ROCH.VRD — Chirurgie frp.nr

l'aulre peut fondre le platine, mais elles ne sont pas inséparables dans leurs effets; il est possible de développer isolément l'une ou l'autre, suivant le résultat qu'on veut obtenir. La puissance chimique est en raison de la tension de la pile, c'est-à-dire de la force qui sollicite l'électricité à se dégager au niveau de chaque pôle, et celle-ci est proportionnelle au nombre des éléments. La puissance thermique est en raison de ïititensité de la pile, c'est-à-dire de la quantité d'électricité qu'elle fournit dans un temps donné, et celle-ci est proportionnelle à Y étendue en surface des éléments de chaque couple. Il ne faut donc pas, lorsqu'on veut exercer une action électroly tique, se servir d'une pile composée de nombreux éléments d'un petit diamètre, il faut au contraire employer une pile formée d'éléments pciu nombreux, mais offrant une large surface, lorsque c'est à la gahanocaustie qu'on veut faire appel.

Ces deux méthodes diffèrent encore par leur mode d'application. Dans l'électrolyse, les aiguilles sont enfoncées à distance; le courant traverse les tissus vivants qui séparent leurs extrémités, et il se forme une eschare autour de chaque aiguille. Les éléments acides des tissus se portent au pôle positif et y coagulent le sang dans les vaisseaux, les éléments alcalins se portent au pôle négatif et déterminent la saponification des parties avoisinantes. Il s'opère de plus une désorganisation mécanique causée par l'hydrogène naissant, et une modification de nutrition due à l'action physiologique du courant continu sur les nerfs vaso-moteurs des parties qu'il traverse. Au fond, cette cautérisation ne diffère en rien de celle qu'on produirait en introduisant dans les tissus une mèche caustique. Dans la galvanocaustic, au contraire, le courant est fermé, l'électricité ne passe que par le fil de platine qui réunit les deux pôles, et dont la température s'élève au point de devenir incandescent ; il agit sur les tissus comme une lame d'acier rougie à blanc, et les tranclie de la même manière, sans déterminer la moindre action chimique dans leurs éléments.

Si nous avons insisté sur cette distinction, c'est qu'elle est capitale, et qu'on a souvent confondu ces deux actions si dissemblables. Cette confusion se rencontre à la première page de l'histoire de l'électrolyse.

Electï'olyse. — C'est à Davy que revient l'honneur d'avoir fait la première tentative pour décomposer les tissus animaux à l'aide de l'électricité dynamique (1). Les travaux d'Œrsted, de Matteucci, de Faraday, imprimèrent plus tard le mouvement à cette étude, mais la première application de l'électricité à la thérapeutique, comme agent de cautérisation, remonte à 1828 et est due à Faliré-Palaprat. Il proposa, pour appliquer les moxas, d'introduire dans la partie une aiguille de platine et de la

(1) Humphry Davy, De quelques effets chitniques de l'électricité, mémoire la à la Société royale, pour la fondation de Backer, le 20 novembre 1806, traduit par BerthoUet. (Extrait des Transactions philosophiques, 1807, et Annales de chimie, t. LXIII, p. 172 et suivantes, 31 juillet 1807.)

mettre en communication avec le pôle austral d'une pile. En faisant ensuite comaumiqiier l'aulro pôle avec une partie déterminée du corps, on obtient à l'instant même, dit-il, une action galvanique plus ou moins profonde; et plus loin, il se flatte d'avoir trouvé dans le galvanisme un moyen d'obtenir instantanément depuis le plus faible degré de chaleur, jusqu'à la plus active combustion, et avec elle les effets du moxa (1). Fabré- Palaprat s'était complètement mépris sur la nature de l'effet produit dans cette circonstance, ainsi que Ciniselli l'a prouvé depuis. Dans de pareilles conditions, il est impossible que l'aiguille s'échauffe à un degré appréciable; une action chimique peut seule se produire. Palaprat, opérant sur lui-même, a pu se faire illusion sur la sensation de brûlure qu'il ressentait, mais il est plus surprenant que Becquerel, en rapportant son expérience, ait commis la même méprise. Toujours est-il que c'est à tort qu'on a attribué àFabré-Palaprat la découverte de la galvanocaustique, c'est Vélectrolyse qu'il a opérée le premier.

Cette ébauche de découverte était restée complètement improductive lorsque parurent les travaux de Pravaz dont nous avons déjà parlé (2). Pravaz ne s'était occupé que d'obtenir la coagulation du sang dans les anévrysmes; s'il lui est arrivé, ainsi qu'aux chirurgiens qui ont appliqué la galvano-puncture dans d'autres circonstances (3), de produire des eschares, c'est sans intention, et par conséquent ce ne sont pas eux qui ont créé la méthode. Gustave Crusell (de Saint-Pétersbourg) s'est approché plus près du but. Dans une série de publications, de mémoires, de plis cachetés adi'essés, de 1841 à ISiS, aux Académies de Saint- Pétersbourg et de Paris (4) et dont la plupart n'ont jamais vu le jour, il a proposé d'appliquer le traitement électrolytigue aux tumeurs, aux fistules, aux ulcères de toute sorte, aux cancers, aux rétrécissements de l'urèthre, de la trompe d'Eustache, etc. ; mais il ne paraît s'être proposé pour but que d'utiliser l'action dissolvante de la pile pour résoudre des engorgements. Il espérait à la longue modifier les éléments anatomiques des tissus et détruire ainsi les tumeurs molécule à molécule. S'il est allé plus loin, il est évident qu'il n'a jamais entrevu que confusément les principes, le but et les ressources de l'électrolyse ; ses procédés ne sont nettenlent exposés nulle part, et l'Académie des sciences de Paris,,

(1) Fabré-Palaprat, iiitroductiuii à l'ouvrage de la Beaume, Du galvanisme appliqué d la médecine. Paris, 1828, in-S», p. 112, et Historique de la découverte de la galvanocaustique chimique, Alph. Amussat, in Ga'&ette médicale, 1871, p. 537.

(2) Voyez Traitement des anévnjsmes par la galvano-puncture, 3e période, chap. ii,. article 4, § 2, p. 374.

f3) Baumg-arten et Wurtemberg, en 1852, appliquèrent avec succès l'électro-puncture au traitement des varices dans le service de Malgaigne à l'hôpital Saint-Louis. {Gazette des Iiôpitatix, 1852, p. 285.)

(4) Voyez l'indication de ces travaux dans le mémoire lu par Scoutetten à l'Académie de médecine le 11 juillet 1865: De la méthode électrolijtique, dans ses applications, aux opérations chirurgicales. {Bulletin de l' Académie de médecine, t. XXX, p. 969.)

612 L'INTOXinATION NOSOCOMIALE ET SA PROPHYLAXIE. [1847-

lorsqu'il insista pour oblenir un rapport, répondit que ses communications n'avaient pas paru à la commission chargée de les examiner, suffisamment développées pour permettre de porter un jugement sur la méthode (1). Il y renonça du reste, comme nous le verrons, pour diriger ses études vers la galvanocaustie.

Le mérite d'avoir fait de la galvanocaustiqiie chimique une méthode bien définie et d'en avoir réglé les procédés revient tout entier à Giniselli (de Crémone), dont nous avons déjcà relaté les intéressants travaux sur la galvano-puncture appliquée aux anévrysmes. Ciniselli vint à Paris en i8()0, et, dans une communication intéressante qu'il fit à la Société de chirurgie le 5 septembre (:2), il développa les principes sur lesquels repose la galvanncaustique en indiquant les moyens de faire prédominer les effets chimiques ou les elfets caloriliques de la pile, suivant les indications. Il rendit compte en môme temps des résultats qu'il en avait obtenus dans quelques maladies chirurgicales (tumeurs blanches, tumeurs érectiles, trajets fistuleux, etc.), sans exagérer la valeur de c6 mode de cautérisation auquel il n'attribua d'autre avantage que celui de permettre d'agir avec sécurité sur des tissus profonds et délicats. Deux ans après, il publia sur le même sujet un travail plus important dans lequel il relatait quatre opérations nouvelles (3).

Deux autres années s'étaient écoulées sans amener de nouveaux résultats, lorsque Nélaton communiqua à l'Académie des sciences l'intéressante observation d'un polype naso-pharyngien, très-volumineux, trèsvasculaire, situé dans la profondeur du pharynx et des fosses nasales, et qu'il avait détruit en six séances, sans douleur vive et sans effusion de sang, ix l'aide de deux électrodes implantés dans son épaisseur (4-). Viennent ensuite, dans l'ordre chronologique, les travaux de Scoutetten (5), deBroca (6), de Tripier (7), le dernier mémoire de Ciniselli (8), et enfin l'ouvrage de Julius Althaus (de Londres) (9).

(1) Comptes rendus de l'Académie des sciences, t. XXVIil, p. 273, 18i9.

(2) Bulletin de la Société de chirurgie, 18GiJ, 2c série, t. I^i', p. 4-70.

(3) Luigi Ciniselli, Dell' azione chimica delV eletirico sopra i tessuli viventi e délie sue applicazioni alla terapsutica. Cremona, 1862, grand in-8o, 68 pages.

(4) Nélaton, Note sur la destruction des tumeurs par la méthode électrolytique. Extrait par l'auteur. (Comptes rendus de l'Académie des sciences, 1864, séance du 28 juillet, t, LIX, p. 113.)

(5) Scouletten, De la^ méthode électrolijtiqne dans ses applications aux opérations f'.liirurgîcales (extrait d'un mémoire in extenso). {Bulletin de V Académie d& médecine, t. XXX, p. 969, séance du 11 juillet 1865.)

(6) Broca, Traité des tumeurs, t. I^''', p. 459, application de l'électricité. Paris, 1866.

(7) Tripier, la Galvanocaustique chimique. {Archives générales de médecine, numéro de janvier 1866.)

(8) Ciniselli (de Crémone), Résumé des études sur la galvanocaustique chimique. {Galette médicale, 1866, t. XXI, p. 206, 220, 240.)

(9) J. Althaus, On the use of galvanism and electro-magnetism in medicine and surgerij. London, 1868.

187i] MÉTHODES PRÉSEnVATRlCES OU OBLITÉRANTES. Glo

Ces éludes ont achevé d'éclairer la chirurgie sur Va valeur de l'électrolyse. Elle a sur la galvanocaustie l'avantage de la simplicité et n'exige pas, comme elle, des appareils coûteux et difficiles à manier; elle agit avec plus de rapidité que les caustiques, et peut être employée dans des régions où ceux-ci ne sauraient pénétrer. Son emploi se concilie avec celui des anesthésiques; en se servant soit du pôle positif, soit du pôle négatif, on obtient à volonté les effets des caustiques coagulants, tels que les acides concentrés, les chlorures de zinc, d'antimoine, ou ceux des caustiques fluidifiants, comme la potasse caustique et la pâte de Vienne (1). Ces avantages sont contre-balancés par des inconvénients sérieux. Les eschares qu« produit l'électrolyse n'atteignent jamais une épaisseur suffisante pour détruire une tumeur dans sa totalité; Broca s'est assuré, par des expériences sur les animaux, que cette épaisseur n'est proportionnelle ni à la force ni à la durée du contact. Après quinze ou vingt minutes, elle n'augm^ente plus d'une manière sensible, et pour obtenir une eschare d'un centimètre, il faudrait, dit-il, employer des piles d'une force formidable. Cette méthode est donc assez bornée dans sa sphère d'action, et les applications qui en ont été faites jusqu'ici sont encore peu nombreuses.

On l'a employée contre les kystes, et, dans ceux du poignet, Sédillot la préfère à tous les autres modes de traitement. Il va même jusqu'à la conseiller, sous forme dubitative il est vrai, contre les kystes de l'ovaire. Il partage l'opinion d'Althaus au sujet de ses avantages dans les hydarthroses (2), mais il la rejette d'une manière absolue du traitement des cancers, des fibromes, des tumeurs indurées, et de toutes celles dans lesquelles prédomine l'élément graisseux. Elle a presque constamment échoué contre la grenouillette, et ne semble pas otfrir d'avantages spéciaux dans les trajets fistuleux; elle n'est pas supérieure aux autres modes de cautérisation dans les rétrécissements du rectum ni de l'œsophage (3), et malgré les efforts faits dans ces derniers temps par Mallez et Aug. Tripier, elle n'a pas détrôné la dilatation et l'uréthrotomie dans le traitement des rétrécissements uréthraux (4). Son indication la plus rationnelle est celle qu'a fait ressortir Nélaton. Elle peut en effet devenir une ressource précieuse en présence des tumeurs vasculaires profondément situées, d'un abord difficile, et qu'on ne peut atteindre qu'au prix de mutilations comme celles que nécessite l'extirpation radicale des polypes naso-pharyngiens.

(T) Ciniselli, Appréciation de la galvanocauslique chimique. (Gazette médicale, Paris, 1866, p. 242.)

|2) Althaus la conseillait également dansThydrocèle, l'hydrothorax et l'hydropéricarde.

(d) Althaus l'a beaucoup vantée dans ce dernier cas; il avait même inventé une sonde œsophagienne spéciale pour appliquer l'électrolyse.

i4i Aug. Tripier, Traitement des rétrécisszmevts uréthraux par la galvanucaiistique chimique. (Bulle lin de thérapeutique, 1861, t. LXVI, p. 462.)

(îli L'INTOXICATION NOSOCOMIALE ET SA PROPHYLAXIE. [1847-

Galvanocauslie. Cette méthode est de date toute récente; ses premiers essais ne remontent pas à plus de trente ans, et ce n'est qu'à partir des travaux de Middeldorpiî (de Breslau) qu'elle a pris rang dans la pratique. Jusqu'alors les expérimentateurs avaient reculé devant leurs insuccès, et surtout devant la difficulté d'exécution. C'est ainsi qu'en 1841, Récamier et Pravaz cherchèrent vainement à détruire, à l'aide d'un fil de platine rougi par la pile, un cancer du col utérin. Au mois de septembre 1843, Steinheil (de Munich) conseilla à Heider (de Yienne) de détruire la pulpe denlaire avec un fil électrique porté au rouge blanc. Ce moyen fut proposé, en 1844, à la Société de médecine de Vienne, et trois mois après, Louyer émit la même idée dans les Archives de médecine belges. Toutefois ce ne fut qu'en 1845 qu'Heider fit sa première opération et qu'il imagina d'enrouler la spirale de platine autour d'une olive de charbon de terre.

En 1847, Crusell (de Saint-Pétersbourg) eut l'idée de traverser la base d'une tumeur sanguine du front par un fil de platine qu'il porta à l'incandescence à l'aide du courant produit par la pile de Daniell, et il parvint à la détacher dans la plus grande partie de son étendue. C'était la première application de l'anse coupante, l'un des procédés les plus importants de la galvanocaustie. En 1850, John Marshall, sans avoir eu connaissance de ces précédents, imagina à son tour de cautériser, au moyen du fil de platine rougi, un trajet fistuleux rebelle situé dans l'épaisseur de la joue, et obtint un excellent résultat. II inventa alors le cautère à porcelaine, dont Heider avait eu, comme nous l'avons vu, la première idée, et, muni de ces appareils, il étendit le champ de la méthode au traitement des hémorrhoïdes et de la fistule à l'anus. Il fit connaître ses essais dans un mémoire qui fut publié en 1851 (1), et dont la lecture suggéra à Thomas Harding et à Georges Waite l'idée de revenir à la cautérisation dentaire par l'électricité. En 1852, la galvanocaustie fil de nouveaux progrès. Hilton (de Guy's Hospital) détruisit un naevus de l'oreille à l'aide de ce moyen, tandis que Nélaton opérait de son côté plusieurs tumeurs érectiles avec le concours de Regnauld. A la fin de cette même année, Middeldorpff communiquait à la Société silésienne de culture nationale son premier travail sur la cautérisation galvanique (2). Middeldorpff ne connaissait pas les travaux de Marshall, car, ainsi que le fait observer de Saint-Germain (3), tous les auteurs qui ont contribué aux progrès de cette méthode ont ignoré les travaux de leurs prédécesseurs, et sont partis des essais de Harding et de Georges Waite sur la cautérisation dentaire. Middeldorpff, du reste, les a rapide-

(1) Marshall (John), The employmenl ofthe heat, of electricity in practical Surgenj. (Medico-chirurgical Transactions. London, 1851, t. XXXIV.)

(2) Broca, Traité des tumeurs, t. I", p. 532.

(3) L.-A. de Saint-Germain, article Électricité du Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques. Applications à la chirurgie, t. XII, p. SM.

aSTi] MÉTHODES PRÉSERVATRICES OU OBLITÉRANTES. (.15

ment dépassés, et c'est à lui que revient le mérite d'avoir érigé en méthode générale une pratique employée jusqu'alors sans aucune suite, et <l'en avoir démontré les avantages (1). Son traité de galvanocaustique fut publié en 1854 à Breslau (^). Cette même année, John Marshall, de son côté, communiqua le résultat de ses travaux à la Société médicale de Londres. Il avait eu recours à la galvanocaustie pour la destruction ■des naîvi, des tumeurs vasculaires de l'urèthre, des hémorrholdes, pour la cautérisation des fistules anales, urinaires, vésico-vaginales, et contre le prolapsus utérin. Enfin, presque à la même date, Amussat fils présenta à l'Académie des sciences un mémoire dans lequel il proposait de remplacer, dans son procédé pour le traitement des hémorrhoïdes, la pince-étau par une pince d'ivoire, et le caustique par un ruban de platine large de 3 millimètres (3).

Deux ans après, Middeldorpff vint à Paris, y passa quelques semaines, et fit à l'hôpital de la Charité, avec le concours de Broca, une série d'expériences dont ce dernier rendit compte à la Société de chirurgie (4). Son rapport, aussi lucide que pratique, a puissamment contribué à faire connaître en France les travaux de Middeldorpff et à y répandre l'emploi de la galvanocaustie, qui jusqu'ici cependant n'a guère dépassé la limite des grands hôpitaux. Depuis cette époque, de nouvelles applications ont surgi, et les appareils ont subi en France deux perfectionnements d'une extrême importance.

Middeldorpff se servait d'une pile de Grove (5) de quatre éléments (zinc et platine) à large surface et qu'un commutateur permettait d'employer soit isolés, soit associés deux par deux, soit réunis tous les quatre en un couple unique. Mais, entre ces trois combinaisons, il n'existait pas de degrés intermédiaires, et il éiait impossible de varier à volonté l'intensité du courant. Cette pile, d'un prix très-élevé, d'un maniement xlifficile, exigeait pour son emploi des connaissances physiques spéciales, «t laissait dégager des vapeurs d'acide hyponitrique très-gênantes puur les assistants. Broca lui substitua la pile de Grenet (6); ce dernier a trouvé, comme on le sait, le moyen de rendre constantes les piles à un

il) Broca, Traité des tumeurs, t. I*^'", p. 533.

(2) Middeldorpff, Die galvanocaustik, ein Beilrag %iir opevaiiven Medicin. Breslau, 185-i, in-8o.

(3) Amussat fils. Nouveaux Résultats obtenus de l'emploi de l'électricité comme agent ■de cautérisation dans le traitement de certaines affections chirurgicales. (Comptes .rendus de l' Académie des sciences. Séance du 10 octobre 1854, t. XXXIX, p. 74-2.)

(4) Broca, Rapport sur la méthode de galvanocaustique de M. Alhrecht Middeklorpjf {de Breslau) lu à la Société de chirurgie le 5 novembre 1856. {Bulletin de la Société de chirurgie, 1857, t. YII, p. 205.)

(5) Cette pile est décrite et fig-urée dans l'Arsenal de la chirurgie contemporaine, de Gaujot et Spillmann, t. Il, p. 251, fig. 735. Tous les instruments qui servent à la galvanocaustie sont représentés dans cet ouvrage.

(6) Gaujot et Spillmann, t II, p. 256, fig. 739.

seul liquide, en activant le courant à mesure qu'il s'affaiblit. Cet appareil, Ijeaucoup moins dispendieux (i), facile à conduire et à entretenir, est celui qui dégage le plus d'électricité sous le plus petit volume; Broca a de plus trouvé une combinaison qui permet sans commntaliou de chauf- 1er tous les cautères, de quelque forme qu'ils soient (2).

Le second perfectionnement a été apporté en 18t)'2 à l'appareil de Middeldorpff par Eugène de Séré (d'Evreux), médecin-major à l'hôpital de Vincennes. La plupart des cautères du chirurgien de Breslau avaient pour base le fil de platine. Replié dans son milieu, il formait une double tige représentant une sorte de stylet galvanique, assez délié pour s'introduire dans les trajets fistuleux et les cavités de petite dimension. Enroulé en spirale autour d'une olive de porcelaine, comme dans le procédé de Marshall, i! constituait le cautère en coupole destiné à agir sur des surfaces étendues. Développé autour de la base d'une tumeur, comme la chaîne d'un écraseur, il formait Vanse coupante destinée surtout aux extirpations de tumeurs (3). Middeldorpff employait également une petite lame de platine, large de 8 à 4 millimètres, recourbée en fer à cheval, et qu'il pouvait faire agir, suivant les cas, par la pointe, par le plat ou par ses bords; mais l'instrument capital de la galvanocaustie, celui dont l'auteur faisait le plus fréquent usage, c'était l'anse coupante. Or celle-ci a l'inconvénient grave de s'échauffer progressivement à mesure que le cercle qu'elle forme se rétrécit; parfois même elle entre en fusion avant la fin de l'opération. Elle ne peut du reste, on le comprend, s'appliquer que dans un petit nombre de cas. Pour obtenir de la méthode tous les résultats qu'elle peut donner, il fallait trouver le moyen de rendre le cautère électrique aussi facile à conduire que le bistouri. C'est ce résultat auquel E. de Séré est parvenu, en substituant au fil de platine une lame du même métal, fendue dans le sens de sa longueur jusqu'au voisinage de sa pointe, et montée sur un manche isolant dans lequel on la fait rentrera volonté, ce qui permet de graduer sa température. Une échelle tracée sur le manche indique la quantité de lame sortie et le degré de chaleur auquel elle est portée (4).

L'énergie sans égale du couteau galvanocaustiqiie a permis d'étendre

(1) L'appareil de Middeldorpff coûte de 12 à 1500 francs; celui de Grenct, avec tous ses accessoires, 250 francs seulement.

(2) Bœckel (de Strasbourg) a, depuis cette époque, apporté de nouveaux perfectionnements à la pile de Grenet. (De la galvanocaustie thermique, par le docteur E. Bœckel, jirofesseur agrégé de l'ancienne faculté de Strasbourg. Paris, 1873. — Note de Sédillot à l'Académie des sciences, séance du 28 juillet 1873, Comptes rendus, t. LXXVII, p. 2i9.)

(3) Gaujot et Spillmann, Arsenal, t. If, p. 258, 260, fig. 739, 740, 741.

(4) Bianchet, Ve l'emploi du feu en chirurgie, et en particulier du cautère actuel, du cautère galvanique et du couteau galvanique. Thèse de Paris, 1862. — B.-A. Duplomb, De la galvanocaustique, du couteau galvanocaustique et de l'anse coupante à échelle graduée, d'Eugène de Séré. Thèse de Paris, 1862. — Gaujot et Spillmann, t. II, p. 260, fig. 742.

1874] METHODES PIlÉSEUVATniCES OU OBLITÉHAMES. 617

les applications de la méthode ( 1), et son inventeur a mieux étudié qu'on ne l'avait fait avant lui les effets si dilférents qu'on peut en obtenir suivant la température à laquelle il est porté : <.( Lorsqu'il est chauffé à » 1500 degrés, dit-il, il tranche nettement les tissus sans les altérer. Il » est inutile d'appuyer, de scier, de tendre les parties, l'instrument » glisse jusqu'aux os comme un corps plongé dans un liquide qui ne le » mouille pas, comme une lame dïvoire dans un bain de mercure. La » lame ardente, entourée d'un fourreau de globules à l'état sphéroïdal » qui l'isole, passe partout comme sans toucher ni brûler; tout reste en » place comme dans la vie, mais les vaisseaux d'un certain volume res- » tent béants, leurs tuniques ne sont ni modifiées ni déprimées, et le « sang en sort à plein canal. » Dans ce cas, le couteau est héinorrhagique, suivant l'expression de Nélaton. A 600 degrés, au contraire, il est hémostalique; la section est plus lente, moins facile, mais le sang ne coule pas. Ce fait avait été déjà signalé par Bouchacourt (de Lyon). On se rappelle qu'en 1836 ce chirurgien a démontré, par des expériences sur le cadavre, que le fer chauffé à blanc, appliqué sur l'ouverture béante d'une artère, no fait que la carboniser sans l'obturer complètement, tandis que le même fer chaufië au rouge sombre seulement en refoule les tuniques à Finlérieur et détermine leur oblitération complète (:2). Les choses devaient se passer et se passent réellement de la même manière lorsqu'on emploie la cautérisation galvanique. Broca s'en est assuré dans des expériences faites sur des chiens avec l'anse coupante, et dans une de ses opérations il a vu survenir une fois une hémorrliagie primitive par l'artère linguale trop rapidement coupée. Le même accident est arrivé à Duplouy, médecin professeur h l'école de Rochefort, dans une amputation du pénis où le couteau de platine avait été un instant porté au rouge éblouissant (3). Les plaies faites par le fd de platine rougi à blanc sont à peine escharifiées; chez les animaux, les muscles ainsi divisés ont la couleur de la chair naturelle. Avec un fil simplement rougi, on obtient des eschares d'un millimètre d'épaisseur, dont les limites sont parfaitement tranchées, et au-dessous desquelles les tissus ne sont nullement lésés, car le cautère électrique ne rayonne pas et n'agit que sur ce qu'il touche. 11 faut donc, lorsqu'on tient à éviter les hémorrhagies, ne pas porter l'intensité du courant au delà du degré indiqué, mais cette condition n'est pas toujours facile à remplir. Lorsqu'on agit sur des tissus mous, vasculaires, profondément situés, dérobés aux regards, et c'est là, comme nous le dirons, l'indication la plus précieuse de la galvanocauslie, on ne peut guère employer que l'anse coupante,

(1) Nélaton, A. Richard, Demarq.iay, Jules Cloquet s'en sont servis avec avantage pour les amputations de seins, pour l'ablation de tumeurs diverses.

{-Ij Emm. Bouchacourt (de Lyoïij. Thèse inaugurale. Paris, 13 décembre 183B.

(3) Combeaud (Paul), Considérations sur la galvanocauslie. Thèse inaugurale, Montpellier, t872.

et nous avons signalé la facilité avec laquelle elle s'échauffe et se fond même parfois. C'est là, comme le fait observer Broca, le côté le plus défectueux de la méthode.

Les applications de la galvanocaustie se sont, avons-nous dit, considérablement multipliées depuis son invention. On y a d'abord eu recours pour cautériser les trajets fistuleux, les ulcères profondément situés, et en particulier ceux du col de l'utérus, pour opérer une révulsion dans les névralgies, et notamment dans la sciatique, où Middeldorpff en faisait un cas tout particulier. Les dentistes s'en sont servis ensuite pour brûler la pulpe dentaire, et Tavignot pour cautériser le sac lacrymal de dedans en dehors; il l'a même proposée pour opérer la cataracte. Dans un mémoire adressé le 1" octobre 1860 à l'Académie des sciences, il présente cette opération comme peu douloureuse, d'une exécution rapide et d'une précision extrême (1). Schwartz l'a employée pour détruire les granulations du conduit auditif et de la caisse du tympan.

On a eu recours à cette méthode pour l'ablation des tumeurs de toute espèce, depuis les plus petits polypes jusqu'aux cancers les plus volumineux. Les tumeurs érectiles (2), les polypes naso-pharyngiens et ceux de l'utérus y ont été plus spécialement soumis. Mandl, en 1867, et Voltoloni, en 1868, l'ont appliquée avec succès à l'extirpation des polypes laryngiens. Middeldorpff l'a employée pour l'ablation des amygdales ; A. Amussat, pour la section dû col de l'utérus, qu'il a pratiquée cinq fois à l'aide de ce moyen (3). On s'en est enfin servi pour l'amputation de la langue, du pénis, et même pour celle des membres. L'amputation du pénis, pratiquée pour la première fois par Bardeleben (de Greifswald) en 1855, a été faite dix-huit fois par Middeldorpff; en 1864, Kessel en avait réuni trente-trois observations (l) et Zielewicz en rapporte cinquante dans le travail qu'il a publié en 1 870 (5). En ce qui a trait aux amputations des membres, Middeldorpff avait déjà pratiqué celle du pouce droit chez un enfant de six mois, mais Sédillot, qui partage son enthousiasme pour la galvanocaustie et qui la considère comme le complément de la découverte

des anesthésiques, est allé beaucoup plus loin que lui. En 1870, il a

(1) Tavignot, De la méthode galvanocaustique appliquée au traitement de la cataracte. {Comptes rendus de l'Académie des sciences, t. LI, p. 54.1.)

(2) En 1870, dans un travail sur le traitement des angiomes par la galvanocaustique, le docteur H. Maas a analysé cent trente observations de nœvi congénitaux, de télangieclasie, d'angiomes veineux ou artériels traités par ce procédé et dans lesquels la guérison avait été obtenue cent douze fois. [Archiv fur klinische Chirurgie, Bd. XII, 1870. — Ga7,etie hebdomadaire, 1872, p. 285.)

(3) A. Amussat, Traitement du cancer du col de l'utérus par la galvanocaustique thermique. Paris, 1874.

(4) F. Ressel, De l'amputation du pénis par la méthode galvanocaustique, clinique chirurgicale du professeur Bliddeldorpff à Breslau. (Archives générales de médecine, 1864, t. III, p. 544, 688.)

(5) Zielewicz, Amputation du pénis par la galvanocaustie. [Langenbeck's Archiv, 1870, Band XII, et Gazette hebdomadaire, 1871, n° 552.)

1871] MÉTHODES PRÉSEnVATRICES OU OBLITÉRANTES. OUI

pratiqué trois amputations sus-malléolaires à l'aide de Y anse coupante (1).

La plas récente application qui ait été faite de la galvanocaustie a trait à la trachéotomie. Middeldorpfî en avait conçu la pensée en 1862. V. Bruns fit deux tentatives infructueuses en 1867. Le 13 avril 1870, Alpli. Amussat obtint un premier succès sur un enfant de treize ans qui portait depuis plus d'un mois un petit caillou dans la trachée-artère (2). Au mois d'avril 1872, Verneuil réussit tout aussi complètement chez un adulte, et donna lecture de son observation à l'Académie de médecine (3). En octobre de la même année, Voltoloni rendit compte d'un troisième succès obtenu par le même moyen. En janvier 1873, Em. Bourdon lit paraître un mémoire sur le même sujet, et au mois d'octobre de la même année, Maurice Krishaber communiqua à la Société de chirurgie deux observations nouvelles qui donnèrent lieu, de la part de Verneuil, à un rapport auquel nous avons emprunté l'historique qui précède (4). Krishaber avait conclu à l'abandon de ce procédé, mais Verneuil en a pris la défense, et bien que dépourvu d'expérience personnelle, nous sommes disposé à penser comme lui. La trachéotomie est une des opérations les plus émouvantes et les plus délicates de la chirurgie, chez les jeunes enfants surtout. Le principal danger consiste, on le sait, dans la chute du sang dans la trachée ; si la propriété hémostatique du couteau galvanocaustique peut prévenir cet accident, elle n'aura jamais trouvé d'application plus rationnelle.

Pour apprécier dans leur ensemble les indications de cette méthode, il est indispensable de distinguer d'abord les cas où elle n'intervient que comme agent de cautérisation, de ceux où elle agit à la façon de l'instrument tranchant, c'est-à-dire en sectionnant les parties.

Comme moyen de cautérisation, le galvanocautère peut à la rigueur remplacer le fer rouge. Son énergie est suffisante, bien qu'elle n'atteigne pas le degré de puissance des grosses boules de fer rougies au feu. Il est moins effrayant, moins douloureux; son action est plus facile à limiter et à graduer. Le fil de platine peut s'introduire à froid, avec toutes les précautions nécessaires, dans des trajets anfractueux, au sein d'organes délicats où le chirurgien le plus hardi n'oserait pas porter le fer rouge; enfin, la lumière éclatante qu'il projette peut avoir son utilité lorsqu'on agit au fond d'une cavité. Ce sont là les conditions dans lesquelles on continuera vraisemblablement à l'employer, mais nous pen-

(1) C. Sédillot, De la suppression de la douleur après les opéi'ations {Gazette hebdomadaire, 1870, p. 3-i2, 361), et Bienvenue, De la galvanocaustique. Thèse pour 1" doctorat. Paris, 1872.

(2) Ce fait, auquel Amussat n'avait pas donné de publicité, a été rapporté en 1872 par le docteur Laugeard, qui l'assistait dans son opération. (Lettre de Laugeard au président de l'Académie de médecine. Séance du 30 avril 1872.)

(3) Séance du 23 avril 1872.

(■ij Séance du 31 décembre 1873. {Gaz-etle hebdomadaire, 1874, p. 27.)

sons qu'on y renoncera pour les caulérisations énergiques el superficielles, dans le traitement des vieux ulcères, des maladies des os et des articulations, pour arrêter les hémorrhagies, ainsi que dans les cas où il s'agit de produire une simple révulsion, pour les paralysies et les névralgies par exemple.

Comme moyen de sectionner les tissus, la galvanocaustie peutrevendiquer les deux avantages attribués aux méthodes préservatrices en général. Nous nous sommes expliqué déjà sur sa puissance hémostatique, et quant à la prophylaxie de riufeclion purulente, l'eschare superficielle produite par le courant galvanique peut protéger les parties sous-jacentes, au même titre que la couche feutrée qui recouvre les plaies faites par l'ccraseur linéaire. Nous pensons toutefois, avec Broca, que Middeldorpff a émis une opinion un peu hasardée en attribuant à sa méthode le privilège de mettre complètement à l'abri de ce formidable accident. Sa supériorité réelle réside dans ses propriétés hémostatiques, ei se .signale surtout dans les cas où la profondeur des parties et la vascularité des organes rendent l'emploi du bistouri dangereux. Les tumeurs très-vasculaires, les polypes profondément situés la réclament plus particulièrement. La section du col utérin, l'amputation de la langue, nous semblent également devoir rentrer dans son domaine; nous rappellerons enfin que Kœberlé, dont le nom fait autorité en ovariotomie, a préconisé l'emploi de l'anse coupante pour diviser le pédicule lorsqu'il est court.

Nous préférons de beaucoup l'instrument tranchant toutes les fois qu'on peut agir à ciel ouvert, pour toutes les tumeurs facilement accessibles, et notamment pour les cancers du sein. Le couteau galvanoeaustique est lourd, difficile à manier; il ne donne pas, comme le bistouri, la sensation de la résistance des tissus, il masque leur couleur sous une couche uniforme, et prive l'opérateur de ses guides les plus sûrs. Enfin, comme le fait observer Poilou-Duplessy, il ne permet pas de recourir à la réunion par première intention (1). Nous sommes encjre moins disposé à le faire intervenir dans la pratique des amputations. Franz Schuh (de Vienne) a manifesté, il y a quelques années déjcà, l'espérance de voir prochainement renoncer à cette pratique, qu'il qualifiait d'absurde (!2). C'est un vœu auquel nous nous associons complètement.

g 2. — Métliodes mécaniques.

1° Écrasement linéaire.

(( Cette méthode précieuse, dit Broca, appartient essentiellement à » M. Chassaignac. Il n'avait été précédé par personne; il l'a seul créée,

(1) Poitou-Duplessy, Etude sur lagalvanocuustiqm thermique. {A)'chlves de médecine navale, 1872, t. XYIII, p. 81.)

(2) Franz Schuti, Abhandlmujen ans deniGebiele der Chirurgie. u:ul Opérations lehre. Wicn, 1867.

» vulgarisée et conduite à maturité. Tout ce qu'on a essayé défaire après » lui pour modifier sa méthode n'a conduit qu'à une détérioration et non » pas à un perfectionnement (1). » Nous nous associons complètement à cette manière de voir, et, comme elle n'est pas partagée par tout le monde, comme on a reproché h Chassaignac de n'avoir fait que ressusciter une ancienne mélhode, il est indispensable, pour justifier notre appréciation, de revenir sur nos pas et de nous livrer à l'examen rétrospectif d'une question de médecine opératoire que nous n'avons pas encore envisagée dans son ensemble.

L'idée de faire tomber les tumeurs en serrant fortement leur pédicule à l'aide d'un lien a dû se présenter de bonne heure à l'esprit des chirurgiens, et ce moyen avait pour eux d'autant plus d'attrait que la crainte des hémorrhagies les rendait plus timides dans l'emploi de l'instrument tranchant. Aussi la ligalnre en masse et la ligature pai' Iransfixion étaientelles en usage au temps de Celse dans le traitement des hémorrhoïdes, des stapbyîômes et de l'exomphale; Antylus ap])liqua même la transfixion double à celui des anévrysmes. La ligature des polypes était une pratique usuelle au xvr' siècle (2). Levret la perfectionna et parvint, à l'aide de son serre-nœud, à atteindre les polypes utérins jusque dans le col même de l'organe, et les polypes naso-pharyngiens jusque sous la voûte du pharynx. Nous avons vu comment Desault avait simplifié cette méthode et l'importance qu'on y atlachait au commencement du siècle. Elle avait été appliquée à des tumeurs de différente nature par Sabatier (3), par Weinhold (i), par Brûnninghausen (5), mais elle était tombée en désuétude depuis que Dupuytren avait fait prévaloir la supériorité de l'instrument tranchant, et personne n'y songeait plus quand Mathias Mayor (de Lausanne) imagina sa ligature à tourniquet ou serre-nœud à boule, dont nous avons déjà parlé à l'occasion de la section du col utérin (6), Ce n'était, à la vérité, qu'une modification du serre-nœud de Roderic auquel il s'était borné à ajouter un petit treuil (7); mais il eut le mérite d'appliquer pour la première fois la striction graduelle et progressive aux tumeurs non pédiculées, ainsi qu'à l'amputation partielle de la langue (8). Son mémoire sur les ligatures en masse parut en 1826, et

(1) P. Broca, Traité des tumeurs. Paris, 1866, t. I", p. 526.

(2) Voyez pour cet historique, Broca, Tumeurs, t. ï^^, p. SO^.

(3) Boyer, Traité des maladies chirtirgicales , t. VI, p. 256.

(4) Rust's Magasin fur die gesammte Heillmnde, t. XIX, p. 313. Berlin, 1825.

(5) Brûnninghausen, Uber die Exstirpalioii der Balggesdnvïdste am Halse, etc. Wiirtzbui'g, 1805, in-8<', avec une pi.

(6) Deuxième période, chap. m, art. 5, p. 265.

■" (7) Ces instruments sont décrits et figurés dans l'Arsenal de la chirtirgie contemporaine, de Gaujot et Spillmann, t. II, p. 214'.

(8) Mathi?.s Mayor, Mémoire sur tes Ugaiures en masse. Paris, 1828, in-S", p. 74. Bouisson cite un chirurgien suédois^ nommé de Biorlhen, comme ayant pratiqué la

raniiée suivante il pratiqua une seconde ligature de la langue dans le service de Lisfranc, à la Pitié. Pendant qu'il parcourait les hôpitaux de Paris en s'efforçant de faire valoir sa méthode et d'en multiplier les applications, Jules Cloquet eut l'occasion de l'imiter, et, comme le mal s'étendait jusqu'à la base de l'organe, il pratiqua une incision dans la région sous-mentale et fit passer par cette ouverture sa double ligature formée de quatre brins de fil (1). En 1833, la même opération fut pratiquée par Mirault (d'Angers) sur une jeune fille atteinte d'un cancer de la langue (2). Blandin enleva par des procédés analogues une tumeur squirrheuse du voile du palais (3) et une amygdale sur laquelle il parvint à l'aide d'une incision faite dans la région carotidienne (4). La ligature en masse reçut encore quelques autres applications; et enfin, le 31 octobre 1843, un chirurgien allemand, le docteur Bûhring, de Kleinow (district de Perleberg), distançant tous ses prédécesseurs, alla jusqu'à enlever, par ce moyen, la tête surnuméraire d'un enfant épicome (5).

Pour remplir des indications aussi variées, il fallut inventer de nouveaux instruments. De Graîfe, en modifiant le serre-nœud de Desault, avait déjà doté la pratique d'un instrument très-utile, et nous le verrons bientôt acquérir, entre les mains de Maisonneuve, des dimensions et une puissance effrayantes; Charrière a fabriqué un serre-nœud à pression continue qui épargne au chirurgien la peine d'intervenir lorsqu'il est une fois appliqué (6) ; Thierry, en présence d'un énorme polype utérin qui avait franchi la vulve et dont le gros pédicule ne pouvait être qu'insuf-

ligature de la langue, en 1807, dans un cas d'hypertrophie congénitale. (Article Langue du Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales, 2^ série, t. It^r, p. 416.)

(1) Yelpeau, Note sur quelques observations recueillies à la cUnicjue chirurgicale de M. J. Cloquet, observation 7. {Archives générales de médecine, 1827, t. XIV, p. 511.)

(2) G. Mirault, Mémoire sur la ligature de la langue et sur celle de l'artère linguale en particulier, précédé d'une observation de cancer de la langue guéri par la ligature de cet organe. [Mémoires de l'Académie de médecine, 1835, t. IV, p. 35.)

(3) Bulletin de thérapeutique, 1846, t. XXXI, p. 396.

(4) Demarquay, De la Ugatîire du voile du palais, des amygdales, de la langue, d'après le procédé de M. Blandin. [Union médicale, 25 mars 1848.)

(5) Ce genre de monstruosité, que Geoffroy Saint-Hilaire range dans la famille des hétéraliens, ordre des monstres parasitaires, est, comme on le sait, compatible avec la vie, puisque celui dont Everard Home a rapporté l'observation [An account of a child with a double head. Philos. Transact., t. LXXX, p. 296, avec deux planches) a vécu .jusqu'à cinq ans et a succombé à la morsure d'un serpent. L'opéré de Bùhring- n'a survécu que trente-six heures à sa décapitation, et l'autopsie a prouvé que c'était bien une tète qu'on avait ainsi retranchée. La Galette médicale de Paris, 1844 (p. 421), a reproduit cette observation d'après le journal de Casper {Wochenschrift fur die gesammte Heilkunde), sans y ajouter un mot de commentaire. Le Bulletin de thérapeutique (t. XXVII, p. 76) a fait de même. Il y avait pourtant là matière à quelques réflexions.

(6) Voyez Gaujot et Spillmann, Arsenal de la chirurgie contemporaine, t. II, p. 214, fig. 691, 693.

fisamment étreint par un fil, imagina de le saisir avec une grosse pince courbe, assez analogue au damp dont on se sert aujourd'hui pour les opérations d'ovariotomie, et dont les branches articulées se rapprochaient, comme celles d'un compas, à l'aide d'une vis de rappel. Manec, Vidal (de Cassis), Rigal (de Gaillac), inventèrent des façons nouvelles d'appliquer la ligature (1); mais tous ces moyens reposaient sur le même principe et produisaient le même résultat final, la section graduelle des tissus embrassés par le lien constricteur. Or cette section, favorisée par la friabilité des tissus qu'amène Tétranglement, est précédée de la gangrène de la tumeur, et cette masse en putréfaction reste, jusqu'à sa séparation complète, en contact avec les tissus vivants. Il n'est pas nécessaire de signaler les inconvénients qui en résultent lorsqu'il s'agit de tumeurs situées au fond des cavités, mais il importait de faire ressortir le caractère de la méthode pour montrer la différence qui la sépare de celle que nous avons entrepris d*examiner.. L'écrasement linéaire en effet procède d'une façon toute différente et amène un tout autre résultat.

Chassaignac avait mûrement réfléchi aux inconvénients que nous venons d'indiquer; il avait depuis longtemps constaté l'imperfection des serre-nœuds, la lenteur de leur action et la facilité avec laquelle les ligatures les plus fortes se coupent sur la vive arête qu'ils présentent au point où le fil s'y réfléchit. C'est en cherchant les moyens d'obtenir une constriction progressive des plus énergiques, stms être exposé à cette rupture, qu'il eut l'idée d'employer des ligatures métalliques articulées, mises en mouvement par un mécanisme assez puissant pour vaincre la résistance de tous les tissus, et réunissant ainsi la sûreté des liens constricteurs à 'la rapidité du bistouri. Après de nombreuses expériences sur le cadavre et sur les animaux, Chassaignac présenta à la Société de chirurgie son premier instrument sous le nom de ligature métallique articulée; il en fit connaître le principe et les applications (2), mais ce ne fut que deux ans plus tard qu'il fit ses premiers essais sur l'homme et qu'il modifia son appareil pour s'arrêter définitivement à celui dont il se sert aujourd'hui.

( ! I Rigal a proposé notamment deux procédés très-ingénieux, la ligature sous-cutanée et la ligature à chaîne encheviUée. Le premier est décrit dans le Bulletin de thérapetitique, '18il, t. XXI, p. 224; le second, dans les Mémoires de la Société de chirtirgie, t. III, p. -405. Le professeur Dittcl (de Vienne) emploie encore la ligature jiermanente. Il la pratique avec un petit tube en caoutchouc qu'il serre fortement autour de la base de la tumeur et qui finit par la couper. (Barthélémy, médecin professeur de la marine, Y Exposition universelle et la faculté de médecine de Vienne, in Archives de médecine navale, mai 1874, t. 21, p. 285.)

(2) Séance du 28 août 1850. [Bulletin de la Société de chirurgie, t. Jor, p. 772.) Voyez, pour la figure et la description de cet instrument, E. Chassaignac, Traité de Vécrasement linéaire, nouvelle méthode pour prévenir l'effusion du sang dans les opérations chirurgicales. Paris, 1856, p. 7, fig. 1.

QU L'LNTOXICATION NOSOGOMIALE ET SA PROPHYLAXIE. [18i7-

Cet écraseur, qu'on voit représenté dans tous les traités classiques (1), n'est autre chose qu'une chaîne articulée semblable à la scie de Aïtken, avec cette différence qu'elle est pins fine et complètement édentée. Les deux derniers maillons sont fixés à l'extrémité de deux tiges d'acier trèsrésistantes qui s'articulent, par leur autre extrémité, avec un double levier et sont enveloppées par un étui métallique dans lequel elles rentrent peu à peu, quand on fait mouvoir le levier. Un mécanisme à double crémaillère, placé dans le manche, permet d'y attirer alternativement chacune des extrémités de la chaîne. Ces mouvements alternatifs, dont chacun diminue de deux millimètres la longueur de l'anse, produisent sur le pédicule de la tumeur un petit mouvement dé va-et-vient par lequel la 'Chaîne agit en sciant et en écrasant tout à la fois (2). C'est dans ce mode d'action tout spécial que gît le caractère essentiel de l'écrasement. Cette méthode, bien qu'on ait prétendu le contraire, n'a rien de commun avec tous les procédés de ligature en masse qui l'avaient précédée, puisqu'elle divise d'un coup des tissus que la ligature ne fait tomber que lentement et à l'état de gangrène. Blayor a bien pu dire qu'avec des liens très-forts, son serre-nœud pouvait en peu d'instants couper les tissus comme on coupe le savon avec un fil métallique, mais c'était une simple vue de son esprit fertile en ressources , il est douteux qu'il Tait jamais mise en pratique (3); en tout cas, il n'a pu le faire que pour des tumeurs bien .friables, et ce qui le prouve, c'est que, quand Maisonneuve a voulu généraliser l'emploi de ce procédé, il a été contraint tout d'abord de remplacer le lien de Mayor par un cable métallique. L'écrasement linéaire diffère également de la ligature extemporanée en ce que dans celle-ci le fil constricteur ne rentre dans la gaine que d'un côté et n'a pas ce mouvement de scie que nous avons décrit; elle a ses avantages et nous les indiquerons plus tard, mais elle diffère de l'écrasement, et dans la majorité des cas elle lui est inférieure.

La nouvelle méthode fut d'abord accueillie avec une certaine défiance ; elle choquait les idées reçues, elle avait quelque chose d'excentrique, de brutal, et la chirurgie de cette époque n'était pas encore habituée à s'incliner devant la force et à violenter les tissus. Chassaignac n'en poursuivit pas moins sa route avec une ardeur et une persévérance sans égales, et, quatre ans après ses premiers essais, lorsqu'il publia son Trailé

(!•) Voyez E. Ctiassaig-nac, Traité de l'écrasement linéaire, loco cit., p. 9, planche !2, et Gaujot et Spillmann, loco cit., t. II, p. 217.

(2) Verneuil a imaginé depuis un écraseur à double chaîne, avec lequel on peid. enlever une tumeur, en l'attaquant par le milieu et en agissant simultanément sur ses deux moitiés. C'est le principe de la transfixion appliqué à l'écrasement linéaire. {Bulletin de la Société de chirurgie, séance du 30 décembre 1868, 2^ série, t. TX, p. 521. — Gaujot et Spillmann, loco cit., t. II, p. 220, fig'. 700.)

(3) Voyez la discussion soulevée par celte question de priorité au sein de la Société de chirurgie, séance du 21 janvier 1857. {BuUeiin de la Société, t. VII, p. 284 et suivantes.)

1874.] MÉTHODES PRÉSERVATUH-ES OU OBLITÉRA^iTES. 625

de Vécra&cment linéaire, il l'avait déjà appliqué à la plupart des cas qui en comportent l'emploi, et même à quelques autres qui ne le comportent pas, ainsi qu'on peut en juger par l'énumération qu'il en a faite luimême. A cette époque il y avait eu recours dans les circonstances suivantes ; 1" ablation du cancer de la langue; 2" ablation des tumeurs hémorrboïdales ; SMraitement de la chute du rectum; 4" ablation des polypes du rectum; 5'^ traitement de la fistule à l'anus; G" extirpation du cancer du rectum; 7° ablation des polypes utérins; 8° amputation du col de l'utérus; 9" cure radicale du varicocèle ; 10° amputation du sarcocèle; 11° opération de la circoncision; 12° amputation de la verge; 13° ablation des tumeurs sous-cutanées; 14° extirpation des polypes naso-pharyngiens; 15° extirpation des tumeurs érectiles. Cent quinze observations venaient à l'appui de cette nomenclature, à laquelle il se proposait d'ajouter plus tard l'ablation des amygdales, l'opération de l'anus contre nature, celle des anévrysmes pédicules, des varices des membres inférieurs, l'extirpation des goitres et des tumeurs cancéreuses, la taille et la trachéotomie. Toutefois, il n'allait pas encore jusqu'à pratiquer des amputalions avec l'écraseur ; il avait fait à cet égard des réserves provisoires ; la présence d'un os au milieu des parties molles lui paraissait constituer une contre-indication (1) : aussi, en 1869, Bardinet (de Limoges), se fiant à cette restriction, s'imagina qu'il avait distancé l'inventeur, en amputant une jambe par ce procédé. L'honorable chirurgien de Limoges fut détrompé lorsqu'il vint lire à l'Académie de médecine un mémoire sur son opération (2). Il apprit alors que Chassaignac avait plusieurs fois pratiqué l'amputation de la cuisse à l'aide de l'écraseur. Chassaignac n'était pas homme à se laisser précéder par personne dans la voie des exagérations; sa bonne foi, sa sincérité, ont toujours été hors de cause, mais son enthousiasme pour ses créations l'a parfois conduit à en abuser et à les compromettre près des praticiens plus disposés à saisir le côté défectueux des innovations qu'à reconnaître leurs avantages. Nous ne sommes pas de ceux-là, et c'est avec un esprit complètement dégagé de toute idée préconçue que nous allons apprécier celte méthode.

Les avantages que lui attribue son auteur peuvent se rattacher à trois chefs principaux : 1° l'inflammation et la suppuration sont moindres, la cicatrisation plus rapide; 2° les hémorrhagies primitives et consécutives sont prévenues d'une manière à peu près certaine; 3° les chances d'accidents consécutifs sont considérablement diminuées.

Relativement au premier point, il est certain que si l'on s'en rapportait au résultat immédiat de l'opération, l'écrasement laisserait peu de,

(1) Chassaignac, Traité de l'écrasement linéaire, loco cit., 5" conclusion, p. 28.

(2) Bardinet (de Limoges), De l'amputation des membres en général, et particulièrement de l'amputation de la jambe sans instrument tranchant. .Mémoire lu à la séance du 6 avril 1869. (BuUelin de l'Académie de médecine, t. KXXIV, p. 214..)

J. RoCHARD. — Chirurgie franc. 40

62e L'INTOXICATION NOSOCOMIALE ET SA PROPHYLAXIE. [1817-

chose à désirer. La section est sèche et très-étroite au moment où elle vient d'être faite, mais elle ne tarde pas à s'élargir et à présenter une surface souvent aussi large que celle que produit l'instrument tranchant. Elle n'est jamais aussi nette qu'une section faite au bistouri; l'écraseur ne parvient que difficilement à diviser la peau; elle est habituellement un peu mâchée sur ses bords, ainsi que le reconnaît Bardinet, qui, dans son amputation de jambe, vit le bord de la manchetle lacéré par la chaîne se sphacéler sur une largeur de 1 à 3 ccntimèlres et laisser à découvert le centre de son beau moignon dont la cicatrisation se trouva un peu en retard (i). Sédillot et Legouest, qui se sont montrés un peu^ sévères dans le jugement qu'ils portent sur l'écrasement linéaire, font remarquer que dans la circoncision opérée par celte méthode, le prépuce est fort irrégulièrement coupé et que la guérison exige plusieurs semaines, tandis que, par les procédés ordinaires de la chirurgie, elle ne demande que cinq ou six jours. Ils rappellent qu'il a été question dans les journaux de médecine d'un lipome de l'épaule enlevé par Chassaignac lui-même, et dont la plaie avait mis trois mois à se fermer (2). Tout cela prouve qu'il faut rabattre quelque chose des prétentions de l'écrasement linéaire à l'endroit des cicatrisations rapides.

En ce qui a trait à l'hémorrhagie, il est certain que les plaies faites par l'écrasement y sont moins exposées que les autres; c'est même, à notre sens, son véritable avantage, et Chassaignac l'avait si bien compris dans le principe, que dans le titre de son premier ouvrage il le présente comme une nouvelle méthode pour prévenir l'effusion du sang dans les opérations chirthrgicales. Il ne faut pas croire toutefois que cet accident ne se produise jamais. Avec quelque prudence qu'on procède, quelle que soit la lenteur avec laquelle on fasse rentrer les maillons de la chaînedans son étui métallique, on voit assez souvent survenir une hémorrhagie consécutive, quelques heures après l'opération. Cela est arrive à Chassaignac à la suite de l'ablation d'une tumeur hémorrhoïdale; Sédillot et Legouest ont été témoins du même fait. Dans une amputation partielle de la langue pratiquée par Foucher, cet opérateur a été obligé, au dire de Maisonneuve, de pratiquer la ligature de la carotide externe (3). S'il en est ainsi dans les opérations où aucun vaisseau important n'a été divisé, que n'a-t-on pas à craindre lorsqu'une artère d'un fort calicre a été intéressée? Pour notre part, nous avons l'esprit plus tranquille quand nous l'avons entourée d'un bon fil. L'avantage n'en est pas moins incontestable lorsqu'il s'agit de tumeurs profondes, vasculaires, fongueuses, où il n'y a pas d'artère à lier, et ce sont là, à notre sens, les véritables indications de la méthode.

(1) Bardinet, mémoire cité, Bullelin ds l'Académie, 18(39, t. XXXIV, p. 217.

(2) Sédillot et Legouest, Traité de médecine opératoire, loco cit., t. L'^ p. 128.

(3) J.-G. Maisomieiive, Clinique chirurgicale, t. II, p. 120.

1874] MÉTHODES PRÉSERVATRICES OU OBUTÉRANTES. 62ï

Reste enfin la question plus grave des accidents consécutifs et de l'infection purulente. La plaie faite par l'écraseur présente des caractères spéciaux; les tissus sciés et écrasés sont lassés et comme feutrés dans une épaisseur d'environ un millimètre; ils forment une couche exsangue qui constitue pour les parties sous-jacentes une sorte de pansement par occlusion. Cette couche ne se sphacèle pas; elle fournit d'abord un léger suintement séro-purulent, puis de véritable pus. C'est sur elle que naissent les bourgeons charnus, et elle fait partie de la cicatrice (1) ; mais cette protection n'est qu'éphémère, elle cesse lorsque la suppuration est établie, et chacun sait que l'infection purulente est à craindre jusqu'au moment où la cicatrisation est complète. Aussi les exemples de cette complication ne sont-ils pas rares après les opérations d'écrasement; tous les auteurs en citent des exemples, et Bardinet, qui peut passer pourtant pour un chaud partisan de la méthode, avoue qu'il a vu mourir d'érysipèle une femme à laquelle il avait enlevé avec l'écraseur un sein et un paquet de ganglions axillaires. Sédillot et Legouest nous paraissent être allés un peu loin en disant que les accidents traumatiques consécutifs sont au moins aussi redoutables avec l'écrasement que par les autres méthodes. Nous croyons avec Broca que, pour certaines opérations portant sur des parties abondamment pourvues de vaisseaux à sang noir, pour les ablations de tumeurs hémorrhoïdales, par exemple, l'immunité, sans être absolue, est pourtant réelle, et les faits qui le démontrent sont aujourd'hui trop nombreux pour être contestés.

Si nous passons de ces considérations générales aux applications de l'écrasement, nous serons conduits à y apporter les mêmes restrictions. A notre sens, c'est une méthode d'exception, comme toutes les méthodes dites oblitérantes. Toutes les fois qu'on peut agir à ciel ouvert, lier les vaisseaux qui donnent du sang et réunir convenablement les plaies, nous préférons le bistouri. Nous n'hésitons pas à lui donner l'avantage pour les ablations de sein, de tumeurs ganglionnaires, pour la circoncision, l'amputation du pénis, l'ablation du testicule, pour la fistule à l'anus, où la manœuvre de l'écraseur est extrêmement laborieuse, et après laquelle nous n'avons encore jamais vu survenir le plus léger accident dans les très-nombreuses opérations que nous avons pratiquées avec le bistouri. Nous ne comprenons pas qu'on ait pu proposer l'écrasement pour la taille et pour la trachéotomie; quant aux amputations, nous ne pouvons que reproduire ce cjue nous avons déjà dit à l'occasion des caustiques. C'est une pratique à ne pas discuter.

Il reste donc à cette méthode, et c'est encore un champ d'exercic suffisamment étendu, les opérations spéciales où la manœuvre est délicate et l'hémorrhagie redoutable. Nous citerons, par exemple, l'amputa

(1) 1*. Rroca, Tr(dté des tumeurs, cliap. xn. Écrasement linéaire, t. l""'' p. 526.

tion (le la langue, l'ablalion des polypes de l'utérus, du rectum et du pharynx, quand on peut les atteindre, celle des tunneurs malignes du rectum et du vagin, l'excision du col utérin, dans les cas rares où elle est, indiquée, l'extirpation partielle des cancers incurables, opération palliative à laquelle le chirurgien se trouve souvent réduit, lorsque, ne pouvant enlever tout le mal, il se voit dans la nécessité d'm détruire ■une partie pour rétablir une fonction importante (1). Il peut encore être extrêmement utile dans le cours d'opérations commencées par une autre méthode, dans certaines ablations de tumeurs, par exemple, lorsque la dissection devient dangereuse, qu'il ne reste plus à diviser qu'un pédicule dans l'épaisseur duquel on craint de rencontrer des vaisseaux, lorsqu'on se trouve en présence de tissus fongueux et qu'on redoute une de ces hémorrhagies en nappe qu'on a quelquefois tant de peine à arrêter. Nous devons faire observer toutefois que la rigidité de cet instrument ne lui permettant d'agir sur les tissus que perpendiculairement à son axe, rend souvent sa manœuvre difficile dans les régions profondes, et qu'il demande certaines précautions, même dans les cas où il est le mieux indiqué. C'est ainsi que l'ablation des tumeurs hémorrhoïdales a 4té plusieurs fois suivie de rétrécissements cicatriciels du rectum. On ne parvient à les éviter qu'en mettant le plus grand soin à ne pas comprendre dans l'anse métallique la totalité du bourrelet et à ménager la peau sur laquelle il repose (2). En dépit de cette précaution, l'emploi de l'écraseur n'a pas conservé la vogue dont il a joui pendant quelque temps dans le traitement de cette maladie, et la plupart des chirurgiens y ont renoncé, comme nous l'avons dit, pour revenir au cautère actuel. En résumé, l'écrasement linéaire constitue dans certains cas une ressource précieuse; il nous paraît devoir occuper la première place parmi les méthodes dites oblitérantes, et sous ce rapport nous ne voyons guère que lagalvanocaustie qui puisse lui être comparée.

2» Ligature exfcniporanée.

L'écrasement linéaire avait depuis longtemps fait ses preuves et vaincu les préventions qui avaient accueilli ses premiers débuts; la plupart des chirurgiens, sans partager l'engouement de son auteur, l'avaient accepté pour remplir des indications spéciales; il s'était fait, en un mot, sa place en médecine opératoire, lorsqu'on 1869, Maisonneuve entreprit de prouver que ce n'était qu'une modification de la méthode Mayor, et, qu'au

(1) Extirpation partielle du cancer incurable, clinique de M. Nélaton. {Moniteur des hôpitaux, 1861, p. 950.)

(2j Voyez la discussion sur l'opéralion des tumeurs hémorrhoïdales par l'écrasement linéaire, soutenue à la Société de chirurgie en 1857. (Bulletin de la Société de chirurgie, t. VII, p. 284-, 301, 312, 328, 335.)

1874] MÉTHODES PUÉSEUVATRICES OU OBLITÉRANTES. 629

lieu de raccepter comme un progrès, il fallait en revenir aux procédés du chirurgien de Lausanne. Nous nous sommes déjà expliqué sur la question historique; la discussion qu'elle souleva au sein de la Société lie chirurgie n'a laissé de doutes à personne; quant à la supéi'iorité du fil métallique et du serre-nœud sur l'écraseur, il nous reste à l'apprécier. Maisonneuve a pensé qu'en développant la puissance des mécanismes anciens, on arriverait à ohtenir tous les résultats de l'écrasement, en conservant les avantages de flexibilité et de souplesse dont les fils métalliques sont doués, et qui manquent à la chaîne arliculée de l'instrument de Chassaignac. Il fallait pour cela choisir des liens d'une résistance extrême, et comme les fils métalliques un peu minces se rompaient trop facilement, que les gros n'étaient pas assez flexibles, il prit le parti d'en réunir plusieurs en un seul faisceau, et il arriva à composer de véritables câbles formés de onze à douze brins. Comme agent de constriction, il adopta le serre-nœud de de Grfcfe, qui, pour un pareil usage, est certainement le meilleur; il en décupla les dimensions, évasa transversalement l'extrémité antérieure pour éviter celte vive arête sur laquelle les fils se coupent, et munit son autre extrémité d'un volant tournant librement sur la vis. Comme ce nouvel instrument devait pourvoir à toutes les nécessités, il en créa trois modèles. Le constricteur numéro 1, le plus petit des trois, qui s'appelle aussi serrenœud de trousse, n'est autre que celui de de Grœfe avec l'évasement transversal en plus; le numéro 2, ou constricteur proprement dit, est basé sur le même principe, mais il a des dimensions doubles; la ligature est une forte ficelle de 3 ou 4 millimètres, ou bien une espèce de corde en fil de fer fin; il a pour manivelle un volant à trois branches; enfin, le numéro 3, le grand constricteur, ne diffère du précédent que par le volume; sa longueur totale est de 40 centimètres, son anneau terminal offre une ouverture de 2 centimètres de long sur 1 centimètre de large; son corps est muni d'un manche mobile en forme de poignée ; enfin la manivelle de la vis consiste en un court levier de 20 centimètres. Pour ligature on y a adapté une corde en fil de fer, d'un diamètre de 8 millimètres, et formée de dix à douze brins. Celui-là est exclusivement réservé pour les amputations des membres. « A l'aide de ce puissant constric- » teur, dit Maisonneuve, dont nous avons tenu à reproduire textuelle- » ment les expressions, on peut sans difficulté pratiquer l'amputation du » membre le plus volumineux. C'est celui dont je me suis servi déjà » plusieurs fois pour l'amputation de l'avant-bras, du bras, de la jambe » et de la cuisse (1). » Nous reviendrons bientôt sur ces amputations; bornons-nous pour le moment à parler des applications avouables de la ligature extemporanée.

(1) Maisonneuve, Mémoire sur la ligature extemporanée, Paris, '1860, et Clinique chirurgicale, t. II, p. 118. Les trois constricteurs y sont figurés.

Son mécanisme est extrêmement simple. C'est la constriction d'une anse métallique qui va se rétrécissant peu à peu, pendant que l'une de ses extrémités recule sous la traction de la vis. Les rugosités de ce lien tordu sur lui-même ne remplacent que très-imparfaitement le mouvement de scie de la chaîne de l'écraseur. Il est cylindrique, et par conséquent ne pénètre que difficilement dans les tissus, lorsque son diamètre est considérable; il se brise quand il est trop fin. Maisonneuve prétend que son action hémostatique, que son pouvoir contondant sont de beaucoup supérieurs à ceux de l'écraseur, mais c'est une prétention que l'expérience n'a pas justifiée. Il paraît même qu'il expose davantage à l'hémorrhagie; c'est du moins ce qu'on peut conclure d'une observation présentée par Verneuil à la Société de chirurgie (1).

Le véritable avantage du constricteur réside dans la facilité de son emploi. La rigidité de l'écraseur rend son application difficile au fond des cavités; son grand volume interdit de l'employer dans les opérations délicates qui ne peuvent se faire qu'à l'aide d'un instrument défié. Le constricteur au contraire s'applique facilement dans ces deux conditions ; la force et le volume du lien peuvent varier à volonté ; on peut l'infléchir dans tous les sens, lui donner toutes les courbures et toutes les formes, le mouler sur tous les organes. Cet instrument a donc son utifité comme il a ses indications particulières. Maisonneuve, il est à peine besoin de le dire, le préconise pour toutes les opérations, polypes et tumeurs de tout genre, cancers, hémorrhoïdes, fistules à l'anus, ablation des amygdales, de la langue, du testicule, de la verge, etc., etc. C'est le même programme que celui de Chassaignac, et les mêmes restrictions lui sont applicables. L'écraseur mérite la préférence toutes les fois qu'il faut déployer de la force et qu'on peut l'appliquer sans trop de difficultés; la ligature extemporanée nous semble plus avantageuse lorsqu'il s'agit de manœuvres déUcates, quand les parties à enlever sont d'un petit volume, et situées dans des régions difficilement accessibles; l'instrument tranchant leur est supérieur dans la plupart des opérations, mais nous avons promis de revenir sur une des applications de la ligature extemporanée, et le moment est venu de dire notre opinion sur l'application de ce moyen à la pratique des amputations.

3" Méthode diaclaslique.

. Le grand constricteur, avons-nous dit, est exclusivement réservé pour les amputations des membres; on conçoit pourtant qu'il ne puisse pas les opérer cà lui tout seul. Sa puissance, quelque grande qu'elle soit, ne va pas jusqu'à sectionner les os ; or la scie a encore plus d'inconvénient que le bistouri, car personne n'ignore que les os sont la porte de prédilection que choisi,! l'infection purulente pour entrer dans l'économie. Cette

(1) Séance du 2i décembre 1856, {Bulletin delà Société de chirurgie, t. VII, p. 248.)

1874] MÉTHODES PUÉSERYATRICES OU OBLITÉUANTES. (13 1

porte, les partisans de rampulatlon par les caustiques ou par Técrasement s'étaient résignés à la laisser ouverte. Maisonneuve, plus conséquent avec ses principes, a voulu la fermer à tout prix. Le problème n'était pas facile à résoudre; il convient lui-même qu'il le considéra comme insoluble au premier abord, mais l'idée lui vint de recourir à la rupture de l'os, et, malgré la répulsion que devait inspirer ce moyen complètement en dehors des habitudes chirurgicales, il trouva, en y réfléchissant avec calme, que la rupture, qui n'entraîne aucune efl'usion de sang, est, somme toute, moins effrayante et moins barbare que la section ordinaire avec la scie, qui s'opère au milieu des chairs palpitantes et dans laquelle le sang inonde l'opérateur (1). Quoi qu'il en soit, l'idée lui parut féconde et il se détermina à en poursuivre la réalisation. Après avoir mûrement réfléchi sur toutes les données du problème, après une série 4'essais et de tâtonnements, il inventa Vostéoclasle.

Cette machine a été décrite et représentée dans tous les journaux de l'époque (i). La vue de ce dessin donne le frisson. Pour Maisonneuve, ce n'est qu'une modification du serre-nœud de de Grsefe, dont la forme et les dimensions ont été appropriées à son but; pour nous, c'est un instrument de torture; cet assemblage de coussinets, de vis, de leviers, de croissants et de chaînes de fer, ne saurait trouver place dans l'arsenal de la chirurgie. Sa manœuvre n'appartient pas davantage à notre art. A rencontre de ce qui se fait d'habitude, c'est par l'os qu'on commence dans cette affreuse opération. Le croissant, qui représente le plein de l'anse de ce serre-nœud, est passé, muni de ses chaînes, sous le point du membre où l'os doit être rompu. Le membre est immobilisé par les coussinets maintenus à leur tour par la barre d'acier. L'ostéo- •claste est fixé sur cette plate-forme et les chaînes y sont accrochées; le levier fait tourner la vis, les chaînes montent, et le croissant presse sur les parties molles qui se laissent déprimer; l'os résiste d'abord, puis fléchit, se rompt, et le premier temps de l'opération est accompli. On embrasse alors le membre dans l'anse métallique du grand constricteur, à quatre ou six travers de doigt au-dessous de la fracture, et on serre graduellement jusqu'à ce que la ligature soit arrêtée par la résistance de l'os. Cette constriction préparatoire une fois opérée, il faut bien recourir au bistouri, mais cet instrument meurtrier n'est appliqué que sur la partie qui doit être retranchée. Il coupe tout jusqu'à l'os, et le chirurgien, s'emparant de la partie inférieure du membre, l'arrache, en lui faisant subir un mouvement de torsion sur son axe, pour extraire le fragment inférieur en rompant ses adhérences musculaires. Enfin, quand le membre est détaché, il ne reste plus qu'à faire tourner le volant du

(1) Maisonneuve, Clinique chirurgicale, t. II , p. 6'26. Nous n'avons pas besoin de dire que nous citons textuellement.

("2) Gazette des hôpitaux, 1858, p. 208. — Galette médicale, 1858, t. XIII, p, 292. — Noureau Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, t. II, p. 1U8.

constricteiir jusqu'à ce que son câble ait achevé de diviser les parties molles. Ces divers temps, exécutés avec une sage lenteur, s'effectuent sans douleur, puisque le malade est endormi, et sans effusion de sang, puisque les vaisseaux sont arrachés et tordus. Les suites en sont naturelles, exemptes d'accidents, puisque tel est le privilège des méthodes préservatrices.

La première opération de ce genre eut lieu le 1°'' mai 1857. Elle fut suivie, à de courts intervalles, par cinq autres, qui eurent toutes les résultats les plus encourageants. C'est alors que Maisonneuve se décida à faire connaître sa méthode par un mémoire présenté à l'Académie des sciences le !26 avril 1858 (1). Les journaux de médecine enregistrèrent cette communication sans un mot de commentaire. Seul Brochin, dans la Gazette des hôpitaux, crut devoir faire quelques réserves et manifester des préventions contre une méthode qu'il semblait se reprocher d'avoir laissée se produire, l'année précédente, dans les colonnes de son journal (2). L'auteur, encouragé par cette sorte d'approbation tacite, poursuivit paisiblement le cours de ses opérations.

Nous n'avons pas le courage de discuter cette méthode, mais nous regrettons le temps où la critique médicale avait d'autres allures et n'aurait pas laissé passer chose semblable sans protester au nom de l'humanité et des saines traditions de la chirurgie. Hâtons-nous d'ajouter que tous les auteurs qui en ont parlé depuis l'ont qualifiée comme elle le méritait

4" Section mousse immédiate. — AiTachemenl.

Section mousse immédiate. — Nous ne nous étendrons pas longuement sur celte variété de l'écrasement, parce qu'elle n'a pas été appliquée sur le vivant. C'était à l'époque où chacun s'évertuait à trouver le moyen de se débarrasser de l'instrument tranchant. Chassaignac venait de faire paraître son traité de l'écrasement linéaire ; Heurteloup pensa qu'il serait préférable de broyer les parties entre deux tiges cylindriques, rectilignes et parallèles, rapprochées l'une de l'autre par une vis puissante. Il espérait de cette façon diviser les tissus et les réunir tout à la fois. Ses expériences lui avaient montré que, lorsqu'on étreint entre deux cylindres une partie recouverte par la peau, les tissus interposés aux parois cutanées cèdent d'abord, celles-ci s'amincissent à leur tour, se convertissent en une sorte de parchemin et s'accolent intimement entre elles, de sorte que, lorsque la séparation est effectuée, elles sont réunies par une suture assez résistante. Il est probable que sur le vivant cette réunion n'auraiî

(1) J.-G. Maisonneuve, Mémoire sur une nouvelle métliocle d'amputation des membres^ dite méthode diaclastique ou par rupture, et sur les instruments au moijen desquels on les exécute (extrait par l'auteur}. (Comptes rendus de l'Académie des sciences, 1858, t. XLYl, p. 798.) Le mémoire a paru in extenso dans \a Gazette médicale de Paris, 185S, i. XIII, p. 29-2.

(2) Anipulalion de la jambe par diaclastique. {Gazette des hôpitaux, 1857, p. 450.)

pas été bien solide, et que les bords de la solution de continuité se seraient écartés, ainsi que cela arrive après récrascnient linéaire, mais on ne peut pas en avoir la certitude puisqu'on n'a pas essayé. Ileurteloup lut un mémoire sur ce sujet, le 1"' juillet 1850, à l'Académie de médecine (1), et désigna ce nouveau mode d'exérèse sous le nom de section mousse immédiate. Cette métbode, qui comptait trois procédés (:2), n'a eu aucun retentissement, et nous n'en avons parlé que pour ne pas être incomplet.

Arrachement. — Les moyens de division des tissus, dont il nous reste à dire un mot, ne constituent pas des méthodes, puisqu'ils n'ont ni règles fixes ni appareils spéciaux; ce sont des pratiques qu'on peut mettre en usage dans lé courant d'une opération commencée d'après d'autres principes. C'est ainsi que dans les ablations de tumeurs, le chirurgien peut trouver opportun de déposer le bistouri et de se servir de ses doigts pour séparer, tordre ou arracher des parties sur lesquelles il craint de porter l'instrument tranchant. Cette pratique était usuelle lorsque Percy créa pour la désigner le nom d'énucléation, sous lequel elle est connue aujourd'hui; on y avait recours, comme il le fait observer, pour extraire les loupes sans les vider ni les ouvrir, pour extirper les squirres de la mamelle, au moyen d'une simple incision, lorsqu'ils sont isolés et mobiles. Dupuytren se servait également de ses doigts lorsqu'il se trouvait en présence de tumeurs profondes, entourées de nombreux vaisseaux; mais ce n'était là pour lui qu'un expédient dont il ne faisait usage qu'à regret, dont il redoutait les graves conséquences, et dont il n'a jamais cru devoir recommander l'usage (3). Il partageait à cet égard les opinions des chirurgiens de son temps sur le danger des plaies déchirées, contuses, irrégulières. L'innocuité habituelle des blessures par arrachement aurait dû leur ouvrir les yeux; mais, dominés par de fausses théories, ils continuaient à envisager ces lésions avec une sorte de terreur. Leur guérison rapide semblait un fait inexplicable, et jamais la pensée d'y puiser une idée nouvelle ne se serait présentée à leur esprit.

La chirurgie contemporaine est revenue de ces préventions ; elle a reconnu que les lames de tissu cellulaire, que les tissus fibreux et musculaires, déchirés, tordus ou arrachés par les doigis de l'opérateur, se cicatrisent sans difficulté, que les vaisseaux de petit calibre s'effilent avant de se rompre et ne laissent pas échapper de sang, et que les plaies ainsi produites sont dans de bonnes conditions pour une guérison rapide. Celte manière de procéder donne dans certains cas des facilités remarquables. Les doigts constatent, chemin faisant, l'état des parties

(1) Heurteloup, De la section moitsHe iininédiate, lecture. (Bulletin de l'Académie de médecine, t. :XXI, p. 86i.)

(2) L'un d'entre eux consistait dans l'emploi d'une tenaille à bords arrondis qui a été inventée cinq ans plus tard par Rizzoli et appliquée à l'extirpation des polypes de l'utérus.

(3) Maisonneuve, Leçons cliniques sur les progrès de la chirurgie contemporaine , S*" leçon, in Clinique chirurgicale, t. ler, p. 51.

mi L'INTOXICATION NOSOCOMIALE ET SA PROPHYLAXIE. [1847-

qu'ils séparent, ils manœuvrent avec sécurité dans les régions profondes, au milieu des nerfs et des vaisseaux importants. Partout où le tissu cellulaire entoure les organes, ils en triomphent facilement, et lorsqu'il se présente quelque cordon fibreux, quelque membrane trop résistante pour se laisser rompre, des ciseaux courbes, guidés par l'index, en font promptement justice.

Maisonneuve est parmi les chirurgiens modernes celui qui a le mieux fait ressortir les avantages de ces modes de division et qui en a le plus largement usé dans la pratique, mais il nous semble avoir quelque peu ■dépassé le but. La dissection à l'aide des doigts convient surtout à l'extirpation des tumeurs. Nous y avons eu maintes fois recours dans l'ablation des lipomes, dans celle des seins cancéreux, lorsqu'ils s'agissait d'aller chercher des ganglions indurés sous les pectoraux ou dans leur intervalle. L'index, introduit entre ces plans musculaires et recourbé en crochet, reconnaît et extrait sans difficulté ces petits noyaux sphériques unis aux parties voisines par an tissu cellulaire lâche et peu résistant. En est-il de même lorsqu'au lieu de ces productions accidentelles, de ces parasites greffés sur le corps humain, il s'agit d'enlever des organes qui en font partie intégrante et d'appliquer l'arrachement et la torsion à des parties dans la structure desquelles entrent des nnisdes puissants, des vaisseaux et des nerfs volumineux, des ligaments et des capsules? Nous ne le pensons pas. Maisonneuve a bien pu montrer que dans la résection de la mâchoire inférieure il y avait avantage à désarticuler le condyle par un. mouvement de torsion qui rompt ses liens fibreux et musculaires, que cette manœuvre est innocente et permet d'éviter les graves dangers que présente l'emploi du bistouri dans cette région si largement pourvue d'artères; le même moyen peut réussir dans quelques cas analogues; mais en faire une règle générale, mais proposer l'arrachement comme moyen d'exérèse par excellence, mais se flatter de ne plus employer le bistouri que pour couper la peau, dans toutes les opérations autres que les amputations, c'est tomber encore dans une de ces exagérations contre lesquelles nous ne cesserons de nous élever, dussions-nous répéter cent fois la même chose. Et maintenant que nous avons passé en revue toutes ces méthodes nouvelles, appelées préservatrices par les uns, oblitérantes par les autres, il nous reste à les apprécier dans leur ensemble et à en dire notre avis.

Elles se recommandent par deux avantages : elles évitent l'effusion du sang, elles diminuent les chances de voir survenir des accidents consécutifs; le premier est absolu, le second n'est que relatif. Lorsqu'on n'a pas la témérité de mettre ces méthodes aux prises avec de gros troncs artériels, elles préservent assez sûrement de l'hémorrhagie ; mais ce privilège, qui eût été sans prix au moyen âge, a moins d'intérêt à notre ■époque, et lorsqu'on peut voir ce qu'on fait, mieux vaut encore jeter un fil sur les artères qu'on a ouvertes, que de les déchirer ou de les brûler

pour ne pas voir couler le sang. Dans les régions profondes, il n'en est plus de même, et c'est alors que ces méthodes sont véritablement utiles. Quant aux accidents consécutifs et à l'infection purulente en particulier, elles y exposent moins sans doute, mais elles n'en mettent pas sûrement à l'abri, pour des raisons que nous avons déjà exposées. Ce n'est pas à la médecine opératoire, c'est à l'hygiène qu'il faut demander du secours contre ce tléau de la pratique hospitalière.

En somme, et dùt-on nous accuser de ne pas être de notre époque, nous persistons dans l'opinion que nous avons émise lorsque ces méthodes sont apparues et que nous avons conservée après les avoir expérimentées. Elles ont été considérablement surfaites, et l'abus qu'on en a fait a compromis leur avenir. Ce sont de précieuses ressources pour remplir des indications particulières, mais ce sont des méthodes d'exception. Vouloir les substituer à l'instrument tranchant est une prétention insoutenable; c'est, suivant l'expression pittoresque de Velpeau, briser son épée pour prendre un couteau de bois. De tous les moyens de diviser les tissus vivants, le bistouri sera toujours le plus simple, le plus rationnel, le plus chirurgical en un mot. Recourir à la cautérisation, à l'écrasement, pour pratiquer des opérations délicates où le chirurgien n'a pas trop de toute son attention et de toute sa dextérité, c'est une aberration ; les appliquer à l'amputation des membres, c'est quelque chose de pire encore, et si ceux qui l'ont tenté évoquaient, pour justifier cette pratique, le fantôme de l'infection purulente, les praticiens des campagnes et des petites villes, qui sont en fm de compte en immense majorité, seraient en droit de leur répondre : Faites comme nous; placez vos malades dans un milieu salubre, ou envoyez-les se faire opérer ailleurs; et si vous ne pouvez prendre ni l'un ni l'autre de ces partis, eh bien, gardez pour vous vos tristes méthodes et ne cherchez pas à nous les imposer, à nous qui, à défaut de votre habileté et de votre savoir, pouvons du moins assurer à nos opérés des soins assidus, une propreté minutieuse et un air qui ne les empoisonne pas.

ARTICLE III

Si la chirurgie, envisagée comme science, touche aux plus hautes questions de la pathologie et de la thérapeutique, l'art chirurgical proprement dit vit de détails, et les anciens l'avaient mieux compris que nous. Louis trouvait déjà que les chirurgiens de son temps négligeaient trop les pansements et les bandages, et qu'en perfectionnant l'art, on avait oublié le métier. L'illustre secrétaire de l'Académie de chirurgie, s'il parcourait aujourd'hui nos salles de blessés, trouverait peut-être qu'on commence à oublier Fart lui-même. On a sans doute fait depuis vingt ans de grands efforts pour perfectionner cette branche de la chirurgie, que Lombard et Lecat considéraient comme la plus importante de

toutes, mais les préoccupations auxquelles ont obéi les contemporains s'écartent notablement de celle qui dirigeaient nos pères. Les leurs étaient surtout artistiques, les nôtres sont exclusivement utilitaires. Ils apportaient dans l'application des appareils une recherche, une sorte de coquetterie qui nous semblent aujourd'hui puériles. Mathias Mayor a porté le premier coup à la déligation classique de l'école de Desault, et l'insouciance de ceux qui sont venus ensuite a fait le reste. Les bandages compliqués et corrects ne s'exécutent plus que dans les cours de petite chirurgie ; c'est un sacrifice fait à la tradition, un exercice pour les élèves, mais personne n'y attache plus d'importance, quelques-uns affectent même de ne pas s'en occuper. Cette insouciance est regrettable ; le soin que le chirurgien apporte dans l'application d'un appareil est tout à la fois un soulagement pour le malade et un hommage rendu à la dignité de l'art. Il faut convenir toutefois que le choix des topiques a plus d'importance, et c'est de ce côté que l'attention s'est plus particulièrement portée dans ces derniers temps. La question a pris un intérêt d'actualité le jour où la prophylaxie de l'infection purulente a commencé à préoccuper les esprits; mais pour se rendre compte de la réforme qui en a été la conséquence, il faut reprendre les choses de plus haut.

^ ]or. — Pansement à l'eau.

A la suite de la réaction qui s'était manifestée vers la fin du xviii" siècle, sous l'influence des travaux de Hunter, les chirurgiens avaient renoncé peu à peu aux onguents, aux baumes et aux emplâtres, pour s'en tenir aux remèdes humectants et aux corps gras. PJbrac et Louis avaient, d'un autre côté, fait abandonner les sutures, et le traitemeni local des plaies se trouvait à peu près réduit aux bandelettes agglutinatives quand il s'agissait d'en opérer la réunion, au cérat et aux cataplasmes lorsqu'il n'était plus possible d'éviter la suppuration. En dépit de quelques tentatives de réformes (1), cet élat de choses a duré plus d'un demisiècle.

Le pansement à l'eau, ainsi que nous l'avons exposé dans la première partie de notre travail (2), n'avait pas pu s'acclimater en France, malgré

(1) Nous citerons outre autres celle que Jules Guyot cnU'cprit en 1833. Partant rie ce principe que la chaleur propre aux êtres vivants doit être le plus puissant modificateur de leur organisation à l'état de maladie, il proposa de soumettre les plaies à l'action d'une température uniforme, en plongeant les parties dans de grandes boîtes qu'il fit construire à cet effet. Malgré quelques résultats avantageux obicnus dans le service de Breschet et sur lesquels l'inventeur attira l'attention de l'Académie des sciences, V'mcuhation que Gerdy, A. Bérard, Blandin et Robert consentirent à expérimenter dans leurs services, ne tarda pas à tomber dans l'oubli. (Jules Giiyot, De la chahui' dans le traitement des ulcères, des plaies, après les amputations et les grandes opérations chirurgicales. Paris, i812, in-S", avec quatre planches lithograpliices représentant les appareils.)

(2) Première période, chapitre m, article 3, p. 72.

1874] LES NOUVEAUX MODES UE PAASEME?iT. 637

l'exemple et les préceptes des cliiruri^iens militaires; mais à l'étranger leurs enseignements avaient été mis à profit. A Vienne, depuis l'époque où V. Kern avait proscrit l'usage de la charpie et des onguents pour les remplacer par de simples compresses imbibées d'eau tiède (1), cette méthode n'avait pas cessé d'y être suivie. En 1827, Walther, qui l'avait introduite à l'université de Bonn, en revendiqua la priorité, et soutint à ce sujet contre Kern une polémique très-vive dans les journaux allemands. Un élève de ce dernier, le docteur Fritze, avait également répandu ce mode de pansement dans les hôpitaux de Prague. A Berlin, Langenbeck avait, en 1839, préconisé dans le traitement des grandes plaies les bains permanents d'eau chaude, dont la première idée appartient à Lamorier (2). B 'se flattait par ce moyen de diminuer la douleur et la tension des parties, de prévenir la pyohémie et de hâter la cicatrisation. Cette innovation thérapeutique eut beaucoup de succès en Allemagne. Les docteurs Uhich, Wilms (de Berlin), Wagner (de Dantzig), Zéis (de Dresde), l'adoptèrent, et pendant la guerre du Schleswig-Holstein, Langenbeck et Stromeyer y ont eu recours avec avantage dans les blessures par armes à feu. En 1855, Valette (de Lyon) a également employé l'immersion prolongée dans le traitement des grandes plaies (3). Des essais analogues furent entrepris l'année suivante dans les hôpitaux de Paris; à Cochin par Gosselin, à l'Hôtel-Dieu par Laugier. Les résultats en furent assez favorables; toutefois on renonça bientôt à ce moyen à cause de la difficulté de son application, il exige une surveillance de tous les instants, et la conslriction nécessaire pour maintenir l'appareil à la racine du membre n'est pas toujours facilement supportée, ainsi que l'a fait observer Le Bert.

En Angleterre, en Ecosse, en Irlande, les pansements à l'eau se sont substitués à tous les autres, grâce aux efforts de Liston et de Macartney. Liston employait depuis longtemps cette méthode à l'hôpital royal d'Edimbourg (4), lorsqu'en 1835 il l'importa à l'hôpital de l'université de Londres, qui venait d'être créé. En 1836, Macartney adressa â l'Académie

(1) Yinc. Kern, Avis aux chirurgiens pour les e^igager à accepter et 'à introduire une méthode plus simple, plus naturelle et moins dispendieuse, dans le traitement des plaies. Vienne, 1809; nouvelle édition, 18:25.

(^) Langenbeck plaçait les parties blessées clans de grandes boîtes imaginées par Fock, un de ses élèves, et qu'il remplissait d'eau à 28'' ou à 30'^ Rcaumur. Voyez P. Picard, Application du bain local, cliaml et permanent au traitement des plaies résultant de lésions traumatiques ou d'opérations chirurgicales (Clinique de M. Langenbeck, à Berlin), in Gazette hebdomadaire, 1855, p. 872, et 1856, p. 184.

(3) Pupier, D'un traitement consécutif spécial des amputations, comme moyen d'obvier aux accidents des grandes plaies, thèse de Paris, 1855, et Valette, chirurgien en chef de la Charité de Lyon, Sur une nouvelle méthode de pansement des grandes plaies. {Méthode anaéro-plastique, in Gazette hebdomadaire, 1856, p. 37.)

(4) Thomas Morton, Quelques remarques sur le pansement des plaies et des ulcères, à l'hôpital de l'université de Londres. (Gazette médicale de Paris, 1838, t. Vt, p. 536.)

de médecine un mémoire dans lequel il insistait sur les avantages du repos, de la position, et de l'eau froide dans le traitement des plaies de toute nature. Sa confiance dans la réunion de ces trois moyens était telle, qu'il se flattait, par leur emploi bien dirigé, de guérir sans douleur, sans suppuration et sans fièvre, les plaies pénétrantes des articulations, les plaies d'armes à feu avec fracture comminutive des os, et bien d'autres accidents de cette gravité (1). Malgré l'autorité de ces deux, noms, les pansements à l'eau ont eu quelque peine à prendre racine dans les hôpitaux du Royaume-Uni, et dans la troisième édition de sa médecine opératoire, publiée en 1840, Liston s'élevait encore avec une vivacité de langage toute britannique contre les errements de la routines, contre l'usage des baumes et des onguents, des plumasseaux, des compresses et des bandes, contre les lavages quotidiens exécutés avec des éponges d'une propreté douteuse, qu'il qualifiait de pratiques sales et abominables, révoltant la nature et le sens commun. Liston est resté fidèle à ses principes jusqu'à la fin de ses jours; ils ont fini par avoir gain de cause, et aujourd'hui les pansements à l'eau {Water dressing) sont de règle dans tous les hôpitaux de Londres, ainsi que Paul Topinard a pu le constater dans le voyage qu'il fit en Angleterre en 1860 et dont il a publié la relation à son retour (2). L'eau s'y emploie à la température ordinaire en été, un peu attiédie en hiver, pure ou additionnée de quelque substance aromatique. On en imbibe des morceaux de lint, sorte de tissu de lin ou de chanvre qu'on applique sur la plaie par sa face tomenteuse. Le tout est enveloppé dans un tissu imperméable qui varie suivant les hôpitaux. C'est tantôt le taffetas gommé, tantôt le papier verni ou la gutta-percha en feuilles qu'on emploie. Les éponges banales sont sévèrement proscrites. Ajoutons que ce traitement est puissamment aidé par un ensemble de soins hygiéniques dont nous parlerons plus tard. Cette méthode a été également adoptée en Allemagne, ainsi que Bonnafont a eu l'occasion de le constater. A Vienne, à Berlin, à Munich, il a vu partout, à la suite des grandes opérations comme des petites, recouvrir simplement les plaies, après leur réunion immédiate, avec un linge imbibé d'eau à la température de la salle (3). Ce mode de pansement est encore en usage dans les hôpitaux de Vienne (4). En France, on s'est borné à quelques essais. Au mois d'octobre 1849,

(1) James Macartney, professeur d'anafomie et de chirurgie à riiniversilc de Dublin,- Observation sur la guérison des plaies sans inflammation. [Mémoires de l'Académie de médecine, 1836, t. V, p. 64.)

(2) Paul Topinard, Quelques aperçus sur la chirurgie anglaise. Thèse de Paris 1860,. in-4i°, 132 pages.

(3) Voyez la discussion académique sur la salubrité des hôpitaux, séance du 10 décembre 1861. [Bulletin de l'Académie de médecine, t. XXYIl, p. 2085.)

(4) Barthélémy, l'Exposition universelle et la faculté de médecine de Vienne. [Arclii-ves de médecine navale, 1871, t. XXI, p. 219.)

R. Marjoliiî communiqua à la Société de chirurgie les résultats trèssatisfaisants qu'il avait obtenus de l'emploi de l'eau froide dans le traitement des ulcères (1). Cette communication ne fit que peu d'impression, elle ne parut convaincre personne, et cependant les applications d'eau froide, unies à la position horizontale, constituent le meilleur moyen de traitement qu'on puisse opposer aux ulcères variqueux, ainsi que nous l'avons constaté depuis bien des années. Sous cette influence, les rougeurs eczémateuses qui entourent ces grands ulcères se dissipent, les bourgeons charnus prennent un bon aspect, et la cicatrisation, aidée par quelques cautérisations au nitrate d'argent, s'opère d'une manière assez prompte. Quand elle est obtenue, un bas élastique prévient la récidive. A l'époque où cette discussion eut lieu, l'attention n'était pas dirigée vers ce sujet; mais lorsque parut le travail de Topinard, on commença à s'en préoccuper sérieusement; toutefois, il n'eut pour effet que de donner aux pansements à l'eau une vogue momentanée ; on continua à expérimenter d'autres méthodes. Ce ne fat que dix ans plus tard que Léon Le Fort vint appeler de nouveau l'attention sur cette méthode. Son pansement simple, par balnéation continue, ne diffère de celui des Anglais que par la substitution des compresses au lint, et par l'addition d'un dixième d'alcool à l'eau dont il les imbibe (2); mais il a eu le mérite de mieux faire ressortir les avantages de l'équihbre de température, de l'humidité constante qu'entretient l'enveloppe imperméable et de l'isolement dans lequel elle place les parties en les abritant du contact de l'air.. Si ce mode de traitement, si rationnel et si économique, n'a pas pu se généraliser en France, cela tient surtout aux conditions hygiéniques des hôpitaux de nos grandes villes. Les Anglais, plus favorisés que nous, ne voient pas l'infection purulente incessamment suspendue sur la tête de leurs malades, et c'est cette menace qui a de tout temps préoccupé les chirurgiens de Paris. Les pansements à l'eau ne leur ont pas paru offrir contre elle une garantie suffisante; il fallait des préservatifs plus certains, ou qui du moins parussent l'être, et à l'époque à laquelle nous nous reportons, ils se livraient à cette recherche avec une ardeur et une fécondité d'imagination des plus louables. C'est sous cette influence que sont nées la plupart des méthodes que nous allons passer en revue. Quelque nombreuses qu'elles soient, elles se groupent sans effort autour de deux indications principales. Les unes ont pour but de neutraliser l'actiondu principe toxique, les autres de mettre les plaies à l'abri de son contact. Nous désignerons les premières sous le nom général de pansements antiseptiques, les autres sous le nom de pansements par occlusion.

(1) Pi. Marjoiin, Traitement dea ulcères par l'eau froide. ( Bulletin de la Société de chirurgie, t. I^r, p. 378.)

(2j Léon Le Fort, Pansement simple par la balnéation continue, mémoire lu à l'Académie de médecine le 31 mai 1870. {Bulletin de l'Académie, t. XXXY, p. 539.)

CiO i;iMOXICATION NOSOGOMIALE ET SA PROPHYLAXIE. {1847-

§ 2. — Pansements antiseptiques, l" Glycûrinc.

La première attaque sérieuse qui ait été dirigée contre les pansements classiques si chers à la routine hospitalière remonte à 1855, à l'époque où la glycérine fit son apparition sur le terrain de la thérapeutique. Personne assurément n'aurait supposé que cette substance, à laquelle Scheele avait donné le nom de principe doux des huiles, et qui n'était guère connue que par ses propriétés négatives, pût devenir un préservatif contre la plus redoutable complication des plaies, et c'est cependant par la guérison de la pourriture d'hôpital qu'elle a débuté. Depuis dix ans déjà on l'einployait en Angleterre; Yearsley, Wakley et Turnbull s'en étaient servi dans le traitement des affections de l'appareil auditif en 1845 et en 1840 ; quelque temps après, Taylor l'employa dans les maladies des yeux, et Scott Alison dans celles du larynx et de la trachée. En 1841, un médecin français établi à Odessa, Dallas, y eut également recours, en bains et en frictions dans quelques cas de plaies gangreneuses. Ces faits étaient à peine connus en France lorsque en 1854, Cap lut à l'Académie de médecine un mémoire sur la glycérine et sur ses applications aux diverses branches de l'art médical. Sur ses instances, Trousseau se décida à l'employer dans son service; il fut imité par Cazenave, Aran et Bazin, qui en obtinrent de bons résultats. L'année suivante, Demarquay eut l'idée d'y recourir dans une épidémie de pourriture d'hôpital survenue à Saint-Louis, et le succès dépassa ses espérances. Encouragé par ce début, il étendit ce mode de pansement à toutes les plaies de son service, et lui reconnut de tel savantages, qu'il s'empressa de les communiquer à l'Académie des sciences et à l'Académie de médecine (1). Un mois après, Denonvilliers, dans le service duquel avaient eu lieu les essais, en rendit un compte tout à fait favorable à la Société de chirurgie. La supériorité du nouvel agent sur le cérat et les corps gras lui paraissait démontrée au point de vue de la propreté, du bon entrelien des plaies, de leur cicatrisation et de la facilité des pansements. Il en avait également obtenu de bons résultats dans le traitement des chancres, des bubons vénériens, des trajets fistuleux et des ulcérations du col lUérin ("i).

Ainsi patronnée, la glycérine ne pouvait pas manquer de faire rapidement son chemin ; elle ne tarda pas à voir s'élargir le cercle de ses atlri- Jjutions, et pendant quelque temps on vit se multiplier les glycérolés de toute espèce, à Tamidon, au tannin, à l'iode; les liniments, les collyres

(i) Demarquay, To/e sur les avantages du pansement des plaies par la glycérine. (Bulletin de l'Académie de médecine, séance du 23 octobre 1855, t. XXI, p. 96.)

(2) Séance de la Société de cliirurgie du 2i novemljre 1855, Bulletin de la Société, t. VI, p. 271.

187i) LES NOUVEAUX MODES DE PANSEMENT. 6il

à base île glycérine. Elle fut même administrée à l'intérieur comme dissolvant de quelques liquides insolubles dans l'eau. En 1859, Demarquay résuma dans un long- mémoire (1) toutes les applications dont la glycérine avait été jusqu'alors l'objet, en renchérissant encore sur les éloges qui lui avaient été prodigués. La lecture de ce travail donne la mesure de la vogue que cette substance avait acquise, et montre à quelles exagérations les meilleurs esprits peuvent se laisser entraîner lorsqu'il s'agit de l'objet de leurs prédilections. La glycérine y est présentée comme une sorte de panacée, comme un préservatif presque assuré de l'érysipèle, de l'infection purulente, de la pourriture d'hôpital, et de tous les accidents qui peuvent survenir à la suite des blessures par armes de guerre. C'est le meilleur antiputride qu'on puisse opposer à la gangrène, quelle qu'en soit la cause, le topique le plus précieux qu'on puisse porter au fond des clapiers, des abcès froids, dont elle modifie avantageusement les surfaces, tout en s'opposant à l'altéraiion du pus. Elle rend les plus grands services dans le traitement des brûlures, des ulcères, des chancres, de la balanite, de la blennorrhagie, des maladies cutanées, des lupus, des atîections herpétiques du vagin et de l'utérus, etc., etc., etc. On sut bientôt à quoi s'en tenir sur ces merveilleuses propriétés. L'expérience les réduisit à leur juste valeur. Elle prouva que ce topique anodin a sur le cérat l'avantage de maintenir les plaies dans un remarquable état de propreté, mais qu'il se dessèche très-promptement en dépit de ses propriétés hygrométriques (^). Quant à ses qualités antiseptiques et antiputrides, quant au pouvoir qu'on lui avait d'abord attribué de con jurer l'érysipèle, l'infection purulente et la pourriture d'hôpital, ce sont là des illusions auxquelles il a fallu renoncer, et la glycérine a repris depuis longtemps dans la thérapeutique le rang modeste que la nature lui avait assigné (3).

2' Dcsinfcclanis.

Poudre de Corne et Denieaux. — La Gazette médicale venait k peine d'achever la publication du mémoire dans lequel Demarquay élevait à la glycérine le monument trop périssable dont nous venons de donner

(Ij Demarquay, Mémoire sur la glijcérine et ses appUcalions à la chirurgie et à la médecine. {Galette médicale de Paris, 1859, p. 380, 401, 411.)

(2) La glycérine n'est iiiolYensive pour les plaies qu'à la conditioa d'être paifaiteiiient pure, et alors elle coûte fort cher. Celle du commerce, qui provient des fabriques de bougie stéarique, est acide et très-irritante, nous avons eu plus d'une fois l'occasion de le constater; celle qu'on obtient en saponifiant l'huile d'olive par la chaux est d'iin prix trop élevé pour compenser ses légers avantages. La glycérine, facile à conserver et à transporter, se prête plus facilement que les corps gras aux approvisionnements de la chirurgie d'armée, ainsi que l'a fliit observer H. Larrey. (Benjamin Anger, Pansement des plaies chirurgicales, thèse pour l'agrégation. Paris, 1872, p. 124.)

(3) En 1872, Gubler a présenté ù l'Académie de médecine des échantillons de ouate imbibée de glycérine qu'il proposait de substituer à la charpie pour le pansement des jilaies. Cette préparation a été employée avec avantage par Delaborde, Lannelongue

J. RocnARii — Chirurgie franc. 41

une idée, lorsqu'on vit apparaître une substance rivale qui ne tarda pas à la faire oublier (1). La poudre désinfectante de Corne et Demeaux venait de faire son entrée à l'Académie des sciences sous le patronage de Velpeau, dans le service duquel ces deux praticiens avaient expérimenté leur préparation (2). Les résultats qu'ils avaient obtenus étaient aussi encourageants que possible. Dans tous les cas où on avait employé ce mélange, la disparition de l'odeur avait été instantanée. Plaies gangreneuses, ulcères cancéreux, ulcères des jambes, pièces d'appareil, linges imbibés de pus fétide, liquides ou détritus infects provenant de tissus spbacélés, avaient immédiatement perdu parce contact leur odeur délétère; l'action de cette substance semblait arrêter le travail de décomposition, elle éloignait les insectes et prévenait la production des vers. Une foule d'applications hygiéniques ou industrielles se laissaient déjà entrevoir. Cette communication eut lieu le 25 juillet 1859 (3) et fit sensation, comme on devait s'y attendre. Tous les journaux de médecine la reproduisirent en l'accompagnant de commentaires ; les chirurgiens, les vétérinaires et les chimistes se mirent à l'œuvre pour étudier et expérimenter le nouvel agent thérapeutique qui se produisait à son heure et répondait aux aspirations du moment. Les premiers confirmèrent les résultats annoncés par Velpeau, et Bouley signala la parfaite concordance des expériences faites à Alfort avec celles qui avaient eu lieu à la Charité. Les chimistes n'eurent pas de peine à démontrer que l'étude des désinfectants n'était pas nouvelle, qu'elle avait été de tout temps l'objet des préoccupations des hygiénistes et des médecins, et qu'une foule de produits très-anciennement connus jouissaient de la propriété de faire disparaître l'odeur des matières animales putréfiées. Ils rappelèrent que le charbon en poudre, les chlorures de chaux, de soude, dé potasse, le goudron, les produits de la distillation du bois, ies sels de plomb, etc., avaient successivement été employés dans ce but, et avec un plein succès (4). Enfin, à la séance du 1"' août 1859, Renault

et DubrueiL {Bulletin de l'Académie, t. XXXV, p. 742. Séance de l'Académie de médecine du 4 octobre 1870, et de la Société médicale des hôpitaux du 8 octobre 1870.)

(1) La dernière partie du travail de Demarquay a paru dans le miméro du 2 juillet 1859, et c'est à la séance du 25 juillet que Velpeau fit à l'Académie des sciences sa communication sur la désinfection et le pansement des plaies. (Comptes rendus de l'Académie des sciences, 1859, t. XLIX, p. 145.)

(2) La poudre de Corne, médecin vétérinaire, et Demeaux, ancien interne des hôpitaTix de Paris, est un mélange de 100 parties de plâtre en poudre et de 1 à 3 parties de coaltar, qui est, comme on le sait, le produit liquide de la distillation de la houille, pour la fabrication du gaz d'éclairage.

■ (3) Une note sur le même sujet avait été remise par Demeaux et Edmond Corne à la séance précédente. [Comptes rendus de l'Académie des .sciences, 1859, t. XLIX, p. 127.) (4) Communication de Chevreul et Bussy à l'Académie des sciences, séance du 25 juillet 1859. {Comptes rendus, t. XLIX, p. 147, 157.) Voyez, pour l'historique des désinfectants, le travail publié par le docteur Ossian Hemy fils dans les Archives générales de médecine, 1859, 5^ série, t. XIV, p. 459.

î8Ti] LES NOUVEAUX. MODES DE PANSEMENT. 6-i3

rendit compte de ses expériences sur les effets du plâtre et du coaltar, mélangés en proportions diverses, sur ceux des différentes espèces de charbon, de l'essence de lérébendiine, de l'huile de schiste et du goudron végétal. Il avait reconnu que toutes ces substances ont pour effet commun de faire disparaître la puanteur des matières animales putréfiées, mais en leur substituant leur odeur spéciale, et que la moins •désagréable de toutes était celle du goudron, qu'il proposait pour ce motif de substituer au coaltar (1).

L'Académie des sciences avait consacré plusieurs séances à l'étude de cette question pleine d'actualité, lorsqu'elle reçut du maréchal Vaillant, à treize jours d'intervalle, deux lettres datées de Milan (2), dans lesquelles il rendait compte des essais fails à l'armée d'Italie, conformément au désir exprimé par Velpe.au et aux instructions laissées par le baron Hippolyte Larrey à son départ pour Gênes. Vingt blessés autrichiens avaient été traités à l'hôpital San-Francisco par le médecin en ■chef. CuvelUer, et les propriétés désinfectantes du nouveau topique avaient été reconnues à Milan comme à Paris. L'année suivante, le maréchal adressa à la savante compagnie un rapport du docteur Jacquemot, dans lequel il se louait fort de la poudre de Corne et Demeaux dans la pourriture d'hôpital. Jacquemot l'avait expérimentée avec succès sur des blessés autrichiens, et il lui donnait la préférence sur l'iode et le per- «hlorure de fer (3). Dans l'intervalle, l'AcadémJe avait reçu de nouvelles . communications sur le même sujet. Sirus Pirondi lui avait envoyé de Marseille une série d'observations tout aussi favorables; Simon avait employé la poudre désinfectante avec succès sur les ouvriers des houillères de Ronchamps (Haute-Saône), dans de vastes brûlures, des plaies sanieuses ou putrilagineuses, et des résultats analogues étaient obtenus par Isambert et Bertherand dans leurs services respectifs (4).

De la thérapeutique chirurgicale, la poudre désinfectante avait passé

dans le domaine de l'hygiène publique et de l'économie rurale, en su-

. bissant quelques modifications dans sa composition. Des notes à ce sujet

avaient été adressées à l'Institut par Moride (5), Burdel (de Vierzon) (6)

et Cabanes (7).

il) Renault, Emploi dans le traitement des plaies et ulcèrent de diverses substances aijant pour effet de détruire ou de masqiier la puanteur. (Comptes rendus de l'Académie des sciences, t. XLIX, p. 194.)

i'ïj Ces deux lettres sont insérées dans le tome XLIX, pages 227 et 285 du Compte rendu des séances de l'Académie des sciences. La première est du 3 août, la secontlc du 16 août 1859.

(3) Comptes rendus, 1860, t. L, p. 676.

ii] Voyez le rapport de Velpeau à l'Académie des sciences, Comptes rendus, 1860. .!. L, p. 279.

(5) Comptes rendus de l'Académie des sciences, 1859, t. XLIX, p. 242. . i6) Comptes rendus de l'Académie des sciences, 1859, t. XLIX, p. 298, 108.

7) Comptes rendus de l'Académie des sciences, 1859, t. XLIX, p. 445.

Gii L'INTOXICATION NOSOCOMIALE ET SA PROPHYLAXIE. [ 1817-

L' Académie de m(klecine se préoccupait de son côté d'un problème dont l'inlérêt pratique ne lui avait pas échappé. Dès l'année 1859, elle avait mis au concours la question des désinfectants et de leur application à la thérapeutique, et en 18G1, elle partagea le prix entre P. Chalvet et Réveil (1).

Cependant la vogue de la poudre de Corne et Demeaux touchait à son terme. Les essais poursuivis dans les hôpitaux avaient fait reconnaître qu'elle ne neutralise l'odeur du pus qu'à la condition de l'absorber, et qu'elle ne l'absorbe qu'en très-faible quantité; que le liquide séjournant sous la croûte formée par ce mélange conserve toute sa puanteur; que les applications doivent être très-souvent renouvelées, et que cette poussière grise enlève aux pansements tout caractère de propreté (2). Elle ne tarda donc pas à être abandonnée, mais le mouvement était imprimé; chacun continua à poursuivre la solution de l'important problème qu'elle avait soulevé. Les recherches continuèrent avec une ardeur croissante. Jamais l'Académie des sciences n'avait reçu tant de communications sur un sujet de chirurgie. Ce furent d'abord les agents connus de la thérapeutique qui firent entendre leurs réclamations. Marchai (de Calvi) (3) et Boinet (4) présentèient la défense de l'iode, sur le compte duquel on était depuis longtemps fixé ; le perchlorure de fer, qui, six ans auparavant, avait fait si brillamment son entrée dans la thérapeutique chirurgicale, et supplanté du même coup tous les liquides hémostatiques en renom, fut présenté par A. Terreil et par Deleau comme un excellent désinfectant, en raison de ses propriétés coagulantes (5). Le chlorate de potasse, qui a été considéré pendant quelque temps comme un antidote du phagédénisme, fut préconisé à son tour par Billiard de Corbigny (6). Enfin le coaltar reparut sous une forme nouvelle et dégagé

(1) Séance publique annuelle du 17 décembre 1861, rapport de Charles Piobin. (BtiUelin de V Académie de médecine, t. XXVII, p. 212.) Le travail de Clialvet a pour titre : Des désinfectants et de leurs applicalions à la thérapeutiqu? et à Vhijcjiène; il a paru dans les Mémoires de l'Académie de médecine, t. XXVI.

[ij Bonuafont, Expériences faites à l'infirmerie de l'hôlel des Invalides' avec la poudre désinfectante de coaltar et de plâtre dans le service des blessés. {Comptes rendus de l'Académie des sciences, 1859, t. XLIX, p. 3i8.)

(3) Comptes rendus de l'Académie des sciences, 1809, l. XLIX, p. 2i2, et Union médicale, 1859, t. III, n» 271>.

(4j Comptes rendus de l'Académie des sciences, 1859, t. XLIX, p- 298.

(5) Comptes rendus de l'Académie des sciences, 1859, t. XLIX, p. 265,363.

En 1867, dans une dos séances du congrès médical international. Bourgade (dï- Clermont-Ferrand) insisia de nouveau sur les bons effets du perchlorure de fer dans le traitement des plaies. Des essais du même genro ont été faits depuis par Gosselin H par Demarquay. (Prosper Fouilloux, Essai sur le pansement immédiat des plaies d'amputations par le perchlorure de fer, thèse pour le doctorat. Paris, 1872.)

(6) Billiard de Corbigny, De la destruction absolue de l'odeur de gangrène au moyen du chlorate le potasse. {Comptes rendus de l'Académie des sciences, 1859, t. XLIX, p. 171.)

187 il LES NOUVEAUX MODES DE PANSEMENT. 015

(les inconvénients qu'on lui avait reprochés, dans l'excellente préparation connue sous le nom de coaltar saponiné, dont Lebeuf, pharmacien de Bayonne, a doté la thérapeutique.

Coaltar saponiné. — Lebeuf avait depuis cinq ans déjà présenté à TAcadémie des sciences un intéressant travail sur la teinture alcoolique de saponiné. II avait reconnu que la saponiné, soluble à la fuis dans l'eau et dans l'alcool, jouit de la propriété de maintenir en suspension dans l'eau tous les corps qui se dissolvent dans l'alcool à 90 degrés, et il avait utilisé celte propriété pour émulsionner les baumes de ïolu et de Pérou, l'huile de ricin, le goudron, la résine de gaïac, l'oléo-résine de copahu, etc. (1). Lorsque la réputation de la poudre de Corne et Demeaux se répandit dans toute la France et qu'il fut bien démontré que c'était au coaltar qu'elle devait sa propriété désinfectante, Lebeuf pensa qu'il serait possible d'émulsionner ce produit à l'aide de la teinture alcoolique de saponiné, comme il l'avait fait antérieurement pour les autres substances que nous avons énumérées. Il obtint ainsi une préparation qui forme avec l'eau une émulsion très-stable et dont l'emploi ne présente aucun des inconvénients de la poudre de Corne et Demeaux (:2). L'alcool enlève au coaltar ses principes actifs (l'acide phénique, la benzine et la naphtaline), il y joint ses propriétés antiseptiques, la saponiné son action dissolvante sur les corps gras, et l'émulsion, qui réunit ces trois avantages, pénètre les tissus, se mélange au pus et à toutes les sécrétions morbides, les désinfecte et les entraîne en même temps. Telles sont du moins les conclusions d'un mémoire présenté à l'Académie des sciences, le 25 juin. 1860, par Lemaire (3). L'expérience a confirmé ses assertions, et le coaltar saponiné a pris rang parmi les topiques les plus précieux qu'on puisse utiliser dans le traitement des plaies de mauvais caractère. Il a été employé sous nos yeux à l'hôpital de Brest, sur près de mille blessés, pendant la dernière guTîrre, concurremment avec les autres antiseptiques, et l'avantage lui est resté (i).

Phénates alcalins. Acide phénique. — La question des désinfectants avait, comme on le voit, déjà fait son chemin, lorsque le 6 février 1860 Velpeau, rapporteur de la commmission qui avait été nommée dès le début, donna lecture de son long" travail à l'Académie des sciences. Tout en manifestant en faveur de la poudre de Corne et Demeaux une prédilection qui n'était plus partagée, il concluait à la nécessité de recherches

il) Ferdinand Lebeuf, RecJierches sur la saponiné. (Comples rendus de rAcadémle des sciences, 1850, t. XXXI, p. 65^.)

{'2) La teinture alcoolique de coaltar saponiné (coaltar, 1000 grammes; teinture all'oolique de saponiné, 2i00) ne s'emploie pas pure. Pour obtenir l'émulsion destinée aux pansements, on la mélange à l'eau dans la proportion d'un quart.

(3j Lemaire, Du coaltar saponiné et de son emploi. {Comptes rendus de l'Académie des sciences, 1860, t. L, p. 1178.)

(4j Ménière y a eu recours avec succès dans les suppurations infectes du conduit auditif, et Bazin dans le traitement des chancres phagédéniqnes.

eiG L'INTOXICATION NOSOCOMIALE ET SA PROPHYLAXIE. [1847-

nouvelles (1). Son appel fut entendu et les communications continuèrent. Ce fut d'abord Bobœuf qui, tout en élevant une réclamation de priorité sur laquelle nous ne nous arrêterons pas, vint proposer de substituer au coaltar, dont la composition est essentiellement variable, les plîénates alcalins, dont les solutions sont toujours identiques (2). Le phénate de soude (phénol Bobœuf) fut expérimenté par Devergie, qui lui reconnut les caractères d'une bonne préparation.

L'emploi des phénates aurait naturellement conduit à celui de l'acide phénique, auquel le coaltar, la créosote et la plupart des substances désinfectantes ou parasiticides doivent leurs propriétés, si ce dernier ne l'avait pas précédé. Lemaire, tout en faisant ses recherches sur le coaltar saponinéj avait expérimenté parallèlement les effets de l'acide phénique, et, le 44 mars 1861, il communiqua à l'Institut le résultat de ses expériences (3). Depuis lors l'acide phénique s'est répandu partout et a acquis en hygiène et on thérapeutique, en France comme à l'étranger, une vogue qui se maintient encore. En 1865, Déclat adressa à l'Académie des sciences de Paris une note dans laquelle il le présentait comme une véritable panacée; depuis cette époque, il en a fait une sorte de spécifique du cancer, et il vient de fonder un journal pour en célébrer les vertus (4). Son usage s'est vulgarisé dans les hôpitaux de- Londres. Lister l'a adopté d'une manière exclusive. '$<on pansement antiseptique a acquis une certaine célébrité et a été expérimenté à diverses reprises dans les hôpitaux de Paris; il a subi entre ses mains différentes modifications, mais il repose toujours essentiellement sur les propriétés parasiticides de l'acide phénique qu'il emploie sous toutes les formes. Il opère dans une atmosphère phéniquée; les instruments, les mains deschirurgiens et des aides, les ligatures, les pièces de pansement, tout cequi touche le malade est imbibé d'acide phénique, et pas un germe' septique ne peut y échapper (5). L'acide phénique est également en> grand honneur en Allemagne, et à Leipsig, le professeur Thiersch en fait un usage habituel. Pendant la dernière guerre, il en a été fait une effrayante consommation.

(1) Yelpeau, Rapport sur dimrs moyens désinfectants. {Comptes rendus de l'Académie des sciences, t. L, p. ^79, 302.)

(2) Séance de l'Académie des sciences du 9 juillet 1860. {Comptes rendus, t. LI, p. 61 .)

(3) Lemaire a fait paraître, la même année, dans le Moniteur des sciences médicales^ un long' mémoire sur le même sujet, et en 1863, il a réuni tous ses travaux dans un ouvrage spécial.

(4.) La Médecine des ferments (directeur gérant, docteur Déclat) a commencé à paraître au mois d'avril 1874.

(5) Pour le pansement de Lister, voyez J. Holmes, A System of Surgery, vol. V, p. 617. London, 1871. Traduit par F. Terrier, in Archives générales de médecine, no- Tcmbre 1871, 6= série, t. XVIII, p. 613. — Pour son emploi dans les hôpitaux de Paris : Pansement des grandes plaies par les préparations phéniques (méthode de Lister), in Gazette des hôpitaux, 1869, p. 465,

187iJ LES NOUVEAUX MODES DE PANSEMENT. 647

L'acide phéiiique est-il à la hauteur de sa renommée? C'est une question que l'avenir résoudra; ses propriétés parasiticides sont incontestables, il arrête toutes les fermentations et détruit tous les germes organisés, microphytes ou microzoaires; or ces éléments jouent un tel rôle dans la genèse des maladies infectieuses, qu'Dn ne saurait s'étonner de l'importance acquise en thérapeutique par une substance qui jouit au plus haut degré de la propriété de les détruire.

Permanganate de potasse. — Ce produit agit d'une fiiçon toute différente; ce n'est pas un parasiticide, c'est un comburant; il ne neutralise pas les germes [lutrides, il les détruit par l'énergie de son pouvoir oxydant. Ses propriétés étaient connues depuis longtemps en chimie, lorsqu'en 18.59 Condy le proposa comme désinfectant des plaies, et il a été longtemps employé dans ce but en Angleterre et en Amérique, sous le nom de fluide de Condy (1). Demarquay, qui avait été témoin de ses bons effets, eut l'idée d'y recourir, à la maison municipale de santé, dans des cas analogues, à la dose de 15 à 25 grammes pour 100 grammes d'eau. Cette solution, employée en lavages, ou en applications sur des pinceaux de charpie, eut pour effet constant de faire disparaître instantanément l'odeur des plaies les plus infectes, ainsi que de dissiper la puanteur de l'ozène et celle que produit la sueur des pieds. Demarquay communiqua ces résultats à l'Académie des sciences le 27 avril 1863. Le 23 juin suivant, Blache lut à l'Académie de médecine un rapport très-détaillé sur le même sujet, à l'occasion d'un mémoire adressé par Castex, médecin-major de l'armée (2), et ses conclusions furent les mêmes que celles de Demarquay. Les journaux allemands reproduisaient à la même époque des faits de même nature, et le permanganate de potasse, que recommandaient sa parfaite solubilité, sa belle couleur, l'absence complète de toute odeur et la faciUté de son application, prenait définitivement rang dans la thérapeutique chirurgicale.

Nous sommes loin d'avoir passé en revue tous les désinfectants qui ont été proposés à cette époque de ferveur antiseptique, et nous n'avons pas l'intention de les mentionner tous. Nous nous bornerons à citer : 1° l'extrait de bois de Campêche, préconisé en 1862 par P. -T. Desmartis (de Bordeaux) (3); 2° l'alcoolé de guaco, signalé par Pascal en 1863, dans une note à l'Académie des sciences (4); 3° le brome, qui a joui d'une grande vogue en Amérique pendant la guerre de sécession, comme antidote de la pourriture d'hôpital; 4" la térébenthine, dont le docteur Werner a retiré les meilleurs effets, en l'associant au bicarbonate de soude, chez les nombreux ouvriers de la fabrique Dollfus à Mul-

(1) Condy, Propriétés désinfectantes des permanganates alcalins. Paris, 1867.

(2) Blache, Bulletin de l'Académie de médecine, t. XXVIII, p. 821.

(3) Répertoire de pharmacie, ii» 12, t. XVIII. (i) Séance du 12 octobre 1863.

648 L'INTOXICATION NOSOCOMIALli ET SA PROPHYLAXIE. [1847-

house (1); 5" l'eau marince, qu'un médecin belge, Victor Dewandre, a recommandée comme un excellent moyen de désinfection, et même comme un préservatif de l'infection purulente, dans une brochure qui a été couronnée par la Société médico-chirurgicale de Liège (2); G° l'huile de pétrole, qui a fait son apparition sur la scène thérapeutique en 1870, sous les auspices de Fayrer (3); 7" l'alcoolature et l'eau distillée d'eucalyptus, dont l'infatigable expérimentateur de la maison municipale de santé a reconnu, en 1872, les propriétés remarquables (4); 8° le chlora- ÏM/w enfin, le dernier né, le plus complexe des désinfectants, qui paraît en ce moment à la mode en Angleterre, et pour l'exploitation duquel il s'est déjà formé une société {Chloralum Company) (5).

Liqueur de Villatte. — Nous aurions pu nous dispenser de parler de la liqueur de Villatte, parce qu'elle n'appartient pas à la classe des désinfectants ; mais elle s'en rapproche par ses propriétés, elle a fixé récemment l'attention des chirurgiens, et nous croyons devoir pour ces motifs lui accorder une courte mention. Cette étrange composition, dont tous les éléments réagissent les uns sur les autres, et qui rappelle les formules empiriques des vieilles pharmacopées, fut inventée, en 1829, par le vétérinaire dont elle porte le nom (6). Jusqu'en 1863, elle n'avait été employée que sur les animaux ; à cette époque, le docteur Notta (de Lisieux), séduit par les beaux résultats obtenus à l'aide de ce liquide complexe dans les affections des os et des tendons chez les animaux, se décida à y recourir chez l'homme. Ses premiers essais furent assez encourageants pour qu'il crût devoir les publier, et deux ans après, il en fit connaître de nouveaux (7). Sous le patronage de ce chirurgien distingué, l'emploi de la liqueur de Villatte ne tarda pas à se répandre; elle fut

(1) Bulletin de thérapeutique, 1865, t. LXVIII, p. 219.

(2) Dewandre, Du chlorure de sodium dans le traitement des plaies en général. Liège, 1865, extrait in Union médicale, 1805, 2<= série, t. XXVII, p. 62.

(3) Gazette hebdomadaire, 1870, p. 147.

(4) Benjamin Anger, Pansement des plaies chirurgicales, thèse citée, p. 134.

(5) D'après l'analyse de Fleck (de Dresde), le chloralum est une solution aqueuse de chlorures d'aluminium, de plomb, de cuivre, de fer et de calcium. (Abeille médicale du 29 octobre 1873, no 42, p. 406.)

(6). Sa formule est la suivante :

Sous-acétate de plomb liquide 30 grammes.

Sulfate de cuivre cristallisé J , ^

Sulfate de zinc cristallisé ^

Vinaigre de vin blanc 200

A. Notta, De l'emploi de la litpmir de Villatte dans le traitement des ujfeclions chirurgicales. Paris, 1869, page 4.

(7) Notla, Note sur remploi de la liqueur de Villatte dans le traitement de la carie et des fistules consécutives aux abcès froids. (Union médicale, 1863, t. XYII, p. 424.) Nouvelles recherches sur l'emploi de la liqueur de Villatte, par le docteur Notta. (Union médicale, 1866, t. XXIX, p. 99.) Ces mémoires, qui ont valu à l'auteur une distinction académique ^-.ont reproduits dans le volume de 1869.

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expérimeulée dans le service de Yelpeau; Nélalon, Désonneaux, Houël, Labbé, s'en servirent avec avantage, tandis que Cliassaignac, Legouest, Léon Le Fort, n'eurent pas à s'en louer (1). Dans le cours de la discussion qui s'éleva à son sujet au sein de la Société de cliirurgie, ils lui reprochèrent de causer des douleurs atroces, de provoquer une inflammation extrêmement vive, dont il n'était pas toujours facile de se rendre maître. Legouest cita même un cas d'empoisonnement mortel. Deux t'ait de même nature, publiés, en 1867, dans les journaux de médecine d'Allemagne, et reproduits par la Gazelle hebdomadaire (2), ne firent qu'augmenter la défiance qu'inspirait déjà aux praticiens prudents cet emprunt fait à la médecine vétérinaire. Notta s'efforça de démontrer, il est vrai, que les accidents devaient être attribués à la mauvaise composition du remède ou à la manière vicieuse dont il avait été apppliqué; mais il n'en resta pas moins acquis cfue la liqueur de Yillatte est un agent douloureux, dont l'emploi demande des précautions, et qui doit être inanié avec une certaine prudence. Il ne s'applique du reste qu'au traitement des caries osseuses, des abcès symptomatiques et des trajets fistuleux,

3" Pansciiiciils à l'ulcool.

L'intérêt inspiré par la question des désinfectants à base d'acide pbénique n'était pas encore épuisé lorsque l'attention des chirurgiens fut appelée sur une autre méthode qui se recommandait par sa simplicité et par l'ancienneté de son origine. Il ne s'agissait plus en effet d'un nouveau produit de la chimie moderne, mais d'un des agents les plus vulgaires et les plus répandus de la thérapeutique. L'alcool avait été employé dans le pansement des plaies par les chirurgiens de tous les temps. A. Paré, Dionis, Percy, Larrey, en connaissaient les avantages, et le peuple ne les a jamais perdus do vue. Tous les baumes et les vulnéraires doivent leurs principales propriétés à l'alcool, depuis le baume de Chiron jusqu'à la teinture d'arnica, que les gens du monde considèrent encore comme une panacée, et à l'eau-de-vie camphrée, que les livres de Raspail ont remise à la mode dans certaines classes de la société. Ce fut donc sans surprise que l'Académie des sciences accueillit, en 1859, un mémoire dans lequel Batailhé et Guillet rendaient compte de leurs expériences sur l'emploi en cliirurgie de l'alcool et des composés alcooliques (3). Lestocquoy (d'Arras), en 1848, et le professeur Dolbeau,

(1) Séance du Î2 mai 1866, Bulletin de la Société de chinmjie, 2" série, t. VU, p. 191.

i2) Virchow,- Archiv fiirpathol. Anatomie, I8110 vembre 18G7. [Gaislte hebdomadaire du U février 1868, p. 108.)

(3) Séance du 16 août "1859. (Comptes rendus, t. XLIX, p. 258.) Leur mémoire a élé imprimé la même année sous ce titre : De l'alcool et des composés alcooliques en chirurgie, par J.-F. Batailhé. Paris, 18.59.

en 1859, y avaient eu recours avant eux, mais sans y attacher une grande importance, et le mémoire de Batailhé et Guillet avait lui-même passé à peu près inaperçu, lorsque en 1863 Nélaton adopta ce mode de pansement à l'hôpital des Cliniques (1); les résultats en furent trèssatisfaisants. Les plaies, maintenues dans un état de rigoureuse propreté, conservèrent leur aspect vermeil, sous l'abri d'une légère couche de lymphe plastique, et la cicatrisation parut marcher plus rapidement que par toute autre méthode. Les accidents consécutifs furent presque toujours conjurés, et sur quatre-vingt-dix-sept malades ainsi traités, on ne compta que deux cas d'infection purulente et cinq érysipèles. Ces faits furent portés à la connaissance du public par deux internes de ce service, Chedevergne, aujourd'hui professeur à l'Ecole de médecine de Poitiers, et de Gaulejac (2). Chedevergne avait reconnu de plus que l'alcool décompose le pus, lui enlève son odeur, et le transforme en une matière albumino-gxaisseuse. Il avait vu au microscope les globales purulents se dissoudre instantanément au contact de l'alcool, et faire place à une masse de granules albumineux ou graisseux.

A la suite de ces publications, l'usage de l'alcool se répandit encoreplus rapidement que celui des poudres désinfectantes. Chacun s'empressa d'expérimenter un moyen qu'il avait sous *la main. Marc Sée, dans un mémoire lu à la Société de chirurgie le 12 décembre 1860, confirma les faits observés à l'hôpital des Cliniques, et présenta l'alcool comme un moyen préventif de l'infection purulente. Cette dernière conclusion parut un peu hasardée à quelques-uns des membres de la Société, et notamment à Velpeau et àHippolyte Larrey. Le fait est qu'à l'hôpital des Cliniques mèm;;, et sous les yeux de Nélaton, des cas d'infection purulente s'étaient produits pendant le cours de ce traitement, et qu'il s'en était montré ailleurs. Nous dirons plus tard notre opinion tout entière sur la valeur prophylactique de tous ces modes de pansement; pour le moment, nous nous bornerons à constater que l'alcool, surtout étendu, peut avoir ses avantages, et que les chirurgiens qui l'ont réhabilité ont rendu un véritable service,

^, 3. — Pansements par occlusion.

Nous désignons sous celte expression générique tous les modes de pansements qui ont pour but de soustraire les plaies au contact de l'air, qu'ils procèdent de la réunion immédiate, qu'ils consistent dans un en-

(1) Nélaton imbibait de la charpie avec de l'eau-de-vie camphrée, et l'appliquait sur les plaies en couches épaisses, en recouvrant le tout d'un morceau de taffetas ciré pour empêcher l'évaporation.

(2) Chedevergne, Z)ii traitement des plaies chirurgicales j)ar les pansements à l'alcool. [Bullelin de thérapeutique, 186i, t. LXVII, p. 249, 308, 346.) — De Gaulejac, Dm traitement des plaies par l'alcool, thèse inaugurale. Paris, 1864.

diiit imperméable appliqué sur la plaie, ou qu'ils enveloppent la partie blessée dans une atmosphère arlifu-ielle.

1° Nouveaux moyens de réunion inniiédiale.

Nous avons déjà exprimé notre opinion sur l'influence fâcheuse que l'air atmosphérique exerce sur toutes les surfaces que la nature n'a pas recouverte d'un épithélium protecteur; nous avons fait ressortir les avantages des opérations sous-cutanées et de la réunion immédiate, on ne sera donc pas surpris de nous voir placer en première ligne les moyens que la chirurgie contemporaine a inventés ou perfectionnés pour atteindre ce but si ardemment poursuivi depuis un demi-siècle. Lorsque cette méthode reprit faveur en France, les moyens de l'obtenir étaient assez bornés. On avait à peu près renoncé aux sutures, et en dehors de ce puissant moyen d'union, la chirurgie n'avait à sa disposition que le diachylum, presque exclusivement usité en France, et le taffetas d'Angleterre, qu'on lui préférait de l'autre côté du détroit. La chirurgie contemporaine a remédié à cette pauvreté de ressources, et trois nouveaux moyens de réunion des plaies ont surgi depuis vingt-cinq ans : le collodion, les serres-fmes et les pinces à pression graduée, enfin les sutures métalliques.

Collodion. ■ — Le collodion est une solution de pyroxyline, ou fulmicoton, dans l'éther sulfurique additionné d'alcool. La découverte de cette substance remonte au commencement de la période chirurgicale que nous traversons. Lorsque en 1846 Schoënbein fît connaître la préparation du coton-poudre, tous les chimistes s'empressèrent d'étudier ce produit si remarquable, et Baudin reconnut sa solubilité dans l'éther, sans en tirer aucune déduction pratique. C'est un étudiant en médecine de Boston, John Parker Maynard, qui en fît la première application à la chirurgie (1), en l'employant pour réunir les plaies simples, et le docteur Whilney l'adopta immédiatement. Cette nouvelle se répandit en Angleterre, et Simpson utilisa le collodion pour le traitement des gerçures du sein. En France, c'est Malgaigne qui l'employa le premier; il en avait eu connaissance par les journaux de médecine anglais, et le i29 août 1848, il en fît l'objet d'une communication à l'Académie de médecine (2). A partir de ce moment, le collodion devint l'objet d'un engouement général. C'était à qui lui découvrirait quelques propriétés nouvelles, à qui inventerait quelque nouveau procédé de suture sèche (3).

(1) John Parker Maynard (de Boston), American journal of ihe médical science avril 184.8.

(2) Bulletin de V Académie de médecine, t. XIII, p. 1372.

(3) Voyez, pour les applications du collodion, les sutures sèches de Mazier, Vésigné, Goyrand, etc. Ch. Sarazin, aiticle Collodion du Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, t. VIII, p. 726.

Cetle vogue dura environ dix ans; depuis 1857, on voit bien encore se produire de loin en loin quelques tentatives pour le tirer de l'oubli, mais elles viennent échouer devant l'indifférence générale. Dans un mémoire publié à cette époque, Goyrand (d'Aix) a apprécié ses avantages à leur juste valeur (1). Le coUodion est un bon moyen de réunion pour les plaies récentes et superficielles, un excellent agent de préservation pour les érosions superficielles des mains, pour les petites plaies dont les chirurgiens et les anatomisles sont si fréquemment atteints. La pellicule mince qu'il laisse en se desséchant est insoluble dans tous les liquides, extrêmement adhérente, et met le derme dénudé à l'abri des inoculations auxquelles nous sommes à chaque instant exposés. Rendu plus élastique et moins rétractile par l'addition d'un dixième d'huile de ricin, il constitue le meilleur topique qu'on puisse appliquer sur les parties menacées d'ulcération et de gangrène, par un décubitus dorsal prolongé. On s'en sert avec avantage pour préserver les gerçures du sein et permettre de continuer l'allaitement. On l'a mis en usage dans les affections des yeux pour maintenir l'occlusion des paupières; enfin on a utilisé sa force rétractile pour rapprocher des parties ayant de la tendance à s'écarter, pour résoudre des engorgements glandulaires; on y a eu recours dans le traitement de l'orchite, du varicocèle, de l'érysipèle, de la brûlure, des engelures, dans les maladies de la peau, la péritonite, etc., mais ces dernières applications, d'une utilité d'ailleurs contestable, n'ont rien à revoir avec notre sujet, et nous ne nous étendrons pas plus longtemps sur un agent trop discrédité peut-être aujourd'hui, mais qui n'a, en réalité, qu'une médiocre importance.

Serres-fines. — Les serres-fines ont été inventées par Aug. Vidal (de Cassis) en 1849. Dans le principe, il ne les destinait qu'à réunir les lèvres de la plaie que laisse après elle la circoncision. Ces petites pinces, à branches croisées, se rapprochant, comme la pince du fumeur, par l'élasticité du métal, se terminaient par des dents aiguës s'accrochant à la peau sans y pénétrer. Les premières qu'il fit construire par Charrière, et qu'il présenta à la Société de chirurgie, étaient trop lourdes et d'un entretien difficile (^); elles ne réussirent qu'à demi dans l'essai qu'il en fit à l'hôpital du Midi, au mois d'août 1819, en présence de Morel-Lavallée, de Danyau et de Cullericr (3). Il fit alors confectionner par Lûer celles qu'on trouve aujourd'hui dans toutes les trousses (i). Plus légères, plus petites, plus élastiques, et d'un entretien plus facile puisqu'elles sont en argent, elles remplissaient très-convenablement le but que

(1) G. Goyrand (d'Aix), De remploi du collodion comme moijen de réunion des plaies. (Gazette médicale de Paris, 1858, t. XIII, p. 778, 789.)

(2) Vidal (de Cassis), Traité de pathologie externe, t. I^i-, p. 171, fig. 76.

(3) Bulletin de la Société de chirurgie, t. I^r, p. 318.

(4) BuUetinde la Société de chirurgie, t. I^r, p. 407 et 460. Vidal (de Cassis), Traité iU' pathologie externe, t. I^i', p. 174, fig. 77.

s'*était proposé leur inventeur, et il put en étendre l'application à des opérations plus importantes. Il en fit fabriquer six modèles, de taille et de force différentes, procédant par gradation, depuis la serre-fine à patte de mouche, destinée à la réunion des plaies superficielles de la face, du prépuce, etc., jusqu'à la serre-fine grosse comme la pince des oculistes et réservée pour les cas où il s'agit d'embrasser avec la peau une certaine épaisseur de tissus. En variant la largeur, la forme et la direction des mors, en mullipliant le nombre des dents, Vidal parvint à donner à ses petits instruments les qualités nécessaires pour remplacer les sutures dans un certain nombre de circonstances (1).

L'usage des serres-fines s'est promplement vulgarisé; c'est un instrument très-commode toutes les fois qu'il s'agit de réunir les bords d'une plaie située dans une région où la peau est mince et peu adhérente, comme celle du prépuce, du scrotum, des paupières, ainsi que dans les cas où il faut appliquer la peau contre une muqueuse. Elles conviennent fort bien pour arrêter la petite hémorrhagie qui succède aux piqûres de sangsues; on peut, en un mot, remplir avec cet instrument une foule d'indications de détail dont chaque praticien peut multiplier le nombre, et, à ce titre, elles restei'ont dans la pratique comme une utile invention.

Pinces à pression continue et graduée. -^ Les serres-fines n'agissant que par l'élasticité du métal, exercent toujours le même degré de pression, sans permettre de graduer celle ci. Debout a réuni les deux branches par une vis et a modifié les extrémités' acérées (2). Marcellin Duval, de son côté, a inventé des pinces à pression continue el graduée qui permettent d'affronter la partie sans piquer la peau. Ces instruments sont construits sur le même principe que ses compresseurs. Leurs longues branches aplaties, garnies d'un coussinet d'agaric, s'appliquent sur la peau par de larges surfaces, et la vis qui traverse les ressorts permet de graduer à volonté la pression qu'elles exercent (3). Ces pinces sont d'une application très-facile et ne causent aucune douleur. Elles sont surtout utiles après les amputations pratiquées suivant les excellents procédés de l'auteur; elles retiennent la manchette musculo-cutanée, et permettent d'obtenir la réunion de toute l'étendue de la surface traumatique qu'il est possible d'affronter sans s'opposer à l'issue des liquides. En cas d'hémorrhagie, le chirurgien peut examiner la plaie sans tourmenter le malade, il lui est facile d'augmenter ou de diminuer la pression, suivant les cas, par un simple tour de vis. Sous tous ces rapports,

(1) Vidal (de Cassis), Traité de pathologie externe, t. I", p. 170, fig-. 78.

(ÎL) Gaujot el Spillmann, Arsenal de la chirurgie contemporaine, t. Il, p. 222, fig. 70.".

(3) Marcellin Duval, Atlas général d'anatomie descriptive, topographique, etc., et de médecine opératoire, avec considérations relatives à la pathologie interne et à la pathologie externe. Brest, 1853, in-i"^, p. 9, planche A, fig. 11. — Gaujot et Spillmann, loco cit., t. II, p. 223, fig. 706.

eu L'IA'TOXICATION >iOSOCOMIALE ET SA PROPHYLAXIE. [1847-

les pinces à pression graduée sont bien supérieures aux plaques de lié^e dont Laugier se servait pour maintenir les chairs adossées après les amputations circulaires. Ce sont enfin de petits compresseurs dont on se sert avec avantage dans certains cas d'héraorrhagie artérielle, et notamment dans les blessures de la paume de la main.

Sutures métalliques. — Les sutures métalliques ont été réintroduites dans la pratique chirurgicale, il y a une trentaine d'années. Comme tant d'autres choses utiles, elles étaient tombées en désuétude lorsque les Américains commencèrent leurs travaux sur l'opération de la fistule vésico -vaginale. Les fils d'argent prirent place parmi les perfectionnements de détail, dont l'ensemble a fini par constituer l'excellente méthode qu'ils nous ont montrée. C'est Marion Siras qui a contribué pour la plus large part à en répandre l'emploi. L'idée de guérir la fistule vésicovaginale par une opération lui vint en 1845, et après quatre années de méditations, d'essais et d'échecs successifs, il songea enfin à employer les fils d'argent et leur dut son premier succès. L'opération eut lieu en 1849, mais l'observation ne fut publiée qu'en 1852, et l'auteur, dans son mémoire, revendiquait, entre autres découvertes, celle de l'emploi des fils métalliques (1). Le succès qu'il avait obtenu de ce moyen de réunion l'engagea à en généraliser l'emploi dans les cas analogues, et en 1858, dans un discours prononcé devant l'Académie de médecine de New-York, il en fit l'apologie dans des termes si prétentieux qu'ils soulevèrent des protestations unanimes en Amérique et en Angleterre (2). Il y présentait la suture d'argent comme le grand achèvement chirurgical du xix" siècle, comme un des plus beaux exemples de la philosophie induclive.

Si la chirurgie n'avait eu besoin, pour couronner son oeuvre, que de substituer des fils d'argent aux fils de soie ou de lin, l'édifice aurait été parachevé depuis près de trois siècles. Ollier a démontré, dans un mémoire du plus haut intérêt (3), que Fabrice d'Aquapendente se servait d'aiguilles de fer ou d'airain rendues flexibles par l'action des charbons ardents, et qu'il les passait à travers les lèvres de la plaie, en rapprochant les deux bouts et en les tordant l'un sur l'autre; il en avait compris et signalé tous les avantages, et les modernes n'y ont rien ajouté, pas même l'exemple, si souvent cité, des anneaux d'or passés dans les oreilles. Percy s'est également servi des fils de plomb; il avait même essayé, pour les rendre plus résistants, de leur donner pour axe un fil d'or ou de platine, et il a indiqué avec une précision extrême leurs avantages et les

(1) On the treatment of resico-vaginal fistule. {American Journal of the médical seienees, 1852, 2= série, vol. XXIIl, p. 59.)

(2) Marion Sims, Silver sutures in Surgerij (The anniversary Discours iiefore the New-York Academij of medicine, 1858.)

(3) Ollier, chirurgien en chef de l'Hôtel-Dieu de Lyon, Des sutures tnétalliques, de leur utilité et de leur supériorité sur les sutures ordinaires; expériences et observations à ce sujet. (Ga-.elle hebdomadaire, 1882, t. IX, p. 135, 181, 261, 359.)

moyens de les appliquer, suivant la forme des parties. Les fils de plomb ont été employés de nouveau en IS'âG, par Dieffenbach, dans l'opération de la stapbylorrliaphie; il donnait la préférence à ce métal parce qu'il se tord plus (iicilement que les autres. En 1830, Meltauer (de Virginie) eut aussi recours au plomb pour pratiquer des opérations de fistule vésico-vaginale; en I83i enfin, le docteur Gosset (de Londres) employa des fils d'argent doré dans le même but (1).

Les sutures métalliques étaient donc depuis longtemps connues et utilisées en Amérique aussi bien qu'en Europe; quelques recherches bibliographiques auraient épargné à Manon Sims d'infructueuses tentatives, de longs essais, et l'auraient guéri de ses prétentions ; hâtons-nous de dire toutefois que si ces antécédents suffisent pour enlever au chirurgien américain les titres de priorité qu'il s'arrogeait, ils ne diminuent en rien le mérite très-réel d'avoir réhabilité et vulgarisé une excellente pratique. Les avantages en furent immédiatement compris, et son usage se répandit rapidement en Amérique et en Angleterre. En France, les sutures métalliques ne furent connues que lorsque Bozeman, élève de Marion Sims, vint démontrer à Paris la supériorité du procédé américain pour l'opération de la fistule vésico-vaginale. Malgré l'éclatant succès obtenu par cet opérateur et l'hommage qu'on s'empressa de lui rendre, les sutures métalliques ne furent pas accueillies avec la même faveur qu'à l'étranger. Tout en reconnaissant leurs avantages dans le cas spécial qui les avait fait revenir au jour, tous les chirurgiens ne se montrèrent pas convaincus de leur supériorité absolue sur les procédés jusqu'alors usités. Dans le cours de la discussion à laquelle elles donnèrent lieu à la Société de chirurgie le 31 juillet 1861, Richet et Bauchet s'y montrèrent peu favorables. Ils reprochaient notamment aux fils d'argent de couper plus promptement les tissus que ne le font les fils végétaux (2). Au mois de décembre de la même année, Malgaigne fit quelques expériences comparatives qui ont été reproduites par Labbé dans sa thèse sur le traitement des fistules génito-urinaires chez la femme par la méthode française, ■et qui ne furent pas favorables aux fils métalliques. C'est alors qu'OIlier entreprit ses recherches.

Après avoir expérimenté comparativement les fils d'argent, de plomb, ■de platine et de fer, il donna la préférence à ces derniers, que Simpson -(d'Edimbourg) avait le premier substitués aux fils d'argent. Indépendam-

• (1) Voyez pour les détails historiques : 1» Ollier, mémoire cité; 2° A. Verncuil, Des perfectionnements apportés à l'opération de la fistule vésico-vaginale par la chirurgie américaine. (Gazette hebdomadaire, 1859, t. VI, p. 1, 55, 119.) 3» E. Follin, Examen de quelques nouveaux procédés opératoires pour la guérison des fistules vésico-vaginales. (Archives générales de médecine, 1860, 5c série, t. XV, p. 457.)

(i2) Bulletin de la Société dechiiurgie,,'^'^ série, t. II, p. 453 — Sédillot et Legouest ne leur reconnaissent pas d'avantages bien marqués. (Traité de médecine opératoire^ t. I", p. 139.)

ment de son bas prix, le fer a l'avantage de ponvoir être tiré en fils d'une ténuité extrême, et cependant très- résistants, grâce à la ténacité du métal. Cette propriété est d'autant plus précieuse aux yeux de l'habile chirurgien de Lyon, qu'il résulte de ses expériences que les fils sont d'autant mieux supportés par les tissus vivants qu'ils sont plus minces. Ceux dont il se sert d'habitude pour les autoplasties sont aussi fins qu'un cheveu, et cependant ils possèdent une résistance suffisante pour être maniés avec une sécurité parfaite (1). Ils n'exigent qu'une seule précaution, celle de ne pas serrer trop fortement les points de suture pour éviter la section mécanique des tissus. A cette condition, les fils métalliques sont à ses yeux supérieurs à tous les autres, et il propose de les substituer aux fils organiques pour toutes les espèces de sutures. Il en a de plus retiré d'excellents effets dans le traitement des collections purulentes et surtout des petits abcès ganglionnaires du cou ; ce sont d'excellents sétons filiformes qui font l'office de drain, n'irritent pas les parois de la cavité qu'ils traversent, et permettent d'obtenir une guérison sans cicatrices. 11 les conseille même pour la ligature des veines et des artères, et pour l'opération du varicocèle.

Ollier n'est pas le seul chirurgien français qni ait adopté les sutures métalliques. Fol.lin, Verneuil et Gosselin s'en étaient, dès le début, constitués les défenseurs. Courty (de Montpellier), Letenneur (de Nantes), s'en servent dans tous les cas où les sutures sont indiquées. Nous avons été à même comme eux d'en constater la supériorité dans un certain nombre d'opérations. Leur principal avantage est leur imperméabiUté.

Les fils organiques s'impreignent de liquides qui s'altèrent au contact de l'air et deviennent irritants; ce ne sont plus alors de simples moyens de contention, ce sont de petits sétons épispastiques qui ulcèrent et coupent les tissus. Les lils métalliques, au contraire, n'exercent sur eux qu'une action mécanique; quand ils ne sont pas trop serrés, ils peuvent y séjourner indéfiniment sans les enflammer, comme les balles de plomb, les fragments de verre. Letenneur cite le cas d'une jeune fille qui a porté pendant un an, sans s'en apercevoir, un fil d'argent que le docteur Thoinnet lui avait appliqué après une résection du maxillaire inférieur et qu'il avait oublié de retirer. Grâce à cette innocuité, les points de suture peuvent être multipliés sans inconvénient, et assurer ainsi une coaptation plus exacte ; la rigidité du métal la rend permanente, tandis que l'anse de fil organique se relâche, devient flottante quand l'ulcération a commencé, et ne maintient plus les lèvres de la plaie en contact.

Les fils métalliques, quand ils sont minces, s'appliquent et se tordent avec la plus grande facihté. Nous ferons grâce au lecteur de la descrip-

(1) Leur oxydation ne lui a jamais paru avoir d'inconvénienls; toulcfois, lorsqu'ils iloivenl séjourner longtemps dans les parties, il choisit des fds galvanisés.

tion de tous les instrumenls qui ont été inventés pour faciliter cette manœuvre. Les porte-aiguilles de Simpson, de Startin, de Murrey, de Michel, de Péan, le tord-fd de Coghill, les plaques métalliques, les boutons de toutes formes, les anneaux de plomb de Galli, de Fabrizzi, l'ajusteur de suture de Bozeman, sont du ressort de quelques opérations spéciales, et nous ne nous occupons ici que de l'application des sutures métalliques à la réunion des plaies en général. Nous la considérons comme un véritable progrès, non-seulement lorsqu'il s'agit des opérations autoplastiques qui se pratiquent au fond des cavités, mais encore pour toutes celles qui exigent une réunion exacte et solidement maintenue, comme les autoplasties de la face. Dans les solutions de continuité très-étendues qui résultent de l'ablation de tumeurs volumineuses, leur supériorité n'est pas aussi marquée ; nous en avons cependant retiré le plus grand avantage à la suite d'ablations de seins, de lipomes volumineux, lorsqu'il restait assez de peau saine pour pouvoir rapprocher les bords de l'énorme solution de continuité. La suture enchevillée faite avec des fils d'argent et des sondes en gomme élastique permet de rapprocher et de soutenir les chairs pendant le temps qu'exige la cicatrisation, et aucun moyen de réunion ne nous a donné d'aussi beaux résultats. La ooaptation est tellement exacte qu'il en résulte une cicatrice linéaire presque imperceptible. Nous avons vu du reste avec plaisir que la même pensée était venue à E. Bœckel (de Strasbourg), et qu'il Tamise à exécution d'une manière analogue (1).

2» Occiusion artifidelle des plaies.

La réunion immédiate est le meilleur de tous les moyens d'occlusion, mais elle n'est pas appUcable aux solutions de continuité qui s'accompagnent d'une perte de substance ou d'une attrition considérable; les plaies gangreneuses, les ulcères enfin ne la comportent pas, et c'est pour leur assurer le même bénéfice, pour les soustraire également à l'action de l'air, que les chirurgiens ont inventé les modes de pansement dont il nous reste à parler.

Pansements rares. — Le principe sur lequel repose la méthode de l'occlusion dans les pansements n'est pas une découverte récente. Dès le commencement du xvii'' siècle. César Magatus préconisait les pansements rares, qui réalisent en partie les conditions de l'occlusion. « La tendance » naturelle des plaies, disait-il, est la guérison. Ce qu'il faut éviter » avec grand soin, c'est le contact de l'air, parce qu'il irrite la plaie; ce » sont les mouvements, parce qu'ils dérangent le travail d'agglutination;

(1) Son procédé a été exposé devant la Société de médecine de Strasbourg, à la séance du 1" décembre 1859, et est décrit dans la Gazette hebdomadaire de 1860, t. VII, p. 115.

J. ROCHARD. — Chirurgie franc. 42

» c'est rablation du pus, parce qu'il constitue non pas une enveloppe )) mauvaise, comme on l'a dit souvent, mais un topique utile préparé » par la nature pour la réparation (1), » Les mêmes réfïexiotis s'étaient sans doute présentées à l'esprit de D.-J. Larrey lorsqu'il recommandait de laisser en place les appareils de fractures, même alors qu'elles se compliquent de plaies et de désordres étendus, et de ne toucher aux pansements, après les amputations, qu'au bout de sept, huit ou neuf jours (2). L'autorité du nom de Larrey et la justesse de ses observations engagèrent quelques-uns des chirurgiens de l'époque à suivre son exemple. Maréchal (3) et Josse (Amiens) (4), notamment, adoptèrent le principe de la réunion immédiate et des pansements rares après les amputations; ils ne levaient l'appareil que le dixième jour, mais leur manière de procéder ne réalisait pas les conditions d'une occlusion complète. Ils avaient conservé les anciens errements, et la charpie, les compresses et les bandes laissent trop facilement passer l'air pour que le pus ne s'altère pas à son contact. 11 fallait donc recourir à des moyens plus efficaces et couvrir les plaies d'un véritable enduit imperméable.

Occlusion par les emplâtres agglutinaîifs. — Les cuirasses de diachylon appliquées sur les larges ulcères représentent le premier effort fait dans ce sens. Ce mode de traitement a été inventé plusieurs fois, et il serait difficile de lui assigner une date précise. En Angleterre, il porte le nom de traitement de Baynton ; en France, il a surtout été préconisé par Ph. Boyer (5); il est en usage depuis un temps immémorial dans les hôpitaux de la marine. Les chirurgiens qui ont inventé ce moyen ne se préoccupaient assurément pas de l'action nuisible de l'air, mais ils avaient empiriquement constaté que les ulcères prenaient un meilleur aspect et se cicatrisaient plus promptement sous cet abri protecteur et par la douce compression qu'il exerce. Les feuilles de plomb, indiquées par Réveiilé-Parise et qui sont devenues d'un usage banal pour le traitement des ulcères aux jambes, n'agissent pas autrement. Nous en dirons autant des modes de pansement proposés en 1844 à l'Académie des sciences par Laugier, par Chassaignac et par J. Guérin, et nous ne nous y arrêterions pas davantage s'ils n'avaient pas été le poiut

(1) Magatus César, De rara vulnerum medicatione, seu de vulneribus raro tractandis. Venetiis, 1616. Nous n'avons pas pu consulter cet ouvrage, nous le citons d'après L. Gosselin {Des pansemenis rares, thèse pour la chaire de clinique chirurgicale soutenue à la faculté de Paris le 2 avril 1851 ; Paris, 1851), et d'après la thèse déjà citée de B. Anger.

(2) D. Lan-e.y, Clinique chirurgicale, t. III, p. 566.

(3) Les observations de Maréchal sont consignées dans un mémoire de L. Sazie,. inséré dans les Archives générales, 1833, 2=^ série, t. II, p. 152, 305.

(4) Josse, Mélanges de chirurgie pratique, 1835.

(5) Philippe Boyer, agrégé de la faculté de Paris, Rapport au conseil général des hôpitaux et ho^nces civils de Paris, sur un mode de traitement des ulcères des jambes, sans assujettir les malades ni au repos, ni au régime. Paris, in-8o, 1841, 16 pages..

de départ d'une série de recherches dont nous aurons à exposer les résultats.

Au mois d'octobre 1844, Laugier adressa h l'Académie des sciences une note sur Y heureux emploi du mucilage de gomme arabique et de la baudruche dans le traitement des plaies suppurantes (1). Ce moyen lui avait déjcà réussi un certain nombre de fois h la suite d'opérations de quelque importance, et entre autres après une ablation de sein, et il se proposait d'y recourir sous peu de jours pour une amputation de cuisse. Il se flattait de soustraire ainsi au contact de l'air les plaies qui résultent d'opérations sanglantes, et de les placer dans des conditions trèsrapprochées de celles qui se pratiquent par la méthode sous-cutanée. Cette communication provoqua deux réclamations qui se produisirent à la séance du 1 1 novembre 1844. Jules Guérin, qui considérait déjà comme sa propriété tout ce qui se rattache de près ou de loin à la méthode en question, revendiqua la priorité en rappelant des essais faits deux ans auparavant dans le même but et à l'aide de la baudruche, dans le service temporaire de Maisonneuve à FHôtel-Dieu (2). Chassaignac, de son côté, annonçait à l'Académie que depuis trois ans il avait mis en pratique, à Cochin, à Necker et à la Charité, un mode de pansement par occlusion, consistant dans l'application sur la partie malade d'une cuirasse de dia'chylon formée de bandelettes imbriquées (3). Il reconnaissait, du reste, que ce n'était qu'une modification du procédé de Baynton, et que Velpeau avait émis avant lui l'idée de l'appliquer au traitement des plaies contuses.

Nous n'insisterons pas sur la polémique que souleva la question de priorité. Laugier ne donna pas suite à son idée, mais il en fut tout autrement de Chassaignac et de J. Guérin. Chassaignac continua à se servir de ses cuirasses (4); il en étendit même les bienfaits au traitement des abcès en général, et des abcès du sein en particulier. Partant de ce principe que les parois d'un abcès chaud ou froid que l'on. vient d'ouvrir peuvent être assimilées aux surfaces d'une plaie récente, il conçut l'espérance d'en obtenir la réunion immédiate en les ouvrant à l'aide d'une très-petite ponction, en vidant très- exactement le foyer par des injections émollientes aidées de douces pressions, et en les pansant ensuite par occlusion à l'aide du sparadrap (5). Les pansements par occlu-

(1) Comptes rendus de l'Académie des sciences, 1844, t. XIX, p. 914.

(2) Jules Guérin, Lettre sur le traitement des plaies ouvertes par l'occlusion hermétique de leur surface, adressée à l'Académie des sciences le 11 novembre 1844. {Gazette médicale de Paris, 1844, 2" série, t. XII, p. 730.)

(3) E. Chassaignac, Note sur le pansement des plaies par occlusion. {Comptes rendus de l'Académie des sciences, t. XIX, p. 1006.)

(4) Vojez le compte rendu de ses leçons dans la Galette des hôpitaux de 1849, et le travail d'Etienne Trastour dans les Archives générales de médecine, 1862.

(5) Voyez la communication qu'il fit à ce sujet à la Société de rliirurgie en 1850 et la discussion qui s'ensuivit. {Bulletin de la Société, t. pr, p 679, 688 697.)

sioii lui avaient si bien réussi que cinq ans après, en 1855, il se vantait, au sein de la Société de chirurgie, de n'avoir jamais observé, grâce à leur emploi, un seul cas d'érysipèle, de phlegmon ou de pourriture d'hôpital, même dans les hôpitaux les plus insalubres (1).

Ce n'est pas sans quelque étonnement qu'on voit se produire de pareilles assertions à chaque nouvelle méthode qui apparaît. En les prenant au pied de la lettre, on serait forcé d'en conclure que les accidents consécutifs des plaies doivent être à peu près inconnus dans les hôpitaux de Paris, puisque tous les chirurgiens qui y pratiquent se flattent de les éviter sûrement par la méthode qu'ils ont adoptée; mais on ne sait que trop bien à quoi s'en tenir sur ce point, et quant à ce qui concerne les cuirasses de diachylon, Broca rappela qu'il avait vu mourir d'érysipèle, à Lariboisière et dans le service même de l'inventeur, une femme qui avait été pansée de cette manière, à la suite d'une ablation du sein. Chassaignac, du reste, ne tarda pas à modifier son traitement en y introduisant un élément nouveau, qui absorba bientôt tout le reste. On comprend que nous voulons parler du drainage chirurgical (2).

Occlusion pneumatique et aspiration continue. — En poursuivant ses recherches sur la guérison des plaies exposées, Jules Guérin reconnut que les enduits imperméables ne leur offrent qu'une protection illusoire, et qu'il fallait chercher dans un autre ordre d'idées les moyens de réaliser pour elles le principe de l'occlusion. C'est alors qu'il proposa de faire le vide à leur surface, à l'aide d'un appareil composé d'un récipient métallique représentant le corps de pompe de cette sorte de machine pneumatique, de manchons en caoutchouc destinés à se mouler sur les parties et communiquant avec le réservoir par des tubes en caoutchouc, enfin d'enveloppes intermédiaires d'un tissu élastique très-fin et assez perméable pour s'appliquer immédiatement sur les plaies enfermées dans la cavité des manchons. C'est en 1866 qu'il fit l'exposé de ses idées devant l'Académie de médecine et devant l'Académie des sciences (3) ; l'année suivante, il fit part à cette dernière des modifications nouvelles qu'il avait introduites dans ses appareils, afin de rendre le vide plus uniforme et de pouvoir l'appliquer à la fois à toute une salle de malades. Ce dernier résultat s'obtenait à la faveur d'un réservoir central et d'un tube commun muni d'embranchements en nombre égal à celui des lits (4).

(1) Séance du 24 novembre 1855. {Bulletin de la Société, t. VI, p. 276.)

(2) E. Chassaignac, Mémoire SMf/e traitement chirurgical des abcès du sein. {Gazette médicale, 1855, p. 40, 57.)

(3) Jules Guérin, Mémoire sur le traitement des plaies exposées par l'occlusion pneumatique, lu à l'Académie de médecine le 6 février 1866. {Gazette médicale, 1866, p. 87.) — Exposé d'un nouveau système d'appareils propres à réaliser l'occlusion pneumatique à la surface du corps humain, lu à l'Académie des sciences le 5 novembre 1866. {Gazette médicale, 1866, p. 729.)

(4) Jules Guérin, Note sur un nouvel appareil propre à rendre usuelle l'occlusion

Le jour même où Jules Guérin fiiisail à l'Inslitut la communication qui précède, Maisonncuve lui exposait, sous le nom de mélhode d'aspiration continue, un système qui ne différait de celui que nous venons d'exposer que par des détails sans importance (1). Jules Guérin réclama tout naturellement la priorité, et Maisonneuve renonça à ses prétentions, pour les reproduire, il est vrai, l'année suivante et donner lieu à une polémique nouvelle ("â). Depuis cette époque, J. Guérin est revenu à différentes reprises, et notamment en 1870, sur les avantages de ce système, mais sans parvenir à le faire accepter.

Lannelongue a proposé un moyen beaucoup plus simple de faire le vide à la surface des plaies d'amputation. Son procédé consiste à placer le moignon dans une poche formée de deux feuillets de caoutchouc adossés comme ceux d'un bonnetde coton. Lorsqu'il est enveloppé dans cette sorte de séreuse artificielle, on insuffle de l'air dans la cavité de celle-ci, la paroi interne s'applique exactement sur toutes les anfractuosilés de la surface traumatique, tandis que le reste se développe autour de la section voisine du membre. Ce moyen lui a réussi à la suite d'une amputation de jambe chez un enfant (3).

Venlilalion des plaies. — Cette pratique, qui a été mise en usage pour la première fois, en 1857, à l'hôpital Saint-Éloi de Montpellier, par le professeur Bouisson, rentre dans la classe des pansements par occlusion, puisque l'auteur se propose, en desséchant la surface de la plaie à l'aide d'un courant d'air, d'y produire une croûte mince qui la préserve contre l'action de l'atmosphère, comme le fait l'eschare superficielle produite par le nitrate d'argent. La cicatrice s'opère à l'abri de cet opercule que la plaie fournit elle-même (4).

Le procédé consiste à laisser la plaie se sécher à l'air libre lorsqu'elle fournit peu de suppuration, et dans le cas contraire, à favoriser l'évaporation en l'éventant, ou en dirigeant sur sa surface un courant d'air pro jeté par un soufflet. Pour obtenir une croûte convenable dans une plaie d'étendue moyenne, il suffit de la ventiler trois ou quatre fois par jour, pendant un quart d'heure. Cette petite opération cause au blessé une sensation agréable, la plaie pâlit, se couvre d'une pellicule verdâtre, d'abord peu résistante, mais qui s'épaissit rapidement. Lorsque les choses suivent une marche régulière, la cicatrisation sous-crutacée s'opère du

pneumatique, clans le traitement des plaies exposées, lu à l'Académie des sciences le 25 novembre 1867. {Comptes rendus, t. LXV, p. 886.)

(1) Maisonneuve, Note sur la méthode d'aspiration continue et sur ses avantages pour la cure des grandes opérations. (Comptes rendus de l'Académie des sciences, 1867, t. LXV, p. 888.)

(2) Gazette médicale, 1867, p. 748, et 1868, p. 567, 572.

(3) Benjamin Anger, Pansement des plaies chirurgicales, thèse citée, p. 96.

(4) Bouisson, professeur de la faculté de médecine de Montpellier, Mémoire sur la ventilation des plaies et des ulcères. {Galette médicale de Paris, 1858, p. 686, 698, 717, 737, 756, reproduit in Tribut à la chirurgie, Paris, 1861, t. H.

662 L'INTOXICATION NOSOGOMIALE ET SA PROPHYLAXIE. [18i7-

centre à la circonférence, et quand la croûte tombe elle laisse voir une cicatrice rosée; mais il n'en est pas toujours ainsi. Il arrive souvent que le pus s'amasse sous la croûte, la soulève, la décolle en y formant de petits clapiers, et qu'il faille l'enlever pour recommencer sur nouveaux frais. Ritzenberger a de plus reproché à ce mode de pansement de favoriser le développement des adénites.

Nous partageons complètement sur ce sujet l'opinion de Follin : la ventilation peut s'appliquer à des plaies de très-petite étendue, pour lesquelles les pansements rares sont indiqués, mais elle ne saurait convenir aux plaies larges, profondes, enflammées ou suppurant abondamment. Ce mode de traitement du reste ne s'est pas répandu dans la pratique.

Pansement ouaté. — Le coton est, comme on le sait, employé depuis très-longtemps pour le pansement des brûlures. A diverses reprises on a essayé d'en généraliser l'usage; Roux lui avait reconnu une utilité réelle, et il a été préconisé par un médecin militaire, J.-V. Châtelain, dans un mémoire publié en 1836 (1). Châtelain lui trouvait l'avantage de maintenir une douce chaleur à la surface des plaies, de les mettre à l'abri du contact de l'air, et de diminuer l'abondance de la suppuration.

D'une autre part, le coton avait été utilisé comme agent de compression élastique par Rurggraeve (de Gand) et par Nélaton dans la confection de leurs appareils inamovibles pour le traitement des fractures et des tumeurs blanches; mais personne n'avait songé à chercher dans cette substance un préservatif contre l'intoxication chirurgicale. Ce mérite revient à Alphonse Guérin. S'inspirant des découvertes de Pasteur sur la présence des germes organisés dans l'air atmosphérique eL sur la possibilité de les retenir à l'aide d'un filtre d'ouate, il songea à faire l'application de cette précieuse propriété à la thérapeutique chirurgicale. Il pensa qu'il serait possible de mettre les plaies d'amputation à l'abri de l'intoxication miasmatique, en les enveloppant d'une épaisse cuirasse de coton cardé, comprimée par un bandage circulaire fortement serré.

Alphonse Guérin applique son pansement dans l'amphithéâtre même où l'opération a eu lieu. Il se sert d'ouate complètement vierge et qui n'a jamais passé par les salles de malades. Après avoir -arrêté l'écoulement du sang aussi complètement que possible, et lavé la plaie avec un mélange d'eau et d'alcool camphré, il en garnit toute la profondeur, il en tapisse les anfractuosités avec de petits flocoijs d'ouate, jusqu'à ce que le fond soit de niveau avec les bords; il applique par-dessus cette première couche des bandes de coton de plus en plus épaisses, en les disposant comme on le faisait autrefois pour les compresses longuettes.

(1) J.-V. Châtelain, chirurgien aide-major au 3^ régiment d'artillerie, Mémoire sur l'emploi du coton et des pansements rares dans le traitement des plaies et ulcères. (Recueil de mémoires de médecine, de chirurgie et de pharmacie militaires, 1836, t. XXXIX, p. 61.)

De nouvelles bandes plus longues sont alors enroulées circulairement autour de celles-ci, et se superposent jusqu'à tripler le volume du moignon. Le chirurgien commence alors l'application des bandes de toile autour de cet énorme cylindre et les serre graduellement avec lenteur, sans secousses, d'une manière uniforme, de manière à donner aux derniers tours tout le degré de constriction que sa force musculaire lui permet de déployer. Quand le moignon a subi cette sorte d'emballage, on peut le soulever, le presser, le frapper même, sans que l'opéré en éprouve aucune sensation (1). L'appareil ne doit être levé qu'au bout de vingt ou de vingt-cinq jours, à moins que le sujet n'éprouve de la douleur ou qu'il ne survienne quelque complication, et cette opération ne doit jamais se faire dans les salles communes; Alph. Guérin fait transporter le malade dans l'amphithéâtre d'opérations, ou dans une chambre complètement isolée.

Nous n'insisterons pas sur les suites de ce mode de pansement; son but principal est de filtrer l'air, d'arrêter les corpuscules oganiques qu'il renferme, et non de l'empêcher d'arriver jusqu'à la plaie; ce n'est donc pas un pansement par occlusion dans le sens littéral du mot, mais il suffit pour arrêter la plus grande partie des corpuscules atmosphériques. Alph. Guérin lui trouve de plus l'avantage d'exercer sur les parties une compression méthodique, d'y entretenir une température constante, d'épargner des douleurs au malade, de permettre de le changer de lit, de le transporter sans le faire souffrir, de diminuer d'une manière Irès-sensible l'abondance de la suppuration, et de rendre praticables, chez les individus les plus affaiblis, des opérations qu'il aurait fallu s'interdire pour ne pas achever d'épuiser leurs forces.

Les résultats obtenus par Fauteur ont répondu à ses espérances. Sur trente-six amputations, pratiquées du mois d'avril au mois de juin 1871, il n'a perdu que treize malades; il a sauvé notamment la moitié de ses amputés de cuisse. Ce résultat n'aurait rien de bien merveilleux en lui-même si l'on ne tenait pas compte de l'époque et du milieu dans lequel il s'est produit. C'était à l'hôpital Saint-Louis, au moment où les événements du 18 mars, du 3 avril et les journées de mai y avaient fait affluer de nombreux blessés. Pendant les six mois précédents^ il n'avait sauvé qu'un seul de ses amputés. La mortalité était aussi effrayante dans les autres hôpitaux de Paris (2), aussi les succès d'Alph. .Guérin firent-ils l'étonnement de tout le monde. Jamais on n'avait vu à Paris tant d'amputés vivants dans un même hôpital. Son exemple fut suivi par d'autres

(1) Voyez, pour les détails d'application, Raoul Hervey, Pansements à la ouate, in Archives générales de médecine, 1871, G'' série, t. XVIII, p. 641, et Benjamin Anger, thèse citée, p. 8°.

(2) Voyez, povu' les chiffres, le travail cité de Raoul Hervey. (Archives générales de médecine, 1871, 6^ série, t. XVI, p. 643. j

chirurgiens (1), avec des résultats moins brillants, mais qui suffisaient cependant pour les satisfaire. Gosselin reconnut que ce mode de pansement n'était pas un préservatif assuré contre l'intoxication nosocomiale, car il vit mourir d'infection purulente un amputé de son service qu'il y avait soumis, et dans un autre cas il survint un érysipèle. On devait s'y attendre du reste; quelque soin qu'on prenne dans l'application de l'appareil, une certaine quantité d'air finit toujours par se glisser entre cette enveloppe et le moignon qu'elle recouvre. L'odeur qui s'en exhale montre assez que le pus ne conserve pas, sous cet abri, toute sa virginité, et le microscope a démontré à Hayem que s'il contient beaucoup moins de vibrions que le pus exposé à l'air libre, il en renferme pourtant assez pour prouver que les ferments organiques trouvent le moyen de franchir la barrière qui leur est opposée.

Le pansement ouaté exclut toute tentative de réunion immédiate, même partielle; il faut bourrer la plaie comme le faisaient les anciens, et c'est là, quoiqu'on semble aujourd'hui penser le contraire, une déplorable pratique. OlKer a voulu affranchir la méthode de cette fâcheuse condition, au moins pour ce qui concerne les petites amputations, dans lesquelles la réunion immédiate complète peut être tentée avec quelques chances de succès. Après avoir tordu les artérioles et réuni les bords de la plaie à l'aide de la suture métallique, il enveloppe le moignon de ouate et recouvre le tout d'un appareil amidonné. Ce procédé lui a réussi dans des amputations de doigts. Il a eu également recours avec avantage à un pansement analogue dans le traitement des fractures compliquées d'issue des fragments (2).

3° Atmosphères artificielles.

Entourer les plaies d'une atmosphère artificielle, c'est encore les soustraire au contact de l'air, et de plus le gaz dont on se sert exerce sur elles une action topique qui peut être utilisée en thérapeutique. C'est dans ce dernier but qu'on y a eu recours dans le principe. Les premiers essais de ce genre remontent à l'époque où Humphry Davy étudiait les propriétés des gaz à V Institution pneumatique de Clifton. Nous avons parlé des essais faits par Perceval d'abord, puis par Ingen-Housz, Beddoës et John Ewart, pour utiliser les propriétés analgésiques de l'acide carbonique, dans le traitement des ulcères de mauvaise nature, et nous avons dit comment ces tentatives avaient été renouvelées par Mojon en 1834, par Simpson et par Follin en 1856. Deux ans après ,Leconte et Dtinarquay entreprirent des expériences du même genre, mais à un autre point de vue. Ils se proposèrent d'étudier l'action que les différents

(1) Broca à la Pitié, Yerneuil à Lariboisière, Tillaux à Saint-Antoine , Félix Guyon à Necker, Gosselin à la Charité.

(2) Viennois, Combinaison des appareils inamovibles avec les pansements isolants dans Je but d'obtenir la réunion immédiate. [Gazette hebdomadaire, 1871, p. 7-19.)

gaz exercent sur l'économie animale lorsqu'on les injecte clans le tissu cellulaire ou le péritoine, leur influence sur la cicatrisation des plaies sous-cutanées, et enfin la marche de la cicatrisation des plaies plongées dans une atmosphère d'acide carbonique.

Ces expériences, dont ils exposèrent les résultats à l'Académie des sciences (1), leur avaient permis de constater qu'aucun de ces gaz n'est toxique, et que tous, à l'exception de l'azote, sont rapidement absorbés; que l'oxygène, mis chaque jour au contact des tendons divisés par la méthode sous-cutanée, en ralentit la réparation; que l'hydrogène, injecté dans les mêmes conditions, exerce une influence plus fâcheuse encore et refarde indéfiniment la guérison de ces plaies par l'inflammation spéciale qu'il y entretient; que l'acide carbonique au contraire favorise la guérison et l'amène dans un temps plus court que dans les ténotomies soustraites au contact de l'air.

Bains d'acide carbonique. — Enhardis par les résultats obtenus dans leurs expériences, Demarquay et Leconte se décidèrent à utiliser l'action topique dé l'acide carbonique dans le traitement des plaies exposées, et après avoir fait confectionner des manchons en caoutchouc de l'espèce de ceux dont nous avons déjà parlé à diverses reprises, ils s'en servirent pour immerger dans un bain d'acide carbonique des membres atteints d'ulcères gangreneux qui avaient résisté à tous les moyens de traitement^ des plaies diphthéritiques ou de mauvaise nature, séjournant depuis plus de deux ans dans le service chirurgical de la maison de santé, sans qu'on parvînt à en venir à bout. Les malades guérirent avec une rapidité remarquable sous l'influence sédative et cicatrisante de cette atmosphère artificielle, et les résultats furent les mêmes lorsqu'o-n opposa le même traitement à des lésions traumatiques récentes (^). Depuis cette époque^ Leconte et Demarquay ont continué à l'employer avec le même succès, et ils sont arrivés à en conclure que l'acide carbonique est le plus puissant agent de cicatrisation des plaies exposées au contact de l'air, et le meilleur modificateur lorsque, par suite d'un vice local ou général, elles se montrent rebelles à tous les moyens ordinaires (3). Salva a été témoin des heureux résultats obtenus à la maison municipale; il a reconnu de

(i) Demarquay et Leconte, 1° Mémoire sur les phénomènes pathologiques physiologiques et chimiques produits par les injections d'air, d'azote, d'oxygène, d'acide carbonique et d'hydrogène dans le tissu cellulaire et le péritoine. {Comptes rendus de l'Académie des sciences, 1858, t. XLVI, p. 652.) 2» De l'influence de l'air, de l'oxygène et de l'acide carbonique sur la guérison desplaies sous-cutanées. (Comptes rendus, 1859, t. XLVIII, p. 84-3.) 3» Note sur la cicatrisation des plaies, sous l'influence de l'acide carbonique. (Comptes rendus, 1859, t. XLIX, p. 893.)

(2) Gazette médicale, 1860, p. 251.

(3) Demarquay et Leconte, Traitement des plaies rebelles exposées, pur l'acide carbonique et l'oxygène. (Comptes rendus de l'Académie des sciences, séance du 24 mars 1862.) — Demarquay, Essai de pneumatologie médicale, recherches j)hysiologiqiies, cliniques et thérapeutiques .lur les gai. Paris, 18R6.

plus la disparition de la douleur et de la fétidité dans des ulcères cancéreux arrivés à leur dernière période, et pour lui l'acide carbonique est tout à la fois analgésique, cicatrisant et désinfectant (1). Maisonneuve et Gosselin ont obtenu des succès analogues. Rappelons enfin, bien que ce soit étranger à notre sujet, les bons effets obtenus à la faveur des injections de gaz acide carbonique par Barbier dans l'otorrbée, et par Broca dans les affections douloureuses de la vessie (2).

Bain d'oxygène dans la gangrène sénile. — Demarquay et Leconte avaient, comme nous l'avons vu, reconnu dans leurs premières expériences que l'oxygène exerce sur les plaies une action éminemment stimulante ; mais cette observation n'avait donné lieu de leur part à aucune application pratique, lorsque en 1862, Raynaud, dans une thèse sur la gangrène symétrique des extrémités (3), émit l'opinion que le fait fondamental de la gangrène consiste dans la diminution ou l'absence de l'oxygène nécessaire à l'intégrité de la vie d'un tissu. Cette opinion, qui lui avait été suggérée par les analyses de Réveil, donna à Laugier l'idée d'expérimenter les bains d'oxygène dans la gangrène sénile. Il en obtint les effets les plus satisfaisants chez deux malades. Le sphacèle se limita sur-le-champ, les eschares se détachèrent et la cicatrisation s'opéra rapidement. Plus tard, il communiqua à l'Académie des sciences deux nouveaux faits tout aussi favorables observés par des chirurgiens de province (4). Demarquay, avec son zèle habituel, s'empressa d'expérimenter le nouveau mode de traitement, et sur les quatre malades qu'il y soumit à la maison municipale, l'oxygène n'eut d'autre effet que de modifier les parties sphacélées et d'arrêter la production des liquides infects qui s'en exhalaient (5). Ch. -Pellarin ne fut pas plus heureux dans une tentative qu'il fit au Petit-Montrouge sur une femme de quatre-vingt-deux ans (6).

(1) E. Salva, Du gaz acide carbonique comme analgésique et cicatrisant des plaies. {Gazette médicale, 4860, p. 515, 5!29.)

(2) Paul Broca, Des injections de gaz, acide carbonique dans la vessie, comme moyen cinesthésique, clans les cas d'affections douloureuses de cet organe. {Moniteur des hôpitaux, 1857, p. 737.)

Les propriétés analgésiques de l'acide carbonique ont été utilisées dans beaucoup d'autres circonstances, en Allemagne surtout. Les bains et les douches de ce gaz sont devenus à la mode dans les établissements thermaux des bords du Rhin (Marienbad, Carlsbad, Kissingen, Eger, Wauheim, Canstadt, Memberg, Cronthal, etc.), dans le traitement des névralgies, des paralysies, des rhumatismes, de la goutte, etc.

(3) Maurice Raynaud, De Vasphijxie locale et de la gangrené symétrique des extrémités, thèse de Paris, 1862.

(4.) Laugier, Leî ire à Élie de Beaumont sur un nouveau mode de traitement de la gangrène. {Comptes rendus de l'Académie des sciences, séance du 28 avril 1862.) Laugier, Nouveaux faits concernant l'utilité des bains d'oxygène dans le cas de gangrène sénile. {Comptes rendus, séance du 25 mai 1863.)

(5) Demarquay, Note sur l'application des bains d'oxygène au traitement de la gangrène sénile. {Comptes rendus de l'Académie des sciences, séance du 8 juin 1863.)

(6) Ch Pellarin, Emploi du bain local d'oxygène dans la gangrène sénile. {Union médiccde, 1863, nouvelle série, t. XVII, p. 136.)

De nouveaux faits recueillis depuis cette époque et rapportés en 1866 par Foucras autorisent pourtant à recommencer ces essais.

§ 4. — Greffe épidermique.

Cette autoplastie en miniature, qui consiste à semer de l'épiderme sur les larges plaies en suppuration, pour y faire germer du tissu cicatriciel, a été imaginée, en 1859, par un ancien interne des hôpitaux de Paris, le docteur Jacques Reverdin (de Genève). Un blessé, placé dans le service de Félix Guyon, avait eu les téguments de l'avanl-bras gauche détruits par la gangrène dans une grande étendue; cette large plaie s'était couverte de bourgeons charnus, mais la cicatrisation se faisait attendre, et Reverdin eut l'idée de déposer à sa surface deux petits lambeaux d'épiderme enlevés à l'aide d'une lancette à la région correspondante de l'avant- bras droit. Il espérait faire naître ainsi des îlots cicatriciels semblables à ceux qu'on voit quelquefois se produire spontanément à la surface des grandes plaies qui suppurent. Son attente ne fut pas trompée, les deux petits lambeaux, maintenus par des bandelettes de diachylon, contractèrent des adhérences avec les parties sous-jacentes. Ce résultat l'engagea à en appliquer un troisième d'une dimension plus considérable et qui prit également racine au point où il l'avait fixé. Au bout de quelques jours, il vit se dessiner un petit liséré pâle autour de chacune de ses greffes, et bientôt les trois points se réunirent pour constituer un îlot cicatriciel tout à fait semblable au liséré marginal qui se formait en même temps sur les bords de cette vaste plaie.

Reverdin communiqua ce fait, le 8 décembre 1869, à la Société de chirurgie (1). Une commission, composé de Félix Guyon, Chassaignac et Després, fut nommée pour examiner son travail, et le rapport verbal fait par Félix Guyon à la séance suivante donna lieu à une courte discussion qui ne fut pas favorable à la greffe épidermique (2). La Société revint sur cette première impression lorsque, six mois après, Marc Sée lui présenta un malade chez lequel il avait pratiqué avec succès une douzaine de greffes épidermiques avec le concours de Reverdin. Verneuil, en particuHer, se prononça en faveur de cette méthode qui lui semblait appelée à rendre des services non-seulement pour activer le travail de cicatrisation, mais encore comme un moyen de s'opposer à l'agglutination des lèvres opposées des cicatrices commissurales et des brides (3). Des résultats analogues furent obtenus par Gossehn, Guyon, Alph. Guérin, Duplay, etc. Les greffes épidermiques réussirent également à Lyon (4), à

(i) Bulletin de la Société de chirurgie, 2" série, t. X, p. 493.

(2) Bulletin de la Société, 2e série, t. X, p. 514.

(3) Séance du 1" juin 1870, Bulletin de la Société, 2" série, t. XI, p. 199.

(4) Colrat, Des greffes épidermiques, thèse de Montpellier,. 1871, n» 48, observations no 3 et 5.

668 L'INTOXICATION NOSOGOMIALE ET SA PROPHYLAXIE. [18i7-

Rouen, à Strasbourg, entre les mains d'Ollier, de Duménil, d'Herrgott (1). De France elles passèrent en Suisse avec Auguste Reverdin et Rouge (2), puis en Angleterre, où elles se répandirent rapidement à la suite des essais faits par Pollock à Saint-George's Hospital. D'Angleterre, la nouvelle méthode s'introduisit en Allemagne et en Autriche, où des expériences intéressantes furent faites par le professeur Czerny (de Vienne); elle pénétra en Russie avec Scoroff et en Amérique avec B. Howard (3). Des observations multipliées, des études intéressantes avaient déjà fixé les chirurgiens sur la valeur de cette méthode, lorsque Reverdin la fit • connaître à l'Académie des sciences, par une note dans laquelle il retraçait l'évolution de cette transplantation organique et les phénomènes de physiologie qui s'y rattachent (4).

Cependant Ja petite opération créée par Reverdin dans un but purement chirurgical avait donné Téveil aux expérimentateurs. La question des transplantations autoplastiques avait repris une faveur nouvelle ; l'attention s'était reportée sur les expériences si curieuses de Paul Bert (5), et sur les faits de greffe animale déjà acquis à la science. Les histologistes avaient étudié les modifications subies par l'épiderme transplanté et les conditions de sa prolifération ; les chirurgiens, à leur tour, s'efforcèrent de donner plus d'extension à la méthode, en augmentant les dimensions des lambeaux ainsi transplantés. — La greffe épidermique avait à peine fait son apparition en Amérique lorsque B. Howard (de New-York) essaya d'obtenir des greffes musculaires en implantant dans des incisions faites à la base des plaies à recouvrir des morceaux de chair musculaire empruntés au biceps du malade lui-même. Cette opération lui réussit dans deux cas, du moins à ce qu'il rapporte (6). En France, OUier fut le premier à entrer dans la voie des larges transplantations. Le succès de ses greffes périostiques lui avait appris tout ce qu'il est permis de tenter dans ce genre, et malgré les insuccès de Wiesmann, il essaya de transplanter sur l'homme des lambeaux cutanés formés de toute l'épaisseur de

(1) Société de médecine de Strasbourg, séances des l^r juin et 3 aoiit 1871. (Gazette médicale de Strasbourg, 1871, p. 3, 122.)

(2) Bulletin de la Société médicale de la Suisse romande, septembre 1870, p. 355, et Paul Golrat, thèse citée, observation n" 2.

(3) Pour les travaux publiés à cette époque dans les diflférentes contrées de l'Europe, voyez Jacques L. Reverdin (de Genève), ancien interne lauréat des hôpitaux de Paris, De la greffe épidermique. {Archives générales de médecine, 1872, 6^ série, t. XIX, p. 276, 555, 703.)

(4) Reverdin, Sur la greffe épidermique, note présentée par Claude Bernard, séance du 27 novembre 1871-. (Comptes rendus de l'Académie des sciences, t. LXXIII, p. 1280.)

(5) Paul Bert, De la greffe animale. Paris, 1863. Expériences et considérations sur la greffe animale. (Journal de l'anatomie et de la physiologie, de Ch. Robin, ISôl.) Recherches expérimentales pour servir à l'histoire de la vitalité propre des tissus animaux. (Thèse de la faculté des sciences de Bordeaux, 1866.)

(6) Médical Record, 16 octobre 1871, et Gazette hebdomadaire, 1872, p. 178. '

1874.] LES >Ol"YEArX MODES DE PANSEMENT. 669

la peau. Il les empruntait au malade lui-même, après avoir insensibilisé la partie à l'aide d'un mélange réfrigérant, ou tout simplement à des membres amputés pour des accidents traumatiques. Ollier communiqua les résultats de ses essais à l'xicadémie des sciences et à l'Académie de médecine, à quinze jours d'intervalle (1).

La greffe cutanée et la greffe épidermique constituent deux' méthodes essentiellement différentes. La première est une véritable autoplastie qui compte de nombreux précédents et qu'on pourrait faire remonter aux premiers débuts de la rhinoplastie indienne (2). La seconde procède d'une façon toute différente. Ce n'est plus la peau elle-même qu'elle transplante avec toutes ses ressources vasculaires, c'est l'épiderme seul pris dans toute son épaisseur avec la couche muqueuse qui enveloppe le corps papillaire. Il est impossible, il est vrai, d'enlever celle-ci sans em.porter en même temps l'extrémité des papilles qui la pénètrent, et c'est à leur abrasion qu'est due la rosée sanguinolente qu'on voit sourdre sur la surface des petits lambeaux taillés d'après les principes de Reverdin; mais ses expériences et celle de Giraldès ont démontré que ces portions microscopiques du derme sont sans influence sur les phénomènes de prolifération. Celle-ci est due à la couche la plus profonde, la plus vivante des cellules épithéliales, qui sont le siège d'une osmose des plus actives et exercent par leur contact une influence transformatrice sur les cellules embryonnaires qui constituent le tissu des bourgeons des plaies.

Entre ces deux extrêmes il était naturel de chercher un terme moyen et d'en venir aux greffes dermo-épider iniques. Ce procédé intermédiaire, qui consiste, comme son nom l'indique, à comprendre dans les lambeaux la couche la plus superficielle du derme, a été mis à l'essai presque en même temps en France et en Angleterre, et c'est celui qui semble aujourd'hui le plus en faveur, en dépit des considérations physiologiques que nous avons présentées plus haut. Enfm on a réussi à transplanter sur l'homme des lambeaux de peau et même de muqueuse empruntés à des animaux. En 1872, Coze adressa à l'Académie des sciences un mémoire, avec trois observations à l'appui, sur l'emploi des greffes épidermiques pratiquées avec la peau du lapin (3). Dubrueil s'est servi avec le même avantage de parcelles cutanées prises sur un cochon d'Inde et sur l'abdomen d'un chien, et Folet (de Lille), de lames minces détachées

(1) Ollier, Des greffes cutanées, note présentée par Claude Bernard, séance du 18 mars 1872. (Bulletin de l'Académie des sciences, t. LXXIV, p. 817.) — Greffes cutanées ûu autoplastiques, communications faites à la séance du 2 avril 1872. [Bulletin de l'Académie de médecine, t. XXXVII, p. 243.)

(2) Voyez le fait raconté par le général Dutrochct, et ceux qui sont reproduits par Geoffroy Saint-Hilaire dans son rapport à l'Institut, le II février 1828, in Labat, De la rhinoplastie. Paris, 1834, p. 45, 47.

(3) Séance du 26 février 1872.

clu ventre d'un lapin (1). Czerny et Houzé de l'Aulnoit ont également réussi à opérer des greffes muqueuses. Ce dernier s'est servi de lambeaux empruntés aux joues et à la langue du lapin et du bœuf, qu'il appliquait sur les plaies saignantes; sur quatorze opérations, il a obtenu cinq succès et quatre résultats douteux (2).

Nous n'entrerons pas dans de plus longs détails sur une méthode qui n'a pas encore porté tous ses fruits, mais dont il est permis dès aujourd'hui d'apprécier l'importance (3). La greffe épidermique a pris rang, depuis quelques années déjà, dans la pratique usuelle, et l'Académie de médecine vient de lui accorder sa sanction en décernant à son auteur le prix fondé par Amussat, dans sa séance annuelle du 17 mars 1874. Personne n'hésite à y recourir dans les cas pour lesquels Reverdin l'a imaginée ; elle ne réussit pas -toujours, mais c'est une opération si simple et si inoffensive, qu'il n'y a jamais d'inconvénient à la tenter. Les reproches qu'on lui avait adressés au début sont tombés d'eux-mêmes. La crainte de provoquer un érysipèle sur le point où se fait l'emprunt n'a rien de sérieux, et d'ailleurs, si le chirurgien redoute pour son malade les conséquences de cette égratignure, rien ne l'empêche de prendre le lambeau sur lui-même ou sur l'un des assistants, à moins qu'il ne préfère l'emprunter à un animal. L'ophthalmologie a retiré les plus grands services de cette pratique pour prévenir la rétraction cicatricielle des paupières. De Wecker regarde la grejfe en mosaïque comme un moyen à peu près infaiUible d'empêcher l'ectropion de se produire à la suite des brûlures ; elle a de plus à ses yeux l'avantage de couper court à la suppuration, si désagréable lorsqu'il s'agit de plaies du visage (4).

Quant aux greffes cutanées et dermo-épidermiques, les premières ont déjà échoué tant de fois qu'il est difficile de fonder sur elles de grandes espérances, et les autres n'ont pas encore tenu toutes les promesses faites en leur nom.

(1) Mathias Diival, article Greffe animale, Greffe épidermique du Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, t. XVI, p. 716.

(2) Houzé de l'Aulnoit, Sur quelques essais d'anaplastie humaine à l'aide de greffes muqueuses empruntées aux joues et à la langue du lapin et du bœuf, note lue à l'Académie de médecine le 24 septembre 1872, et reproduite in extenso dans la Gazette hebdomadaire, 1872, p. 662.

(3) Voyez, pour les détails d'application, les précautions à prendre, les phénomènes physiologiques qui s'opèrent dans les lambeaux transplantés : L. Reverdin, De la greffe épidermique {Archives générales de médecine, 1872, t. XIX, p. 280 et suivantes, chapitre I, II et m), et Mathias Duval, article Greffe animale. {Nouveau Dictionnaire, loco cit., t. XVI, p. 707.)

(4) L. de Wecker, De la greffe épidermique en chirurgie oculaire. {Annales d'oculistique, juillet et aoîit 1872, p. 62.)

1874] LES NOrVE.UX MODES DE PANSEMENT. 671

g 5. — Appréciation des nouveaux modes de pansement.

Nous venons de passer en revue, avec plus de développement peutêtre que ne le comportait la nature de notre sujet, les divers modes de pansement successivement adoptés par la chirurgie contemporaine; il s'agit maintenant d'en apprécier la valeur. A part quelques moyens étranges, quelques procédés qui nécessitent des appareils trop dispendieux et d'une application trop délicate pour que leur emploi se généralise, il n'en est guère qui ne puisse au besoin rendre des services, et quelquesuns d'entre eux constituent de véritables progrès. Le seul reproche qu'on puisse adresser à ceux qui les ont pris sous leur patronage consiste à les avoir vantés outre mesure. En voulant les appliquer à tous les cas, et k l'exclusion de tous les autres, en leur accordant des propriétés de fantaisie, ils ont provoqué contre eux une réaction qui parfois a dépassé le but. Ici, comme partout, ce ne sont pas des panacées qu'il s'agit de découvrir, ce sont des indications qu'il faut poser.

Il est un premier point qu'il convient d'établir tout d'abord avant de procéder à cette appréciation, c'est que les plaies récentes ne demandent qu'à guérir, chez les individus d'une bonne constitution et placés dans un milieu salubre. Elles y parviennent quoi qu'on fasse ou qu'on ne fasse pas; la nature s'en charge, il suffit de ne pas la contrarier. La question des pansements n'a donc d'importance réelle que dans la pratique hospitalière. Dans les établissements les plus favorisés sous le rapport de l'hygiène, l'air n'a pas la même pureté (ju'à la campagne et les plaies ne s'y portent pas aussi bien. Alors même qu'il ne règne pas de complications épidémiques dans les salles, elles y sont à l'état de menace constante, et la sollicitude du chirurgien doit toujours être en éveil. Lorsque les conditions sont aussi favorables que possible, s'il s'agit d'une place récente, il suffit d'en rapprocher les bords à l'aide d'un des moyens que nous avons indiqués, et de la recouvrir d'un pansement simple. Quand elle s'accompagne d'un haut degré de contusion ou d'une perte de substance qui rend la suppuration inévitable, le pansement humide nous semble préférable. De la charpie de bonne qualité imbibée d'eau pure ou très-légèrement alcoolisée, des compresses fines, un morceau de taffetas ciré et un bout de bande suffisent pour l'appliquer. Nous avons expérimenté comparativement pendant une année, dans un grand service de blessées, le lint des Anglais et la charpie de nos hôpitaux. Cette charpie, préparée avec du Hnge fin, au fur et à mesure des besoins, se conserve dans des bocaux de verre et n'est introduite dans les salles qu'à l'heure des pansements. Ainsi préparée, elle constitue à nos yeux le meilleur des topiques, elle est beaucoup supérieure au lint, qui n'absorbe guère mieux que le coton et se moule difficilement sur les anfracluosités des parties. L'enveloppe imperméable est indispensable dans ce mode de pansement; elle empêche l'évaporation des liquides, préserve

la plaie du contact de l'air et maintient autour d'elle une température uniforme. Ce dernier avantage a son importance pendant la saison froide. Nous avons eu l'occasion de voir son omission suivie d'accidents sérieux chez les nombreux blessés que la dernière guerre avait réunis dans nos salles. Nous avons observé, pendant ce rude hiver, des paralysies partielles que Duchenne (de Boulogne), alors au milieu de nous, n'hésitait pas à rapporter au refroidissement dû à Févaporation de l'eau alcoolisée (1).

Lorsqu'il règne dans les salles une influence fâcheuse, lorsque les plaies tendent à devenir grisâtres, et a forliori, quand les érysipèles, les phlegmons diffus commencent à se montrer, les liquides désinfectants deviennent indispensables. Nous donnons alors la préférence au coaltar sapoîiiné, en raison de son action antiseptique et stimulante, de son odeur agréable, de la facilité avec laquelle on peut le mélanger à l'eau en toute proportion pour opérer des lavages ou pour imbiber les pièces de pansement, de l'avantage qu'il présente de ne pas tacher le linge et de ne pas attaquer les instruments de chirurgie. Notre opinion à cet égard €st basée sur une expérience suffisante pour nous permettre de nous prononcer (2). L'acide phénique, auquel le coaltar saponiné doit ses propriétés, le phénate de soude dissous dans la glycérine, peuvent évidemment rendre des services analogues, mais nous n'avons pas à leur égard d'opinion aussi bien arrêtée.

L'alcool, que nous avons également employé sur une large échelle, ne iious paraît pas valoir le coallar saponiné comme moyen antiseptique Lorsqu'on l'emploie tel que le livre actuellement le commerce, c'est-àdire à 90 ou 94 degrés, il brûle comme un acide et cautérise les tissus. Nous avons vu, comme Louis Beau (de Toulon), survenir des phlyctènes sur les bords des plaies simples pansées à l'alcool pur (3). Étendu de son volume d'eau comme dans l'eau-de-vie ordinaire, il détermine encore un sentiment de cuisson pénible, et exerce une action cathétérique fort inutile quand il s'agit d'une solution de continuité récente, qu'il n'y a pas lieu de modifier. Appliqué sur les plaies en suppuration, il les dessèche; elles restent vermeilles, mais elles ne font aucun progrès vers la cicatrisation.

(1) On sait que Piamier attribue au contraire les paralysies qui surviennent à la suite ■des irrigations froides continues à la pénétration de l'eau jusqu'au cylinder axis. Il s'est assuré qu'il suffisait de 20 à 40 minutes pour que cette pénétration s'opérât.

(2) Dans le courant de l'année 1871, il a été consommé à l'hôpital de Brest 243 kilogrammes de teinture de coaltar saponiné, qui ont fourni plus de 2000 litres d'éniulsion. La teinture était mélangée à l'eau dans la proportion de 3 pour 100 quand il s'agissait de lotions, et de 20 pour 100 lorsqu'elle était destinée à imbiber la charpie ou les compresses. Le prix de revient pour la marine a été de 3 francs le kilogramme (prix réel). Ces chiffres, empruntés aux registres de la pharmacie centrale, nous ont été fournis par M. le pharmacien en chef.

(3) Louis Beau, Du traitement des plaies en (jénéral, et en particulier d'un mode nouveau de pansement antiseptique par le coaltar et le charboh. {Ai'chives de médecine navale, 1873, t. XIX, p. 5, 104, 169, 261, 321, et tirage à part.)

1874] LES NOl'VEAUX MODES DE PANSEMENT. 673

Enfin il détermine, lorsqu'on l'emploie sur de larges surfaces, des phénomènes d'ivresse qui ne sont pas sans inconvénients. Lorsqu'il est trèsélendu, il ne produit pas ces fâcheux effets, mais alors son efficacité est très-douteuse. L'alcool en elfet n'arrête la fermentation dans les vins que lorsqu'ils en renferment environ 20 pour 100 de leur volume; il est logique de penser qu'il en est de même de la fermentation putride et que les germes toxiques que l'air dépose à la surface des plaies ne peuvent être détruits que par des solutions assez concentrées. L'alcool rend des services comme stimulant dans les vieux ulcères blafards, dans les plaies qui ont besoin d'être excitées; les lotions, les injections alcooliques sont utiles dans les solutions de continuité anfractueuses, à suppuration de mauvais caractère qu'il s'agit de nettoyer et de déterger, mais nous n'y avons plus recours dans les plaies récentes d'une certaine étendue; nous ne l'avons jamais employé après les amputations.

Le permanganate de potasse ne nous paraît pas valoir sa réputation. Il est extrêmement altérable et diminue les propriétés absorbantes de la charpie qui en est imbibée. Quant aux poudres désinfectantes, nous les réservons pour les cas de plaies gangreneuses infectes, qui sont heureusement assez rares, et pour combattre la pourriture d'hôpital, qui ne se voit guère dans nos hôpitaux qu'à la suite de désastres comme ceux que nous venons de traverser. Dans ces cas, nous préférons à la poudre de Corne et Demeaux celle d'Herpin (de Metz), qui se compose de quatre parties de charbon de bois et d'une partie de coaltar (1).

La poudre d'Herpin entre comme élément important dans le pansement antiseptique préconisé par Louis Beau (2). Il en applique une forte couche sur la plaie, puis il recouvre celle-ci de gâteaux de charpie trèsépais pénétrés de la même substance, et de compresses superposées. Le tout est largement arrosé avec l'émulsion tiède de coaltar saponiné au dixième et enveloppé d'une pièce de taffetas ciré maintenue par quelques tours de bande. Ce mode de pansement nous a rendu les plus grands services dans l'épidémie de pourriture d'hôpital que nous avons vue survenir dans nos salles lorsque les blessés de l'armée de la Loire ont été évacués sur Brest. C'est le moyen qui nous a le mieux réussi après l'action du perchlorure de fer et du cautère actuel (3). Hâtons- nous de dire qu'en pareil cas le choix du topique a beaucoup moins d'importance que la manière dont il est appliqué. En dehors des précautions de l'hygiène et de l'isolement des individus contaminés, la guérison des

(1) La préparation de ce mélange a été publiée dans l'hiver de 1870-1871, par Magnes- Lahens, pharmacien à Toulouse. En battant le mélange pendant longtemps avec un pilon à large tète, on obtient une poudre très-fine et parfaitement sèche. (Louis Beau, Bu traitement des plaies, loco cit., p. ■49.)

(2) Louis Beau, Du traitement des plaies, loco cit., p. 47.

(3) Louis Beau, Du traitement des plaies, troisième partie, De la pourriture d'hôpital, p. 118.

J. ROCHARD. — Chirurgie franc. 43

blessés dépend du soin avec lequel on les panse, de l'attention avec laquelle on enlève jusqu à la dernière parcelle de putrilage, du temps qu'on y emploie et de la qualité des pièces de pansement. Nous en avons eu maintes fois la preuve pendant le cours de Tannée 1871.

Il nous reste à dire un mot des pansements par occlusion. Tous ceux qui réclament des appareils compliqués, qui exigent une grande patience de la part du malade, une grande surveillance de la part de ceux qui l'entourent, ne nous paraissent pas destinés à se généraliser dans la pratique des hôpitaux, où leurs avantages seraient plus particulièrement appréciés. Les boîtes comme celles de J. Guyot et de Langenbeck, les manchons en caoutchouc proposés par J. Guérin, Maisonneuve, Demarquay, etc., pourront avoir un moment de vogue, mais nous ne pensons pas que leur emploi se vulgarise. Ce sont là d'ingénieuses expériences plutôt que des moyens véritablement pratiques. Il n'en est pas de même du pansement ouaté d'Alph. Guérin. Logique dans son principe, simple et facile dans son application, il n'exige aucune surveillance puisqu'on ne le renouvelle pas, il peut rendre de très-grands services dans les circonstances calamiteuses où tout vient à la fois menacer les blessés. C'est du reste dans de pareilles conditions qu'il a pris naissance, et A. Guérin serait le premier, nous en sommes convaincu, à y renoncer s'il se trouvait placé dans le milieu salubre que tous les chirurgiens rêvent pour leurs malades et que l'hygiène hospitalière peut et doit leur assurer.

Nous n'ajouterons rien à ce que nous avons dit des greffes épidermiques, qui n'ont pas directement trait à la question dont nous nous occupons en ce moment.

ARTICLE IV

PROPHYLAXIE HYGIÉNIQUE, ASSAINISSEMENT DES HÔPITAUX, g 1. — Insalubrité des hôpitaux.

Nous venons de passer en revue les expédients à l'aide desquels la chirurgie contemporaine a vainement essayé, pendant dix ans, de lutter contre l'intoxication nosocomiale. Ses efforts n'ont pas été stériles, puisqu'ils ont doté la médecine opératoire de quelques méthodes utiles, et imprimé à l'art des pansements une heureuse impulsion, mais ils ont complètement manqué le but qu'ils voulaient atteindre, et la mortalité des blessés dans les hôpitaux n'a pas été sensiblement atténuée. Cette impuissance radicale a été démontrée par les deux discussions mémorables qui se sont élevées à l'Académie de médecine en 1861, à la Société de chirurgie en 1864, et qui tiennent une place importante dans l'histoire de la chirurgie contemporaine. Le jour où les chirurgiens de Paris, las de lutter pied à pied, à l'aide des moyens dont ils disposaient, contre un ennemi qu'ils ne pouvaient atteindre, ont eu le courage de dire tout

187i] PROPHYLAXIE HYGIÉNIQUE, ASSAINISSEMENT DES HOPITAUX. 675

haut ce que leurs confrères de la province disaient depuis longtemps tout bas; le jour où Malgaigne est venu déclarer à la tribune de l'Académie que les hôpitaux de Paris étaient peut-être les plus détestables de l'Europe; quand Verneuil a dévoilé, devant la Société de chirurgie, les revers de la pratique et les mécomptes de l'enseignement, ce jour-là, ils ont rendu à l'art et à l'humanité un service de premier ordre, car signaler le mal, c'est semer le germe du progrès qui doit le faire disparaître un jour, et l'assainissement des hôpitaux est la première conquête que la chirurgie française doive poursuivre aujourd'hui.

Lorsqu'une idée est arrivée à maturité, la première occasion la fait éclore. Un mémoire de Léon Le Fort sur la résection de la hanche fut le point de départ de la discussion qui s'éleva en 1861 à l'Académie de médecine et qui l'occupa pendant six mois (1). Il nous est impossible de présenter un résumé des opinions qui se produisirent dans le cours de ce long débat, mais tout le monde se souvient de l'impression qu'il produisit dans le corps médical. Le gouvernement s'en émut et le ministre d'Etat pria la compagnie de lui en adresser un compte rendu sommaire C^). L'Académie s'empressa de déférer à ce désir; les bonnes intentions de l'administration se traduisirent par la nomination d'un comité consultatif chargé de l'examen de toutes les questions relatives àThygiène et au service médical des hôpitaux (3); mais elles s'arrêtèrent là, et les projets de reconstruction de l'Hôtel-Dieu vinrent bientôt donner la mesure de sa déférence pour les vœux du corps médical.

C'est alors que la Société de chirurgie s'empara de la question. Elle fut posée, à la séance du 12 octobre 1864, par Trélat, dans un discours remarquable, où tous les points relatifs à la situation, à l'emplacement des hôpitaux, à leurs dispositions intérieures, aux dimensions des salles, à leur aération, furent abordés avec autant de netteté que de justesse. Ce travail donnait déjà la mesure des progrès qui s'étaient accomplis dans les esprits depuis deux ans, et la discussion qui s'ensuivit

(ï) Léon Le Fort, De La résection de la hanche. (Mémoires de l'Académie de médecine, t. XXV.) La discussion, saulevée par le rapport de Gosselin, commença à la séance du 15 octobre 1861, et ne fut close qu'à celle du 22 avril 1862. — Voyez les discours prononcés par Gosselin, Malgaigne, Davenne, Renault, H. Larrey, Trébuchet, Briquet, Michel Lévy et Tardieu. (Bulletin de l'Académie de médecine, t. XXVII, p. 53 à 738.) ■ — Voyez aussi Armand Husson, directeur de l'administration générale de l'assistance publique, Etudes sur les hôpitaux considérés sous le rapport de leur construction, de la distribution de leurs bâtiments, de l'ameublement, de l'hygiène et du service des .salles de malades. Paris, 1862.

(2j Séance du 29 avril 1862. (Bulletin de l'Académie de médecine, t. XXVII, p. 7iO.) (3j Ce comité, placé sous la présidence du ministre de l'intérieur, fut établi par décret du 29 août 1862. Voyez sa composition dans la Gazette hebdomadaire, 1862, t. IX, p. 576. Il tint sa première séance le 16 octobre, au ministère de l'intérieur, sous la présidence du ministre, assisté du préfet de la Seine, de Dumas, et de Rayer, viceprésidents. (Union médicale, 1862, nouvelle série, t. XVI, p. 120.)

acheva de le démontrer d'une manière surabondante. L'Académie s'en était tenue aux généralités et n'avait fait pour ainsi dire que préparer le terrain, sans arriver à aucune conclusion. L'insalubrité des hôpitaux de Paris avait été une révélation pour les uns, une calomnie pour les autres, et plus d'un chirurgien éminent avait pris la parole pour les défendre. L'opinion à cet égard était tellement peu fixée, qu'après six mois de discussion, Velpeau en était encore à ne pas croire que la mortalité des opérés fût plus grande à Paris qu'ailleurs (1). La Société de chirurgie mit le doigt sur la plaie et dévoila les faits avec autant de sincérité que de courage. Des statistiques, empruntées aux principaux hôpitaux de l'Europe et de l'Amérique, vinrent démontrer que partout le chiffre de la mortalité était en rapport direct avec l'omission des préceptes de l'hygiène, et justifier le cri d'alarme jeté par Malgaigne deux ans auparavant (2). Il fut dès lors démontré pour tout le monde que les grands hôpitaux situés au centre des villes populeuses sont d'une insalubrité sans égale, que la mort y est la règle et la guérison l'exception après les opérations de quelque importance -, qu'on y est réduit à reculer devant l'ovariotomie, les grandes résections, l'opération césarienne, la désarticulation de la cuisse, alors que les chirurgiens des petites locahtés les abordent avec résolution et souvent avec succès. On apprit que dans certains établissements on en était arrivé à ne plus oser extraire une cataracte, pratiquer une autoplaslie de la face, enlever un doigt ou un orteil surnuméraire, dans la crainte de l'infection purulente, et qu'on y avait renoncé à la réunion par première intention. Après l'exposé sincère d'un état de choses si préjudiciable aux malades, Verneuil, prenant la question sous un autre aspect, vint montrer à quel point cette chirurgie désarmée paralysait et faussait l'enseignement, en mettant le professeur en contradiction flagrante avec ses principes, en le réduisant à ne pas oser faire devant ses élèves ce que sa conscience le forçait de leur conseiller, à recourir à des méthodes défectueuses, parce qu'elles offrent un peu moins de danger que les autres (3).

Placée sur ce terrain, la discussion ne pouvait guère se prolonger entre gens que la même expérience avait conduits d'avance aux mêmes convictions (4), et les conclusions proposées par Trélat furent, avec de légères modifications, votées à l'unanimité (5). Tout le monde fut d'accord sur le point qui avait servi de base à la discussion, et le projet de re-

(1) Bulletin de l'Académie de médecine, t. XXVII, p. 737.

(2) Voyez le discours de Léon Le Fort, séance du 19 octobre 186-i. (Bulletin de la Société de chirurgie, 2c série, t. V, p. 505.)

(3) Séance du 9,6 octobre 1864. (Bulletin de la Société de chirurgie, 'i'^ série, t. V, p. 544.)

(4) La discussion, commencée le 12 octobre, se termina le 14 décembre 1864.

(5) Voyez ces conclusions dans le Bulletin de la Société de chirurgie, 2c série, t. V, p. 635.

construction de 1 Hôtel-Dieu fut universellement condamné. Cela n'enipêclia pas le conseil municipal de lui donner suite. Par une délibération du 30 septembre 18G4, il décida que l'emplacement choisi par Tadministration réalisait toutes les conditions d'aération et de salubrité désirables; qu'il serait difficile d'en trouver un meilleur; qu'une superficie de :22 000 mètres serait consacrée à sa construction, et qu'il contiendrait 800 lits. Quant à la dépense, elle était évaluée à "^i 400 000 francs (1).

Il était impossible de montrer plus de dédain pour les leçons de l'expérience et pour l'avis du corps médical tout entier-; pas une des fautes signalées par les sociétés savantes n'était évitée, pas un des dangers prévus n'était conjuré ; et maintenant que l'édifice est construit, que les millions sont dépensés, les médecins le renient, l'administration ne sait plus qu'en faire, et il attend encore une destination. La construction de Lariboisière était une première école, celle de l'Hôtel-Dieu est une faute ; il faut espérer qu'à l'avenir on n'en commettra plus de semblables, et que les administrations municipales y regarderont à deux fois avant d'élever au sein des villes populeuses ces constructions coûteuses et massives, qui tiennent le milieu entre la caserne et la prison, dont les fenêtres n'admettent que l'air impur de la rue et répandent leurs miasmes dans des cours étroites, véritables puits où la lumière ne pénètre jamais, où l'air vicié est incessamment rejeté et repris, comme l'eau d'une mare dans laquelle les riverains viendraient tour à tour puiser l'eau pour les usages alimentaires et déverser leurs immondices.

Afin d'éviter dans l'avenir des erreurs aussi regrettables, il faut étudier sous toutes ses faces ce grand problème de l'hygiène hospitalière, car nous sommes loin d'en avoir éliminé toutes les inconnues. Nous ne faisons que soupçonner encore la nature de ces miasmes qui empoisonnent nos blessés. Nous ne connaissons ni leur sphère d'action, ni les règles de leur difTusion, ni la durée de leur puissance toxique. C'est une arme dont nous recevons les coups, mais dont nous ignorons la portée. Les lois qui régissent les mouvements des fluides n'ont encore été qu'imparfaitement étudiées, et c'est une notion de première nécessité pour l'aération et la ventilation de nos salles, pour la détermination du cube d'air nécessaire à chaque malade et de la surface qui revient à chaque lit. Il est évident qu'il s'établit, dans ce milieu tout spécial, des courants et des remous à travers des parties stagnantes ; que les recoins échappent à la ventilation; que chaque malade est le centre d'un rayonnement infectieux, et que la résultante de toutes ces diffusions varie d'un instant et d'un point à l'autre; mais nous ne savons pas jusqu'où la ventilation naturelle ou artificielle doit être poussée pour purger l'atmo-

(I) Voyez le rapport d'A. Tardieu au conseil municipal de Paris, au sujet du projet de construction. (Annales d'hijgiéne publique et de médecine légale, 2c série, tome XXIV, 1865, et tirage à part.

sphère de tous ces germes toxiques; combien de temps il leur faut pour naître, se reproduire et mourir; combien il faut de blessés pour infecter une salle d'une contenance déterminée.

Dans l'impossibilité de nous procurer ces données précises, nous sommes forcé de trancher les questions par à peu près ; de là les écartsconsidérables qui s'observent, entre les évaluations des différents auteurs, relativement au nombre des lits et au volume d'air qu'il faut donner à chaque malade. Ce sont là, hâtons-nous d'en convenir, des divergences de détail; tout le monde est d'accord sur les grands principes, et ils suffisent au point de vue pratique pour aborder la question de la réforme hospitalière avec la certitude de diminuer la mortalité des blessés dans des proportions considérables.

§ 2. — Piéformes liospitalières.

Les principales règles qui doivent présidera l'établissement des hôpitaux sont établies depuis longtemps. On les trouve admirablement exposées dans les rapports de Bailly et de Tenon (l), qui ont servi deguide dans la construction de tous les établissements de ce genre élevés en Europe, depuis le commencement du siècle. Elles ont été le point de départ d'améliorations très-importantes, et pour le méconnaître il faudrait oublier ce qu'étaient les hôpitaux en France il y a quatre-vingts ans ;; mais ces progrès ne suffisent plus, et nous avons le droit de nous montrer plus exigeants que nos pères. Si la mortalité hospitalière a diminué d'une manière générale, celle des blessés ne s'est pas notablement atténuée; elle est effrayante, personne ne songe à le contester, et il faut à tout prix trouver les moyens de la diminuer en laissant de côté, pour arriver au but, les idées préconçues et les raisons de sentiment. Il n'est pas question de fermer les hôpitaux qui existent, il s'agit de les améliorer dans la mesure du possible, et surtout d'éviter dans l'avenir les fautes qui ont été commises, alors que les faits révélés par la science moderne n'étaient même pas soupçonnés.

Nous n'avons pas l'intention d'esquisser ici le plan d'un hôpital modèle, nous nous contenterons d'exposer les principes que les dernières discussions ont mis en lumière, en y ajoutant le résultat de nos observations personnelles. Le problème hospitaher est plus complexe qu'on ne le pense. Il ne suffit pas d'avoir de bons hôpitaux, il faut encore savoir s'en servir. Tout ne dépend pas de l'architecte; quand son rôle finit,, celui du médecin commence. Nous ferons donc deux parts dans les mesures que l'hygiène des salles de blessés nous semble réclamer : celle qui concerne la construction des établissements, celle qui a trait au service.

(1) Tenon, Mémoire sur les hôpitaux de Paris, 1788,

l" Construction des hôpitaux.

Du moment où il est démontré que la mortalité des opérés est due à la viciation de l'air, le simple bon sens indique qu'il faut choisir pour les hôpitau.Y des lieux d'une salubrité irréprochable. H faut qu'ils s'élèvent en dehors des villes populeuses, loin des agglomérations, à distance suffisante des casernes et des usines; il est superflu d'ajouter qu'ils doivent être construits sur un point suffisamment élevé et bien balayé par le vent, sur un sol sec, légèrement déclive, exempt d'humidité, et qu'il ne doit y avoir au voisinage ni niarais ni eaux stagnantes. Ces conditions se trouvent facilement réunies dans le voisinage des villes ouvertes, et pour les places fortes, dans les grands terrains non bâtis que renferme leur enceinte.

La création d'hôpitaux excentriques implique, pour les villes de premier ordre, la nécessité de petits établissements, appelés judicieusement par Léon Le Fort hôpitaux de secours, et sur lesquels seront dirigés les malades qui réclament des soins' urgents ou qui ne sont pas transportables. Ils ne devront pas contenir plus de cent lits et n'auront pas besoin de ces dépendances coûteuses qui augmentent dans une si forte proportion le prix de revient des grands hôpitaux. Répartis dans les différents quartiers de la ville, suivant le chiffre et la nature de leur population, ils pourront être mis en rapport avec les hôpitaux excentriques à l'aide d'un service d'omnibus construits ad hoc et desservant en même temps les bureaux d'admission (1). Il serait facile de relier ce service aux lignes de chemin de fer, qui pourraient en même temps, à la faveur d^arrangements particuliers, transporter, à des heures déterminées, les médecins, les chirurgiens, les étudiants, et même les familles des malades, si l'administration était en mesure de leur faire cette libéralité, à certains jours de la semaine. La perte de temps occasionnée par ces petits voyages serait insignifiante, et c'est là d'ailleurs un point tout à fait accessoire.

Indépendamment de la question de salubrité, le déplacement des hôpitaux aura pour effet d'en rendre le séjour beaucoup plus agréable aux malades. Il sera possible, à la campagne, de leur dispenser largement l'air, la lumière et la verdure; la population que défraye l'assistance publique, habituée au séjour des quartiers déshérités et des ateliers insa-

(1) C'est là ce qui se pratique dans l'armée, dont les hôpitaux sont ordinairement situés à grande distance du centre des villes. Des fourgons suspendus, analogues aux ambulances volantes, et garnis de couvertures, conduisent directement à l'hôpital les malades des casernes ou des infirineries régimentaires, sans les assujettir aux fatigues de la marche et en les mettant à l'abri de tout refroidissement. (H. Larrey, Discours sur la salubrité des hôpitaux, Bulletin de l'Académie de médecine, t. XXVII, p. 430.) Les chirurgiens de l'armée et de la marine, habitués à transporter leurs malades, savent d'ailleurs qu'avec quelques précautions ces déplacements ont beaucoup moins d'inconvénients qu'on ne le croit.

lubres, trouvera, dans ce milieu nouveau pour elle, des conditions morales et physiques qui lui feront bien A'ite oublier l'ombre de Notre- Dame.

Le bas prix des terrains permettra de donner aux constructions nouvelles toute l'étendue désirable, et cette condition, qui domine les autres, ne peut être réalisée qu'en dehors de l'enceinte des villes. Nous avions pensé jusqu'ici que la superficie d'un hôpital devait être d'un hectare pour cent malades ; la Société de chirurgie a porté plus loin la précision, en établissant que cette surface doit s'accroître d'une manière progressive et non proportionnelle (1), et que le minimum par malade ne doit jamais s'abaisser au-dessous de 50 mètres carrés.

La supériorité des petits hôpitaux sur les grands est démontrée par toutes les statistiques et reconnue par tout le monde; on ne doit donc plus songer à bâtir des hôpitaux de huit cents à mille lits, même en dehors des villes. Il faut reconnaître toutefois, comme l'établissent les chiffres dQ Léon Le Fort, que ce n'est là qu'une question de superficie, et, qu'en accroissant progressivement retendue du terrain, on peut se mettre en garde contre les dangers de l'encombrement. L'assistance publique, en multipliant ses hôpitaux, peut facilement s'arrêter pour chacun d'eux au chiffre de quatre cents lits, mais les départements de la guerre et de la marine, forcés de régler les dimensions de leurs établissements sur les besoins de leurs services, sont souvent obligés d'aller au delà; il est vrai que la totalité des lits est bien rarement occupée.

L'orientation des édifices ne peut pas, ce nous semble, être mise en question. Dans nos climats froids et humides, tout le monde apprécie la lumière et la chaleur du soleil, et recherche l'exposition au sud comme la plus avantageuse. Le grand axe des bâtiments destinés aux malades doit donc être dirigé de l'est à l'ouest, et leur façade tournée vers le midi. Cette orientation permet de plus aux vents régnants de balayer les cours intermédiaires.

Depuis les travaux de Tenon, la supériorité des pavillons isolés sur le grand rectangle de Yauban a été généralement reconnue. On les a disposés en séries parallèles, par échelons, en éventails, etc. ; mais les différents plans adoptés pour les constructions ne sauraient être de notre part l'objet d'un examen de détail (^) ; il suffit que ces pavillons soient peu élevés, séparés par des intervalles suffisants pour que le soleil et le vent y aient facilement accès, le reste est accessoire et peut être subordonné à la forme de l'emplacement. Comme il est admis aujourd'hui

(1) Léon Le Fort a exprimé cette progression par les chififres suivants : 1, 3, 6, tU, 15, 21, 28, 30, ce qui donne comme minimum de superficie, pour un hôpital do 10(J malades, 2500 mètres; pour -iOO malades, 20 000 mètres, et 100 000 pour un hôpital de 800 lits.

(2) La Société de chirurgie a émis le vœu qu'ils soient disposés sur une seule ligne parallèle, avec un intervalle de 80 à 100 mètres. (?<= conclusion, p. 636.)

qu'il ne faut jamais superposer plus de deux couches de malades, ces pavillons doivent se composer d'un rez-de-chaussée un peu élevé audessus du sol, et d'un premier étage. Quant aux locaux destinés au logement du personnel de santé, aux bureaux de l'administration, aux salles de bains, aux cuisines, à la pharmacie et à leurs dépendances, la construction de ces annexes n'a pas d'importance au point de vue hygiénique, et le goût de l'architecte peut s'y donner carrière, à la condition toutefois de ne pas se laisser aller à un luxe d'ornementation tout à fait inutile.

Toutes les salles de malades n'imposent pas les mêmes exigences; celles qui sont destinées aux vénériens, aux affections cutanées, par exemple, sont à peu près désertes pendant le jour, et pourraient à la rigueur se rapprocher sans -inconvénient des dispositions adoptées pour les chambres des casernes. Les salles de fiévreux peuvent renfermer plus de lits et présenter une superficie relativement moindre que celles qui sont réservées aux blessés. Ces derniers ne représentent jamais plus du quart de la population d'un grand hôpital, et toute l'attention doit se concentrer sur eux. Un jour peut-être on en viendra à adopter pour cette catégorie de malades les baraques dont les chirurgiens militaires ont eu si souvent à se louer et dont nous avons pu nous-même apprécier les avantages (1); nous convenons toutefois qu'une réforme aussi radicale serait encore prématurée ; mais en continuant à suivre les errements du passé, il faut du moins adopter pour les salles de blessés des règles absolues. Elles ne doivent contenir qu'un petit nombre de lits, quinze h vingt tout au plus, disposés sur deux rangs perpendiculairement à leur axe, et largement espacés, afin de combattre les effets de contact et de proximité qui constituent l'encombrement et qui se produisent de malade à malade, de salle à salle, de bâtiment à bâtiment (2). Il ne suffit pas en effet d'allouer à chaque blessé un espace cubique suffisant, il lui faut de plus une superficie proportionnelle. L'élévation d'un local ne corrige pas son étroitesse, parce que les éléments de l'atmosphère se mélangent surtout dans le sens horizontal; les miasmes se déposent dans les couches inférieures, et c'est au milieu de celles-là qu'on vit et qu'on respire.

Les dimensions en hauteur et en surface elles-mêmes ne sont rien sans l'aération. Quel que soit le volume d'air dont on dispose, il sera prompte-

(1) Dans le petit hôpital construit à Lorient d'après nos indications, on a bâti, pour les blessés, une baraque à double paroi, couverte en briques, élevée d'un mètre audessus du sol, placée sur le bord du chenal et battue par la brise du large, munie de fenêtres sur toutes ses faces et contenant deux salles de 20 lits chacune. Toutes les opérations que nous y avons pratiquées, pendant les trois dernières années de notre séjour à Lorient, ont eu un résultat favorable. Nous n'ignorons pas que les baraques s'infectent à la longue comme les autres locaux, mais il est facile d'en construire de nouvelles, en disposant d'avance le terrain à cet effet.

(i2) Conclusions adoptées par la Société de chirurgie, n°^ iv et viii. {Bulletin de la Société, 2o série, t. V, p. 635.)

ment vicié s'il ne se renouvelle pas. Dix blessés renfermés dans une immense salle hermétiquement close y seraient infectés au bout de quelques jours, tandis qu'ils se portent à merveille dans un local très-petit, mais bien aéré. C'est ce qu'on observe dans les hôpitaux de nos navires, où chaque malade n'a pas 5 mètres cubes d'air à sa disposition, mais où la ventilation qui s'opère par les sabords emporte tous les miasmes et où l'infection purulente est inconnue. Rien ne peut remplacer l'aération naturelle qu'on obtient avec de grandes fenêtres munies à leur partie supérieure d'impostes à charnières qu'on peut élever ou abaisser au degré voulu, et qui dirigent vers le plafond l'air frais qu'il y aurait de l'inconvénient à laisser tomber d'aplomb sur les malades. Les divers systèmes de ventilation artificielle appliqués aux hôpitaux sont aujourd'hui condamnés par l'expérience. L'exemple de l'hôpital Lariboisière a suffi pour édifier les chirurgiens sur leur valeur. Tous se sont prononcés contre eux, et les savants étrangers à la médecine ont fait de même (1). Ce mode d'aéralion, dispendieux, nécessitant une surveillance constante, est incompatible avec le chauffage à feu nu. Il s'applique avec avantage aux édifices dans lesquels se trouvent accidentellement des réunions nombreuses et où il faut renouveler l'air avec activité en raison du défaut d'espace ; mais les procédés simples de l'aération naturelle conviennent beaucoup mieux aux salles de malades qui sont habitées d'une manière permanente (2).

La ventilation artificielle et le chauffage sont deux questions connexes; du moment où l'on a rejeté la première, il n'y a plus de raisons pour conserver les calorifères et les poêles, que les médecins n'ont jamais accepté qu'à regret. « Il n'y a pas, dit Husson, il faut bien le recon- )) naître, de calorifère ni de ventilateur qui vaille une bonne cheminée » dans laquelle flambe un beau feu de bois bien sec, en face d'une fe- » nêtre bien exposée (3). )) Nous sommes complètement de cet avis, et nous ajouterons qu'on peut, pour économiser les frais de combustible, remplacer sans inconvénient dans les salles d'hôpital, toujours beaucoup plus vastes que les chambres de nos appartements, le bois de chauffage par le coke ou par la houille, comme on le fait dans les hôpitaux anglais.

Les grandes cheminées de nos gares de chemins de fer, avec leurs larges corbeilles que remplit un brasier de charbon de terre, répandent dans les salles d'attente une chaleur franche, lumineuse et gaie, bien supérieure à cette atmosphère lourde et tiède que l'on respire en entrant

(1) Voyez l'opinion de Giraldès, Léon Le Fort, H. Larrey, Trélat, etc., celle du général Morin, qui s'est occupé d'une manière particulière de ces questions {Bulletin de la Société de chirurgie, 2° série, t. V, p. 621) celle de Husson, dans son travail déjà cité; l'article Hôpital, de Ch. Sarazin {Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, Paris, 1873).

(2) Bulletin de la Société de chirurgie, 2<' série, t. V, p. 621.

(3) Armand Husson, Elude sur les hôpitaux, loco cit.

dans les salles d'hôpital chauffées par des calorifères et des poêles. Ces grands feux, par leur puissant tirage, renouvellent l'air en l'aspirant, et de plus ils ont l'avantage de permettre la destruction immédiate de la charpie et des objets de pansement contaminés que la flamme dévore en un instant. Un pareil mode de chauffage était incompatible avec le système des grandes salles de 50 ou GO lits, mais il convient parfaitement aux dimensions réduites de celles que tout le monde est aujourd'hui d'avis d'adopter. Piappelons au reste que ces considérations, ainsi que celles qui vont suivre, ont exclusivement trait aux services de blessés.

Dans les salles de chirurgie, rien' ne doit gêner la libre circulation de l'air, aussi faut-il que leur mobilier soit aussi simple que possible. Des lits en fer, garnis d'un sommier élastique, d'une couple de matelas et d'un traversin, nous semblent le mode de couchage le meilleur qu'on puisse adopter (1). Quant aux rideaux, au sujet desquels les opinions ont été partagées à la Société de chirurgie, nous ne comprenons pas qu'on hésite à les repousser. Ce sont des réceptacles de miasmes, comme les tapis et les tentures; ils s'opposent à la ventilation et circonscrivent de petits espaces clos dans lesquels l'air s'infecte tout à son aise. En présence de pareils dangers, nous avons été peu touché des arguments qu'on a fait valoir en leur faveur. C'est, pensons-nous, une affaire d'habitude; dans les hôpitaux maritimes, où ils sont complètement inconnus, on n'y songe même pas. Il en est de même, au dire de Léon Le Fort, dans les établissements hospitaliers d'Allemagne (^).

Tout service de blessé doit avoir au moins une salle de rechange pour permettre l'évacuation périodique de celles qui sont occupées, et laisser le temps de les nettoyer, de les badigeonner et de les ventiler complètement. Cette mesure, réglementaire dans l'armée et dans la marine, y est rendue facile par le grand nombre de salles vides dont on dispose en temps ordinaire ; elle y donne les meilleurs résultats, et devrait être adoptée dans tous les hôpitaux, dût-on pour cela réduire le chiffre des malades qu'on y reçoit. Nous en dirons autant des cabinets d'isolement, qui doivent être de deux sortes, les uns étant destinés à séquestrer les blessés qui peuvent infecter leurs voisins, et les autres à abriter les opérés contre les périls de la salle commune. Dans les deux cas, ils doivent être aussi éloignés que possible des salles de chirurgie. Cet isolement complique le service, il rend la surveillance plus difficile, c'est un fait certain, mais c'est encore là une question de second ordre et qui se réduit à employer quelques infirmiers de plus. Nous ne dirons rien de la nécessité d'isoler dans des salles particulières les malades atteints d'affections éruptives, parce que le simple bon sens l'exige et que cela n'a pas trait

(1) C'est celui qui est en usage à Fliôpital de Brest. Les sommiers élastiques (modèle Saint- Alban) qui sont en service coûtent 30 francs chacun. ("2) Bulletin de la Société de chirurgie, 2o série, t. V, p. 630.

684 L'IINTOXICATION NOSOCOMIALE ET SA PROPHYLAXIE. [18i7-

au service des blessés. Le désir de ne pas nous écarter de noire sujel nous fera passer tout aussi rapidement sur la question des réfectoires, des promenoirs, des lavabos, et sur celle des cabinets d'aisances ; nous nous bornerons à demander, comme tout le monde, que les blessés qui peuvent se lever ne mangent et ne séjournent pas dans la salle où ils couchent.

Il nous reste à aller au-devant d'une objection qu'on a faite de tout temps aux projets de réforme hospitalière. C'est qu'elles se traduisent toutes par une augmentation de dépenses, et le budget limité de l'assistance publique ne permet d'améliorer le sort des malheureux auxquels il vient en aide, qu'à la condition d'en soulager un moins grand nombre. Nous répondrons à cette objection qu'il vaudrait mieux, à tout prendre, guérir un petit nombre de malades que d'en faire mourir un grand, mais nous aimons mieux démontrer que l'augmentation de dépenses n'est qu'apparente.

En transportant les hôpitaux loin du centre des villes, on les élève sur des terrains qui coûtent, en moyenne, dix fois moins que dans les quartiers populeux. Cette économie, jointe à celle qu'il est facile de réaliser sur les constructions en supprimant tout le luxe inutile, fera beaucoup plus que de compenser les frais résultant de la largeur de l'espace et de l'ampleur des locaux destinés aux blessés, les seuls qui exigent impérieusement cette augmentation d'étendue. Avec les 32 millions, en chiffres ronds, qu'ont coûté Lariboisière et le nouvel Hôtel-Dieu, on aurait entouré Paris d'une ceinture de petits hôpitaux parfaitement salubres et contenant cinq fois plus de lits que ces deux monuments réunis (1). Il est donc possible de concilier les exigences de l'économie avec celles de l'hygiène, dans les hôpitaux qui s'élèvent aujourd'hui, et d'améliorer notablement ceux qui existent, en y apportant quelquesunes des modifications que nous avons signalées et parmi lesquelles nous plaçons en première ligne les salles de rechange et les cabinets d'isolement. Abordons maintenant le second terme du problème.

oo Hygiène des salles des blessés.

Lorsque l'œuvre de l'architecte est terminée, avons-nous dit, celle du médecin commence. C'est à lui qu'il appartient de tirer parti des

(1) L'hôpital Lariboisière renferme 6U6 lits et a coûté 10 445 143 francs,| soit 17 236 francs par lit. (Armand Husson, Etudes sur les hôpitaux, loco cit., Union médicale, 1863, t. XVII, p. 523.) Les devis de l'Hôtel-Dieu s'élevaient à 21 400 000 pour 800 lits, soit 26 750 francs par lit. (Rapport d'A. Tardieu.) L'intérêt du prix de chaque lit représente donc le loyer d'un appartement complet pour toute une famille. En résumé, 1400 lits ont coûté 31 845 143 francs, un hôpital sagement construit en dehors d'une grande ville ne doit pas coûter plus de 5000 francs par lit (nous pouvons garantir ce chiffre). On aurait donc pu, avec ces 31 845 143 francs, construire aux environs de Paris 16 petits hôpitaux de 400 lits chacun renfermant ensemble 6400 lits, c'est-à-dire cinq fois plus que les deux monuments précités.

bonnes conditions de l'élablisseinent qui lui est confié et de prévenir la viciation de l'air qui finira par s'y produire, s'il n'y apporte pas une surveillance de tous les instants.

L'aération des salles, aiusi que Ta fait très-judicieusement observer Gosselin, est le point capital de l'hygiène hospitalière; le meilleur moyen de l'obtenir consiste à maintenir les fenêtres ouvertes, mais ce n'est pas chose facile. Tout le monde conspire contre cette aération, les religieuses, les infirmiers et les malades. Ils n'en comprennent pas la nécessité impérieuse, ils redoutent le froid, les courants d'air, et ferment, aussitôt qu'ils 1g peuvent, les fenêtres que le médecin a prescrit d'ouvrir. C'est à peine si l'on parvient à triompher de cette opposition tacite, à force de persévérance, avec une surveillance de jour et de nuit et l'habitude de se faire obéir que donne la discipline militaire. L'ouverture des fenêtres pendant un certain nombre d'heures chaque jour, et notamment avant la visite et après le nettoyage, est une précaution sans laquelle l'infection purulente finit toujours par s'introduire dans les salles où des blessés se trouvent réunis. Dans l'intervalle des heures consacrées à l'aération, l'ouverture de quelques impostes auxquelles on ne doit toucher ni le jour ni la nuit, et dont le nombre se règle sur l'état de la température extérieure, suffit pour assurer le renouvellement de l'air, sans perdre une quantité de calorique trop notable.

Les soins de propreté les plus minutieux sont trop indispensables pour qu'il soit besoin de les définir ni de les détailler; il est pourtant quelques précautions qu'il nous semble utile de signaler parce qu'elles sont souvent' omises. Les blessés qui entrent dans nos hôpitaux sont parfois d'une malpropreté sordide; leurs vêtements, leur corps, exhalent une odeur qui dénonce la présence de miasmes tout prêts à se dégager ; il ne faut pas laisser pénétrer ces sources d'infection dans les salles. Dans nos hôpitaux, les entrants passent d'abord au vestiaire pour y échanger leurs habits contre les vêtements de l'établissement; quand l'état de leur santé le permet, on les envoie prendre un bain de propreté, et lorsque cette précaution hygiénique n'est pas possible, on leur fait laver les mains et les pieds à l'eau chaude et au savon vert avant de leur permettre de se coucher. Si le cas est assez grave pour rendre ces soins de propreté impossibles, les infirmiers les lavent dans leurs lits avec les précautions nécessaires, et pendant leur traitement on renouvelle souvent ces ablutions. Il serait à désirer que cet exemple fût suivi dans tous les hôpitaux, et qu'on ne vît pas figurera la tête du lit des malades ces mille objets d'une propreté douteuse, d'une odeur souvent désagréable et qui contribuent pour une bonne part à en vicier l'atmosphère.

La même surveillance doit s'étendre aux draps, et au linge de corps, qui ne saurait être renouvelé trop souvent; mais c'est surtout en matière de pansements qu'une réforme est indispensable. Nous l'avons déjà dit, dans le cours du long paragraphe que nous leur avons consacré, la mé-

686 L'INTOXICATfOîy' NOSOGOMIALE ET SA PROPHYLAXIE. 11847-

thode qu'on adopte importe beaucoup moins que le soin avec lequel on l'applique, et la qualité du linge et de la charpie est un article sur lequel il n'y a pas d'économie à tenter. Il passe à nos yeux avant celui des aliments eux-mêmes. Nous nous souvenons encore de la surprise que nous éprouvâmes, il y a trente ans, en pénétrant pour la première fois dans la grande salle de l'Hô tel-Dieu. Nous étions habitué à la propreté minutieuse de nos établissements, au luxe de nos appareils et à l'importance que nos chefs^ attachaient aux plus minces détails. Nous fûmes saisis d'abord par cette odeur fade et nauséeuse qui nous accueillit sur le seuil, et nous demeurâmes stupéfait en voyant étaler sur une immense table des monceaux d'une charpie dont nous n'aurions assurément pas voulu pour faire des remplissages; notre étonnement redoubla lorsque nous vîmes le successeur de Dupuytren saisir à pleines mains cette charpie de rebut tout imprégnée des miasmes que dégageaient les plaies mises à nu, et l'empiler à la surface de toutes les solutions de continuité et même sur des moignons, en assujettissant ces pyramides avec des compresses et des bandes dont nous n'avions eu jusqu'alors aucune idée. Assurément les choses ne se passent plus ainsi, cependant nous pensons que l'administration n'apporte peut-être pas assez de sévérité dans le choix de ces objets de première importance, et que les chirurgiens ne mettent pas assez de persistance à l'exiger.

La charpie ne saurait être l'objet de soins trop minutieux, le linge ne saurait être ni trop fin ni trop blanc, et ne doit jamais servir deux fois avant d'avoir été mis à la lessive. Il faut s'empresser de faire disparaître immédiatement de la salle les pièces de pansement qui viennent d'être enlevées, les lavages à l'aide d'épongés banales doivent être complètement proscrits, et la même eau ne doit jamais passer deux fois sur une plaie (1). Ce sont là sans doute des conseils bien minutieux qui n'ont rien d'original et ne constituent pas des découvertes, mais la chirurgie vit de détails, et de ces détails dépend l'existence des malades. C'est dans l'ensemble de ces menues prescriptions de l'hygiène que gît la véritable chirurgie conservatrice, celle qui conserve le malade tout entier. Leur importance est telle, qu'on peut, en s'y conformant strictement, neutraliser les mauvaises conditions de l'établissement dans lequel on les met en usage. Ce n'est pas une assertion en l'air que nous émettons là, c'est le résultat de notre observation personnelle. Nous sommes depuis quatre ans à la tête d'un hôpital de mille deux cents lits répartis

(i) Nous avons remplacé depuis longtemps ces lotions dangereuses par des irrigations faites à l'aide de l'appareil Eguisier. Le jet, dont on peut à volonté graduer la force et le volume, en tournant plus ou moins le robinet, pénètre dans toutes les anfractuosités, déblaye tous les clapiers et enlève les moindres parcelles de détritus. Pour éviter de mouiller le lit, nous avonsTait confectionner des plateaux en fer-blanc s'accommodant à la forme des parties et dont les plus grands peuvent recevoir un membre inférieur tout entier.

187-i] PROPHYLAXIE HYGIÉMQUE, ASSAINISSEMENT DES HOPITAUX. 687

entre vingt-huit salles qui sont situées dans des pavillons n'ayant qu'un rez-de-chaussée et un premier étage reliés à l'une de leurs extrémités par des galeries vitrées. Les salles sont très-grandes, les cours intermédiaires un peu étroites, l'espace n'a pas été assez libéralement dispensé; ce n'est pas, en un mot, un hôpital modèle, bien qu'il eût pu passer pour tel il y a quarante ans, lorsqu'on l'a construit. Pendant la guerre, il a subi le même encombrement que les autres; notre effectif, qui est en moyenne de six cents malades, s'est élevé à mille cinq cents ; dans le cours de l'année 1871, nous en avons reçu quinze mille quatre cent soixantesix, et nous n'en avons perdu que sept cent vingt-six (c'est-à-dire 4,69 pour 100), chiffre sensiblement égal à celui que donne en temps ordinaire la statistique des hôpitaux militaires (1). Dans ce nombre se trouvaient trois mille six cent trente blessés, dont quatre-vingt-un seulement ont succombé, soit 2, :23 pour 100(2). La plupart, il est vrai, n'avaient reçu que des blessures légères, puisqu'ils avaient pu supporter ce long transport, mais la variole et la pourriture d'hôpital nous ont été importées à plusieurs reprises, et nous avons eu bien de la peine à nous en débarrasser.- Ce sont, du reste, les seules affections épidémiques qui aient régné dans nos salles. Ce qu'il a fallu de surveillance de jour et de nuit, ce qu'il a fallu de patience et de soin pour arriver à ce résultat, nous pourrions bien le dire, car tout le mérite en revient aux chirurgiens et aux élèves qui nous ont prêté leur concours; mais nous préférons en tirer un enseignement qui servira de conclusion à ce long chapitre : c'est que dans les établissements destinés à recevoir des malades, il n'y a de surveillance efficace, réelle, que celle qui est exercée par le médecin ; c'est qu'il paraîtra un jour aussi absurde de confier la direction des hôpitaux aux administrateurs qui en gèrent les fonds, qiie de faire commander les navires de commerce par les négociants qui en fournissent le chargement.

(1) Voyez le tableau produit par Legouest à la Société de chirurgie pour la période comprise entre 1830 et 1863. {Bulletin de la Société de chirurgie, 2" série, t. V, p. 56-i.)

{-) Ces chiffres sont empruntés à notre rapport annuel adressé au ministre de la marine le l"^"" mars 1872. Pour faire face à ces besoins exceptionnels, il avait fallu élever des baraques, dresser des lits dans les galeries vitrées et partout où il était possible d'en placer. Nous avions de plus mille malades répartis dans d'autres établissements appartenant à la marine.