ne devait être entendu que beaucoup plus tard. Il y a quelques années à peine qu'on a commencé à se préoccuper sérieusement de la prophylaxie de cette complication, et à comprendre qu'elle domine toute la question. Qu'importe en effet que ce soit par absorption, par phlébite ou par embolie que se produise l'infection purulente? On discuterait })endant un siècle sur ce sujet sans sauver la vie d'un seul blessé; ce qu'il faut connaître, c est le fait initial qui précède ces phénomènes pathologiques, c'est la cause qui les engendre. Cette cause toute spéciale, puisqu'elle produit des effets toujours identiques et qu'elle ne sévit que dans des conditions parfaitement déterminées, les médecins l'avaient entrevue avant nous. Dès 1825, Bouillaud avait signalé la pénétration de matières acres et irritantes dans le système veineux, et par suite dans le torrent circulatoire, comme la cause de ces fièvres graves qui consistent essentiellement dans une désorganisation du sang (3). Il a insisté sur les mêmes faits dans son traité clinique et expérimental des fièvres dites essentielles, publié l'année suivante, et dans sa nosographie médicale, il n'hésite pas à ranger l'infection purulente parmi les espèces que com-

(1) FoUin, Traité de pathologie externe, t. l", p. 76.

(2) Compendium de chirurgie pratique, I. I^r, p. 38G.

(6) Recherches cliniques pour servir à l'histoire de la phlébite, par M. J. Bouillaud, Revue médicale, 1825, t. II, p. 421.)

1874] L'LNFECTION PlTvULE.NTE. , 585

prend Vinfecdon septique pulridc ou hjphoïïle (1). Piorry, dans son traité de pathologie iatrique, s'exprime d'une manière tout aussi précise, et c'est à lui, comme on le sait, que nous devons le nom de pyohémie on de pyémle, un des cinq ou six mots de sa longue nomenclature qui sont entrés dans le langage médical (2). En 1842, dans sa thèse inaugurale (3), Darcet formula une opinion que nous verrons reparaître plus tard, et d'après laquelle le pus, au contact de l'air, se décompose en deux parties, l'une globulaire, l'autre séro-sanieuse. La première, en s'arrêtantdans les capillaires du poumon, détermine la formation des abcès métastatiques; la seconde, portée dans le torrent circulatoire, vicie le sang et amène les accidents généraux graves, les accidents putrides. En iSi'S, Sédillot émit la pensée que la fonte ulcéreuse et gangreneuse des parties, que les détritus des tissus détachés et absorbés avec le pus, sont la principale cause de l'infection purulente (i). En 184i, Copland (5) s'exprima de la même manière relativement au rôle des sécrétions purulentes sanieuses ou autres agents morbides entraînés dans la circulation et produisant, suivant lui, la fièvre hectique aigile, les fièvres rémittentes ou adynamiques, souvent suivies de phlébite ou de dépôts purulents dans les viscères ou dans les articulations. Enfin, en 1847, Alphonse Guérin, dans sa thèse inaugurale, soutenait déjà sur ce sujet les idées qu'il a défendues en 1871 à l'Académie de médecine. Si nous avons multiplié ces citations, c'est d'abord parce que k question en vaut la peine; c'est surtout parce que, dans ces derniers temps, on a fait honneur aux Allemands d'opinions qui avaient cours en France vingt ans avant qu'ils songeassent à s'en occuper. Il nous serait facile, si cet exposé ne nous avait pas déjà entraîné trop loin, de prouver que F. Schuli, que Roser, que Weber, n'ont rien ajouté à ce qui avait été professé en France sur la nature septique de l'infection purulente. Voillemier et une foule d'autres avant F. Schuh avaient assimilé la fièvre puerpérale à la pyohémie; Roser, en avançant que cette affection appartient, comme le typhus, aux maladies zynwtiques spécifiques, n'a fait que reproduire l'opinion d'A. Guérin ; et les expériences de Weber, en le portant à conclure que la pyémie des chirurgiens n'est qu'une complication de septicémie et d'embolie métastatique, n'ont fait que ramener au jour, sous des noms plus prétentieux, la théorie du dédoublement formulée huit ans auparavant par Darcet.

Quoiqu'il en soit, et de quelque côté du Rhin que ces opinions aient pris naissance, elles n'en ont pas moins exercé sur la thérapeutique chi-

(1). J. Bouillaud, Traité de noso(jraphie médicale. Paris, t8i6, t. I^r, p. 97.

(2) P.-A. Piorry, Traité de médecine pratique et de pathologie iatrique ou médicale Paris, 1842, t. III, p. 412.

(3) Thèse de Paris, 1842.

(4.) Sédillot, .4nna/es (/e la cliirurgie française et étrangère, t. VII, 18i3. (5) Dictionarij of practical medicine. London, 1844.

riirgicale une influence considérable. En 186:2, dans ses leçons cliniques sur les progrès de la chirurgie contemporaine, Maisonneuve n'hésitait pas k placer la doctrine de l'intoxication purulente au nombre des grandes découvertes qui devaient transformer profondément la chirurgie, et peut-être même bouleverser la médecine tout entière (1). Nous apprécierons plus tard sa façon de la comprendre et de la combattre, nous nous bornons en ce moment à signaler cet enthousiasme comme un indice de la tendance des esprits. En 1867, dans un travail sur les intoxications chirurgicales, lu à l'Académie des sciences (2), le même auteur formulait les propositions suivantes : « Sur 100 malades qui succom- » bent à la suite des opérations chirurgicales, 95 au moins meurent em- » poisonnés. Ils succombent à quelques-uns de ces accidents connus sous » le nom de phlébite, cVangioleucite, à'érysipèle, de phlegmons diffus, » de gangrène, de fèvre puerpérale, eic, Sicddenis résultant d'empoison- » nement dû à l'introduction dans le torrent circulatoire de substances y> toxiques produites par l'organisme lui-même. »

Cette question avait été portée cette même année devant le congrès médical international ouvert à Paris le 16 août 1867 (3), et des opinions analogues y avaient été émises par les savants de France, de Portugal, d'Angleterre et d'Italie, qui assistaient cà cette solennité. Gosselin etVerneuil, notamment, y exposèrent les idées qu'ils ont développées plus tard dans les deux discussions académiques de 1869 et de 1871, dont il nous reste à parler pour achever cet historique. La première, soulevée par A. Guérin cà la séance du 18 mai, ne se prolongea pas au delà du 15 juin; l'Académie l'avait mise à son ordre du jour du mois d'août 1870, mais les événements qui se déroulaient alors ne permirent pas de l'aborder. Reprise le 21 mars 1871, elle s'est prolongée jusqu'au 17 octobre. C'est un des plus longs et des plus importants débats qui aient occupé la savante compagnie. Il nous est impossible, on le conçoit, d'analyser tous les discours qui y ont été prononcés; nous nous bornerons à exposer les deux opinions principales qui s'y sont trouvées en présence.

La plus ancienne, celle que nous avons indiquée déjcà, a été soutenue par A. Guérin. Fidèle aux principes établis vingt-quatre ans auparavant dans sa thèse inaugurale, A. Guérin considère l'infection purulente comme un empoisonnement miasmatique. Il la croit éminemment infectieuse, c'est-à-dire contagieuse par l'air. Il l'a a.^çe\ée typhus chirurgical, parce qu'elle a avec les autres typhus une analogie telle que peu à peu les chirurgiens de notre époque se sont habitués à ne plus la rapporter à la phlébite. L'infection purulente se rapproche des autres maladies qui

(1) J.-G. Maisonneuve, Leçons d'iniques sur les progrès de la chirurgie contemporaine, professées à l'Hôtel-Dieu de Paris en 1862, in Clinique chirurgicale. Paris, 1863, 2o leçon, Découverte de l'infection purulente.

(2) Séance du 10 décembre 1867.

(3) Ti-oisième question : Des accidents généraux qui entraînent la mort après les opérations chirurgicales.

dépendent de l'altération du sang. Elle ne diffère de la fièvre paludéenne que par la nature de l'agent miasmatique. Dans l'infection purulente, ce sont des émanations animales qui engendrent la maladie ; dans la fièvre paludéenne, ce sont des émanations de substances végétales putréfiées. Dans l'intoxication palustre, le poison vient du dehors; dans l'infection purulente, il est produit par la plaie du malade ou par celle d'un blessé voisin. Le frisson initial est le même dans les deux cas, il indique la pénétration de l'économie tout entière par l'agent toxique, et ce sont ces analogies qui ont conduit l'auteur à recourir au spécifique de la fièvre intermittente pour combattre les accidents terribles de l'infection. Le sulfate de quinine, administré à haute dose, ne lui a pas assurément paru jouir d'une efficacité aussi constante que dans les fièvres de marais, mais il lui a dû plusieurs guérisons qui ont justifié la confiance que l'analogie étiologique lui avait inspirée. Parmi les maladies qui reconnaissent pour cause une altération du sang, celles qui présentent le plus d'analogie avec l'infection purulente sont la fièvre typhoïde, la fièvre jaune et la peste-, c'est pour cela qu'il a adopté le nom de typhus chirurgical. Personne ne conteste plus à ces maladies le caractère infectieux, personne ne nie qu'elles se transmettent à la faveur des miasmes dégagés par ceux qui en sont atteints, pourquoi ne pas admettre le même mode de développement pour l'infection purulente? La doctrine de la résorption est repoussée par la physiologie, celle de la phlébite ne supporte pas l'examen clinique; la doctrine de l'infection, au contraire, se prête à toutes les explications; elle rend compte de lous les faits, elle expbque l'influence de l'encombrement et de la viciation de l'air, aussi bien que celle de la constitution et de l'état général du malade, de l'étendue, de la nature de son traumatisme, elle vient enfin ranger la maladie qu'elle concerne sous les grandes lois de la pathologie générale.

Telle est, si nous l'avons bien comprise, la doctrine claire et séduisante de A. Guérin; nous ne saurions reproduire ici toutes les objections qui lui ont été faites ; il en est une pourtant qui nous a plus particulièrement frappé, c'est qu'en faisant table rase de tous les travaux de physiologie pathologique de ses devanciers, il ne paraît pas tenir un compte suffisant du fait anatomique fondamental, de celui que ces mêmes travaux ont si bien élucidé, de la formation des abcès métastatiques viscéraux. « Je n'ai point, dit-il, à me préoccuper de la nature de la lésion » appelée par tout le monde abcès métastatique, considérée par Virchow » comme un produit nécrobiotique . Je me contente de constater que » les émanations miasmatiques provenant de la décomposition putride » d'une substance animale peuvent donner naissance à une infection » du sang, d'où résulte la lésion appelée infarctus ou abcès métastay> tique (1). » C'est exactement la façon de raisonner des Allemands,

(I) Bulletin de l'Académie de médecine, 1869, t. XXXIV, p. 359.

588 L'INTOXICATION NOSOCOMIÂLE ET SA PROPHYLAXIE. [18i7-

lorsque, pour concilier le principe de l'intoxication avec la doctrine de l'embolie, ils se bornent à dire que l'air vicié des salles de malades augmente la coagulabilité du sang et détermine la formation des thrombus. C'est une assertion, et rien de plus; mais A. Guérin, tout comme les Allemands, oublie de nous dire comment il a constaté cette relation de cause à effet. L'analogie sur laquelle il s'appuie fait ici complètement défaut; dans les fièvres graves auxquelles il compare l'infection purulente, le sang si profondément altéré est plus fluide, il congestionne les viscères, mais il n'y cause jamais d'abcès. On ne comprend pas d'ailleurs pourquoi le miasme qui produit l'infection purulente a besoin d'une plaie pour pénétrer dans l'organisme, lorsque les autres savent si bien s'en passer. Nous aurions d'autant plus désiré que cette objection pût être écartée, que l'opinion de notre savant compatriote est celle qui nous séduit le plus et qui nous semble la plus féconde en applications thérapeutiques.

Celle de Verneuil s'y rattache par le côté principal. Pour lui, l'infection purulente est également un empoisonnement; il va même plus loin, puisqu'il définit et nomme le poison et qu'il lui assigne des caractères chimiques, mais l'accord s'arrête là. La pyohémie n'est pas, à ses yeux, une maladie spéciale, ce n'est qu'une complication accidentelle d'une maladie générale, préexistante, de la septicémie. Pour ne pas nous exposer à mal interpréter ses idées, nous allons les reproduire aussi textuellement que possible, comme nous l'avons fait pour Guérin, en nous bornant aux coupures indispensables à l'exposé que nous avons entrepris. Elles nous paraissent pouvoirserésuraerainsi qu'il suit (1) : Les accidents locaux ou généraux, primitifs ou consécutifs, qu'on voit survenir si souvent à la suite des plaies récentes ou anciennes, traumatiques ou spontanées, reconnaissent pour cause la pénétration clans le torrent circulatoire d'une substance toxique, septique, engendrée spontanément à la surface de la plaie et à laquelle il donne le nom de virus traumalique. La maladie générale, accidentellement provoquée par l'introduction de ce virus, appartient à la classe des toxémies, des maladies infectieuses, des empoisonnements par matière organique. IWaç^eWe septicémie trau- 7natique. Comme tous les empoisonnements, la septicémie peut être foudroyante, rapide, successive ou lente. Dans le premier cas, elle tue sans laisser de traces; dans les derniers, la maladie se prolonge, les lésions secondaires surviennent, et l'on a affaire alors à l'infection purulente classique. Celle-ci n'est point une maladie spéciale, mais seulement une terminaison de la septicémie ; c'est l'empoisonnement, plus des lésions fortuites, surajoutées, qui, par leur nature et par leur siège, aggravent le pronostic jusqu'à le rendre presque inévitablement mortel.

(1) Voyez les huit propositions dans lesquelles Verneuil a résume sa lliéoric, dans le Bulletin de l'Académie de médecine, t. XXXIV, p. 365, 1869.

18741 L'LNFECTION PURULENTE. 58'J

Les propriétés délétères du fluide sanieux putride que sécrètent les plaies ont été démontrées par les expériences sans nombre qui ont été faites depuis le commencement du siècle. C'est ce fluide sanieux, résultant de la mortification moléculaire et superficielle des éléments anatomiques, que Verneuil désigne sous le nom de virus iraumaliquc. Il doit ses qualités toxiques cà un principe découvert par Bergmann et Schmiedberg dans les matières organiques putréfiées, que Bergmann nomme sepsine, et qu'il est parvenu à se procurer à l'état de sulfate. Ce sel se présente sous la forme de cristaux aiguillés dont la solution aqueuse est toxique pour les chiens à la dose de 10 milligrammes. D'après les expériences de Panum, le liquide qui contient ce principe résiste à l'action de l'alcool; on peut le dessécher, le conserver, sans lui enlever ses propriétés délétères, et cette résistance à la destruction explique les faits étranges de septicémie qu'on voit chaque jour se produire dans les salles de blessés.

Le virus traumatique se produit de très-bonne heure à la surface des plaies saignantes. Il résulte d'une action chimique que l'air exerce sur les éléments anatomiques mis à nu ; mais pour produire ses effets toxiques, il faut qu'il pénètre dans le torrent circulatoire; ce n'est pas là le cas le plus commun, et c'est ainsi que s'explique l'immunité dont jouissent certains blessés, bien que leurs plaies baignent dans un fluide sanieux putride. Lorsque l'absorption s'opère, la quantité de poison introduite peut être si minime qu'elle est rapidement éliminée et que l'économie s'en aperçoit à peine; c'est ce qui arrive dans la fièvre traumatique simple, qui n'est qu'un diminutif, qu'une manifestation ébauchée de la septicémie. Lorsque la dose est plus forte, l'absorption s'opère comme par injections successives, les accidents de la pyohémie se manifestent, et ils sont dus à ce que le virus traumatique a pour propriété spéciale de provoquer la sécrétion du pus sur tous les points où il existe une irritation.

Ainsi le poison est sécrété par la plaie et absorbé par elle ; dans la grande majorité des cas, le malade s'empoisonne lui-même, c'est ce que Verneuil appelle aato-infeclionj mais il peut arriver également que l'agent toxique vienne du dehors et qu'il ait été produit par un autre malade. La sepsine est un poison fixe qui s'attache à tous les corps solides, pièces de pansement, éponges, linge, charpie, instruments, doigts et vêtements du chirurgien; qui se répand dans l'atmosphère ambiante avec Ja poussière, les filaments de toutes sortes qu'elle charrie en si grande abondance. Toutes les voies lui sont ouvertes pour arriver au contact des plaies, et elle y est absorbée d'autant plus facilement que ces plaies sont plus récentes. Il est même permis d'admettre qu'elle peut pénétrer dans l'organisme par l'absorption respiratoire. Verneuil désigne ce mode d'intoxication sous le nom d' hétéro-infection, mais il le croit beaucoup plus rare que le précédent. Comme tous les empoisonnements, la sep-

ticémie est une et ne ditïère que par le degré. Ses effets se mesurent sur la quantité de poison ingéré et sur les conditions plus ou moins réfractaires de l'organisme dans lequel il est introduit. A l'état de simplicité et à son degré le plus faible, elle constitue la fièvre traiimatique des auteurs, mais elle peut se combiner avec la fièvre provoquée par des lésions intercurrentes, inflammatoires ou autres, partant de la plaie, érysipèle, lymphangite, phlébite, phlegmon diffus; il y a alors deux fièvres superposées, l'une septique, l'autre inflammatoire ; elle peut enfin s'associer à un autre élément pathologique, YemboUe; et voici comment s'opère cette association. Le virus traumatique infecte tout à la fois les deux éléments du pus, la sérosité et les globules. Si la sérosité seule est absorbée, il en résulte une septicémie pure ; si les globules infectés pénètrent en même temps dans les vaisseaux, ils s'arrêtent dans les capillaires, y font naître un infarctus qui suppure et devient à son tour un foyer nouveau d'infection. Les globules du pus n'agissent dans ce cas que comme véhicules du poison; à l'état de pureté, ils se comportent exactement comme les corps inertes injectés dans les expériences et ne peuvent déterminer que des lésions mécaniques. Pour faire naître l'infection purulente, il faut qu'ils soient imprégnés du virus traumatique, et dans ce cas, ils ne jouissent encore d'aucune propriété spéciale, puisqu'on peut obtenir les mêmes effets à l'aide de substances inertes imbibées de liquides septiques. Il y a donc, comme l'avait déjà exprimé Darcet, aux travaux duquel Verneuil a du reste rendu justice, deux choses distinctes dans cette maladie : l'infection, qui est le fait de la sérosité altérée, les infarctus et les abcès métastatiques, qui sont dus aux globules contaminés. L'infection purulente n'est donc en somme qu'une septicémie embolique.

La théorie soutenue par Verneuil a soulevé de nombreuses objections, et dans le sein de l'Académie elle a rencontré plus d'adversaires que de partisans. Son auteur s'y attendait du reste, car il en appelait à l'avenir du jugement de ses contemporains. On lui a contesté la réalité du virus traumatique, et surtout de cet alcaloïde nouveau, de provenance suspecte, qui n'a point encore fait ses preuves par devant la chimie. On s'est surtout élevé contre l'assimilation qu'il a voulu établir entre la fièvre traumatique et l'infection purulente, ainsi que contre cette superposition d'éléments pathologiques qui en est la conséquence forcée. jNous ne nous hasarderons pas assurément à nous prononcer sur une question si savamment débattue, et encore moins à combattre Verneuil sur un terrain dont il s'est si magistralement emparé; mais, en attendant le jugement de l'avenir, nous nous rallions à l'opinion de ses adversaires.

Dans l'étude des accidents qui peuvent survenir à la suite des blessures et des opérations graves, il est trois choses que les travaux de nos devanciers nous ont appris à distinguer, et que l'observation clinique ne permet pas de confondre : i° La fièvre traumatique, compagne nécessaire

mi] L'INFECTION PURULENTE. 591

de toutes les grandes lésions, réaction franche et légitime de l'organisme contre l'atteinte qu'il vient de subir. Celle-là survient à son heure, suit normalement ses phases, et se dissipe d'elle-même sans constituer un danger. Elle se montre partout, à la campagne comme dans les hôpitaux, et pour y voir un empoisonnement il faut faire abstrîiction de toutes les lois de la pathologie. 2" L'infection purulente, qui ne se montre que dans des milieux spéciaux et qui choisit ses victimes. Elle débute brusquement, elle procède par accès; sa marche, sa gravité, sont hors de toute proportion avec la lésion souvent insignifiante qui lui sert de point de départ. Elle éclate parfois au moment où la guérison paraît certaine, où la plaie couverte de bourgeons charnus est à la veille de se cicatriser. Elle laisse à sa suite des lésions anatomiques spéciales comme elle, toujours identiques, et aussi bien caractérisées qu'elles sont difficiles à expliquer. Celle-là offre tous les caractères d'un empoisonnement qui s'est opéré parla plaie, et l'influence du milieu prouve que le poison vient du dehors. 3" L'infection putride enfin, qui se montre sous deux formes différentes : la forme aiguë, sur laquelle Maurice Perrin a récemment appelé l'attention (1), et la forme chronique, que Ph. Bérard avait déjà décrite de la manière la plus précise en 18-42 C^). La première s'observe à la suite des grands traumatismes et de l'attrition profonde des tissus. Elle a pour caractères anatomiques la production d'un œdème gangreneux à marche rapide; pour symptômes, des phénomènes en tout semblables à ceux de la septicémie aiguë qu'on développe expérimentalement chez les animaux par les injections de liquides putrides. Elle détermine la mort en quelques jours et ne laisse d'autres traces à l'autopsie que les altérations de la gangrène en voie de développement. La seconde a sa source dans les grands foyers de suppuration communiquant à l'extérieur et dont le pus s'altère au contact de l'air. L'absorption de ce liquide vicié, s'opérant sur de larges surfaces, introduit incessamment dans le torrent circulatoire des produits septiques que l'économie ne peut qu'imparfaitement éliminer, qui se renouvellent sans cesse et déterminent bientôt les phénomènes de la fièvre hectique. Dans les deux cas, c'est le malade qui s'empoisonne lui-même ; il succombe en quelques jours dans l'infection putride, en raison de la dose et de l'énergie de l'agent toxique; il s'éteint lentement dans la forme chronique, miné par une fièvre continue, à exaspérations vespérales, et réduit au marasme. L'autopsie ne révèle alors aucune des altérations particulières à l'infection purulente et dont les théories modernes ne sauraient faire abstraction. Ph. Bérard, dans le travail que nous avons cité, a tracé d'une manière remarquable le diagnostic différentiel de ces deux états pathologiques

(1) Maurice Perrin, Mémoire sur l'infection putride aiguë, lu à l'Académie de médecine le 29 octobre 1872. {Gazette JielHlomadire,'\8~r2, p. 755.)

(2) Ph. Bérard, De la résorption et de l'infection putrides^ article Pus, du Dictionnaire en 30 volumes, t. XXVI, p. 49-i.

592 L-1NT0X.ICAT10N NOSOCOMIALE ET SA PliOPHYLA\lE. [18i7-

si distincts. L'infection purulente sous ses deux furmes est indépendante du milieu; le blessé chez lequel elle éclate sous la forme aiguë est perdu sans ressources, dans quelque lieu qu'on le place ; le malade atteint d'un abcès par congestion qu'entretient une ostéite vertébrale étendue, résistera plus longtemps s'il est mis dans de bonnes conditions que s'il séjourne dans les salles d'un hôpital, mais il succombera tout de même, parce qu'il porte en lui la cause de sa mort. C'est, pour parler le langage moderne, V auto-infection dans toute son évidence.

Ces trois expressions pathologiques ne nous semblent pas pouvoir être confondues, et leur distinction est capitale au point de vue de la prophylaxie. La fièvre traumatique peut se passer de notre intervention, l'infection putride est le plus souvent au-dessus de nos ressources et ne relève d'ailleurs que de la thérapeutique; la prophylaxie de l'infection purulente, au contraire, est du ressort de l'hygiène, qui parviendra tôt ou tard à en triompher.

Dans le nombre des arguments que nous avons vus se produire au cours de cette discussion, il en est un. certain nombre qui nous ont inspiré un profond étonnement. Legouest etChassaignac, par exemple, ont nié que l'infection purulente fut le partage exclusif des hôpitaux insalubres. « Les chirurgiens, dit Legouest, perdent des blessés par infec- » tion purulente dans toutes les conditions possibles (i). » « Opérez vos » malades à la campagne, ajoute Chassaignac, opérez-les à l'état d'iso- » lement complet de tout foyer d'infeclion, et même de tout autre ma- » lade, et vous trouverez l'infection purulente assise au chevet du pa- )) tient que vous allez amputer (:2). » Nous avons relu ces passages plusieurs fois afin de nous bien convaincre que nous ne nous trompions pas. Mais où donc ces éminents confrères ont-ils vu de pareilles choses? Nous faisons appel au témoignage de tous les praticiens des campagnes et des petites villes, qui sont chaque jour à même de vérifier le fait et d'affirmer le contraire. Pour nous, après avoir pratiqué pendant trente ans la chirurgie à bord des navires de l'État, à la campagne, dans les villes et dans de nombreux hôpitaux, nous déclarons qu'il ne nous est pas arrivé d'oi)server un seul cas d'infection purulente en dehors de ce dernier milieu, tandis que les blessés que nous avons vus mourir d'infection nosocomiale se comptent par centaines. La mortalité due à cette cause s'est toujours montrée à nous rigoureusement proportionnelle au degré d'insalubrité du milieu dans lequel s'exerçait notre action. La statistique que nous avons soumise en 187i à la Société de chirurgie en est la démonstration évidente.

Nous avons été également surpris de voir contester la possibilité de reconnaître l'infection purulente de la fièvre traumatique et de préciser

(1) Bulletin de l'Académie, 1869, t. XXXIV, p. 882.

(2) Bulletin de l'Académie, 18139, t. XXXIV, p. 415.

le moment où la première apparaît. Tout le monde sait pourtant que quand elle éclate, dans la majorité des cas la fièvre traumatique a déjà cessé, et s'il est une afTection dont le diagnostic soit facile, c'est bien cette terrible complication. Quel est le chirurgien qui conserve des doutes lorsque en arrivant le matin près d'un malade qu'il avait laissé la veille dans l'état le plus satisfaisant, il apprend qu'il a été pris pendant la nuit d'un de ces frissons qui ne pardonnent pas, qu'il le trouve fébricilant, et qu'en découvrant la plaie il aperçoit des bourgeons blafards et comme flétris, une suppuration moins abondante et plus ténue ? Quel est celui d'entre nous qui ne considère pas ce blessé comme perdu? Nous ne nions pas la curabilité de l'infection purulente; nous avons euy comme les autres, le bonheur de sauver quelques-uns de nos blessés,, mais le nombre en est bien restreint, et quoique nous ayons mis en usage les moyens les plus variés, bien que le sulfate de quinine nous' ait encore paru le moins infidèle, ce n'est pas au traitement que nous avons, fait honneur de ces rares guérisons.

Nous aurions bien encore quelques autres réserves à faire, mais il nou& tarde de remettre notre personnalité en dehors du débat et de reprendre le rôle d'historien. Pour le remplir d'une manière plus complète, il nous resterait k reproduire les opinions formulées par Gosselin, Jules Guérin,, Chauffard, Colin, Bouillaud, etc.; mais les bornes de cet article ne nousle permettent pas. Ces argumentations, pleines de faits, riches d'aperçu& nouveaux ou rajeunis par le talent des orateurs, ont projeté une vive lumière sur une question qui n'a pas été résolue sans doute, mais à laquelle cette discussion mémorable a fait faire un grand pas. Tous les orateurs en elfet sont tombés d'accord sur le point essentiel, le fait de l'intoxication. La doctrine étroite et purement spéculative de la phlébite a fait place à une conception plus générale et plus élevée, embrassant sous un même principe étiologique les complications diverses qu'on voit surgir à la suite des blessures, dans les milieux dont l'atmosphère est viciée. Que le poison s'appelle ou non virus traumatique, qu'il ait pour véhicules les corpuscules du pus, des leucocythes ou des granulations provenant de thrombus désagrégés, qu'on puisse ou non en extraire un jTinncipe immédiat, que Y hétéro-infection l'emporte sur Y auto-infection,. ou, pour éviter ces frais de néologisme, que le blessé s'empoisonne luimême ou qu'il soit empoisonné par son voisin, le fait capital reste avec toute sa signification et toutes ses conséquences. Il est bien établi maintenant que dans des conditions connues, déterminées, l'atmosphère des salles de blessés s'imprègne d'émanations délétères dont les plaies sont le point de départ; qu'elle les dépose sur les pièces de pansement, sur les objets de literie et sur les surfaces traumatiques elles-mêmes; que celles-ci les absorbent, et qu'il en résulte une intoxication spéciale dont l'angioleucite et l'érysipèle sont les manifestations les plus atténuées, dont l'infection purulente est la plus haute expression. L'avenir nous J. RoCHARti. — Chirurgie franc. 38

rm L'INTOXICATION NOSOCOMIALE ET SA PROPHYLAXIE. [18-47-

fera connaître sans doute cet élément toxique, la chimie et le microscope nous diront si c'est un principe gazeux, une substance fixe, ou s'il n'appartient pas plutôt à la classe de ces corps organisés qui, sous le nom de ferments, occupent depuis quelques années une si large place dans la pathogénie; si l'infection purulente enfin ne doit pas être classée parmi les maladies zymotiques. Cette opinion, qui a pour elle de puissantes analogies, a été formulée, en 1860, par Roser (1), et, en 187:2, au. congrès des chirurgiens allemands, il a soumis la question aux méditations de ses confrères qui ontrefusé de s'en occuper. A la mêmeépoque, Sanderson l'a soulevée au sein de la société pathologique de Londres, en affirmant que la présence des bactéries est caractéristique des propriétés pyuhémiqiies ou toxiques du pus (2). Enfin, parmi les savants français, il en est plus d'un qui incline vers cette manière de voir. Nous citerons entre autres Ranvier,qui s'exprime ainsi dans la note qu'il a bien voulu nous communiquer : « La cause de l'infection purulente réside » probablement dans un ferment spécial qui circule avec le sang et, se )) fixe dans quelques points des organes. On trouve dans le pus des abcès » métastatiques des gaz putrides, des bactéries, des vibrions et des mi- » crophytes. » Nous sommes convaincu pour notre part que c'est en cherchant dans cette direction qu'on trouvera la solution du problème, mais, quel que soit l'avenir réservé à cette doctrine, les faits dont nous sommes dès ce moment en possession suffisent pour attaquer de front la redoutable individualité pathologique à laquelle nous venons de consacrer de si longs développements.

En pathologie générale, la question d'étiologie domine toutes les autres. Nous l'avons prouvé dans un autre travail, à propos des maladies endémiques (3), et cette règle s'applique d'une manière plus rigoureuse peut-être à l'infection purulente, cette endémie des salles de blessés. Tant que ce poiut important est resté dans le vague, on s'est borné, comme nous l'avons dit, à quelques formules de prophylaxie' banale qui n'ont eu aucune influence sur la pratique et n'ont pas introduit le moindre changement dans les habitudes vicieuses des hôpitaux. Sédillot a cependant exposé assez nettement les indications et les moyens de les remplir, mais il est à regretter qu'il n'ait pas donné plus de développement à cette importante partie de son ouvrage, et qu'il ait paru plus préoccupé de guérir la pyohémie que de la prévenir (4). Il est vrai qu'à cette époque la doctrine de la phlébite brillait encore de tout son éclat. Lorsque celle de l'intoxication miasmatique a pris racine dans les esprits, elle les a dirigés de préférence vers la prop'hylaxie. Maisonneuve, dans le travail que nous avons cité, a formulé très-clairement les trois indi-

(1) Pioser, Arcldv der Heilkunde, p. 89.

(!2) Ga:&etle hebdomadaire, 1872, p. 35i.

(3) Jiiles Piochard, Etude sijntliéliqiie sur les maladies endémiques. Paris, 1871.

(i) Ch. Sédillot, De l'infection purulente, loco cit., p. 489 et suivantes.

cations dans lesquelles elle se résume : « On peut, dit-il, prévenir les terribles accidents auxquels succombent les blessés, soit en empêchant le poison de naître, soit en le détruisant quand il existe, soit en lui fermant les voies par lesquelles il pourrait s'introduire. » Tel est bien en eiïet l'enchaînement logique des idées; on s'étonne seulement que les chirurgiens, au lieu de suivre cet ordre presque hiérarchique, en aient renversé les termes et aient commencé par la fin. Habitués à tout attendre de la médecine opératoire, ils lui ont d'abord lait appel, et leur imagination s'est évertuée à créer des méthodes nouvelles pour fermer au poison les portes de l'économie; ils ont ensuite demandé à l'art des pansements les moyens de le neutraliser, de le détruire, ou de mettre les plaies à l'abri de son contact; enfin, ce n'est que de guerre lasse qu'ils en sont venus à aborder le véritable problème, à demander à l'assainissement des hôpitaux les moyens de remphr l'indication qui prime toutes les autres et qui les annule. C'est dans cet ordre, imposé par la succession des faits, que nous allons passer en revue la série des innovations contemporaines.

ARTICLE II

L'avénement des doctrines nouvelles eut pour résultat immédiat de provoquer une véritable croisade contre l'instrument tranchant. On l'accusa de tout le mal. C'était lui qui ouvrait la porte à l'infection purulente; en sectionnant nettement les vaisseaux, il laissait leurs orifices béants à la surface des plaies, et la phlébite y entrait de plain-pied. Ce raisonnement, d'une simplicité antique et que n'aurait pas désavoué Boerhaave, était bien passible de quelques objections ; mais on n'y regardait pas de si près, et les chirurgiens, renonçant aux futiles perfectionnements introduits dans les procédés opératoires par Vécole de Dupuytren, de Roux et de Lisfranc, dédaignant celte prestidigilalion chirurgicale, précisément parce qu'ils en avaient atteint V extrême limite {ï)^ ne songèrent plus qu'à écraser, broyer, morceler, arracher, déchirer ou brûler les tissus vivants. Ces moyens, qu'il était impossible d'accuser d'élégance, réalisaient le but suprême'; ils étaient oblitérants, et le bistouri fut un instant menacé de passer, comme la lancette, à l'état d'instrument historique, et de se voir relégué dans les collections à côté des faucilles de Wisemann, du gorgerét d'Hawkins, ou des dilatateurs de Marianus Sanctus. La chirurgie est revenue de cet engouement et de ces exagérations; elle a réduit à leur véritable valeur les méthodes oblitérantes^ mais elle

(1) Ma'.sonneuve, Leçons cliniques sur les progrés de la chirurgie contemporaine^ Irc leçon. Discours préliminaire, in Clinique chirurgicale, t. I, p. 5.

les a conservées, parce qu'à part quelques excentricités inacceptables, elles sont toutes susceptibles d'applications utiles.

Les opérations sous-cutanées avaient déjà réalisé de la façon la plus satisfaisante la condition dont les chirurgiens de cette époque se préoccupaient si vivement, mais leur sphère d'application était beaucoup trop restreinte pour suffire à toutes les exigences de la pratique; il fallait trouver des méthodes plus générales, et nous avons déjà indiqué la direction dans laquelle on était allé les chercher. Malgré la diversité des moyens mis en œuvre, ils peuvent se partager en deux groupes : la cautérisation à l'aide du fer rouge, des caustiques ou de l'électricité, l'attrition avec ses modes divers.

ji 1er. — Cautérisation.

, .1° Cautère actuel.

L'emploi du fer rouge remonte aux premiers temps de la chirurgie. Tout le monde connaît le célèbre aphorisme d'Hippocrate et l'abus que les anciens faisaient de ce moyen héroïque; mais au commencement de ce siècle il était un peu tombé en désuétude, et l'excellent traité de Percy ne parvint pas à le réhabihter. Cependant Larrey avait une prédilection marquée pour le cautère actuel. Dès 1828, il avait indiqué les pointes de feu comme le meilleur moyen d'arrêter la marche des érysipèles graves, et il en avait obtenu des succès remarquables dans la phlébite du moignon des amputés. Depuis cette époque, Bonnet (de Lyon) et Sédillot en ont généralisé l'emploi dans le traitement de l'infection purulente (1). C'est également Larrey qui a conseillé de traiter par le cautère actuel les ulcérations du col de l'utérus (2). Percy s'était borné à proposer d'y recourir dans les affections mahgnes de cet organe; Larrey a été plus loin que cette indication sommaire, en recommandant l'usage du spéculum d'ivoire et des cautères olivaires que Jobert a fait depuis entrer dans la pratique.

A la même époque le fer rouge a été employé avec succès dans le traitement des tumeurs érectiles par Morin, Maunoir, de Grœfe, et A. Bérard, qui les lardait avec des pointes de fer rougies au feu. Bégin et Ph. Boyer l'ont réhabilité dans le traitement des hémorrhoïdes. Dupuytren lui préférait l'excision, et ne se servait du cautère actuel que pour arrêter les hémorrhagies rebelles qui surviennent si souvent après l'emploi de l'instrument tranchant. Bégin, en 1841, conseilla de l'employer

(1) Bonnet promenait le fer rouge sur toute la surface de la plaie; Sédillot se borne à appliquer des pointes de feu sur les points sanieux, sur les orifices des vaisseaux, et à pratiquer des raies transversales sur le trajet de ceux-ci. (C. Sédillot, De rin[ectio)i purulente ou pyohémie, loco cit., p. 500.)

{"2) J.-D. Larrey, Clinique chirurgicale, t. III, p. 11-i et suivantes. Paris, 1829.

I87ij MÉTHODES PRÉSERVATRICES OU OBLITÉRANTES. 597

d'emblée (1), et Ph. Boyer, dans un mémoire publié en 1847, démontra la supériorité et l'innocuité de ce moyen ("2). Il l'employait avec une extrême énergie, et ne craignait pas d'éteindre successivement cinq ou six cautères, en les taisant pénétrer dans l'anus. Cette métbode, que l'écraseur linéaire avait un instant discréditée, a repris une faveur nouvelle; Nélaton, Guersant, Robert, Richet, l'ont adoptée, mais en atténuant sa rigueur. Nélaton se bornait à passer lentement un cautère rougi à blanc sur la surface de la tumeur, et ce moyen lui a donné autant de succès que d'opérations (3). Guersant se servait d'un cautère tenaille qui brûlait et enlevait les tumeurs d'un seul coup (i). Piichet a adopté un procédé analogue; il attire les bourrelets au dehors, en les traversant avec un fil; il les saisit entre les mors rougis à blanc de ses pinces cautères à manches de bois, et les écrase tout en les cautérisant; mais il a soin délaisser des intervalles intacts entre les points saisis par l'instrument, afin d'éviter le rétrécissement consécutif du rectum. Gosselin préfère les applications d'acide azotique monohydraté comme méthode générale, mais il a re cours au fer rouge dans les cas rebelles à ce mode de traitement, et lorsque le malade est trop impatient pour attendre un peu plus longtemps sa guérison (5). Dans ce cas il larde les tumeurs avec des pointes de feu. C'est du moins ce que nous lui avons vu faire récemment dans son service à la Charité. Voillemier, dans le but de s'opposer à la sortie des hémorrhoïdes, leur a appliqué le procédé de] Moreau pour le traitement de la chute du rectum chez les enfants. Il ne touche pas aux tumeurs elles-mêmes et se borne à cautériser l'anus sur quatre points opposés, avec un petit cautère cutellaire qu'il enfonce à un centimètre de profondeur (6).

Une application plus originale du cautère actuel a été imaginée, en 1855, par Jules Cioqiiet. Il a eu l'idée d'utiliser la puissance de rétraction dont jouissent les cicatrices succédant aux brûlures, pour remédier aux divisions anormales de certains organes el pour oblitérer des fistules rebelles à d'autres moyens. En portant le fer roug£ dans l'angle de la division et dans une étendue très-restreinte, en y revenant à de longs intervalles, il est parvenu à guérir, sans le secours de la suture ni de l'instrument tranchant, des divisions congénitales du voile dn palais, ainsi

(1) L.-J. Bégin, }[émoire sur quelques maladies graves de l'anus et du rectum. (Annales de la chirurgie française et étrangère, 1841, t. III, p. 180.)

(5) Ph. Boyer, De la cautérisation des bourrelets hémorrhoïdaux par le fer rouge. {Bulletin de thérapeutique, 1847, t. XXXIII, p. 198.)

(3) Arlhaud, De la cautérisation des hémorrhoïdes, thèse inaugurale. Paris, 185J.

(■4) Voyez le dessin et la description de cet instrument dans le Bulletin de thérapeutique, 185-2, t. XLII, p. 81.

(5) L. Gosselin, Leçons sur les hémorrhoïdes. Paris, 1860, p. 177.

(0) Voillemier, Traitement des hémorrhoïdes par la cautérisation linéaire de l'anus. (Gazette hebdomadaire, 1873, p. 538.)

598 L'I>'TOXICATION NOSOCOMIALE ET SA PROPHYLAXIE. [J847-

que des ruplures du périnée et de la cloison recto-vaginale, survenues cà la suite de l'accouchement (1).

Indépendamment de ces applications spéciales, l'emploi du fer rouge s'est généralisé, dans la pratique ordinaire, depuis que la découverte des anesthésiques lui a enlevé ce qu'il avait d'effrayant et de cruel. On y a recours aujourd'hui dans une foule de cas où on n'osait pas l'employer autrefois, malgré son efficacité bien constatée. On n'hésite pas à le promener, avec autant de hardiesse que le disaient les anciens, à la surface des vieux ulcères, dans les anfractuosités des plaies envahies par la pourriture d'hôpital. Il est devenu le moyen de traitement par excellence dans les affections des os et des articulations. Les pointes de feu, appliquées avec persévérance sur tout le pourtour de la jointure préalablement immobilisée, donnent chaque jour, dans le traitement des tumeurs blanches au début, des résultats qu'on n'obtiendrait pas par d'autres moyens, et lors même que la suppuration a envahi l'article, le cautère actuel peut encore rendre des services. Richet a imaginé, pour ces cas spéciaux, une méthode hardie qui consiste à porter le métal incandescent, à travers les parties molles de l'articulation, jusque dans le tissu osseux des extrémités qui la composent. Il lui a donné le nom û'igni-pundure.'EWese pratique avec un cautère dont la boule sphérique est surmontée d'une pointe aiguë en platine. Cette ponction ignée n'expose pas à l'infection; elle donne issue au pus et fait cesser les douleurs de l'étranglement. L'action du feu modifie avantageusement les fongosités articulaires et les os qu'elle atteint dans le point même où ils sont le plus profondément aliérés. Richet n'a jamais vu survenir d'accidents à la suite de cette pratique, qui lui donne chaque jour d'excellents résultats. Nous avons pu le constater nous-inême sur plusieurs malades de son service qu'il a bien voulu nous montrer.

On a essayé, à diverses reprises, de remplacer les métaux incandescents par un jet de flamme provenant de la combustion de substances gazeuses. En ISSl, un dentiste de Paris nommé Leraaire eut recours à l'hydrogène pour cautériser les dents cariées, mais il fut forcé d'y renoncer, par l'impossibilité de protéger les parties voisines. Cette idée a été reprise, en 1857, par Nélaton, qui proposa de se servir du gaz d'éclairage, dont la flamme atteint une température de 800 à 1000 degrés. Un appareil fabriqué dans ce but par Mathieu a été présenté le 14 août 1857 à l'Académie de médecine (^), mais ces innovations n'ont pas laissé de traces, et la galvanocaustie les a fait oublier.

(1) Voyez les deux mémoires lus par J. Cloquet à l'Académie des sciences, dans les séances du 26 février et du 23 avril 1855, in Gazette médicale de Paris, 1856, t. X, p. 133 et 278.

(2) Cet appareil est décrit et ligure à l'article Caustiques, Cautère du Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, t. VI, p. 569, lig-. 157.

18711 BIÉTHODES PRÉSERVATRICES OU OBLITÉRAINTES. 599

2" Caustiques.

Les caustiques ne sont pas d'invention plus moderne que le fer rouge, mais les anciens, qui en faisaient un grand usage, si l'on en juge par la longue liste de médicaments corrosifs et caustiques que Celse nous a laissée, ne s'en servaient que pour modifier les tissus et stimuler la vitalité des plaies. Lorsque l'alchimie eut doté la médecine de caustiques minéraux énergiques à base d'arsenic ou de mercure, ils tombèrent bientôt entre les mains de charlatans, et devinrent l'objet d'une exploitation qu'on a vue plus d'une fois se reproduire de nos jours. La plupart des remèdes secrets vantés à cette époque pour la guérison des maladies incurables, et en particulier du cancer, devaient leurs vertus à des sulfures arsenicaux, et on leur attribuait alors la propriété de détruire le principe même de la maladie, tout en faisant disparaître sa manifestation extérieure. Cette croyance erronée a fait la fortune de la fameuse poudre de Pierre AUiot, qui fit tant de bruit au xvir siècle, ainsi que de celles de Rousselot et de frère Come ; elle a contribué à la vogue momentanée des pâtes de Dubois, de Patrix et de Dupuytren.

Caustiques modernes. — De nos jours, l'action destructive des caustiques a été utilisée sur de bien plus larges proportions, et les préparations arsenicales ont été remplacées par des agents tout aussi énergiques mais dont l'absorption n'expose pas aux mêmes dangers. Les acides minéraux, soit purs, soit incorporés à des substances inertes, ont été presque tous essayés. Nous avons vu préconiser l'acide azotique monohydraté liquide, ou rendu pâteux par son mélange avec de l'amiante (Ferrand), de la fleur de soufre (Bourdin), du safran (Canquoin), de la charpie (caustique Fiivallié); l'acide sulfurique liquide ou incorporé au safran (caustique sulfo-safrané de Velpeau), au noir de fumée (Ferrand); les acides chlorhydrique, chromique, etc. ; le chlorure d'or dissous dans l'eau régale (caustique aurique), et enfin le nitrate acide de mercure, introduit dans la thérapeutique en 18:26. Tous ces agents, à l'exception des acides ramenés à l'état de pâte par leur mélange avec des substances inertes, n'ont guère été employés que pour produire des cautérisations superficielles ; les seules substances dont on se serve aujourd'hui pour opérer des destructions étendues et pour remplacer l'instrument tranchant, sont la poudre de Vienne et la pâte au chlorure de zinc.

La potasse à l'alcool est connue depuis le ix'^ siècle sous le nom de pierre à cautère; mais la poudre de Vienne, mélange de cinquante parties de potasse caustique et de soixante de chaux vive, n'a été introduite en France, dans la pratique chirurgicale, que depuis une quarantaine

tl'années (1). On commença par la substituer à la pierre à cautère pour ouvrir les bubons, les abcès froids, pour détruire des lambeaux de peau décollée et modifier les bords calleux des ulcères; en 1835, Trousseau y eut recours pour la caulérisation des tumeurs du sein (:2), et Rousseau pour le traitement des ulcères utérins. En 1837, Taxil (de Toulon) l'employa pour la destruction des loupes; en 1838, A. Bérard et Trousseau, pour celle des tumeurs érectiles (3); mais ce n'est qu'à partir des travaux de A. Bonnet qu'elle a pris une importance réelle dans la pratique. Les applications de la poudre de Vienne se multiplièrent lorsque Filhos, à l'instigation d'Amussat, eut trouvé le moyen de la convertir en cylindres solides, en la faisant fondre au feu et en la coulant dans des tubes de plomb (i). Ces crayons, qui se manient aussi facilement que ceux de nitrate d'argent, ont une action destructive bien autrement énergique et constituent une ressource précieuse lorsqu'il s'agit de porter le caustique sur des parties profondément situées.

L'emploi du cblorure de zinc est de date encore plus ancienne; Hancke (de Breslau) en fit usage pour la première fois en 1824 (5). Canquoin fait remonter ses premiers essais à celte même époque, mais ce n'est qu'en 1831 qu'il fit connaître en France la pâte (Caustique qui a conservé son nom. Non content de faire part de sa découverte à l'Académie de médecine et à l'Institut, il la prôna dans les journaux politiques, il la répandit dans le public par des annonces et des prospectus emphatiques, et discrédita par ses réclames un moyen qui n'était cependant pas sans valeur (6). Yelpeau, Gerdy, Lisfranc, se décidèrent àl'expé-

(i) C'est en 1833 qu'un médecin d'Odessa, Victor Hennau, lit connaître la préparation employée dans le grand hôpital civil de Vienne pour ouvrir les abcès froids et les bubons vénériens, le moyen employé pour la convertir' en pâle à l'aide de l'alcool ou de l'eau de Cologne, et les précautions à prendre pour son application. (V. Hennau, Note sur un nouveau mode de cautérisation par la potasse caustique, in Revue médicale française et étrangère, 1833, t. I, p. 212.)

(2) Ga-^ette des hôpitaux, 1835, p. 107.

(3) A. Béi-ard, Mémoire sur le traitement des tumeurs érectiles, extrait de la Gazette médicale. Brochure.

. (4.) Robiquet a modifie le mode de préparation de Filhos, en faisant fondre le mélange de potasse et de chaux à une température plus élevée, en coulant la masse fondue dans des moules de fer, et en enveloppant ensuite les crayons refroidis d'une couche 'le gutta-percha liquéfiée. (Voyez, pour les détails de ces préparations, Victor Guibert, Histoire naturelle et médicale des nouveaux médicaments introduits dans la tliérapeu- , iique depuis 1830 jusqu'à nos jours. Bruxelles, 1860, p. 540.)

(5) D'après Guibert, c'est le docteur Papcnguth (de Saint-Pétersbourg) qui a le premier c.inseillé son usage externe. (Victor Guibert, Histoire des médicaments nouveaux, p. 537.)

(6) Dans l'ouvrage qu'il dédiait en 1835 aux membres de l'Institut, il annonçait des . résultats tenant du prodige, attestés par cent vingt-six observations de cancers guéris

-sans récidive; il se consolait de l'injustice de ses contemporains en se rappelant que IJarvey, que Jenner n'avaient pas été à l'abri des plus amères critiques. {Traitement du ca.icer, exposé complet de la méthode du^doctour (^anquoin, excluant toute opération par

rimeiiter, mais ce ileniier s'y monlra radicalement hostile, et la pâte au chlorure de zinc attendit dix ans encore avant d'entrer définitivement dans la pratique.

L'heure des caustiques n'était pas encore venue; leur réhabilitation a été l'œuvre de A. Bonnet (de Lyon). Jusqu'alors ils étaient restés dans le domaine de l'empirisme; la cautérisation potentielle n'avait été l'objet d'aucune étude véritablement scientifique, personne ne l'avait mise en parallèle avec l'instrument tranchant comme méthode générale. A. Bonnet entreprit cette œuvre de révision et remit en honneur les caustiques et le fer rouge. Nous avons déjà dit avec quelle hardiesse il maniait ces redoutables agents, et s'il en a, comme tant d'autres, exagéré les avantages, il avait du moins pour excuse la prédilection naturelle qu'inspire toujours une méthode qu'on a fait surgir. Son premier travail sur le traitement des varices par la potasse caustique parut en 1839. Ce n'était pas une nouveauté, car A. Paré, Benjamin Brodie etGensoul (l)y avaient eu déjà recours, mais il en étendit considérablement l'emploi, et insista surtout sur ce fait que la cautérisation n'expose pas à la phlébite (2). Ce lut là le point de départ de ses études sur les effets et les propriétés des caustiques. Il examina comparativement l'action de la pâte de Vienne et du fer rouge; plus tard, il expérimenta le chlorure de zinc, et peu à peu il en vint à substituer la cautérisation à toutes les autres méthodes dans une foule d'affections chirurgicales. Après les varices vinrent les hémorrhoïdes, le varicocèle, les anévrysmes cirsoïdes du cuir chevelu (3); puis les kystes, les tumeurs hématiques, l'ongle incarné, les abcès, les fistules, les goitres kystiques ou solides, les cancers, les cancroïdes, les polypes, l'hématocèle, l'éléphantiasis, le prolapsus et la rétroversion de la matrice. Ajoutons toutefois qu'il n'alla pas jusqu'aux amputations.

Ses travaux exercèrent, au moment de leur apparition, une intluence considérable sur la pratique des chirurgiens de l'époque. A. Bérard et Laugier adoptèrent la cautérisation dans le traitement des varices en substituant le caustique de Vienne à la potasse; sur cent malades qu'il

rinstrument tranchant, suivi des modifications qu'il a apportées dans le traitement ordinaire des ulcères de l'utérus et d'un très-g-rand nombre d'observations. Ouvrage dédié à l'Institut royal de France (Académie des sciences), 2" édition. Paris, 1838.

(1) A. Bonnet s'est empressé de reconnaître que c'est Gensoul qui lui en avait suggéré l'idée.

(2) A. Bonnet, Mémoire sur la cautérisation considérée surtout comme moijen de prévenir la phlébite et l'infection purulente. [Galette médicale. Paris, 1843, p. 231, 2.52, 279.)

(3) A. Bonnet a également opéré un anévrysnie traumatique de l'artère sous-clavière gauche, avec la pâte au chlorure de zinc (R. Philipeaux, Traité pratique de la cautérisation d' après l'enseicjmment clinique du professeur A. Bonnet {de Lyon). Paris, 1856, observation n» 20, p. 202); mais il avait été, comme nous le dirons, précédé par Girouard (de Chartres), dont le premier succès remonte à 184.1. — Pour l'indication et Tappréciation des travaux de A. Bonnet sur la cautérisation, voyez l'ouvrage de Philipeaux, et l'éloge d'A. Bonnet par Broca.

traita par ce moyen et qui subirent plus de cinq cents cautérisations, le chirurgien de l'hôpital Necker n'en perdit qu'un seul, qui fut enlevé par une phlébite purulente (1). Amussat perfectionna le procédé de Bonnet pour la cautérisation des hémorrhoïdes internes, avec chute du rectum. Ce dernier employait successivement la pâte de Yienne et la pâte au chlorure de zinc, et il en couvrait toute la masse héraorrhoïdale. Amussat eut l'idée de n'agir que sur le pédicule et de le détruire avec le caustique Filhos. Il inventa, pour ce cas particulier, une pince à rainures destinées à recevoir le caustique. Son fils l'a légèrement modifiée plus tard en lui donnant le nom de pince porte- caustique à ètau (2). Cet instrument, qui joint la pression à la cautérisation, a été adopté par un grand nombre de chirurgiens et leur a donné de bons résultats ; nous citerons, entre autres, H. Larrey, Jules Roux, Maher, Laurencin, Martin Saint-Ange, Barthélémy (de Saumur), etc. (3). En 1853, Jobert simplifia ce procédé en remplaçant la pince caustique par une capsule métallique composée de deux croissants concaves, articulés par une de leurs extrémités, et circonscrivant le pédicule de la tumeur dans l'ellipse formée par le rapprochement de leurs bords. Jobert remplissait sa capsule liémorrhoïdaire avec de la pâte de Vienne qu'il laissait quelques minutes en place (4).

La cautérisation a été également adoptée par la plupart des chirurgiens dans le traitement des kystes de petite dimension, et notamment dans les kystes mélicériques du cuir chevelu, où elle constitue le moyen le plus inoffensif et le moins douloureux. Nous avons dit que c'est à Taxi! (de Toulon) qu'il faut faire remonter la priorité de ce procédé. En 1850, Legrand (de Paris) en a préconisé un plus simple et qui lui avait procuré, en 1855, mille à mille deux cents succès, sans un seul érysipèle (5). Il

(1) A. Bérard, Mémoire sur le traitement des varices par le caustique de Vienne, 184.2, p. 52.

(2) Alphonse Amussat, De la cautérisation circulaire de la base des tumeurs hémorrhoïdales internes compliquées de la procidence du rectum. {Bulletin de thérapeutique, 1853, t. XLIV, p. 389, 494; t. XLV, p. 397, 492.)

L'instrument décrit et figuré dans ce travail n'a été imaginé qu'en 1844; mais Amussat père employait depuis 1836 la cautérisation circulaire du pédicule des hémorrhoïdes, si l'on s'en rapporte au titre d'un mémoire de cette date indiqué par son fils et par Philipeaux (Traité de la cautérisation. Paris, 1856, p. 176). Dans sa note sur ses travaux scientifiques, en date du 28 novembre 1842, J.-Z. Amussat fait remonter à cette même année ses premières cautérisations d'hémorrhoïdes avec le caustique Filhos, et cette date suffit pour lui assurer la priorité, puisque le mémoire de A. Bonnet sur la cautérisation n'a paru qu'en 1843 dans la Gazette médicale.

(3) Barthélémy (de Saumur), Examen comparatif des méthodes aujourdlmi en usage pour V ablation des tumeurs hémorrhoïdales. {Gazette des hôpitaux, 1861, p. 526,534.)

(4) Traitement des hémorrhoïdes par le caustique de Vienne, emploi de la capsule hémorrhoïdaire. {Bulletin de thérapeutique, 1853, i. LV, p. 376.)

(5) A. Legrand, De l'ablation ou de la destruction des loupes et tumeurs analogues

consiste dans l'application linéaire, et plusienrs fois répétée, d'une solution de potasse pure aussi concentrée que possible. Lorsque l'eschare produite par ces cautérisations successives a intéressé toute l'épaisseur de la peau, on peut saisir et extraire le kyste; la plaie qui en résulte se referme comme celle de l'instrument tranchant, et ne laisse pas de cicatrice plus apparente. On atteint le même but en une seule fois en appliquant une traînée de caustique de Vienne sur le grand diamètre de la tumeur. Ce procédé, que nous avons mis très-souvent en pratique, est de beaucoup supérieur au bistouri et restera dans la pratique (1). Nous n'en dirons pas autant de la cautérisation appliquée aux kystes de grande dimension, aux goitres, aux tumeurs volumineuses, aux affections du testicule, aux anévrysmes, etc., etc.

Amputations par les caustiques. — Bonnet, avons-nous dit, malgré son enthousiasme pour les caustiques, n'avait pas été jusqu'à les proposer pour l'amputation des membres. C'est un médecin de Chartres, Girouard, qui a eu le premier celte idée, et ce sont deux médecins de cette même ville, Salmon et Maunoury, qui l'ont patronnée dans le monde chirurgical. Girouard est, après Bonnet, le chirurgien français qui s'est lancé le plus résolument dans la voie des grandes opérations pratiquées par cette méthode; il a même précédé le professeur de Lyon dans quelques-unes de ses applications les plus hardies, et il l'a dépassé, comme nous le verrons bientôt. En 1841, un mois avant l'époque où il pratiqua sa première amputation à l'aide des caustiques, il avait opéré par ce moyen un anévrysme traumatique du pli du coude causé par une saignée malheureuse, et obtenu un succès suivi plus tard de deux autres. Sa première opération est donc antérieure de douze ans à celle de Bonnet pratiquée le 6 janvier 1853, mais il ne l'a publiée qu'en 1855 (^). En 1846, il fit connaître à l'Académie de médecine un procédé pour l'amputation du sein, dans lequel la pression se joint à la cautérisation, et qui rappelle celui d'Amussat pour l'ablation des hémorrhoïdes (3). Il le modifia en 1852, et vint l'appliquer à l'hospice Saint-Louis, sous les yeux de Mal-

sans opération sanglante. {Comptes rendus de l'Académie des sciences, 1850, t. XXXI,^ p. 78.) Observations de loupes enlevées à l'aide de la cautérisation linéaire. (Gazette des hôpitaux, 1855, p. 505, 515.) — De l'ablation curative des loupes, lipomes et tumeurs analogues, sans opération sanglante. Paris, 1857, in-8«.

(1) Richet emploie un procédé plus simple encore. Il injecte une goutte de chlorure de zinc liquide dans la cavité du kyste, et celui-ci se détache au bout de dix ou douze jours.

(2) Girouard (de Chartres), Observations d' anévrysmes traités par les caustiques. {Revue médico-chirurgicale de Paris, 1855, t. XYII, p. 213.)

(3) Voyez la description de ce procédé dans le manuel de médecine opératoire de Malgaig-ne, 7^ édition, p. 550. — Voyez aussi le mémoire sur l'action du caustique de Vienne et du chlorure de zinc, lu le 25 septembre 1853, par l'auteur, à l'Association médicale d'Eure-et-Loir, et publié dans la Revue médico-chirurgicale de Paris, 1854,. t. XV, p. 27.

gaigne, qui avait fait connaître le premier (1). Enfin, en 1857, il enleva la presque totalité de la langue à l'aide du caustique de Canquoin (2). Mais revenons aux amputations. Il en était encore à ses premiers essais lorsque, le 18 juillet 1841, il se trouva en présence d'un cas de gangrène sénile du pied droit survenu chez un homme de soixante-douze ans, maigre, décharné, cacochyme. En pareilles circonstances, il avait toujours vu périr les malades à la suite des opérations sanglantes, et il se décida à enlever ce pied, dans ses articulatiens astragalo-scaphoïdienne et calcanéo-cuboïdienne, à l'aide des moyens qui lui avaient si bien réussi jusqu'alors. II fallut de nombreuses applications de pâte de Canquoin, il fallut enfoncer bien des cylindres de potasse dans des trous pratiqués avec le trocart; mais enfin le pied se détacha, les eschares tombèrent entre le dixième et le vingtième jour, et vers le soixantième, la guérison fut complète (3).

En lisant les détails de celte opération, on comprend difficilement qu'elle ait eu des imitateurs, et cependant la méthode a rencontré des enthousiastes; en 1849, Salmon et Maunoury, ayant à traiter une fracture comminutive de l'avant-bras, compliquée de broiement des parties molles et d'emphysème de tout le membre, se décidèrent à amputer le bras à l'aide des caustiques. Il leur fallut huit séances pour y arriver, et le cinquième jour ils en finirent par un trait de scie. Les suites furent on ne peut plus heureuses. Au mois de décembre de la même année, une seconde opération du même genre fut également terminée en huit séances; mais au moment où les eschares se détachèrent, il survint une hémorrhagie par l'humérale. L'opérateur n'hésita pas à traverser la peau et les chairs en arrière de V artère avec une aiguille courbe armée d'un fil, et à comprendre le tout dans une ligature. Ce procédé, qui était Irèsgoûté auxvi" siècle, réussit parfaitement, et l'hémorrhagie ne se renouvela plus (4). Le 4 septembre 1850, une troisième opération fut commencée de la même manière et terminée le 10, après six séances seulement. C'était une amputation de cuisse au-dessous du grand Iro-

(1) Ce nouveau procédé consiste à détruire d'abord par le caustique de Vienne la peau, que la pâte de Canquoin n'attaque pas ; puis à introduire dans la rainure de l'eschare, préalablement incisée, des lanières de chlorure de zinc qui, renouvelées chaque jour, amènent en moins d'une semaine la chute des tumeurs les plus volumineuses Au mois de juin 1855, il avait enlevé de celte façon 4-4 tumeurs du sein et •:3SI autres situées dans d'autres régions. (E. Follin, Thérapeutique du cancer. D'un certain mode d'application des caustiques, in Archives générales de médecine, 1855, 5<^ série, t. V, p. 732, 740.)

(2) Girouard (de Chartres), Amputaiion de la totalité de la langue à l'aide des caustiques. (Archives générales de médecin", t. X, p. 100.)

(3) Girouard, Amputaiion du pied par les caustiques. {Archives générales de médecine, 1857, 5= série, t. IX, p. 83.)

(4) Salmon et Maunoury, chirurgiens de l'hôpital de Chartres, Etudes sur les amputations faites au moijen des caustiques, dans certains accidents consécutifs aux lésions traumatiqties des membres. (Union médicale, t. X, p. 441, 446.)

chanter, motivée par une tumeur encéphaloïde de la partie inférieure du fémur, (t II ne survint point d'acidents généraux, disent les auteurs, » mais tout ne marcha pas régulièrement du côté de la plaie. La peau » ayant été cautérisée au delà des prévisions du chirurgien, l'extrémité » osseuse ne put être complètement recouverte par les lambeaux ; d'autre i) part, une sorte de fongosité émergeait du canal médullaire. » Bref, conicité du moignon, saillie de l'os, récidive sur place, cautérisations nouvelles, et le 3 décembre, trois mois après le début, on était encore incertain sur les suites de l'opération (1). On ne peut véritablement pas appeler cela un succès. Leur quatrième et dernière opération a été suivie d'un résultat plus triste encore. C'était une amputation d'avant-bras pour une gangrène traumatique. Le meunier qui l'a subie est mortd'hémorrhagie le treizième jour, parce que personne ne s'est trouvé là pour arrêter le sang. Ce malheur leur est arrivé le 31 janvier 1857 (2). Au commencement de l'année précédente, le 29 mars 1856, Chassaignac avait, lui aussi, pratiqué avec les caustiques une amputation sus-malléolaire, mais il avait été plus expédilif. En se servant d'une pâte faite avec l'acide sulfurique et la poudre de garance, il avait obtenu la séparation du membre en quarante-huit heures ; la cicatrisation mit, il est vrai, cinq mois à s'opérer, et la guérison ne fut complète qu'à l'entrée de l'hiver (3). Ce résultat ne nous semble pas plus engageant que les autres. Nous rendons pleine et entière justice aux travaux de Salmon et Maunoury sur la cautérisation (4), ainsi qu'à la sincérité avec laquelle leurs opérations sont exposées, mais les amputations par les caustiques ne nous semblent pas acceptables. Ils les réservent, à la vérité, pour les cas qui se compliquent d'accidents graves, d'une menace ou d'un commencement d'infection purulente, de gangrène traumatique ou sénile, d'abondantes suppurations, etc. ; mais, d'une part, ils ne sont pas toujours restés fidèles à ce programme, puisque leur opération la plus sérieuse a été faite pour un cancer, et de l'autre, les accidents qui ont motivé leurs déterminations auraient tout aussi bien pu être conjurés en suivant les errements ordinaires. Ils n'ont, il est vrai, perdu qu'un seul de leurs malades, mais la longueur de l'opération et ses suites suffisent pour la condamner. Quand on lit leurs observations, lorsqu'on sup-

(1) Salmon et Maunoury, Etude sur les amputations par les caustiques, amputation de la cuisse sous-troclmntérienne. (Gazette hebdomadaire de médecine et de chirurgie, iSïië, t. III, p. 902 et suivantes . )

(2) Voyez cetle observation dans l'Union médicale ûe 1857, t. XI, p. 356.

(3) Voyez l'observation clans le Bulletin de la Société de chirurgie, séance du 3 juin 1857, t. VII, p. 520.

(4) Salmon et Maunoury, Recherches expérimentales et cliniques sur les caustiques potasse et chlorure de zinc. [Gazette médiccde de Paris, 1859, t. XIV, p. 591, 606, 639, 699, 720, 73i,)

Salmon et Maunoury, Etudes historiques, expérimentales et cliniques sur la cautérisation. (Gazette médical" de Paris, 1861, t. XVI, p. 43, 62, 129, 143, 189, 237, 472, 7l)9.)

pute la somme de douleurs que comporte une pareille série de manœuvres, ou se demande si c'était la peine de découvrir l'anesthésie chirurgicale pour en venir là. Du reste, sauf Chassaignac, personne, que nous sachions, n'a été tenté de les imiter, et les amputations par les caustiques sont allées grossir la longue liste des innovations réprouvées par le bon sens et condamnées par l'expérience. L'intérêt inspiré par cette méthode s'est concentré sur l'ablation des tumeurs, et en particulier des tumeurs malignes.

Cmislique Landolfi. — En 1854, les journaux de médecine allemands firent les plus grands éloges d'un nouveau caustique inventé par un médecin italien, le docteur Landolfi, et à l'aide duquel il avait guéri en deux mois une centaine de cancers du sein (i). Ce remède, dont il ne faisait pas mystère, était un mélange, à parties égales, de chlorures de zinc, d'antimoine, d'or et de brome, réduit à l'état de pâte à l'aide de la farine et de l'eau (2). L'année suivante, Landolfi vint à Paris et obtint l'autorisation d'essayer son traitement sur un certain nombre de malades de la Salpêtrière. Une commission fut nommée pour suivre les expériences (3); les résultats en furent désastreux (4), et prouvèrent une fois de plus à quelles conséquences s'exposent les médecins des hôpitaux, lorsqu'ils abandonnent au premier empirique venu des malades qui se sont confiés à leur savoir et à leur habileté. Ceux de la Salpêtrière avaient cette fois, pour abriter leur conscience, les titres et la notoriété scientifique de Landolfi. Chirurgien en chef de l'armée sicilienne, professeur de clinique des maladies cancéreuses à l'hôpital de la Trinité de Naples, il avait fait connaître la composition de son remède et avait été encouragé par l'approbation des médecins d'Allemagne. Velpeau ne pouvait pas alléguer de semblables excuses lorsque, quatre ans après ces tristes essais (5), il ouvrit les salles de la Charité à ce nègre de scandaleuse mémoire, dont l'ignorance et la mauvaise foi avaient été déjà démasquées à l'hôpital des cancéreux de Londres et dans le service de Bazin, à Saint- Louis. On sait ce qu'il advint de cette fâcheuse condescendance. Personne n'a oublié les déboires dont fut abreuvé l'illustre chirurgien de la Charité, ni les protestations qui s'élevèrent au sein de l'Académie de médecine^ lorsqu'il vint y rendre compte de son intervention dans une atfaire plus digne, ainsi qu'il en convenait lui-même, des verges du ridicule ou de la

{{) Docteur Brunn, Méthode pour guérir le cancer et les maladies cancéreuses, par le docteur Landolfi. Cothen, 1854.

(2) Ch. Lasègue, Du traitement du cancer par la méthode de Landolfi. (Archives générales de médecine, 1855, 3e série, t. II, p. 609.)

(3) Les expériences furent suivies par Moissenet, Cazalis et Manec, chirurgiens de la Salpêtrière, assistés d'une commission composée de Mounier, Broca et Furnari.

(4) Rapport sur le traitement des maladies cancéreuses par la méthode du docteur Landolfi, à l'hôpital de la Salpêtrière. P.u-is, 1856. — Voyez aussi Broca, Traité des tumeurs, loco cit., t. I, p. -492.

(5) Les expériences de Vriès commencèrent le 27 janvier 1859.

187i] MÉTHODES PRÉSERVATRICES OU OBLITÉRANTES, 607

police que d'un examen scientifique sérieux (1). Nous n'insisterons pas sur ce déplorable incident; l'épisode du docteur noir n'appartient pas à l'histoire de la chirurgie (i2).

La cautérisation en flèches. — Pour en finir avec les caustiques, les cancers et les tumeurs, il nous reste à parler en dernier lieu d'une méthode préconisée en 1857 par Maisonneuve, sous le nom de cautérisation en flèches ou interstitielle. Celte méthode diffère essenliellement de toutes les autres, disait l'auteur, en ce que le caustique, au lieu d'être appliqué à l'extérieur des tissus et d'agir sur eux de dehors en dedans, est, par une manœuvre spéciale, porté d'emblée dans leur profondeur, de manière à opérer leur destruction de l'intérieur à l'extérieur. Cette manœuvre spéciale consiste à larder les tumeurs avec des lanières de pâte de Ganquoin rendues rigides par la dessiccation, en les enfonçant tout simplement par la pointe dans les tissus de consistance molle et friable, en les faisant pénétrer à l'aide d'incisions préalables faites avec le bistouri, lorsqu'il s'agit de traverser la peau saine ou bien encore des tissus lardacés et squirrheux.

A cette méthode se rattachent trois procédés différents correspondant à trois formes différentes de flèches : 1" la cautérisation circulaire ou en rayons, dans laquelle des flèches coniques sont enfoncées à la base des tumeurs suivant une ligne circulaire et de façon à ce que leurs points convergent vers le centre; 'li" la cautérisation parallèle ou en faisceaux, qui consiste à introduire des flèches en lattes dans le même sens et dans des directions parallèles, de manière à former une sorte de faisceau caustique dans les interstices duquel les parties à détruire sont réduites à des lames de peu d'épaisseur; 3° la cautérisation centrale, par laquelle on introduit au centre même de la tumeur, à l'aide d'une ponction préalable, une ou plusieurs flèches fusiformes que l'on pousse jusqu'à ce qu'elles aient complètement disparu dans l'épaisseur des tissus. Par le premier procédé, on tranche pour ainsi dire la tumeur à sa base par une cautérisation en forme de lame, et elle tombe en totalité ; par le second, on la détruit dans toutes ses parties; par le troisième, on l'évide, on la réduit à une coque dont l'affaissement et la cicatrisation s'opèrent ensuite graduellement.

Dans la crainte de dénaturer les idées de Maisonneuve, nous les avons reproduites textuellement, d'après sa septième leçon sur les progrès de la chirurgie contemporaine (3). Il nous reste maintenant à rechercher ce qu'il y a d'original dans cette méthode, et surtout ce qu'elle

(1) Velpeau, Expériences sur le traitement du cancer, instituées par le sieur Vriès à l'Iiôpital de la Charité, sous la surveillance de MM. Manec et Velpeau. Rapport lu le 29 mars 1859. {Bulletin de l'Académie de médecine, t. XXIV, p. 629.)

(5) Voy. Fanvel, la Vraie Vérité sur le docteur noir. Paris, 1859.

(3j J.-G. Maisonneuve, Clinique médicale, t. I, p. 39; t. II, p. 86.

a d'utile. On peut déjà pressentir les résultats de cette investigation en se reportant à ce qui précède.

Les premières communications de Maisonneuve à la Société de chirurgie remontent au mois de novembre 1857; mais ce n'est que le 20 septembre 1858 qu'il présenta la cautérisation en flèches à l'Académie des sciences comme une méthode nouvelle, exempte de tous les inconvénients qu'avaient offerts jusqu'alors les divers modes de cautérisation, et, tout en réunissant tous leurs avantages, plus prompte, plus simple et presque aussi précise que le bistouri (1). De pareilles illusions ne pouvaient pas être respectées, et la Société de chirurgie se chargea de désabuser Maisonneuve, contre les prétentions duquel le fds du docteur Girouard avait déjà protesté. A la suite d'une discussion qui eut lieu au mois de novembre 1858, il demeura bien démontré que la méthode présentée comme nouvelle par Maisonneuve avait été en réalité créée par Girouard. Il fut établi, par des citations empruntées aux sources que nous avons précédemment indiquées, que ce praticien avait employé la pâte de zinc de la même façon que Maisonneuve dans l'amputation de la langue dont nous avons parlé, c'est-à-dire en enfonçant des chevilles de pâte de zinc sous la tumeur à l'aide de ponctions faites avec le bistouri; que Salmon et Maunoury (de Chartres) l'avaient imité maintes fois dans leurs amputations par les caustiques; qu'en un mot, l'idée d'attaquer les tumeurs par leurs parties profondes à l'aide de flèches caustiques n'était pas nouvelle. Follin, en citant un texte complètement oublié, prouva même qu'en 1700 Deshaies Gendron avait décrit et pratiqué quelque chose de semblable (2). Il faut reconnaître toutefois que Maisonneuve a perfectionné et régularisé ce qui avait été fait avant lui, qu'il a créé des procédés plus expéditifs que ceux de ses devanciers, et démontré la supériorité de la cautérisation interstitielle sur la cautérisation couche par couche ou en nappe, et sur la cautérisation circulaire ou en collier; en un mot, il a eu le mérite d'ériger en règle générale une pratique réservée avant lui pour des cas exceptionnels. Il s'agit maintenant de savoir si cette pratique a des avantages.

La cautérisation interstitielle est plus expéditive que les autres, le fait est incontestable; mais elle expose à plus de dangers parce qu'elle est aveugle. En détruisant les tumeurs couche par couche, le chirurgien voit ce qu'il fait; en enfonçant des lanières de caustiques à leur base, il ne peut ni en prévoir ni en limiter les effets. L'expérience, du reste, s'est chargée de le prouver. Il est arrivé à Maisonneuve, malgré toute son habileté, de perforer les parois de la poitrine en détruisant un cancer

(1) Maisonneuve, Mémoire sur une nouvelle méthode de cautérisation dite cautérisation en flèches, permettant d'ol)lenir en une seule séance la destruction des tumeurs les plus volumineuses. Extrait par l'auteur. {Comptes rendus de l'Académie des sciences, t. XLVII, p. 478.)

(2) Voy. Bulletin de la Société de chirurgie, 1859, t. IX, pp. 16*2, 170, 176, 180, 249.

(lu sein, et il a en la franchise de le déclarer lui-même à la Société de chirurgie (l). Cet accideut n'eut pas, il est vrai, de suites fâcheuses, mais Bauchet ne fut pas aussi heureux dans une opération du même i^enre; la malade mourut au houl de huit jours. La perforalion de la plèvre laissail passer le bout du doigl ('2). Dans d'autres circonstances, ce sont de grosses artères qui ont été intéressées. Maisonneuve a eu recours à la cautérisation en flèches pour un cancer des amygdales, pour des tumeurs du cou et surtout pour des affections du sein. En ce qui concerne les premières, nous ne savons trop s'il faut ajipeler hardiesse une pratique qui consiste à enfoncer des flèches caustiques dans de pareilles régions, en tous cas, nous ne conseillerons à personne de l'imiter. Pour les tumeurs du sein, nous ne voyons que des inconvénients et des "dangers à y recourir, sans y trouver un seul avantage. La douleur est atroce, les exemples cités par Follin et par Bauchet en font foi, La cautérisation expose le chirurgien à rester en deçà des limites du mal, ou à le dépasser et à pénétrer dans la poitrine, et quant aux accidents que ■ cette méthode a pour but de conjurer, quels sont donc les chirurgiens qui ont vu succomber des malades à la suite d'ablations de seins opérées à Taide du bistonri, ailleurs que dans les hôpitaux insalubres? Pour notre part, nous en avons pratiqué dix-huit sans qu'il soit jamais survenu le plus léger accident, et si nous avons eu à déplorer de trop fréquentes récidives, alors que- nous avions pu suivre pas à pas la marche du bistouri et- enlever les moindres parcelles de tissu suspect, nous sommes bien en droit de penser que nous ne les aurions pas plus sûrement évitées en confiant à des caustiques le soin de discerner ce qu'il fallait détruire et ce qu'il était possible de respecter.

3" Caulôrisation galvanique.

Comme presque toutes les applications de l'électricité à la médecine, la cautérisation galvanique est une acquisition de la science contemporaine, et elle compte déjà deux méthodes différentes. Dans l'une, c'est l'action chimique de l'électricité qui est mise enjeu; dans l'autre, c'est son action thermique. La première agit à la façon des caustiquas, et porte le nom de galvanocauslique chimique, d'électrolyse ou iVéïeclrotijlie; la seconde agit comme le cautère actuel et s'appelle la galvanocaustie (3).

L'action chimique et l'action thermique de la pile sont également puissantes, puisque l'une décompose les combinaisons les plus stables et que

(1) Bulletin de la Société de chirurgie, 18 novembre 1857, t. VIIT, p. 170.

(2) Voyez l'observation rapportée par Bauchet à la séance du 15 <léccmbre 18:.]. {Bulletin de la Société de chirurgie, t. IX, p. 233.)

(3) Pour éviter toute confusion, nous adopterons les dénominations d'électrol'jse et de galvanocaustie.

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