NÉCESSITENT

g 1er. — Fractures et appareils. f

Le traité de Malgaigne, paru en i847, a fait époque dans l'histoire des fractures; aucun ouvrage français n'est venu le remplacer, mais la voie tracée par son auteur a été suivie à l'étranger. En 1860, Frank Hastings Hamillon publia à Philadelphie un traité pratique des fractures et des luxations dont quatre éditions, parues en dix ans, ont attesté le mérite et le succès (1). Le livre de Gurlt (de Berlin), dont la publication fut commencée à la même époque, mérite une mention plus spéciale (2). Le premier volume est consacré aux fractures en général. Le tome II commence l'étude des fractures en particulier. Le chirurgien allemand a donné à son sujet les développements les plus étendus, et son livre est aujourd'hui le répertoire le plus complet des faits rares et intéressants observés dans tous les pays. Il se recommande par une érudition profonde et par une grande exactitude dans les détails. De nombreuses figures originales, intercalées dans le texte , reproduisent les types les plus remarquables des fractures conservées dans les musées d'Allemagne. Il est à regretter que ce livre, dont la publication est commencée depuis quinze ans, soit encore inachevé (3).

Indépendamment de ces traités généraux, quelques points particuliers de l'histoire des fractures ont été l'objet d'intéressantes études. Nous citerons entre autres le livre de Smith, publié à Dublin la même année que celui de Malgaigne, et dans lequel on trouve des renseignements utiles sur les fractures du col du fémur et de l'humérus, sur celles de l'extrémité inférieure du radius et de l'extrémité acromiale de la clavicule (-4); le mémoire de Bouisson (de Montpellier) sur les fractures lon-

(1) Frank Hastings Hamilton, A practical treatise on Fractures and Dislocations. Philadelphia, 1860, in-8û, 3<^ édition, 1866.

(2) Gurlt, Handbiiclider lehre der Knochenhrïichen. Berlin, 1860-1865, band I,u . 2, in-8o. (3j Voyez aussi, pour l'étude des fractures en général, le remarquable article publié

par A.-D. Valette dans le Nouveau Diclionnaire de médecine et de ehinirgie pratiques, 1872, t. XV, p. 428.

(4) Robert-William Smith, A Treatise on fractures in the vicinitij of joints and certain form of accidentai and congénital dislocations. Dublin, 1847.

gitudinales des os longs (1); celui de Baudens sur les solutions de con- •tiniiité de la rotule (2); et les observations de Gosselin sur îes fractures en V. Cette lésion, d'une gravité particulière, sur laquelle il appela l'attention de la Société de chirurgie en 1855(3), est à peu près exclusive au tibia ; cependant on l'a rencontrée quelquefois sur le fémur. Elle est caractérisée par la forme angulaire, ou en V, du fragment supérieur qui pénètre comme un coin dans l'angle rentrant que lui oppose le fragment inférieur et fait éclater verticalement celui-ci jusqu'à l'articulatiou voisine. La gravité de cette fracture est due, d'après Gosselin, à l'attrition de la substance médullaire causée par cette pénétration et à l'infection générale qui en résulte; il la considère comme un cas formel d'amputation. Cet arrêt a paru trop rigoureux. La fracture en V n'est en réalité qu'une variété de fracture oblique; elle n'implique nécessairement ni l'altération de la moelle, ni la pénétration dans l'articulation sous-jacente, et le diagnostic de cette complication n'est pas assez sûr pour légitimer un parti aussi grave que celui de l'amputation immédiate. Telle est, du moins, l'opinion qui parut dominer dans le courant de la discussion que souleva ce point de pratique, et celle qui s'éleva au mois de mai 1869, sur les fractures compliquées de la jambe au tiers inférieur, a prouvé qu'il est impossible de poser à priori des règles absolues pour le traitement de lésions aussi complexes (4).

L'élan imprimé à la thérapeutique des fractures dans le cours de la période précédente ne pouvait pas se ralentir. Les méthodes dont nous avons signalé l'apparition (5) n'avaient encore été qu'ébauchées, elles ont reçu depuis leur dernier perfectionnement. Tandis que Seutin continuait à exalter la méthode amovo-inamovible, en élargissant outre mesure le cercle de ses appHcations, des praticiens, plus modestes dans leurs prétentions, s'efforçaient d'en rendre l'usage plus simple et plus facile. En 1854, Mathysen, officier de santé dans l'armée néerlandaise, et Van de Loo, médecin à Venloo (province de Limbourg), revinrent à l'emploi du plâtre, mais sous une autre forme que Dieffenbach; leur procédé consiste à en saupoudrer des pièces de linge et des bandes qu'ils

(1) Bouisson, Des fractures longitudinales du corps des os longs. [Union médicale. nos des 19, 21, 24 et 26 septembre 1850.) Reproduit in Tribut à la chirurgie.

(2) Baudens, Mémoire sur les solutions de continuité de la rotule, description d'un appareil curatif nouveau pour les fractures transversales. [Gazette médicale, 1853, p. 326, 342, 417, 441.)

(3) Séances des 14 et 21 novembre 1855. [Bulletin de la Société de chirurgie, t. VI, p. 261, 262.) Voyez aussi Gosselin, Remarques sur les fractures en V ou cunéennes et sur les infections auxquelles elles donnent lieu [Mémoires de la Société de chirurgie, t. V, p. 147), et Clinique chirurgicale de l'hôpital de la Charité de Paris. 1873, t. I, p. 173.

(4j Discussion sur les fractures compliquées de la jambe au tiers inférieur. (Séances des J2,19et26 mai 18m, Bulletin de la Soc. de chirurg., 2^ série, t. X, p. 211, 218, 238.) (5) Voyez 3e période, chap. ii, art. 3, g 1, p. 348.

J. RocHARD. — Chirurs-ie franc. 44

690 PROGRÈS ACCOMPLIS PENDANT LA QUATRIÈME PÉRIODE. [18i7-

mouiîlent après les avoir appliquées ; il a l'avantage d'être peu coûteux et de donner aux appareils une solidité presque instantanée (1); aussi a-t-il été adopté dans beaucoup d'hôpitaux. Les bandages plâtrés sont devenus, comme nous le verrons, réglementaires dans l'armée allemande ; cependant ils manquent de cohésion et remplissent le lit des malades de poussière blanche. Pour éviter cet inconvénient (Lafargue, de Saint- Emilion) a eu l'idée d'incorporer le plâtre à la colle d'amidon; Pelikan (de Saint-Pétersbourg) l'a mélangé à la dextrine ; Richet, en l'unissant à la gélatine en solution, a obtenu les appareils solides, élégants et légers qu'il présenta, en 1855, à la Société de chirurgie (2). Ces avantages sont réalisés d'une manière plus complète encore par les bandages au silicate de potasse inventés par Léon Michel (de Carvaillon), et vantés par le docteur Angelo Minete, de Venise. Nous les avons depuis longtemps adoptés à l'hôpital de Brest, et ils nous paraissent mériter la préférence sur tous les autres (3). Les appareils gélatino-alcoolisés de L. Hamon de Fresnay (4), ceux que le docteur Lawson Tait (5) prépare avec la paraffine, ont probablement des qualités analogues, mais nous ne nous en sommes jamais servi. Nous en dirons autant de la modification apportée par Mitscherhch et Herrgott dans la préparation des appareils plâtrés qu'ils rendent imperméables en les recouvrant d'une couche de vernis au copal anglais (6). La généralisation de la méthode amovo-inamovible a conduit à l'inven^ tion des moules préparés à l'avance, et presque toutes les substances susceptibles de se ramollir par la chaleur, ou par l'immersion dans un liquide, ont été mises à contribution. Le carton amidonné a été employé par Cortèse pour confectionner des bottes destinées au traitement des fractures de la jambe (7); Ganet (de Chambéry) en a généralisé l'emploi (8), Merehie l'a choisi pour la confection de ses appareils modelés

(1) Voyez, pour les appareils des deux chirurgiens hollandais, leur mémoire inséré dans le Bulletin de rAcadémie royale de médecine de Belgique, t. XIII, n» 4, 1854. Voyez aussi Mattysen, Traité du bandage plâtré. Paris, 1859, in-S» avec figures. — Van de Loo, Bandage platiné amovo-inamovible d' emblée et tricot plâtré. Bruxelles, 1867, in-8ô, avec deux planches.

(2) Séance du 21 février 1855. {Bulletin de la Société, t. V, p. 283, 288.)

(3) Le silicate de potasse avait autrefois contre lui son prix élevé et la difficulté de se lé procurer, mais depuis qu'il est employé dans les arts, ces deux inconvénients ont disparu. On le trouve partout, et il ne coûte plus que 30 centimes le kilogramme.

(4) Hamon de Fresnay, Essai sur la méthode amovo-inamovible, ou plutôt valvaire, appliquée à la thérapeutique des fractures, au moijen d'un nouvel appareil. {Bandage gélatino-alcoolisé lacé. Gazette médicale, 1865.)

(5j Médical Times and Gazette. Extrait in Gazette médicale, 1867, p. 647.

(6) Gallet, De l'emploi des appareils imperméables dans le traitement des fractures compliquées^ thèse de Strasbourg-, 1864, no 790. Herrgott, Des gouttières en linge plâtré moulées directement sur les membres, de leur emploi dans le traitement des fracture» simples ou compliquées , des résections et des affections chirurgicales des membres. [Bévue médicale de l'Est, 1874, et tirage à part.)

(7) Cortèse, Annali universali di medicina, 1855.

(8) Comptes rendus de l'Académie des sciences, 1856, t. XLII, p. 103.

qu'il taille à l'avance sur des patrons de différentes grandeurs, et qui s'adaptent à la forme des parties, à la faveur d'une couche de ouate destinée à remplir les vides. Les appareils de Merchie ont été adoptés pour le transport des blessés dans les armées de Russie et de Belgique (1). Le cuir, employé depuis un temps immémorial pour confectionner des attelles, a été de nouveau proposé par Lambron en iSSl (2); la guttapercha, de découverte beaucoup plus récente, a été appliquée par Morel- Lavallée, en 1855, au traitement des fractures de la mcâchoire inférieure, puis à celui des- deux mâchoires (3), et Desormeaux l'a utilisée plus tard pour la confection de gouttières destinées aux fractures de l'humérus (4). Signalons enfin, comme procédant du même principe, les appareils ouatés de Burggraeve (5). Ils ont la plus grande analogie avec les coques de Merchie, mais ils se moulent plus exactement sur les membres, et l'épaisse couche de ouate dont ils sont garnis à l'intérieur permet d'exercer une pression douce et graduée qui les rend très-utiles dans le traitement des affections chroniques des articulations.

Gouttières et appareils mécaniques. — Nous avons indiqué les perfectionnements apportés par Bonnet aux gouttières en fil métallique de Mathias Mayor, et les applications importantes qu'il en a faites au traitement des maladies articulaires. Son grand appareil, destiné à immobiliser la moitié inférieure du corps, constitue le meilleur moyen de contention dans les fractures du col du fémur comme dans les coxalgies. Le docteur Palasciano (de Naples) l'a transformé en un véritable Ut, en le prolongeant jusqu'à la tête, et en a rendu les différentes parties mobiles en établissant des articulations à charnière au niveau de la hanche et du genou. Des barres longitudinales et transversales, engagées dans des crochets, et un ingénieux système de courroies, permettent de le convertir en brancard lorsque le besoin, l'exige (6). Des modifications analogues y ont été apportées en 1871 par Louis Beau, chirurgien en chef de la marine, dans le but de l'adapter au traitement des fractures du fémur. Son appareil unit les avantages des précédents à ceux du plan incliné ; il permet de pratiquer l'extension continue, et est construit de façon à pouvoir s'approprier à la taille de tous les malades (7).

(1) Merchie, Appareils modelés ou Nouveau Système de déligation, etc. Paris, 1858. — 3Ianuel pratique des appareils modelés ou Nouveau Système de déligation pour les fractures des membres. Bruxelles, 1875. Paris, J.-B. Baillière.

(i) Richet, Bulletin de la Société de chirurgie, 1854, t. IV, p. 481, 493.

(3) Morel-Lavallée, Bulletin de l'Académie de médecine, 1855, t. XX, p. 1221 ; Bulletin de la Société de chirurgie, 1859, t. IX, p. 553; Bulletin de thérapeutique, 1862 t. LXIII, p. 552.

(4) Desormeaux, Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques. Paris, 1866, t. V, article Bras.

' (5) Burggraeve, Appareils ouatés, in-folio, fig. Bruxelles, 1858.

(6) Palasciano, Congrès médical de Lyon, 1865, et Gaujot, Arsenal, t. 1er, p. \qq^ ^qj

(7) Louis Beau, Contributio7i à la chirurgie des fractures des membres, appareils nouveaux. (Archives de médecine navale, 1872, t. XVIII, et tirage à part.)

Le même esprit pratique se remarque dans les appareils qu'il nous reste encore à indiquer, et qui se rapportent presque tous aux fractures des membres inférieurs. Les boîtes de Baudens (1), les appareils polydactyles de Jules Roux (2), ceux de Gaillard (de Poitiers) (3), s'appliquent également aux fractures de la cuisse et de la jambe. Ceux de Jules Roux sont aussi ingénieux qu'utiles, et leurs avantages sont depuis longtemps appréciés dans nos hôpitaux. Nous en dirons autant du double plan incliné à charnière mobile et à fond de toile de Marcellin Duval (4). Il joint aux avantages du hamac ceux de la demi-flexion, et permet d'exercer toutes les pressions latérales qu'exige le redressement des courbures ainsi que de pratiquer l'extension continue ; il est supporté par les malades avec la plus grande facilité, et il réussit surtout dans les fractures de la partie inférieure du fémur. L'appareil imaginé par Ferdinand Martin (5) s'adresse au contraire à celles du tiers supérieur et du col ; il permet de pratiquer une extension permanente très-énergique, mais il est lourd, compliqué, dispendieux; celui de Winchester (6), si léger et si élégant, nous séduit davantage. Signalons enfin, parmi les perfectionnements apportés à l'hyponarthécie, le hamac de Scoutetten (7), l'appareil à suspension de Salter (8) pour les fractures de la jambe, et l'attelle antérieure de N.-R. Smith (de Maryland) (9), pour le membre inférieur tout entier. Cette dernière peut rendre des services dans les fractures compliquées où toute compression est dangereuse et où le membre doit être abandonné à lui-même ; elle le soutient, mais ne le maintient pas, et ne saurait suffire pour obtenir une consohdalion régulière.

Quelque désir que nous ayons d'en finir avec ce sujet, nous ne pouvons pas nous dispenser de mentionner un procédé d'extension continue simple et peu dispendieux auquel on a recours en Amérique dans les fractures des membres inférieurs et dans les affections chroniques des jointures (10).

(1) Gaujot et Spillmann, Arsenal de la chirurgie co^itemporaine, t. I, p. 184, 180, fig-.109àlJ3.

(2) Jules Roux, Leçon sur les appareils à fracture et à compression {Union médicale, 1853, p. 549, 550), et Gaujot et Spillmann, t. ler, p. 187 et suivantes, fig. 114 à 118.

(3) Gaillard (de Poitiers), Union médicale, 1853, t. Ie>', p. 193 et suivantes, fig. 119 àl23.)

(4) Marcellin Duval, Union médicale, 1853, t. 1er, p. 209, fig-. 133.

(5) Ferdinand Martin, Mémoire sur une nouvelle méthode de traitement des fractures, du corps et du col du fémur. Paris, 1855. — Gaujot et Spillmann, t. I", p. 211, 212, fig. 134, 135.

(6) Gaujot et Spillmann, t. I^r, p. 215, fig. 136 et 137.

(7) Bulletin de l'Académie de médecine, 1844, t. IX, p. 341 ; Gaujot et Spillmann, t. I", p. 200, fig. 126.

(8) Btilletin de la Société de chirurgie, séance du 15 juin 1864, 2e série, t. V, p. 298 ; Gaujot et Spillmann, t. I", p. 202, fig. 127.

(9) Gaujot et Spillmann, t. 1er, p. 203, 204, fig. 128, 130.

(10) Les chirurgiens américains, notamment Sayre et Davis, ont beaucoup insisté dans ces dernières années, sur la nécessité de l'extension continue dans les affections chroniques des articulations, pour empêcher les surfaces articulaires de presser les unes

1874]' MALADIES DES OS ET DES ArxTICULATIONS. 693

Ce moyen, préconisé par Gordon Buck (l) et Sayre (2) (de New-York), consiste à entourer le membre de bandelettes de diachylon et à prendre un point d'appui sur cette cuirasse pour y appliquer les puissances contre-extensives représentées tantôt par un poids, tantôt par un moyen mécanique. Gordon Buck s'est également servi du même moyen pour attirer les chairs vers l'extrémité du moignon à la suite des amputations. Ce procédé, que les chirurgiens américains donnent comme nouveau, est beaucoup plus ancien qu'ils ne le pensent. Il y a trente-six ans que nous l'avons vu employer par Fouillioy à la salle de clinique chirurgicale de l'hôpital de Brest ; son appareil était identique à celui qu'on trouve représenté dans la brochure de Gordon Buck. Griffes et pointes métalliques. — La pénétration et le séjour de pointes d'acier dans le tissu osseux ne sont pas aussi inoffensifs que le croyait Malgaigne, et nous l'avons fait remarquer déjà (3). Aussi s'est-on efforcé de conserver les avantages de ces moyens de contention en évitant de les enfoncer à travers la peau. Ulysse Trélat a imaginé dans ce but de faire porter la pointe des griffes sur deux plaques de gutta-percha, préalablement ramollies dans l'eau chaude, exactement moulées sur les parties et maintenues par des bandelettes de diachylon (4). Cet appareil, qui lui a réussi deux fois, ne conserve de la méthode de Malgaigne que l'instrument et laisse de côté le principe ; il nous semble que les fragments de la rotule doivent souvent échapper à la coaptation en glissant sous les plaques. Valette (de Lyon) a proposé de substituer aux griffes deux fourchettes courtes et résistantes, soutenues chacune par une sorte de chevalet fixé à la gouttière dans laquelle repose le membre, et mues par une vis (5). Ces fourchettes s'enfoncent dans les fragments et les poussent l'un vers l'autre, comme les griffes; elles en ont tous les inconvénients et paraissent moins faciles à appliquer. Nous préférons à ces moyens de coaptation la longue bande de caoutchouc à l'aide de laquelle Richet rapproche des fragments, après avoir préalablement placé le membre dans un appareil inamovible pourvu d'une large fenêtre qui laisse à découvert toute la partie antérieure du genjou.

contre les autres. Ce précepte avait déjà été posé par Velpean. Voyez la discussion sur le traitement de la coxalgie. {Bulletin de la Société de chirurgie, 1865, 2e série, t. VI, p. 76, 109, 138, iU, 15i.)

(1) Description of an Improved extension apparatus fort the treatment of fracture of the thigh, introduced, by Gordon Buck, M.-D, Snrgeon to the New-York hospital. New-York, 1867.

(2) Lewis A. Sayre, M.-D. Surgeon Bellevue hospital. On the mechanical treatment of chronic inflammation of the joints of the hiver extremities ivith a descripsion of some new apparatus for producing extension of the Kneeand ankle joints. Philadelphia, 1865.

(3) Voyez 3= période, chapitre if, article 3, § 1, p. 353.

(4) Bulletin de thérapeutique, 1862, t. LXIII, p. 447; Gaujot et Spillmann, 1. 1, p. 252, fig. 160.

(5) Gaujot et Spillmann, t. l"^, p. 254, fig. 161.

La pointe métallique a subi des moclificalions à peu près semblables. Jules Roux, sans rien changer à son mode d'action, l'a adaptée à son appareil polydactyle en lui donnant plus de fixité. Il a supprimé l'écrou à double vis, la boucle, le lacs de coutil, et remplacé la rainure de l'arc de Malgaigne par une série de trous taraudés destinés à recevoir une vis dont l'oreille est percée d'un trou pour l'assujettir au besoin. Dans quelques cas spéciaux, au lieu d'un arc complet, il fixe à l'un des bords de son appareil une forte cheville courbe qui permet de laisser à découvert tout un côté du membre et d'y faire des pansements délicats (1). Benjamin Anger, dans le même but qu'Ulysse Trélat, a proposé de remplacer la pointe aiguë par deux pelottes concaves, agissant alternativement comme celles du compresseur de Broca, et qu'il fixe sur la gouttière dans laquelle repose la jambe (2).

Ligature et suture des fragments. — La pensée d'immobiliser les fragments dans les fractures compliquées, en les liant ensemble ou en les traversant par des points de suture, a dû se présenter de bonne heure à l'esprit des chirurgiens. Bérenger Féraud, qui a consacré un gros volume à l'étude de cette question (3), fait remonter la ligature osseuse aux Arabes, et Comeiras l'a trouvée en usage chez les naturels de l'Océanie (i) ; mais, comme opération chirurgicale régulière, elle date de notre siècle» La première observation complète appartient à Baudens (5). Il s'agissait d'une fracture compliquée de la mâchoire inférieure, et Baudens, ne pouvant réussir à immobiliser les fragments, se décida à les entourer d'un lien ciré, formé de cinq fils, qu'il fit passer à l'aide d'une aiguille autour de leur extrémité. Ce moyen, auquel il avait eu déjà recours en Afrique pour des coups de feu, lui réussit complètement; le vingt-troisième jour, lorsqu'il retira la ligature, la consolidation était complète. En 18 i8, le docteur Brainard (de Chicago) a pratiqué la même opération pour une pseudarthrose du fémur droit, après résection préalable des fragments, en se servant d'un fil d'argent (6). Long (de Toulon) y a eu recours deux fois en 1851 pour des fractures de la jambe (7); leur exemple a été suivi, et, lors de la publication de son ouvrage, Bérenger- Féraud avait pu réunir dix observations de ligatures osseuses.

(1) Jules Roux, Leçons Swr les appareils à fractures et à compression. (Union médicale, 1858, p. 566.) — Gaujot et Spillmann, Arsenal, t. I", p. 144, %. 152, 153.

(2) Bulletin de l'Académie de médecine, séance du 30 mai 1865, t. XXX, p. 807.

(3) L.-J.-B. Béreng-er Féraud, Traité de V immobilisation directe des fragments osseux dans les fractures. Paris, 1870.

(4) Comeiras, Topographie médico-chirurgicale des îles Marquises, thèse de doctorat. Montpellier, 1845. Extrait in Revue médico-chirurgicale, 1847, t. II, p. 190.

(5) Gazette des hôpitaux, 1840, p. 249.

(6) Daniel Brainard, professeur de chirurgie au Rusk médical collège, Fracture non réunie du fémur traitée avec succès par la résection et par la ligature des fragments, au moijen d'un fil métallique. {North \Yestern med.. Journal et Revue médico-chirurgicale. Paris, 1849, t. VI, p. 233.)

(7) Bérenger Féraud, loco cit., observations 1, 2, p. 380, 382.

La suture a d'abord été employée dans les pseudarthroses après résection des fragments. C'est Kearncy-Rodgers (de New-York) qui l'a pratiqnée le premier en 1826. Il a été imité par Yalentine Mott, par Cheesemann, par Flaubert (de Rouen), et depuis lors les opérations de ce genre ne se comptent plus. On y a également eu maintes fois recours à la suite de résections pratiquées pour des affections organiques, mais les ■observations relatives à des fractures récentes sont plus rares. On a commencé par celles de la rotule. L'exemple a été donné par Norris en 18i2; la mort survint le quatrième jour (1), mais cet échec ne découragea pas ses compatriotes. En 1861, A. Cooper (de San-Francisco) annonçait avoir employé plusieurs fois avec succès la suture métallique dans des cas analogues à celui de Norris (2). Il fut imité en 1866 par le docteur Logan, dans un cas de pseudarthrose, et le résultat fut tout aussi avantageux (3). Nous n'avons pas besoin d'exprimer notre opinion sur une pratique que le succès ne saurait légitimer à nos yeux. Il n'est pas permis de faire courir des dangers de mort à un blessé pour remédier à un accident qui n'a pas de gravité par lui-même et contre lequel l'art possède tant de ressources. La suture du maxillaire inférieur est beaucoup plus rationnelle. En 1861, Prestat (de Pontoise) communiqua à la Société de chirurgie une observation de fracture double de cet os, dans laquelle la suture des fragments avait été faite à deux reprises avec succès (4-). Depuis cette époque, des faits du même genre ont été communiqués à la Société par Letenneur (5), par Polaillon (6), etc.

En 1866, Fauvel a publié, dans le Bullelin de thérapeutique, trois observations de fractures comminutives de la jambe, avec plaie, dans lesquelles il avait eu recours à la suture métallique des fragments (7). Mais le fait le plus instructif de ce genre est celui dont Letenneur (de Nantes) a rendu compte à la Société de chirurgie le 13 décembre 1871, et dans lequel la suture osseuse a été couronnée d'un succès complet (8). Il s'agissait d'une fracture comminutive de la jambe droite avec plaie, survenue diez un jeune homme de dix-huit ans. Les fragments dénudés dans une grande étendue, et par conséquent voués à la nécrose, s'écartaient l'un de l'autre d'une manière irrésistible. Après les avoir réséqués, Leten-

(Ij American Journal of médical science, 1842, janvier, p. 51. (2) A. Coopgr, San-Francisco médical Press, et Gazette hebdomadaire, 1861, j). 517.

(S") Tlie Pacific med. and surg. Journal, décembre, 186G.

(4) Prestat, Bulletin de la Société de chirurgie^ séance du 27 février 1861, 2'^ série, t. Il, p. 145.

(5) Letenneur, Bulletin de la Société de chirurgie, séance du 13 avril 1870, 3" série, t. XI, p. 174.

(6) Pollaillon, Bulletin de la Société, 1872, t. XII, p. 238.

(7) Ces trois observations sont reproduites dans Bérenger Féraud, p. 287 et suivantes.

(8) Bulletin de la Société de chirurgie, 2e série, t. XII, p. 293.

neur les perfora avec un drille d'horloger et les réunit à l'aide d'un fil d'argent. Le cal se forma autour de cette sorte d'attelle intérieure, et lorsqu'il fut solide, que les fragments nécrosés devinrent mobiles, l'opérateur en fit l'extraction. Six mois s'étaient écoulés depuis l'accident, et la guérison complète se fit -attendre six mois encore, mais elle s'opéra sans claudication et sans raccourcissement appréciable, grâce à l'âge du sujet. Le fait de l'allongement des os qui s'opère chez les jeunes sujets après les fractures a été signalé pour la première fois en 1854, par un chirurgien militaire, le docteur Baizeau (1), et reconnu depuis par Herpin, ce qui n'a pas empêché Langenbeck (de Berlin) de revendiquer, quinze ans plus tard, la découverte de ce fait intéressant de physiologie pathologique (2). Dans le cas rapporté par Letenneur, l'accroissement avait été assez rapide pour compenser, en moins d'un an, une perte de substance de 7 centimètres. 11 ne faudrait pas croire toutefois qu'il en soit toujours ainsi. Chacun sait que la claudication par raccourcissement du membre n'est pas rare à la suite de fractures survenues pendant la première enfance, et ce fait pathologique a même servi de point de départ à l'une des innovations les plus excentriques que la chirurgie contemporaine -ait produites.

En 1847 , le professeur Rizzo]i(de Bologne) fut appelé à donner des soins à une petite fille de neuf ans qui s'était fracturé le fémur droit pendant qu'elle était en nourrice; il en était résulté un raccourcissement de 3 centimètres et une claudication qui affligeait sa famille. Le docteur Rizzoli avait eu l'occasion, deux ans auparavant, de guérir une claudication toute semblable, en faisant chevaucher les fragments d'une fracture du fémur droit survenue chez un homme qui, vingt-cinq ans auparavant, s'était fracturé le fémur gauche et avait conservé un raccourcissement de 5 centimètres. 11 était parvenu à ramener les deux membres à la même longueur, à la grande satisfaction du blessé, qui en était quitte pour une petite diminution de taille. De là à fracturer le fémur sain, pour remédier

(1) Baizeau, De l'influence des fractures sur le développement des os chez, les enfants. Extrait. [Comptes rendus de V Académie des sciences^ t. XXXVIII, p. 972.)

(2) Langenbeck, Mémoire sur rallongement pathologique des os, lu à la Société de Berlin. (Union médicale, 1869, o" série, t. VIII, p. 394.) L'accroissement des os sous l'influence de l'inflammation avait été depuis longtemps signalé, mais les lois qui régissent ce phénomène n'ont été bien connues que depuis les travaux d'Ollier. Il a reconnu, comme Flourens, que l'allongement physiologique s'opère par l'intermédiaire des cartilages de conjugaison. Ses expériences lui ont appris, de plus, qu'en enlevant ce cartilage, on provoquait un arrêt de développement, tandis qu'en suscitant à distance une irritation traumatique, on développait le travail hyperplasique et l'allongement consécutif de l'os. Ces faits l'ont conduit à d'intéressantes applications thérapeutiques. (Ollier, Moyens chirurgicaux pour activer V accroissement des os. Communication au congrès scientifique, session de Lyon, 1873, séance du 22 août. Gazette hebdomadaire, 1873, p. 561.) Voyez, pour l'historique de la question, A. Poncet, De l'ostéite envisagée ati, point de vue de l'accroissement des os, etc. {Gazette hebdomadaire, 1873, p. 676, 742, 789 )

au raccourcissement de l'autre, il n'y avait qu'un pas; Rizzoli n'hésita pas à le franchir. Il fit construire une petite machine à briser les os {machinetta ossifraga), semblable à l'osléoclaste que Maisonneuve devait inventer dix ans plus tard (1) ; après avoir triomphé de l'hésitation des parents et éthérisé la petite fille, il lui brisa le fémur très-lestement et sans douleur. Les suites de l'opération furent aussi naturelles que possible, et l'enfant, une fois rétablie, ne boita plus le moins du monde. Lorsque ce fait fut publié, les journaux de médecine français l'enregistrèrent sans commentaires, suivant leur habitude, et cette invasion de l'homœopathie dans le domaine de la thérapeutique chirurgicale passa complètement inaperçue. Nous ne l'aurions pas tirée de ce juste oubli si l'auteur ne nous en avait pas donné l'exemple, mais il a renoncé au bénéfice de la prescription que les vingt-cinq années écoulées depuis lors auraient pu lui assurer, en reproduisant cette observation dans un ouvrage important et qui renferme par ailleurs d'excellentes choses (2). Il y décrit avec complaisance les formes avantageuses des deux jambes de son opérée, âgée de trente-quatre ans. C'està peine, dit-il, si l'on peut remarquer une certaine roideur lorsqu'elle marche ou qu'elle danse, encore faut-il l'attribuer à la mauvaise consolidation de la première fracture, à laquelle le procédé opératoire a été complètement étranger. Quand on lit de pareilles choses dans un livre sérieux, lorsqu'on songe qu'un chirurgien distingué a cru pouvoir prendre sur lui de fracturer la cuisse d'une enfant de neuf ans pour remédier à un raccourcissement de trois centimètres, on éprouve un sentiment de tristesse profonde, on pense aux accusations que les gens du monde portent contre la chirurgie, et on courbe la tète.

La thérapeutique des fractures nous a entraîné un peu loin, mais nous ne le regrettons pas. C'est un des sujets les plus habituels de la pratique, un de ceux qui doivent le plus aux travaux de la chirurgie contemporaine, La multiplicité des appareils et la variété des moyens ne constituent pas en pareille matière un luxe stérile. En présence de cas si divers, on ne saurait avoir trop de ressources à sa disposition. La prétention de traiter toutes les fractures par la même méthode et le même appareil n'est pas admissible. Ce ne serait pas de la simplification, mais de l'insuffisance. C'est en variant, en combinant entre eux les différents modes de traitement, que l'art moderne a réalisé de si remarquables progrès dans cette branche de la thérapeutique ; et c'est pour cela que dans les grands hôpi-

(1) Cette petite machine est représentée à la page 102, fig. 17, de la Clinique chirurgicale de Rizzoli ; sa ressemblance avec celle de Maisonneuve est telle que le traducteur, R. Andréini, a adopté le terme d'ostéoclaste pour la désigner. Ce mot rend mal, à notre sens, ce qu'il y a de gracieux dans la dénomination du texte italien.

(2) Rizzoli, chirurgien en chef de l'hôpital-major de Bologne, Clinique chirurgicale. Mémoire de chirurgie et d'obstétrique, traduit de l'italien par le docteur R. Andréini. Paris, 1872.

taiix, munis d'un arsenal complet d'appareils et de bandages, on obtient des résultats infiniment supérieurs à ceux auxquels on peut arriver dans la pratique civile.

§ 11. — Maladies articulaires.

1° Entorse et massage.

Il y a trente ans, le traitement de l'entorse se l)ornait au repos, aux applications de sangsues (1), aux cataplasmes, et chacun sait combien il laissait à désirer, surtout dans les cas graves. L'emploi de l'eau froide et des appareils inamovibles a constitué un premier progrès. L'eau froide était d'usage vulgaire avant que la chirurgie s'en emparât. C'était le remède favori des danseurs au temps de Ravaton, et c'est encore celui des chasseurs. Jean-Louis Petit, Boyer, Pioche et Sanson, conseillaient d'y recourir, mais pendant les premières heures seulement, et sans y attacher d'importance. C'est à Baudens que revient le mérite d'avoir régularisé cette pratique en prolongeant l'immersion beaucoup plus longtemps qu'on ne l'avait fait jusqu'alors (2), et en faisant succéder à ce puissant moyen antiphlogistique la compression et l'immobilité obtenues à l'aide d'un bandage inamovible que D.-J. Larrey avait du reste conseillé avant lui (3).

Le massage et les mouvements artificiels sont venus détrôner ou plutôt compléter ce traitement. C'est un emprunt fait par la chirurgie à la pratique des rebouteurs. Les tractions et les mouvements passifs avaient bien été recommandés par Fabrice d'Aquapendente, par Piavaton (-4) et par Piibes (5), mais personne ne les mettait en usage, et ces moyens étaient abandonnés aux magnétiseurs, aux rhabilleurs et aux

(1) Lisfranc leur préférait les saignées, et n'hésitait pas à en pratiquer deux dans là même journée. {Bulletin de thérapeutique, 18-14, t. XXVII, p. 389.)

(2) Raudens a formulé le précepte de continuer l'immersion tant que le malade s'en trouve bien et qu'il y a du calorique morbide à soustraire. Dans trente cas d'entorse dont il a donné le relevé dans son mémoire, le séjour du pied dans le bain froid a duré de 5 à 15 jours. (Raudens, Du traitement de l'entorse par le tndn prolongé d'eau froide et le l)andage inamovible gommé. Gazette des hôpitaux, 1850, p. 17, 21. -^De l'entorse du pied et de son traitement curalif, Mémoire lu à l'Académie des sciences le 24 mai 1853. Comptes rendus, t. XXXIV, p. 792, in extenso dans la Gazette médicale, 1852, p. 38 i et 405.) Le docteur Poulain, chirurgien militaire, a publié, en 1844, dans le Journal de médecine de Lyon, un mémoire sur le traitement de l'entorse par le bain de pied froid; mais il avait eu connaissance, ainsi qu'il le reconnaît lui-même, des travaux de Raudens, qui sont cités du reste à l'article Entorse du Dictionnaire des Dictionnaires, publié en 1840.

(3) Traitement radical des entorses par l'application de l'appareil inamovible de D.-J. Larretj. {Bulletin de thérapeutique, 1837, t. XII, p. 319.)

(4) Ravaton, Pratique moderne de chirurgie, t. IV, p. 227.

(5) Ribes, Mémoire sur les entorses. {Mémoires et Observations d'anatomie de physiologie et de pathologie. Paris, 1841, t. II, p. 492.)

souffleurs d'entorses. En 1836, Maignien, chirurgien aide-major à FÉcoIe de Saint-Cyr, appela sur eux l'attention du public médical, en indiquant les règles à suivre et les précautions à prendre dans leur emploi. Trois laits de guérisons obtenues en deux ou trois jours venaient confirmer ses préceptes, et cependant son travail passa inaperçu (1). Dans son traité des maladies des articulations, publié en 1845, au chapitre de l'entorse, A. Bonnet a consacré un paragraphe spécial aux mouvements artificiels et' au massage; mais tout en appréciant ces pratiques avec sa sûreté de coup d'œil habituelle, il ne leur a pas attribué l'importance qu'on y attache aujourd'hui. Il les croit utiles dans les entorses récentes dues à la contraction musculaire, mais il n'est pas aussi bien fixé sur leur valeur lorsque l'accident est produit par une violence extérieure, et il les proscrit d'une manière absolue quand la période inflammatoire est arrivée, en les réservant pour combattre les lésions chroniques consécutives (2). Le mérite d'avoir généralisé cette méthode, en la soumettant à des règles précises, revient au docteur Le Bâtard. Il a prouvé qu'en prenant les précautions convenables on pouvait y recourir à toutes les périodes et dans toutes les formes de la maladie ; que le massage, habilement manié, donnait des guérisons plus promptes et plus durables que tous les autres modes de traitement, sans contraindre les blessés à garder le lit et à suspendre leurs occupations (3). En 1857, T. Girard, vétérinaire de la garde de Paris, eut occasion d'assister à une cure rapide opérée par un rebouteur sur la personne d'un de ses amis, à l'aide des frictions et du massage; il étudia cette pratique et en fit l'objet d'un mémoire, basé sur vingt-cinq observations, qu'il présenta à l'Académie des sciences en 1857 et à l'Académie de médecine en 1858 (4). Sa manière de procéder ne différait du reste de celle de Le Bâtard que par un peu plus de douceur dans les manipulations.

Depuis cette époque, le massage a trouvé de nombreux partisans, principalement parmi les médecins de l'armée et de la marine. Le procédé de Le Bâtard a été préconisé par le docteur EUeaume (5) ; celui de

•t) Maignien, Traitement de l'entorse au moyen du frottement et du massage combinés. (Gazette médicale de Paris, 1836, d. 788.)

(2) A. Bonnet, Traité des maladies des articulations, t. I^r, chap.icrj p. 236. Paris et Lyon, t8-i5.

(3) Le Bâtard, Procédé de guérison immédiate de l'entorse. (Revue clinique hebdomadaire. Gazette des hôpitaux, 1856, p. 5.) Pendant l'exposition de 1855, Le Bâtard, attaché au service médical du palais de l'Industrie, avait eu l'occasion de faire constater les bons effets de son traitement à un grand nombre de chirurgiens en passage à Paris, et cette circonstance a contribué à le répandre.

(Âf) T. Girard, vétérinaire en premier de la garde de Paris, Des frictions et du massage dans le traitement des entorses de l'homme. (Comptes rendus de l'Académie des sciences, 1857, t. XLV, p. 799. — Bulletin de l'Académie de médecine, 1858, t. XXIV, p. 135, et brochure in-8o. Paris, 1861.)

(5) Elleaume, Du massage dans l'entorse. [Gazette des hôpitaux, 1859, p. 603.)

Girard, par Bazin (1), Quesnoy (2), Servier(3) et Rizet(-4), médecins militaires; Bérenger Féraud (5) a également vanté les bons effets du massage, et la plupart des chirurgiens l'ont adopté, sinon comme méthode exclusive, du moins comme un précieux auxiliaire des autres moyens de traitement. Employé dès le début avec douceur et persévérance, il réussit mieux que tout autre à triompher de la douleur et du gonflement, et il abrège notablement la durée de la cure ; mais il ne faudrait pas s'en exagérer les avantages et s'imaginer qu'on peut impunément, et dans tous les cas, permettre aux malades de marcher, après une ou deux séances de massage; on ne peut le faire sans inconvénient que dans les entorses légères ; dans les cas de quelque gravité, le repos, l'immobilité absolue de l'articulation et l'eau froide sont aussi nécessaires] que par le passé.

2° Luxations.

Depuis de longues années, les luxations n'avaient été l'objet d'aucune étude d'ensemble, lorsqu'on 1855 le Traité de Malgaigne vint combler cette lacune et compléter le grand travail dont le traité des fractures avait fait connaître huit ans auparavant la première partie. Tous les progrès accomplis depuis un demi-siècle étaient résumés dans cette étude synthétique, riche de faits groupés autour d'une classification nouvelle. L'existence des luxations incomplètes établie pour la première fois, l'histoire des luxations complexes, pathologiques, congénitales, qui n'avait été qu'ébauchée jusqu'alors, les règles à suivre pour la réduction, suivant le siège, la nature et l'ancienneté de la maladie, la supériorité des machines à effort gradué sur la force aveugle des aides, et les principes qui doivent présider au traitement consécutif dont personne ne s'était encore préoccupé, tels étaient les points les plus originaux et les plus saillants de cette œuvre véritablement magistrale (6).

Sédillot, de son côté, a rendu d'importants services à la thérapeutique des luxations. En 1832 déjà il lui avait fait franchir un pas considérable en appliquant le dynamomètre aux moufles, dont la force incon-

(1) L.-E. Bazin, De l'entorse et de son traitement par le massage. (Thèse de Paris, 1860, n" 178.) Les observations rapportées dans ce travail ont été recueillies à l'iiôpital militaire de Versailles, dans le service de Qiiesnoy.

(2) Quesnoy, Entorse récente traitée par le massage. (Recueil de mémoires de médecine, de chirurgie et de pharmacie militaires, 1862, 3" série, t. VII, p. 144.)

(3) Servier, médecin-major de l^'' classe, Entorse guérie par le massage. (Même recueil, même volume, p. 156.)

(4) F. Rizet, Du traitement de l'entorse par le massage. Arras, 1862.

(5) Béreng-er-Féraud, Du traitement de l'entorse par le massage à bord des iiavires de l'Etat. {Archives de médecine navale, 1865, t. IV, p. 28.)

(6) J.-F. Malgaigne, Traité des fractures et des luxations, tome 11, Des luxations. Paris, 7855.

scieiite inspirait encore un certain effroi aux chirurgiens (i). En permettant de graduer et de mesurer leur effort, le dynamomètre les a fait entrer dans la pratique usuelle. Sédillot a fait également progresser l'étude des luxations par les nombreux mémoires qu'il a adressés à l'Académie des sciences sur l'anatomie pathologique et le traitement de ces affections. H y a démontré notamment que dans les luxations anciennes, l'extension est à peu près inutile et qu'on obtient plus sûrement la réduction en se servant de l'os luxé comme d'un levier pour rompre et déchirer les adhérences qui le retiennent dans sa position vicieuse. On lui doit également des préceptes utiles pour le maintien et le rétablissement des mouvements dans les luxations irréductibles.

En faisant l'histoire de l'anesthésie chirurgicale, nous avons signalé les services qu'elle a rendus à la thérapeutique des luxations (2). Tous les chirurgiens de l'époque les ont appréciés à leur juste valeur. Nous pensions qu'à cet égard l'opinion était unanime, aussi n'est-ce pas sans surprise que nous avons vu l'un des professeurs les plus éminents de la faculté de Paris, dans une séance d'ouverture, émettre l'avis de renoncer à l'emploi de cet admirable agent dans le cas où il nous semble le plus formellement indiqué (3). L'intervention de l'anesthésie dans la réduction des luxations anciennes n'a pas été aussi facilement acceptée. A deux reprises, en 1850 et en 1855, la Société de chirurgie s'est occupée de cette question. Plusieurs de ses membres ont exrpimé la crainte que des tractions énergiques, opérées sur des malades qui n'en ont plus conscience, n'amenassent des accidents graves. Morel-Lavallée et Richet notamment, trouvaient inutile de leur faire courir de semblables dangers pour vaincre des résistances auxquelles la contraction musculaire n'a qu'une très-faible part. Nous partageons complètement à cet égard l'avis opposé émis par Chassaignac et Maisonneuve dans leur réponse à ces objections. La rétraction des ligaments et les adhérences contractées par les extrémités osseuses constituent sans nul doute le principal obstacle à la réduction des luxations anciennes, mais lorsque les tractions se pro- ' longent et que la douleur s'éveille, la contraction musculaire intervient d'une manière irrésistible, et c'est un élément dont il faut s'affranchir. Le dynamomètre permet de ne pas dépasser les limites fixées par l'expérience, et ses indications sont un guide plus sûr que les sensations du . malade, variables comme son degré de sensibilité.

Depuis la découverte des anesthésiques, la thérapeutique des luxations n'a guère fait que des conquêtes instrumentales, et nous avons déjcà ex-'

(1) Mai'clial (de Caivi), Mémoire sur la réduction des luxations à l'aide des moufles. [Annales de la chirurgie française et étrangère, 184.1, t. II, p. 5, 129.) — ■ Reproduit in Sédillot, Contributions à la chirurgie. Paris, 1868, t. I^r, p. 184.

(2) Voyez période 4", chap. ii, art. 2, § 2, p. 519.

(3) Gosselin, Leçon d'ouverture sur l'anesthésie chirurgicale. [Union médicale, 1868, n» 134.) Clinique chirurgicale de la Charité, t. I<=i-, p. 17.

primé noire opinion sur ce genre de progrès. Nous nous bornerons donc à indiquer parmi les inventions modernes les nouveaux appareils à extension de Sédillot, les instruments à détente d'Herrgott et de Charrière, les pinces à échappement d'Elser (de Strasbourg) et de Nélaton, l'ajusteur de Jarvis (de Portland, Connecticut), modifié par Nélaton puis par Charrière, les appareils de Foucault (de Nanterre), de Frédéric Martin, de Charrière, de Mathieu, de Robert et Colin, l'ambi de Dauvergne (1); mais nous nous arrêterons un instant sur un moyen de réduction des plus ingénieux employé en 1867 par Legros et Anger, et reposant sur la force élastique du caoutchouc. On sait avec quelle énergie la contraction musculaire lutte contre les forces actives, instantanées ou croissantes, que développent les aides et les machines, et comment elle cède sous l'influence d'une tension moindre, mais uniforme et comme passive. C'est cette propriété que Legros et Anger ont utilisée par l'emploi de tubes en caoutchouc distendus progressivement jusqu'à ce qu'ils aient doublé de longueur, ou mieux jusqu'à ce qu'ils développent une traction égale à 10 ou 15 kilogrammes. Cette distension obtenue, on fixe les tubes à un anneau scellé dans le mur, ou à tout autre point immobUe.Il suffit en général de vingt à trente minutes pour vaincre la contraction musculaire, et lorsque les muscles sont relâchés, la coaplation s'opère sans effort (2).

3° Ankyloses incomplètes.

Nous avons signalé dans la période précédente les remarquables progrès imprimés par Bonnet à la thérapeutique des maladies chirurgicales des articulations (3); cependant, jusqu'à la découverte des anesthésiques, l'éminent chirurgien de Lyon s'était borné à prévenir et à combattre les roideurs articulaires par une gymnastique raisonnée ; il était resté fidèle à la méthode de Verduc, et s'était appliqué à la perfectionner. Il avait inventé dans ce but une série d'appareils nouveaux destinés à imprimer des mouvements passifs aux différentes articulations, et que les malades pouvaient manœuvrer eux-mêmes, sans fatigue comme sans danger (4) ; mais il s'était montré hostile à toute intervention violente, mais il avait blâmé la rupture des ankyloses. Les essais faits, en 1837, dans les hôpitaux de Paris, à l'aide de la machine de Louvrier, les déplorables résultats j^u'ils avaient produits, le jugement sévère rendu par l'Académie de mé- ■

(1) Tous ces appareils sont décrits et figurés dans VArsetial de la chirurgie contemporaine, de Gaujot, t. I", chapitre iv, p. 298.

(2) L'appareil à traction continue et élastique d'Anger est figuré dans la 2^ édition des Eléments de pathologie chirurgicale, de Nélaton, t. Il, p. 792, fig. 265.

(3) Voyez 3" période, chap. ii, art. 3, § 2, p. 358.

(4) A. Bonnet, Des appareils de mouvement et de leur utilité dans le traitement des maladies articulaires. {Gautte médicale, 1848, p. 850, 874, 886, 950.) Gaujot et Spillman, Arsenal de la chirurgie contemporaine, t. I"-, p. 387 à 416.

decine, sur le rapport d'A. Bérard (1), avaient discrédité cette méthode, et les efforts tentés, en 18il, par Mathias Mayor pour la faire revivre ne lui avaient pas concilié de partisans (2).

Il n'en avait pas été de même en Allemagne. Dieffenbach, qui jusqu'alors s'était contenté du redressement progressif et mécanique après ses opérations de ténotomie, changea de méthode lorsqu'il eut connaissance des expériences faites à Paris. Loin d'éprouver pour le redressement brusque l'éloignement ressenti par ceux qui en avaient observé les effets, il pensa que la douleur violente, mais courte, qui en résulte serait plus facilement supportée que les souffrances énervantes causées par l'usage prolongé des machines, et il l'adopta dans sa pratique, en combinant la ténotomie avec la rupture instantanée de l'ankylose opérée à l'aide des mains. Le succès dépassa son attente; il parvint à triompher d'ankyloses qui avaient résisté à tous les moyens, et la durée du traitement fut abrégée dans le rapport des mois aux années (3). Six ans s'écoulèrent sans que sa méthode trouvât des imitateurs. Palasciano (de Naples) fut le premier (-i); Bonnet (de Lyon) vint ensuite. Il a raconté, dans son Traité des maladies articulaires, comment le chirurgien de Naples avait été conduit à adopter le procédé de Dieffenbach, et comment il s'y était converti lui-même (5). La découverte de l'anesthésie avait achevé de vaincre ses s&rupules, et une fois entré dans cette voie, il s'y avança plus hardiment que personne. Dieffenbach et Palasciano ne s'étaient guère attaqués qu'à l'articulation du genou, A. Bonnet résolut d'appliquer leur méthode à l'articulation de la hanche (G). Ses deux premières opérations échouèrent (7), mais elles lui permirent de constater l'innocuité de ces manœuvres hardies, sa persévérance et son habileté firent le reste, et, après dix ans d'études et d'expériences, il vint cà Paris, au mois d'août 1858, pour y exposer, devant l'Académie des sciences, l'Académie de médecine et la Société de chi-

(i) Bérard (Auguste), Rapport sur la méthode de M. le docteur Louvrler relativement au traitement, de i'ankijlose angulaire du genou. (Bulletin de l'Académie de médecine, t. YI, p. 639 1840-1841.)

(2) Mayor (Mathias), Traitement accéléré des anhjloses. Paris, 1841.

(3j Dieifenbach, Uber die Durschneid der Sehnen und Muskeln. Berlin, 1841, m-^°.

(4j Palasciano, Mémoire sur la rupture de Vanhjlose du genou par la flexion forcée de la jambe avec section sous-cutanée musculaire. [Journal de médecine àe Lyon, 1847, ei Bulletin de tMrapeutique, 1847, t. XXXIIl, p. 2il.)

(5) A. Bonnet, Traité des maladies articulaires. Paris, 1853, p. 304.

(6) Dieffenbach avait cependant opéré trois fois déjà le redressement forcé de la cuisse, après avoir coupé les muscles rétractés; ses observations se reportaient à 1839

1841, Quant à Berend (de Berlin), qui a voulu s'approprier la priorité de cette méthode, ses opérations, publiées en 1853, 1855 et 1857, sont de beaucoup postérieures au mémoire de A. Bonnet, Mémoire sur la rupture de l'ankylose et sur sa combinaison avec les sections sous-cutanées. {Gazette médicale, 1850, p. 395, 414, 449, 505, 527.)

(7) Sa première opération fut faite le 21 septembre 1848.

rurde la méthode complète à laquelle ses travaux l'avaient conduit (1). Elle se composait d'une série de manœuvres et d'opérations délicates qu'il exécutait avec autant d'audace que d'habileté. Après avoir anesthésié le malade, il commençait par imprimer à l'articulation des mouvements de flexion exagérée, puis il ramenait le membre dans l'extension et faisait alterner ces deux mouvements avec ceux de rotation sur l'axe, de circumduction, d'adduction et d'abduction. Une fois les résistances fibreuses vaincues, si des rétractions musculaires s'opposaient à ce que le membre fût ramené dans la rectitude, il les attaquait par la section sous- cutanée, et on le voyait alors porter un long ténotome sur le pourtour du trou ovale pour aller couper les insertions des adducteurs, au milieu des ramifications de l'artère obturatrice. Le redressement était ensuite opéré à l'aide de tractions énergiques, et le membre immobilisé dans un appareil inamovible y séjournait pendant vingt ou trente jours, époque à laquelle A. Bonnet commençait à mettre en usage les procédés de mobilisation artificielle qu'il avait inventés.

Les sociétés savantes devant lesquelles A. Bonnet fit l'exhibition de cette méthode, tout en admirant l'habileté avec laquelle les divers temps en avaient été conçus, ne furent pas complètement converties à ses idées; la section des adducteurs surtout souleva une opposition des plus vives, mais les discussions auxquelles ses démonstrations donnèrent lieu eurent pour effet de rassurer les chirurgiens sur les suites du redressement brusque et de le faire prévaloir dans l'opinion générale sur le redressement lent et progressif opéré par les appareils (2) ; elles prouvèrent, d'une façon incontestable, que la coxalgie invétérée n'est pas une maladie incurable, et l'important débat dont cette redoutable affection a été l'objet, sept ans plus tard, à la Société de chirurgie, a montré tout ce que sa thérapeutique avait acquis depuis les travaux de A. Bonnet (3). On a renoncé presque complètement aux sections musculaires, qui ont occasionné quelques cas de mort. On a perdu l'espoir de rendre ultérieurement aux articulations leur mobilité et leur souplesse, et les élèves de Bonnet eux-mêmes ont abandonné ses appareils de mouvement, mais on a conservé le principe du redressement immédiat. Au début de la coxalgie, il fait cesser la douleur et permet d'immobiliser immédiatement le membre dans une bonne position; dans les roideurs articulaires, il réussit le plus souvent à opérer la guérison, et dans les

(1) C'est au retour de ce voyage qu'il fut frappé d'une apoplexie de la moelle épinière qui l'enleva en quinze jours. — Voyez 3^ période, art. 2, p. 299.

(2) Voyez le Bulletin de l'Académie de médecine, séance du 17 août 1858; celui de la Société de chirurg-ie, séance du 18 août 1858. Voyez aussi les articles publiés par Verneuil dans la Gazette hebdomadaire, 1858, p. 618, 698, 745, et par Jules Guérin dans la Ga%ette médicale de la même année.

(3) Voyez le BiiUetin de la Société de chirurgie, 2^ série, t. V, p. 30, 33, 57, 63, 68, 77, 109, 115, 127, 141, 144, 149, 154.

1874] MALADIES DES OS ET DES ARTICULATIONS. 70f)

cas plus graves, si l'on ne peut obtenir le rétablissement des mouvements, on parvient du moins à rendre au membre sa direction normale.

Telles sont les conclusions qui nous ont paru se dégager de la discussion cà laquelle cette question a donné lieu, lorsquelle a. été portée devant le congrès médical de France à la deuxième session tenue à Lyon en 1864 (1). Cependant le redressement lent et gradué y a trouvé des défenseurs. Delore a montré des appareils de son invention, dans lesquels la force motrice est représentée par des anneaux en caoutchouc, et transmise à l'articulation par un système de leviers (^). Le redressement progressif ainsi effectué lui paraît supérieur à tous les autres moyens dans les ankyloses sans douleur, alors que l'articulation a encore conservé un certain degré de flexibilité ; il le recommande surtout chez les enfants. Il est évident que les deux méthodes ne doivent plus aujourd'hui s'exclure. Chacune d'entre elles a ses indications spéciales, et elles nous paraissent avoir été précisées avec une grande justesse par Ollier, à l'article Ankylose du Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales, auquel nous renvoyons le lecteur. Elles échouent toutes deux dans les ankyloses complètes, et la chirurgie n'a plus alors que les ressources chanceuses de la rupture et de l'ostéotomie.

La rupture des os a été souvent le résultat des tentatives de redressement faites avec les machines, et le peu de gravité de ces fractures a fait naître la pensée de les opérer de parti pris. En 1858, Langenbeck publia quelques observations de rupture de l'ankylose du genou opérée à l'aide d'une machine fixant la jambe et la cuisse, et munie d'un appareil à vis pressant sur le genou. Nussbaum, (de Munich) a relevé une centaine de cas dans lesquels ce procédé a été employé, et les résultats n'en sont pas encourageants (3). Depuis cette époque, Pùzzoli (de Bologne) y a eu recours en se servant de la petite machine dont nous avons parlé et qu'il a modifiée pour ce cas particulier, en appliquant un dynamomètre à chacun des anneaux sur lesquels se prend le point d'appui. Au mois de mars 1871, il avait eu l'occasion de recourir trois fois à cette méthode qui, d'après son auteur, joint à une faciUté d'exécution sans pareille une innocuité complète (4). En dépit de ces assertions rassurantes, nous ne

(1) Quatrième question : De la valeur des diverses méthodes do traitement applicables aux ankyloses complètes et incomplètes, au double point de vue du changement de la position et du rétablissement des mouvements. Mémoires lus et communications orales . Palasciano, Delore, Philipeaux, Pravaz. — Discussion : Verneuil, Turck, Desgranges, Palasciano. (Concjrès médical de France, 2'^ session. Paris, 1865, p. 212.)

(2) Ces appareils sont décrits et figurés dans le mémoire lu par Delore au congrès médical de France, Du traitement des ankijloses. (Congrès médical de France, 2" session. Lyon, 1864. Paris, 1865, p. 216.)

(3) Nussbaum, Die Pathologie und Thérapie der Anhjlosen. Mûnchen, 1862, in-4o.

(4) F. Piizzoli, chirurgien en chef de l'hôpital-major de Bologne, Clinique chirurgicale. Mémoires de chirurgie et d'obstétrique, traduits par le docteur Andreini. Paris, 1872, chap. vu, p. 115, fig. 19.

J. RoCH.\P.D. — Chiru.'-gie franc. 45

conseillerons à personne d'imiter les chirurgiens de Berlin et de Bologne. Lorsque des surfaces aussi larges que celles que s'opposent le fémur et le tibia sont soudées, il faut un effort énorme pour les séparer. On ne sait pas d'avance où s'effectuera la fracture, on peut provoquer des accidents formidables sans avoir la certitude de parvenir ensuite à maintenir les fragments dans des rapports convenables.

B n'en est pas de même au coude et à la hanche. La fracture de l'olécrâne a été pratiquée deux fois avec succès par OUier pour des ankyloses d'origine traumatique, et il la croit inoffensive, surtout chez les enfants (1). Le col du fémur a souvent cédé dans les tentatives de redressement des ankyloses coxo-fémorales, et Maisonneuve a proposé de le rompre de parti pris dans le cas de soudure osseuse, en se servant de son ostéoclaste. Il a même mis cette idée à exécution, Te 27 juin 1861, chez une jeune femme atteinte d'ankylose de la hanche, avec flexion de la cuisse sur le bassin. Le succès a été complet; la fracture s'est consolidée et la malade a pu marcher et même danser, malgré un raccourcissement de 8 centimètres corrigé par une chaussure à haut talon (2).

La rupture des ankyloses n'est apphcable, on le conçoit, que lorsqu'il n'existe ni trajets fistuleux, ni plaie extérieure, et qu'il n'a pas été fait d'opérations récentes de ténotomie. Dans ces conditions, elle n'est pas plus grave qu'une fracture sans pénétration, et elle expose incontestablement moins la vie que les sections osseuses dont il nous reste à parler.

§ 3. — Ostéotomie. Résections diaphysaires. i" DifFormilés osseuses.

Cals vicieux. — La section des os a été appliquée de très-bonne heure aux difformités du squelette. Paul d'Égine et Albucasis conseillaient déjà de couper les cals vicieux avec les tenailles incisives et la scie, et au commencement du xvi^ siècle, saint Ignace de Loyola a subi une opérationde ce genre, au dire de A^elpeau et d'Heyfelder (3). La résection proprement dite est de date beaucoup plus récente. La première observation authentique ne remonte qu'à '1815, époque à laquelle Lemercier scia les deux fragments du tibia pour remédier à une fracture de la jambe vicieusement consolidée. En 1816, Wasserfûhr, cité par Jseger, ayant à traiter chez un enfant de cinq ans une fracture du fémur qui formait un angle droit, scia le cal dans une partie de son épaisseur, brisa le reste, et obtint un succès complet. La division du cal avec résection du fragment supérieur réussit également à Riecke, en 1826, dans un cas analogue, mais le malade tra-

(ij OUier, article Ankylose du Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales, t. Y, p. 209.

(2) J.-G. Maisonneuve, Clinique chirurgicale, observation CIV. Ankylose angulaire du fémur, rupture sous-cutanée de l'os par la méthode de diaclastique, t. lef, p. 398.

(3) 0. lleyfelder, Traité des résections, traduit de l'allemand, avec additions et notes, par le docteur Eug. Rœckel. Strasbourg et Paris, 1863.

versa des accidents formidables (1). Huit ans plus tard, Clémot, chirurgien en chef de la marine à Rochefort, fit faire un progrès important à cette opération, en introduisant dans la pratique la résection cunéiforme. Dans un cas de courbure angulaire du fémur chez un enfant de quarante jours, il enleva un coin osseux comprenant le tiers de l'épaisseurdeFos; le reste céda aux efforts de redressement, et l'enfant était guéri soixantedix jours après. Cette opération fut faite en décembre 1834, et trois mois après, Clémot la pratiqua avec le même succès sur un homme de vingt-sept ans (:2). Dans toutes les observations qui précèdent, il s'agissait de fractures encore récentes, puisque la plus ancienne ne remontait qu'cà quatre-vingts jours, et Malgaigne fait remarquer avec raison que ces opérations étaient un peu prématurées (3).

La résection dans les fractures vicieusement consolidées a été pratiquée depuis par Portai (4),par Warren, et par Langenbeck, qui a qualifié son opération de résection sous-cutanée, bien qu'il ait été obligé de faire sortir par la plaie le segment cunéiforme du cal coupé parla scie (5). A. Meyer, deWurzbourg, se l'est pour ainsi dire appropriée parles modifications qu'il a apportées à son manuel et par l'extension qu'il lui a donnée. Sui^ vingt résections pratiquées pour des cals vicieux, il a obtenu dix fois la réunion immédiate des os et des parties molles (6). Si l'on s.'en rapportait à cette statistique et à celle de Heyfelder, les suites de cette opération ne seraient pas aussi graves qu'on est porté à le croire. Sur trente-trois faits qu'il a recueilhs, Heyfelder n'a compté que deux décès, mais il ne les a pas tous enregistrés, car, dans les hôpitaux de Paris seulement, il y en a eu un plus grand nombre. En France, l'opinion générale n'est pas favorable à la résection du cal, et lors de la discussion dont elle fui l'objet en 1855, à la Société de chirurgie, la plupart des orateurs furent d'accord pour la repousser (7).

Pseudarthroses. — White passe pour avoir pratiqué le premier cette opération sur l'humérus en 1760 et sur le tibia en 1769 (8). En 1802,

(1) J.-F. OEsteilen, Ueher das KïmstUche W iederahhrechen fehlerhaft geheilter Knochen der Extremitdten im Ca//its. Tiibingen, 18:27, in-So; traduit de rallemand par J.-Ch. Maurer. Strasbourg, 1828.

(2) Clémot, chirurgien en chef de la marine, à Rochefort, Mémoire sur la résection du fémur pour un cal vicieux^ Redressement de la cuisse. (Séance de l'Académie de médecine du 24 mai 1836. Gazette médicale de Paris, 1836, p. 347.)

(3) J.-F. Malgaigne, Traité des fractures. Paris, 18^17, p. 338.

(4) Portai l'a pratiquée deux fois, en 1837 et en 1840. Les deux observations ont été rapportées par un de ses élèves, dans la Gazette médicale de Paris, 1841, p. 601.

(5) Langenbeck, Deutsche Klinik, 1854, n° 30, cité par Heyfelder, loco cit., p 40.

(6) A. Meyer, Deutsche KUnik, 1856, nos n, 13, \q^ 19^ et Heyfelder, loco cit., p. 44.

(7) Séance du 26 septembre 1855. [Bulletin de la Société, t. YI, p. 187.)

(8) Les Mémoires de l'Académie royale de chirurgie renferment une observation rapportée par Ledran, et d'après laquelle un chirurgien , qu'il ne nomme pas, avait, en 1759, enlevé avec la scie l'extrémité du fragment inférieur dans une fracture sous-

Wardrop l'appliqua à l'avant-bras, et Rowlands au fémur en 1806. Boyer et Dupuytren y ont eu également recours, mais avec répugnance, et le premier la considérait comme une des opérations les plus graves de la chirurgie. Elle a été pratiquée par Kearny Rodgers en 1825, pour une pseudarthrose de l'humérus, et plus tard il l'a appliquée au radius. Mott l'a faite en 1831 ; Flaubert (de Rouen), en 1838, et les faits de ce genre se sont multipliés assez rapidement pour qu'en 1842 Norris ait pu réunir soixante-quatre observations ayant fourni trente-sept succès, dix-neuf insuccès et six morts (1). Bérenger Féraud, dans son Traité des pseudarthroses, donne une statistique plus récente et plus étendue. Il a réuni et reproduit à la fin de son ouvrage mille cinq observations de fractures non consolidées, dont deux cent trente, traitées par la résection, ont fourni cent trente et un succès, soixante-dix-neuf insuccès et quinze morts (2). Celle du fémur a donné onze morts et neuf insuccès pour trente-deux guérisons; celle de l'humérus, trois morts et cinquante insuccès pour quarante-trois guérisons.

Ces opérations sont, comme on le voit, presque aussi graves c[ue les amputations, et le résultat en est incertain. Il faut donc de bien impérieux motifs, et une volonté bien arrêtée de la part du malade, pour que le chirurgien soit autorisé à les entreprendre. En France, on a renoncé à celle du fémur, mais celle de l'humérus se pratique encore, et les journaux de médecine en citent de temps en temps des exemples (3).

Incurvations rachitiqiies. — Meyer (de Wurzbourg), non content d'appliquer l'ostéotomie au redressement des cals vicieux, a fait de cette opération un moyen orthopédique. Dans un cas cité par Heyfelder, il est allé jusqu'à pratiquer la résection du fémur sain, pour remédier à un raccourcissement de 5 centimètres, chez une petite fille de neuf ans atteinte de luxation congénitale du côté opposé, et il a fait une seconde opération semblable sur un enfant de huit ans (A). Dans une circonstance analogue, R.izzoli s'était borné à produire une fracture artificielle, et nous avons exprimé notre opinion sur sa conduite ; nous ne trouvons pas d'expression pour qualifier celle du chirurgien de Wurzbourg. L'ostéotomie lui sert également à allonger les os trop courts. Sur un rachitique

trochantérienne du fémur, causée par un coup de feu, mais il s'agissait d'une de ces lésions graves compliquées de suppuration abondante, de trajets fistuleux, de fongosités, de séquestres, et non d'une pseudartlirose. (Mémoires de l'Académie royale de chirurgie, 1768, t. IV, p. 625, in-i".)

(1) Norris, On the occurence of non union after fractures. (American Journal of médical sciences. January, 1842, art. i'^^.)

(2) L.-J.-B. Bérenger Féraud, Traité des fractures non consolidées ou psendarihroses. Paris, 1871, p. 462.

(3) Demarquay en a communiqué un à la Société de chirurgie le 21 novembre 1866; nous avons eu l'occasion d'en voir un autre en 1873, dans le service de Dolbeau. Dans les deux cas, la suture avait été pratiquée après la résection, et les résultats obtenus étaient aussi satisfaisants que possible.

)4) Voyez ces observations dans le Traité des résections de Heyfelder, loco cit., p. 83.

de vingt ans, il a successivement réséqué les deux fémurs, les deux tibias et le péroné gauche. Au bout de six mois, le malade quitta la maison de santé dans des conditions parfaites, capable de marcher et de se tenir debout, et avec des extrémités allongées de cinq centimètres (1). Comme de pareils faits auraient pu rencontrer en France bien des incrédules, le traducteur de l'ouvrage de Heyfelder, Eug. Bœckel, affirme qu'il a vu à Wurzbourg, dans le cabinet de Meyer, des moules et des dessins pris sur ses malades avant et après l'opération, et que des médecins dignes de foi lui ont affirmé avoir vu à la Société médicale de cette ville bon nombre de ses opérés parfaitement guéris. Heyfelder dit, de son côté, que sur dix opérations faites dans un but orthopédique, Meyer a obtenu dix guérisons (2). Nous ne nous arrêterons à discuter ni ces résultats ni cette pratique.

2° Ankyloses complètes.

Lorsque la soudure des os ne permet pas d'obtenir le redressement des ankyloses et que l'attitude des membres rend leurs fonctions impossibles, il ne reste plus, avons-nous dit, d'autre ressource que la rupture ou l'ostéotomie. Cette dernière opération a été pratiquée pour la première fois, le '^O novembre 18:26, par Rhea Barton, à l'hôpital de Pensylvanie, pour une ankylose de l'articulation coxo-fémorale. Le résultat fut aussi satisfaisant que possible; pourtant la fausse articulation se souda au bout de six ans (3). Le M novembre 1830, Kearny Rodgers (de New-York) fit une tentative du même genre en présence des docteurs Mott, Stevens et Cheesman, et obtint un plein succès. Au bout de trois mois, la guérison était complète et le malade marchait facilement avec une canne (4),

(1) Heyfelder, Traité des résections, trad. Bœckel, p. 83.

(2) Billroth (de Vienne) a adopté une méthode analogue. Il brise les os rachitiques avec le ciseau et le maillet. Barthélémy lui a vu pratiquer tout récemment une opération de ce genre, et les plâtres qu'il a examinés plaident, dit-il, en faveur de cette pratique. (Barthélémy, l'Exposition universelle et la Faculté de médecine de Vienne. Archives de médecine navale, 1874-, t. XXI, p. 277.)

(3) Rhea Barton, On the treatment of anhijlosis bij tJie formation of arlificial joint. Philadelphia, 1827.

(4.) American Journal of médical sciences, n» 50, février 1840; traduit in Archives générales de médecine, 1840, 3" série, t. IX, p. 490.

Richet, dans sa thèse 5m/' les opérations applicables aux anlujloses (concours de médecine opératoire de 1850, p. 68, 69), a commis, au sujet de cette observation, une singulière méprise qui a été reproduite par Heyfelder, par Sédillot et Legouest, et par Deiiucé. Il a pris Rodgers Kearny pour deux personnages différents, et publié deux observations séparées en les comparant entre elles. Il a emprunté la première à la Médecine opératoire de Yelpeau, l'autre aux Archives générales de médecine, sans s'apercevoir qu'elles sont identiques; que le jour, le lieu, les témoins, les résultats, sont les mêmes, ce qui n'a rien de surprenant puisqu'il s'agit d'une seule et même opération. Le nom de Kearny Rodgers n'était cependant pas inconnu en chirurgie, et nous l'avons déjà cité pour avoir un des premiers pratiqué la résection et la suture des fragments dans des cas de pscudarthrosc.

En 1841, Textor père fit la même opération sur un jeune homme de dix-huit ans; il obtint une pseudarthrose, mais le malade mourut de phthisie avant d'avoir pu marcher (1), En 1847, à l'hôpital de Bicêtre, Maisonneuve pratiqua une résection semblable, en présence de Nélaton et de Morel-Lavallée (2). Malgré quelques difficultés opératoires et quelques accidents consécutifs, le résultat fut extrêmement favorable. Le malade put marcher et s'asseoir, bien que les mouvements se passassent dans le bassin, ainsi que Velpeau le fit remarquer à l'Académie de médecine (3). Des observations analogues ont été publiées en Allemagne, notamment par Textor et par Weber, et le plus souvent les résultats ont été avantageux, au point de vue de la conformation du membre et même du rétablissement de la fonction.

L'ostéotomie peut suffire dans les ankyloses coxo-fémorales où l'on cherche à obtenir une fausse articulation; mais il n'en est pas ainsi dans les ankyloses angulaires du genou et du cou-de-pied, où le but qu'on se propose est tout différent. Pour redresser le membre et obtenir une consolidation qui lui permette de remplir ses fonctions, il faut substituer la résection cunéiforme à la section simple. C'est encore à Rhea Barton que revient le mérite d'avoir créé cette méthode. Le 27 mai 1835, il la mit en pratique sur le docteur Seaman Deas, atteint d'ankylose angulaire du genou depuis son enfance. Barton enleva un segment du fémur en forme de coin, redressa le membre peu à peu, et parvint à obtenir une rectitude parfaite et une consolidation suffisante pour que le malade put marcher, monter à cheval et reprendre ses occupations (4). Cette opération a été reproduite, le 17 novembre 1841, par le professeur Gibson à l'hôpital de Philadelphie (5), et par le docteur Platt-Burr (de Cheneyville),* le 8 décembre de la même année (6). En 1844, Gurdon Buck (de New York) introduisit dans ce procédé une modification importante. Au lieu de se borner à agir sur le fémur, il porta la scie sur les trois os de l'articulation, et fit ainsi une véritable résection cunéiforme du genou (7). Ces trois opérateurs furent aussi heureux que l'avait été Barton.

Dans ses ÉlémeMts de médecine opératoire, Velpeau avait proposé de généraliser cette méthode en l'appliquant aux déviations du pied, du

(1) 0. Heyfelder, Traité des résections, loco cit., p. 78.

(2) J.-G. Maisonneuve, Ankylose angulaire du fémur, Section du col de cet os, Guérison. Clinique chirurgicale, observation 103, t. I, p. 397.

(3) Séance du 16 novembre 1847.)

(4) Rhea Rarton, Anldlose et flexion du genou. {American Journal of the médical Sciences, february, 1838, p. 33-2, traduit in Archives générales de médecine, 1838, 3g série, t. II, p. 357.)

(5) The american Journal of the médical sciences, juillet 184^2, p. 39. (G) Journal de chirurgie de Malgaigne, 1846, t. IV, p. 278.

(7) The american Journal of médical sciences, octobre 1845, et Journal de chirurgie de Malgaigne 1846, t. IV, p. 53.

genou, du poignet et du coude (1). En J8W, le docteur Buk fit la -résection de l'olécrâne pour une ankylose de cette articulation ('2); dixsept ans après, W. Berend (de Berlin), dans un cas" d'ankylose tibiotarsienne, avec pied équin des plus prononcés, réséqua les deux os de la jambe (3), et en 1861 il eut recours à l'ostéotomie pour une ankylose cà angle droit de Tarticulation coxo-fémorale (-i).

Cette dernière opération, née en Amérique, y a reçu ses derniers perfectionnements. Le docteur Lewis A. Sayre (de New York), qui la pratique souvent, a érigé en principe qu'il fallait toujours agir au-dessus du petit trochanter pour conserver au membre les mouvements qui lui sont imprimés par le psoas iliaque. Au lieu de retrancher un morceau d'os en forme de coin, il résèque avec la scie à chaîne un segment plan-convexe à l'aide de deux incisions, l'une supérieure curviligne, l'autre inférieure rectiligne; il pratique ainsi une cavité artificielle dans le fragment supérieur, et en arrondissant ensuite l'extrémité du fragment inférieur, il la transforme en une sorte de tête destinée à rouler dans cette cavité. Il se reproduit, après la guérison, une articulation nouvelle avec capsule fibreuse, surfaces articulaires revêtues de cartilage, ligament interosseux, etc. Sayre conserve depuis onze ans et montre aux médecins qui suivent sa clinique une pièce pathologique qui prouve tout cela; elle est figurée dans sa brochure (5), et l'un de nos amis, qui a eu l'occasion de l'examiner à New York, a pu constater la réalité de ces incroyables reproductions. Pour se faire une idée de la hardiesse des chirurgiens d'Amérique, il suffit de lire la première observation du mémoire que nous venons de citer. Le malade qui en fait l'objet était atteint d'une double ankylose coxo-fémorale; Sayre pratiqua d'abord le redressem^ent forcé du côté droit, après avoir sectionné par la méthode sous-cutanée les adducteurs, le droit interne, le tenseur de l'aponévrose fémorale et cette aponévrose elle-même. Cinq semaines après, il fit du côté gauche la section semi-circulaire dont nous venons de parler, et au bout de cinq mois le malade était presque complètement redressé. Deux photographies, qui le représentent avant et après ces opérations, permettent d'en apprécier le résultat.

La section cunéiforme ou semi-circulaire n'a pas été le dernier mot

(1) Velpeau, Nouveaux Éléments de médecine opératoire, 1839, t. I, p. 593.

(2) Buk, Résection de l'olécrâne dans tin cas d'ankylose de Varticulation humérocuhitale. {AUgemeine Zeitmuj fur Chirurg., p. 270, 184-4. Ir9.dimi in Archives générales de médecine, 4^ série, t. XV, p. 388.)

(3) H.-W. Berend (de Berlin), Application de l'ostéotomie à l'orthopédie. (Comptes rendup de l'Académie des sciences, 1861, t. LU, p. 544.)

(4) H.-W. Berend (de Berlin), Ankylose vraie de l' articulation coxo-fémorale gauche, à angle droit; Ostéotomie cunéiforme, guérison. Nofe communiquée par Velpeau, Comptes rendus, 1862, t. LIV, p. 855.)

(5) Lewis A. Sayre, M. D. of New York, New opération for arlificial hip joint in bony anchylosis. Albany, 1863, in-8o.

712 PPxOGRÈS ACCOMPLIS PENDANT LA QUATRIÈME PÉRIODE. [1847-

de la cliirurgie dans la thérapeutique des ankyloses. La résection totale de l'articulation a été plus d'une fois employée en Allemagne et en Angleterre. Au coude elle a fourni de bons résultats entre les mains de Bulcher, de Fergusson, de Langenbeck et d'Erichsen; au genou, sur trente-deux résections totales relevées par Pénières en 1869, il n'y a eu que quatre morts (1); celte bénignité relative tient évidemment à la disparition de la jointure et à l'intégrité des os.

Ces méthodes doivent-elles être encouragées comme un progrès, ou reléguées parmi les opérations de complaisance dont un chirurgien prudent doit s'abstenir? Telle est la question que Richet (2) et Ollier (3) se sont posée et qu'il leur a paru impossible de résoudre d'une manière absolue. Les sections osseuses ont été assez fréquemment mises en pratique pour qu'on puisse les juger par leurs résultats, et ceux-ci ne leur sont pas favorables. Dans son ouvrage sur la pathologie et la thérapeutique des ankyloses, Nussbaum a dressé la statistique de ses opérations; elles sont au nombre de deux cent quarante-deux, pratiquées sur cent quatre-vingt-onze malades. Sur deux cent quatre cas de rupture, dont cent dix-neuf au genou, il n'y a pas eu un seul décès, tandis qu'il a compté dix morts sur trente-huit opérations sanglantes (-i). De pareils chiffres donnent à réfléchir. Pour recourir à de si dangereux moyens, il faut se trouver en présence d'une infirmité bien intolérable et d'un malade disposé à tout endurer pour s'en affranchir; il faut que les tentatives de redressement progressif ou forcé aient échoué d'une manière complète; mais en présence de ces cas sans remèdes, l'ostéotomie el la résection sont de précieuses ressources et peuvent être considérées comme une conquête chirurgicale. Inutiles à l'épaule (5), trop dangereuses au genou, ces opérations sont surtout indiquées lorsqu'il s'agit du coude, et pour le col du fémur, les succès obtenus à l'étranger autorisent à y recourir (G).

(1) L. Pénières, Des résections du genou, thèse de Paris, 1869, no2W.

(2) A. Richet, Des opérations applicables aux ankijloses, thèse citée, p. 131).

(3) Ollier, article Ankylose du Dictionnaire encijclopédiqtie des sciences médicales^ t. V, p. '■211.

(A) Dans ces trente-huit opérations figurent dix-huit résections totales, cinq résections cunéiformes, treize ostéotomies, deux formations d'articulations nouvelles. Nussbaum, Die Pathologie und Thérapie der Ankylosen. Mïuichen, 1862, in-i».

(5) Personne, que nous sachions, n'a eu l'idée de recourir à la résection pour remédier à l'ankylose scapulo-humcrale, et cela s'explique par le peu de gêne qu'elle occasionne. Cependant nous avons entendu, en J8i-i, à la consultation de l'Hôlel-Dieu, Roux proposer à un malade atteint de cette affection, de lui scier l'humérus pour ctahlir

.une fausse articulation. L'intéressé, qui se servait fort bien de son membre grâce à la mobilité du scapulum, fut assez bien inspiré pour s'enfuir de la consultation, sans en demander davantage.

(6) Ollier, article Ankylo.se du Dictionnaire encijclopêdique des sciences médicales, t. V, p. 213.

3" ResseiTcmcut jicnnancnl dos mâchoires.

L'arthrite temporo-maxillaire est extrêmement rare, et l'ankylose de cette articulation est un fait tellement exceptionnel que c'est à peine si on peut en citer cinq ou six exemples bien authentiques; en revanche, le resserrement cicatriciel des mâchoires s'observe assez fréquemment à la suite des stomatites ulcéreuses et de la gangrène des joues. Lorsque la cicatrisation s'opère, le tissu inodulaire destiné à combler la perte de substance rapproche les mâchoires et les immobilise en se rétractant. Dans ce cas, les moyens mécaniques, les coins de bois, les dilatateurs • à vis, échouent le plus souvent ou ne produisent que des résultats momentanés. La section des brides fibreuses, celles du masséter, la division complète des parties molles, peuvent réussir quand les adhérences ne sont ni trop étendues ni trop résistantes; mais elles ont toujours échoué lorsque la muqueuse était détruite d'une arcade dentaire à l'autre, et qu'il ne restait plus de traces du vestibule buccal. Dans ces conditions, qui sont malheureusement les plus communes, les malades étaient réduits à conserver leur infirmité avec ses déplorables conséquences, avant que la chirurgie contemporaine trouvât le moyen d'y remédier à l'aide d'une fausse articulation établie dans la continuité du maxillaire inférieur.

L'idée d'appliquer à la mâchoire la méthode créée par Rhea Barton a été émise pour la première fois par A. Bérard, en 1838. Il proposa de scier les deux condyles et de provoquer, par des mouvements répétés, la formation d'une pseudarthrose (1). Cette vue théorique, bien que formulée dans un ouvrage classique, passa complètement inaperçue, et Velpeau, dans ses Eléments de médecine opératoire, parus l'année suivante, ne la mentionna même pas (2). Dans la thèse que nous avons souvent citée, Richet, sans parler de la proposition de A. Bérard, décrivit un procédé de son invention pour arriver sur le col du condyle et le couper avec la scie à chaîne, dans le but d'y établir une fausse articulation (3). Dieffenbach, dans sa chirurgie opératoire, revint à deux reprises sur ce sujet, et conseilla la section de la branche montante, mais en l'attaquant par la bouche, avec le ciseau et le maillet (i).

En IS'iO, John Murray Carnochan (de New York) fut mis par le hasard

(1) A. Bérard, article Mâchoires du Dictionnaire en 30 vol., t. XVIII, p. 440, 1838.

(2) Velpeau paile pourtant, mais en termes trcs-vagues, d'un instrument imaginé par Mott, agissant à la fois comme un coin, comme un levier et comme une scie, et à l'aide duquel on pourrait à la rigueur diviser l'apophyse coronoïde ou la racine du col du condyle. {Nouveaux Eléments de médecine opératoire, 1839, t. III, p. 517.)

(3) A. Richet, Des opérations applicables aux ankyloses, loco cit., p. 84.

(4) Dieffenbach, Die operative Chirurgie, t. I, p. 435, 774. L'opération indiquée par Dieffenbach a été pratiquée avec succès, en 1861, par W. Grube, (Archiv fiir Klinische Chlrurfjie, t. IV, p. 168, 1863.)

sur la voie d'un perfectionnement notable. Dans un cas rebelle à tous les moyens de traitement, il avait divisé sans résultat toutes les brides fibreuses et pratiqué la section sous-cutanée du masséter; il allait, en désespoir de cause, couper le temporal à son insertion coronoïde, lorsque, dans un dernier effort pour écarter les mâchoires à Taide du levier à vis, le maxillaire inférieur se rompit, et sur-le-champ la petite malade ouvrit largement la bouche (1). Le chirurgien de New York songea alors à convertir cet accident en pratique régulière, et pour éviter la récidive qui s'était produite chez sa malade, il donna le conseil d'exciser complètement une portion du maxillaire vers son angle, ou sur tout autre point que la nature du cas pourrait indiquer. Ce que le hasard avait fait entre •ses mains fut réalisé quinze ans plus tard, d'après un plan mûrement réfléchi, par un chirurgien allemand, Victor Bruns (de Tùbingen) ; mais il fit porter la section sur la branche montante de l'os, dont il enleva un petit segment cunéiforme un peu au-dessus de la dernière molaire, et, malgré toute sa persévérance à poursuivre le traitement consécutif, en dépit de plusieurs opérations complémentaires, l'insuccès fut complet (2).

Tous les procédés proposés jusqu'alors, toutes les opérations tentées avaient porté sur le condyle ou sur la branche du maxillaire; les chirurgiens avaient évidemment obéi au désir d'en conserver la plus grande partie pour la mastication, mais ils n'avaient pas réfléchi qu'il était impossible d'obtenir une pseudarthrose permanente, à l'aide de sections pratiquées en arrière des brides fibreuses et des muscles contractures; que, pour prévenir la récidive, il fallait agir en avant de ces résistances, dans un point où le maxillaire peut reprendre et conserver toute sa motilité. Cette réflexion, qui devait conduire à une méthode nouvelle, s'est présentée à la même époque à l'esprit de Rizzoli (de Bologne) et d'Esmarch (de Kiel), mais c'est le chirurgien italien qui l'a mise à exécution le premier (3).

Eu 183:2, il avait assisté à une résection de la branche montante du

(1) A. Verneuil, De la création d'une fausse articulation par section ou résection partielle de l'os maxillaire inférieur comme moyen de remédier à Vankijlose vraie ou fausse de la mâcJioire inférieure. (Archives générales de médecine, 1860, t. XV, p. 174.) L'observation de Carnochan est reproduite in extenso dans ce mémoire auquel nous renvoyons le lecteur pour les détails historiques dans lesquels nous ne pouvons pas entrer.

(2) La première opération eut lieu au mois de février 1855, la dernière au mois d'avril 1856. Voyez cette observation dans le mémoire déjà cité de Verneuil. (Archives générales de médecine, t. XV, p. 186.)

(3) Pour la question de priorité, consultez : 1" Frédéric Esmarch, professeur de chirurgie et d'ophthalmolog-ie à l'université de Kiel, Die Behandlimg der narhigen Kiefer- Itlemme durch Bïdlung eines Kûnstlichen Gelenkes im Unterkiefer, Kiel, 1860, traduit par A. Verneuil, in Archives générales de médecine, 1860, t. XV, p. 44. 2° F. Rizzoli, chirurgien en chef de l'hôpital-major de Bologne, Elucidation de la question de priorité entre Esmarch et l'auteur, in Clinique chirurgicale, loco cit., traduction d'Andreini. Paris, 1872, p. 228.

maxillaire inférieur, pratiquée par Baroni, pour une ankylose temporomaxillaire survenue à la suite d'un coup de feu, et il avait été frappé de la focilité avec laquelle les mouvements de la mâchoire s'exécutaient après l'opération. Il pensa dès lors qu'une incision verticale pratiquée en avant des adhérences, et sans perte de substance, pourrait, dans quelques cas d'ankylose, donner les résultats les plus favorables. Il mit cette idée à exécution le 14 mai 1857, et obtint un succès complet, qui fut suivi d'un second au mois de novembre de la même année (1). Ces faits furent communiqués à l'Académie des sciences de Bologne et publiés dans son compte rendu de 1857. Ils furent reproduits dans le bulletin de la Société médico-chirurgicale de cette ville, dans la livraison de février 1858 (2). Ils avaient donc reçu toute la publicité désirable, plus de six mois avant la première opération qui ait été pratiquée d'après les idées d'Esmarch.

Ce dernier s'était inspiré, comme Bizzoli, d'un fait pathologique dont il avait été témoin. Il avait eu l'occasion d'observer un jeune malade chez lequel une nécrose partielle du maxillaire inférieur avait créé une fausse articulation en avant du masséter, et il avait été frappé de la facilité avec laquelle la mastication s'opérait malgré l'immobilité absolue de l'une des branches. L'idée lui vint d'imiter à l'occasion le procédé suivi par la nature, et d'établir une pseudarthrose à la partie antérieure de la mâchoire. Il fit part de cette intention au congrès de Gœttingue au mois de septembre 1851; il le déclare du moins, et ses droits à la priorité reposent exclusivement sur cette communication. Or Piizzoli s'est assuré qu'elle n'a laissé aucune trace, ni dans le souvenir des assistants, ni dans les procès-verbaux du congrès (3). Quoi qu'il en soit, et en admettant qu'Esmarch ait eu cette pensée, il est certain qu'il n'a pas eu la bonne fortune de la mettre à exécution. C'est Wilms (de Béthanie) qui a pratiqué la première opération le 30 mars 1858, sous son inspiration et en sa présence, il est vrai (i). Lors de son retour à Kiel,Esmarch eut l'occasion de l'exécuter à son tour et obtint un succès complet. Il avait suivi fidèlement la marche tracée par la nature dans le cas qui lui en avait suggéré la pensée, et enlevé, comme Wilms, un fragment osseux d'un pouce de long, afm d'être mieux en garde contre la réunion des fragments.

(1) Voyez ces deux observations dans la Clinique chirurgicale de Rizzoli, XVI. Opérations dans différents cas d'immobilité de la mâchoire inférieure, p. 212, 216.

(2) Rizzoli, Operamoni chirurgiche esegidte in diversi casi onde togliere la immobilita délia mascella inferiore. (Memorie deW Academia délie scienze di Bologna, 1858.)

(3) Rizzoli s'est procuré ces procès-verbaux et en a déposé un exemplaire à l'Académie des sciences de Rologne, afm de permettre à tout le monde de s'assurer qu'Esmarch n'a jamais entretenu le congrès d'ankylose de la mâchoire ni d'opération à lui opposer. (Rizzoli, Clinique chirurgicale, loco cit., p. 231.)

(•4) Wilms communiqua l'observation de ce fait, le 2 juin suivant, à la séance des médecins réunis de Berlin. Elle est consignée dans le mémoire d'Esmarch traduit par Verneuil. {Archives générales de médecine, t. XV, p. 51.)

Les deux procédés sont, comme on le voit, complètement différents; celui de Rizzoli est plus facile. Le chirurgien se borne à écarter la commissure des lèvres, à inciser la muqueuse dans le sillon labial, et à renverser la lèvre, après avoir dénudé le maxillaire de façon à pouvoir passer sous le bord inférieur de cet os la branche non coupante de son ostéotome. Cela fait, il ne reste plus qu'à fermer l'instrument pour trancher le corps de l'os d'un seul coup et sans lui faire subir de perte de substance. Esmarch, au contraire, commence par inciser largement les parties molles et par les séparer de la mâchoire dans une grande étendue, puis il divise cet os en arrière avec la scie à chaîne, et le coupe en avant avec la pince de Liston, de manière à en enlever un morceau d'un pouce de long. Nous discuterons plus loin la valeur de ces deux procédés au point de vue du résultat définitif.

Les opérations d'Esmarch et de Rizzoli eurent en France un prompt retentissement, grâce à Verneuil, qui les fit connaître au public médical parla voie de la presse (i), et à la Société de chirurgie, en lui communiquant les mémoires originaux qui lui avaient été adressés par ces deux chirurgiens (2). L'occasion de les répéter ne se fit pas attendre, mais les premiers essais ne furent pas satisfaisants. Les quatre premières opérations, pratiquées par Huguier, Marjolin, Bauchet et Déguise, furent suivies de récidive, bien que ces deux derniers eussent enlevé, comme Esmarch, un segment osseux de 15 millimètres. Ces échecs successifs, contrastant avec les succès proclamés par la presse étrangère, inspirèrent des doutes aux chirurgiens français; Verneuil lui-même vit s'ébranler sa confiance, et malgré les faits nombreux qui sont venus depuis cette époque confirmer les espérances que cette méthode avait fait naître, elle n'a jamais excité en France le même enthousiasme qu'à l'étranger.

D'après les observations publiées jusqu'à ce jour, en laissant de côté l'opération de Grube, qui a suivi le procédé de DiefTenbach, et celle de Langenbeck, qui s'est borné à couper les deux apophyses coronoïdes dans un cas tout spécial (3), la section du maxillaire inférieur a été pratiquée trente fois environ. Dans un certain nombre de cas, le procédé suivi n'a pas été indiqué, les suites définitives ne sont pas mentionnées, mais la statistique publiée par Simon Duplay en 1864 paraît mériter toute confiance (4). Elle repose sur vingt-cinq opérations; douze

(1^ Indépendamment des deux mémoires publiés dans les Archives générales de médecine et dont nous avons parlé, Verneuil a fait paraître sur ce sujet une série d'articles dans la Gazette hebdomadaire de 1863, p. 97, 577, G43, 729, 74-7, 753.

(2) Séance du 30 novembre 1859. {Bulletin de la Société de chirurgie, t. X, p. 243.)

(3) Langenbeck, Atrophie congénitale et immobilité de la mâchoire inférieure. Rétablissement des mouvements par la section des deux apophyses coronoïdes. (Archives générales de médecine, 5e série, 1861, t. XVII, p. 764.

(4j Simon Duplay, Du resserrement permanent des mâchoires et de son traitement par les procédés d'Esmarch et de Bi^zoli. (Archives générales de médecine, 1864, 6= série, t. IV, p. 464.)

d'enlre elles ont été pratiquées d'après le procédé d'Esmarch et ont donné sept succès, dont six bien confirmés, quatre récidives et un décès; les treize opérations faites d'après le procédé de Rizzoli ont fourni trois morts, une récidive et neuf succès, dont six ont été constatés au bout d'un temps suffisant pour lever tous les doutes. De pareils chiffres ne suffisent pas pour trancher la question d'une manière définitive; cependant douze succès durables sur vingt-cinq opérations faites pour combattre une infirmité jusqu'alors sans remède, nous semblent assez encourageants pour accepter cette opération comme* une ressource précieuse dans les cas où la chirurgie n'en a pas d'autres à lui substituer, c'està-dire, lorsque la dilatation mécanique, la section des brides fibreuses et celle des muscles eux-mêmes ont échoué, n'ont donné quedes résultats temporaires, ou n'ont pu être appliqués en raison de leur évidente insuffisance.

La résection n'est indiquée que dans les cas où l'obstacle n'existe que d'un seul côté; ce sont de beaucoup les plus fréquents, et, par une faveur exceptionnelle, l'immobilité la plus prolongée ne détermine dans l'articulation saine ni roideur, ni ankylose. L'incision des parties molles doit varier suivant les circonstances, mais la section osseuse doit toujours porter sur le corps de l'os, et en avant des brides cicatricielles lorsque le resserrement des mâchoires est dû à celles-ci. Dans les cas très-rares où il dépend d'une ankylose de l'articulation temporo-maxillaire, il est inutile de faire porter la section sur un point aussi rapproché de la hgne médiane, il suffit de diviser la branche montante.

L'opinion n'est pas encore définitivement fixée sur la valeur relative des procédés d'Esmarch et de Rizzoli. Ce dernier est plus simple et plus expéditif ; il conserve mieux les formes et n'expose pas davantage à la récidive; les statistiques que nous avons citées lui attribuent même la supériorité sous ce rapport. Il semble donc mériter la préférence, lorsque les adhérences sont bornées aux parties internes et que la joue n'est pas détruite dans toute son épaisseur; celui d'Esmarch convient mieux dans les cas compliqués, où la destruction étendue des parties molles doit entraîner de longs retards dans la guérison et nécessiter ultérieurement des opérations autoplastiques complémentaires. Quant à ces dernières, elles ont souvent compromis le succès de la résection : aussi est-il aujourd'hui bien reconnu qu'on ne doit s'en occuper que lorsque la pseudarthrose est définitivement établie et n'a plus rien à craindre de l'immobilité prolongée qu'elles nécessitent.

i" Résection des maxillaires.

C'est Dupuytren quia, comme nous l'avons dit (1), ouvert à la médecine opératoire cette voie nouvelle, en pratiquant pour la première

(1) Voyez Uc période, chap. ni, arf. 2, g 3, p. 69.

fois, le 30 novembre 1812, la résection du corps de la mâchoire inférieure. Le 29 avril 1818, il enleva sur un sujet atteint de cancer les deux tiers antérieurs delà voûte palatine (4), D'autres avaient avant lui réséqué, en totalité ou en partie, le bord alvéolaire des maxillaires supérieurs, mais personne ne les avait encore aussi largement attaqués dans leurs parties profondes. Ces opérations, d'une application fréquente, se vulgarisèrent rapidement en France et à l'étranger; leur innocuité encouragea les chirurgiens à des tentatives plus hardies, et on en vint peu à peu à enlever le squelette de la face presque tout entier.

En 1820, Palmi (d'Ulm) fit la résection d'une moitié du maxillaire inférieur; il fut imité, en 1821, par de Grsefe, en 1822, par Mott, et depuis, par un si grand nombre d'opérateurs, que 0. Weber a pu réunir cent cinquante-trois observations de ce genre (2).

En 1827, Gensoul (de Lyon) extirpa le maxillaire supérieur tout entier. Lizars avait proposé cette opération en 1826, mais Gensoul a de plus le mérite d'avoir tracé des règles fixes et fait connaître un procédé régulier pour l'effectuer. Six ans après, il avait fait huit fois cette désarticulation sans perdre un seul malade (3). On ne devait pas s'en tenir là. En 1844, J.-F. Heyfelder enleva les deux maxillaires supérieurs (4). Il a répété trois fois depuis cette opération qui a été reproduite par Dieffenbach, Maisonneuve, Jiingken, Langenbeck, Esmarch, et n'a été suivie de mort que quatre fois sur neuf (5). C'est également J.-F. Heyfelder qui a le premier réséqué simultanément le maxillaire supérieur avec la moitié correspondante de l'inférieur, le 9 octobre 1852 (6). Maisonneuve a depuis pratiqué trois fois cette double opération (7).

(1) Diipuylreo, Leçons orales de clinique chirurgicale, loco cit., observ. 18,' t. II, p. 4-53.

(2) F. Giiyon, article Maxillaires (os) du Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales, 2° série, t. V, p. 526. — ■ Les cent cinquante-trois opérations ont donné cent guérisons, dix-sept récidives et trente-six morts.

(3) 0. Heyfelder a réuni cent quarante et un cas de résection totale du maxillaire supérieur, dont cinquante et un succès, trente-trois morts ou récidives et cinquante-sept résultats inconnus. (0. Heyfelder, Traité des résections, traduit par E. Bœckel, 1863, loco cit., p. 271.)

(4) Avant lui Liston avait enlevé une partie du maxillaire supérieur droit et la totalité du gauche. (Reid, Die Resection des Knochen. Niirnberg, 1847, 5, 139.) Velpeau {Médecine opératoire, 2^ édit., 1839, t. II, p. 628) cite également Rogers comme ayant, en 1824, extirpé la mâchoire des deux côtés jusqu'aux apophyses ptérygoides, mais il n'indique pas la source à laquelle il a puisé cette observation, et ni Reid ni Broca n'ont pu en découvrir la trace. Ce dernier pense qu'il s'agissait tout simplement d'une nécrose. Rapport de Broca sur les travaux de F. Heyfelder. {Bulletin de la Société de chirurgie, 1853, t. III, p. 464.)

.(5)0. Heyfelder, Traité des résections, loco cit., p. 271.

(6) F. Heyfelder, Résection de Vos maxillaire supérieur et de l'os %ygomatique du côté droit et de la moitié droite de la mâchoire inférieure. (Bulletin de la Société de chirurgie, 1853, t. III, p. 475.)

(7) J.-G. Maisonneuve, Résections partielles de la mâchoire inférieure, in Clinique chirurgicale, loco cit., p. 565, 566, 568.

0. Heyfelder revendique aussi la priorité de l'ablation totale du maxillaire inférieur eu faveur de son père, mais ce dernier titre est beaucoup plus contestable. Les auteurs ne sont pas d'accord sur le nom du cbirurgien auquel revient le mérite d'avoir pratiqué le premier cette grande mutilation. Les uns l'attribuent à Waltber (de Bonn), d'autres à de Grœfe, à Signoroni. Le Compendmm prétend que toutes ces opérations n'étaient que des ablations de séquestre ou des extirpations partielles, et que c'est Maisonneuve qui a le premier désarticulé la mâcboire pour une lésion organique. Ce point historique a été traité avec beaucoup de soin par Huguier dans un rapport lu à l'Académie de médecine le 1"' août 1857 (1). Le Moniteur des hôpitaux lui avait déjà consacré, en 1853, une série d'articles dans lesquels les observations originales sont rapportées in extenso ('2). L'étude de ces documents nous a conduit à l'appréciation suivante :

En laissant de côté les opérations de Walther (de Bonn) et de de Grsefe, au sujet desquelles il n'existe pas des renseignements authentiques, la première ablation totale a été pratiquée par Signoroni. Le 27 septembre 1842, il présenta au congrès de Padoue un malade auquel il avait extirpé tout le corps de la mâchoire inférieure ainsi que ses branches, avec les condyles articulaires, toutes parties affectées d'ostéosarcome (3). Les deux moitiés de la mâchoire avaient été enlevées à huit jours de distance, et ce qui rend cette observation encore plus remarquable, c'est que l'opérateur fit cette ablation sans pratiquer d'incision extérieure, en séparant l'os des parties fibreuses et apo névrotiques adhérentes à sa surface à l'aide d'un petit scalpel en forme de hache, qu'il désarticula les condyles en tirant tour à tour, en sens différents, la branche saisie par de fortes tenailles, et en luxant successivement en avant, en dehors et enfin en dedans (4). Il est difficile de ne pas voir dans cette opération le germe des résections sous-périostées de la mâchoire, et de l'arrachement que Maisonneuve a vulgarisé plus tard parmi nous.

La deuxième opération a été faite par J.-F. Heyfelder et Stadelmann. Le premier extirpa la moitié gauche du maxillaire inférieur le 9 juin 1843, chez une jeune fille de vingt et un ans, atteinte de nécrose phosphorique contractée dans une fabrique d'allumettes à Nuremberg. Stadelmann en enleva la seconde moitié au mois de mai 1844. Il s'agissait bien d'une nécrose, et ce ne fut par le fait qu'une ablation de séquestre, ainsi qu'on peut s'en assurer en hsant l'observation (5). 0. Heyfelder prétend le

il) Huguier, rapport sur un mémoire de M. le professeur Heyfelder sur l'ablation totale du maxillaire inférieur. {Bulletin de l'Académie de médecine, t. XXII, p. 1161.) l2~i Moniteur des hôpitaux, 1853, p. 313, 352, 360, 73-2, 740, 758, 955.

(3) Extrait des Annali universali di medicina. (Gazette médicale de Paris, 1843, p. 740.)

(4) Annali universali di medicina, Milano. (Extrait in Gazette médicale de Paris,

(5) Moniteur des hôpitaux, 1853, p. 732.

contraire. Il dit que son père dut isoler péniblement l'os couvert d'ostéophytes et séparer k coups de bistouri les apophyses articulaires et coronoides qui étaient saines. Il est possible que le fait soit, comme il l'affii^me, notoire en Allemagne, mais il est certain que l'observation n'en dit pas un mot. C'est également pour une nécrose phosphorique, et dans des conditions identiques, que le professeur Pitha (de Prague) pratiqua, en 1845, la même opération, que Blandin la répéta à l'Hôtel-Dieu au mois de février 1848, et c'est encore pour une nécrose survenue dans le cours d'une fièvre typhoïde, que Carnochan (de New York) y eut recours le 13 juillet 1851(1).

La première opération de Maisonneuve eut lieu quatre jours après; cette fois il n'extirpa que la moitié gauche de la mâchoire, le reste fut enlevé dix-huit mois plus tard. Depuis, il a pratiqué trois fois cette même opération, en 1854, 1856 et 1857. Ces deux dernières furent faites en conservant le périoste, en coupant le crotophyte à son insertion et en arrachant le condyle. Si Maisonneuve n'est pas le premier qui ait pratiqué l'ablation totale de la mâchoire inférieure pour une affection cancéreuse, il est, comme on le voit, le second, et de plus il a le mérite d'avoir perfectionné et simplifié le procédé opératoire. C'est du reste le chirurgien qui a fait le plus grand nombre d'opérations de ce genre. Il y a dix ans, lors de la publication de sa clinique chirurgicale, il comptait déjà quatre-vingt-quatorze résections totales ou partielles des maxillaires, et n'avait eu que trente- deux décès à déplorer, bien qu'il y eût cinquante-trois cancers dans le nombre. Il est à remarquer du reste que ces formidables mutilations offrent beaucoup moins de dangers que ses résections des membres. Ainsi, sur vingt cas d'ablation totale réunis par 0. Weber, dont quatorze à la vérité n'étaient que des ablations de séquestres, il n'a compté qu'un seul cas de mort, et il appartenait à cette dernière catégorie.

La résection du maxillaire offre ce caractère particulier qu'elle n'est pas toujours pratiquée pour des lésions osseuses; on y a quelquefois recours pour atteindre des tumeurs plus profondément situées. Celle du maxillaire supérieur, par exemple, n'est que le premier temps de l'extirpation radicale des polypes naso -pharyngiens. Cette opération préliminaire a été introduite dans la pratique par Syme (d'Edimbourg) en 183'2, et par Flaubert fils (de Rouen) en 1840. C'est également pour remplir cette indication qu'ont été inventées les résections temporaires ou ostéoplastiques, dans lesquelles les os sectionnés linéairement restent adhérents aux parties molles qui les revêtent et après avoir été momentanément déplacés avec elles, sont ensuite rétablis dans leur situation primitive, comme s'il s'agissait de simples lambeaux cutanés. Nous re-

(1) II s'agissait d'un cultivateur de quarante trois ans, auquel il enleva la mâchoire on une seule séance. {Moniteur des hôpitaux, 1853, p. 7-iO.)

J87i] MALADIES DES OS ET DES ARTICULATIONS. 721

viendrons sur ce sujet quand nous parlerons des polypes naso-pharyngiens.

La résection du maxillaire inférieur a été faite également pour faciliter l'ablation de la langue ou de tumeurs pharyngiennes. En 1838, Regnoli enleva la partie moyenne de cet os pour extirper une langue hypertrophiée (1). Plus tard, Sédillot se borna à diviser le maxillaire sur la ligne médiane, et comme il éprouva ensuite quelque difficuKé à maintenir les fragments, il adopta, dans ses opérations suivantes, une section en Y qui rendait facile l'engrenage des deux moitiés. Maisonneuve est allé plus loin. En 1855 et en 1856, il a pratiqué la désarticulation d'un des côtés de la mâchoire pour faciliter l'extirpation de tumeurs épithéliales de la langue, du pharynx et du voile du palais (2). Billroth a depuis appliqué le principe des résections temporaires ou ostéoplastiques à des cas analogues; il a fait, en 1861, deux opérations de ce genre, et il a été imité l'année suivante par Bœckel (3).

g -i. — Résections articulaires.

Nous avons dit avec quel éclat les résections avaient fait leur apparition sur le théâtre de la chirurgie, à la fin du siècle dernier, et les espérances qu'avaient fait naître en Angleterre les opérations de White et de Park, en France celles de Moreau père et fds ; la thèse de J.-P. Roux, celle de Champion (deBar-le-Duc), publiée en 1815, leur avaient donné un moment de vogue, mais Roux seul y resta fidèle; encore se borna-t-il, après un essai malheureux de résection fémoro-tibiale, à pratiquer celle du coude, dont il n'avait réuni que quatre observations en 18'29, lorsqu'il lut à l'Institut son mémoire sur les résections. Dupuytren avait conservé sa prédilection pour les amputations; Velpeau, bien qu'il se fût prononcé en faveur des résections, ne professait en somme qu'un culte assez platonique pour cette ressource, efficace de la chirurgie, car il n'y a eu recours qu'un bien petit nombre de fois. A Montpellier, malgré les trois succès de Delpech, elles ne jouissaient pas d'une faveur plus marquée qu'à Paris. A Lyon, où Bonnet les avait complètement proscrites pour les grandes articulations, elles ne sont sorties de ce discrédit que depuis une douzaine d'années. En résumé, il faut reconnaître que, sauf à Strasbourg, où Sédillot s'en est toujours montré partisan, les résections articulaires ont été presque complètement abandonnées en France pendant le cours des deux périodes chirurgicales qui précèdent celle-ci.

La résection de l'épaule et celle du coude avaient été acceptées en théorie; mais il était admis en principe que ce genre d'opérations était formellement contre-indiqué pour les membres inférieurs. Cette opinion,

(1) Regnoli, Nuovo Methodo per l'exlirpatione délia liiujua. Pisa, 1838. (^) Maisonneuve, Clinique chirurgicale, t. I, p. 558. i3) Heyfelder, Traité des résections, loco cit.,.^. 299.

J. UOCHAP.D. — Chirurgie franc, 46

à laquelle les chirurgiens militaires avaient apporté l'appui de leur expérience, se trouve exprimée dans tous les ouvrages du temps, notamment dans celui de Vidal (de Cassis), qui a formulé son arrêt dans les termes d'un jugement de tribunal (1). Quelques voix timides s'élevaient encore de loin en loin en faveur de la résection de la hanche (2), mais celle du genou était l'objet de la réprobation universelle, et lorsqu'en 1849 Maisonneuve vint rendre compte à la Société de chirurgie d'une opération de ce genre qu'il venait de pratiquer et qui était la première qu'on eût faite en France depuis 1816, sa tentative fut blâmée par tout le monde, et l'on vit se reproduire toute la série d'arguments qui lui avaient été jadis opposés.

L'Angleterre avait également perdu les traditions de White et de Parle. Malgré les écrits de Jeffrey, de Crampton, de M. Syme, les résections étaient tombées dans le même discrédit qu'en France, et ce n'est qu'à partir de 1850 que Fergusson et Jones (de Jersey) sont parvenus à les faire entrer dans la pratique usuelle (3).

Pendant que cette conquête chirurgicale restait stérile dans les deux pays qui l'avaient vue naître, l'Allemagne s'en était emparée, et, de 1830 à 1850, presque toutes les opérations que relatent les statistiques ont été pratiquées de l'autre côté du Rhin (4). Tous les chirurgiens en renom les ont adoptées, et nous citerons plus particulièrement Joeger, Fricke, les deux, Textor, Heyfelder père et fils (5), Langenbeck, A. Meyer et Stromeyer. Dans ces vingt dernières années, leur usage s'est répandu en Hollande avec Mulder, en Italie avec Regnoli et Larghi, en Amérique avec Yalentine Mott, Rhea Barton, Sayre, Louis Bauer, etc.

Le récit des brillantes opérations faites à l'étranger fut pendant longtemps accueilli parmi nous avec défiance; mais les observations se multiplièrent à tel point qu'il fallut bien ouvrir les yeux. Il n'était plus possible de leur opposer des fins de non-recevoir et des arguments théoriques, l'expérience avait prononcé. Elle avait prouvé que, contrairement à l'opinion générale, les résections de la hanche et du genou ne sont pas aussi graves que les amputations qui leur correspondent, et ce fait n'a rien de surprenant, puisqu'elles n'intéressent que les os, les organes les plus patients de l'économie. Il fallut bien reconnaître encore que les membres ainsi conservés, loin de se transformer en appendices

(1) Vidal (de Cassis), Traité de pathologie externe et de médecine opératoire, b'^ édition, t. Y, p. 605.

(2) J.-P. Roux l'avait pratiquée en 1847, mais il avait perdu son malade.

(3) Léon Le Fort, De la résection du genou, historique. (Mémoires de la Société de chirurgie, t. VI, p. 219.)

(A) Voyez les tableaux annexés au traité des résections de 0. Heyfelder.

(5) J.-F. Heyfelder, conseiller d'Étit de l'empereur de Russie, né en 1798, a écrit, en 1854, un traité des amputations et dés résections; son fils. Oscar Heyfelder, est l'auteur de l'ouvrage traduit par Eug. Bœckel, que nous avons si souvent cité.

gênants et inutiles, rendaient de meilleurs services que les membres artificiels les mieux confectionnés. Nombre de sujets opérés en Alle-magne et en Angleterre avaient pu faire de longues marches et se livrer à des occupations fatigantes après leur guérison, et quelques chirurgiens anglais avaient été jusqu'à faire sauter leurs malades du haut d'une chaise sur leur membre opéré (1). Il restait, il est vrai, comme dernier argument, la longueur du traitement et la nécessité de soins minutieux, mais ces inconvénients n'étaient pas de nature à justifier la proscription dont ces opérations avaient été jusqu'alors frappées. Les jeunes chirurgiens comprirent qu'il était impossible de rester plus longtemps en dehors du mouvement qui entraînait les autres nations dans les voies de la chirurgie conservatrice, et que c'était un procès à reviser. Les opinions se modifièrent peu à. peu, et lorsque, à la fin de 185^, la question d-e la résection du genou se présenta de nouveau devant la Société de chirurgie (2), il fut facile de constater qu'un revirement s'était fait dans les esprits. Cependant on discutait encore sur les résultats définitifs de ces opérations, et Léon Le Fort, pour savoir à quoi s'en tenir, prit le parti d'aller les étudier en Angleterre, où elles s'étaient vulgarisées, sous l'influence de Fergusson. Après y avoir passé cinq mois, il revint à Paris muni de documents originaux et d'observations personnelles, et il en fit l'objet de deux importants mémoires, l'un sur la résection du genou, l'autre sur celle de la hanche. Il lut le premier à la Société de chirurgie, le 2 juin 1859, et le second à l'Académie de médecine, le A décembre 1860. Tous deux ont été insérés dans les mémoires de ces compagnies (3).

Cette enquête, et les travaux de premier ordre qui la résumaient, achevèrent de fixer l'opinion jusqu'alors indécise. C'était la première fois que ces questions étaient l'objet d'un examen sérieux fait sur les lieux mêmes et qu'elles sortaient duvague des impressions personnelles. Le Fort avait pu constater l'exactitude des faits avancés par la presse étrangère : l'innocuité relative des résections et les services rendus par les membres ainsi conservés. Il n'y avait plus de raisons pour ne pas suivre la route tracée par la chirurgie anglaise, et Follin y entra le premier. L'année même de Tapparition du premier mémoire de Le Fort, il fit une résection du genou à l'hôpital Necker et perdit son malade. Delore ne fut pas plus heureux l'année suivante à l'Hôtel-Dieu de Lyon; Ad. Piichard opéra deux enfants et n'en sauva qu'un; Gosselin vit suc-

(1) 0. Heyfelder, Traité des résections, loco cit., p. 105.

(2) Elle y fut soulevée le 3 novembre, par une comnuinication de Daniel Brainard (de Chicago, Illinois), relative à une résection du genou faite avec succès. (Bulletin de la Société de chirurgie, t. IX, p. 160.)

(3j Léon Le Fort, 1° De la résection du genou. (Mémoires de la Société de chirurgie, t. YI, p. 217.) — 2° De la résection de la hanch''. dans les cas de coxalgie et de plaies par armes à feu. (Mémoires de l'Académie de médecine, t. XXV, p. 445.)

comber également une femme qu'il opéra àlaPilié;Le Fort réussit sur un enfant; Giraldès obtint un succès sur deux opérations (1), et peu de temps après Dusséris présenta à l'Académie de médecine et à la Société de chirurgie deux enfants opérés, l'un depuis sept, l'autre depuis quatre mois, et qui marchaient déjà d'une manière convenable (2). Quatre succès sur dix opérations ne constituaient pas un résultat bien satisfaisant, mais il fallait tenir compte de l'insalubrité des hôpitaux dans lesquels la plupart d'entre elles avaient été pratiquées, et sur cinq enfants opérés, on en avait guéri quatre. Il n'y avait donc pas lieu de se décourager.

L'année suivante, Verneuil fit faire un nouveau pas à la question, en la transportant sur le terrain des résections trauraatiques. Il avait eu l'occasion, à deux reprises, de pratiquer la résection du genou pour des coups de feu de cette articulation et dans des circonstances- très-défavorables (3). Le succès avait été complet. En le faisant connaître à, la Société de chirurgie, Verneuil appela l'attention de ses collègues sur la possibilité de substituer, dans quelques cas au moins, la résection du ' genou à l'amputation de la cuisse dans la pratique de la chirurgie militaire. Cette proposition souleva des objections de la part de H. Larrey et de Legouest, et donna lieu à une discussion sur laquelle nous reviendrons dans le chapitre relatif à la chirurgie d'armée (i).

La résection du genou, même dans les cas de tumeur blanche, n'a pas pris en France le rang important qu'elle conserve à l'étranger (5), mais les préventions qu'elle inspirait se sont en partie dissipées, et les succès qui sont de temps en temps communiqués aux sociétés savantes continuent à familiariser les esprits avec la pensée d'y recourir. Nous citerons entre autres les deux guérisons remarquables dont Vanzetti a

(i) Voyez, pour ces observations, Verneuil, De la résection du genou. {Gaz-elte hebdomadaire, 1862, p. 721.)

(2) Séance du 5 novembre 1862. (Bulletin de la Société de chirurgie, 2^ série, t. III, p. 512.)

(3) La première au mois d'octobre 1862, la seconde au mois de novembre 1863, {Bîilletin de la Société de chirurgie, 2° série, t. IV, p. 233, pour la première; 2^ série t. V, p. 210, pour la seconde.)

(4) Séances des 27 avril, 4, 11 et 18 mai 1864. (Bulletin de la Société de chirurgie, 1864, t. V, p. 210, 214, 231, 254.)

(5) En Allemagne elle a quelque peu perdu de sa vogue, Billroth la repousse, et Roser trouve qu'on ne possède pas encore d'expériences décisives sur ses indications. Peutêtre, dit-il, mérite-t-elle la préférence dans les cas où aucune discrasie, aucune cause d'épuisement n'ont miné la constitution, mais il faut s'en abstenir après quarante ou cinquante ans, ainsi que chez les enfants, parce que la pèdarthrocace guérit plus facilement d'elle-même, et qu'en enlevant la ligne épiphysaire on prive le membre de son principal siège d'accroissement. (W. Roser, professeur de chirurgie à l'université de Marbourg, Eléments de pathologie chirurgicale spéciale et de médecine opératoire, traduits de l'allemand sur la 5c édition, par les docteurs Culmaun et Sengel (de Forbach). Paris, 1870.)

fait part en 1807 à la Société de chirurgie (1). Ses deux opérés marchaient avec la plus grande tacilité, et les photographies annexées à son mémoire prouvent mieux que toutes les descriptions à quel point on s'était exagéré en France la dilTormité consécutive (2). Sous ce rapport la question est jugée; celle delà mortalité relative est également résolue par les statistiques. La plus récente, celle de Pénières, que nous avons citée déjà, donne pour résultat quatre cent trente et une opérations, dont trois cents guérisons et cent trente et un décès, soit 30,3 pour 100. La résection de la hanche a traversé les mêmes phases. Depuis l'insuccès de Roux, elle était complètement abandonnée en France, et c'est encore à Le Fort que revient le mérite de l'avoir remise en question. Son mémoire, rédigé d'après le même plan que le précédent, basé sur quatre-vingt-dix-sept opérations empruntées aux mènies sources, conduisait à des conclusions analogues : mortalité ne dépassant pas 41 pour 100, beaucoup moindre par conséquent que celle qui suit la désarticulation coxo-fémorale, conservation d'un membre très-utile permettant aux malades de marcher sans béquilles à la faveur d'un haut talon, et à quelques-uns d'entre eux de faire de longues courses. L'auteur démontrait de plus que l'altération de l'os iliaque et de la cavité cotvloïde ne constitue pas une contre-indication absolue. Quant aux résections traumatiqaes, les résultats étaient moins encourageants; sur onze résections pratiquées depuis 1829, époque à laquelle Gppenheim la fit pour la première fois, on n'avait encore enregistré que le succès obtenu- par O'Leary pendant la campagne de Crimée (3).

Le mémoire de Le Fort fut très-favorablement accueilli par la presse médicale. Verneuil, dans la Gazelle hebdomadaire, se déclara sur-lechamp en faveur de la résection coxo-fémorale, après en avoir déduit les raisons avec sa lucidité habituelle (4.). L'Académie de médecine mit plus longtemps à se prononcer et le fit dans un sens différent. Gosselin, qu'elle avait chargé de lui rendre compte de ce beau travail, lut son rapport à la séance du 15 octobre 1861.11 y manifestait une certaine

(1) Séance du 6 novembre 1867. {Didleiin de la Société de chirurgie, 2^ série, t. YIII, p. 4.U.)

(2) Nous avons eu, en 1873, l'occasion d'observer un beau cas de succès obtenu par Richet à l'Hôtel-Dieu, chez une petite fille à laquelle il avait pratiqué la résection du genou gauche, en réunissant les fragments à l'aide de la suture métallique.

(3) Depuis cette époque, il s'en est produit deux autres aux armées, et le compte général des résections traumatiques se solde par sept guérisons sur vingt-quatre cas. (Pénières, Des résections du genou, thèse citée.)

(4) Yerneuil, De la résection coxo-fémorale. (Gazette hebdomadaire de médecine et de chirurgie, 1860, p. 785.) Les Archives ùe Langenbeck publièrent, à la même époque, un travail du docteur Fock (de Magdebourg) qui concluait dans le même sens. — Remarques et observations sur la résection dans l'articulation coxo-fémorale, par le docteur Fock, médecin en chef de l'hôpilal civil de Magdebourg. Extrait des Archiv. fur Klinische Chirurgie, àe Langenbeck, t. I, 1860. (Traduit in Archives générales de médecine, 5e série, t. XVI, 1860, p. 570, 704.)

défiance pour les statistiques étrangères, et cherchait à expliquer les résultats favorables qu'elles signalaient par une intervention trop hâtive de la part des chirurgiens d'Allemagne et d'Angleterre. Sans rejeter d'une manière absolue la résection de la hanche, il exprimait la crainte que les indications si judicieusement posées par l'auteur ne se rencontrassent que bien rarement, du. moins dans les hôpitaux de Paris (1). Les membres de l'Académie qui prirent part au débat, et notamment Malgaigne et H. Larrey, ne se montrèrent pas plus enthousiastes de cette opération, mais la discussion ne tarda pas à dévier pour se porter sur un terrain plus brûlant. C'est, comme nous l'avons dit, à cette occasion que la question de l'insalubrité des hôpitaux vint à surgir d'une manière incidente, et fit bientôt oublier tout le reste,

La Société de chirurgie avait accueilli les idées nouvelles avec moins de réserve. Six mois avant que s'ouvrît la discussion dont nous venons de rendre compte, elle avait été mise en demeure de se prononcer par le médecin en chef de l'hôpital militaire de Perpignan, le docteur Secourgeon, qui lui demandait ses conseils sur la conduite à tenir dans un cas de coxalgie suppurée. Les avis s'étaient partagés; pendant que Chassaignac et Legouest inclinaient visiblement pour la désarticulation, Verneuil, Giraldès, Follin, Marjolin, se prononçaient en faveur de la résection (2). Secourgeon se décida pour le premier parti, l'opération réussit, mais le malade mourut le cinquante-quatrième jour de phthisie galopante (3).

Depuis lors, et malgré le courant d'opinion qui avait semblé s'-y montrer favorable, la résection coxo-fémorale n'a été que bien rarement pratiquée en France. Un chirurgien américain, R.-R. Good, dans sa thèse pour le doctorat, soutenue à Paris en 1869, a donné la statistique de toutes les résections pratiquées sur les deux continents depuis le mémoire de Le Fort. Les cent douze opérations qu'il relate ont fourni soixante décès. Tandis que l'Allemagne, l'Amérique et l'Angleterre y figurent pour quatre-vingt-quinze observations avec une mortalité moyenne de 50 pour 100, la France n'y entre que pour quatorze opérations, et sur treize dont les résultats sont connus, la mort a eu. lieu onze fois et la guérison n'a pas été complète dans les deux autres (i). On comprend qu'une mortalité de 85 pour 100 n'ait pas encouragé les chirurgiens français, cependant ces résultats n'ont pas ébranlé toutes les convictions, car Sédillot persiste à considérer la résection du fémur comme une des

(1) Gosselin, rapport sur un mémoire relatif à la résection de la hanche par le docleur Léon Le Fort. Commissaires, MM. Larrey, Jobert (de Lamballe), Velpeau, et Gosselin, rapporteur. [Bulletin de l'Académie de médecine, t. XXVII, p. 53.)

(2) Séance du 10 avril 1861. (Bulletin de la Société de chirurgie, 2c série, t. II, p. 239.)

(3) Bulletin de la Société de chirurgie, 2e série, t. II, p. 566.

(4) Les treize opérations se répartissent de la manière suivante : Gosselin, trois opé-

1874] MALADIES DES OS ET DES ARTICULATIOîyS. 727

ressources de la chirurgie (1), et A.-D. Valette, qui repousse la désarticulation de la cuisse, se déclare tout à fait partisan de la résection de la hanche dans le cas de coxalgie très-avancée {^).

La résection tibio-tarsienne, sans donner lieu à autant de débats, a pourtant appelé également l'attention des chirurgiens dans la période qui nous occupe. Bien que cette opération ait pris naissance en France, puisque les deux premières observations appartiennent à Moreau père (4.792) et à son fds (1796), elle y était complètement a.bandonnée. Tandis qu'en Angleterre sir A. Cooper s'en était montré le zélé défenseur, Malgaigne la condamnait à l'égal de la résection du poignet (3), personne en France ne songeait à y revenir malgré le succès de Sédillot (i) et ceux qui ont été publiés à l'étranger, lorsqu'on 1867 Ollier et Broca s'efforcèrent de la faire revivre dans les cas de lésions Iraumatiques, en apportant à l'appui de leur opinion trois faits de guérison rapide obtenue dans des cas où il aurait fallu pratiquer l'amputation de la jambe (5). Sur vingt-deux observations relatées par Heyfelder, il n'y a eu que trois morts et deux amputations consécutives; dans les dix-sept autres cas, le résultat est signalé comme bon. C'est donc encore une question à revoir.

Il y aurait lieu peut-être de faire les mêmes réserves au sujet de la résection du poignet, la dernière des articulations dont il nous reste à parler. Condamnée par Malgaigne et par la plupart des auteurs français, elle n'a guère été pratiquée qu'à l'étranger, et surtout de l'autre côté de la Manche, où Lister (de Glasgow) à lui seul comptait déjà,, en 1865, douze guérisons. Sur soixante-dix observations recueillies par Folet, quinze seulement appartiennent à des chirurgiens français, et ce sont presque toutes des résections partielles; les cinquante-cinq autres ont été publiées la plupart en Angleterre et en Allemagne, un petit nombre

rations, trois morts. — Dolbeau, deux opérations, deux morts. — Verneuil, une opération, un mort. — . Giraidès, sept opérations, cinq morts. Total, treize opérations, Onze morts. Mortalité, quatre-vingt-cinq' pour cent. — Nous ne voyons pas figurer dans cette statistique le beau succès obtenu par Sédillot, en 1865, sur un enfant de dix ans, et relaté dans la thèse du docteur Isaac (thèse de Strasbourg, 1865), ainsi que « dans le Traité de médecine opératoire de Sédillot et Legouest, 4^ édit., t. I, p. 566.

(1) Traité de médecine opératoire, loco cit., t. I, p. 567.

(2) Article Cox.\lgie du Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, t. X, p. 62.

(3) Malgaigne, discussion sur la résection de la hanche. [Bulletin de l'Académie de médecine, t. XXYII, p. 148.)

(4) Depuis les succès des deux Moreau, on ne comptait, en J 863, que trois résections tibio-tarsiennes, l'une faite par Champion en 1813 (succès), l'autre par Roux en 1832 (mort); la troisième par Sédillot en 1857 (guérison avec ankyloses). (Heyfelder, Traité des résections, loco cit., p. 130.)

(5) Ces trois faits ont été communiqués à la Société de chirurgie ; les deux premiers par Ollier, à la séance du 26 décembre 1867, le troisième par Broca, à la séance du 28 janvier 1868. {Bulletin de la Société, 20 série, t. YIII, p. 468, 495.)

en Amérique et en Russie. Sur ces soixante-dix résections, treize ont été suivies de mort, et dans six cas seulement l'issue funeste a pu être imputée à l'opération. C'est en présence de ces résultats, et enhardi par quelques faits dont il avait été témoin, que Folet a cherché à réhabiliter celte opération (4), sur les avantages de laquelle James West (de Dublin) a insisté depuis en se basant sur deux succès (2).

La résection complète de l'omoplate, avec conservation du bras, est encore une des acquisitions de la période contemporaine. C'est en 1855 que Langenbeck l'a pratiquée pour la première fois. L'ablation du scapulum n'avait été faite jusqu'alors qu'après la désarticulation du bras. Depuis Langenbeck, cette opération a été faite neuf fois, et sauf un cas dans lequel la mort est arrivée le huitième jour, la guérison a toujours été obtenue; mais comme presque toutes ces opérations ont été pratiquées pour des cancers, la récidive a été la règle, et tous les opérés sont morts dans l'année, à l'exception d'un seul. Cela ne prouve rien contre l'opération en elle-même, et dans les cas où elle est indiquée, elle ne fait pas courir aux malades de dangers considérables, ainsi que l'a prouvé Rogers (3).

En résumé, les résections des articulations n'ont pas produit chez nous des résultats aussi avantageux qu'à l'étranger, et malgré le talent avec lequel elles ont été défendues, elles n'ont pas pu parvenir à s'y acclimater. Cette différence tient peut-être, comme le pense Gosselin, à ce qu'en Angleterre et en Allemagne on se décide beaucoup plus tôt à y recourir. Elles y inspirent beaucoup moins de terreur, et les ressources ordinaires de la thérapeutique moins de confiance. On opère le plus souvent sur de jeunes sujets, et c'est, ainsi que l'a fort bien établi Giraldès, l'âge où elles réussissent le mieux. En France, depuis les travaux d'A. Bonnet, le traitement des maladies articulaires a fait de grands progrès; la confiance qu'il inspire porte à temporiser, et le plus souvent, lorsqu'on se décide à prendre un parti, les désordres sont tellement avancés qu'on n'a plus que la ressource d'amputer le membre, ou, si l'on se décide à la résection, on la pratique dans de mauvaises conditions. Il faut convenir pourtant que cette raison n'est pas la seule, et, comme Malgaigne l'a fait observer, nous n'imitions pas la hardiesse de, nos voisins, à l'époque où nous n'étions pas plus avancés qu'eux dans la

(1) Henri Folet (de Lille), De la résection du poignet, thèse pour le doctorat. Paris,

(2) James West, Sur la résection du poignet. {Dublin quart. Journal of medic. Se, février 1870, et Gaz,ette hebdomadaire, 1870, p. 368.)

(3j Stephen Rogers, Résection complète de l'omoplate. {The american Journal of the médical science, octohvc 18S8, Galette hebdomadaire, 1869, p. II.) Deux autres résections totales ont été pratiquées depuis avec succès, l'une par Schuppert (de la Nouvelle-Orléans), pour un ostéochondrome, l'autre par Michel (de Nancy) pour une dégénérescence kystique. {Gazette hebdomadaire, 1870, p. 49i et 1874, p. 432.)

thérapeulique des maladies arliculaires. Notre abstention tient plutôt à la réserve un peu défiante de la chirurgie française; ni les praticiens, ni les malades, n'aiment chez nous à courir les aventures, et presque toutes les opérations hasardeuses, mais héroïques, dont l'art contemporain s'est enrichi, nous sont venues de l'étranger.

A cette tendance de l'esprit national vient se joindre un autre motif qui rend notre pratique parfois bizarre et souvent timide. Dans ce pays où la centralisation scientifique est excessive, tout progrès doit partir de Paris. Les chirurgiens du reste de la France attendent le mot d'ordre de leurs confrères de la capitale, et sauf quelques hommes d'initiative placés sur le terrain exceptionnellement favorable des grandes villes, on ne se décide à recourir à un mode opératoire que lorsque Paris donne le signal. Or, à Paris, l'opinion se forme dans les hôpitaux, et chacun sait comment les grandes opérations y réussissent. Les résections qui entraînent une longue suppuration et exigent des pansements répétés offrent encore plus de prise à l'infection purulente que les amputations, et de deux maux on choisit naturellement le moindre. Les résections articulaires sont nées dans un petit hôpital de province, et c'est "encore le milieu qui leur convient le mieux. La pratique civile leur offre également des conditions favorables, et c'est là qu'elles ont le plus de chance de se vulgariser et de se substituer aux amputations dans une certaine mesure. Il ne s'agit pas en effet de donner le pas à l'un de ces modes opératoires sur l'autre; il faut s'efforcer d'établir leurs indications respectives, et de déterminer, avec cette sagacité pratique qui nous distingue, les cas où le traitement général, les manœuvres et les appareils peuvent suffire, ceux qui se prêtent à la résection, et ceux pour lesquels l'amputation est la dernière ressource. Ces règles ne peuvent se formuler ({u'à ia suite d'une longue expérience acquise au lit du malade, mais c'est un grand pas de fait que d'avoir mis à l'étude une question dont nous nous sommes trop longtemps désintéressés.

§ 5. — îlcscctioire. sous-périostées. Evidement osseux.

Ces deux méthodes, qui occupent une si large place dans l'histoire de la chirurgie contemporaine, sont nées à peu près à la même époque; elles s'appuient sur les mêmes principes de physiologie pathologique, et visent au même but, la régénération des os, cet idéal de la chirurgie conservatrice. Avant qu'elles fissent leur apparition, on ne se préoccupait, dans la pratique des résections, que d'éviter le sacrifice du membre; quant aux fragments osseux, on n'en tenait aucun compte. La pensée d'en obtenir la reproduction est une conception toute moderne, bien qu'elle ait sa source dans des travaux qui remontent à plus d'un siècle.

Tout le monde connaît les expériences de Duhamel, sa doctrine sur le

rôle du périoste dans la formation du cal (1), et l'opposition qu'elle rencontra de la part des physiologistes de l'époque, et notamment du grand Haller. En 1775, un médecin napolitain, fixé à Paris, Troja, vint démontrer de nouveau la propriété régénératrice du périoste, en signalant les applications qu'on pouvait en faire à la chirurgie (2). Cinq ans auparavant, David (de Rouen), appliquant à la pratique les idées que Louis venait d'émettre sur la nécrose, s'était livré sur l'homme à des ablations de séquestres dont la hardiesse ne saurait nous étonner, mais qui excitèrent une vive surprise à une époque où on amputait encore en pareil cas, et rencontrèrent plus d'opposition que de sympathie. Pour dégager les séquestres ensevelis sous les couches épaisses de l'os nouveau, David creusait dans le fémur, ou dans le tibia, des tranchées mesurant toute la longueur de leur diaphyse, et pratiquait ainsi de véritables résections longitudinales. Cette opération, qui a conservé son nom, contenait en germe la méthode de l'évidement, ainsi que Sédillot s'est empressé de le reconnaître. Nous ne nous étendrons pas davantage sur les travaux du xviii° siècle; nous ne dirons rien de ceux de Tenon (1758-1760), de Vigaroux (de Montpellier) (1778), des idées de Hunter, des expériences de Vermandois (1783), de Kôler (1786), de Ghaussier (1798), parce qu'elles n'ont avec les résections sous-périostées et l'évidement osseux que des. rapports de parenté Irès-éloignés, et parce qu'en faisant ce pas en arrière nous n'avons eu d'autre but que de préciser le point de départ des deux méthodes dont nous avons à nous occuper.

l" Résections sous-péiiostces.

Depuis le commencement du siècle, on a pratiqué bien des opérations en respectant le périoste, et des régénérations plus ou moins authentiques ont été plus d'une fois signalées (3), mais il faut arriver à Bernhard Heine (de Wurtzbourg) pour trouver la question nettement posée et traitée d'une façon scientifique. Ses expériences, qui jouissent en Allemagne d'une célébritée méritée, et qui valurent à son auteur le grand prix de l'Institut de France (4), démontrent de la façon la plus évidente la possi-

(1) Duhamel du Monceau, mémoires IV^, Ve et Vie sur le développement et la crue des os des animaux. {Mémoires de l'Académie des sciences, 1742, p. 354; 1743, p. 87, 111, 288.)

(2) Michel Troja, De novorum ossium in integris mit maximis oh morbos deperditionihus regeneralione expérimenta, etc. Paris, 1775, in-8o.

(3) Charmeil a réuni toutes les observations de ce genre {Recherches sur les métastases, suivies de nouvelles expériences sur la régénération des os. Metz, 1821, in-S».)

(4) Les expériences de Heine remontent à 1830 ; mais ce n'est qu'en 1834 qu'il les fit connaire à l'Institut, qui couronna son mémoire en 1837. Ses préparations ont été conservées au musée de Wiirtzbourg; tous les auteurs qui se sont occupés de la régénération des os les connaissent; Sédillot les a étudiées à deux reprises et en a donné la description. {Di l'évidement sous-périosté des es. Paris, 1867, p. 115.)

bilité crobteilir sur des chiens la reproduction de véritables os ; cependant, lors de leur apparition, elles produisirent assez peu de sensation et n'engagèrent personne à en tirer parti dans la pratique. A cette époque, les résections étaient, comme nous l'avons dit, tombées dans le discrédit le plus complet, et cependant de bons esprits avaient compris les avantages de respecter le périoste dans l'espoir d'une reproduction osseuse. Malgaigne en a formulé le précepte de la manière la plus précise dans son manuel de médecine opératoire publié en 1834, et dans ce même ouvrage il indique tout aussi nettement le principe de l'évidement osseux; Yelpeau a donné le même conseil dans ses leçons de clinique, et Lisfranc dans son traité de médecine opératoire, mais, en réalité, la majorité des chirurgiens ne s'en préoccupait guère. Les tentatives encourageantes faites en Russie par Rklitsky (1) et par Karawajew (2), les succès obtenus à Wûrtzbourg par Textor, le compatriote et le collègue de Heine, étaient accueillis chez nous avec la plus grande indifférence, et cependant ces derniers s'appuyaient sur des faits nombreux, sur des observations remarquables de régénération osseuse, et ils avaient été portés à la connaissance des chirurgiens français par le journal de médecine le plus répandu de l'époque (3). Bien que l'attention se portât déjà sur les travaux qui s'accomplissaient de l'autre côté du Rhin, l'importante communication de Textor passa inaperçue.

L'impulsion devait partir d'ailleurs. On l'attribue avec raison aux expériences de Flourens, mais il a fallu de longues années avant qu'elles portassent leurs fruits. Les recherches de l'éminent physiologiste remontent à 1835, et les cinq mémoires dans lesquels il les a consignées ont été présentés à l'Académie des sciences de 1840 à 1842 (4); un premier travail d'ensemble fut inséré en 1842 dans les annales du muséum d'histoire naturelle, et enfin son traité expérimental de la formation des os fut publié en 1847. Ces travaux eurent dans le monde savant un retentissement que justifiait la haute position scientifique de leur auteur. Flourens n'avait pourtant ajouté que peu de chose aux découvertes de Duhamel et de Troja, mais il les avait rajeunies, il leur avait donné l'appui de son nom, il en avait signalé les applications pratiques, en annonçant l'avénement d'une chirurgie nouvelle, qu'il appela plus tard la chirurgie

(1) Rklitsky, chirurgien en chef de l'hôpital Morskoï de Saint-Pétersbourg, Observations (le résection pratiquées dans la continuité des os longs, communiquées par le docteur A. Rivière. {Gazette médicale, 18-iO, p. 212.)

(2) Karawajew, médecin de l'hôpital de la marine à Cronstadt, Trois observations de résections d'os. {Zeitschrift fur die gesammte Medicin, 184.0, extrait in Gazette médicale, 1840, p. 188.)

(3) Textor, Sur la régénération des os après les résections, avec un tableau synoptique de toutes les résections pratiquées à l'hôpital de Wûrtzbourg depuis 1821. {Gazette médicale, 1843, p. 183.)

(4) Voyez les Comptes rendus de l'Académie des sciences, 1840, t. X, p. 143, 305, 429; 1841, t. XII, p. 276; 1842, t. XIII, p. 875.

du périoste, et à La faveur de laquelle on pourrait, à l'avenir, reproduire de toutes pièces les os altérés ou détruits, et éviter une foule d'amputations et de résections. Les chirurgiens français, il faut le dire, ne montrèrent pas beaucoup d'empressement à répondre à son appel. Blandin fut seul à se lancer dans cette voie, encore la valeur de ses opérations a-t-elle été contestée. Flourens le représente comme ayant inauguré une chirurgie nouvelle en enlevant une clavicule cariée avec conservation du périoste (1). Au bout de quinze mois, ajoutait-ii, la malade portait une clavicule nouvelle et régénérée. Flourens, on l'a reconnu depuis, avait trop facilement pris ses désirs pour des réalités; il avait complètement travesti l'opération de Blandin, qui s'était borné à réséquer, sur un chimiste de trente-sept ans, les deux tiers externes d'une clavicule nécrosée, lesquels ne s'étaient pas reproduits (2). Toutefois, on ne peut refuser à Blandin le mérite d'avoir été le premier en France à tenter des essais de chirurgie sous-périostée. Demarquay, son élève et le témoin de ses efforts, lui a rendu ce témoignage dans une note lue le 7 janvier 18G1, à l'Académie des sciences (3), mais les résultats de ce premier essai n'étaient pas assez encourageants pour qu'il trouvât des imitateurs, et ce fut une tentative avortée.

Tandis qu'en France cette méthode en était encore aux tâtonnements, elle atteignait en Italie, elle dépassait presque la limite des espérances conçues par Flourens. En 1845, Bernardin Larghi, chirurgien en chef de l'hôpital de Yerceil, sans se douter de ce qui avait été fait avant lui, s'était livré à la pratique de ces opérations,, en avait tracé les règles et obtenu des succès tellement éclatants qu'ils étaient de nature à inspirer quelques doutes. Larghi croyait de bonne foi les avoir inventées, car il accuse tous les chirurgiens qui ont fait des résections avant lui d'avoir enlevé la matrice de l'os avec l'os lui-même, et de ne pas avoir su respecter les muscles et leurs insertions (i). Ses compatriotes ont partagé ses illusions, et considèrent encore les résections sous-périostées comme une conquête de la chirurgie italienne (5).

Larghi a exposé ses idées devant l'Académie de Turin et dans une sé-

(1) Flourens, Traité de la vie et de Vinielligence, 1858.

(2) Ces faits résultent d'une enquête minutieuse à laquelle Ollier s'est livré au sujet de cette opération et dont on trouvera toutes les pièces dans la Gazette hebdomadaire, 1858, p. 573 et suivantes.

(3) Demarquay, Note sur les résections sous-périostées. {Comptes rendus de l'Académie des sciences, 1861, t. LU, p. 39.)

(4) Bernardin Larghi, De l'extraction sous-périostée et de la reproduction des os; extraction sous-périostée des côtes en particulier. {Gazette médicale, 1847, AM. Operazioni sotto-periostee et sotto-cassulari. Torino, 1855, in-8''.)

(5) Dans un ouvrage publié en 1858, Baptiste Borelli, chirurgien du grand hôpital de Saint-Maurice et de Saint-Lazare, à Turin, en revendique tout l'honneur pour son compatriote, et dépeint cette découverte avec un lyrisme tout italien. {Cenni storicopathologici inlorno aile resezioni sotto-pcriostee. Torino, 1858.)

rie de mémoires qui ont paru dans les journaux scientifiques de cette ville. OUier les a discutées avec le plus grand soin dans plusieurs articles publiés en 1858 dans la Ga:;ette hebdomadaire (i). Ces opérations sont au nombre de treize; quelques-unes n'ont été évidemment que des extractions de séquestres, mais les autres sont relatives à des ostéites avec productions osseuses nouvelles. Il en est quatre entre autres où la promptitude de la régénération tient du prodige. Deux résections de l'humérus, l'une comprenant presque toute la longueur de la diaphyseet l'autre lui fragment de 87 millimètres, ont été suivies d'une reproduction si rapide, qu'au bout d'un mois les malades ont pu se servir de leurs bras, qui n'avaient rien perdu de leur longueur ni de l'intégrité de leurs mouvements. Un tibia se serait régénéré dans le même laps de temps, une portion de l'os coxal en six semaines. En admettant, comme le fait observer Ollier, que la partie reproduite n'ait été constituée que par un tissu libreux ou fibro-cartilagineux, la promptitude de la guérison et le rétablissement des fonctions n'en sont pas moins remarquables, et si les observations laissent à désirer sous le rapport de l'anatomie pathologique, elles sont trop précises à l'endroit du résultat pour qu'on puisse les révoquer en doute, quelque invraisemblables qu'elles soient.

Le chirurgien de Verceil ne s'est pas borné à la pratique des résections diaphysaires ; il a étendu sa méthode aux articulations, et considérant les capsules fibreuses comme les analogues du périoste, il a tracé les règles des résections sous-capsulo-psriostées pour chacune des jointures en particulier, en basant ses procédés sur le principe de l'incision unique et intermusculaire.

Larghi fut imité en Ecosse par Syme, qui fit connaître ses expériences en 1848 (2), en Suisse par Steintin, dont la thèse remarquable parut à Zurich en 1849(3), en Italie par Borelli (4), par Paravicini etMarzolo(5). En 1856, Jordan (de Manchester) fit connaître une méthode de traitement des pseudarthroses basée sur la résection des fragments avec dissection préalable du périoste (6). L'Allemagne, où ces opérations avaient vu le jour, continuait à s'en occuper, mais avec moins d'enthousiasme, ainsi que le prouvent les ouvrages parus à cette époque : le traité des résections de Ried (7), et surtout le grand travail critique d'Albrecht Wa-

(1) Ollier, Des ?noijens chirurgicaux de favoriser la reproduction des os après les résecliom. De la conservation du périoste; résections sous-périostées. De la conservation de la couche osseuse périphérique; évidement des os. {Gazette hebdomadaire, 1858, 572, 651, 732, 769, 853, 890, 899.)

(2) Syme, On the power of ihe pzriosteum to forni new bones, in Contribution to tlis pathotogij and practics of Surgenj. Édinib., 1848.

(o) Steintin, Ueber dea heilungprozess nach Resection der KnocJien. Zurich, 1849. (i) Cenni storico pathologici interna aile resezioni sotlo perioslee, Torino, 1858, et Gazette liebdomaiaire, 1858, p. 855.

(5) Annali universali di medicina d'Omodei. Milano, janvier 1858.

(6) Gazette des hôpitaux, 1856, p. 266.

(7) Ried, Die Resectionen der Knochen. Nuremberg, 18i7.

o-ner, publié à. Berlin en 1853, et dont Broca a donné un extrait trèsétendu dans les Archives générales de. médecine (1).

En France, le principe de la conservation du périoste a été mis en pratique par Baudens, qui a modifié dans ce sens son procédé pour la résection de la tête de l'humérus (2); par. Barrier (de Lyon), qui l'a appliqué à la résection des côtes; par Ghassaignac, Nélaton, Ad. Richard, pour des clavicules; par Maisonneuve, pour l'ablation du maxillaire inférieur (3); mais ce n'était là que des opérations isolées. C'est à Ollier que cette méthode a dû son retentissement et l'importance qu'elle a prise depuis une quinzaine d'années. Il l'a faite sienne par la persévérance qu'il a mise à poursuivre ses recherches et la publicité qu'il leur a donnée.

Après une étude approfondie des antécédents que nous venons de résumer, Ollier, convaincu qu'il fallait de nouvelles preuves pour vaincre l'hésitation des chirurgiens, recommença sur les animaux les expériences déjà faites, en les multipliant de manière à reproduire toutes les circonstances qui pouvaient s'offrir dans la pratique. 11 en exposa les résultats en 1858, dans un mémoire qu'il lut à la Société de biologie (4). Velpeau les fit connaître à l'Institut le 6 décembre de la même année (5); l'auteur les publia dans le Journal de physiologie de Brown Sequard le mois suivant (6). Il les a reproduites in extenso dans l'ouvrage qu'il a publié en 1867 (7). A l'époque où parurent ses recherches expérimentales, Ollier n'avait pas encore pu les transporter sur le terrain de la clinique ; mais en 1860 il fut investi du grand service chirurgical de THôtel-Dieu de Lyon; dès lors les occasions se présentèrent en foule, et il put recueillir, en quelques années, les matériaux du bel ouvrage dont nous venons de parler. Dans l'intervalle, de nombreuses publications dans les organes des plus accrédités de la presse médicale (8), des communications répétées aux sociétés savantes, des conférences scientifiques à la Sorbonne, avaient déjà fixé l'attention sur sa personne et sur ses travaux.

(']) Albrecht Wagner, Du travail réparateur qui se produit après la résection et l'extirpalion des os. (Archives générales demédecine, 1853, t. II, p. 712 ; 1854-, t. III, p. 661 ; 1855, t. V, p. 547.)

(2) Baudens, Mémoire sur la résection de la tète de l'humérus, d'après un nouveau procédé opératoire, lu à l'Académie des sciences le 26 février 1855. {Gazette médicale, 1855, nos li et 15.)

(3) G. Maisonneuve, Clinique chirurgicale, t. I, p. 555.

(4) Léopold Ollier, De la production artificielle des os, au moyen de la transplantation du périoste et des greffes osseuses. (Comptes rendus des séances et Mémoires de la Société de biologie pendant l'année 1858, 2° série, t. V, p. 145.)

(5) Comptes rendus de l'Académie des sciences, t. XLVII, p. 905.

(6) De la production artificielle du périoste au moijen de la transplantation des os, no du 1er janvier 1859.

(7) L. Ollier, chirurgien en chef de l'Hôtel-Dieu de Lyon, Traité expérimental et clinique de la régénération des os et de la production artificielle des tissus osseux. Paris, 1867, 2 vol. gr. in-S".

(8) Voyez L. Ollier, 1» Des moyens chirurgicaux de favoriser la reproduction des

A ce moment il considérait son œuvre comme achevée ; il se flattait d'avoir satisfait d'une manière complète au programme de Flourens, en dotant la chirurgie contemporaine d'une méthode nouvelle basée sur trois genres d'opérations : 1° les résections sous-périostées proprement dites, pour la diaphyse des os longs; !2" les résections sous-capsulo-périoslées, pour les articulations ; S'' les ostéoplasties par déplacement de lambeaux périostes, véritables autoplasties dans lesquelles le périoste transplanté va reproduire un os dans le point où on l'insère. Il était parvenu à perfectionner, dans ses moindres détails, le manuel opératoire de ces diverses opérations, en généralisant le principe de l'incision unique déjà formulé par Chassaignac, parLangenbeck et par Larghi, et avait inventé des instruments nouveaux pour faciliter ces manœuvres délicates. A l'aide de ces moyens d'action, il se croyait en mesure de remplir toutes les indications que peuvent présenter les maladies spontanées des os, ainsi que leurs lésions traumatiques.

Les doctrines nouvelles du jeune savant de Lyon et leurs applications pratiques ne furent pas accueillies avec la même bienveillance que ses recherches expérimentales. Dans le sein de la Société de chirurgie les opinions se partagèrent ; Sédillot surtout se fit remarquer parmi les opposants; il se montra hostile, dès le début, aux opérations sous-périostées, et n'a jamais fait depuis une concession à son adversaire. Nous reviendrons plus tard sur cet intéressant débat, mais nous devons auparavant, pour rester fidèle à l'ordre chronologique, exposer la méthode que réminent chirurgien de Strasbourg s'efforçait d'opposer à celle qu'il combattait avec tant d'ardeur.

2° Évidement sous-périosfé des os.

A toutes les époques on a enlevé des séquestres et des portions d'os cariés à l'aide du ciseau et de la gouge; nous avons vu que David (de Rouen) avait à cet égard poussé la hardiesse aussi loin que le permettaient les connaissances de l'époque, mais ces opérations de circonstance ne constituaient pas une méthode basée sur des principes scientifiques et se présentant à l'examen avec un cortège de faits cliniques suffisant pour permettre d'en généraliser l'emploi. C'est ce caractère que les travaux de Sédillot ont donné à l'évidement des os. Il les a fait connaître d'abord par des communications adressées à l'Académie des sciences en

os après leur résection. Paris, 1858. (Mémoire couronné par l'Académie de médecine en 1859.) 2° De la production artificielle des os au moijen de la transplantation du périoste et de la régénération des os après les résections et les ablations complètes. Paris, 1859. (Mémoire couronné par l'Institut en 1860.) 3° Des greffes osseuses. Paris, 1860. 4° De la part proportionnelle qui revient à chaque extrémité des os des membres dans leur accroissement en longueur. (Mémoires couronnés par l'Académie de médecine en 1861.)

1858 et 1859 à l'époque où Ollier appelait de son côté l'attention sur les résections sous-périostées. Il a défendu ses idées dans la presse médicale, ainsi que devant la Société de chirurgie, après les avoir formulées dans un premier travail publié en 1860 (1), et enfin il a réuni tous les documents propres à éclairer la question dans le grand ouvrage qu'il a fait paraître en 1867 (2). Bien que ce livre soit plutôt une œuvre de polémique qu'un traité didactique, et que la discussion des idées de son adversaire y tienne autant de place que l'exposé de ses propres opinions, sa méthode y est assez clairement exposée pour que nous puissions en extraire les éléments indispensables a son appréciation (3).

« L'évidement, dit l'auteur, est une opération par laquelle .on creuse » et on excave un os pour en séparer les parties malades et n'en laisser » que les couches saines, périphériques, corticales, ou sous-périostées » médiates. Les formes du membre ne sont nullement compromises, les » attaches musculaires sont ménagées, le périoste reste intact, et la re- » production osseuse a lieu sous cette membrane et à l'intérieur de l'os » évidé (4). » Cette opération n'exige ni instruments spéciaux ni habileté exceptionnelle. Une incision longitudinale, pratiquée sur le point où l'os est le plus superficiel et le plus .éloigné d^s troncs vasculaires et nerveux, pénètre du premier coup jusqu'au tissu osseux; deux petites incisions perpendiculaires servent à former avec elle deux lambeaux longs et étroits qu'on renverse de chaque côté avec les portrons attenantes du périoste. L'os est ainsi mis à nu dans une étendue suffisante pour qu'on puisse y creuser, avec le ciseau, la gouge et le maillet, une gouttière qui ouvre largement le canal médullaire. La gouge, pénétrant alors dans ce dernier, enlève toutes les parties suspectes, pénètre dans les anfractuosités, et réduit l'os à une coque amincie en contact avec le périoste qu'elle soutient et dont la cavité reproduit exactement les formes extérieures de la portion évidée. L'hémorrhagie est sans importance et s'arrête d'ellemême. Le pansement consiste à remplir la cavité osseuse et la plaie extérieure avec de la charpie fine, en rapprochant doucement les lambeaux. Les soins ultérieurs ont pour but d'empêcher la stagnation des liquides. Au bout de quelques jours, la cavité de l'os se couvre de bourgeons charnus; il s'en détache parfois de petits séquestres moléculaires, l'excavation diminue peu à peu, et au bout d'un temps, toujours fort long, une cicatrice adhérente au tissu osseux vient tapisser la gouttière qui persiste et ne disparait jamais complètement.

(1) Ch, Sédillot, De l'évidement des os. Paris, 1860, in- 8», 194- pages.

(2) Ch. Sédillot, De l'évidement sous-périosté des os. Paris, 1867, §r. in-S», 438 pages. Toutes les communications adressées par l'auteur aux sociétés savantes sont indiquées dans la préface de ce dernier ouvrage, pages 2 et 3.

(3) Pour la partie dogmatique, nous renverrons le lecteur aux chapitres n et m de cet ouvrage.

(4) Ch. Sédillot, De l'évidement sous-périosté des os, loco cit., p. 133.

Depuis que Sédillot a fait connaître l'évidement, nous avons eu plusieurs fois roccasion de le mettre en pratique sur le tibia et sur le calcanéum; nous y avons eu recours pour le radius et le premier métatarsien. Nous avons toujours vu les choses se passer comme l'auteur l'indique, sauf en ce qui concerne la régénération osseuse, que nous n'avons jamais observée.

Les deux méthodes que nous venons d'exposer reposent sur le même principe, mais elles diffèrent par l'interprétation des faits physiologiques et par les déductions pratiques qu'on peut en tirer. Pour Ollier, la régénération osseuse est le produit de la prolifération des cellules de la couche profonde ou ostéogène du périoste, et passe d'abord par l'état cartilagineux. Pour Sédillot, les fonctions régénératrices de cette membrane ne peuvent s'exercer qu'à la condition qu'elle reste adhérente à l'os. L'évidement, par l'irritation qu'il produit sur le canal médullaire, augmente son activité régénératrice ; sous cette influence, de nouvelles couches osseuses sous-périostées se déposent à la surface de celle qui a été conservée et qui sert de support à l'os nouveau. Dans le jeune âge, cette irritation favorise la prolifération des cellules médullaires, qui deviennent une seconde source de régénération. Le dissentiment est le même relativement aux faits cliniques ; chacun des deux adversaires nie, d'une manière absolue, les succès de la méthode qu'il combat, puise ses arguments aux mêmes sources que son rival, et commente à sa façon les mêmes observations, pour en tirer des conclusions différentes.

Les sociétés savantes ont été plus d'une fois prises pour juges de ce débat, et ne l'ont jamais tranché d'une manière décisive. L'Académie de médecine avait à deux reprises récompensé les travaux d'Ollier ; elle lui avait accordé, en 1859 et en 1861, le prix de chirurgie expérimentale fondé par Amussat (1), lorsque l'Institut, qui s'était borné, en 1860, à lui accorder une mention honorable pour son mémoire sur la production artificielle des os (2), mit cette question au concours pour le prix à décerner en 1866, et décida que ce prix serait de 10 000 francs. L'empereur, informé de cette décision, fit écrire à l'Académie qu'il doublait la valeur du prix (3). Cette récompense exceptionnelle était de nature à stimuler l'émulation des travailleurs; la libéralité du chef de l'État devait appeler l'attention du public sur une question dont il commençait à se préoccuper. Ce double résultat ne tarda pas à se produire; les journaux politiques répétèrent à l'envi le mot de Flourens : Donnez-moi du périoste cl je vous ferai de l'os; ils annoncèrent à leurs lecteurs l'ctvénement d'une chirurgie d'où les amputations seraient proscrites pour être remplacées

(1) En 1859, elle lui décerna le prix pour ses recherches sur la reproduction artliîc'ieWe des os (Bulletin de l'Académie, t. XXV, p. 184), et en 1861, pour ses deux mémoires : le premier sur les greffes osseuses, le second sur l'accroissement inégal des extrémités des os. {Bulletin de l'Académie, t. XXVII, p. 261.)

(2) Comptes rendus de l'Académie des sciences, 1860, t. L, p. 224. ( ) Séance du 25 mars 1861. {Comptes rendus, t. LU, p. 611.)

J. ROCHARD. — Chirurgie franc. 47

par des opérations inoffensives suivies de la reproduction des parties. Les médecins savent trop bien avec quelle avidité le public accueille le merveilleux, même alors qu'il n'est pas patronné par l'Académie des sciences, pour s'étonner de l'effet que produisirent ces annonces. Dans le corps médical, l'émulation, plus contenue, n'en fut pas moins active. Les régénérations osseuses, les opérations sous-périostées devinrent à la mode, et l'on vit se multiplier les thèses, les mémoires et les communications sur ce sujet.

La Société de chirurgie, plus directement intéressée dans la question, avait défendu la vérité contre les entraînements de l'enthousiasme. La nouvelle méthode y fut jugée avec sévérité, et tout le talent de ses jeunes savants suffit à peine pour la défendre contre une condamnation prématurée (1). L'année suivante, elle comparut devant le congrès médical de Lyon. Ollier, qui combattait dans ses foyers, opposa les faits aux arguments de ses adversaires; à Marmy, qui niait la régénération osseuse, même chez les animaux, il répondit par l'exhibition d'une magnifique collection de soixante pièces où cette reproduction avait été obtenue sur des lapins, des chats et des chiens; à Desgranges, qui contestait l'authenticité des résultats cliniques, il opposa les observations de Larghi, de Langenbeck et les siennes propres (2). La nouvelle méthode, défendue par Yerneuil dans une improvisation brillante, sortit saine et sauve de cette seconde épreuve. Elle eut le même bonheur au congrès médical qui se tint à Bordeaux l'année suivante; elle s'y présentait sous l'égide de Broca et de Yerneuil, et l'absence d'Ollier leur permit d'applaudir sans réserve à l'importance de ses travaux (3).

Pendant que tout ce bruit se faisait autour des résections sous-périostées, l'Académie des sciences, qui l'avait provoqué, enregistrait avec impassibilité les communications de tout genre qui lui étaient adressées. Dans le nombre il y en avait de sérieuses, mais il s'en rencontrait aussi de fantastiques, car depuis que la mode s'en était mêlée, on avait vu s'accomplir en France des prodiges qui laissaient bien loin derrière eux les merveilleux succès de Larghi. L'Académie renvoyait toutes ces observations à la commission qu'elle avait nommée pour le grand prix de 1866.

(1) La première discussion y fut soulevée lel^r avril 1832, par un rapport d'A. Forget sur un mémoire de Rizzoli (de Bolognej ; elle se proîengea jusqu'au 13 mai. Les résections sous-périostées, vivement attaquées par Richet, Voillemier et Huguiér, furerit défendues par Yerneuil, Demarquay et Giraldès. {Bulletin de la Société de chirurgie, 2e série, t. lY, p. 125 à 192.)

(2) Voyez Congrès médical de France, 2e session, tenue à Lyon, du 26 septembre au 1er octobre 1864. Cinquième question : Quels progrès la chirurg-ie doit-elle aux reclierches modernes sur le système osseux? Mémoires lus et communications orales. (Aubert, Marmy, Desgranges, Ollier. — ■ Discussion : Yerneuil, Desgranges, Ollier.) Paris, 1865, p. 272.

(3) Congrès médical de France, S<' session, tenue à Bordeaux du 2 au 7 octobre 1865. Paris, 1866, p. 180 à 187,

Cette commission se composait de l'élite des savants de France (I), de tout ce que la physiologie, la médecine et la chirurgie renfermaient de plus éminent, et le verdict de cet aréopage était attendu avec impatience. On pensait que la décision qui allait intervenir, que le rapport sur lequel elle devait se baser, lixeraient enlîn Fopinion sur la valeur des deux méthodes rivales ; la haute position scientifique des juges donnait d'avance à leur arrêt un cai'actère d'autorité devant lequel tout le monde se disposait à s'incliner. Les espérances du public médical furent trompées. Le rapport rédigé par Velpeau et lu à la séance du 11 mars 1867 ne répondit pas à son attente. Après quelques lignes d'un historique incomplet, et un exposé peu lucide des deux méthodes, le rapporteur, sans aborder le fond de la question, adressait des éloges à Ollier, décochait un sarcasme à Sédillot, et proposait de partager le prix d'une manière égale entre les deux compétiteurs (!2). Ce résultat surprit tout le monde, ne contenta personne, pas même les intéressés, et la question, moins résolue que jamais, resta pendante devant l'opinion.

Depuis cette époque, la lumière s'est faite peu à peu; Ollier a multiplié ses démonstrations; les chirurgiens qui l'ont imité ont produit des observations qui ont confirmé les siennes ; des autopsies ont permis d'apprécier l'étendue et la nature des régénérations (3), et lorsqu'on 1872 la Société de chirurgie a été mise en demeure de se prononcer de nouveau, il était évident pour tout le monde que la cause des résections sous-périostées était gagnée (4).

3° Appréciation des deux méthodes.

Pour porter un jugement sur cette chirurgie nouvelle et sur les procédés qu'elle emploie, il importe de séparer avec soin la question physiologique et la question clinique. Sur la première, tout le monde est d'accord. La puissance régénératrice du périoste a été de nouveau mise endumière par les expériences d'Ollier. Elles ont démontré, comme l'a vait déjà avancé Duhamel, que cette propriété réside dans la couche interne, à l'exclusion de la trame fibreuse qui lui sert de charpente, et qu'elle la conserve après sa transplantation dans une région éloignée, ou même sur un autre sujet. La reproduction des os chez l'animal est donc un fait démontré. Elle n'est pas toujours complète, les os nouveaux sont

(1) Cl. Bernard, Rayer, Longet, Serres, CIi. Robin, Cloquet, Coste, Milite Edwards; Velpeau, rapporteitr.

(2) Grand prix de chirurgie, conservation des membres par la conservation du périoste. Rapport sur le concours de 1866. {Comptes rendus de l'Académie des sciences, 1867, t. LXIY, p. 503.)

(3) Bulleiin de la Société de chirurgie, 1872, 3<^ série, t. I, p. 342-427.

(4) La discussion a surtout porté cette fois sur l'application de la méthode aux lésions traumatiques , et la supériorité des résections totales sur: .les: résections- partielles, Séances des 3 avril, 1er mai, 10 juillet, 14 août 1872. [Bulletin de la Société de chirurgie, 3e semestre, t. I, p. 156, 205, 334, 434.)

souvent plus courts et moins bien conforniés que les anciens, mais on en a exagéré les imperfections, en contestant les services que ces os pouvaient rendre (1). Il suffit, pour s'en convaincre, de jeter les yeux sur les nombreuses planches de l'ouvrage d'Ollier ; on est encore mieux fixé lorsqu'on a eu, comme nou3, la bonne fortune d'examiner les pièces elles-mêmes entre les mains de l'habile expérimentateur. Cependant les conditions d'âge et de santé ont une grande influence sur le résultat. Les expériences réussissent beaucoup mieux quand elles sont pratiquées chez un animal jeune, bien portant, appartenant à une espèce chez laquelle les blessures suppurent difficilement et lorsque la réunion immédiate a été complètement obtenue (2).

Ces différences dans les résultats expérimentaux devaient en faire prévoir d'analogues dans leur application à la pathologie humaine ; l'expérience a confirmé ces prévisions. L'altération des os, du périoste, des capsules synoviales, les longues suppurations, la mauvaise constitution, l'épuisement des malades, les déplorables conditions hygiéniques dans lesquelles ils se trouvent le plus souvent placés, compromettent fréquemment les succès de la méthode sous-périostée et expliquent l'opposition qu'elle a rencontrée de la part de chirurgiens qui se seraient empressés de l'accepter, si elle avait tenu seulement la moitié de ses promesses. Nous ne pouvons pas, comme OlUer et Sédillot, prendre tour à tour chacune des observations publiées et en discuter la valeur. Duplay s'est livré à cette enquête en 1868 et n'a trouvé que trois opérations sur vingtsept qu'on puisse citer comme des succès authentiques (3). Depuis cette époque, le nombre s'en est notablement accru, mais on s'est montré, ce nous semble, singulièrement exigeant à l'égard des résultats de cette méthode. Rejeter une partie des faits parce qu'ils semblent se rapporter à des nécroses, en écarter d'autres sous prétexte qu'on n'a pas démontré par l'autopsie que la partie reproduite était bien composée de tissu osseux, faire bon marché des cas où cette preuve a été faite, en alléguant que les os reproduits ne représentent pas complètement ceux qu'ils ont remplacés, c'est avoir recours à des fins de non-recevoir qui seraient à peine admissibles si la chirurgie du périoste avait maintenu la prétention de reproduire les os avec leur forme, leur volume et leurs rapports, mais pour tout le monde cette question est vidée; il s'agit seulement desavoir aujourd'hui si la conservation du périoste est utile, et s'il y a avantage à tenter d'obtenir la reproduction, même imparfaite, d'une portion d'os

(1) Simon Duplay, De l'ostéogénie chiruraicale, revue critique (in Archives générales de médecine, 1868, 6^ série, t. II, p. 79.)

(2) On savait depuis loni^^temps que dans les fractures compliquées la formation du cal est enrayée par le travail de suppuration. J. Cruveilhier professait, il y a trente ans, que la sécrétion du phosphate calcaire est incompatible avec celle du pus.

(3) Simon Duplay, De l'ostéogénie chirurgicale, loco cit. (Archives générales, 6" série, t. II, p 79.)

OU d'un tissu fibreux dense contenant des noyaux osseux. Poser ainsi le problème, c'est le résoudre, et Lisfranc y a répondu douze ans avant qu'il fût question de méthode sous-périostée : « Essayez de conserver le » périoste, disait-il dans son Précis de médecine opératoire; vous prati- » querez, il est vrai, une opération très-longue et très-difficile, au moins » dans la plupart des cas, mais si vous réussissez, un nouvel os peut se » développer chez les enfants; il peut se former, chez les adultes, un » tissu fibreux offrant des avantages surtout dans certaines localités » (1).

Les résections articulaires ont encore été plus vivement attaquées que les autres. On a allégué que les saiUies osseuses reproduites n'avaient ni le volume ni la forme de celles qu'on avait enlevées, et qu'on n'obtenait ainsi que des pseudarthroses ; mais cette considération importe assez peu aux malades; si la nouvelle méthode conserve au membre des mouvements plus étendus et plus faciles, il n'en faut pas davantage pour étabhr sa supériorité. C'est surtout par la perfection de son manuel opératoire qu'elle l'emporte sur l'ancienne. Chacun sait comment on procédait autrefois; de larges incisions conduisaient sur l'articulation à réséquer ; on dégageait les têtes des os à grands coups de bistouri, en se préoccupant beaucoup plus d'en finir vite que de ménager les attaches des tendons, des muscles et des ligaments. Aujourd'hui, en suivant les préceptes tracés par Ollier, on arrive directement sur le tissu osseux par une incision unique pratiquée dans les interstices musculaires, loin des nerfs et des vaisseaux. L'instrument arrivé sur les os ne les quitte plus; il les sépare de tout ce qui les entoure; capsules, ligaments, tendons, muscles, vaisseaux et nerfs, tout est respecté; en admettant qu'il ne se dépose dans ce moule que des os rudimentaires et imparfaits, ils suffiront toujours pour offrir des points d'attache aux insertions des tendons et des muscles, et l'articulation qui en résultera sera de beaucoup supérieure à ce qu'elle aurait été si tous ces ménagements n'avaient pas été pris. Les résections sous-périostées sont, en un mot, des opérations conservatrices lorsqu'on les compare à celles qu'on pratiquait autrefois, et la plupart des chirurgiens les ont adoptées comme telles.

Au coude les résultats obtenus ne laissent rien à désirer, ils ont été constatés maintes fois sur le vivant et confirmés par plusieurs autopsies. Les mouvements de flexion et d'extension sont étendus et faciles, la solidité transversale est complète (2). A l'épaule, l'articulation conserve sa forme et ses mouvements, le membre sa longueur, le deltoïde ses fonctions. Ollier a vérifié ces faits sur sept malades opérés à l'Hotel- Dieu de Lyon et dont pas un n'a succombé (3). Ils ont été reconnus

(1) J. Lisfranc, Précis de médecine opératoire. Paris, 1846, t. II, p. 484.

(2) L. Ollier, De la résection sous-périostée de l' articulation du coude, résultats de quarante-sept opérations pratiquées sur l'homme. Note lue à l'Académie de médecine le 13 août 1872. [Bulletin de l'Académie, t. XXXVII, p. 774.)

(3) L. Ollier, communication sur les greffes cutanées et sur la résection scapulo-

depuis par Viennois, qui s'est nettement prononcé en faveur de la résection sous-périoslée de l'articulation scapulo-humérale (1). Les avantages de la nouvells méthode n'ont pas été aussi clairement démontrés pour les membres inférieurs, mais l'analogie porte à les admettre. Quant à son application aux lésions traumatiques, et en particulier aux plaies d'armes à feu, c'est une question sur laquelle nous reviendrons à propos de la chirurgie d'armée.

L'ostéoplastie par déplacement n'a encore donné lieu qu'à des applications assez restreintes et qui ne dépassent pas la limite des os de la face. Son domaine se borne jusqu'ici à la résection temporaire des maxillaires dont nous parlerons à propos des polypes naso-pharyngiens, à l'uranoplastie et à la rhinoplastie.

L'uranoplastie périostique a été pratiquée pour la première fois en 1858 parBaizeau, qui modifia dans ce sens le procédé imaginé par Roux en 1825 et décrit d'une manière assez confuse par Dieffenbach en 1834. Il tailla deux lambeaux latéraux de 18 millimètres de largeur, les détacha de la voûte osseuse et les réunit par la suture (2). Le succès fut complet et il en obtint deux autres en 1860. Cette même année, Langenbeck, s'inspirant, ainsi qu'il l'avoue lui-même, des travaux d'Ollier, perfectionna cette opération en traçant les règles à suivre et en inventant de nouveaux instruments pour l'exécuter. Sa première uranoplastie fut faite en 1860, et Tannée suivante il en pratiqua cinq autres, qui furent suivies d'un plein succès (3). Depuis elle a été exécutée par Otto-Weber, Billroth, Richet, Sédillot, Gosselin, Lannelongue, etc., et aujourd'hui il existe plus de trente faits de guérison bien constatés (4). Les adversaires systémaliques des opérations sous-périostées ont contesté la réalité de la reproduction osseuse, mais, nous le répétons encore : qu'importe au malade que ce soit de l'os ou tout autre chose, pourvu que sa voûte palatine soit solide et qu'il soit délivré de son infirmité ; qu'importe à la chirurgie si, grâce à la conservation du périoste, une opération qui

hiiraérale faite à l'Académie de médecine le 2 avril 1872. {Bulletin de V Académie, t. XXXVII, p. 243.)

(1) Viennois, De la résection de l'épaule par la méthode sous-périostée, nouveaux faits démontrant la reconstitutîoii de l'articulation sur son type primitif. (Gazette heJjdomadaire, 1872, p. 566, 595, 611.)

(2) Raizeau, Perforation traumatique de la voûte palatine, nouveau procédé d'uranoplastie, guérison. {Gazette des hôpitaux, 1858, p. 274.)

(3) Langenbeck, De l'uranoplastie par décollement et transplantation de la muqueuse ■et du périoste du palais. {Archiv fur Klinische Chirurgie, t. II, 1861. — Traduit in

Archives générales de médecine, 1862, 5^ série, t. XIX, p. 271, 567, 709.) Pour la question de priorité, qui a été plus d'une fois soulevée, voyez : 1° Bulletin de la Société de chirurgie, 1863, 2e série, t. IV, p. 385, et 1872, 3^ série, t. I, p. 202. 2» Gazette hebdomadaire, 1864, p. 5.

(4) Discours de Verneuil au congrès médical de Bordeaux. {Congrès médical de France. Paris, 1866, p. 181.)

échouait presque toujours avant cette modification, réussit aujourd'hui neuf fois sur dix?

La rhinoplastie ostéoplastique en est encore à ses premiers essais. Langenbeck Fa pratiquée en 1859 à l'aide d'un lambeau frontal revêtu du périoste, et trois mois après, le nez ainsi refait offrait une charpente solide (1). OlUera fait cinq opérations de ce genre, mais il n'en a publié que deux. La première lui a donné les mêmes résultats qu'à Langenbeck; mais il n'a pu, comme lui, acquérir la certitude de la reproduction osseuse. Dans la seconde, il a constaté la présence, au sein de l'organe nouveau, d'un tissu dur et impénétrable (2). Depuis cette époque, et pour remplir une indication diamétralement opposée, il a imaginé une autre opération, la décortication du nez^ à laquelle il a recours dans le cas d'éléphantiasis de cet organe, mais qui n'a aucun rapport avec le sujet que nous traitons en ce moment (3).

Nous n'avons fait qu'indiquer en passant l'application de la méthode sous-.périostée au traitement des pseudarthroses par Jordan (de Manchester), et nous n'avons rien dit des amputations à lambeaux périostiques, parce qu'elles ont été généralement condamnées. L'idée de recouvrir le bout de l'os avec un lambeau de périoste, émise autrefois par Brunninghausen, reprise par Olher et expérimentée sur des lapins en 1859, a été appliquée pour la première fois par Follin dans le cours de la même année. Verneuil, Desgranges, Heyfelder et Symvouhdès y ont eu recours depuis, mais on y a renoncé, et Ollier lui-même ne conseille de recourir à ce procédé que dans les amputations de la jambe et pour recouvrir l'angle antérieur du tibia (4). Cette idée paraissait complètement abandonnée lorsqu'elle a été reprise en 1872 par Houzé de l'Aulnoit, qui en a entretenu l'Académie de médecine à deux reprises (5). Malgré les bons résultats qu'il en a obtenus, nous ne pensons pas que cette modification des procédés ordinaires trouve beaucoup d'imitateurs. Elle nous semble comphquer l'opération sans en diminuer les dangers.

De tout ce qui précède nous nous croyons en droit de conclure que si la méthode sous-périostée n'a pas tenu toutes ses promesses, elle a modifié de la manière la plus avantageuse la pratique des résections, qu'elle a rendu et qu'elle est appelée à rendre dans l'avenir assez de services pour prendre rang parmi les progrès les plus sérieux de la chirurgie

(1) Langenbeck (de Berlin), Transplantation du péricrâne sur le dos du ne% pour remplacer les os propres du ne%. {Galette hebdomadaire, 1860, p. 652.)

(2) Ollier, Traité de la régénération des os, loeo cit., t. II, observation lxi, p. 469.

(3) Poncet, De la décortication du ne^ dans le cas d'éléphantiasis de cet organe. (Hôtel-Dieu de Lyon, service de M. Ollier. Gazette hebdomadaire, 1873, p. 619.)

(4) L. Ollier, Des amputations à lambeau périostique, in Traité de la régénération des os, t. II, p. 497.

(5) Houzé de l'Aulnoit, professeur à l'École de médecine de Lille, Sur la périostéotomie appliquée aux amputations, séances du 30 janvier et du 2 avril 1872. {Bulletin de l'Académie de médecine, 1872, 2e série, t. I, p. 97 et 256.)

(ontemporaine. Tout le monde est d'accord pour attribuer à Ollier la meilleure part dans cette conquête, et c'est avec regret que nous avons vu se produire, lors de la dernière discussion soulevée au sein de la Société de chirurgie, une revendication aussi tardive que peu fondée (1). Son auteur a trop fait par lui-même, il a trop de titres à la reconnaissance de la chirurgie, pour qu'un sentiment d'envie puisse arriver jusqu'à lui, et les luttes qu'il a dû soutenir pour maintenir ses droits auraient dû le porter à respecter ceux des autres.

L'évidement osseux a soulevé moins de tempêtes. Personne n'a élevé de réclamations; cette méthode n'avait, il est vrai, ni le caractère de nouveauté ni les précédents scientifiques de la première. Simple généralisation d'opérations pratiquées depuis un siècle, l'évidement est beaucoup plus limité dans sa sphère d'application. Il ne peut concerner que la diaphyse des os -longs et quelques os courts, comme le calcanéum; encore faut-il que la maladie n'en atteigne que le centre. L'ostéite et l'ostéomyélite chroniques constituent ses véritables indications. On obtient, dans ce cas, d'admirables résultats en enlevant à l'aide de la gouge les fongosilés médullaires, les petits séquestres renfermés dans le canal, e' en poursuivant, si le cas l'exige, l'évacuation jusque dans l'intérieur des épiphyses, à la condition toutefois de ne pas pénétrer dans l'articuiaîion. Sédillot recommande bien sa méthode pour les caries articulaires, mais on ne comprend guère comment on peut y recourir, puisque, dans les tumeurs blanches suppurées, l'altération débute presque toujours par les surfaces diarthrodiales, et que c'est précisément la couche superficielle que l'évidement se propose de respecter. Du reste, Sédillot n'a pratiqué qu'un bien petit nombre d'opérations de ce genre ; il n'en a publié que trois, et les trois malades sont morts.

Esmarck (de Kiel) a adopté pour les caries articulaires un procédé analogue qu'il désigne sous le nom d'abrasion (Abkrafzen). Pour conserver le plus possible de l'articulation malade, il se borne à enlever toutes les fongosités avec la cuiller de Bruns ou de Volkmann, et résèque ensuite les saillies osseuses avec le couteau ou la pince de Liston (2).

C'est bien à tort qu'on voudrait établir un parallèle entre les différents procédés de l'évidement et les résections sous-périostées. Chacune des deux méthodes a ses indications particulières. Elles peuvent donc marcher côte à côte sans se porter préjudice, et c'est ce que nous paraissent avoir perdu de vue ceux qui se sont efforcés d'attribuer à Tune ou à l'autre une prépondérance exclusive.

(1) Chassaignac, Des orUiines de la méthode des réseclions sous-périostées. {Bulletin de la Société de chirurgie, 3" série, t. I, p. 205.)

(2) Gazette hebdomadaire, 1873, p. 592.

§ 6. — Amputations.

Au milieu de ce déluge d'opérations nouvelles, les amputations avaient été quelque peu négligées. Cependant, tandis qu'à Chartres on faisait tomber les membres sous l'action des caustiques, pendant qu'on les écrasait à Lariboisière et qu'on les arrachait à la Pitié, quelques chirurgiens, se tenant en dehors de ce courant dangereux, consacraient leurs veilles au perfectionnement des méthodes et des procédés de la saine chirurgie.

1» Méthode elliptique.

La nécessité bien reconnue de porter l'instrument tranchant sur tous les points de la longueur des membres, afin de réduire les mutilations aux plus petites proportions possibles, avait fait ressortir l'insuffisance des vieilles méthodes, surtoutpour les amputations partielles dont l'expérience avait consacré les avantages. La méthode uvaJaire, créée par Scoutelten en 1857, avait été le premier pas fait dans cette voie, mais elle ne représentait qu'un des côtés d'une question complexe; ce n'était qu'un mode d'une méthode plus générale qu'on a proposé d'appeler méthode oblique. En 1840, Saiut-Laugier démontra qu'il y a pour chaque région un mode opératoire qui s'adapte naturellement à la conformation des parties, et qu'au lieu de discuter en termes généraux sur la prééminence de tel ou tel procédé, il s'agissait de rechercher quel était celui qui convenait le mieux dans chaque cas particulier (1).

Le premier travail d'ensemble qui ait été publié dans celte direction est celui de Soupart, professeur de médecine opératoire h l'universilé de Gand (5). Justement préoccupé de la nécessité de conserver aux membres le plus de longueur possible, Soupart s'était posé le problème suivant : « Trouver un mode opératoire au moyen duquel il soit toujours )) possible d'amputer un membre sans dépasser le niveau supérieur de » la lésion, des téguments, en supposant ceux-ci intacts sur un des côtés » de la région lésée. » Après avoir passé en revue les méthodes et les procédés connus, il les soumit à une classification nouvelle dans laquelle il introduisit un mode nouveau, le mode elliptique (3).

Ce mode, indiqué déjà par Denonvilliers dans son cours de médecine opératoire, et appliqué par lui à la désarticulation des doigts, du poignet

(1) Saint-Laug'ier, De la méthode naturelle dans le choix des amputations des membres. Paris, 1840.

("2) F.-J.-D. Soupart, Nouveaux Modes et Procédés pour l'amputation des membres. Mémoire présenté à l'Académie royale de médecine de Belgique les 31 janvier 184'2 et 21 mars 1843. Bruxelles, 1847, in-4o avec planches.

(3) Soupart admet trois grandes méthodes : la méthode circulaire, la méthode à lambeaux et la méthode oblique ou mixte ; celle-ci se subdivise en cinq modes, le mode en T, le mode elliptique, le mode ovalaire, le mode en V.et le mode losangiquc. C'est sur l'admission et l'application du mode eUiptiquc que repose l'originalité de son travail.

et du coude (1), consiste à cerner le membre par deux incisions semielliptiques réunies à leurs extrémités, s'opposant par conséquent leurs courbures et formant dans leur ensemble une section oblique dont l'extrémité inférieure représente un lambeau, tandis que la supérieure est configurée de façon à ce que ce lambeau une fois relevé s'adapte exactement sur elle. Le sommet de la courbe que décrit l'incision supérieure correspond au niveau du point dans lequel l'os doit être scié, ou l'articulation ouverte ; celui de l'incision inférieure répond à l'extrémité du lambeau (2). Ces indications ne concernent que la peau; en général l'auteur s'en contente pour former ses lambeaux, ce n'est qu'exceptionnellement, et dans les régions où elle est très-fine, qu'il conserve une certaine épaisseur de muscles pour la doubler.

Soupart appliqua d'abord sa méthode à la main et au pied, puis il retendit à toutes les articulations ginglymoïdales, et plus tard à la généralité des amputations; En variant la forme et l'inclinaison de ses deux incisions, il est parvenu à tracer pour chaque région un procédé particulier. Ces procédés, exécutés en présence de ses élèves et de ses collègues des autres universités de Belgique, exposés devant l'Académie de médecine de ce pays, furent bientôt connus en France, et la méthode elliptique prit place dans les traités de médecine opératoire. La pratique toutefois n'en a pas retiré de grands bénéfices, et cela se conçoit. Les procédés de Soupart sont surtout des procédés d'amphithéâtre. La préoccupation qui l'a guidé, celle de conserver au membre le plus de longueur possible, ne doit passer, sur le vivant, qu'en seconde ligne; la première condition, la plus impérieuse de toutes, est de ménager assez de parties molles, non-seulement pour faire face aux exigences de la réunion primitive, mais pour contre-balancer la rétraction lente des tissus qui doit inévitablement se produire après la cicatrisation. Les deux incisions semi-elliptiques du professeur de Gand sont habilement agencées et donnent un résultat immédiat des plus élégants; si les choses devaient rester en cet état, il n'y aurait rien de plus à désirer, mais ces lambeaux cutanés réappliqués sans intermédiaire sur des surfaces osseuses, se trouvent, au bout de quelques jours, trop courts et surtout trop minces, l'extrémité des os ne tarde pas à les perforer; c'est ce que nous avons vu maintes fois se passer, à l'époque où FouUioy avait adopté, pour l'amputation de la cuisse, son grand lambeau cutané antérieur, si séduisant au premier aspect. Si le malade échappe à cet accident et que la cicatrisation s'opère, au bout de quelques mois, l'extrémité du moignon, insuffisamment protégée, s'amincit et s'effile par l'effet de la rétraction musculaire; la cicatrice, tiraillée en tous sens, s'excorie, s'ulcère, et les appareils prothétiques ne peuvent plus être supportés.

(1) Compendium de chirurgie, t. II, p. 513.

(2) J.-J.-D. Soupart, Nouveaux Modes et Procédés pour l'amputation des membres, loco cit., p. 54.

On ne saurait trop le redire : quand on pratique une amputation, il faut conserver trop de parties molles pour en avoir plus tard assez. Les lambeaux cutanés ne suffisent pas dans les amputations de quelque importance; il est indispensable de ménager en même temps les muscles dans toute' leur épaisseur, afin que les extrémités osseuses disparaissent derrière ce rempart naturel. Ce sont les principes qui ont guidé Marcellin Duval dans les importantes recherches dont nous allons faire connaître le résultat (1).

Marcellin Duval avait facilement saisi le côté défectueux des procédés de Soupart, et bien que sa méthode porte le même nom, elle n'a pas la moindre analogie avec celle du professeur de Gand. Ce dernier, comme nous l'avons dit, avait surtout en vue les cas dans lesquels la lésion traumatique force, pour ainsi dire, la main au chirurgien; or ces conditions sont rares dans la pratique et ne permettent guère de tracer des règles à l'avance. L'opérateur s'inspire alors des circonstances, il crée son procédé au momen t même et prend les parties molles où il pp.ut. La méthode de Marcellin Duval, au contraire, s'applique aux cas ordinaires, à ceux dans lesquels le chirurgien est maître de son terrain ; elle se préoccupe surtout de parer à la rétraction consécutive, d'éviter la conicité du moignon ; elle atteint ce but en conservant la plus grande épaisseur de chair possible, et en divisant les muscles à des hauteurs différentes, suivant que leur rétractilité est plus ou moins à craindre. La méthode circulaire ne tient aucun compte de ces différences ; les muscles sont tous coupés au même niveau, et la section terminée, les plus longs et les plus rétractiles se retirent dans leur gaine en entraînant avec eux la peau qui les recouvre. C'est ce qui se produit à la caisse et à la jambe avec une évidence qui frappe tous les yeux. Marcellin Duval a évité cet inconvénient en dirigeant l'extrémité inférieure de son incision elliptique vers le côté du membre où se trouvent les muscles les plus rétractiles. Cette section, qui n'a rien de commun avec les deux demi-elHpses de Soupart, se pratique en un seul temps avec le bistouri ou le scalpel ; l'opérateur dissèque ensuite la peau dans une très-fiiible étendue, il divise plus bas que les autres les muscles les plus rétractiles, et sépare l'os des chairs profondes jusqu'à la hauteur à laquelle il doit les scier. L'opération terminée, le plan de la section tend déjà à devenir perpendiculaire à l'axe du membre, les muscles ont obéi à leur rétraction, l'extrémité osseuse est largement protégée, la conicité du moignon n'est plus à craindre; le résultat définitif est celui que donnerait l'amputation circulaire sans la rétraction consécutive.

(1) Des idées analogues ont été émises plus récemment par le docteur Farabeuf, aide d'anatomie à la faculté de Paris. (Farabeuf, De la confection des moignons et de quelques moignons en particulier (poignet, coude, jambe). [Ga&ette hebdomadaire, l'en, p. 331.)

Nous passons sous silence les ingénieux moyens de mensuration adoptés par l'auteur, ainsi que les applications de sa méthode aux différentes sections des membres. La direction de l'ellipse varie suivant la région; son grand axe s'incline d'avant en arrière pour l'amputation de la cuisse au tiers inférieur et pour l'amputation sus-malléolaire ; d'arrière en avant pour la désarticulation huméro-cubitale, l'amputation du bras dans ses trois quarts inférieurs, et celle de l'avant-bras dans sa moitié supérieure; il est oblique de dehors en dedans pour l'amputation de la partie supérieure du bras et pour la désarticulation scapulo-humérale. A part ces différences, la section et la dissection de la peau et des muscles s'opèrent partout de la même façon, et les résultats définitifs sont les mêmes. Ils sont surtout remarquables à la suite de l'amputation sus-malléolaire et de l'amputation de la cuisse à la partie inférieure. Nous avons souvent exécuté ces deux opérations d'après les procédés de Marcellin Duval, et nous n'en connaissons pas qui puissent leur être comparés.

Les mêmes principes ont conduit l'auteur à l'adoption de ses procédés à grands lambeaux cutanés et musculaires, taillés de dehors en dedans. Ils s'appliquent de la façon la plus avantageuse aux amputations partielles du pied, notamment à celles de Lisfranc et de Chopart, ainsi que nous avons eu l'occasion de le dire en parlant de ces opérations (1).

La méthode elliptique a subi l'épreuve du temps. Depuis vingt-cinq ans l'auteur et ses élèves en ont fait l'appUcation dans les circonstances et dans les milieux les plus variés. Aujourd'huile chiffre des amputations pratiquées d'après ces principes s'élève à cent quatre-vingt-huit, et la mortalité n'a pas été de plus de dix-huit pour cent (2). Si ses procédés ne

(1) Voyez 3= période, chapitre ii, article 3, g 3, p. 363

Opcralions.

DésarticLilation tarso-métatarsienne. .

— médio-tarsienne

Amputation sus-malléolaire

— au lieu d'élection (procédé elliptique)

Amputation au lieu d'élection (procédé à deux lambeaux)

Amputation de cuisse, au tiers inférieur

Amputation de cuisse, au tiers moyen.

Désarticulation coxo-fémorale

— du poignet

Amputation de l'avant-bras

— du bras

Bésarticulation scapulo-humérale. . . .

Gucrisons.

Morls. ]

Résultats inconnus.

Tolal.

sont pas aussi connus qu'ils méritent de l'être, c'est que l'auteur, fidèle à cette tradition du silence dont le corps de santé de la marine a eu tant de peine à s'affranchir, ne s'est pas empressé de les mettre en relief (l); il s'est reposé sur ses élèves du soin de les répandre et d'en faire ressortir les avantages. De nombreuses thèses ont été publiées sur ce sujet par les médecins de la marine (2), et nous venons à notre tour payer à ce maître vénéré notre tribut de reconnaissance.

2" Amputation de PirogolT.

La même époque a vu naître une amputation d'un genre particulier reposant sur un principe sans précédents, et établissant une espèce de transition entre les amputations et les résections. C'est l'amputation imaginée en I85i par Pirogoff, et qui a eu un moment de vogue en Angleterre et en Allemagne. Le chirurgien de Saint-Pétersbourg, mécontent des résultats qu'il avait obtenus par le procédé de Syme pour la désarticulation tibio- tarsienne (3), eut l'idée de le modifier, en conservant dans son lambeau plantaire la partie postérieure du calcanéum. Il espérait échapper ainsi aux inconvénients reprochés au lambeau talonnier, dont la dissection, extrêmement laborieuse, expose à la stagnation du pus dans le cul-de-sac calcanéen et même à la gangrène ; il espérait, en conservant les insertions du tendon d'Achille et la charpente du talon, rendre la progression plus sûre et plus facile (4). Cette opération était assez séduisante en théorie pour qu'on s'empressât de la répéter. Le 2 août 1854, Michaëlis la pratiqua à Milan (5). En 1855, Sédillot en fit

(1) La première amputation sus-malléolaire par la méthode elliptique a été pratiquée par^M. Duval au bagne de Brest, le 23 juin 1844-; la première mention qui ait été faite de cette méthode et de ses procédés remonte à 1853. Voyez Marcellin Duval, Atlas général d'anatomie descriptive topograpltique et de médecine opératoire, avec considérations relatives à la pathologie interne et externe. Brest, 1853. Paris, J.-B. Baillière. Voyez aussi Quelques considérations sur l'amputation elliptique d'après les procédés du professeur Marcellin Duval. Description sommaire de son procédé poihr la désarticulation scapulo-humérale. {La Tribune médicale, octobre 1872, p. 25.)

(2) E. Gallerand, De la méthode oblique elliptique dans les amputations et de quelques-unes de ses applications, thèse de Montpellier, 1855. — Ch. Nielly, Etude sur l'amputation. Méthodes et procédés, thèse de Montpellier, 1856. — Jules Maréchal, Essai sur les fractures par coup de feu de l'extrémité supérieure de l'humérus, thèse de Paris, 1872, p. 79. — Th. Caradec, De l'amputation de la jambe au lieu dit d'élection, d'après le procédé de Marcellin Duval. (Gazette des hôpitaux, 1872.) — F.-E.-E. Guyot, De l'amputation tarso-métatarsienne d'après le procédé de Marcellin Duval, thèse de Paris, 1874.

(3) Voyez 3^ période, chap. m, art. 3, p. 366.

(4) Le mémoire de Pirogoff fut pubhé à Leipsig en 1854, sous ce titre : De l'allongement ostéo-pl astique de l'extrémité inférieure du membre pelvien dans la désarticulation du pied. 11 a été traduit par Herrgott (de Strasbourg) et reproduit par Sédillot. [Gazette hebdomadaire, 1855, p. 640.)

(5) L'observation de Michaëlis a été également traduite par Herrgott et reproduite par Sédillot. {Gazette hebdomadaire, 1855, p. 669.)

une étude approfondie, y apporta quelques modifications et s'y montra tout à fait favorable (1). L'année suivante, Legouest, dans son étude sur les amputations partielles du pied et de la partie inférieure de la jambe, dut revenir quelque peu sur cette appréciation bienveillante (2). A cette époque déjà les faits avaient parlé et les résultats n'avaient pas répondu aux promesses de la théorie. Ceux qui ont été constatés depuis cette époque ne lui ont pas été plus favorables. Chauvel a pu réunir quatre-vingt-sept observations publiées en Europe et en Amérique, et dont deux seulement appartiennent à la France (3) ; on y compte douze décès et dix-sept guérisons incomplètes. Dans la plupart de ces derniers cas, on a noté la nécrose, la carie ou le ramollissement graisseux du calcanéum, des abcès, des trajets fîstuleux, des suppurations interminables. Lorsque la guérison a été obtenue, elle s'est fait longtemps attendre, et la marche n'est notée comme facile que dans dix-neuf cas seulement; aussi cette opération a-t-elle perdu peu à peu la vogue qu'elle avait d'abord acquise, Pirogoff lui-même l'avait abandonnée à la fin de sa carrière (4). Elle n'a jamais eu en France de partisans bien convaincus; cependant, en 1872, le docteur Pasquier s'est efforcé de la réhabiliter (5); il a cherché à démontrer qu'en la combinant avec la suture osseuse, elle pouvait donner de bons résultats dans la chirurgie d'armée. Les cinq observations qu'il publie, sans pouvoir citer une seule guérison positive, ne nous paraissent pas concluantes, et nous partageons à cet égard l'opinion de Chauvel (6). La suture osseuse peut bien en effet assurer la coaptation exacte des deux surfaces réséquées, mais elle ne saurait remédier au vice capital de l'opération, à cet isolement du calcanéum qui le prive de la plupart de ses moyens de nutrition et l'expose aux altérations consécutives que nous avons indiquées.

La même objection peut être adressée au nouveau procédé de Léon Le Fort, qui a cherché tout récemment à faire rentrer dans la pratique

(1) Sédillot, Etude sur le nouveau procédé de résection tibio-calcanéen avec amputation du pied, jwoposé et mis en usage par le professeur Pirogoff. Communication de M. le professeur Ch. Sédillot à l'Académie des sciences, le 13 août 1855. {Gazette hebdomadaire, 1855, p. 606, 640 et 668.)

(2) Mémoires de médecine, de chirurgie et de pharmacie militaires, 2^ série, t. XVII, p. 342, 1856.

(3) Sur quatre-vingt-sept opérations, trente-deux ont été faites en Angleterre, trente et une en Allemagne, six en Amérique, cinq en Russie, trois en Suisse, deux en France, deux en Hollande, deux en Autriche, une en Italie, une en Crimée. Des deux opérations faites en France, l'une a été pratiquée en 1855, à Strasbourg, par Rigaud, l'autre en 1862, à Rordeaux, par Denucé. Toutes deux ont été suivies de mort. (Chauvel, loco cit., p. 165.)

(4) Ce fait est rapporté par Rames, chirurgien en chef de l'armée fédérale, d'après le dire du baron von Horronitz, chirurgien en chef de la marine russe. (CircM/ar no 6, 1865.)

(5) Thèse inaugurale. Parisj 1872.

(6) Chauvel, loco ci <., p. 40.

usuelle ropération de Pirogolî, en y ajoutant une ingénieuse modification (1). A ses yeux, le principal inconvénient du procédé primitif consiste à changer complètement la base naturelle de sustentation. Pour rapprocher les surfaces réséquées, il faut redresser le calcanéum en le faisant basculer en avant ; dès lors ce n'est plus sa face plantaire qui rencontre le sol, c'est sa partie postérieure, et la peau de cette région n'est pas faite, comme celle du talon, pour supporter le poids du corps. En proposant de scier le calcanéum obliquement de haut en bas et d'arrière en avant, Sédillot a diminué cet inconvénient, mais sans le faire disparaître (2). Pour atteindre complètement le but, Léon Le Fort sectionne l'os horizontalement, il enlève tout son plateau articulaire supérieur, et peut alors le rapprocher, sans changer sa direction, des deux os de la jambe dont il a préalablement enlevé toute la partie articulaire. Il ne fait pas de suture osseuse, et se borne à mettre les os en* rapport à l'aide d'une bandelette de sparadrap placée en étrier et fortement tendue. Ce procédé lui a donné un succès complet dans un cas qui présentait des difficultés toutes spéciales (3). Une seule observation ne suffit pas pour juger de la valeur d'une opération chirurgicale, et i! faut attendre que l'expérience ait permis de se prononcer. Nous ne partageons pas, nous l'avons dit déjà, les répugnances de l'auteur à l'endroit de l'amputation sus-malléolaire et de celle de Chopart; nous persistons donc jusqu'à plus ample informé à les préférer, lorsqu'elles seront praticables, à l'amputation titio-calcanéenne ; le passé de cette dernière nous fait douter de son avenir.

En dehors des méthodes et des procédés, les amputations ont été pendant cette- période l'objet de recherches utiles, dont la statistique a fait presque tous les frais. Grâce à ce moyen d'investigation inauguré par Malgaigne, les chirurgiens ont été définitivement fixés sur des points de pratique qui jusqu'alors étaient restés dans le vague des affirmations et des négations sans preuves. On a reconnu que les amputations pour des lésions spontanées sont beaucoup moins souvent suivies de mort que celles que nécessitent les blessures, et que la différence en faveur des premières s'élève à près de vingt pour cent. La mortalité proportionnelle des amputations de cause traumatique suivant l'époque à laquelle on les pratique, les chances relatives de l'opération et de la conservation du membre, ont été déterminées pour chaque lésion, pour chaque amputation en particulier, avec un degré de précision qui a introduit des changements importants dans la pratique et fourni de nouveaux arguments aux partisans des tendances conservatrices. Mais ces questions intéressent

(1) Léon Le Fort, Amputation ostëo-plastique tibio-tar sienne, modification du procédé ostéo-plastiqiie de Pirogoff. (Gazette liebdomadaire, 1873, p. 714;)

(2) Sédillot et Legouest, Traité de médecine opératoire. Paris; 1870; t. I, p. 4-62.

(3) Voyez cette intéressante opération, ainsi que le détail du procédé opératoire dans le travail déjà cité. {Gazette hebdomadaire, 1873, p. 715.)

plus particulièrement la chirurgie d'armée, et nous les aborderons lorsque nous serons arrivés à cette partie de notre travail.

§ 7. — Nouveaux moyens hémostatiques.

Pour compléter cet article, il nous reste à parler des moyens qui ont été récemment imaginés pour suspendre le cours du sang pendant les opérations que nous venons de passer en revue et pour l'arrêter définitivement lorsqu'elles sont terminées.

1° Phlébite inguinale, ligature préventive.

La compression digitale exercée à la racine du membre a depuis longtemps remplacé les moyens mécaniques, au moins dans la pratique des hôpitaux, mais elle suppose l'intervention d'aides suffisamment exercés; quelque soin qu'ils y apportent, l'artère glisse souvent sous leurs doigts dans les mouvements du malade, la veine est toujours comprimée en même temps que l'artère, et le sang noir, arrêté dans son cours, coule avec abondance sous l'instrument tranchant. Cette perte de sang a des inconvénients graves chez les sujets épuisés, et dans les opérations de quelque durée ; son écoulement incessant masque le théâtre del'actionet devient une difficulté de premier ordre dans l'exécution des manœuvres un peu délicates.

A ces inconvénients connus de tous les opérateurs il faut en joindre un autre. Verneuil a le premier appelé l'attention des chirurgiens sur la phlébite qui succède parfois à la compression des gros troncs artériels. En 1860 il fit à la Société de chirurgie une première communication sur ce sujet (1). Il avait eu déjà l'occasion de constater trois fois cet accident, et, en 1870, s'appuyant sur des observations plus récentes, il insista de nouveau sur les dangers de la compression au pli de l'aine. Les chances de déterminer une périphlébite, ou même une thrombose de la veine fémorale lui paraissaient assez sérieuses pour qu'il proposât d'abandonner ce moyen hémostatique, et de pratiquer la ligature des artères à mesure qu'elles sont découvertes dans le courant de l'opération, ou même avant de la commencer (2). Sept grandes amputations, pratiquées d'après ce principe, lui avaient démontré que la perte de sang est moindre que lorsqu'on a recours à la compression, et que la durée de l'opération n'est pas sensiblement plus grande. Depuis cette époque, Verneuil a recueilli de nouveaux faits qui l'ont affermi dans ses idées (3). Ses observations sont

(1) Séance du 29 août 1860 {Bulletin de la Société de chirurgie, 2e série, t. I, p. 463.)

(2) Séances de la Société de chirurgie du 14. et du 28 décembre 1870. (Bulletin de la Société, 1870, 2^ série, t. XI, p. 341, 345.) Voyez aussi Henri Petit, Note pour servir à riiistoire de la phlébite inguinale consécutive à la compression de Vartère fémorale au pli de l'aine. (Gazette hebdomadaire, 1870, p. 436.)

(3) Séance du 7 juin 1871 de la Société de chirurgie. (Bulletin de la Société, t. XII, p. 100.)

pleines d'inlorêt, mais il nous semble avoir quelque peu exagéré la fréquence du fait pathologique qu'il a signalé le premier. Nous avons, dans le cours de notre carrière, comprimé et fait comprimer l'artère crurale un bien grand nombre de fois, et nous n'avons jamais observé le moindre accident à la suite de cette pratique. Nous sommes donc peu disposé à y renoncer, car si la ligature des vaisseaux dans le courant de l'opération est facile pour un chirurgien habile, elle n'en crée pas moins une difficulté de plus et se traduirait, entre des mains peu exercées, par une perte de sang plus considérable et par une opération moins régulièrement pratiquée. Du reste, cette façon de procéder n'aura plus sa raison d'être si la méthode dont il nous reste à parler se généralise, comme nous sommes disposé à le croire.

S" Ischémie chirurgicale.

Ce mode de compression, récemment imaginé par le professeur Esmarch (de Kiel), repose sur l'élasticité du caoutchouc, dont nous avons déjà plusieurs fois signalé les heureuses applications à la chirurgie. Il consiste à entourer le membre, depuis son extrémité jusqu'au delà du point qui doit être le théâtre de l'opération, à l'aide d'une bande élastique en caoutchouc tissé ; lorsque tous les liquides sont ainsi refoulés de la périphérie vers le centre, on fait une ligature fortement serrée avec un tube en caoutchouc enroulé trois ou quatre fois autour du point où s'arrête la compression, puis on retire la bande élastique en commençant par sa partie inférieure; le membre, dégagé de cette étreinte, apparaît pâle, exsangue, semblable à celui d'un cadavre, et l'opération se fait sans qu'il s'écoule de sang (1).

L'idée d'appliquer la compression préventive à toute la partie située au-dessous du point où l'on doit agir n'est pas complètement neuve; l'emploi du caoutchouc comme agent de constriction ne l'est pas davantage.

Le 9 juillet 1852, un chirurgien anglais, Clover, ayant à pratiquer une amputation de cuisse, fit élever le membre, l'entoura depuis les orteils jusqu'au périnée avec une bande étroite, en serrant fortement, et appliqua le tourniquet par-dessus ce bandage. C'est à peine s'il y eut du sang de perdu, et le malade guérit (2). Esmarch lui-même employait ce moyen d'expulsion du sang veineux dès 1855 (3). En 1856, Chassai-

(1) Voyez, pour la description du procédé et les détails de son application, Terrillon, Nouvelles méthodes d'hémostasie dans les opérations. (Bulletin général de thérapeu- 'iique, '187i, t. XXII, p. 861.) L'appareil d'Esmarcli, construit par Galante d'après les indications de Demarquay, a été présenté à TAcadémie de médecine le 31 mars 1874, et est figuré dans la Gazette hebdomadaire, 1874, p. 218.

(2) Erichsen, Science and Art of Surgenj. London, 220.

(3) T. Esmarch, Ueber Kunstliche Bliitleere bei Operationen in Sammlung Klinîscher Vorlratge. Leipzig-, 1873, Breitkopf und Hartel, n" 58, traduit par de Lambert, in Gazette hebdomadaire, 1874, p. 1 et 34.

J. RoCHARD. — Chirurgie franc, 18

gnac ne pouvant se rendre maître d'une hémorrhagie artérielle survenue à la suite de l'amputation d'un premier métatarsien, se décida à établir une compression sur les deux artères tibiales à l'aide de deux bandes servant de pelotes et d'un tube en caoutchouc roulé autour du membre (1). En 1867, Ad. Richard employait à l'hôpital Beaujon la compression élastique faite à la racine du membre à l'aide d'une bande de caoutchouc (2). Grandesso Silvestri (de Vicence), en faveur duquel Vanzetti a réclamé la priorité (3), employait, en 1871, la constriction élastique comme moyen de compression préventive. Il paraît même qu'à Padoue on avait l'habitude, avant de l'appliquer, de lever le membre et de le comprimer par un bandage serré. C'est du moins ce qu'on peut conclure d'un passage du rapport de Vanzetti inséré dans la publication faite par l'université de Padoue, à la suite de l'exposition de Vienne; mais cette dernière mention, comme l'a fait observer Léon Le Fort, est postérieure aux communications d'Esmarch (4). En 187:2, Félix Guyon, pour prévenir la perte du sang veineux, eut l'idée d'appliquer une ligature circulaire immédiatement au-dessous du point de section; il réussit ainsi à éviter l'écoulement du sang pendant l'opération, mais la partie enlevée en renfermait une quantité considérable, et Guyon compléta son procédé en faisant élever le membre pendant l'administration du chloroforme et en appliquant la compression artérielle à la racine du membre avant de placer son lien circulaire. Ce moyen lui a réussi complètement dans quatre grandes amputations. En 1873, dans une désarticulation coxofémorale, Lannelongue a eu recours à un procédé qui se rapproche davantage de celui de Silvestri. Après avoir lié la fémorale dans le triangle de Scarpa, il comprima le membre avec une bande de toile, depuis les orteils jusqu'à la cuisse (5).

Ces précédents ne diminuent en rien la valeur de la méthode d'Esmarch. Les éléments existaient, ils avaient été mis en œuvre isolément dans quelques cas particuliers, mais ils n'avaient été l'objet d'aucune généralisation. Personne d'ailleurs ne s'était servi de la bande de caoutchouc pour comprimer le membre, et c'est là le trait caractéristique de l'ischémie chirurgicale. Tous ceux qui l'ont appliquée savent à quel point son action diffère de celle de la bande de toile.

(1) BtiUeiin de la Société de chirurgie, t. VII, p. l-i5. Voyez aussi, E. Chassaigiiac, Traité clinique et pratique des opérations chirurgicales. Paris, 186), t. I, p. 205.

(2) Voyet (de Chartres), communication à la Sociélé de chirurgie, séance du 7 janvier 187-4.

(3) Sociélé de chirurgie, séance du 10 décembre 1873. {Bulletin de la Société, 3e série, t. III, p. 601.)

(■4) Voyez, pour cette question de priorité, le compte rendu delà séance de la Société de chirurgie du 17 décembre 1873. {Bullelin de la Société, 3^ série, t. II, p. 602.)

(5) Ces deux conununications ont été faites à la Société de chirurgie le 19 novembre 1873. {Bulletin de la Société, 3e série, t. II, p. 529.)

Esmarch fit connaître sa méthode au congrès des chirurgiens allemands réunis à Berlin le 18 avril 1873; il l'a exposée avec les plus minutieux détails dans une leçon de clinique qui a reçu une grande puhlicité (1). A cette époque, il l'avait déjà mise en pratique dans quatre-vingt-sept opérations C^), dont quatre seulement avaient été suivies de mort, sans que rischémie put être mise en cause, et il avait cru remarquer que les opérations ainsi faites étaient suivies d'une guérison rapide qu'aucun accident ne venait entraver, Billroth fut le premier à suivre l'exemple du chirurgien de Kiel, et il a fait connaître le résultat Irès-favorable de douze opérations faites dans les mêmes conditions (3). Demarquay, qui, pendant son séjour h Vienne, avait eu l'occasion de voir deux fois Esmarch appliquer son mode de compression, dans le service du docteur Mosetig, en fit l'essai a son retour et en obtint d'excellents résultats dont il fit part à la Société de chirurgie le lî2 novembre 1873 (4).

L'ischémie fit son apparition en Angleterre à peu près à la même époque. Mac Cormac y eut recours avec succès dans de nombreuses opérations faites à Saint-Thomas hospital. Humphry la mit en pratique à Aldenbrooke's hospital, Gibb à Newcastle, pour une amputation de cuisse; Arnott pour une résection du genou. A. Menzel (de Trieste), Bœckel (de Strasbourg), ont publié des faits analogues, et, à la fin de l'année 1873, laméthode d'Esmarch s'était répandue partout. Aujourd'hui il n'est guère d'hôpital de quelque importance où elle n'ait été mise en pratique. — Nous avons assisté nous-mème à cinq amputations faites à la faveur de ce mode de compression, et nous avons été frappé des facilités qu'il donne à l'opérateur. L'aneslhésie nous avait affranchis de la douleur, la compression élastique nous débarrasse du sang; à l'aide de ces deux moyens, le chirurgien opère avec la même sécurité, la même précision que sur un cadavre, et le malade, soustrait à ces deux causes d'épuisement, est dans les meilleures conditions pour affronter les conséquences du traumatisme.

La compression élastique détermine dans tout le membre un engourtlissement qui émousse la sensibilité, et Esmarch pense qu'en y joignant la pulvérisation de l'éther, on pourra se dispenser du chloroforme pour les petites opérations.

Ces avantages sont-ils contre-balancés par quelques inconvénients?

(1) T. Esmarch, Ueber Kïmstliche BluHeere bei operationen. {Sammlung Klinischer Vortraege, n" 58. Leipzig, 1873, Breitkopf et Hârtel, traduit par de Lambert, in Gazette hebdomadaire, ISli, p. 1 et 3i.)

(2) Ces quatre-vingt-sept cas se décomposent ainsi : vingt et une amputations de cuisse, huit de jambe, une désarticulation de l'épaule, huit résections, treize séquestrotomies, cinq extirpations de tumeurs et quarante opérations moins importantes. (T. Esmarch, Ueber Kïmstliche, etc., loco cit., Gazette hebdomadaire, 1874, p. 37.)

(3) Billroth, in Wiener medicinische Wochenschrift, n" 29, 1873.

(4) Séance du 12 novembre 1873. (Bulletin de la Société de chirurgie, 3c série, t. II, p. 512.)

Lorsque l'ischémie chirurgicale s'est fait connaître, on a dû craindre que ce refoulement des liquides de la périphérie vers le centre ne fût pas sans danger; que le pus, les liquides sanieux, poussés de vive force dans le torrent circulatoire, ne provoquassent l'explosion de l'infection purulente ou de la septicémie; que quelque caillot, chassé d'une veine oblitérée, ne devînt la cause d'une embolie. Jusqu'ici ces appréhensions ne se sont pas réalisées. Cependant il serait imprudent de ne pas les faire entrer en ligne de compte, et Esmarch a été le premier à recommander de renoncer à l'ischémie lorsqu'on o\ièresurdes parties infiltrées de liquides ichorcux (1). Verneuil a fait observer avec raison qu'il sera bon de s'en abstenir également dans les fractures compliquées d'inflammations vives oud'osléo-périos'tites aiguës, alors que les veines sont remplies de caillots mobiles en voie de suppuration ou imbibés de liquides septiques. Il serait aussi peu rationnel de l'employer lorsque les membres ont été broyés par des roues de voiture ou par de gros projectiles (2). Il paraît également difficile de l'appliquer aux opérations qui se pratiquent à la racine des membres ; cependant Esmarch, en perfectionnant sa méthode, est parvenu à l'étendre à l'iliaque externe, à l'axillaire et même à l'aorte, et il a pu pratiquer ainsi, sans perdre de sang, une désarticulation de l'épaule, une désarticulation de la hanche et trois résections coxo-fémorales (3).

Le professeur de Kiel avait d'abord recommandé sa méthode pour les opérations de longue durée, telles que les ablations de séquestres, les résections et les amputations. Depuis cette époque il lui a donné beaucoup plus d'extension. Il s'en est servi pour l'amputation de la verge et l'ablation du testicule, pour l'extraction des corps étrangers de la main et du pied; enfin, il la signale comme une ressource précieuse dans les cas d'hémorrhagie artérielle. La pâleur des tissus, l'absence de tout écoulement sanguin donnent dans ce cas les plus grandes facilites pour la recherche des deux bouts du vaisseau lésé. Esmarch- pense même que l'opération de l'anévrysme par l'ancienne méthode pourra, grâce à l'ischémie, reprendre en chirurgie le rang qu'elle a perdu (4). Gayet (de

(1) T. Esmarch, Ueber Kunstliclie DluUeere bel Operationen, loco cit. [Gazette Iiebdomadaire, 1874., p. 36.)

(2) Verneuil, Discussion sur les amputations d'après le procédé hémostatique d'Esmarcli. Société de chirurgie, séance du 19 novembre 1873. {Bulletin de la Société, 30 série, t. II, p. 529.)

(3) Communication faite par Esmarch, le 8 avril 1874, au congrès des chirurgiens do Berlin. (Gazette hebdomadaire, 1874, p. 363.) L'année précédente, il avait annoncé à Demarquay, par une lettre datée du 15 novembre 1873, qu'il avait pratiqué la veille une désarticulation de cuisse sans effusion de sang, en exerçant la compression élastique sur tout le membre et en se servant d'un compresseur aortique. [Bulletin de la Société de chirurgie, 1873, 3= série, t. II, p. 577.)

(4) Communication au congrès des chirurgiens de Berlin, loco cit. [Gazette hebdomadaire, 1874, p. 364.)

Lyon) est arrivé aux mêmes conclusions, relativement à ces dernières applications de la compression élastique (1).

L'ischémie chirurgicale a fait aujourd'hui ses preuves. Esmarch y a eu recours plus de deux cents fois. Sur quatorze amputations de cuisse, il n'a perdu qu'un opéré ; onze amputations de jambe n'ont également fourni qu'un seul décès; quatre amputations de bras ont réussi. En résumé, sur vingt-huit amputations, il n'a perdu que deux malades. Il n'hésite pas à attribuer ces résultats à la suppression de la perte de sang et des frottements réitérés à l'aide des éponges, ainsi qu'à l'absence de toute compression brusque sur les gros troncs vasculaires (:2). Que cette explication soit fondée ou non, les faits subsistent, et bien qu'il soit impossible d'apprécier encore l'étendue des services que l'ischémie est appelée à rendre un jour, on peut dès aujourd'hui la considérer comme une importante conquête. Elle sera surtout appréciée par les chirurgiens qui se trouvent souvent dépourvus d'aides exercés. Les praticiens des campagnes, qui n'ont parfois pour les assister que leur domestique; les médecins de la marine, qui, sur les petits navires, sont réduits à leur infirmier, trouveront dans la compression élastique une sécurité et une facilité d'exécution qui en répandra promptement l'usage en dehors de la pratique nosocomiale, et nous sommes convaincu qu'elle conservera dans les hôpitaux la place qu'elle s'y est déjà faite.

3" Acupressure et torsion des artères.

Nous avons déjà exprimé noire opinion sur la supériorité de la ligature, et manifesté l'étonnement que nous inspirent toujours les tentatives faites pour la remplacer. On ne sera donc pas surpris de nous voir accueillir avec quelque défiance les innovations qui se sont produites en Angleterre depuis une quinzaine d'années. Cependant elles ont eu trop de retentissement pour que nous puissions les passer sous silence.

Acupressure. — Tout le monde sait combien il est parfois difficile d'arrêter les hémorrhagies résultant de la lésion des petites artères qui rampent dans l'épaisseur d'un tissu très-dense, comme celui du cuir chevelu, et il n'est guère de chirurgien qui n'ait eu, en pareil cas, l'idée de passer une épingle en arrière du vaisseau et de le serrer contre cette tige résistante à l'aide d'un fil ciré, d'y faire, en un mot, un point de suture entortillée. Pour notre part, cela nous est arrivé plus d'une fois, et jamais la pensée ne nous est venue de généraliser cette pratique, ni même de la signaler à l'attention. L'acupressure, dont Rizzoli et ^Simpson se disputent la priorité, n'est cependant que l'application de ce petit

(1) A. Gayet, chirurgien en chef de l'Hôtel-Dieu de Lyon, Quelques applications de rischémie chirurgicale. {Gazette hebdomadaire, 1874., p. 231.)

(2) Communication au ^dongrès des chirurgiens de Berlin. {Gazette hebdomadaire, 1874, p. 363.)

expédient aux gros troncs artériels. Rizzoli, du reste, ne se fait aucune illusion sur la nouveauté de celte méthode ; il l'a fait remonter à J.-L. Petit elà Heister; il rappelle que Lambert, Asmann, Cavara, Malagodi, Porter, ont eu recours à des procédés qui s'en rapprochent, que Pacini l'a proposée en 1836 et Velpeau en 1839, sans se décider à la mettre en pratique, mais il établit en même temps que c'est lui Piizzoli qui l'a exécutée le premier dans un cas d'anévrysme traumatique de l'artère humérale (1). L'opération avait eu lieu en 1851 et n'avait pas réussi. Rizzoli la fit connaître le 18 novembre 1858, dans un mémoire qui a paru dans le Bulletin des sciences médicales de Bologne au mois de juin 1859, c'est-à-dire trois mois avant la communication de Simpson à la Société d'Edimbourg (2). A ce moment déjà, Modoiiini avait obtenu un succès complet, dans un cas d'anévrysme traumatique circonscrit de l'artère humérale (3). Le procédé de Simpson différait, il est vrai, de celui du professeur de Bologne ; il le proposait comme un nouveau moyen d'arrêter les hémorrhagies chirurgicales, tandis que Rizzoli ne l'avait employé que dans les anévrysmes. Enfin c'est Simpson qui a donné à la méthode le nom à' acupressnre sous hque] elle est connue aujourd'hui. Peu de temps après la communication de ce mémoire à la Société d'Edimbourg, Crompton employa l'acupressure avec succès à l'hôpital général de Birmingham, dans une amputation de cuisse. Au mois de janvier 1860, Foucher publia dans la Gazelle hebdomadaire la traduction du mémoire de Simpson avec le compte rendu de ses propres expériences (4). Il n'avait pas encore eu l'occasion de recourir à l'acupressure sur le vivant; mais dans le courant de l'année, il l'employa dans trois amputations et dans deux cas de plaies artérielles, et le 1 1 septembre il en fit connaître les résultats à l'Académie de médecine (5). Bien que ce moyen lui eût réussi, il continuait à lui préférer la ligature, et proposait de le réserver pour les cas où les parois artérielles ossifiées ou friables se laissent trop facilement couper par le fil. Malgré l'opposition qu'elle rencontra en Angleterre ainsi qu'en France, l'acupressure fut

(1) Cette observation est reproduite dans la Clinique chirurgicale de Rizzoli, loca cit., p. 11.

(2) Simpson lut son mémoire devant cette Société au mois de septembre 1859 : De V acupuncture, nouveau moyen d'arrêter les hémorrhagies chirurgicales). h'Edinburgh, médical Journal, en donna un résumé en janvier 1860, et il a été reproduit peu de temps après par les journaux de Londres et de Dublin. Pour la question de priorité, voyez Louis Prengrueber, prosecteur de l'École de médecine d'Alger : Sur l'acupressure da7is le traitement des anévrgsmes externes. Priorité des travaux du professeur Rizzoli (de Bologne) sur ceux de Simpson (d'Edimbourg). ■ — {Gazette hebdomadaire, 1870, p. 420.)

(3) Voyez cette observation dans la Clinique chirurgicale de Rizzoli, loco cit., p. 13.

(4) Foucher, chirurgien des hôpitaux, Note sur une nouvelle méthode pour arrêter les hémorrhagies chirurgicales. {Gazette hebdomadaire, 1860„';p. 20.)

(5) Bulletin de l'Académie de médecine, t. XXV, p. 1085.)

mise à l'essai par un assez grand nombre de chirurgiens, pour que cinq ans après Giraldès ait. pu compter trente- quatre grandes opérations dans lesquelles elle avait été employée avec avantage et sécurité. Simpson, qui, dans son premier mémoire, n'avait indiqué qu'un seul procédé, en a décrit trois dans le travail qu'il a fait paraître en 186i (i). Dans le premier, l'aiguille, enfoncée à travers la peau, passe sous l'artère et vient ressortir de l'autre côté; dans le second, l'aiguille est introduite par la face profonde du lambeau, elle y reste ensevelie, on la retire au bout de quelques jours à l'aide d'un fil métallique passé dans son chas; dans le troisième, elle est pressée contre le vaisseau par un second fil métallique, et représente exactement un point de suture entortillée (2). Billroth (de Vienne), qui a adopté l'acupressure, la pratique d'une façon un peu différente. Son procédé tient tout à la fois de la torsion et de l'acupressure. L'amputation terminée,- il transperce chaque artère avec une longue épingle à grosse tête, la tourne deux ou trois fois sur elle-même en tordant ainsi le vaisseau suivant son axe, et la fixe en traversant les parties molles ou la peau (3).

L'acupressure a réussi dans la plupart des cas où on l'a mise en pratique; ce résultat n'a rien de surprenant, elle n'est assurément pas de nature à compromettre la vie du blessé, mais là n'est pas la question. Il s'agit de savoir si ce moyen hémostatique est supérieur à la ligature, et nous ne le pensons pas. Cette aiguille, ce fil, qu'on laisse dans la profondeur des parties et qu'il faut retirer ensuite à travers des tissus en voie de cicatrisation, nous semblent compliquer bien autrement l'opération qu'un simple fil ciré qui tombe de lui-même quand il a fini son office. Simpson a exagéré, au delà de toute mesure, les inconvénients de la ligature après les amputations ; pour notre part, nous en sommes encore à voir un fil bien apphqué couper prématurément un vaisseau ou donner lieu à un accident quelconque, et quand l'art possède un moyen aussi simplû et aussi sûr, nous ne voyons pas déraison pour lui en substituer un autre. Nous n'hésitons donc pas à rejeter l'acupressure pour les amputations et les hémorrhagies artérielles; quant aux anévrysmes, nous n'avons pas la même expérience, mais les difficultés d'exécution et les dangers qu'il est facile d'entrevoir ne nous préviennent pas en sa faveur.

Torsion. — La torsion avait donné de si mauvais résultats en France entre les mains d'Amussat et de ceux qui avaient suivi son exemple (4), qu'elle y était tombée dans le discrédit le plus complet. Il en avait été de

(1) Simpson, Médical Times and Gaz^ette, janvier 1864.

(2) Pour la description de ces procédés, voyez Giraldès, article Acupressure du Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, t. 1, p. 389.

(3) Barthélémy, l'Exposition universelle et la Faculté de médecine de Vienne. [Archives de médecine navale, mai 1874, t XXT, p. 277.)

(4) Voyez deuxième période, chapitre ui, article 3, § 2, p. 243.

même en Angleterre, lorsque Syme rappela l'atlention sur ce sujet (1). Bryant, chirurgien de Guy's hospital, entreprit alors des expériences sur le cadavre et sur les animaux; il fut, comme ses prédécesseurs, enchanté du résultat et en rendit compte, le 4 juin 1868, à la Société royale de médecine et de chirurgie. Aparlir de ce moment, la torsion reprit faveur en Angleterre; Humphry (de Cambridge) Cooper Forsier, Hill, s'en déclarèrent partisans ; ce dernier a fait connaître, en 1870, le résultat de trente opérations qu'il avait pratiquées à Royal-Free hospital, et dans lesquelles il avait eu recours à la torsion des artères, sans qu'un seul cas d'hémorrhagie consécutive lut venu ébranler sa confiance dans ce moyen hémostatique (2). Bryant va plus loin encore; il n'hésite pas à y recourir pour des artères du plus gros calibre, telles que la sous-clavière et l'iliaque externe. « Je considère la torsion comme tellement )) supérieure, dit-il, que j'ai peine à croire que le chirurgien qui en aura y> fait une seule fois l'expérience puisse être assez rétrograde pour re- )) venir à la ligature (3). » Son enthousiasme est partagé par Gant, chirurgien de Royal-Free hospital, et par Mac Cormac, de Saint -Thomas hospital.

Les chirurgiens français, tenus en défiance parles souvenirs du passé, n'ont pas été entraînés par ces brillantes promesses. Tillaux est le seul qui ait pris la défense de la torsion devant l'Académie de médecine (4). Pour nous, nous sommes du nombre des chirurgiens rétrogrades qui sont restés fidèles à laHgature, et nous persistons à penser que la torsion est dangereuse lorsqu'on l'applique aux grosses artères, et ({u'elle ne convient qu'aux petits rameaux.

ARTICLE II

ANÉVKYSMES, COLLECTIONS PURULENTES, MÉTHODES MODERNES, g ler . — Anévrj'smcs.

Nous avons assisté, dans le cours de la période précédente, aux premières tentatives faites par la chirurgie pour substituer à la ligature des moyens plus inoffensifs; mais l'ordre chronologique ne nous a pas permis de suivre ces méthodes nouvelles jusqu'à leur entier développement, et le moment est venu de compléter cette étude.

(1) The Lancet, n" du 4 janvier 1868.

(2) John D. Hill, De la torsion des artères comim moyen hémostatique. (The Lancet, no du 5 novembre 1870, analyse dans Archives générales de médecine, 1871, 6^ série, t. XVIII, p. 349.

(3) Gazette hebdomadaire, 1874, p. 41.

(4) Tillaux, chirurgien de l'hôpital Saint-Antoine, Note sur la torsion substituée à la ligature des artères dans les opérations chirurgicales, lue à rAcadémic de médecine le 10 octobre 1871. (Bulletin de l'Académie, t. XXXVI, p. 804.)

1° Galvano-puncture.

Eli France, comme nous l'avons vu, l'attention s'était surtout dirigée vers la galvano-punclure, dont les premiers essais avaient fait naître de grandes espérances (1). Ainsi qu'il arrive pour toutes les innovations, on avait été plus frappé par les succès que par les revers, mais le nombre croissant de "ceux-ci ne tarda pas à refroidir l'enthousiasme, et quelques cas de mort vinrent augmenter la défiance des chirurgiens. L'électropuncture, appliquée par Velpeau dans un cas d'anévrysmepoplité, amena l'intlammation du sac et une hémorrhagie qui le contraignit à lier la crurale; la gangrène s'ensuivit, l'amputation fut pratiquée et le malade succomba. L'observation et la pièce pathologique furent communiquées par Debout à la Société de chirurgie (2), et Chassaignac, dans le rapport qu'il fut chargé de faire sur ce cas malheureux, proposa de rejeter complètement une méthode qui n'avait donné que désastres sur désastres. Cet arrêt parut un peu trop sévère ; cependant les conclusions proposées par le rapporteur furent adoptées avec quelques modifications (3).

Deux ans après, l'Académie de médecine vit à son tour l'électro-puncture comparaître devant elle, à l'occasion d'un succès obtenu par Abeille dans un cas d'anévrysme de la sous-clavière. La guérison n'avait été obtenue qu'au prix de douleurs atroces, d'accidents sérieux, et l'auteur de la communication ne dissimulait pas sa préférence en faveur de la ligature. Ce fut aussi l'opinion du rapporteur, et la plupart des chirurgiens qui intervinrent dans la discussion émirent l'avis que l'électro-puncture devait être réservée, comme une ressource extrême, pour les cas qui ne se prêtent pas à d'autres modes de traitement (4),

En 1851, la Société de chirurgie fut de nouveau saisie de la question. Dans l'intervalle, les opérations s'étaient multipliées, et Boinet, chargé des fonctions de rapporteur, avait pu réunir trente-deux observations pubUées tant en France qu'à l'étranger. Les résultats n'étaient pas de nature à encourager les chirurgiens qui n'avaient pas de parti pris : vingt et un revers, dix succès sur la valeur desquels on était en droit d'élever des doutes, constituaient jusqu'à ce jour le bilan de la méthode ; la plu-

(1) Voyez troisième période, chap. il, art. A, § 2, p. 373.

(2) Séance du 22 novembre 1848. {Bulletin de la Société de chirurgie, t. I, p. 131.)

(3) Ces conclusions furent rédigées dans les termes suivants :

1° La galvano-puncture, employée comme traitement des anévrysmes externes, est de beaucoup inférieure à la ligature, sous le rapport thérapeutique.

2" Jusqu'à ce que de nouvelles recherches aient été faites, il convient de considérer la méthode de l'électro-puncture comme exceptionnelle.

3° Si, dans le but d'obtenir la coagulation du sang dans l'anévrysme, on donne beaucoup d'intensité à l'action galvanique, on détermine des inflammations dangereuses et même mortelles. (Séance du 20 décembre 1848, Bulletin de la Société, t. î, p. 150.)

(4) Bulletin de V Académie de médecine, séance du 9 avril 1850, t. XV, p. 572.

part des guérisons étaient relatives à des anévrysmes traumatiques développés sur des artères de moyen calibre; elles avaient été précédées d'une vive inflammation du sac, et il paraissait évident qu'en recourant à la ligature, on aurait obtenu à moins de frais un plus grand nombre de résultats favorables (1). Le rapporteur concluait, comme ses devanciers, à l'infériorité de la galvano-puncture, et proposait comme eux de la réserver pour les cas où la ligature n'est pas praticable en rais'on du siège de l'anévrysme. Ce verdict, contre lequel Giraldès fut seul à protester (2), acheva de discréditer en France une méthode qui n'y avait jamais inspiré la même confiance qu'à l'étranger, et les efforts prirent une autre direction. Il n'en fut pas de même en Italie; Ciniselli continua ses expériences, il perfectionna ses procédés, et le 18 juin 1857, il présentait à l'Académie de médecine de Turin un mémoire reposant sur cinquante observations qui se résumaient par vingt- trois guérisons, vingt insuccès et sept morts. Les préceptes de Ciniselli furenfadoptés par le comité dé Turin (3); mais, en dépit de ses efforts, la méthode ne s'est pas généralisée. On y a renoncé, d'une manière à peu près complète, dans le traitement des anévrysmes accessibles à d'autres moyens, et c'est à peine si de loin en loin la presse m.édicale enregistre quelques tentatives faites sur des anévrysmes de l'aorte. Ciniselli en a communiqué un cas remarquable à la Société de chirurgie en 1868 (4); l'année suivante, il lui adressa sur le même sujet un travail basé sur quatre observations, et dans lequel il s'efforçait d'établir qu'en s'entourant des précautions qu'il indiquait, on pouvait appliquer la galvano-puncture avec avantage et sans danger aux anévrysmes de l'aorte thoracique (5). Le docteur Malachia Dechristoforis a publié dans la Gazette médicale de Lombardie, en 1870, une observation du même genre (6), et tout récemment, en Angleterre, le docteur Holmes a de nouveau appelé l'attention sur ce sujet. La communication qu'il a faite au collège des chirurgiens de Londres, à la fin de 1873, a été le signal de nouvelles recherches. Quelques opérations pratiquées dans les hôpitaux de Lond'res ont donné des résultats encourageants. Le docteur Charlton Bastian, en modifiant le procédé jusqu'alors suivi, a obtenu

(1) Boinet, rapport sur une note de M. le docteur Yial, chirurgien en clief de l'hôpital de Saint-Étienne, intitulée Un mot sur le traitement des anévrysmes par la galvano-puncture, lu dans la séance du 9 juillet 1851. {Mémoires de la Société de chirurgie, t. III, p. 74..)

(2) Bulletin de la Société de chirurgie, t. II, p. 199.

(3) Léon Le Fort, article Anévrysme du Dictionnaire encyclopédique, t. IV, p. 585.

(4) Ciniselli, Anévrysme de l'aorle ascendante traité par la galvano-puncture. [Bulletin de la Société de chirurgie, 2° série, t. IX, p. 359.)

(5) Ciniselli, Sur la galvano-puncture dam le traitement des anévrysmes de l'aorte thoracique. {Bidletin de la Société de chirurgie, 2e série, t. X, p. 79.)

(6) Malachia Dechristoforis, Anévrysme de l'aorte ascendante traité par l'éleclropuncture. {Gaielta medica Italiana Lombarda, n° 6 et 7, 1870, traduit in Gazette hebdomadaire, 1870, p. 283.)

1874] ANÉVRYSMES, COLLECTIOIN'S PURl'LE?yTES, MÉTHODES MODERNES. 763

un beau succès dans un anévrysme de la crosse de l'aorte, et considère cette pratique comme une ressource précieuse dans ces maladies, lorsqu'elles siègent sur les gros troncs inaccessibles à la ligature (1).

i'^ Injections de pcrclilorurc de fer.

Les insuccès de la galvano-puncture n'avaient pas fait abandonner, en France, l'espoir d'obtenir la coagulation du sang dans les anévrysmes, mais ils avaient conduit à chercher d'autres procédés pour y parvenir. Pravaz (de Lyon), qui suivait avec intérêt le développement d'une méthode à la création de laquelle il avait puissamment contribué, faisait de nouveaux efforts pour découvrir le moyen de conjurer les accidents qui l'avaient compromise, lorsque la pensée lui vint de remplacer l'électricité par les injections de perchlorure de fer, dont les propriétés coagulantes lui avaient été révélées par ses expériences.

L'idée de provoquer la coagulation du sang dans un anévrysme par rintroduclion de liquides astringents était déjà vieille d'un demi-siècle. En 1813, dans ses Institutions de chirurgie, Monteggia l'avait émise de la manière la plus formelle; il avait proposé de recourir aux injections d'alcool, d'acétate de plomb, de tannin ou de toute autre substance coagulante, soit en les employant seules, soit en les associant avec la compression indirecte ou avec la méthode de Brasdor (2). Ces conseils étaient restés à l'état de théorie, Monteggia n'avait jamais eu l'occasion de les mettre en pratique, et personne n'y pensait plus lorsque Leroy (d'Etiolles) aborda de nouveau la question, mais à un autre point de vue. Il cherchait le moyen d'oblitérer les artères sans recourir à la ligature, et il essaya d'arriver à ce résultat en comprimant le vaisseau sur deux points et en injectant de l'alcool dans la partie ainsi limitée. Ces expériences faites sur les carotides d'un cheval lui donnèrent des résultats moins satisfaisants que la galvano-puncture, et il ne persévéra pas dans cette voie (3). En 1811, AYardrop, reprenant la proposition de Monteggia, qui lui semblait très-ingénieuse, chercha quel était le liquide astringent le plus propre à réaliser les vues du chirurgien de Milan, et s'arrêta à Yacide acétique, qu'il proposa d'injecter dans le sac au moyen de la seringue d'Anel, après avoir comprimé le vaisseau au-dessus et au-dessous de la

(1) Correspondance de la Gazette hebdomadaire, lettre de Londres du 20 janvier 187-4. {Gazette hebdomadaire, 1874-, p. 63.)

(2) Monteggia, Instituùoni chirurghice. Blilano, 1813, vol. II, p. 68, 82, 83, 124. Pour les détails liistoriques, voyez Paul Broca, Des anévrysmes et de leur traitement, chapitre xv. Injections coagulantes (méthode de Blonteggia), p. 370.

(3) Leroy (d'Etiolles), note adressée à l'Académie des sciences en 1832, mémoire lu à la même Académie le 23 mars 1835, Recueil de mémoires, p. 280, in-8o, 1844. Exposé des titres scientifiques du docteur Leroy (d'Etiolles) à Vappui de sa candidature à l'Académie des sciences. Paris et Londres, 1854.

tumeur (1). Bouchut a également songé à opérer la coagulation du sang dans les anévrysmes en y injectant de l'acide sulfurique (2), et Pétrequin a tenté d'obtenir le même effet avec Vacide citrique dans les tumeurs sanguines du tissu cellulaire sous-cutané et des bourses muqueuses (3).

Toutes ces tentatives avaient été successivement abandonnées lorsque Pravaz fut conduit, comme nous l'avons dit, à recourir au perchlorure de fer. Il fit confectionner parCharrière la petite seringue qui a conservé son nom el qui a servi depuis à tant d'autres usages, et en 1 852 il commença ses expériences. Une maladie grave le força de les suspendre, mais il les reprit peu de temps après, en compagnie de Lallemand, qui était venu se faire soigner dans sa maison de santé, et de Pétrequin, qu'ils invitèrent à participer à leurs essais. Ils firent à l'école vétérinaire de Lyon des injections de perchlorure de fer dans les carotides d'un mouton et de deux chevaux, et le résultat en fut si satisfaisant que Lallemand écrivit aussitôt à l'Académie des sciences pour lui annoncer la découverte de Pravaz (4), et à son retour à Paris, il en fit part à la Société de chirurgie (5). Celle-ci reçut peu de temps après, de Pravaz lui-même, une longue lettre retraçant l'historique de ses travaux (6). Pétrequin laissa passer toutes ces communications sans élever de réclamations; ce ne fut que plus tard, après la mort de Pravaz, qu'il revendiqua une priorité qui ne lui revenait à aucun titre (7).

Lorsque Lallemand fit connaître aux sociétés savantes la nouvelle méthode de Pravaz, elle n'avait pas encore été appliquée sur l'homme; mais par une étrange coïncidence, le jour même où il en entretenait la Société de chirurgie, H. Larrey recevait d'un de ses anciens élèves du Yal-de- Grâce, Raoult Deslongchamps, l'observation très-détaillée d'un anévrysme de l'artère sus-orbitaire guéri en vingt jours par deux injections de perchlorure de fer pratiquées à deux jours d'intervalle. Ce fait, dont la Société reçut la communication à la séance suivante (8), est le premier en date.

(1) Wardrop, article Anévrysme, ia tlie Cyclopedia of practical Surgenj^ conducted by Costello. London, 1841, t. I, p. 218.

(2) A. Bérard et Denonvilliers, Compendium de chirurgie, loco cil., t. II, p. 105.

(3) Rambaud, De certaines tumeurs sanguines et d'une nouvelle méthode de traitement par M. Pétrequin, chirurgien en chef de l'Hôtel-Dieu de Lijon. {Bulletin de thérapeutique, 1848, t. XXXV, p. 66.)

(4) Lallemaad, Sur un nouveau moijen d'opérer la coagulation du sang dans les artères, applicable à la guérison des anévrijsmes. (Extrait d'une lettre à M. Rayer.) (Compte rendit de l'Académie des sciences, 1853, t XXXVI, p. 88.)

(5) Lallemand, De la coagulation du sang par l'inlroduction du perchlorure de fer dans les vaisseaux artériels. (Séance du 23 mars 1853, Bulletin de la Société de chirurgie, t. III, p. 452.)

(6) Ch. Pravaz, Lettre à MarjoHn, secrétaire de la Société de chirurgie de Paris, lue à la séance du 4 mai 1853. (Bulletin de la Société de chirurgie, t. III, p. 524.)

(7) Presse médicale belge et Revue médico-chirurgicale, t. XIV, p. 235. Voyez, pour ce débat, Broca, Des anévrysmes et de leur traitement, loco cit., p. 376,

(8) Séance du 20 mars 1853. (Bulletin de la Société de chirurgie, t. III, p. 455.)

Un mois après, Niepce eu communiqua un second à l'Académie des sciences (l). Cette fois, il s'agissait d'un auévrysme poplité. Comme dans les cas précédeuls, l'injeclion avait provoqué une inflammation assez vive; il s'était même formé un petit abcès au côté interne de la tumeur; mais après son ouverture, tous les accidents s'étaient dissipés, et le vingtième jour, on ne sentait plus dans le creux du jarret qu'un petit noyau dur de la grosseur d'une noisette (2). Vingt jours s'étaient à peine écoulés, lorsque la relation d'un nouveau succès parvint à l'Académie par l'intermédiaire de Lallemand. Serre (d'Alais) avait obtenu par le même moyen la guérison d'un anévrysme variqueux du pli du coude, mais elle avait été achetée au prix d'une inflammation vive, de la formation d'un abcès, et de la production d'un eschare dont la chute ne fut cependant pas suivie d'hémorrhagie (3).

Les trois premières applications de la méthode nouvelle avaient donc réussi; cependant les accidents avaient été en croissant à chaque tentative, et bientôt un cas de mort rapide vint arrêter brusquement le cours de ces succès. Un malade, auquel un médecin de Paris avait injecté du perchlorure de fer pour un anévrysme traumalique du pli du coude, entra le lendemain dans le service de Malgaigne avec une gangrène qui s'étendit rapidement jusqu'au coude. Malgaigne pratiqua quelques jours après la désarticulation du bras dans l'article au niveau du sillon éliminatoire, et le malade succomba (i). Ce malheur pouvait être mis sur le compte du procédé suivi par le chirurgien, qui n'avait pas pris la précaution de comprimer l'humérale et qui s'était servi d'une solution trop étendue; mais de nouveaux revers, qui ne pouvaient pas être attribués h l'imprudence, vinrent bientôt confirmer les craintes que ce premier échec avait fait concevoir. Quatre nouveaux cas de mort survinrent à de courts intervalles, et, chez d'autres malades, il fallut recourir à la ligature. La Société de chirurgie avait déjà fait à la nouvelle méthode un accueil assez peu sympathique (5), lorsque Malgaigne, s'emparant de la question, vint lire à l'Académie de médecine un mémoire dans lequel il traitait les injections coagulantes avec une extrême sévérité (6). Son opinion trouva

(1) Niepcc, Anévrysme de l'artère poplitée guéri par l'injection de la solution concentrée de perchlorure de fer, suivant le procédé de M. Pravaz. (Comptes rendus de l'Académie des sciences, séance du 18 avril 1853, t. XXXVI, p. 698.)

(2) P. Broca, Des Anévrysmes, loco cit., p. 378.

(3) Lallemand, De la guérison des anévrysmes par l'injection du perchlorure de fer. (Séance du 9 mai 1853, Comptes rendus, t. XXXVI, p. 821. — Annales cliniques de Montpellier, 19 octobre 1853, et Revue médico-chirurgicale de Paris, 1853, t. XIV, p. 274.)

(4) Léon Le Fort, qui avait été témoin du fait, a donné les détails de cette observation à l'article Anévrysme du Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales, t. IV, p. 588.

(5) Séance du, il octobre 1853. [Bulletin de la Société, t. IV, p. 173.)

(6) Malg-aigne, Mémoire sur les injections de perchlorure de fer appliquées au Irai-

de l'écho dans l'assemblée. Moreau et Gerdy surtout s'élevèrent avec énergie contre l'immoralité de ces expérimentations, et ce fut en vain que Laugier et Velpeau essayèrent de sauvegarder les droits de l'avenir en faveur d'une méthode dont les débuts remontaient à peine à sept mois.

Cette condamnation ralentit singulièrement l'ardeur des chirurgiens, et, dans les dix années qui suivirent, il ne fut guère traité qu'une dizaine d'anévrysmes par le perchlorure de fer. Lorsque Broca publia son livre, on n'en comptait encore que vingt et un; en éliminant trois cas relatifsà l'aorte, au tronc brachio-céphalique et à la sous-clavière, il arrivait à un chiffre de dix-huit opérations, dont neuf avaient réussi et dont quatre avaient causé la mort; les cinq autres malades n'avaient guéri qu'à la faveur d'une opération sanglante (i). Neuf ans après, Richet put ajouter à cette liste neuf faits nouveaux qui portaient le total à vingt-sept opérations, dont seize guérisons, cinq morts et six insuccès (2). Cette statistique, beaucoup moins défavorable que celle de Malgaigne, justifiait les réserves faites par Velpeau, et cependant la méthode ne s'est pas relevée du coup qui lui avait été porté par l'Académie. La plupart des guérisons se rapportent, comme celles qui ont été obtenues par l'électro-puncture, à des anévrysmes d'un petit volume, le plus souvent de cause traumatique, dont la ligature aurait triomphé tout aussi sûrement, avec moins de dangers. La méthode des injections coagulantes, comme le fait observer Broca, n'a pas élargi le champ de la médecine opératoire; aussi l'at-on presque complètement abandonnée, et les chirurgiens qui lui sont le moins hostiles ne la considèrent que comme une dernière ressource pour les cas où la ligature est impraticable, où la compression même n'est pas possible entre l'artère et le cœur. Encore les essais faits dans ce sens ne sont-ils pas encourageants. Tentés par Syme, par Barrier, par Pétrequin, dans des anévrysmes de l'aorte et de la sous-clavière, elle a donné des résultats moins satisfaisants que ceux que nous avons signalés à propos de l'électro-puncture. Le succès le plus remarquable qu'elle ait produit est celui qui a été obtenu par Néiaton dans un cas d'anévrysme de l'artère ischialique développé dans la région fessière et parvenu à un degré qui ne permettait plus la temporisation. Néiaton, assisté de Broca,

tentent des anévnjsmes par M. le docteur Pravaà. (Séance du 8 novembre 1853, Bulletin de l'Académie de médecine, t. XIX, p. 8i.) Ce mémoire se termine par la conclusion suivante : « Pour les anévrysmes, bien que la possibilité de la guérison par » ces injections soit mise hors de doute, les guérisons ont été si rares, achetées par » de tels accidentSj contre-balancées d'ailleurs par un si grand nombre de revers graves, » et même de morts, que, dans l'état actuel des choses, nous ne pensons pas qu'aucun » chirurgien prudent puisse exposer ses malades à un traitement aussi désastreux .» {Bulletin de l'Académie, t. XIX, p. 104.)

(1) Broca, Des anévnjsmes, loco cit., p. 381.

(2) A. Richet, article Anévrysme du Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, 1865, t. II, p. 331.

187-lJ ANÉVRYSMES, COLLECTIONS PURULENTES, MÉTHODES MODERNES. 767

y pratiqua deux iiijeclions de perolilorure de fer à huit jours d'intervalle. A partir de ce moment, les battements devinrent moins sensibles, la tumeur diminua de volume, et deux mois après, elle n'était plus représentée que par uu petit noyau gros comme une noisette. Depuis cette époque la guérison ne s'est pas démentie (i).

Les injections de perclilorure de fer ont été également employées contre les anévrysraes cirsoïdes, les tumeurs érectiles et les varices. En 1857, Broca y eut recours avec succès dans un anévrysme cirsoïde de la temporale, en faisant comprimer l'artère au-dessus et au-dessous, pour n'agir que sur une colonne de sang bien limitée (2). Aucun accident ne survint et la guérison fut rapide. Des tentatives analogues avaient été faites antérieurement par Daniel Brainard (de rillinois) (3) et par Bourguet (d'Aix) (4) pour des tumeurs pulsatives de l'orbite. Le premier s'était servi d'une solution de lactate de fer, le second avait injecté, en deux fois, vingt-cinq gouttes de perclilorure de fer à 28°, et tous deux avaient réussi. Deux mois avant l'opération de Broca, Erichsen avait également eu recours, mais sans succès, aux injections de perchlorure de fer pour une tumeur de même nature développée dans le corps thyroïde. L'injection avait été poussée un peu au hasard et précédée de la ligature de deux grosses artères qui alimentaient le bronchocèle (5). Ces trois faits ne se rapportaient pas à des a/iévrysmes cirsoïdes proprement dits ; celui de Broca, au contraire, semblait assez concluant pour justifier les espérances qu'il exprimait quelques mois auparavant à la Société de chirurgie (6). Broca futiraité par Richet (1860), par Cocteau (18G5) et par Gosselin, qui obtint en 1867 trois guérisons complètes, et lit ressortir les avantages de ce mode de traitement dans un mémoire qu'il lut le 14 octobre de cette même année à l'Académie des sciences (7). Des faits semblables furent publiés à l'étranger par Middeldorpf (1864), par Shuh (1866), par Pitha (1867), par Wagner (1869), etc. En 1872, Terrier put réunir, pour sa

(1) Voyez les détails de cette intéressante opération dans les Eléments de pathologie chirurgicale de Nélaton, 2« édition, t. I, p. 673.

(2) Voyez cette observation dans le Bulletin de la Société de chirurgie, 1857, t. VIII, p. 227.

(3) Union médicale, 1853, p. -410. Avant de faire cette injection, Rrainard avait lié la carotide sans résultat et lardé la tumeur avec .des pointes de feu.

(4) Gaz,etle médicale, 1855, p. 772. Rourguet avait eu recours sans succès à l'électropuncture avant d'employer le perchlorure de fer. Son observation a été présentée à l'Académie des sciences le 19 novembre 1855.

(5j Ga'^etie hebdomadaire, 1858, p. 101.

(6) « La méthode des injections coagjulantes, disait-il à la séance du 1-4 octobre » 1857, est faite exprès pour l'anévrysme cirsoïde ". (Bulletin de la Société de chirurgie, t. VIII, p. 126.)

(7) L. Gosselin, Mémoire sur les tumeurs cirsoïdes artérielles chez les adolescents et les adultes. (Archives générales de médecine, 1867, t. X, p. 641.) — Voyez aussi J. Labarthe, Des varices àrlérielles et des tumeurs cirsoïdes; de leur traitement spécialement par les injections de perchlorure de fer, thèse de Paris, 1867.

768 PIlOGRfS ACCOMPLIS PENDANT LA QUATRIÈME PÉRIODE. [1847

thèse d'agrégation (1), seize observations, dont douze signalaient p'our résultat la guérison, ou une amélioration des plus notables. La mort n'était survenue qu'une seule fois; elle avait été causée par l'infection purulente, dans un cas presque désespéré dont Labbé a rendu compte à la Société de chirurgie le 6 novembre 1872 (2). De nouveaux succès ont été publiés depuis cetle époque; nous avons pu nous-même en constater un des plus remarquables, obtenu par Th. Caradec à l'aide des injections de perchlorure et de l'emploi du compresseur de M. Duval, chez une jeune fille de quinze ans atteinte d'un anévrysme cirsoïde de la région occipitale (3). Dans le cours des discussions que ce point de pratique a soulevées au sein de la Société de chirurgie, l'opinion générale a toujours été favorable aux injections de perchlorure. Broca, Verneuil, Gosselin et Giraldès surtout s'en sont montrés les partisans résolus (4). Cette préférence s'explique du reste par les résultats fâcheux que les autres méthodes ont produits jusque ici, par l'insuffisance de la compression, par les dangers de la cautérisation et surtout de la ligature des gros troncs artériels, qui n'a jamais procuré de guérison durable.

Dans les tumeurs érectiles,les résultats n'ont pas été aussi satisfaisants Les premières applications ont eu lieu en Angleterre en 1853 (5). Lawrence, à la prière de Deville, avait consenti à employer la méthode de Pravaz sur deux enfants à la mamelle pour des tumeurs érectiles du crâne. Dans les deux cas, il survint une gangrène assez étendue, et le temporal fut mis à nu sur l'un des petits malades (6). Un accident plus terrible est arrivé en 1861 au docteur Sanlesson (de Stockholm). Sur une petite fille de six semaines, il avait injecté quelques gouttes de perchlorure de fer dans une tumeur érectile située à la racine du nez. L'enfant fut prise de convulsions et mourut en quelques minutes. La canule avait pénétré dans la veine faciale et le liquide avait provoqué la coagulation du sang dans les gros troncs veineux, et de proche en proche dans l'o-

(1) Félix Terrier, prosecteur de la faculté de médecine, Des anévrysmes cirso'ides, thèse pour l'agrégation de chirurgie. Paris, 1872.

(2) Labbé, Anévnjsme cirsoïde de la région auriciilo-temporale. {Bulletin de la Société de chirurgie, 3<^ série, t. I, p. 496.)

(3) Gaiette des hôpitaux, 1873, p. 226.

(4) Voyez les séances des 7, 14 et 21 octobre 1857, du 6 avril 1870, des 6 et 20 mars et 6 novembre 1872. {Bulletin de la Société, t. YIII, p. 119, 124, 127; 2^ série, t. XI, p. 138; 3e série, t. I, p. 105, 117,496.)

(5) Les injections irritantes avaient été longtemps auparavant appliquées au traitement des tumeurs érectiles. Lloyd le premier y avait eu recours en 1828; Velpeau a proposé depuis d'y introduire de la teinture d'iode; Stanley et Riberi se sont servis du vin; M. Bérard, du nitrate acide de mercure. En 1848, Pétrequin publia deux cas de guérison obtenus à l'aide d'injections d'acide acétique et d'acide citrique dans des tumeurs dont l'une était probablement érectile. (E. Follin, Traité élémentaire de pathologie externe, loco cit., t. I, p. 226.)

(6) A. Deville, Revue clinique des hôpitaux anglais, hôpital Saint-Barlhélemy. {Moniteur des hôpitaux, 1853, p. 707.)

1871] ANÉVRYSMES, COLLECTIONS PUIlULEiNTES. MÉTHODES MODERNES. 769

roillette et le ventricule droit (l). Ces faits, hàtons-nous de le dire, sont exceptionnels. Les injections de perchlorure de fer conduites avec prudence ont souvent donné de bons résultats. Quelques mois après les deux tentatives malheureuses faites par Lawrence à l'hôpital Saint- Barthélémy, Cooper Forsler faisait connaître deux succès obtenus chez des sujets de onze et de dix - huit ans à l'aide d'injections de perchlorure de fer précédées de la section sous-cutanée des tumeurs (2). Depuis cette époque on en a obtenu d'autres en les employant seules ou en les combinant avec la compression. E. Bœckel et Sée ont également réussi à l'aide de sétons filiforîues imbibés de perchlorure de fer (3). Quelques guérisons ont même été obtenues par de simples applications de ce liquide. Broca et Leclerc en ont communiqué des exemples à la Société de chirurgie (4). Toutefois ces divers modes de traitement n'ont jamais été adoptés d'une manière générale. L'opinion en France ne leur est. pas sympathique (5). On leur préfère aujourd'hui la galvano-caustie, ou la vaccination quand les tumeurs sont petites et superficielles (6).

Lorsque les premiers succès obtenus par les injections de perchlorure de fer dans les anévrysmes furent livrés à la publicité, les chirurgiens de Lyon, Valette, Pétrequin, Desgranges, eurent l'idée d'y recourir dans le traitement des varices (7). Broca, Follin (8) et Chassaignac (9) les employèrent également dans les hôpitaux de Paris. Ils n'eurent d'abord qu'à s'en louer, mais quelques accidents survenus plus tard entre leurs

(1) Journal fur Kinder Krankheiten et Archives (jénérales de médecine, novembre 1868. Ce fait a été rappelé par Chassaignac à la séance du 20 mars 1871 de la Société de chirurgie. L'observation est reproduite in extenso dans l'Union médicale, 1869, 3e série, t. YII, p. 731.

(2) Cooper Forster, Traitement des tumeurs érectiles par le broiement sous-cutané suivi de Vinjeciion de perchlorure de fer. (Médical Times and Gat-ette, december 21 th. 1853.)

(3) Eugène Bœckel, article Tumeurs érectiles du Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, 1870, t. XIII, p. 746, et Sée, Bulletin de la Société d2 chirurgie, 1873, 3^ série, t. III, p. 492.

(4) Séances du 5 septembre et du 10 octobre 1855. (Bulletin de la Société de chirurgie, t. VI, p. 148, 204.) Voyez aussi A. Robin, Traitement du nœvus érectile par les applications de perchlorure de fer. (Union médicale, 1864, nouvelle série, t. XXIII, p. 308).

(5) Voyez Follin, Traité de pathologie externe , t. I, p. 226, et le Bulletin de la Société de chirurgie, t. V, p. 139.

^6) Voyez la discussion sur le traitement des tumeurs érectiles par la vaccination. (Bulletin de la Société de chirurgie, 1873, 3^^ série, t. II, p. 441, 453.)

(7) Bulletin de la Société de chirurgie, 1853, t. IV, p. 32, et E. Follin, Traité de pathologie externe, t. Il, p. 560.

(8) Follin, Du traitement des varices par les injections de perchlorure de fer. (Bulletin de la Société de chirurgie, séance du 12 octobre 1853, t. IV, p. 170.)

(9) Chassaignac, Résultats obtenus à l'hôpital Saint-Antoine par l'injection du perchlorure de fer dans les veines variqueuses. (Galette hebdomadaire, 1854, p. 401.)

J. RocnARD. — Chirurgie franc. 49

maiiis inspirèrent une certaine défiance. Un des malades opérés par Broca, dans le service de Robert, càBeanjon, fat atteint d'une phlébite de la saphène, qui donna lieu à six abcès (1). Un autre, traité par Follin à la Charité, traversa des accidents senablables et faillit perdre la vie, ce qui n'empêcha pas ses varices de récidiver (3). Ce traitement a été abandonné comme l'excision,. comme la ligature et la cautérisation. Les dangers que ces opérations font courir, leur impuissance et l'imminence de la récidive dont les travaux de Verneuil ont donné l'explication (3), les avaient déjà discréditées dans l'opinion des chirurgiens prudents, et l'industrie nous a fourni des moyens palliatifs si commodes que personne ne songera vraisemblablement plus à les faire revivre. La perfection des bravers a fait abandonner toutes les tentatives de cure radicale pour les hernies l'invention des bas élastiques nous paraît devoir exercer une influence semblable sur la thérapeutique des varices.

3° Compression dig-itale.

Les deux méthodes dont nous venons de faire l'historique avaient fait perdre de vue les succès obtenus de l'autre côté de la Manche à l'aide de la compression indirecte (4). Cette indifférence, dont les Anglais s'étonnaient à juste titre, était telle, qu'en 1854, lorsque Broca appela de nouveau l'attention des chirurgiens français sur ce point de pratique, il put réunir cent soixante-trois observations d'anévrysmes traités par la compression dans le Royaume-Uni et en Amérique, tandis que la France n'en avait pas un seul à leur opposer (5). Cependant la différence des résultats était frappante, les chitïres parlaient d'eux-mêmes, les méthodes coagulantes ne pouvaient pas supporter la comparaison. Sur les cent soixante-trois faits qu'il avait recueillis, Broca comptait cent douze guérisons obtenues par la compression seule; dans la plupart des cas où elle avait échoué, la ligature ultérieurement pratiquée avait été suivie de succès, et le chiffre des morts ne s'élevait pas au delà de treize. Ce travail, considérable par l'étendue des recherches qu'il avait nécessitées et par la rigueur des déductions, fit impression sur l'esprit des chirurgiens français; plusieurs d'entre eux revinrent à la compression mécanique; l'appareil inventé par l'auteur (1) fut mis à l'essai dans un

(1) Robert, séance de la Sociélé de chirurgie du 7 octobre 1857. (Bulletin de la Société, t. VIII, p. 119.)

(2) Velpeau, séance de la Société de chirurgie du 19 mars 1862. (Bulletin de la Société, 21= série, t. III, p. 136.)

(3) A. Verneuil, Note sur les varices profondes de la jambe envisagées au point de vue clinique; sijmptomatologie, diagnostic et traitement de cette lésion. (Gazette hebdomadaire, 1861, p. 428, 446, 477.)

(4) Voyez 3"- période, chapitre n, article 4, | l^r, p. 372.

(5) Paul Broca, Du traitement des anévrgsmes par la compression. (Gazette hebdomadaire, 1854, p. 165, 183, 233, 312, 343, 537, 754, 995, 1055, 1132; 1855, p. 14.)

1874] Aîs'ÉVRYSMES, COLLECTIONS PUPxULENTES, MÉTHODES MODERNES. 771

certain nombre d'hôpitaux, et quelques cas de succès furent communiqués à la Société de chirurgie ("â), mais la question ne tarda pas à changer de face, et la compression digitale vint remplacer les appareils.

C'est à Vanzetti, de Padoue, que revient le mérite d'avoir fait revivre cette méthode et de l'avoir fait entrer dans la pratique. De tout temps les cliirurgiens avaient eu l'idée d'appliquer le doigt sur les artères pour prévenir ou pour arrêter les hémorrhagies ; plusieurs d'entre eux avaient même eu recours àce moyen pour agir directement sur les anévrysmes (3), mais la première application de la compression digitale au-dessus de la tumeur ne remonte pas au delà de 1841. Elle est due à Greatrex, qui n'y eut recours du reste que pour aider l'action des moyens mécaniques, et <iui obtint en vingt-quatre heures la soliditication d'un anévrysme poplité (i). Tufnell, en 18-46, ne pouvant appliquer le tourniquet avec une efficacité suffisante, dans un cas où les ganglions de l'aine étaient hypertrophiés,- fit comprimer l'artère sur la branche du pubis par le malade lui-même aidé d'un de ses voisins, mais il y renonça au bout de vingt-quatre heures (5).

Jusqu'alors la compression digitale n'avait été employée qu'à titre -accessoire. En 1848, Knight (de New Haven) l'érigea en procédé régulier. Dans un cas d'anévrysme poplité, chez un malade très-irritable, et qui ne pouvait supporter l'application des appareils, il fit comprimer la fémo- ■rale sur le pubis par ses aides, et l'anévrysme fut oblitéré au bout de quarante heures (6).

Georges Fox (de Pensylvanie) échoua peu de temps après dans un cas •d'anévrysme inguinal ; il en fut de même l'année suivante de Parker (de New York); en 1850, Wood (de New York) guérit deux anévrysmes poplités, mais en faisant alterner la compression digitale avec l'application du compresseur de Dupuytren (7), En 1854, dans le service de ■Colles (de Dublin), un malade atteint d'anévrysme poplité, dont les dou-

(1) Paul Broca, Du traitement des anévrysmes par la compression, loco cit. [Ga'^etie liehdomadaire, 1855, p. 16, fig. 22.) Le.s appareils employés, à l'étranger sont décrits et figurés dans ce'mémoire.

(2) E. Follin, De la compression indirecte dans le traitement des anêvrijsmes, et en particulier de la compression digitale. {Archives générales de médecine, 1858, 5(^ série, t. II, p. 725.)

(3) Voyez, pour l'historique de la compression digitale dans le passé, Paul Broca, Des anévrijsmes et de leur traitement, p. 807, et Verneuil. (Bulletin de la Société de chirurgie, t. IX, p. -409.)

{é) Medicochirurg. Transactions, 1845, vol. XXVIII, p. 39, et Broca, Des anévrijsmes, 2': tableau, n^ 59, p. 905.

(5) Tufnell, Dublin med. Press, 1851, vol. XX.VI, p. 359, et Broca, loco cit., p. 808, n» 146 du 2" tableau.

(6) Knigh, The Transact. of the American medic. Association Philadelphia, 18i8, vol. I, p. 169, et Broca, loco cit., p. 808, et n° 93 du 2= tableau.

(7) Pour ces trois observations, voyez Broca, loco cit., p. 898 et 8[)9, n^' 58, 119 et 161 du 2e tableau.

leurs avaient été calmées par les premiers essais de compression, eut l'idée de revenir lui-même à l'emploi de ce moyen ; pendant sept jours il appliqua le pouce sur le trajet de l'artère, en se reposant lorsque la fatigue le contraignait à lâcher prise, et lorsque Colles voulut recourir aux appareils compresseurs, il s'aperçut que la tumeur ne battait plus. La guérison ne se démentit pas (1); ce malade avait découvert la compression intermittente, comme le charpentier Robert Iloëy avait trouvé, dix ans auparavant, la compression double alternative (2).

Tous ces faits étaient connus en France, puisqu'ils avaient été relatés dans le livre de Broca; Nélaton avait même eu recours à la compression digitale, un an avant cette publication, sur deux malades qui n'avaient pu supporter les appareils; mais on ne la considérait que comme un pis aller, comme un expédient et pas autre chose. Les Anglais et les Américains, du reste, ne l'avaient pas envisagée autrement, ainsi que le prouvent les observations publiées par Broca. Cet auteur lui-même n'y attachait pas d'importance. A ses yeux, ou ne pouvait pas songer à l'ériger en procédé opératoire, il fallait la réserver powr des cas tout à fait exceptionnels (3). C'est donc bien à Vanzetti que revient le mérite d'avoir -compris les avantages et la supériorité de ce mode de compression et de l'avoir fait passer à l'état de méthode usuelle.

Vanzetti avait assisté, en 1843, aux succès des chirurgiens de Dublin, et l'année suivante, lorsqu'il revint à Kharkow (Russie) pour y reprendre son service de clinique chirurgicale, il se proposait de les imiter. L'occasion ne se présenta qu'en 1846, et alors il eut l'idée de remplacer les moyens mécaniques par la main de plusieurs aides se succédant pour comprimer le tronc artériel. Il s'agissait d'un anévrysme poplité, la compression digitale fut continuée pendant d'eux jours, mais sans effet, et Vanzetti opéra le malade par la ligature (4). Cette tentative avait, comme on le voit, précédé de deux ans celle de Knight, mais elle avait échoué, et son auteur ne lui avait donné aucune publicité. Sept années s'écoulèrent sans qu'il trouvât l'occasion de faire un nouvel essai, mais, en 1854, il fut appelé à occuper â Padoue la chaire de clinique chirurgicale, et très-peu de temps après, un anévrysme poplité se présenta dans son service. Le souvenir de son premier insuccès le fit recourir aux appareils mécaniques, mais il n'en obtint aucun résultat, et ce fut en désespoir de cause, avant de se décider à faire la ligature, qu'il employa la compression digitale. Cette fois elle eut un plein succès. Au bout de deux jours, tout bruit, toute pulsation s'éteignirent, la tumeur disparut

(1) Colles, The Duhlin hospital Gazette, vol. I, inay 1^^' 1854, p. 97, et Broca, loco cit., p. 810.

(2) Voyez, 3" périoilc, chapitre ir, art. 4, g 1, p. 372.

(3) Broca, Des anévrijsmes, loco cit., p. 811.

(4.) Voyez la communication du 30 septembre 1857 à la Société de chirurgie. (Bulletin de la Société, t. YIII, p. 114.)

peu à peu, et trois ans après la guérison ne s'était pas démentie. L'année suivante, un succès plus éclatant encore vint s'ajouter à celui-là. Cinq heures de compression suffirent pour avoir raison d'un second anévrysme poplité. Le 30 septembre 1857, Vanzetti donna connaissance de ces deux faits à la Société de chirurgie (1). Ils y firent sensation. Le moyen était inoffensif et d'une application facile, au moins dans les hôpitaux ; chacun s'empressa de le mettre à l'essai, et les succès se multiplièrent. Dans le courant de cette même année, Michaux (de Louvain) communiqua à la Société de chirurgie trois faits de guérison dus à la compression digitale (2). En 1858,Vanzetti et Scaramuzza triomphèrent d'un anévrysme de l'ophthalmique par la compression de la carotide (3), Samuel W. Gros (de Philadelphie) guérit par le même procédé un anévrysme de la fémorale (4), et Verneuil appliqua la compression digitale avec un plein succès, dans un cas d'anévrysme traumatique de la cubitale à la paume de la main (5). Depuis cette époque, les journaux de médecine ont fait connaître un grand nombre de faits du même genre. En 1865, lorsque Richet publia dans le Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, le travail que nous avons souvent cité et qui a l'importance d'un traité exprofesso, il put produire soixante-seize observations d'anévrysmes traités par la compression, depuis la publication de l'ouvrage de Broca. La compression digitale y figurait pour quarante-huit cas, qui avaient fourni trente-trois guérisons, sept morts et huit insuccès (6). Trente-cinq d'entre eux appartenaient à la France. La compression avait été déjà

(1) Bulletin de la Société de chirurgie, t. Vllf, p. 114..

(2) Dans le premier, il s'agissait d'un anévrysme de la fémorale gauche. {Bulletin de la Société de chirurgie, t. VIII, p. 133.) Les deux autres étaient relatifs à des anévrysmes poplités. [Bulletin de l'Académie de médecine de Belgique, 1857-1858, n" 4, p. 219, et Bulletin de la Société de chirurgie, t. VIII, p. 403.)

(3) Deux ans auparavant, Gioppi (de Padoue) avait guéri par le même moyen un anévrysme de la même artère. {Annales d'oculistique, 1857.)

(4) North American Medico-chirurg. Review, vol. III, n^ 1, janvier 1859, p. 73, et Gaietle hebdomadaire, 1859, p. 298.

(5j Séance de la Société de chirurgie du 16 février 18G9. {Bulletin de la Société, t. IX, p. 319.)

(6) Ces chiffres se décomposent ainsi qu'il suit : Totaux.

Anévrysmes de l'a. poplitée 16 guérisons. 5 morts. 6 insuccès. 27

— de l'a. brachiale 5 — 1 — 1 — 7

— de l'a. fémorale 4 — » — » — 4

— de l'arcade palmaire

superficielle 3 — o — » — 3

— de la carotide 1 — 1 — » — 2

— de la faciale 1 — « — » — 1

— de la radiale 1 — » — ■ 1 — 2

— de la tibiale 1 — » — » — 1

— de la pédieuse 1 — » — » — 1

Richet, Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, t. II, p. 411.

appliquée deux fois à la carotide ; la première fois, sans résultat favorable, par Delore (1); la seconde, avec succès, par Sheppard (2); depuis, Rouge a obtenu une troisième guérison (3). Verneuil a également réussi dans un cas d'anévrysme axillaire, à l'aide d'une série de moyens parmi lesquels la compression digitale occupe un rang important (4), Enfin, les journaux américains ont parlé d'un anévrysme de l'iliaque externe guéri par la compression digitale faite pendant cinq heures sur Faorte abdominale (5). Dans ce cas, ainsi que dans quelques autres, on se demande si la guérison était bien solide et si les observateurs ont bien pris le temps nécessaire pour s'en assurer. Des anévrysmcs de grosses artères guéris par quelques heures de compression sont des faits trop surprenants pour ne pas inspirer quelques doutes. Quoi qu'il en soit, cette méthode a fait aujourd'hui ses preuves et justifié les prédictions de Verneuil, qui, dès le début, s'en est constitué le défenseur et n'a pas cessé depuis d'en faire ressortir les avantages (6). Elle est devenue, comme il l'avait annoncé, la méthode générale de traitement des anévrysmes externes, dans ce sens qu'il n'est plus permis de recourir à la ligature avant de l'avoir inise à l'essai. Ce n'est pas un moy(m infaillible, elle échoue souvent, et il nous aurait été facile d'en citer de nombreux exemples (7). Tous les malades ne peuvent pas la supporter, et cependant elle est moins douloureuse et plus efficace que les appareils, elle n'a jamiais causé d'accidents d'aucune nature, et lorsqu'elle échoue, loin d'aggraver la situation, elle modifie avantageusement l'état de l'anévrysme et augmente les chances favorables de la ligature (8).

(1) Gazette des hôpitaux, 1860, p. 461.

(2) Médical Times, décembre 1863, et Gazette hebdomadaire, 1864, p. 124.

(3) Bulletin de la Société de chirurgie, t. IX, p. 483.

(4) Gazette hebdomadaire, 1873, p. 184.

(5) Nous passons sous silence les faits de compression digitale relatifs aux anévrysmes des membres qui se sont produits depuis 1865, parce que celle énumération nous semble sans intérêt.

(6) A. Verneuil, Sur les anévrijsmes -poplités guéris par la compression digitale, à l'occasion de diverses communications faites à la Société de chirurgie. {Gazette hebdomadaire, 1857, p. 773.) Voyez aussi la séance de la Société de chirurgie du 28 octobre 1857. {Bulletin de la Société, t. VIII, p. 142.)

(7) Nous avons en ce moment, dans nos salles, un malade atteint d'anévrysme de la partie supérieure de la fémorale, chez lequel la compression digitale a été faite sans succès pendant un mois, par nos aides médecins et par nos élèves. Pendant les vingt premiers jours, ils ont comprimé douze heures sur vingt-quatre , pendant les dix derniers, la compression a été faite sans une minute d'interruption. On ne l'a suspendue que lorsque la peau s'est refusée à la supporter plus longtemps. A ce moment les battements étaient à peine perceptibles, mais au bout de quelques jours ils ont repris leur intensité première, et comme on avait déjà mis en usage tous les compresseurs connus, que la flexion du membre, les applications de glace et la digitale à haute dose avaient également échoué, il a fallu de guerre lasse recourir à la ligature de l'iliaque externe. Elle a été pratiquée sous nos yeux, le 25 juillet 1874, par le médecin en chef Gallerand,. professeur de clinique chirurgicale, et le succès nous paraît assuré.

(8) Verneuil, Bulletin de la Société de chirurgie, t. VIII, p. 142.

1874] ANÉVRYSMES, COLLECTIONS PURULENTES, MÉTHODES MODEUNES. 775

i" Flexion, malaxation, injections livpodermiques d'ergoline.

La flexion du membre appliquée au traitement des anévrysmes situés au voisinage des grandes articulations appartient, comme la compression digitale, à la période contemporaine, mais elle a, comme elle, ses antécédents. Bicliat avait indiqué déjà la possibilité de suspendre la circulation dans les artères des membres par la flexion des articulations. En 1838, Malgaigne appela l'attention des chirurgiens sur la flexion de l'avant-bras, comme moyen de remédier à l'iiémorrhagie de l'artère Immérale dans les cas de saignée malheureuse (1). Six ans après, un chirurgien de la marine, L. Fleury, mit ce précepte en pratique avec un plein succès, en y joignant la compression directe, sur un matelot du Triton qui avait eu l'artère brachiale ouverte par un éclat de fonte pendant le combat de Mogador (15 août 18M). Fleury avait eu déjà l'occasion, en 1830, de guérir une plaie de la radiale par la flexion du poignet aidée d'un bandage compressif (2). En exposant ces deux faits, il faisait observer qu'on pourrait guérir par le même moyen les anévrysmes de ces artères, mais ce ne fut que six ans après qu'A. Thierry y eut recours pour un anévrysme traumatique du pli du coude. Cinq jours de flexion forcée et quinze jours de flexion moyenne, obtenue par l'application de la main du malade sur l'épaule opposée, suffirent pour amener la guérison (3).

C'est Lenoir qui a le premier employé la flexion dans un cas d'anévrysme poplité, qui avait été traité pendant un mois par la compression indirecte; malgré sa persévérance, il ne put obtenir la guérison; il est vrai qu'il n'avait placé le membre que dans la demi-flexion (i). Fergusson ne fut pas plus heureux en x\ngleterre lorsqu'il la mit en pratique à King's college-hospital, et il en fut de même de Birkett, de Guy's hospital, qui la vit échouer trois fois entre ses mains à la même époque (5). Le premier succès a été obtenu par Maunoir (de Genève), en 1857, à

(1) J.-F. Malgaigne, Traité d'anatomie chirurgicale et de clinique expérimentale, t. I, p. 194, t. II, p. -iiô. Malgaigne avait déjà mis ce moyen à l'épreuve en 183^, et l'avait indiqué dans son Manuel de médecine opératoire. Il a signalé également la possibilité d'arrêler les battements des artères de la jambe par une forte flexion du genou.

(t) L. Fleury, chirurgien - major du vaisseau Triton, Traitement des plaies des artères du membre supérieur par la compression et la flexion forcée de l'avant-bras. (Gazette médicale de Montpellier et Journal de chirurgie, 184-6, t. IV, p. 20.)

(3) A. Thierry, Anévrysme faux consécutif survenu à ta suite d'une saignée , guéri par la position. {Gazette des hôpitaux, 1852, p. 527.)

(4) Stopin, Traitement de l'anévrgsme poplité par la flexion de la jambe sur la cuisse. (Rapport de Liégeois à la séance de la Société de chirurgie du 28 juillet 1870.) Liégeois attribue, comme Stopin, la priorité à Lenoir, E. Hart la lui a également reconnue, quoique sa tentative soit restée dans l'oubli. {Bulletin de la Société de chirurgie, 1863, 2e série, t. IV, p. 554.)

(5) Le Fort, article Anévrysme du Dictionnaire encyclopédique, t. IV, p. 599.

l'aide de la flexion de la jambe sur la cuisse, maintenue par un bandage en étrierque soutenait l'épaule opposée (1). Au mois de septembre 1858, Ernest Hart obtint un résultat semblable chez un homme de cinquante et un ans, en comprimant la jambe jusqu'au genou et en la maintenant fléchie sur la cuisse à l'aide d'un bandage roulé. E. Hart communiqua cette observation à la Société médico-chirurgicale de Londres, le 26 avril 4859. A la même séance, A. Shaw fit connaître un second succès tiré de sa propre pratique, et c'est alors que Fergusson mentionna les tentatives infructueuses dont nous avons parlé. Quatre ans après, E. Hart lut à la Société de chirurgie une note sur le même sujet. A cette époque, on comptait en Angleterre douze guérisons bien constatées (2). Cette communication eut pour effet de procurer à la flexion quelques prosélytes, et en 1870, dans les quarante-neuf observations qui faisaient le sujet de sa thèse, Stopin pouvait en citer cinq appartenant à des chirurgiens français. Sur ces quarante-neuf cas, on comptait vingt-six succès, dont onze dus à la flexion seule et quinze à la flexion combinée avec d'autres méthodes (3). Depuis cette époque, des guérisons analogues ont été obtenues par Verneuil (4-), qui avait réussi une première fois, en 1867, chez un diabétique (5), par Holmes (6), etc.

Tous ces faits se rapportent à des anévrysmes poplités, et cela s'explique par leur extrême fréquence. Les anévrysmes de la brachiale au pli du coude sont devenus extrêmement rares depuis qu'on a perdu l'habitude de la saignée, et ceux de l'aine se prêtent difficilement à la flexion; mais le principe de la méthode pourrait s'appliquer avec avantage aux anévrysmes de l'axillaire et même de la sous-clavière, contre lesquels la thérapeutique est à peu près désarmée. En abaissant le bras et en le portant en arrière, on peut appliquer assez fortement la clavicule contre la première côte pour suspendre la circulation dans le membre thoracique; Yerneuil a obtenu de bons résultats de cette attitude dans l'observation que nous avons citée (7). Quoi qu'il en soit, et bien que la flexion ne puisse avoir que des applications assez bornées, comme elle s'adresse aux anévrysmes qui se rencontrent le plus fréquemment dans la pratique, elle doit être prise en sérieuse considération. Aussi inoffensive que la compression et n'exposant pas, comme elle, à la phlébite inguinale, elle

(f) Echo médical suisse, septembre 1858, et Gazette hebdomadaire, 1859, p. 79.

(2) Eniest Hart, chirurgien de l'hôpital Sainte-Marie à Londres, Traitement des anévrysmes des extrémités au moyen de la flexion forcée. Note lue à la Société de chirurgie dans la séance du 9 décembre 1863. {Bulletin de la Société, 2^ série, t. IV, p. 551.)

(3) Liégeois, rapport sur la thèse de Stopin, loco cit. {Bulletin de la Société de chirurgie, 2^ série, t. X, p. 359.)

(4-j Bulletin de la Société de chirurgie, 1871, 2e série, t. XI, p. 45.

(5) Gazette hebdomadaire, 1869, p. 4.

(6) British médical journal, 6 avril 1872, et Galette hebdomadaire, 1872, p. 497.

(7) Gazette hebdomadaire, 1873, p. 184.

est encore plus simple dans son application, puisque le malade peut la surveiller et la graduer lui-même. Quant à son degré d'efficacité, il est difficile de l'apprécier encore. Dans le petit nombre d'observations publiées jusqu'à ce jour, le chiffre des guérisons a dépassé celui des revers, et les résultats qu'elle a fournis sont presque aussi avantageux que ceux de la compression digitale.

La malaxation est une méthode plus récente encore et qui ne se présente pas avec les mêmes caractères d'innocuité. C'est Fergusson qui l'a imaginée. Quelques guérisons spontanées, survenues brusquement à la suite de mouvements violents et qu'il était logique d'attribuer au déplacement des caillots, lui avaient suggéré la pensée de pétrir la tumeur avec les doigts pour obtenir artificiellement le même résultat. Il mit cette idée à exécution, le 29 janvier 185:2, sur un malade atteint d'anévrysme de la sous-clavière, et n'eut pas à s'en louer. Indépendamment de quelques phénomènes cérébraux survenus pendant les premières manœuvres, le massage ne fut peut-être pas étranger à la rupture du sac, qui se produisit huit mois après et détermina la mort. Il fit une seconde tentative, le A août 1853, dans un cas identique. La première manœuvre détermina une hémiplégie qui se dissipa d'elle-même. La seconde eut lieu deux mois après, et ne produisit aucun effet. La tumeur continua à battre, et au bout d'un an elle ne présentait pas de changement appréciable ; cependant le malade finit par guérir. Fergusson communiqua ces deux observations, le 11 novembre 1856, à la Société médicale et chirurgicale de Londres, et les publia dans les transactions médico-chirurgicales (1). Le 1" janvier 1856, Robert Little eut recours au même moyen pour un anévrysme de la même artère; cette fois le succès fut complet et d'autant plus remarquable que la tumeur était énorme, la peau déjà distendue et enflammée, que le cas, en un mot, pouvait être considéré comme au-dessus de toute ressource (2).

La malaxation n'avait encore été appliquée qu'aux anévrysmes de la sous-clavière, lorsqu'en 1857, Blackmann (de Cincinnati) la mit en pratique, concurremment avec la compression mécanique indirecte, pour un énorme anévrysme fémoral. Au bout de dix jours les pulsations avaient cessé, et la guérison ne s'est pas démentie (3). Deux ans après, Teale (de Leeds) a obtenu un succès semblable dans un cas d'anévrysine poplité qui avait résisté à la compression de la fémorale (i).

Cinq observations ne permettent pas de juger une méthode, mais elles suffisent pour s'opposer à son rejet, surtout lorsqu'on rencontre dans le

(1) Médical Times and Gazette, 20 décembre 1856. — • Medico-chirurgical Transactions, vol. XL, p. 1, 1857.

(2) Médical Times and Gazette, 1857, t. I, p. 508, et Léon Le Fort, article Anévrysme du Dictionnaire encijclopédique, loco cit., p. 604.

(3) New York Journal, 1857, p. 291, et Léon Le Fort, loco cit., p. 605.

(4) Médical Times and Ga<ette, 1859, t. I, p. 265, et Léon Le Fort, loco cit., p. 605.

nombre des faits aussi probants que celui de Robert Liltle. Toutefois il ne faut pas perdre de vue les dangers auxquels elle expose. En pétrissant ainsi les tumeurs, on court risque de chasser dans l'artère des fragments iîbrineux, de déterminer artificiellement des embolies, et de provoquer la gangrène du membre, ou des accidents cérébraux plus menaçants encore, s'il s'agit de la carotide ou de la sous-clavière au niveau de la vertébrale. Ces craintes ne sont pas purement théoriques ; le premier opéré de Fergusson en fut quitte pour un éblouissement passager, mais le second fut frappé, quelques heures après, d'une hémiplégie complète. D'un autre côté, on a vu de simples pressions exploratrices, dans des cas d'anévrysmes de la carotide, déterminer promplement des accidents mortels. Teale (de Leeds) (1) et Esmarch (de Kiel) ('2) en ont cité chacun un exemple. La malaxation n'est donc pas une méthode inoffensive, et pour être autorisé à y recourir, il faut se trouver en présence de ces cas désespérés où l'imminence du péril justifie toutes les audaces (3). Nous n'aurions rien dit du traitement des anévrysmes par les injedions hypodermiques cVergoîine, si cette méthode, encore plus récente que les autres, ne s'était pas produite sous le patronage de Langenbeck. On se rappelle les espérances que cette substance fit naître, il y a trente ans, lorsque Bonjean (de Chambéry) la lança dans la thérapeutique, après l'avoir affublée d'un nom d'emprunt et de propriétés fantastiques. C'était l'hémostatique par excellence; toutes les hémorrhagies cédaient devant lui, il guérissait même les plaies artérielles, comme l'agaric l'avait fait à une autre époque. On sait aujourd'hui à quoi s'en tenir sur les vertus de l'ergotine; elle n'est plus employée que dans le traitement des hémorrhagies internes et dans la pratique obstétricale, où personne ne conteste ses propriétés. C'est en raison de son action sur les fibres musculaires lisses de l'utérus que Langenbeck a songé à l'utiliser dans le traitement des anévrysmes. Nous ne comprenons pas très-bien l'analogie, mais les faits passent avant les explications, et Langenbeck a réussi dans deux cas qu'il a communiqués en 1869 à l'Académie de médecine de Berlin. Dans le premier, il s'agissait d'un anévrysme très-volumineux de la sous-clavière droite et du tronc brachio-céphalique; les battements étaient violents, superficiels, et imprhnaient à la tête des mouvements rhythmiques, le bras était douloureux, engourdi, et les muscles de la main commençaient à s'atrophier. Les injections d'ergotine faites sous la peau qui recouvrait l'anévrysme et répétées tous les trois jours pendant six semaines, amenèrent une amélioration des plus notables. Le volume de la tumeur et ses battements diminuèrent, les douleurs cessèrent, et le

(1) Médical Times and Gazette, 1859, t. I, p. 265.

(2) Virchow's Archiv fur path. Anat. and Phys., 1857, p. 410.

(3) Pour les détails relatifs aux observations précédentes pour leur interprétation et l'appréciation de la méthode, voyez Richet, article Anévrysme du Nouveau Dictionnaire de médecine, p. 3-42.

bras put reprendre ses fonctions (1). Le second fait est plus surprenant encore. C'était un anévrysme de Fartère radiale droile, gros comme une aveline et siégeant à 3 centimètres de l'articulation radio-carpienne. Une injection sous-cutanée de 15 centigrammes d'ergotine suffit pour amener la guérison. Dès le lendemain il n'était plus possible de retrouver la tumeur, et vingt-neuf jours après, l'artère radfale était revenue dans ce point à ses conditions normales (2).

Ce nouveau mode de traitement a été mis en usage, l'année suivante, à l'hôpital de Palerme, par le professeur Albanese, dans un cas d'anévrysme du tronc brachiocéphalique. Les injections d'ergotine, continuées pendant un mois, ont déterminé une amélioration notable (3). Enfin, un quatrième essai a été fait par le docteur Dutoit (de Berne) pour un anévrysme de la sous-clavière gauche en voie de développement rapide. Quinze injections ont été pratiquées dans l'espace de six semaines; dès la quatrième, on put constater une diminution notable de la tumeur, il devint alors possible d'appliquer la compression digitale ; au bout de six jours de ce nouveau traitement, les pulsations cessèrent, et cinq mois après on constatait une guérison radicale (4).

Les injections hypodermiques d'ergotine avaient été déjcà utilisées par la médecine. Eulemburg y avait eu recours avec succès dans un cas de toux convulsive, et de Graîfe dans un cas d'hémoptysie; mais il y a loin de la disparition d'un symptôme à la guérison d'un anévrysme, et il est difficile de se rendre compte du mode d'action d'une injection qui ne pénètre même pas dans le sac et ne peut agir sur la tumeur que par l'intermédiaire de la circulation générale. L'observation d'Albanese manque de détails, et ne signale d'ailleurs qu'une amélioration. Dans celle de Dutoit, la guérison paraît surtout avoir été due à la compression digitale, mais les deux faits de Langenbeck sont trop circonstanciés pour qu'on puisse les rejeter parce qu'ils sont invraisemblables. Le mode de traitement qu'il propose est inoffensif. La première injection a bien causé, chez le malade d'Albanese, des symptômes d'asphyxie assez alarmants, les suivantes ont plus d'une fois déterminé des syncopes, mais rien de semblable n'est signalé dans les autres observations, et nous pensons qu'il est perhiis de tenter de nouveaux essais dans les cas, malheureusement, trop fréquents, où les méthodes qui ont fait leurs preuves ne sont pas applicables.

(1) La, solution mise en usage était la suivante :

Extrait aqueux de Bonjean 2 parties

Alcool rectifié 7 —

Glycérine 7 —

La dose d'extrait variait entre 3 et 18 centig^rammes par injection.

(2) Beî'liner KUnische Wochenschrift, 1869, n" 12; Lo sperimentale, fascialo i; t. XXIII, avril 1869, analyse in Gazette hebdomadaire, 1869, p. 460.

(3) Gazetta clinica di Palermo, n" 1, 1870, et Gazette hebdomadaire, 1870, p. 299.

(4) // Morgagni, 11 et 12, 1872, et Gazette hebdomadaire, 1872, p. 685.

§ 2. — Collections purulentes. Méthodes évacuatrices.

Les deux méthodes que nous avons vues naître et se développer dans la période précédente étaient arrivées à leur apogée au commencement de celle-ci (1). Les injections iodées surtout étaient devenues l'objet d'un véritable engouement; toutes les collections de liquides y étaient soumises, depuis les abcès phlegmoneux jusqu'aux vastes collections qui succèdent aux caries vertébrales et à la pleurésie purulente, depuis la grenouillette jusqu'aux kystes de l'ovaire et du foie. Une réaction, toujours inévitable en pareil cas, ne tarda pas à se produire. On reconnut bientôt que les injections d'iode sont loin d'avoir la même efficacité dans les collections purulentes que dans les épanchements séreux. Leur emploi, devenu banal dans les suppurations osseuses et articulaires, fut vivement attaqué au sein de la Société de chirurgie, et la longue discussion qui s'ensuivit acheva d'ébranler la confiance qu'elles inspiraient encore (2). Leurs avantages dans le traitement des grands kystes de l'abdomen (3), de la pleurésie purulente .(4), furent également contestés, et les injections iodées, perdant peu à peu le terrain qu'elles avaient conquis, rentrèrent dans les limites de leurs applications utiles. La méthode sous-cutanée, de son côté, laissait à désirer par l'imperfection des moyens qu'elle mettait en œuvre. Deux méthodes nouvelles, le drainage chirurgical et Vaspiration pneumatique, sont venues, à dix ans d'intervalle, combler ces lacunes et remédier en partie à l'insuffisance des ressources dont la thérapeutique chirurgicale disposait.

1" Drainage chirurgical.

Cette expression, d'origine anglaise (5), a été appliquée par Chassaignac au nouveau mode de traitement des collections de liquides qu'il a introduit dans la thérapeutique. Ce moyen consiste à faire passer à travers le foyer, à l'aide de ponctions et de contre-ponctions, des tubes en caoutchouc vulcanisé percés de trous dans toute leur longueur, et assurant ainsi aux liquides un écoulement facile et constant. Ce ne sont, par le fait, que des sétons pourvus d'un canal, mais leur sauplesse, la faciUté avec laquelle les parties vivantes les supportent, leur donnent des avan-

(1) Troisième période, chap. Il, art. 1, méthode sous-cutanée, p. 326, art. 2, injections iodées, p. 332.

(2) Séances des 6, 13,20, 27 janvier et 3 février 1858. (Bulletin de la Société, t. VIII, p, 260, 266, 282, 297. 307.)

(3) Voyez la discussion sur le traitement des kystes de l'ovaire soulevée en 1856 à l'Académie de médecine. [Bulletin de V Académie, t. XXII.)

(4) Voyez la discussion de 1865, sur la thoracentèso, à IWcadémie de médecine. {Bulletin de l'Académie, t. XXX.)

(5) Le mot drainage vient du verhe anglais to drain, faire écouler, égoutter, mettre à sec.

1871] ANÉVRYSMES, COLLECTIONS PURULENTES, BIÉTHODES MODERNES. 781

tages qui ont élevé ce moyen si simple à la hauteur d'une méthode. Chassaignac ne s'est fait aucune illusion sur l'originalité de son invention (1) : « L'idée de substituer aux sétons ordinaires des tubes de caoutchouc » fenêtres sur leur longueur ne m'appartient, dit-il, que jusqu'à un )) certain point; Ferry, J. Cloquet, Baudens, etc., avaient eu recours )) soit à des tubes métalliques fenêtres, soit à des canules élastiques. Ce » qui m'appartient, c'est la conception du plus vaste système de canali- )) sation qui ait jamais été appliqué aux affections purulentes de l'homme, )) avec indication précise et détaillée du mode d'application suivant )) chaque région, et presque dans chaque cas particulier. » Le mérite qui lui revient également, c'est d'avoir vulgarisé cette pratique et condamné à l'oubli les procédés défectueux auxquels on avait recours avant elle.

Les premiers essais de Chassaignac remontent à 1851, mais c'est en 1853 seulement qu'il les fit connaître dans son mémoire sur les abcès sous-périostiques aigus (2). A cette époque, il n'avait pas encore adopté l'expression de drainage; il désignait ses moyens de canalisation permanente sous le nom de canules en F et de sétons perforés. Plus tard, il en fit l'application à son traitement des abcès du sein, dans les cas où la réunion primitive ne pouvait pas être tentée (3), et bientôt il l'étendit à toutes les collections purulentes. Dans le principe il se servait du bistouri pour pratiquer les ponctions, et d'un stylet aiguillé muni d'un fil pour faire passer les tubes en caoutchouc; c'est ainsi qu'il procédait encore en 1855 (4). L'année suivante, il remplaça le bistouri par le trocart pour faire la contre-ponction (5), et enfin il abandonna complètement l'instrument tranchant pour adopter son grand trocart, auquel il attache une importance capitale, et qui lui sert tout à la fois pour traverser les tissus, et pour accrocher, à l'aide de l'encoche dont la pointe est armée, le drain qu'il ramène en lui faisant parcourir, en sens inverse, toute la longueur du trajet (6). Chassaignac mit plus de huit ans à perfectionner sa méthode avant de la livrer à la publicité; ce ne fut qu'en 1859 qu'il la décrivit avec tous ses détails dans son traité pratique de la suppuration et du drainage. Jusqu'alors on ne la connaissait que par les deux mémoires que nous avons cités et par quelques articles de la Ga-

(1) E. Chassaignac, Traité pratique de la suppuration et du drainage chirurgical. Paris, 1859, t. I, préface, p. 3.

(2) E. Chassaignac, Des abcès sous-périostiques aigus et de leur traitement, mémoire lu à la Société de chirurgie le 10 août 1853. {Mémoires de la Société de chirurgie, t. IV, p. 335, 353.)

(3) E. Chassaignac, Traitement chirurgical des abcès du sein. {Gazette médicale de Paris, 1855, p. 609.)

(4) Brochin, Du drainage en chirurgie. {Gazette des hôpitaux, 1855, p. 453.) C'est dans cet article que l'expression de drainage figure pour la première fois.

(5) Gazette des hôpitaux, 1856, p. 565.

(6) Voyez, pour la description des instruments et du procédé opératoire, E. Chassaignac, Traité delà suppuration et du drainage, lococft., p. 151.

zette des hôpitaux. Ces mentions incomplètes avaient cependant suffi pour la répandre, et le drainage était employé par la plupart des chirurgiens longtemps avant la publication du grand ouvrage que son auteur lui a consacré.

Depuis celte époque, il en a étendu le domaine à toutes les collections de liquides, à l'hydrocèle et à l'iiématocèle, aux liygromas, aux kystes de toute nature et de toute dimension, à la grenouillette et à la fistule lacrymale, aux épancliements de la plèvre, au catharre purulent de la vessie, et plus récemment aux affections tuberculeuses du testicule et de l'épididyme (1). Tous les chirurgiens ne l'ont pas suivi jusqu'au bout dans cette voie ; la plupart se sont arrêtés au point de départ et sont restés sur le terrain de la suppuration et des abcès. C'est là le triomphe du drainage. Dans les phlegmons diffus, dans les abcès profonds siégeant sous les aponévroses et sous les plans musculaires, dans les régions traversées par des nerfs et des vaisseaux importants, l'art ne possédait aucun moyen de maintenir l'écoulement du pus d'une manière continue. Les ponctions successives laissent le liquide s'accumuler dans leur intervalle; les grandes incisions, indépendamment de la douleur qu'elles causent, ne sont pas toujours sans danger, et pour peu que la suppuration se prolonge, elles finissent par se fermer quand on les abandonne à elles-mêmes. Si, pour obvier à cet inconvénient, on a recours aux mèches ou aux tentes, on tombe dans l'inconvénient opposé. Ces corps étrangers font l'office de bouchon et emprisonnent les liquides pendant tout le temps de leur application ; le foyer ne se vide qu'au moment où on les relire ; à chaque pansement il fait, pour ainsi dire, explosion, et cette évacuation intermittente ne permet pas aux parois de se recoller. Les mèches ont de plus l'inconvénient d'irriter fortement les tissus qu'elles traversent, tandis que les drains peuvent y séjourner indéfiniment sans causer d'inflammation. Cette innocuité a été constatée par tous les chirurgiens qui s'en sont servis, et nous en avons cité nous-même une preuve remarquable à l'article Drainage du Nouveau Diclionnaire de médecine et de chirurgie praliques. Ils ont à cet égard sur les mèches et les sélons en charpie la même supériorité que les fils métalliques sur ceux de chanvre ou de lin, et cette supériorité tient également à ce que les liquides ne les pénètrent pas. L'indifférence avec laquelle les tissus les supporlent permet d'en multiplier le nombre, d'en faire passer à travers toutes les anfractuosités des foyers, et il est arrivé à Chassaignac d'en appliquer jusqu'à quatorze sur le même sujet. Dans les phlegmons de la main et de l'avant-bras qui succèdent aux panaris, il n'hésite pas à faire passer sous le ligament annulaire une ou plusieurs anses élastiques qui parcourent toute l'étendue du foyer, lui permettent de se vider

(1) Séance ée la Société de chirurgie du 29 novembre 1871. {Bulletin de la Société, ^'^ série, t. XII, p. mi.)

187-i] ANÉVRYSMES, COLLECTIONS PURULENTES, MÉTHODES MODERNES. 783

par ses deux extrémités, et dispensent de pratiquer les grandes incisions que la présence de l'arcade palmaire superficielle rend si dangereuses dans cette région.

Le drainage est tout aussi utile dans les abcès froids de nature scrofuleuse, qui tendent à s'éterniser, et dans les longues suppurations entretenues par une maladie des os. L'évolution pathologique de ces affections se fait beaucoup plus lentement dans le tissu osseux que dans les parties molles. Celles-ci tendent constamment à se cicatriser; la petite quantité de pus que fournit l'os malade ne suffit pas pour empêcher les trajets fistuleux de s'oblitérer, leurs orifices se ferment et de nouveaux abcès se forment sans cesse. Le drainage remédie à ces inconvénients; il bâte la guérison en s'opposant à la stagnation du pus et à son contact avec l'os affecté, sans qu'il soit nécessaire, pour expliquer ses bons effets, d'attribuer aux tubes de caoutchouc l'influence médicatrice que leur prête Chassaignac.

Dans les abcès par congestion, le drainage ne joue qu'un rôle accessoire ; cependant, lorsqu'on a pris le parti de les ouvrir et d'affronter les chances de la pénétration de l'air, ou lorsqu'on les a laissés se rompre d'eux-mêmes, les drains introduits dans l'ouverture maintiennent l'écoulement du pus, facilitent les lavages et les injections détersives, et peuvent ainsi contribuer à la guérison lorsqu'elle n'est pas au-dessus des ressources de l'art. Nous pourrions en dire tout autant de l'empyème ; au point de vue du mode d'action et des effets du drainage, l'identité est complète ; mais cette question est trop complexe pour que nous puissions l'aborder d'une manière incidente, nous y reviendrons en temps opportun. Les suppurations intra-articulaires ne se prêtent pas aussi facilement à l'emploi de cette méthode. Pour qu'elle soit efficace, il faut que l'anse élastique puisse sortir par le point le plus déclive de la cavité qui recèle le pus, et les dispositions anatomiques s'y opposent dans quelques régions, dans celles du genou, par exemple. Nous y avons eu souvent recours, sans avantage bien marqué, dans les tumeurs blanches suppurées. Le drainage est plus utile dans les lésions traumatiques des grandes articulations. Quelques observations communiquées à la Société de chirurgie tendent du moins à le faire penser, et l'une d'elles, recueillie à Alger par le docteur Baizeau, a été l'objet d'un rapport très-favorable de la part de Dolbeau (1). Nous croyons toutefois qu'il serait prématuré d'en conclure avec Chassaignac que le drainage doit conduire à supprimer l'indication d'amputer pour cause de plaie articulaire suppurée.

La méthode qui nous occupe n'a pas donné d'aussi bons résultats dans le traitement des tumeurs enkystées, et Chassaignac s'est empressé de

(t) Baizeau, médecin de l'hôpital militaire du Dey, à Alger, Fracture comminutive de la rotule avec plaie intra-artlculaire, guérisoii, séance de la Société de chirurgie du '29 avril 1868 {Bulletin de la Société, t. IX, p. 168.)

reconnaître que si elle l'emporte sur les injections iodées dans les affections suppuratives, elle doit leur céder le pas pour les kystes et les hydropisies. Il l'a du reste assez rarement mise en pratique. En dehors des kystes viscéraux, il ne cite qu'un seul cas où il y ait eu recours. La tumeur, située dans la région scapulaire, contenait deux litres et demi de liquide, et guérit en cinquante jours par l'application des anses fenêtrées. Le drainage a complètement échoué entre ses mains dans les kystes de l'ovaire , et il à été le premier à donner le conseil d'y renoncer (1). Il persiste au contraire à le croire avantageux dans le traitement des kystes du foie, mais personne n'a été tenté de s'en assurer. Nous ne dirons rien de l'application du drainage à la grenouillette, à la fistule lacrymale, de la méthode combinée du drainage et de l'écrasement linéaire dans la fistule à l'anus, parce que l'auteur est le seul qui les ait adoptées; nous garderons le même silence à l'égard du drainage vésical, parce qu'il a moins de chance encore de se faire accepter, et nous renverrons le lecteur pour ces points de détail au travail que nous avons déjà cité (2).

Il nous reste cependant à signaler une dernière application de cette méthode, et nous serions d'autant plus coupable de l'oublier qu'elle a pris naissance dans les hôpitaux de la marine. Le drainage préventif a. été mis en usage pour la première fois par Jules Roux et Arlaud sur les nombreux blessés de l'armée d'Italie reçus à l'hôpital de Saint-Mandrier en 4 859. Nous rendrons compte, dans le chapitre suivant, des succès, jusque alors sans exemple, qu'ils ont obtenus à la suite des amputations consécutives qu'ils y ont pratiquées, et parmi lesquelles figurent vingtdeux désarticulations sans un seul décès. Nous n'avons à nous occuper ici que du drainage préventif, et nos collègues n'hésitent pas à lui attribuer en partie ces admirables résultats (3). Nous y avons eu nous-même souvent recours dans des ablations de tumeurs volumineuses, et nous en avons retiré les plus grands avantages. En couchant au fond de la plaie des tubes fenêtres dont les extrémités sortent par ses angles, on peut, quelles que soient ses dimensions, la réunir par première intention sans craindre que les liquides s'accumulent dans ses profondeurs. Le suintement sanguinolent qui s'opère pendant les premières heures, le pus qui se forme ensuite, s'écoulent incessamment par ces canaux de dérivation, les parois de la cavité se rapprochent sans effort, et lorsqu'on emploie, comme nous avons coutume de le faire, la suture enchevillée à fils

(1) Séance de la Société de chirurgie du 21 janvier 1862. {Bullelin de la Société, 2<= série, t. III, p. 26.)

(2) Jules Rochard, article Drainage du Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, t. II, p. 686.

(3) Arlaud, chirurgien en chef de la marine. Du drainage préventif appliqué aux plaies qui résultent des amputations des membres. [Gazette des hôpitaux,' 1861, p. 282.)

1874J ANÊVIUSMES, COLLECTIONS PURULENTES, MÉTHODES JIODERNES. 785

métalliques, ou oblieul des guérisous d'uue promptitude remarquable. En résumé, le drainage est une excellente méthode, et de tous les services que Chassaignac a rendus à la thérapeutique chirurgicale, c'est celui qui nous paraît mériter le premier rang.

?." Aspiration pncuiualiiiuc.

Les conquêtes chirurgicales ue datent réellement que du jour où elles se produisent avec un appareil instrumental d'un emploi facile et ■sûr, des indications bien posées et des faits cliniques pour les appuyer; jusque-là ce ne sont que des ébauches. Cette manière de voir, que nous avons déjà exprimée au sujet de la lithotritie, s'applique de tout point à l'aspiration pneumatique. L'idée première est aussi vieille que la chirurgie, à toutes les époques on a cherché à la réaliser, mais elle n'a réellement porté ses fruits qu'au moment où Georges Dieulafoy a fait ■connaître l'instrument qui est aujourd'hui dans toutes les mains (1). Cette considération ne diminue en rien l'intérêt qui s'attache aux essais antérieurs, et nous allons les passer rapidement en revue, sans remonter à Galien et à Jean de Vigo, mais en envisageant la question telle qu'elle s'est produite dans les sociétés savantes, lorsque les réclamations sont venues fondre sur elles.

Rappelons d'abord que l'appareil de Dieulafoy se compose d'une aiguille tabulée semblable à celle que Mathieu a adaptée aux seringues hypodermiques, et d'un corps de pompe en cristal, sorte de machine pneumatique dans laquelle on fait le vide avant de pratiquer la ponction. Ce vide préalable et le petit calibre de l'aiguille constituent les deux éléments essentiels de la méthode. Le trocart capillaire est en usage depuis que Récamier l'a inventé, l'aspiration des liquides depuis plus longtemps encore; il ne peut donc pas être question de la découverte d'un principe nouveau, mais de la réalisation plus parfaite et de l'association de deux pratiques déjà connues. C'est à ce point de vue qu'il faut envisager les questions de priorité.

La réclamation qui remonte à la date la plus reculée, quoiqu'elle ait été la dernière à se produire, a été adressée à l'Académie des sciences par Bouvier, au nom de Gabriel Pelletan {^). En 1831, ce dernier présenta à l'Académie de médecine un trocart pneumatique muni d'une pompe aspirante et foulante destinée à évacuer le liquide des épanche-

(1) Georges Dieulafoy est le fils de Paul Dieulafoy (de Toulouse), que nous avons cité ■comme ayant appliqué le premier la méthode des injections iodées au traitement de l'ascite. Paul Dieulafoy est mort eu 1868.

(2) Bouvier, Sur la méthode d'aspiration pour V évacuation des liquides épanchés dans les cavités closes du corps humain. Réclamation en faveur de M. G. Pelletan, note lue par Bouley le 23 septembre 1872. {Comptes rendus de l'Académie des sciences, t. LXXY, p. 721.)

J. RoCH.\RD. — Chirurgie franc. 50

ments pleuraux et des abcès par congestion, sans permettre à l'air d'y pénétrer. Cet instrument était accompagné d'un mémoire sur les inconvénients de la présence de l'air dans les foyers et sur les moyens d'y remédier. En 1836, à l'occasion de la discussion sur rerapyème, il adressa de nouveau à la savante compagnie son mémoire et son instrument; mais celte communication, bien qu'insérée dans le Btilletin de l'Académie (1) et reproduite dans les journaux de médecine, passa comme la première fois complètement inaperçue et n'était connue de personne avant la réclamation de Bouvier.

Il n'en est pas de même du trocart à robinet de Jules Guérin. Depuis trente-quatre ans il figure dans tous les arsenaux de chirurgie, il a joui d'une grande vogue dans les beaux jours de la méthode sous-cutanée, et nous en avons parlé à cette occasion (2) ; mais on l'a presque complètement abandonné, en raison de la difficulté de son emploi, Ce grand trocart plat, avec sa canule criblée de Irous et son large poinçon, ne pénètre qu'avec effort dans les tissus; il y creuse de profondes brèches, et la grosse seringue métallique qui s'y adapte n'est qu'un moyen d'aspiration très-imparfait. Il n'a jamais servi que pour les abcès par congestion et pour la thoracentèse; c'est en somme un instrument médiocre, et il faut que Jules Guérin soit aveuglé par la tendresse paternelle pour trouver que celui de Dieulafoy n'en est qu'une grossière copie (3). Il a toutefois le mérite d'avoir posé le principe et fait entrer dans la pratique un appareil dont tous les autres sont dérivés.

Un premier perfectionnement y fut apporté en 1855 par un chirurgien belge, le docteur Van der Corput. Il remplaça le trocart plat par un trocart explorateur, et y adapta un corps de pompe en verre qui en représentait le manche. Cet instrument, auquel il donna le nom de trocart universel, lui sert pour l'exploration, pour l'évacuation des liquides, et pour les injections lorsqu'elles sont nécessaires. Il n'en emploie pas d'autres pour la thoracentèse (4).

Laugier avait atteint un but analogue dès 1852. Dans son mémoire

(1) Le mémoire est inséré (liais le tome l'^'^, p. 237, du Bulletin de l'Académie de médecine. L'instrument est décrit dans la table générale du Journal de chimie médicale, 1836, p. 165.

(2) Voyez 3« période, chap. li, art. 1er, p. 3^8. Le trocart de Jules Guérin est décrit et figuré dans Y Arsenal de chirurgie contemporaine de Goujot et Spillmann, t. II, p. 582, fig. 1224.

(3) Séance de l'Académie de médecine du 19 avril 1870. {Bulletin de l'Académie, t. XXXV, p. 340.)

(4) L'instrument de Van der Corput figurait en 1855 à l'exposition universelle de- Paris. Il a été présenté par son auteur, le 26 juillet 1856, à l'Académie royale de médecine de Relgique. Voyez Broca, Rapport sur une réclamation adressée à l'Académie de médecine de Paris par M. le docteur Van der Corput, professeur de l'université de Bruxelles, au sujet de la seringue à aspiration de M. Dieulafoy. [Bulletin deV Académie de médecine, séance du 26 juillet 1870, t. XXXV, p. 674.)

1874] ANÉVRYSMES, COLLECTIOÎS'S PURULENTES, MÉTHODES MODERNES. 787

sur la saignée des os, il avait tait connaître un appareil à aspiration continue, composé d'un trocart-canule de très-petit calibre et d'un grand ballon de verre dans lequel le vide était préalablement fait. Cet appareil était difficile cà manier; il fallait enfoncer le trocart avant d'y adapter le ballon, et Laugier remplaça ce récipient par une seringue à double effet dont le piston pouvait être fixé à l'extrémité de sa course par un point d'arrêt qui permettait de faire le vide par avance. Ce nouvel instrument, construit par Mathieu, a été employé à l'Hôtel-Dieu au mois de mars 1856. Il réalisait sur celui de Van der Corput deux perfectionnements importants, la substitution de l'aiguille tubulée au trocart, et le point d'arrêt indispensable au vide préalable (1). Or, ce sont là, comme nous l'avons dit, les deux points qui caractérisent essentiellement ïaspirateur sonscutané présenté, le 2 novembre 1869, à. l'Académie de médecine par Gubler, au nom de G. Dieulafoy (^), et au sujet duquel se sont élevées les réclamations dont nous venons de rendre un compte succinct. Mais il ne suffit pas d'imaginer et même de faire confectionner un bon instrument, il faut encore le faire connaître, en signaler les avantages, en discuter les applications. Or Laugier n'a jamais pris cette peine. Son instrument, inconnu de tout le monde, est resté enfoui dans le magasin de Mathieu, qui ne l'a pas même fait figurer dans ses catalogues (3), L'inventeur et le fabricant attachaient donc, l'un et l'autre, assez peu d'importance à cette création, qui n'a été tirée de l'oubli qu'au moment où l'attention de tous les chirurgiens s'est fixée sur l'aspirateur de Dieulafoy. Ce dernier n'a pas suivi l'exemple de Laugier, il a su prendre les mesures nécessaires pour répandre son instrument, ainsi que pour s'en réserver les bénéfices; il a eu le talent d'en faire apprécier les avantages et d'en signaler, dès le début, les principales applications. Les journaux de médecine l'ont fait connaître, les sociétés savantes s'en sont occupées, et l'aspirateur sous-cutané a fait le tour du monde en quelques mois (i). Chacun s'est empressé d'y changer quelque chose, et, en moins de trois ans, dix-sept aspirateurs ont successivement vu le jour. L'auteur y a contribué pour sa bonne part, et nous avons maintenant V aspirateur à encoche, V aspirateur à crémaillère et le double aspira-

(1) Nous passons sous silence les contestations qui se sont élevées à ce sujet, en renvoyant le lecteur aux lettres échangées entre Dieulafoy et Mathieu. {Gazette hebdomadaire, 1870, p. 4-87 et 501.) Nous nous en sommes rapporté sur ce point au jugement formulé par Broca devant l'Académie de médecine, dans le rapport précédemment cité.

(2) Bulletin de l'Académie, t. XXXIV, p. 1016. La note qui accompagnait cette présentation a été insérée dans la Gazei^e rfes /idp(fa!/a;, numéros des 2 et 4 novembre 1869, p. 507.

(3) Nous avons sous les yeux son catalogue de 1867. On y voit représenté, à la page 139, le ballon aspirateur pour pratiquer la saignée des os, du professeur Laugier, et pas autre chose.

(4) Georges Dieulafoy, Traité de l'aspiration des liquides morbides. Paris, 1873.

teiir (1). Nous ne nous arrêterons pas à discuter la valeur de ces modifications instrumentales, mais il nous reste à apprécier jusqu'à quel point la méthode dont elles relèvent mérite la vogue qu'elle s'est acquise.

Comme moyen d'exploration, il est certain qu'elle a élargi le champ du diagnostic chirurgical. Les trocarts sont trop volumineux pour être employés d'une manière usuelle à des recherches délicates. Il est impossible qu'un instrument composé de deux pièces puisse être véritablement capillaire. Il n'est guère de chirurgien qui oserait s'aventurer à plonger celui de Récamier dans une articulation ou dans une cavité splanchnique dans le but unique de compléter son diagnostic. Ceux qu'on trouve aujourd'hui dans nos trousses sont encore trop volumineux et n'offrent pas assez de résistance pour qu'on puisse s'y fier. L'aiguille tabulée est fine, solide et flexible comme une aiguille à acupuncture, et peut, comme elle, pénétrer à peu près partout. Son canal est bien étroit sans doute pour laisser passer les liquides un peu consistants, maïs la force d'attraction que l'aspirateur doit à la perfection de son corps de pompe triomphe presque toujours de cette résistance. Pour adapter une seringue à la canule du trocart, il faut retirer le poinçon ; tant que sa pointe chemine à travers les tissus, l'opérateur reste dans le doute; l'aiguille de l'aspirateur, au contraire, porte le vide avec elle, et lorsqu'un liquide se rencontre sur sa route, il jaillit immédiatement dans ce cylindre transparent et y révèle sa nature. On a pu diagnostiquer ainsi des phlegmons profonds, des abcès périnéphrétiques, des épanchements douteux de la plèvre, des kystes du foie, des hématocèles qui auraient échappé à tout autre moyen d'investigation (2).

Les avantages de l'aspiration dans le traitement des collections de liquide ressortent des considérations qui précèdent, puisque l'indication est remplie au moment même où le diagnostic est confirmé. L'innocuité des piqûres permet d'aller de très-bonne heure à la recherche des épanchements et de les évacuer aussitôt qu'ils sont formés. Celte supériorité de l'aspiration sur la ponction ordinaire a été immédiatement comprise,, et la promptitude avec laquelle ses applications se sont multipliées en est la preuve.

L'instrument de Dieulafoy a été d'abord employé dans le traitement des abcès profonds, des épanchements articulaires et des kystes ovariques. Ces premiers essais ont été faits dans le service de Potain à l'hôpital Necker et dans celui de Gubler à Beaujon (3). Quelques mois après, L. Labbé y eut recours dans un cas de rétention d'urine, et cette

(1) Ces instruments sont décrits et figurés dans i'ouvrag-e déjà cité, p. 470, 4'72, -477.

(2) Dieulafoy, De l'aspiration pneumatique sous-cutanée. {Gazette hebdomadaire, 1870, p. 194..)

(3) Galette des hôpitaux, 1869, p. 521. "^

1874] ANÉVRYSMES, COLLECTIOrs'S PURULE.NTES, MÉTHODES MODERNES. 78'.)

application, Tune des plus heureuses de la méthode nouvelle, s'est immédiatement vulgarisée (1). L'aspiration pneumatique a été mise en usage presque à la même époque dans le traitement des épanchements de la plèvre (2) et du péricarde (3). Déjà Dieulafoy, sur l'invitation de Blaclic, s'en était servi dans un cas d'hydrocéphalie (4), et deux ans après, le docteur Carnara Cabrai a obtenu par ce moyen la guérison d'un spinabifida (5). Les kystes hydatiques du foie y ont été soumis très-peu de temps après, et, lors de la publication de son livre, Dieulafoy avait pu en réunir sept observations qui semblent concluantes en ce qui a traita l'innocuilé de l'opération, mais qui n'en démontrent pas l'efficacité (6). Quelques faits recueillis par le même auteur permettent de penser que son instrument pourrait s'appliquer avec le même avantage au diagnostic et au traitement des abcès du foie, mais la pratique ne sera fixée à cet égard que lorsque la méthode aura été appliquée sur une large échelle, dans les régions tropicales, où les hépatites sont communes. L'expérience a été plus iVxile à acquérir relativement aux abcès phleginoneux et aux collections parulentes qui succèdent à des altérations osseuses. Des abcès développés sons les pectoraux, sous les fessiers, dans le tissu cellulaire qui enîoure le rein, des phlegmons de la région iliaque survenus à la suite de couches, ont été traités avec succès par l'aspiration pneumatique. L'auteur a également recueilli quinze observations d'abcès par conjeclion soumis à sa méthode, et il a noté dans le nombre dix guérisons et cinq améliorations. De pareils succès, dans une affection dont l'issue est généralement funeste, ne s'expliquent guère et inspirent une défiance qui rejaillit sur l'ensemble des observations consignées dans le même ouvrage. Libermann, médecin à l'hôpital militaire du Gros-Caillou, et Shonfeld (de Kieff) ont employé l'aspiration avec succès dans le tr;iitement des bubons (7); enfin Duplouy, médecin professeur de la marine à Rochefort, va eu le premier recours dans le traitement de la hernie étranglée. Nous reviendrons ultérieurement sur ce point important, ainsi que sur quelques-uns de ceux que nous n'avons fait qu'effleurer, mais nous en avons dit assez pour donner une idée de l'extension que celle méthode a prise, et pour expliquer la vogue qu'elle s'est acquise si rapidement. Tout en faisant la part des exagérations, il faut reconnaître que l'aspiration pneumatique a réalisé un important progrès, mais il est bon

(1) Dieulafoy, Traité de l'aspiration, loco cit., p. 116.

(2) Galette des hôpitaux, 1870, p. 141.

(3) Dieulafoy, loco cit., p. 285.

. (4) Ihid., p. 170.

(5) Comiiumication faite à la Société des sciences médicales de Lisbonne, le 17 f 'vrier 1872. Dieulafoy, loco cit., p. 178.

(6) Dieulafoy, loco cit., Srt. 2, p. 60. Voyez pour l'appréciation des faits cités par ce tauteur, Boinet, Rapport d la Société de chirurgie sur un mémoire du docteur Clément (Séanx;e du 5 février 1873. Bulletin de la Société, 3- série, t. II, p. 2i.)

(7) Dieulafoy, loco cit., ch. iv, p. 455.

de prémunir en même temps les jeunes praticiens contre l'abus qu'ils semblent disposés à en faire. Grâce à la facilité de son emploi et à la sécurité qu'il inspire aux plus timides, on l'emploie maintenant à tort et à travers, et nous pensons que ce n'est pas sans danger. Il y a longtemps qu'on a signalé les inconvénients des pondions capillaires trop répétées, dans les épanchements pleuraux, qui passent si facilement à la purulence, et dans les kystes de l'ovaire, où les adhérences qu'elles provoquent deviennent plus tard compromettantes pour le succès de l'extirpation; nous ne sommes pas convaincu que l'aspiration mette complètement à l'abri de ces inconvénients. Hâtons-nous de dire qu'elle ne saurait être responsable des fautes qu'on peut commettre en son nom.

ARTICLE III

§ '!" — Poh'pes naso-pharyngiens.

L'étude des polypes naso-pharyngiens est une de celles que la chirurgie contemporaine a poursuivies avec le plus de persévérance et de succès. Jusqu'à notre époque, leur nature, leur origine et leur mode d'implantation n'étaient que très-imparfaitement connus, et malgré l'enthousiasme de Bichat pour les procédés de son temps (1), la thérapeutique n'avait à leur opposer que des moyens d'une insuffisance radicale. On peut s'en assurer en se reportant à la thèse soutenue, il y a quarante ans, par Gerdy, et dans laquelle il passe en revue les modes de traitement alors en usage (2). Personne n'accorde plus de confiance à ces procédés. L'arrachement ne s'applique plus qu'aux polypes mous et à pédicule grêle; la ligature, qui a eu tant de vogue au temps de Levret, de Brasdor et de Desault, est tombée en désuétude, et la cautérisation n'est plus usitée qu'à titre d'opération complémentaire. Lorsque l'art était réduit à ces ressources, les malades atteints de polypes fibreux solidement implantés à la base du crâne étaient voués à une mort certaine, et c'est ce dont on peut s'assurer en lisant les observations rapportées par Gerdy, bien que les opérateurs de ce temps ne racontassent guère que leurs succès.

Les recherches d'anatomie pathologique poursuivies depuis une Iren-

(1) Xavier Bichat, Description d'un nouveau procédé pour la ligature des polypes. (Mémoires de la Société d'émulation, t. II, p. 333.)

(2) P.-N. Gerdy, Des polijpes et de leur traitement, tlièse pour le concours de pathologie externe. Paris, 1833. Voyez, pour l'histoire des polypes pharyngiens au xviii<= siècle, A. Verneuil, Documents inédits tirés des archives de l'ancienne Académie de chirurgie, publiés sous les auspices de Frédéric Dubois, secrétaire perpétuel de l'Académie de médecine. (Gazette hebdomadaire, 1860, p. 387, 4-33, 449, 465, 529, 546.)

Î87i] MALADIES DES APPAREILS DIGESTIF ET RESPIRATOIRE. 791

taille d'années, et auxquelles Nélaton et ses élèves ont siîrtout donné l'impulsion, rendent compte de Finsuffisance des anciennes méthodes (1). On sait aujourd'hui que la plupart des polypes naso-pharyngiens prennent leur insertion sur le périoste épais qui recouvre la face inférieure de l'apophyse basilaire de l'occipital et du corps du sphénoïde, qu'ils ne sont en réalité qu'une hypertrophie du tissu fd^reux qui tapisse en ce point la base du crâne. Ces tumeurs sont parfois d'une telle dureté que leur pédicule résiste à l'instrument tranchant ('2), tandis que les os du crâne sur lesquels ils s'implantent sont usés, amincis, et cèdent parfois aux efforts de traction. Ces polypes s'accroissent d'une manière fatale; ils descendent dans le pharynx en repoussant le voile du palais; ils marchent en avant vers les fosses nasales, en détruisant les os et les parties molles; ils s'insinuent dans toutes les fentes, pénètrent dans toutes les cavités, et répullulent avec la plus insurmontable ténacité lorsqu'on n'a pas complètement détruit le périoste qui les supporte et dont ils n^ sont qu'une émanation. Or ce point d'insertion ne peut être atteint par les voies naturelles; on a donc dû songer à s'en frayer d'artificielles à l'aide A'' opérations 'préliminaires.

Trois routes peuvent conduire le chirurgien sur le point qu'il lui faut atteindre. Il peut y arriver par le nez en élargissant l'ouverture, par la bouche en fendant le voile du palais ou la voûte palatine, par la joue en enlevant le maxillaire supérieur, en partie ou en totalité. La voie nasale a été suivie la première, puisque Hippocrate fendait l'aile du nez pour attaquer plus sûrement le polype ; elle n'a jamais été complètement abandonnée, ainsi que le démontrent les observations empruntées par Yerneuil aux archives de l'Académie de chirurgie (3). La route buccale a été tracée par Manne (d'Avignon), qui le premier, en 1717, incisa le voile du palais sur la ligne médiane (i). Il a été imité par J.-L. Petit, Huermann, Morand, Nannoni, Ansiaux, Brulatour, et Dieiïenbacb, qui a pratiqué quatre fois cette opération (5). En voyant le polype tendre le voile et le refouler en bas, l'idée de fendre celui-ci pour mieux

(1) Voyez pour l'anatomie pathologique : A. Ev. d'OrnelIas, Anatomie pathologique tt traitement des polypes fibreux de la hase du crâne, dits polypes naso-pliaryngiens, thèse pour le doctorat, Paris, 1854, et A. -G. Robiu-Massé, Des polypes tw^o-pharyngiens au point de vue de leur traitement, 'thèse pour le doctorat, Paris, 1861.

(2) Houël a été témoin d'une opération faite par Jarjavay et dans laquelle il fut absolument impossible par aucun instrument tranchant de couper le pédicule. (Séance de la Société de chirurgie du 9 juillet 1857. Bulletin de la Société, t. VIII, p. 18.)

(3) Yerneuil, Documents inédits, etc., loco cit. (Gazette hebdomadaire, 18G0.)

(4) Les auteurs du Compendiuni assignent pour date à celte opération l'année 1747, Yerneuil la reporte à 1717, en s'appuyant sur la thèse de Fouilloux, Paris, 1858. (Gazette hebdomadaire, 1869, p. 612.)

(5) Dieffenbach, Chiritrgische Erfahrungen, 3s et 4.e partie, Rerlin, 1834, p. 236, et A. Yerneuil, Documents sur l'incision médiane du voile du palais et sur les polypes naso-pharyngiem, tirés de la pratique de Dieffenbach. (Gazette hebdomadaire, 1860, p. 38.)

792 PROGRÈS ACCOMPLIS PENDANT LA QUATRIÈME PÉRIODE. ft847-

saisir la tumeur devait se présenter d'elle-même à l'esprit. Elle n'avait rien de bien ingénieux ni de bien téméraire, elle a cependant été le point de départ d'une des grandes méthodes qui se partagent aujourd'hui le traitement des polypes.

La troisième route, la plus hardie et la plus sûre, n'a été suivie que de nos jours; elle a été frayée parles progrès de la médecine opératoire. Entrevue par Wately, en 1805 (1), la résection du maxillaire supérieur,, en temps qu'opération préliminaire, a été faite pour la première fois par Syme (d'Edimbourg), le 42 août 1832, mais elle fut suivie de mort (2). En 1840, Flaubert fils (de Rouen), se trouvant en présence d'un énorme polype qui remplissait le pharynx, l'orbite, la fosse nasale, le sinus maxillaire gauche, et avait résisté à deux tentatives de ligature, n'hésita pas à recourir à la résection du maxillaire supérieur, que les nombreux succès de Gensoul venaient de vulgariser en France. Il parvint à extraire complètement le polype et fut assez heureux pour gnérir son malade (3). Flaubert fut imité par Michaux (de Louvain) en 1847 (4), par Robert en 1849 (5), par Maisonneuve en 1852 (6). Depuis lors, cette opération radicale est entrée dans la pratique usuelle, elle y restera, en dépit des protestations de Langenbeck, comme le dernier mot de la médecine opératoire dans ces redoutables affections.

On comprend- cependant que pour se résigner à une semblable mutilation, il faut se trouver en présence de ces cas désespérés qui légitiment toutes les entreprises; mais il en est d'autres où la guérison peut s'obtenir à moins de frais, et l'art s'est appliqué à créer pour ceux-là des opérations moins radicales. On a d'abord songé à respecter une partie du maxillaire supérieur. En 1843, Michaux (de Louvain) fit une première tentative dans ce sens, mais il ne put parvenir à extraire le polype (7). A. Bérard fit connaître des procédés pour conserver, suivant les cas, la

(1) Wately, Edinburgh med. Surg. Journal, octobre 1805.

(2) Syme, Edinburgh médical and Stirgical Journal, neuvième compte rendu de la clinique chirurgicale, t. XXXVIII, p. 322. Voyez aussi Robin Masse, Thèse citée, p. 29.

(3) Achille Flaubert, chirurgien en chef adjoint de l'Hôtel-Dieu de Rouen, Observation d'ablation de l'os ?naxillaire supérieur en totalité pour une ajfeciion indéj)endante de cet os, guérison. [Archives générales de médecine, ISiO, 3" série, t. VIII, p. 4.36.)

(4) Michaux, Mémoire sur les résections de la mâchoire supérieure. {Bulletin de l'Académie rogale de Belgique, t. XII, p. 346, et Gazette médicale, 1848, p. 446.)

(5) Société de chirurgie, séance du 14 novembre 1849. [Bulletin de la Société, t. I,

(6) Maisonneuve l'a pratiquée huit fois, de 1852 à 1860. Voyez Nouveaux perfectionnements apportés à l'opération des polypes naso-pharijngiens. [Moniteur des sciences, 1860, p 791, reproduit in Clinique chirurgicale, loco cit., t. II, p. 393.) En 1864, on comptait déjà vingt-deux ablations totales, dont onze succès confirmés, deux succès douteux, trois morts et trois résultats inconnus. (Robin-Massé, thèse citée, p. 33.)

(7) Michaux, Mémoire sur les résections de la mâchoire supérieure, loco cit., et Robin-Massé, thèse citée, p. 47.

187-i] MALADIES DES APPAREILS DIGESTIF ET RESPIRATOIRE. Id'.i

voûte palatine ou le plancher de l'orbite (1). Demarquay, Vallet (d'Orléans), A. Guérin, Maisonneuve, Labat, Bauchet, etc., ont pratiqué des résections partielles, en modifiant le manuel opératoire suivant les circonstances (2); mais de quoique façon qu'on s'y prenne, il est impossible dé s'ouvrir dans' cette direction une voie un peu large sans causer de graves délabrements dans le squelette de la face. C'est pour échapper à cet inconvénient que Nélaton, reprenant la route tracée par Manne en 1717, imagina de joindre h la section du voile du palais la perforation de la voûte palatine. Une tentative analogue avait été faite, en 1843, par Adelmann, mais au hasard et sans aucun plan arrêté. Il croyait avoir affaire à un polype du sinus maxillaire et l'avait d'abord attaqué par la joue. Ce ne fut cju' après avoir échoué dans cette voie qu'il se décida à l'aller chercher à travers la voûte palatine déjà perforée ; il ne put mener à bien cette opération irrégulière (3). Nélaton, au contraire, avait calculé tous les temps de la sienne, et la mit à exécution le 27 décembre ISiS. Après avoir fendu le voile du palais sur la ligne médiane et prolongé l'incision jusqu'à la moitié de la voûte palatine, il disséqua la muqueuse de cette région, perfora la voûte osseuse, coupa la cloison avec des pinces de Liston, et fit avec des ciseaux courbes l'excision du polype, dont il acheva plus tard la destruction à l'aide des caustiques (i). Cette opération, séduisante par ses résultats, fut accueillie avec faveur. Nélaton la pratiqua six fois, de 1848 à 18G0; elle fut répétée par Ad. Richard, Robert, Legouest, Jarjavay, Verneuil, etc., et en 18G4 elle avait été déjà faite vingt-sept fois (5). Le procédé primitif fut perfectionné par son auteur (6) et modifié par d'autres. Botrel proposa de respecter la luette (7); Richard, de ne pas toucher au voile du palais, de crainte d'hémorrhagie, et de pratiquer à la voûte palatine une perte de substance plus étendue; Maisonneuve se contenta d'une boutonnière staphyline (8); mais

(1) A. Bérard, article Sinus du Dictionnaire en trente volumes, t. XXVIII, p. 371. Ces procédés ne s'appliquaient pas spécialement aux polypes naso-pharyngiens ; mais depuis, Chassaignac a fait un précepte formel de ne pas toucher au plancher de l'orbite. (E. Chassaignac, Traité clinique et pratique des opérations chirurgicales. Paris, 1862, t. II, p. 442.)

(2) A. Nélaton, Éléments de pathologie chirurgicale, 2« édition, publiée sous la direction de Péan, t. III, p. 765.

(3) Robin-Massé, thèse citée, p. 26.

(4) Nélaton a communiqué cette observation, le 3 janvier 1849, à la Société de chirurgie. {Bulletin de la Société, t. I, p. 159.)

(5) Ces vingt-sept opérations avaient fourni douze succès complets, six guérisons imparfaites, trois morts et six résultats inconnus. (Robin-Massé, thèse citée, p. 56.)

(6) Voyez, pour la description du procédé définitif, A. Nélaton, Éléments de pathologie chirurgicale, 2c édit., t. III, p. 766.

(7) Botrel, thèse de Paris, 1850.

(8) Maisonneuve, Note sur un nouveau procédé pour l'extirpation des polypes nasopharijngiens. (Comptes rendus de l'Académie des sciences. Séance du 22 août 1859, t. XLIX, p. 292.J

lU PROGRÉS ACCOMPLIS PENDANT LA QUATRIÈME PÉRIODE. [1847-

tous ces ménagements ont pour résultat de rétrécir encore la voie sinueuse qui conduit au polype, et c'est là le côté faible de la méthode buccale.

En pénétrant par la bouche, on n'aborde la tumeur que par son sommet; en enlevant le maxillaire, on la découvre dans son entier, mais au prix de délabrements considérables, et les chirurgiens ont cherché une route qui pût conduire à moins de frais sur le pédicule lui-même, en permettant de le couper à sa racine, sans se préoccuper de sa masse et de ses embranchements. Cette idée a été mise à exécution à la même époque par Rampolla (de Palerme) et par Palasciano (de Naples). Toutefois la priorité appartient au chirurgien de Palerme. Son opération a été faite le 10 juillet 1857, tandis que Palasciano n'a pratiqué la sienne que le 9 novembre de la même année (1). Leurs procédés ont la plus grande analogie. Tous deux pénètrent dans les fosses nasales en perforant l'unguis. Rampolla introduit par cette ouverture étroite la chaîne d'un écraseur qui va s'ouvrir et se développer dans le pharynx, pour embrasser le polype dans son anse, remonter sur son pédicule, l'étreindre et le sectionner. Ce procédé, d'une exécution aussi difficile que compliquée, fut communiqué par l'auteur à la Société de chirurgie en 1860 (2), et fournit à Verneuil l'occasion d'exposer à la fois l'état de la science et ses idées personnelles sur la marche et le traitement des polypes naro-pharyngiens, dans un rapport qui restera comme un des documents les plus remarquables qu'on puisse consulter pour l'histoire de cette affection (3). C'est là le profit le plus net que la chirurgie ait retiré de la communication de Rampolla. Son mode opératoire, laborieux et compliqué, laisse à la nature le soin d'expulser la masse entière du polype, et liVre l'économie à toutes les conséquences de sa putréfaction. Le malade sur lequel il l'a mis à exécution est mort le quinzième jour, empoisonné par les liquides purulents et putrides qui coulèrent dans ses voies digestives (4). La pensée d'arriver directement sur la l'acine du polype, par la partie la plus élevée des fosses nasales n'était cependant pas sans valeur. A. Guérin l'a mise à profit dans un cas où le procédé de Manne ne lui avait permis d'enlever qu'un des embranchements d'un polype volumineux. En pénétrant par une des narines, il a pu porter directement une rugine sur le point d'implantation, et détruire complètement le tissu fibreux sur lequel il s'était grefïe, en mettant les os à nu

(1) Verneuil, Rapport sur la réclamation de Palasdano. (Séance de la Société de chirurgie du 18 avril 1860. Bulletin de la Société, 2e série, t. I, p. 22i.)

(2) Rampolla (de Palerme), Note sur un tiouveau procédé pour le traitement chirurgical des polypes nasu-phanjngiens. (Bulletin de la Société de chirurgie, 2c série, t. ï, p. 140.)

(3) Bulletin de la Société de chirurgie, 'ifi série, t. I, p. 144.

(4) Note de Rampolla, loco cit. [Bulletin de la Société de chirurgie, 2e série, t. I p. 142.)

dans une étendue suffisante (1). La substitution de l'écraseur linéaire à la ligature constituait également un progrès; mais Chassaigiiac l'avait indiquée depuis 1856, Desgranges y avait eu recours, et Maisonneuve avait appliqué plusieurs fois la ligature extemporanée dans des cas semblables.

Pendant que l'art cherchait ainsi dans toutes les directions le moyen d'éviter les grandes mutilations, tout en frayant aux instruments une voie suffisante, une méthode nouvelle s'apprêtait à fournir la solution de ce difficile problème. Le principe sur lequel elle repose consiste à déplacer les os au lieu de les enlever, à les laisser en contact avec les parties molles pour fermer la brèche, une fois l'opération terminée, en réappliquant ces lambeaux ostéo-cutanés. Cette méthode est d'origine française, et personne ne l'avait contesté jusqu'au jour où les Allemands ont transporté sur le terrain scientifique les procédés qu'ils avaient appliqués avec tant de succès à nos propriétés privées. Dans un mémoire publié en 1872, Paul Bruns, assistant de la clinique chirurgicale du professeur Victor Bruns (de Tubingen), a essayé de ravir à nos compatriotes la priorité des résections temporaires pour l'attribuer à Langenbeck et à son père (2). Cette tentative, contre laquelle Chassaignac a protesté avec énergie (3), a fourni à Verneuil l'occasion de rétablir les faits et de trancher de nouveau cette question historique avec l'autorité que donne le bon droit et la modération qui sied si bien aux bonnes causes (4).

Huguier est le premier chirurgien qui ait fait, en termes clairs et précis, la proposition de mobiliser les os au lieu de les enlever (5). Ce conseil, formulé en 1852, sept ans avant la première opération de Langenbeck, il l'a reproduit deux ans après, d'une manière plus formelle

(1) A. Guérin, Méthode nouvelle de traitement pour la cure des polijpes naso-phaiijngiens par excision et rugination des os sur lesquels ils sont implantés. (Bulletin de la Société de chirurgie, :2c série, t. VI, p. 518.)

(2) Paul Bruiis (de Tubing-en), Eine neue Méthode der temporaren (osteoplastichen). Resection der aiisseren Nase zur Entfernung der Nasenrachenpohjpen. (Berliner Klinisclie Wochenschrift, no^ des 18 et 25 mars 1872.) Eugène Bœckel avait élevé une prétention du même genre, mais il a loyalement reconnu son erreur devant la Société de chirurgie. (Séance du 22 octobre 1873. Bulletin de la Société, 3" série, t. Il, p. 470.)

(3) Bullelin de la Société de chirurgie. (Séance du 16 juillet 1873, 3" série, t. II, p. 382.)

(■i) A. Verneuil, Quelques mots d'historique sur les opérations préliminaires désignées sous le nom de résections temporaires. [Bulletin de la Société de chirurgie, 3^ série, t. II, p. 408.)

(5) Huguier disait, le 3 mars 1852, à la Société de chirurgie : « Dans les cas de ce » genre, il y a presque toujours une déformation des cavités et un conmiencement de y> disjonction des os; ne pourrait-on pas mettre à profit ce travail morbide, et après » avoir détaché la paroi antérieure du maxillaire, luxer en bas et en dedans la por- » tion palatine de cet os, et, une fois l'opération terminée, la refouler à sa place? De » la sorte, on éviterait la perte de parties considérables et on se ménagerait un obtu- )) rateur naturel. » [Bulletin de la Société, t. II, p. 492.)

encore (1), mais ce n'est qu'en 1860 qu'il eut l'occasion de le mettre en pratique. Viennent ensuite, dans l'ordre chronologique, les deux opérations pratiquées par Chassaignac le 29 janvier 1854 et le 19 mars 1855. Dans le premier cas, il s'agissait d'un polype fibreux qui avait détruit la cloison, les cornets, les parois internes des orbites, et pénétré dans les sinus frontaux et maxillaires, Chassaignac se décida à comprendre le nez tout entier dans un large lambeau rectangulaire et à rabattre cet auvent sur la joue du côté opposé. Il put alors extraire pièce à pièce le polype avec ses embranchements et, cette extirpation terminée, il referma l'ouverture en réappliquant sur elle, comme un opercule, le nez qu'il avait déplacé. Cette opération difficile réussit complètement (2). La seconde fut faite de la même manière, présenta moins de difficultés, et fut également couronnée de succès (3). Ces deux faits ne constituent pas des résections ostéoplastiques; Chassaignac n'a pas eu à déplacer les os, parce qu'ils avaient été déjà détruits par les progrès de la tumeur, mais il en a très-clairement donné le conseil en déclarant que son procédé ne sera complètement satisfaisant que quand on aura soin de laisser adhérer au lambeau cutané l'auvent nasal formé par les os propres du nez (4). Les mêmes principes ont été exposés en 1857 par Desprez, dans sa thèse inaugurale, où se trouve décrit un procédé ostéoplastique pour l'extirpation des polypes par la voie nasale (5).

La méthode des résections temporaires est donc née en France; ses avantages y avaient été démontrés, ses règles tracées, il ne restait plus qu'à l'appliquer. C'est ce que Langenbeck a fait en 1859 chez un jeune homme de dix-huit ans atteint de deux fibroïdes; il déplaça l'os nasal et l'apophyse montante du maxillaire supérieur, mais après les avoir dépouillés de leurs parties molles, de telle sorte qu'ils ne tenaient plus au frontal que par le périoste et la muqueuse. II y a loin de là au conseil si formellement donné par les chirurgiens français de laisser les os adhérents au lambeau cutané, et ce qui prouve Finfériorité du procédé suivi par Langenbeck, c'est que son malade ne guérit qu'après l'expulsion de quelques lamelles osseuses (6).

La première résection ostéoplastique réellement importante qui ait été

(1) Séance de la Société de chirurgie du 8 novembre 1854. {Bulletin de la Snciété, t. V, p. 178.)

(2) L'observation a été publiée dans le Moniteur des hôpitaux, 1854, p. 266, reproduite dans le Traité de l'écrasement, p. 436, et dans le Traité des opérations chirurgicales, t. Il, p. 451.

(3) E. Cha.ssaignac, Traité de l'écrasement linéaire, p. -440, et Traité des opérations, t. II, p. 431.

(4) E. Chassaignac, Traité de l'écrasement linéaire, p. 430.

(5) Desprez, Des polypes nasaux et naso-pharijngiens, et de leur traitement p.ir un nouveau procédé opératoire, thèse de Paris, 1857.

(6) Deutsche Klinik, 1859, n» 48, et 0. Heyfelder, Traité des résections, traduit par E. Bœckcl, p. 293.

1874.] MALADIES DES APPAREILS DIGESTIF ET RESPIRATOIliE. 797

pratiquée par la voie maxillaire et d'après les principes précédemment exposés, a été faite par Huguier le H août 4860. Après avoir relevé un grand lambeau triangulaire comprenant toute l'épaisseur de la joue gauche, il sépara le maxillaire de ses connexions à l'aide de la scie et du sécateur, et le renversa de haut en bas et de dehors en dedans. Par cette large porte ouverte jusqu'au pharynx, il put atteindre le polype, couper son pédicule en se servant d'une cuiller tranchante et de forts ciseaux, et l'extraire par morceaux, en dépit d'une hémorrhagie effrayante qui mit les jours du malade en péril et qu'il fallut arrêter avec le fer rouge. Le maxillaire fut replacé, maintenu par un moule en gutta percha, et la guérison fut complète. Le 28 mai 1861, lorsque le malade fut présenté à l'Académie de médecine, il ne présentait plus qu'une cicatrice linéaire à la joue; la voûte palatine et le voile du palajs avaient repris leur aspect normal, les dents étaient en place, et la seule imperfection qui pût être constatée consistait dans une mobilité de la pièce osseuse, insuffisante pour gêner la mastication (1). L'année suivante, Langenbeck (2) et Jules Roux (3) perfectionnèrent le procédé d'Huguier. En 1862, Lawrence revint à la voie nasale, en comprenant le nez dans un vaste lambeau ostéo-chondro-cutané qu'il releva sur le front (4). E. Bœckel, en 1863, opéra le déplacement latéral, comme Chassaignac, en comprenant à la fois dans le lambeau nasal les parties molles et les parties dures (5) . En 1861, Ollier, qui l'année précédente avait pratiqué avec un succès complet larésection du maxillaire supérieur parla méthode sous-périostée (6), mit à exécution un procédé qu'il désigne sous le nom d'ostéotomie verticale et bilatérale des os dunez , et qm consiste à détacher cet organe de haut en bas par une incision en fer à cheval, en sciant les os au niveau de la section cutanée, et à rabattre cet auvent sur la lèvre supérieure (7). En 1873, il avait mis ce procédé à exécution sur dix malades et l'avait adopté d'une manière à peu près exclusive (8). Enfin, en 1867, Denucé ap-

(1) Huguier, Polijpes naso-pharijngiens, ablation par la méthode ostéoplastique. {Bulletin de l'Académie de médecine, t. XXVI, p. 783.)

(2) Deutsche Klinik, 1861, n» 29. Médical Times, 1861, p. 255, et 0. Heyfelder, Traité des résections, p. 296.

(3) J. Roux, Polypes naso-pharynrjiens. Opération préliminaire, procédé par écartement des os maxillaires supérieurs. (Gazette des hôpitaux, 1861, p. 354..)

(4) Médical Times, 1862, novembre, p. 491, et 0. Heyfelder, Traité des résections, loco cit., p. 295.

(5) Gazette de Strasbourg, juin 1872, p. 3, et 0. Heyfelder, Traité des résections, p. 294.

(6) Ollier, Polypes naso-pliaryngiens. Ablation du maxillaire supérieur comme opération préliminaire. Conservation du périoste et reproduction de l'os. Guéri-ton constatée sept mois après l'opération. (Bulletin de la Société de chiruryie, 2*= série, t. V, p. 324.)

(7) OVàev, Nouveau procédé opératoire pour Vablation des polypes naso-pharyngiens. (Bulletin de la Société de chirurgie, 2e série, t. YII, p. 263.)

(8) Ollier, De l'opération des fibromes naso-pharyngiens, au moyen de l'ahaissement

porta une dernière modification à la méthode des résections temporaires. Jusqu'alors on s'était empressé de replacer Ie« lambeaux ostéoplastiques aussitôt après l'extirpation des polypes, en se privant ainsi de la possibilité de surveiller le point d'implantation et de détruire au besoin les restes du pédicule; Denucé, dans une opération parla voie nasale, après avoir renversé sur la joue son lambeau ostéo-cutané, laissa l'ouverture béante pendant trente-cinq jours (1). A partir de ce moment, on a pu voir surgir des imitations, des modifications dictées par la nature du mal, mais aucune idée nouvelle ne s'est produite (2).

Nous n'avons parlé jusqu'ici que des opérations préliminaires; il nous reste à dire un mot des différents moyens employés pour détruire ou pour détacher les polypes. Ils ont tous été mis en usage, depuis le bistouri, les ciseaux et les rugi^es, jusqu'à l'écrasement linéaire, les caustiques et réleclricité. L'instrument tranchant est justement redouté parce qu'il expose au plus terrible des accidents de cette opération, à ces liémorrhagies effrayantes qui ont si souvent causé la mort entre les mains les plus exercées. Dans les cas graves, on lui préfère l'écrasement linéaire et la galvauo-caustique que Middeldorpf aie premier mise en usage dès 1853. Les caustiques et l'électrolyse ne sont que des expédients, on n'y a recours que dans le cas où le polype ne peut être attaqué par sa racine, et dans ceux où l'on n'a pu le détruire complètement pendant la première opération. Nélaton, en raison de sa prédilection pour la voie nasale, est le chirurgien qui en a fait le plus souvent usage. Il a employé la pâte au chlorure de zinc sous forme de trochisques, le gaz d'éclairage et l'électrolyse dans un cas remarquable que nous avons déjà cité.

Il est, on le voit, peu de questions de thérapeutique chirurgicale qui aient été aussi sérieusementapprofondies dans lecours de la période contemporaine. Il n'est guère d'année où la Société de chirurgie ne l'ait agitée, et c'est en consultant ses bulletins que nous avons tracé son histoire (3). Dans le principe, sous l'impulsion de Verneuil, de Robert, de Richet, elle inclinait visiblement vers les opérations radicales, et la résection du maxillaire supérieur était considérée comme une nécessité à laquelle il fallait se résoudre dans la plupart des cas. Plus tard, les élèves de Nélaton, exagérant quelque peu les idées du maître, ont déterminé un mouvement en sens inverse, un retour vers les procédés moins rigoureux, vers les méthodes parcimonieuses, ainsi que les appelle Verneuil;

du nez, par Vostéotomie verticale et bilatérale de la charpente de cet organe. {Bulletin de la Société de chirurgie, 3° série, t. II, p. 401.)

(1) Ed. Baudrimont, De la méthode nasale dans le traitement des polypes naso-pharyngiens, thèse pour le doctorat. Paris, 1869.

(2) Verneuil, Bulletin de la Société de chirurgie, 3^ série, t. II, p. 4:20.

(3) Voyez les séances des 17 octobre 1849; 17, 25 février 1852; 27 juillet, 3 août 1853; 29 septembre, 8 octobre 1854; 9 juillet 1857; 4, 11 janvier, 14 mars, 12, 18 avril, 3 mai 1860; 5 avril 1862; 18 mars 1863; 29 novembre 1865; 24, 31 janvier, 7 février, 6 juin 1866; 29 juin, 6, 13 juillet 1870; 18, 25 juin, 9, 16, 23 juillet 1873,

on a même vu se produire quelques tentatives pour ressusciter la ligature et l'arrachement; aujourd'hui la voie buccale est à peu près abandonnée, la résection complète est considérée comme une mutilation disproportionnée avec la gravité de la plupart des cas, et l'opinion semble se prononcer en faveur de la voie nasale et des résections ostéoplastiques ; mais ce que les travaux modernes ont surtout démontré, c'est qu'il faut se garder des palliatifs et des demi-mesures, qu'une opération préliminaire est le prélude indispensable de l'extirpation de tout polype un peu sérieux, qu'elle doit faire partie du premier combat chirurgical qu'on lui livre et être suffisante pour permettre de l'extirper en entier et de détruire son point d'implantation, parce que la cure radicale est à ce prix. Quant au choix de la roule qui doit y conduire, il est le plus souvent dicté par les circonstances. Lorsque la tumeur, encore récente, n'occupe que le pharynx et fait bomber le voile du palais, la méthode buccale se présente naturellement à l'esprit; quand le fibrome, implanté sur un point plus antérieur, s'est développé du côté des fosses nasales en détruisant les lamelles fragiles de l'ethmoide et des cornets, la route est toute tracée et la voie nasale trouve le terrain préparé ; mais lorsqu'il s'agit de ces énormes polypes dont le pédicule dense et volumineux fait corps avec son point d'implantation, dont les embranchements*multiples remplissent les cavités de la face et menacent de la faire éclater comme une grenade, alors toute considération doit céder le pas à l'indication principale; il faut sauver la vie du malade et prévenir la récidive. Dans ce cas, la voie large et directe, l'extirpation ou le déplacement du maxillaire sont indispensables ; il n'y a même pas alors à se préoccuper de ménager telle ou telle partie du squelette de la face; l'essentiel, c'est d'arriver à son but, et les chances de la guérison sont en raison de la grandeur des sacrifices.

§ 2. — Affections du larynx, empyème.

Les maladies des voies respiratoires sont un terrain neutre sur lequel la médecine et la chirurgie viennent se rencontrer. Leur diagnostic et leur traitement sont du domaine de la pathologie interne ; l'art chirurgical n'y intervient que sous son égide; parfois même les médecins se chargent de pratiquer ces opérations que Trousseau appelait médicales, la trachéotomie et la thoracentèse, par exemple, dont la vulgarisation constitue l'un de ses plus beaux titres de gloire. Ces sujets complexes, où l'unité de l'art de guérir apparaît dans tout son jour, sont du nombre de ceux que nous aurions le plus de plaisir à traiter, mais la nécessité de plus en plus urgente de nous limiter ne nous permet pas d'entrer dans les développements qu'ils comportent. Nous nous résignerons donc à ne les envisager que par leur petit côté, et à passer sous silence tout ce qui ne se rattache pas directement à la pratique de notre art.

800 PROGRÈS ACCOMPLIS PENDAîsT LA QUATRIÈME PÉRIODE. [1847-

1° Affections du larynx.

Laryngotomie thyroïdienne. — En faisant l'historique de la laryngoscopie, nous avons signalé l'influence qu'elle avait eue sur le diagnostic et le traitement des polypes du larynx (1). Elle a permis de les attaquer avec l'instrument tranchant, les caustiques et le galvano-cautère; mais si ces moyens suffisent lorsqu'il s'agit de polypes fibreux, d'excroissances verruqueuses, il n'en est plus de même lorsqu'on se trouve en présence de ces épithéhomas qui marchent aussi vite et se généralisent aussi souvent que les cancers. Ceux-là réclament une extirpation radicale suivie de cautérisations énergiques, et de pareilles opérations sont impraticables par les voies naturelles. Eugène Bœckel (de Strasbourg) a conseillé de recourir, dans ces cas graves, à la lanjngotomie thyroïdienne (2). Cette opération, proposée par Desault, a été exécutée en 1833 par Brauers (de Louvain), pour des tumeurs verruqueuses, et en 1844 par Erhmann (de Strasbourg), pour l'extirpation d'un polype. E. Bœckel en a étendu l'application aux cancroïdes du larynx. Son opération consiste à inciser d'abord la membrane crico-thyroïdienne, puis à fendre verticalement le cartilage thyroïde sur la ligne médiane. En écartant ses deux bords, on pénètre librement dans la cavité et on peut pratiquer à ciel ouvert les excisions et les cautérisations nécessaires.

Sténoses du larynx. — Les rétrécissements du larynx avaient été considérés jusqu'ici comme inaccessibles, mais Schorrer (de Vienne) a entrepris de les soumettre aux mêmes traitements que ceux des autres conduits. Qu'ils soient cicatriciels ou d'origine syphilitique, il les attaque parla bouche, après avoir préalablement pratiqué la trachéotomie. Il détruit la cicatrice par la galvano-caustique, puis il dilate progressivement l'ouverture avec des sondes de plus en plus grosses, terminées par un petit bouton qui pénètre dans la canule trachéale par un trou pratiqué sur sa convexité, et y est maintenu à l'aide d'une pince à pression continue introduite par son orifice. Plus tard il remplace les sondes par une canule aplatie, en étain, qui se fixe de la même manière. Schorrer est à la recherche d'un dilatateur qui puisse assurer la respiration sans nécessiter la trachéotomie. Lorsque le larynx, trop susceptible, ne peut s'habituer au contact des instruments, il l'insensibilise en le touchant, la veille de l'opération, avec un pinceau imbibé de chloroforme, puis avec une solution de morphine (3).

Ablation du larynx. — Billroth a pratiqué tout récemment une opé-

(1) Quatrième période, chapitre IV, article i, § 2, application du laryngoscope, p. 561

(2) Bœckel, De la laryngotomie tliijroïdienne et de ses indications. (Mémoires de la Société de chirurgie, t. YI, p. 560, 1868.)

(3) Voyez Barthélémy, l'Exposition universelle et la Faculté de médecine de Vienne- (Archives de médecine navale, '1874, t. XXI, p. 221.)

ration bien autrement hardie. En présence d'un cancer du larynx, dont la marche rapide n'avait pu être qu'enrayée par l'ablation partielle des tumeurs et par la laryngotomie, il n'a pas hésité à enlever l'organe tout entier pour soustraire le malade à une mort imminente. Cette opération, qui n'avait pas encore été tentée, a été suivie d'un résultat flivorable; la respiration s'est immédiatement rétablie à l'aide d'une canule placée dans la trachée; au bout de dix jours la plaie était en pleine cicatrisation et BiUroth s'occupait de faire construire un larynx artificiel pour rendre à son malade l'usage delà parole (1). Nous serions bien désireux de savoir s'il y est parvenu.

Laryngotomie cricoïdienne . — Le traitement du croup est du ressort de la médecine, et c'est un des sujets que nous avons dû nous interdire. Nous ne parlerons donc ni des cautérisations laryngiennes, ni du tubage de la glotte, et nous ne ferons pas l'histoire de la trachéotomie; nous nous bornerons à indiquer les modifications purement opératoires qui y ont été apportées. Nous avons déjà dit à quel point elle était délicate et émouvante chez les petits enfants. L'étroitesse et la mobilité du canal, le peu d'espace qui sépare le larynx de la fourchette sternale, l'imminence de la suffocation, la chute du sang dans la trachée, constituent des écueils sérieux pour les praticiens les plus exercés. Pour y obvier, les uns se sont préoccupés d'agir vite, les autres, d'empêcher l'écoulement du sang. Au premier ordre de moyens se rattache le procédé de Chassaignac, qui consiste à fixer la trachée en accrochant le cartilage cricoïde avec un ténaculum cannelé sur sa convexité, et à diriger le bistouri le long de cette rainure, pour couper d'un seul coup la peau, les parties molles et les cerceaux cartilagineux (2). Pour parer à l'héraorrhagie et à l'aspiration du sang, on a, comme nous l'avons dit, eu recours à la galvano-caustique (3), et plus récemment de Saint-Germain a proposé d'employer le cautère actuel et de pénétrer dans l'intervalle crico-thyroidien (4). Son procédé consiste à enfoncer verticalement, dans l'intervalle crico-thyroïdien,un petit bistouri boutonné dont la lame a été chauffée au rouge cerise. Lorsqu'un sentiment de résistance vaincue annonce à l'opérateur que la membrane est traversée, il dirige en bas le tranchant de son instrument et divise le cartilage cricoïde et le premier anneau de la trachée. Le dilatateur de Laborde est introduit dans cette plaie parfaitement

(1) Wiener mecUz-, Wochenschrift, 10 janvier 1874-, et Gazette hebdomadaire, 1874, p. 140.

(2) E. Chassaignac, Traité théorique et pratique des opéraiions chirurgicales, t. Il, p. 172, fig. 18, et Bullelin delà Société de chirurgie, 1859, t. IX, p. 345.

(3) Quatrième période, chapitre m, article 2, § i'^^, p. 519. Un nouveau succès a été obtenu par Tillaux, sur un adulte, le 14 janvier 1874. (Bulletin de la Société de chirurgie, 3^ série, t. III, p. 140.)

(4) De Saint-Germain, Note sur un nouveau procédé de laryngotomie. (Séance du, 9 juillet 1873. Bulletin de la Société, 3c série, t. Il, p. 366.)

J. RocHARD. — Chirurgie franc. 51

sèchc, il en écarte les bords, et la canule se place avec une extrême facilité. De Saint-Germain a pratiqué cette opération le 21 février 1874; l'enfant succomba le 28 aux progrès de sa diphthérie, et l'autopsie montra que. le résultat de l'opération avait 'été satisfaisant (i). Cette façon de procéder a l'avantage de ne pas exiger d'appareils spéciaux, et d'offrir à l'opérateur un point de départ assuré, grâce à la fixité du cartilage cricoïde. Tels sont du moins les motifs qu'allègue l'auteur en faveur d'une opération sur la valeur de laquelle l'expérience n'a pas encore prononcé.

2" Ëmpyèmo.

Le traitement cbirurgical des épanchements de la plèvre a été depuis quarante ans l'objet de travaux sans nombre, La question a été traitée trois fois par l'Académie de médecine, et, dans ces dernières années, l'Académie des sciences et la Société des hôpitaux s'en sont occupées à diverses reprises. L'intérêt qui s'y rattache a été récemment ravivé par l'application des méthodes nouvelles dont nous avons fait l'historique. En 183G, lors de la première discussion académique (2), l'opinion n'était pas fixée sur la valeur de la thoracentèse. On s'en exagérait les dangers, on la regardait comme un expédient, comme une dernière ressource, on n'y avait recours qu'en présence d'une suffocation imminente, et nous avons vu Dupuytren refuser au dernier moment de la subir (3). Depuis cette époque, les idées se sont modifiées, grâce à la précision acquise parle diagnostic et au perfectionnement des procédés opératoires; les craintes qu'elle inspirait se sont dissipées, et elle est devenue une opération habituelle qu'aucun médecin n'hésite à pratiquer. Sa cause était depuis longtemps gagnée lorsqu'elle comparut de nouveau devant l'Académie de médecine en 1865, et la discussion ne porta guère que sur l'action nuisible de l'air et les bienfaits de la ponction sous-cutanée.

Quand l'aspirateur pneumatique fit son apparition sur la scène médicale, la "pensée de l'appliquer à l'empyème se présenta tout d'abord à l'esprit. Chacun comprit la supériorité de cet appareil sur la canule de Reybard et sur le trocart de Jules Guérin. Piéduite à une simple piqûre, aussi rassurante pour le malade que pour le médecin, la thoracentèse n'était plus qu'une opération insignifiante, et son emploi se vul-

(1) De Saint-Germain, Opération de larijngo-trachéotomie à l'aide da cautère actuel. (Bulletin de la Société de chhiirgie) 3c série, t. III, p. 11-4.)

(2) Cette discussion prit naissance à l'occasion d'un fait de tlioracentèse communiqué par J.-P. Roux, à la séance du 3 novembre 1836, et se prolongea jusqu'au 13 décembre. Lisfranc, Récamier, D. Larrey, Giraelle, Rochoux, Barthélémy, Dupuy^ Amussat, Sanson, Bricheteau, Double, Castet, Cruveiliiier, Louis, Bouillaud, Piorry, Velpeau, y prirent successivement la parole. (Bulletin de l'Académie de médecine, t. I^r, p. 110 H 191.)

(3) Voyez deuxième période, chapitre ii,. p, 101,

garisasiir-le-cliamp. Les communications de tout genre se multiplièrent à son sujet (1); une foule de modifications instrumentales furent proposées, et eu 187:2, l'Académie de médecine, revenant une troisième fois sur la question ('i), la traita avec une suite et des développements qu'elle no lui avait pas encore accordés. Les indications, la valeur des différentes méthodes suivant la nature de répancliement, la période de son évolution et l'âge des sujets, furent discutés avec le plus grand soin, et chacun put apprécier, en suivant cet intéressant débat, l'importance des progrès qu'avait faits cette étude.

Nous ne l'envisagerons, pour les raisons déjà données, qu'au point de vue de la médecine opératoire. La difficulté pratique est la même qu'il y a quarante ans. Elle consiste dans l'impossibilité de rapprocher la paroi thoracique du poumon, fixée parles adhérences au fond de la gouttière costo-vertébrale. La thérapeutique chirurgicale est réduite à l'alternative de n'évacuer qu'une partie de l'épanchement en évitant l'entrée de l'air, ou de le vider complètement en laissant ce fluide prendre sa place. Dans le premier cas, si l'on a affaire à une collection purulente, on ne fait qu'une opération palliative, mais les jours du malade ne sont pas immédiatement mis en péril; dans le second, on lui fait courir des dangers certains, mais on compte sur les efforts de la nature pour opérer la rétraction progressive des parois de cette cavité, et sur les injections pour conjurer les effets nuisibles de la pénétration de l'air. C'est autour de ces deux méthodes que s'est concentré le débat, et à travers le choc des prétentions rivales, l'opinion générale qui a paru prévaloir est la suivante.

Dans les épanchements séreux, lorsqu'il y a lieu de les évacuer à cause de leur abondance, la ponction sous-cutanée est seule indiquée, et l'aspiration pneumatique est incontestablement le meilleur moyen de la pratiquer. Il n'est pas prouvé que son emploi trop souvent répété ne favorise pas la tendance du liquide à passer à la purulence (3). Lorsque cette transformation s'est accomplie, il faut évacuer le pus ; à cet égard, tout le monde est d'accord. La ponction à l'aide de l'aspirateur conserve d'abord ses avantages; on peut y revenir à plusieurs reprises, tant que le liquide coule facilement, qu'il ne survient pas de troubles généraux et que le malade conserve des forces. On peut également, comme le conseille Hérard, faire suivre l'aspiration d'une injection iodée qu'on

(1) Pour l'indicaliori de ces travaux, voyez Dieulafoy, Traité de l'aspiration des II" qiddes morbides, p. 302.

(2j La discussion s'ouvrit à propos d'une lecture de Béliier sur la tlioracentèse capillaire pratiquée à l'aide des appareils aspirateurs dans le traitement des épanchements pleurétiques d'un médiocre volume. (Séance du 30 avril 1872. Bulletin de l'Académie, t. XXXYII, p. .321 j Elle se prolongea jusqu'au 20 août 1872.

(3) Rlachez, la Tlioracentèse devant V Académie de'médecine. {Gazette hebdomadaire, 1872, p. 593.)

80i PROGRÈS ACCOMPLIS PENDANT LA QUATRIÈME PÉRIODE. [1847-

laisse en place (i); mais si les choses se passent différemment, si le malade périclite, il est temps de renoncer à ces moyens incertains. C'est alors que le drainage trouve son emploi. Chassaignac lui attribue la propriété de faire cesser immédiatemeiit l'odeur alliacée propre aux épanchements pleuraux, et d'assurer le rapide affaissement des parois thoraciques (2). Il va même jusqu'à penser que les tubes en caoutchouc favorisent la dissolution des fausses membranes, et cite à l'appui de ses assertions de nombreux cas de guérison empruntés à sa pratique personnelle et à celle des chirurgiens anglais Goodfellow, Banks, Fincham, Farre, Gardon, Georges Kidd, etc. (3). La plupart des chirurgiens, sans lui accorder autant de confiance, considèrent cependant le drainage comme le meilleur moyen à employer lorsque l'ouverture de la poitrine devient indispensable, mais ils trouvent inutile de se servir des grands Irocarts de l'auteur. Gosselin préfère pratiquer les deux incisions avec le bistouri (4); d'autres se bornent à faire une ponction au point le plus déclive et à y placer un tube fenêtre dont l'extrémité plonge dans le liquide.

Le drainage lui-même ne suffit pas toujours pour débarrasser la poitrine. Parfois des paquets de fausses membranes bouchent le tube, empêchent l'écoulement du pus et lui communiquent des propriétés septiques en se putréfiant; la santé du malade s'altère, et il faut prendre le parti d'ouvrir plus largement la poitrine, de pratiquer, en un mot, l'opération de l'empyème, comme le faisaient les anciens. C'est encore le moyen auquel il faut recourir dans les épanchements traumatiques, lorsque le fond de la cavité pleurale est rempli de caillots désagrégés. On la débarrasse alors de tout ce qu'elle renferme par des lavages abondants, et on modifie sa surface à l'aide d'injections iodées ou antiseptiques. Moutard- Martin cite à l'appui de cette pratique qu'il a préconisée des faits qui autorisent à y recourir à titre de dernière ressource (5). Dans ces cas, comme dans ceux où on a eu recours au drainage, comme chez les sujets où une fistule s'est établie contre le vœu de l'opérateur, la guérison est bien lente à se produire. Dans les circonstances les plus heureuses, il faut des mois, parfois des années, pour que la suppuration se tarisse, et le plus souvent le malade conserve une fistule pleurale.

(1) Hérard, Discussion sur la thoracenlése. (Bulletin de l'Académie, t. XXXVlî, p. -164.)

(2) E. Chassaignac, Sur l'empyème purulent traité par le drainage chirurgical. (Bulletin de l'Académie, t. XXXVII, p. 353.) Voyez aussi l'article Drainage du Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, t. XI, p. 696.

(3) Voyez A.-L.-M. Hobon, Du traitement de Vempijème purulent par le drainage chirurgical, thèse pour le doctorat. Paris, 1867.

(i) Gosselin, Discussion sur la thoracentèse. (Bulletin de l'Académie, t. XXXVIl, p. 387.)

(5) Bulletin de l'Académie de médecine, t. XXXVIl, p. 382.

§ 3. — AlTections du tube digestif.

La chirurgie n'intervient guère dans les maladies du canal intestinal que pour lever les obstacles qui s'opposent au cours des matières. Les causes qui les produisent sont très-multipliées, mais nous ne parlerons que des hernies, des rétrécissements de l'œsophage et de ceux du rectum, qui seuls ont été l'objet de travaux intéressants pendant la période contemporaine,

1" Rclrécisseraents de rccsopliage,

. Les chirurgiens de notre époque ne se sont guère occupés de ces affections qu'au point de vue de la thérapeutique. Elles étaient déjà assez bien connues, grâce aux recherches faites pendant la période précédente, et surtout à celles de Mondière (1). Follin en a présenté une histoire complète dans sa thèse pour l'agrégation en chirurgie (2), et il a exposé dans le plus grand détail tous les moyens qui leur avaient été jusqu'alors opposés. Le traitement des rétrécissements de l'œsophage a suivi pas à pas celui des coarctations de l'urèthre. La dilatation proposée par Mauchart en 1742(3), adoptée par Richerand, Dupuytren, Sanson, Bérard, Chélius, etc., a emprunté ses procédés à la pathologie des voies urinaires, en se bornant à amplifier les dimensions de ses sondes, de ses bougies et de ses cathéters, pour les- approprier au calibre du conduit auquel ils étaient destinés (4). On a eu recours à la dilatation temporaire, progressive, permanente, et à la dilatation brusque, pour laquelle Fletcher inventa, en 1831, un instrument qui présente beaucoup d'analogie avec celui de Perrève (5) et auquel le professeur Schiitzemberger a substitué depuis un dilatateur à quatre valves, construit sur le modèle de la sonde uréthrale de Rigaud (6). La cautérisation, pratiquée pour la première fois par

(1) J.-T. Mondière, Recherches sur l'inflammation de l'œsophage et sur quelques points d'anatomie pathologique de cet organe, ttièse de Paris, 1829. — Observations sur les accidents déterminés par le séjour des corps étrangers dans l'œsophage. {Archives générales de médecine, 1830, t. XXIV, p. 388.) — Recherches pour servir à l'histoire de l'œsophagite aigué et chronique. {Ibid., t. XXIV, p. 543; t. XXV, p. 558; t. XXVII, p. 49 i; t. XXX, p. 481.) — Recherches sur l'œsophagisme ou spasme de l'œsophage. (Ibid., 2^ série, 1. 1, p. 465.) — Notice sur quelques maladies de l'œsophage. (Ibid., t. II, p. 504, et t. III, p. 28.)

(2) E. Follin, Des rétrécissements de l'œsophage, thèse de concours pour l'agrégation (le chirurgie. Paris, 1853.

(8) Mauchart, Dissertalio niedica de siruma œsophagi hujusque coalitu difficilis ac abolilœ deglutilionis causa. Tubinge, 1742.

(4) Voyez, pour la description de ces instruments et pour les procédés opératoires, Follin, Du rétrécissement de l'œsophage, p. 90.

(5) Fletcher, Medico chirurgical Notes and illustrations. London, 1831, pi. 1, p. 26.

(6) E.-G. Joseph Wimpfen (de Colmar), De la gastroslomie et de ses indications, thèses de Strasbourg, 1850, p. 22.

Paletla, en 1789, a joui de quelque faveur en Angleterre, à l'époque de sa vogue dans le traitement des rétrécissements de l'urèthre. Everard Home, Andrew, Ch. Bell, Darwin ont rapporté un grand nomJDre d'observations relatives à ce mode de traitement, qui a toujours été considéré en France et en Allemagne comme dangereux et comme inutile; l'œsophagotomie, enfin, a traversé les mêmes phases que l'uréthrotomie.

OEsophagotomie. — Cette opération a d'abord été pratiquée pour ex-' traire les corps étrangers. Proposée parVerduc (1), exécutée par Goursaut père et par Rolland (2), préconisée par Guattani et adoptée depuis par tous les chirurgiens pour les cas où le corps étranger ne peut pas être extrait par les voies naturelles et ne saurait être sans danger précipité dans l'estomac (3), elle a été appliquée aux rétrécissements, en 1786, par Tarenget, et plus tard par Monod. Tous deux purent atteindre le conduit au-dessous de l'obstacle et alimenter leurs malades par cette voie artificielle. En 1844, Watson (de New York) alla plus loin, et, appliquant à l'œsophage l'opération que Syme venait de créer pour le canal de l'urèthre, il s'adressa directement à la partie rétrécie et la fendit dans toute sa longueur (4). L'année suivante, Lavacherie, dans un cas désespéré, se décida à ouvrir l'œsophage au-dessus du rétrécissement, pour extraire une canule d'ivoire que Leroy (d'EtioUes) y avait introduite sans pouvoir la retirer, et pour y faire pénétrer les agents Je dilatation; Il atteignit ce double but, mais il fallut bientôt renoncer au cathétérisme, et le malade mourut d'inanition quinze jours après l'opération (5).

L'œsophagotomie interne est de date plus récente. C'est Maisonneuve qui y a eu recours le premier en 1861. Dans un cas de rétrécissement causé par une tentative d'empoisonnement à l'aide de l'acide sulfurique, il eut l'idée de recourir au procédé qu'il avait imaginé quelques années auparavant pour les rétrécissements de l'urèthre et dont nous parlerons plus loin. Il fit confectionner par Charrière un instrument basé sur le même principe, et parvint avec les plus grandes difficultés à faire parvenir la bougie filiforme dans l'estomac. GHssant alors dans la cannelure du conducteur une lame tranchante à saillant émoussé, il parvint à diviser l'obstacle. Une seconde lame pénétra plus facilement que la première, et la malade put avaler sur-le-champ les liquides, et prendre des aliments solides le lendemain. Quatre jours après, il pratiqua de nouveau cette opération sur un autre sujet, et obtint le même résultat; mais les deux malades furent enlevées en moins de quinze jours par une péritonite

(1) Verduc, Pathologie chirurgicale, t. II, p. 381.

(2) Mémoires de l'Académie royale de chirurgie, t. III, p. ii.

(3; Voyez la discussion soulevée à la Société de cliirnrg-ie, le 9 et le 16 août 1854.,

à l'occasion d'une note de Demarquay relative à quelques corps étrangers arrêtés dans

l'œsophage et ayant amené des accidents sérieux. {Bulletin de la Société, t. V, p. 73.)

(4) Tlie american Journal, octobre '184-i, et Gazette médicale, 1847, p. 407,

(5J Bullelin de l'Académie royale de Bruxelles, no 10, et Follin, tlièsc citée, p. 122.

siiraigiië, sans que l'autopsie pût rendre compte de cet accident (1). Maisonneuve fut plus heureux l'année suivante. Son malade, atteint d'un double rétrécissement, se rétablit d'une manière complète (2). En 1864, Lanclongue (de Bordeaux) eut la même idée que Maisonneuve et la mit à exécution, à l'aide d'un instrument semblable, chez un jeune homme atteint d'un rétrécissement inodulaire remontant à onze ans et causé par l'acide sulfurique. Il pratiqua sur la bride fibreuse un débridement multiple, et compléta le traitement par la dilatation à l'aide des boules d'ivoire. Le succès fut complet (3). Trélat et Dolbeau ont également pratiqué avec succès l'œsophagotomie interne en 1870, par des procédés différents. Le premier a fait connaître son instrument à l'Académie de médecine le 8 mars 1870 (4); le second a communiqué le sien à la Société de chirurgie le 16 mars de la même année. Il avait eu l'occasion de l'employer deux fois avec le résultat le plus satisfaisant (5).

Gasîrostomie. — L'œsophagotomie ne peut pas s'appliquer à tous les rétrécissements; il en est d'infranchissables, et quand l'oblitération est complète, qu'elle siège près du cardia, les malades sont infailliblement condamnés à mourir d'inanition. C'est en vue de ces cas désespérés que Sédillot a créé la gasirodomie (6). Cette opération consiste à étabhr à l'estomac une fistule permanente afin d'alimenter le malade par cette voie.

La même pensée s'était déjà présentée, en 1837, à l'esprit d'un chirurgien norwégien, A. Egelberg; Watson l'avait émise enl844, Monneret et Fleury, en 1846 (7). Ils y avaient été conduits par le souvenir de deux cas pathologiques dans lesquels la nature avait montré la voie (8), et par les expériences de Blondlot dont nous avons précédemment parlé (9). Sédillot, guidé par les mêmes indices, a eu le courage de réaliser ce que

(J) La première, opérée le 16 juillet 1861, succomba le 31 du môme mois; la seconde opérée le 20 juillet, mourut le 1^^' août.

(2) J.-G. Maisonneuve, Note stir une nouvelle méthode opératoire, dite œsophagotomie interne, pour le traitement des rétrécissements de l'œsophage-, et sur im nouvel instrument dit œsophagotome, in Clinique chirurgicale, loco cit., t. II, p. 409.

(3) Lanelong'ue, Observation avec quelques considérations pour servir à l'histoire de l'œsophagotomie interne, mémoire lu au congrès médical de Bordeaux, le 4 octobre 1865. {Congrès médical de France, Paris, 1866, p. 414, et Mémoires de la Société de chiriirgie, t. VI, p. 547.)

(4) Galette hebdomadaire, 1870, p. 152.

(5) Bulletin de la Société de chirurgie, 1870, 2'= série, t. II, p. 102.

(6) De -yaG-ep, estomac, et orop.a, bouche.

(7) Voyez FoUin, Des rétrécissements de l'œsophage, loco cit., p. 133.

(8) Le premier est relatif à ce Canadien sur lequel Williams Beauniont a fait les expériences que nous avons relatées (3e période, chap. in, art. 3, p. 416). Le second est celui de la femme Corée, dont l'histoire est rapportée dans le Journal de Corvisart, Leroux et Boyer (an X, t. III, p. 409), et dont l'estomac est conservé au musée Dupuytren.

(9) Voyez 3^ période, p. 416.

ses prédécesseurs s'étaient }3ornés à proposer (1), Après s'être assuré sur des chiens qu'on pouvait entretenir la vie à l'aide de fistules gastriques (2), il fit sa première opération le 13 novembre 1849, en présence de la plupart des professeurs de la faculté de Strasbourg. Les parois abdominales furent incisées crucialement, l'estomac fut ouvert, et une canule, construite à cet effet, fut introduite dans la plaie. Tout se passa bien pendant les premiers instants, mais le malade s'éteignit sans plainte, sans agonie, vingt-quatre heures après l'opération (3).

Ce premier insuccès ne le découragea pas, et quatre ans après, le 21 janvier 1853, il fit une nouvelle tentative. Cette fois le malade résista pendant neuf jours et succomba à une péritonite (4) le 23 mars suivant. E. Fenger (de Copenhague) suivit l'exemple de l'habile chirurgien de Strasbourg et ne fut pas plus heureux que lui; son malade mourut au bout de cinquante-huit heures (5). Depuis cette époque, la gastrostomie a été pratiquée une dizaine de fois, et pas un malade n'a survécu. Dans la majorité des cas ils sont morts de péritonite provoquée par les accès de toux et les vomissements, qui empêchent la formation des adhérences (G). Treize opérations, et pas un succès; il y a là de quoi décourager les chirurgiens les plus hardis, et cependant les malades sont voués à une mort si fatale et si terrible, que nous n'oserions pas blâmer celui qui aurait le courage de tenter encore cette dernière ressource (7),

(1) Sédillot a adressé deux mémoires sur ce sujet à l'Académie des sciences en 184G, iSil : 1" De la gastrostomie fistuleuse. {Comptes rendus de l'Académie, 184G, t. XXIII, p. 222.) 2° Des cas auxquels l'opération de la gastrostomie est applicable. {Comptes rendus, 1846, t. XXIII, p. 907.) 3^ Des plaies et des fistules de l'estomac considérées dans leurs rapports avec la gastrostomie. {Comptes rendus de 1817, t. XXIV, p. 584, reproduits in Contributions à la chirurgie. Paris, t. II, p. 405 et suiv.)

(2) Sédillot a montré, le 3 décembre 1846, à la Société de médecine de Strasbourgdeux de ces animaux opérés, l'un depuis cinq, l'autre depuis trois mois, et dont la nutrition n'avait aucunement souffert, bien qu'ils eussent été alimentés exclusivement par leurs fistules. {Gazette médicale de Strasbourg, 1846, p. 406.)

(3) Sédillot, Opération de gastrostomie pratiquée pour la première fois le 13 novembre 1849. {Comptes rendus de l'Académie des sciences, t. XXIX, p. 565.)

(4) Follin, Du rétrécissement de l'œsophage, loco cit., p. 144.

(5) E. Fenger, médecin en chef de l'hôpital Friedrich de Copenhague, Gaslrotomie pratiquée dans un cas de rétrécissement cancéreux de l'œsophage. (Virchow's, Archiv. fur path. Anat., vol. VI, 1. m, p. 350, 1854, et Gazette hebdomadaire, 1854, p. 561.)

(6) T. Smith et W. Mac Cormac, Gastrotomie dans les cas de rétrécissement de l'œ^sophage. {Médical Times and Gazette, 22 juin 1872, et Gazette hebdomadaire, 1872, p. 557.) Aux cas cités dans ce travail il faut ajouter un nouvel insuccè.s, celui de .Jouon (de Nantes), relaté dans le Journal de médecine de l'Ouest, t. VI, 1872.

(7) On a souvent pratiqué avec succès l'ouverture de l'estomac pour extraire des fourchettes, des cuillers, des lingots de plomb accidentellement introduits dans les voies digestives; mais ces corps étrangers avaient déterminé des adhérences, souvent même des abcès, le terrain était préparé et les dangers n'étaient pas les mômes. Ces observations ont été récemment tirées de l'oubli à l'occasion d'un fait analogue sur lequel l'attention du public s'est portée. (Voyez Gazette liebdomadaire, 1874, p. 228.)

2° Hernies, étraiiglciiient iiiloriie.

Aspiralio)i pneumatique. — L'application de l'aspiration pneumatique à l'étranglement herniaire est la seule innovation de quelque importance que nous ayons à mentionner. Dieulafoy l'avait déjà signalée dans la note qui accompagnait la présentation de son instrument à l'Académie (1); mais c'est un professeur de nos écoles, Duplouy (de Piochefort), qui Va mise le premier en pratique, le 3 août 1870, sur un vieillard^de quatrevingt-trois ans, dont la hernie scrotale était étranglée depuis quatre jours ; il pratiqua trois aspirations successives qui évacuèrent d'ahord des gaz, puis des matières fécaloïdes. La tumeur assouplie fut réduite sans difficulté, tous les accidents cessèrent, le malade eut une selle naturelle le soir même, et dix mois après, lorsque son observation fut publiée, il jouissait d'une santé parfaite (3). Dans l'intervalle, Dolbeau avait eu recours au même moyen chez un malade arrivé à la dernière période d'une affection organique du cœur et dont la hernie inguinale était étranglée depuis six jours. En présence d'un état aussi grave, il ne crut pas pouvoir pratiquer la herniotomie, et se décida, en désespoir de cause, à employer l'aspirateur de Dieulafoy. Deux ponctions successives donnèrent issue à une quantité considérable de matières fécaloïdes, la tumeur put rentrer en partie, et deux selles eurent lieu quatre heures après, mais le malade succomba le soir même aux suites de son affection du cœur, sans que l'opération y eût contribué, ainsi que le démontra l'autopsie (3).

A partir de ce moment, les observations se sont multipliées, quelques insuccès ont été signalés, et la Société de chirurgie, à laquelle la plupart de ces communications ont été adressées, s'est occupée plusieurs fois de la question sans l'avoir jamais soumise aune discussion approfondie (4). Demarquay et Verneuil s'y sont constitués les défenseurs de la nouvelle méthode, et n'ont rencontré d'opposition formelle que de la part de Desprès (5). D'après Verneuil, l'aspiration peut être appliquée sans crainte dansles hernies récemment étranglées, et la seule contre-indication absolue résulte de l'ancienneté de l'étranglement et des doutes qu'on peut avoir sur l'intégrité de l'intestin hernie (G). Demarquay pense qu'il faut,

(1) Séance du 2 novembre 1869. {Galette des hôpitaux, 1869, p. 507.) (2j Duplouy, professeur de clinique chirurgicale à l'École de médecine navale de Rochefort, Lettre au docteur Dieulafoy. {Gaielte liebdomadaire, 1871, p. 364.)

(3) Dolbeau, Communication à la Société de chininjie, séance du 5 avril 1871. (Bulletin de la Société, 2° série, t. XII, p. 36.)

(4) Séances des 31 juillet, 20 novembre, 5 décembre 1872, 5 février, 5 novembre 1873. {Bulletin de la Société, 3o série, t. 1er, p. 337^ 516^ 547 ; 3e série, t. II, p. 35, 493.)

(5) Séance du 5 novembre 1873. (Bulletin de la Société, 3^ série, t. II, p. 493.)

(6) Verneuil, Rapport sur une observation du docteur Follet (de Lille). (Bulletin de la Société, 3" série, t. î'^''^ p. 555.)

avant de ponctionner, ouvrir le sac, découvrir l'intestin, étudier la cause, le siège de l'étranglement et les altérations des parties (l).La plupart des chirurgiens réservent leur opinion, et attendent qu'un plus grand nombre de faits viennent éclairer leur conscience.

On a pourtant publié, depuis trois ans, assez d'observations pour qu'il soit possible de se faire une conviction. En 1872, Demarquay citait une statistique recueillie par un de ses internes, et d'après laquelle l'aspiration avait favorisé la rentrée de la hernie treize fois sur vingt-trois (2). Celle que Dieulafoy a produite l'année suivante porte sur vingt-sept cas, dont dix-sept succès, quatre insuccès et trois morts (3). Il est vrai que l'auteur ne nous semble pas avoir enregistré tous les revers (4) ; mais en admettant que la proportion ne soit pas aussi favorable, que l'aspiration ne donne pas, comme le pense Dubreuil, 70,8 pour 100 de succès (5), elle n'en est pas moins, sous le rapport de la mortalité, supérieure à la herniotomie. L'introduction de l'aiguille peut être considérée comme inoffensive; les expériences de Travers et de Gross, l'innocuité des ponctions capillaires dans la lympanite, ont à cet égard rassuré tous les chirurgiens, et les insuccès même de l'aspiration en ont donné une preuve nouvelle. Dans la première opération de Dolbeau, la petite plaie faite par l'aiguille s'était si bien fermée, qu'en insufflant l'anse intestinale sous l'eau, il fut impossible de faire sortir par l'ouverture une seule bulle de gaz (6). Il n'y a donc pas de danger à recourir à cette pratique; elle doit échouer fréquemment, parce que la distension de l'anse herniée ne constitue pas toujours le seul obstacle à la réduction; mais dans ce cas elle n'aggrave pas la situation du malade et ne compromet ni ne retarde l'opération définitive, comme Desprès semble le craindre. Quant à attendre, pour la pratiquer, que le sac soit ouvert et l'intestin mis à nu, nous ne comprenons pas bien l'avantage que peut y trouver Demarquay, si ce n'est dans quelques hernies crurales où le débridement constitue le temps le plus difficile et le plus dangereux de l'opération.

Dieulafoy avait également proposé son instrument pour évacuer les gaz qui s'accumulent en grande quantité dans les occlusions intestinales (7). Fonssagrives a depuis appelé l'attention de l'Académie de médecine sur l'innocuité et l'efficacité de la ponction dans l'es pneumatoses gastro-in-

' (1) Demarquay, Rapport sur une observation du docteur Baillij (de Chamhhj). [Bulletin de la Société, 3e série, t. 1er, p. 51G.J

("2) Bulletin de la Société, 3^ série, t. !"•, p. 518.

(3j Dieulafoy, Traité de l'aspiration des liquides morbides, p. 195.

(4) Nous ne voyons pas figurer dans ses tableaux les échecs de Richet, d'Aguilhon (de Riom), de Fleury (de Clermont), de Panas, de Follet (de Lille), de Terrier, etc.

(5) Dubreuil, Bapport sur un mémoire de Dieidafoij . (Séance de la Société de chirurgie du 5 novembre 1873. Bulletin de la Société, 3^ série, t. II, p. 493.)

(6) Bulletin de la Société de chirurgie, 2° série, t. XII, p. 40.

(7) Ga-.ette des fiôpitaux, 1865, p. 597.

testinales (i). Après avoir rappelé que celte petite opération avait été pratiquée pour la première fois en France par Nélaton, à l'instigation de Récamier, il citait un grand nombre d'observations dans lesquelles la ponction, faite même avec le trocart à hydrocèle, n'avait déterminé aucun accident. Plusieurs fois elle avait, entre ses mains, permis de conjurer une asphyxie imminente; on avait pu la répéter sans inconvénient jusqu'à cinquante fois sur le même sujet. Dans le cours de la discussion, des faits analogues furent cités par plusieurs des membres de la savante compagnie, et il leur eût été facile d'en grossir le nombre, car il n'est guère de chirurgien qui n'ait eu l'occasion de recourir à cette pratique. Pour notre part, nous avons maintes fois ponctionné des tympanites rebelles, à l'aide du trocart explorateur, et jamais le plus léger accident ne nous en a fait repentir. Les objections théoriques de Piorry (2) n'ont donc pas ébranlé notre confiance, et si l'emploi du trocart ne nous inspire pas d'inquiétude, nous sommes encore plus rassuré sur les conséquences de l'aspiration pneumatique, à laquelle nous n'hésitons pas à donner la préférence, pour les raisons que nous avons indiquées déjà.

Ces moyens ne peuvent amener laguérison que dans les cas où il s'agit d'une simple hypersécrétion gazeuse, d'une distension favorisée par l'atonie de l'intestin. Lorsque l'accumulation des gaz tient à un obstacle mécanique, lorsqu'elle est causée par une invagination, par un étranglement interne ou par la torsion d'une anse intestinale (3), ce n'est plus qu'un simple palliatif. Dieulafoy et Demarquay l'ont reconnu lorsqu'ils ont eu recours à l'aspiration dans les cas de distension intestinale. Il ne reste alors d'autre ressource qu'une opération chirurgicale d'une [gravité telle qu'elle a toujours été mise en question.

Hévin, dont le mémoire sur la gastrotomie est cité par tout le monde lorsqu'il s'agit de cette opération (4), la fait remonter à Praxagore ; il cite Barbette comme l'ayant conseillée, discute le fait de Bonet et rapporte en détail une observation de Nuck qui ne peut laisser subsister aucun doute. Il n'en conclut pas moins à son rejet absolu. « Ce procédé, fatal à Fhu-

(1) Fonssagrives, Communication orale sur l'emploi de la ponction dans les pneumatoses en général et dans les pneumatoses gastro-intestinales en particulier. (Séance du 11 juillet 1871. Bulletin de l'Académie de médecine, t. XXXVI, p. 485.)

(2) Piorry, Mémoire relatif soit aux collections de gai contenu dans la cavité abdominale, soit à la ponction du ventre pratiquée dans l'intention d'évacuer des fluides élastiques. {Bulletin de l'Académie de médecine, 1871, t. XXXVI, p. 943, 953.)

(3) L'occlusion intestinale est plus commune qu'on ne le croit généralement. Melchiori en a trouvé deux cent quatre-vingts cas sur douze cents autopsies. Sur cent cas, quarante-trois sont causés par des invaginations, trente-deux par étranglement interne, dix-sept par des rétrécissements ou des tumeurs, huit par torsion intestinale. (l\Ielchiori, Dell volvolo dell S iliaca. {Annali universali di medicina. Milano, 1859.)

(4) Hévln, Recherches historiques sur la gastrotomie ou l'ouverture du bas-ventre, dans le cas du volvulus ou de IHntussusception d'un intestin. {Mémoires de l'Académie royale de chirurgie, t. IV, p. 201, in-4«, édition de 1768.)

» manité, dit-il, ne sera plus cité par nous sous le nom d'opération, le- » quel offre naturellement une idée de secours et de bienfaisance (1) ».

De nos jours, on en a appelé de cetle condamnation, et maintenant deux opérations se trouvent en présence. La première consiste à ouvrir le ventre pour chercher et lever l'obstacle. C'est ainsi que Nuck avait agi dans le cas que nous avons cité; la seconde, à pratiquer un anus artificiel en ouvrant le bout supérieur de l'intestin. Maunoury (de Chartres) en a donné le conseil en 1818, et Monod l'a pratiquée pour la première fois à Paris en 1838. Au mois de juillet 1851, les avanlages comparatifs des deux méthodes furent discutés à la Société de chirurgie, à l'occasion d'un rapport de Gossehn sur un travail de Bouvier (2). Lenoir etMichon se prononcèrent pour l'opération de Nuck, Nélaton pour l'anus artificiel, qui lui avait réussi quelques années auparavant. Depuis cette époque, il a obtenu deux autres succès du même genre (3). A cette même séance, Maisonneuve proposa, pour éviter les inconvénients de l'anus contre nature, de pratiquer l'anastomose de l'intestin grêle avec le bout supérieur du gros intestin. Ce procédé lui avait donné de bons résultats sur les animaux, mais ce n'est pas une raison pour qu'il en soit de même sur l'homme, et nous comprenons qu'on n'en ait pas fait l'essai (i).

Si l'on ne jugeait que par les résultats, si l'occlusion intestinale due à un obstacle mécanique n'était pas aussi fatalement mortelle, il y aurait lieu de renoncer à toute intervention et de se ranger à l'opinion d'Hévin. Toutes les opérations communiquées depuis vingt ans à la Société de chirurgie ont été suivies de mort, et nous n'avons pas trouvé dans les recueils périodiques de faits de guérison bien authentique (5) ; mais le mal est sans remède, la mort est inévitable, les succès de Nélaton prouvent qu'on peut réussir quelquefois, et cela suffit pour ne pas proscrire une opération qui présente une dernière chance.

S" Réfrécissements du rectum.

Ces affections ont été tout récemment l'objet d'études intéressantes, La discussion approfondie à laquelle elles ont donné lieu en 1872 et 1873, au sein de la Société de chirurgie, a projeté une vive lumière sur leur anatomie pathologique, leur étiologie, et surtout sur leur traite-

(1) Hcvin, loco cit., p. 223.

(2) Séance du 16 juillet 1851. {Bullelin de la Société, t. II, p. 203.)

(3) E. Nélaton, Éléments de pathologie chirurgicale, 1857, t. IV, p. 481.

{4) Maisonneuve, Mémoire sur l'anastomose intestinale, lu à l'Académie des sciences, in Clinique chirurgicale, t. II, p. 488.

(5) Voyez les faits de Ridge {Association médical journal, 12 mai 1854, p. 406), d'x\nnandale (Société médico-chirurgicale d'Edimbourg, et Gazette hebdomadaire, 1871, 435), de Chassaignac [Bulletin de la Société de,chirurgie, 1855, t. V, p. 383), de Panas. [kl. 1871, 2e série, t. XII, p. 128.)

ment (1). Les moyens jusqu'alors usités ont été soumis à un contrôle sérieux, des méthodes plus radicales ont été proposées, la question, en un mot, a fait un pas trop important pour que nous puissions la passer sous silence.

Les rétrécissements des canaux tapissés par une membrane muqueuse et accessibles aux instruments présentent tous des indications analogues. Nous l'avons déjà fait remarquer à propos de ceux de l'œsophage, nous allons retrouver les mêmes méthodes aux prises avec les coarctations de l'autre extrémité du tube digestif.

La dilatation et la cautérisation ont été les plus anciennement usitées. Aux mèches, aux tentes de Desault on a substitué les bougies de cire, les canules en caoutchouc; les instruments dilatateurs mécaniques d'Ancelin, de Costallat, deBermond,ont eu leur moment de vogue, et la dilatation forcée trouve encore parfois son indication.

A l'époque où la cautérisation à l'aide du nitrate d'argent était l'objet d'un véritable engouement dans les rétrécissements de l'urèthre, J.-L. Sanson imagina, pour l'appliquer au rectum, un porte-caustique analogue à celui de Lallemand. Amussat l'employa sur Broussais après l'avoir modifié pour la circonstance (2). Il s'est servi chez un autre malade d'un crayon de potasse-caustique porté par un tuyau de plume. L'incision simple ou multiple, superficielle ou profonde, a joui, comme l'uréthrotomie interne, d'une grande faveur, surtout en Angleterre, où Shafford, H. Smith, HaAvkins se sont efforcés de la vulgariser, mais ils ne l'admettaient que comme un adjuvant de la dilatation, et c'est également ainsi qu'on l'envisageait en France. Nélaton n'y avait recours que dans les rétrécissements simples, Yelpeau la réservait pour les obstacles valvulaires. Ce. sont encore aujourd'hui ses véritables indications. Tous ces moyens procurent rarement une cure radicale et sont complètement insuffisants dans les rétrécissements profonds, tortueux, compliqués de trajets fistuleux multiples. Leur innocuité n'est même qu'apparente; la dilatation mécanique a souvent causé des péritonites mortelles, et Verneuil a eu à déplorer un malheur de ce genre (3). La simple introduction du doigt a quelquefois suffi pour amener une issue funeste, ainsi queLanelongue et Chassaignac en ont cité des exemples (4). L'incision est insuffisante si l'on se borne à pratiquer un débridement superficiel; elle est dangereuse si l'instrument tranchant dépasse les limites de l'in-

(1) Séances des 16 octobre, 30 novembre, H et 18 décembre 1872, 22 janvier, 12, 19 et 26 février, 5 mars 1873. {Bulletin de la Société, 3^ série, t. I", p. 447, 537, 562, 572; t. II, p. 7,46, 62, 74, 83.)

(2) 3.-1. Amussat, Relation de la maladie de Broussais, suivie de quelques réflexions jjratiques sur les obstructions du rectum. Paris, 1839.

(3) Bulletin de la Société de chirurgie, 3^ série, t. I", p. 450.

(4) Séance de la Société de chirurgie du 23 octobre 1872. {Bulletin de la Société, 30 série, t. I, p. 476 ) . .

814 Pr.Or.RÎlS ACCOMPLIS PENDAKT LA QUATRIÈME PÉRIODE. [1817-

duration, à cause de l'infdtration des matières dont récouleinent est empêché par l'intégrité et la contracture du sphincter.

Ces considérations ont conduit Verneuil à recourir, dans les cas graves, à une opération plus effrayante en apparence, moins dangereuse en réalité. Au lieu de se borner à scarifier le rétrécissement de dedans en dehors, il l'attaque par l'extérieur et le fend dans toute son étendue, en y comprenant le sphincter, de façon à ouvrir aux matières une voie large, facile et permanente. La reclotomie verticale est pour le rectum ce que l'opération de Syme est pour le canal de l'urèthre, mais elle ne se pratique pas de la même façon. C'est surtout en vue des rétrécissements compliqués de fistule que Verneuil l'a imaginée; il profite de l'un de ces trajets, le plus direct et le plus profond, pour faire parvenir la chaîne d'un écraseur dans la partie saine de l'intestin, à quelques millimètres au-dessus de l'obstacle; il la ramène à travers le canal induré du rectum, la fait sortir par l'anus, et divise d'un seul coup toute l'épaisseur du rétrécissement, en franchissant ses limites. Il débride de la même façon tous les autres trajets fistuleux, en se servant tantôt de l'écraseur et tantôt du bistouri, puis il passe le fer rouge sur ces larges sections. îl lui est arrivé d'y éteindre jusqu'à dix cautères. L'écraseur le met à l'abri de l'hémorrhagie, le cautère actuel prévient l'infiltration des matières et l'invasion de l'infection purulente; le thécâtre de l'opération, criblé de brèches béantes, est horrible avoir au moment où elle vient de se terminer, mais au bout de quelques jours les eschares tombent, elles laissent à nu des plaies vermeilles et bien protégées, les tissus se dégorgent, le pus, les matières fécales s'écoulent librement par les larges canaux qui leur ont été ouverts, et la maladie marche sans entrave vers une guérison radicale, lorsque la lésion locale n'est pas sous la dépendance d'une diathèse qui la condamne à l'incurabilité. Quand il n'existe pas de trajet fistuleux, Verneuil n'hésite pas à frayer à l'écraseur une voie artificielle en arrière de l'intestin et sur la ligne médiane.

Lorsqu'il fit à la Société de chirurgie l'importante communication à laquelle nous venons de faire cet emprunt, il n'en était pas à son premier essai. Dix opérations pratiquées depuis 1863, et suivies du résultat le plus satisfaisant, l'avaient édifié sur la valeur de sa méthode. Elle n'était pas du reste complètement nouvelle, et Chassaignac s'empressa de faire remarquer qu'il avait décrit la rectotomie par écrasement linéaire dès 1856, et qu'il y était revenu en 1861, à propos du cancer du rectum (1). Panas vint rappeler également que la rectotomie antéro-postérieure, avec section du sphincter, avait été faite par Stafford dès 1838, que Nélaton l'avait pratiquée en 1865, à l'aide du bistouri, et qu'il avait

(1) E. Chassaignac, Traité de Vécrasement linéaire, 1S5'6, loco cit., p. 220. Traité clinique et pratique des opérations chirurgicales, 1861, loco cit., t. II, p. 710.

187 i] MALADIES DES ArPAREILS DIGESTIF ET RESPIPxATOIRE. 815

lui-même imité la conduite deson maître (1). Mais ces précédents n'ùtent rien de son originalité à l'opération méthodique et bien combinée de l'habile chirurgien de la Pitié. Forget a pu lui objecter que les circonstances qui la réclament sont les plus rares, et que la plupart des rétrécissements cèdent à la dilatation et à la section des brides, mais le mérite d'un procédé ne se mesure pas cà la fréquence de ses applications, et. c'est en créant des ressources pour les cas désespérés qu'on recule les bornes de la médecine opértaoire.

Verneuil a eu trois fois recours à la rectotomie externe pour des cancers du rectum. L'opération ne peut être alors que palliative, mais elle affranchit le malade d'un véritable supplice; malheureusement elle n'est applicable que dans un petit nombre de cas. Lorsque le cancer remonte un peu haut, ou lorsqu'il a son point de départ dans une région plus élevée de l'intestin, il ne reste d'autre ressource que l'anus artificiel. C'est pour remplir cette indication qu'Amussat avait, comme nous l'avons raconté (:2), créé la colotomie lombaire. Cette opération n'a été que bien rarement pratiquée en France depuis cette époque, mais elle est d'un usage fréquent à l'étranger. En Angleterre, CurUng, Holmes, Th. Bryant de Guy's hospital), Maûnders (de London hospital), Allingham, y ont recours d'une manière habituelle (3). Il en est de même en Amérique, où Erskine Mason, à lui seul, l'a pratiquée six fois en moins de trois ans. Le mémoire dans lequel il a consigné ces observations (i) se termine par une statistique de toutes les opérations du même genre qui ont été pratiquées depuis 1853, c'est-à-dire dans un laps de vingt années (5). Elles sont au nombre de quatre-vingts, dont soixante-dix-sept appartiennent à l'Angleterre ou à l'Amérique; trois seulement ont été faites en France. Le procédé d'Amussat a été suivi soixante-quatorze fois, le nombre des guérisons a été de cinquante-quatre, celui des morts de vingt-trois, avec trois résultats inconnus. Mason compte, il est vrai, dans les guérisons, tous les cas qui n'ont pas été immédiatement suivis de mort, car aucun des opérés n'a survécu au delà de six ans.

Toutes les observations qu'il a recueillies se rapportent à des adultes ;

(1) Panas, Du traitement des rétrécissements du rectum par la rectotomie externe. {Bulletin de la Société de chirurgie, 3e série, t. I, p. 537.) (:2) Voyez, 3" période, chapitre n, article 5, g 2, opération de l'anus artificiel, p. 380.

(3) En 1872, Curling' l'avait exécutée ou fait exécuter dix-sept fois, Bryant seize^ AUingham douze. (Thomas Bryant, Sur la colotomie lombaire dans le traitement de l'obstruction rectale. Médical Times and Ga%ette, 18 mai et 15 juin 1872, et Galette hebdomadaire, 1872, p. 397, 460.)

(4) Erskine Mason, M. D. adjnnct professer of surgery in the university of New York, Six cases of lumbar colotomy, ]Yith Remarlis upon the opération and a Table of Eighty cases in Which it Was Performed. ( The american Journal of the médical Sciences, october, 1873, p. 354.)

(5) Mason cite une statistique d'Iîawkins antérieure à cette date et dans laquelle figurent quarante-quatre opérations de colotomie ayant fourni vingt-trois guérisons.

on sait pourtant qu'Amussat avait également proposé la colotomie lombaire pour les imperforations congénitales de l'anus; mais il paraît que les opérateurs n'ont pas cru devoir l'adopter. Nous avons déjà exprimé notre manière de voir sur les avantages comparatifs que les méthodes de Liltre et de Callisen peuvent offrir pour ce cas particulier, et nous ne reviendrions pas sur ce sujet si nous n'avions pas à signaler une opération nouvelle grâce à laquelle il sera plus souvent facile de rétablir l'anus dans sa situation normale.

Chacun sait combien il est difficile d'arriver à l'ampoule rectale parle périnée ; la hauteur à laquelle elle est le plus souvent située, l'étroitesse de la région sur laquelle on agit, constituent souvent des obstacles invincibles. Pour agrandir le champ opératoire, Verneuila modifié le procédé périnéal d'Amussat, en prolongeant l'incision médiane jusque sur les côtés du coccyx, et en enlevant la pointe encore cartilagineuse de cet os dans une étendue moyenne d'un centimètre. Cette résection permet de remonter beaucoup plus heaut dans l'excavation pelvienne, d'atteindre plus facilement l'ampoule rectale, et, lorsqu'elle est ouverte, de la fixer à la peau par des points de suture, sans être obligé de lui faire subir de dangereux tiraillements.

Verneuil avait depuis longtemps conçu la pensée de cette opération, il l'avait communiquée à deux reprises à la Société de chirurgie (1), mais ce n'est qu'en 1803 qu'il lui a fait connaître son procédé dans tous ses détails, avec les résultats qu'il en avait obtenus (2). A cette époque, il l'avait mis six fois en pratique; dans tous les cas, la résection du coccyx avait singulièrement facilité l'opération, celle-ci avait toujours été suivie d'un soulagement marqué, l'anus artificiel avait, dans tous les cas, fonctionné régulièrement jusqu'aux derniers moments, et quant aux résultats définitifs, ils se chiffraient par deux guérisons complètes et deux succès opératoires confirmés au bout d'un mois.

Quoique partisan de l'opération de Liltre, nous ne nous faisons aucune illusion sur ses dangers et sur ses conséquences de l'infirmité qu'elle laisse après elle; nous sommes donc très-sympathique à tous les efforts tentés pour augmenter les chances de réussir par la voie périnéale, et le procédé de Yerneuil nous paraît offrir pour cela des facilités toutes particulières.

(1) Séances des H février 1857 et 9 avril 186"2. {Bulletin de la Société, t. VU, p. 310, et 2c série, t. III, p. 172.)

(2) Verneuil, Résection du coccyx pour favoriser la formation d'un anus périnéal dans les iniperforalions du reclum. (Séance du 28 mai 1873. Bulletin de la Société, 3c série, t. II, p. 288.)

Nous n'avons pas parlé de ces maladies dans la période précédente, parce qu'aucun fait important n'a signalé leur étude, et nous reprenons cette question au point où nous l'avons laissée, c'est-à-dire en 1835. A cette époque, un progrès considérable venait de s'accomplir sous l'impulsion de la lithotritie (1). Depuis lors aucune conquête du même genre n'a été réalisée, et nous n'aurons à enregistrer que des perfectionnements de détail.

g 1er. — Rétrécissements de l'urètlire.

Au moment où nous nous reportons, le traitement de ces affections s'était notablement simplifié. La dilatation méthodique et progressive, rendue facile par les perfectionnements apportés dans la confection des bougies, avait rallié tous les suffrages; l'uréthrotomie commençait à reprendre faveur depuis les travaux de Reybard; la cautérisation, discréditée par quinze années d'expérience, était tombée en désuétude, et le cathétérisme forcé, condamné par tout le monde, n'appartenait plus qu'à l'histoire de l'art, lorsque Mayor (de Lausanne) tenta de le faire revivre. En 1835, il vint à Paris pour y démontrer ses procédés, et il en fit l'exposé l'année suivante, dans une brochure qui a fait trop de bruit pour ne pas nous arrêter un instant (2).

Cathétérisme forcé. — Desault et Boyer n'avaient recours à cette pratique que dans les cas de nécessité absolue, lorsqu'il fallait à tout prix pénétrer dans la vessie; ils se servaient d'instruments coniques de petit calibre, et procédaient avec les plus grandes précautions. Mayor, au contraire, fit du cathétérisme forcé le mode de traitement habituel des rétrécissements et adopta pour les vaincre des sondes en étain, pleines ou creuses, divisées en six numéros du diamètre de -i à 9 millimètres. Allant à rencontre de toutes les règles du cathétérisme, il professait qu'il faut se servir d'instruments d'autant plus gros que le rétrécissement est plus serré, et lorsqu'il rencontrait une résistance opiniâtre, il saisissait son cathéter à pleines mains, ill'enfonçait avec des mouvements de va-et-vient, comme un artisan poussant un poinçon dans le trou trop étroit d'un cuir épais (3). Nous n'entrerons pas dans l'exposé des raisonnements singu-

(i) Voyez 2e période, chapitre m, article l^r, g 4., p. 210.

(2) Mathias Mayor (de Lausanne), Sur le cathétérisme simple et forcé et sur le traitement des rétrécissements de l'urèthre et des fistules urinaires. Paris, 1836.

(3) Mathias Mayor, Sur le cathétérisme simple et forcé, p. 7. Voillemier, qui l'a vu opérer plusieurs malades, dit qu'à moins d'en avoir été témoin on ne peut se faire une juste idée de la force avec laquelle il maniait ses cathéters. (Voillemier, Traité des maladies des voies urinaires. Paris, 1868, t. I, p. 193.)

J. RocH.\.RD. — Chirurgie franc, 52

liers sur lesquels Mayor basait son étrange pratique; les résultats en étaient faciles à prévoir et ne se firent pas attendre. Des hémorrliagies graves, des fausses routes, des déchirures étendues se produisirent entre les mains du chirurgien de Lausanne ; quelques malades succombèrent, et sa méthode, qui avait soulevé dès son apparition une polémique des plus vives, succomba sous le coup de la réprobation générale (1). Elle eut pourtant pour résultat défaire apprécier la supériorité de l'étain sur les autres métaux plus rigides. Phillips fut un des premiers à la constater, et proposa d'en profiter pour la confection des bougies. En 1844, Béniqué s'appropria cette idée; il fit construire une série de cathéters en étain composée de cent vingt numéros, procédant par gradation presque insensible, et ces instruments rendent chaque jour de bons services (2). Dilatation rapide. — La dilatation forcée n'avait pourtant pas dit son dernier mot. Douze ans s'étaient à peine écoulés depuis l'échec de Mayor, lorsqu'on la vit reparaître sous une forme plus rationnelle et moins dangereuse, mais encore trop compromettante pour se faire accepter. En 1847, Michélena (3) et Perrève (4) inventèrent des dilatateurs mécaniques composés de deux valves qu'on écarte l'une de l'autre quand le rétrécissement est franchi (5). L'instrument de Perrève est le plus connu et celui qui présente le moins d'inconvénients. Il a été depuis modifié par Charrière, par Ilolt (de Westminster) , par Richardson (de Dublin) et par Voillemier, dont le divulseur cylindrique est un peu plus sûr dans son emploi. Enfin Thompson a adopté un dilatateur dont les lames s'écartent au moyen d'un pas de vis et qui a sur les précédents l'avantage d'agir d'une façon lente et graduelle (6), Tous ces instruments ont un caractère commun. Ils ne dilatent pas les rétrécissements, ils les déchirent, ils les font éclater, ainsi que le prouvent la douleur et l'écoulement de sang qui suivent leur application. Ces lacérations n'ont assurément pas les mêmes inconvénients que celles que produisait le procédé sauvage de Mayor, mais ce n'est jamais sans danger qu'on violente ainsi l'urèthre. Les faits l'ont suffisamment prouvé. Sédillot a vu, dans la même année, trois malades, opérés par le procédé de Perrève, mourir d'infiltration

(1) Voyez, jîour l'exposé et la réfutation de ce procédé, Vidal (de Cassis), 5e édit., t. IV, p. 680, et Voillemier, Traité des 7naladies des voies uriimires, loco cit., p. 194.

(2) Réni(iué, Réflexions et observations sur le traitement des rétrécissemenls de l'urèthre. Paris, 1844, p. 10.

(3) Michélena, thèse de Paris, 1847,

(4) Perrève, Traité des rétrécissements de l'urètlire. Paris, 1847, p. 140.

(5) Des essais analogues avaient été faits en 1812 par Luxmoor, dont l'instrument se composait de quatre lames qui s'écartaient au moyen d'un écrou, et plus tard par Leroy (d'EtioJies), mais ils n'avaient pas eu de retentissement.

(6) Ces instruments sont décrits et figurés dans le Traité des maladies des voies iirinaires de Voillemier, t. 1, p. 195, 196, 200; fig. 40, 41 et 42, et dans celui de Henry Thompson, traduit par E. Martin, E. Labarraquc et Campenon, 1874, p. 188, 189, 191, 192; fig. 41, 42, 43 et 44.

uriiieuse, après une rupture considérable de l'urèthre ; Thibault en a vu succomber un cà la Pitié, et Cusco a cité deux faits du même genre. Des déchirures, des ruptures complètes du canal, des foyers purulents ont été trouvés à l'autopsie, et la dilatation ^brusque a été repoussée par la plupart des chirurgiens. Pourtant Voillemier', tout en reconnaissant ses dangers, conserve encore une certaine prédilection pour l'instrument dont il est inventeur, et Thompson préfère, dans la majorité des cas, la rupture à l'uréthrotomie interne.

Uréthrotomie interne. — Nous avons signalé le pas important que Reybard avait fait franchir à cette méthode, en substituant les incisions aux scarifications superficielles (1); mais l'instrument qu'il avait décrit en 1839 ne répondait pas complètement à ses vues; il le moditia une première fois dans le mémoire qu'il adressa à l'Académie de médecine pour le concours de la première période (1844-1850) du prix d'Argenteuil (2), et lui fît subir une dernière transformation en 1847. C'est à ce dernier qu'il s'est arrêté; c'est l'uréthrotome à gaîne qu'on trouve décrit et figuré dans tous les traités classiques, et sur l'emploi duquel repose sa méthode (3). Reybard ne se contentait plus, comme au début, d'une simple incision; armé de son formidable instrument, il fendait les rétrécissements dans une longueur de 6 à 7 centimètres et sur une profondeur de 4 à 5 millimètres, de manière à dépasser leur épaisseur et à traverser les tissus sains pour arriver jusque sous la peau. Il espérait obtenir ainsi la production d'un tissu cicatriciel assez étendu pour corn* bler le vide, comme une pièce rapportée, assez peu rétractik pour rendre la récidive impossible.

Ces prétentions n'ont pas été justifiées, et la pratique de Reybard luimême s'est chargée d'éclairer les chirurgiens sur les dangers de sa nié* thode. Dans les trente-six observations qui figurent à la fin de son ouvrage, il est question d'hémorrhagies souvent considérables et parfois inquiétantes (4), d'épanchements de sang sous la peau de la verge, dans le scrotum et le périnée. Phillips a observé des infiltrations urineuses, des accès de fièvre d'une extrême gravité ; des récidives ont été signalées : aussi n'est-ce pas sans étonnement qu'on vit, en 185:2, l'Académie de mé-

(i) Deuxième période, chapitre m, article !<;•', p. 217.

(2) Cette moditicatioii ne portait que sur la manière d'ouvrir et de fermer J^'ijisifjl' ment ; c'est l'uréthrotome à deux lames qu'on trouve décrit dans J.-F. Reybard, Traité pratique des rétrécissements du, canal de l'urèthre, p. 355, et qui est figuré dans Voil* lemier, loco cit., p. 265, fig. 62, dans Thompson, trad. française, p. 225, fig. 62, et dans Gaujût et Spillmann, p. 747, flg. 1426.

(3) Voyez Reybard, ïoco cit., p. 358 ; Voillemier, loco cit., p. 262, fig. 61 ; Thompson, p. 225, fig. 61; Gaujot et Spillmiann, t. II, p. 746, flg. 1425.

(4^ Aucune de ces hémorrhagies n'a été mortelle, mais si l'on désire être édifié sur leur gravité, il suffit de lire le complément de la vingtième observation dans le livre de Voillemier, qui a traité le malade dans son service après le départ de Reybard pour Lyon. (Voillemier, loco cit., p. 292. j

820 PROGRÈS ACCOMPLIS PENDANT LA QUAlKltlME PËIUODE. [1847-

deciiie donner son assentiment à une pareille méthode, en décernant à son auteur le grand prix institué par le marquis d'Argenteuil. Cette décision, prise sur le rapport de Robert, fut vivement critiquée en France et en Angleterre, et plusieurs des membres de la commission crurent nécessaire de se disculper (1). Lors de la discussion qui eut lieu à la Société de chirurgie en 1855, on entendit Ricord déclarer que s'il avait signé le rapport qui donnait le prix à Reybard, ce n'était pas pour ses affreux instruments, mais pour les études sérieuses et les idées originales que renfermait son mémoire (2). Gerdy vint faire une confession du même genre (3), et Robert finit par avouer qu'il était loin de' considérer ce procédé comme parfait (-4). Ces explications, un peu tardives, auraient été mieux placées dans le rapport, et l'Académie, tout en rendant justice aux travaux de l'auteur, aurait pu faire des réserves au sujet d'une méthode qui ne se présentait pas sous un aspect rassurant. Il est certain que lorsqu'on tient à la main l'uréthrotome de Reybard et qu'on le fait manœuvrer dans le vide, on frémit à la pensée de le faire agir dans l'urèthre; on se demande surtout quelle est la nécessité de pourfendre un canal assez large pour laisser passer une tige de cette dimension.

Depuis vingt ans l'uréthrotoraie louvoyait entre deux écueils, entre les procédés incertains qui attaquent les rétrécissements d'avant en arrière, et les procédés plus sûrs qui les sectionnent en sens inverse, mais nécessitent une dilatation préalable après laquelle l'incision est inutile. Pour faire sortir la question de cette impasse, il fallait trouver le moyen de guider à travers les rétrécissements les plus étroits un instrument tranchant susceptible de les diviser d'avant en arrière. C'est ce perfectionnement que Maisonneuve réalisa en 1855, en vissant un conducteur cannelé sur une bougie filiforme. La manœuvre de cet instrument est très-simple. Aussitôt que la bougie a traversé le rétrécissement, l'opérateur visse dans la petite douille d'acier dont elle est pourvue l'extrémité du conducteur cannelé, puis il le pousse doucement dans l'urèthre. La bougie le guide à travers les coarctations jusque dans la vessie, où elle pénètre tout entière en se repliant sur elle-même ; quand il est introduit, sa cannelure reçoit un mandrin de même longueur, armé d'une lame tranchante en forme de demi-olive; celle-ci parcourt la rainure en divisant d'un seul coup tous les rétrécissements qui se rencontrent sur son passage (5).

(1) La commission était composée de Bouvier, Gerdy, Grisolle, Huguier, Larrey^ Laugier, Ricord, Roux, et Robert, rapporteur. Le rapport fut lu à la séance du 24 août 1852. {Bulletin de V Académie de médecine, t. XVII, p. 1097.)

(2) Séance du 20 mai 1855. {Bulletin de la Société, t. V, p. 409.)

(3) Ihid., p. 417.

(4) Séance du 13 juin 1855. {Bullelin de la Société, t. V, p. 437).

(5) Voyez Voillemier, loco cit., p. 267, fig. 63; Thompson, loco cit., p. 227, fig. 6i; Gaujot et Spillmaun, Arsenal, 759, fig. 1435.

Maisonneuve fit connaître son procédé et son instrument par un mémoire lu cà l'Académie des sciences le 14 mai 1855 (1). Il les montra le 23 du même mois à la Société de chirurgie, et cette communication devint le point de départ de la discussion dont nous avons déjà parlé (2), La majorité des chirurgiens qui y prirent part ne fut pas favorable à l'uréthrotomie. Le procédé et surtout les prétentions de l'auteur y furent vivement critiqués. On lui contesta d'abord la priorité de son invention, on lui démontra que le cathétérisme sur conducteur avait été préconisé par Amussat en 1823 que Marjolin avait employé un procédé analogue; (Lenoir fit même remonter cette pratique à Desault) ; on lui prouva que l'idée de la bougie conductrice n'était pas nouvelle, que beaucoup d'uréthrotomes en étaient déjà pourvus, et que l'idée de la visser appartenait à Charrière. On reprocha à l'auteur d'avoir émis la prétention inadmissible de franchir tous les rétrécissements et d'obtenir des guérisons instantanées. Il y avait du vrai dans ces critiques, et Maisonneuve les avait provoquées par le ton tranchant et absolu de sa note, mais la Société faisait plutôt son procès à l'uréthrotomie elle-même qu'au procédé qui était en cause, et ne se montra pas tout à fait juste à son égard. En ce qui a trait à l'originalité de l'invention, les sondes d'Amussat et de Marjolin étaient aussi complètement oubliées que le procédé décrit par Bichat dans le traité des maladies des voies urinaires; les petits bouts de bougie fixés à l'extrémité des uréthrotomes, faisant corps avec l'instrument et marchant avec lui, n'avaient pas de rapport avec la bougie filiforme de Maisonneuve. En somme, le dernier effort de l'uréthrotomie avait abouti aux terribles incisions deReybard, et personne ne l'avait suivi dans cette voie ; Maisonneuve se présentait avec un procédé nouveau basé sur une idée ingénieuse, celle de faire du premier moyen d'exploration de tout rétrécissement, le premier temps de l'uréthrotomie. Il arrivait ainsi d'emblée et sans dilatation préalable à inciser avec sécurité les rétrécissements les plus serrés. C'était un progrès très-réel et qui méritait un meilleur accueil. Ce procédé n'est pas irréprochable ; il arrive parfois que la bougie se dévisse et reste dans la vessie; dans d'autres cas, elle se replie dans le canal et se laisse couper par la lame tranchante; mais ces accidents sont dus à la mauvaise qualité de l'instrument ou à l'inhabileté de l'opérateur, et la méthode n'en est pas responsable. On reprochait également, dans le principe, à cette lame tranchante se promenant à nu dans toute la longueur du canal, de diviser les parties saines aussi bien que les points rétrécis, mais l'auteur a fait disparaître cet inconvénient en émoussant sa partie saillante et en lui donnant la forme d'un triangle isocèle, dont le sommet arrondi refoule la muqueuse etestarrêté par les brides qui se présentent d'elles-mêmes au tranchant légèrement

(Ij Comptes rendus de l'Académie des sciences, t. XL, p. 1098. (2) Voyez les séances des 29 mai, 6, 13 juin, 11 juillet, 22 aoi!it 1855. (Bulletin de la Société, t. V, p. 4-04., 420, 431 ; t. VI, p. 47, 109.)

concave de ses bords. En 1856, Sédillot enveloppa cette lame d'une gaine protectrice de laquelle elle se dégage lorsque l'opérateur sent qu'il est arrivé sur le point où elle doit agir.

En résumé, le procédé de Maisonneuve a fait franchir un pas important à l'uréthrotomie, et la promptitude avec laquelle il s'est répandu dans la pratique prouve que ses avantages ont été immédiatement compris. Est-ce à dire qu'il doive s'appliquer â tous les rétrécissements? Nous sommes très-loin de le penser. L'uréthrotomie sera toujours à nos yeux une méthode exceptionnelle. Il n'y a guère de rétrécissement dansleqviel on ne puisse, avec de la persévérance, faire passer une bougie de petit calibre, et quand on en est arrivé là, on «peut se considérer comme rtiaitre de la situation. On parvient le plus souvent à glisser quelques numéros plus forts, et à rendre au canal un calibre suffisant pour les besoins de la miction. C'est une affaire de temps et de patience, et, pour notre part, nous ne consentirons jamais à inciser un canal qui peut admettre une bougie de 4 millimètres. L'uréthrotomie n'est donc indiquée que dans les rétrécissements durs, serrés, calleux, qu'on peut franchir, mais qui ne se laissent pas dilater. Elle devient alors une ressource précieuse, et nous la préférons à la dilatation forcée. Lorsque la patience fait défaut au chirurgien ou au malade, mieux vaut encore inciser nettement les brides dans une étendue qu'il est permis de fixer à l'avance, que de les déchirer par l'expansion brutale d'instruments dont le chirurgien ne peut pas mesurer l'action.

tJrélhrotomie externe. — Aucun des procédés qui précèdent ne peut s'appliquer aux rétrécissements infranchissables. Lorsque^ces derniers sont assez serrés pour amener la rétention d'urine, il ne reste plus d'antre ressource que de créer une voie artificielle par le périnée ou par Tbypogastre. L'incision périnéale est connue de temps immémorial, puisqu'on en trouve des traces dans les écrits de Rhazès et d'Avicenne (1). Elle constituait le premier temps delà taille par le haut appareil; les chirurgiens du xvii" et du xviii° siècle pratiquaient souvent la boutonnière dans le cas de rétention d'urine et dans les rétrécissements opiniâtres compliqués de fistules; J.-L. Petit parait même y avoir eu recours dans un cas où ces complications faisaient défaut; Hunter a décrit un procédé régulier pour cette opération, mais Desault s'était élevé contre elle avec énergie, et les nouveaux moyens de traitement l'avaient fait tomber en désuétude, lorsqu'en 1844 Syme tenta de la faire revivre et de l'ériger en méthode générale (2). Loin de la considérer comme une dernière ressource, il prétend qu'il n'y a pas de rétrécissements infranchissables ; que la section périnéale externe ne doit jamais se pratiquer sans conducteur; qu'elle est

(1) Voyez, pour riiistoriqUe de l'uréthrotomiô externe clans les temps reculés, Thompson, fruité pfatique des maladies des voies urinair'es, chap. ix, p. 231.

(2) James Syme, Stricture of ih& Urethra. Édinburg, 18i9.

le remède radical des rétrécissements opiniâtres, et que, dans les cas moins graves, elle amène une guérison plus expédilive, plus sûre et plus durable que la dilatation simple (1).

Ces idées rencontrèrent une vive opposition en Angleterre, où Attold et Lizars rassemblèrent des faits accablants contre l'uréthrotomie externe. Cependant elle ne fut pas repoussée partoutle monde, si l'on en juge par la statistique que Henry Thompson publia en 1854 (2). On y voit figurer cent treize opérations pratiquées par douze chirurgiens de la Grande-Bretagne, parmi lesquels, il est vrai, Syme figure à lui seul pour soixante-dix observations. Il n'a pas perdu un seul de ses malades, mais les autres n'ont pas été aussi heureux. La proportion des demi-succès, des cas douteux, est considérable dans cette statistique, les guérisons complètes y sont rares, et on compte quatre décès. Thompson cependant ne la repousse pas d'une manière absolue, il la réserve pour les cas où il existe des fisiules périnéales nombreuses, volumineuses, anciennes, en même temps que des rétrécissements anciens ou opiniâtres (3). Il ne l'a pratiquée que treize fois, et jamais sans conducteur.

En France, l'uréthrotomie externe n'a pas trouvé de partisans. La difficulté de rechercher un cathéter de petite dimension au milieu des tissus indurés du périnée, la gravité de l'opération et de ses suites, l'ont faitrepousser dans tous les cas où il est possible de recourir à des moyens plus inoffensifs. On ne la pratique que dans les rétrécissements infranchissables, et alors les difficultés s'accroissent de la nécessité d'agir sans conducteur.

Personne ne fait plus la boutonnière pour remédier à la rétention d'urine. On lui préférait déjà la ponction de la vessie, avant que l'aspiration pneumatique vînt donner à cette opération le caractère d'innocuité et de simplicité que nous avons fait ressortir; aujourd'hui, grâce à ce précieux moyen, on n'attend plus au dernier moment pour débarrasser la vessie, on y a recours aussi souvent que le cas l'exige, et l'on a devant soi tout le temps nécessaire pour triompher de l'obstacle qui s'oppose à la miction.

g 2. — Lithotrilie.

Lorsque nous avons cessé de nous occuper de la lithotritie, elle avait surmonté tous les obstacles; mais les efforts de ses adeptes s'étaient concentrés sur la question instrumentale. Ils n'avaient encore agité que des problèmes de mécanique auxquels les fabricants d'instruments de chirurgie avaient pris une large part et qu'on pouvait considérer comme

(1) James Syme, Striciure of the Urethra, loco cit., p. 58.

(2) Henry Thompson, Tlie pathologij and treatment of strieture of tlie Urethra, 1<S54. p. 257.

(3) Henry Thompson, Traité pratique des maladies des voies urinaires, p. 250.

suffisamment résolus. Le moment était venu d'aborder le sujet par son côté clinique. Il restait pourtant encore, comme nous allons le voir, quelques points de détail à régler.

Heurteloup était demeuré fidèle à la percussion et à son lit rectangle, mais la tendance générale s'accentuait dans un autre sens. On essaya d'abord de régulariser la percussion en la confiant à l'action d'un ressort. En 1836, Béniqué et Leroy (d'Étiolles) présentèrent à l'Académie des sciences des percuteurs à détente (1), qui ne sont pas entrés dans la pratique, et qui ne détournèrent pas l'attention déjà portée sur les moyens d'employer à volonté la pression ou la percussion en se servant du même instrument. Les compresseurs de Touzay, de Ségalas, de Clot- Bey, furent un premier essai fait dans ce sens, et le problème fut résolu d'une manière satisfaisante par les écrous brisés dont Civiale et Leroy se disputèrent l'invention (2), et par le brise-pierre de Charrière, à crémaillère et à pignon, qui atteint le même but avec moins de puissance et plus de simplicité.

Les mors du brise-pierre ont également subi de nombreux changements. La forme et la dimension des dents ont varié; on a opéré dans la branche femelle des trous, des fentes, des fenêtres pour laisser sortir le détritus, puis on a enlevé tout le fond de la gouttière, pour permettre à la branche mâle de venir s'y loger. Cette dernière modification, due à Costello et à Charrière, est réservée pour les circonstances qui exigent une grande force (3) ; dans les cas ordinaires, on préfère les lithoclastes à mors plats. Les instruments de Mercier, Ségalas, Vinci (de Catane), Pagano (de Milan), Reliquet, etc., se rapprochent plus ou moins des formes précédentes (4). Guillon a placé dans le fond de la branche femelle de son brise-pierre évacuateur une lame d'acier qu'on soulève à l'aide d'un stylet, et qui sert à rejeter dans la vessie le détritus amassé dans la cuiller. Mathieu a remplacé cette lame par une languette élastique articulée à l'extrémité de la branche femelle, et qui se redresse par son élasticité. Voillemier a adapté à son brise-pierre un ressort analogue ; mais, en laissant de côté les préférences individuelles, les instruments les plus usités aujourd'hui sont : le brise-])ierre fenêtre à dents, pour

(1) La communication de Béniqué fut faite à la séance du 8 août 1836 (Comptes rendus, 2c semestre 1836, t. Itl, p. 138); celle de Leroy, le 22 août (Comptes rendus, 2e semestre, p. 204). Il est vrai qu'il annonçait avoir fait exécuter son percuteur depuis deux ans. Voyez le dessin de cet instrument dans son Histoire de la lithotrilie. Paris, 1839, p. 78.

(2) Voillemier l'attribue à Charrière, qui la revendique ég'aleme it comme sa propriété. Robert et Collin y ont apporté une modification ingénieuse qui en simplifie la manœuvre.

(3) Heurteloup s'est élevé avec force contre l'emploi de cet instrument; il lui donne le nom de hrise-pierre de poche, ou d'instrument à cisaille, dangereux pour le malade, mais commode pour le chirurgien.

(4) Voyez le dessin de ces instruments dans le Traité de médecine opératoire de SédiUot et Legouest, et dans les catalogues de Charrière et de Mathieu.

iSli] MALADIES DES VOIES URINAIRES. 825

attaquer la pierre et les fragments les plus gros; le brise-pierre à mors plats, qui sert à broyer les petits calculs et à extraire les débris. C'est à cette dernière variété qu'appartient le percuteur à cuillers avec lequel Heurteloup se flattait de briser les calculs et de les extraire immédiatement et entièrement (1). Cet instrument, de 7 millimètres de diamètre, circonscrivant, entre ses deux cuillers concaves, un intervalle de 4 millimètres l/:2, pouvait, à chaque extraction, évacuer une masse de détritus de la grosseur d'un grain de raisin. Le tassement, opéré par la percussion, se faisait avec plus de sûreté que lorsqu'on emploie la pression. Il n'en fallait pas moins multiplier les introductions, prolonger les séances, et, dans la pratique, Heurteloup n'en finissait pas toujours d'une seule fois : aussi a-t-on renoncé à débarrasser aussi promptement le malade, sauf dans le cas où la pierre est petite et friable, et le système de Y extraction immédiate n'a pas été adopté comme pratique habituelle. Nous ne ferons que signaler en passant les sondes évacuatrices de Leroy, dePasqurer, de Mercier, de Voillemier (:2), les aspirateurs usités surtout en Angleterre, l'appareil évacuateur de Robert et Collin, etc., parce que nous nous sommes déjà trop longtemps arrêté sur l'appareil instrumental de la litbotritie.

Ses véritables progrès se sont faits dans un autre sens. L'étude plus approfondie des maladies des voies urinaires a mieux déterminé les conditions de son emploi; l'expérience a fait disparaître quelques-uns de ses dangers, en indiquant les précautions, les soins consécutifs, le traitement adjuvant qu'elle nécessite, et les cas dans lesquels il faut savoir y renoncer. C'est sur ce terrain que la question aurait dû s'engager lorsqu'elle fut évoquée de nouveau par l'Académie de médecine en 184-7. La discussion commença le 5 janvier, à l'occasion d'un rapport de Roux sur deux mémoires adressés par des médecins de province (3), et se prolongea jusqu'au 26 novembre. Les statistiques, la discussion des faits particuliers, les personnalités en firent presque tous les frais, et l'Académie, fatiguée d'un débat qui menaçait de s'éterniser sans résultat, y mit fin en prononçant la clôture.

Aujourd'hui ces luttes sont finies, et les parallèles auxquels se complaisaient les chirurgiens de ce temps n'offrent plus d'intérêt. Il ne s'agit pas de savoir si l'une des deux méthodes triomphera de l'autre, il s'agit d'en bien régler les attributions respectives, et sous ce rapport le pro-

(1) Baron Heurleloup, De la Uthotritie sans fragments au moyen des deux procédés de l'extraction immédiate ou de la pulrérisation immédiate des pierres vésicales par les voies naturelles. Paris, 18-46.

(2; Voyez la description et le tlesfin de ces instruments dans le catalogue de L. Mathieu. Paris, 1867, p. 130.

(3) Rapport sur des observations relatives à l'opération de la taille et à la lithotritie, les unes par M. Fleury (de Clermont), les autres \mr M. Raynaud (de Montauban), commissaires : Velpeau et Roux, rapporteur. (Dtdletin de l'Académie de médecine, t. XII, p. 227.) Voyez, pour la suite de la discussion, les tomes XII et XIII du Bulletin.

blème a fait un grand pas. Tout le monde aujourd'hui considère la litliotritie comme la méthode la plus générale, puisque c'est à elle qu'on a recours dans les cas simples, qui sont heureusement les plus nombreux et qui tendent à le devenir chaque jour davantage. C'est là le triomphe de la htholritie. Lorsque la maladie est prise au début, que le calcul est petit et friable, la vessie saine et le sujet bien portant, l'opération est d'une simplicité, d'une bénignité complètes : une ou deux séances suffisent pour amener la guérison. La taille, au contraire, est toujours redoutable et ne peut enlever le plus petit calcul qu'à la faveur de sa terrible plaie. Reléguée sur le second plan, elle ne s'applique plus qu'aux cas rebelles à la lithotritie, et c'est là ce qui rend illusoires les statistiques comparatives. On la réserve pour les calculs trop gros, trop durs ou trop nombreux, pour les pierres enkystées ou enchatonnées; pour les malades dont les reins ou les uretères présentent des lésions graves; pour les vessies racornies, paralysées, ou atteintes de catarrhes purulents; pour les cas où il existe un rétrécissement infranchissable, une tumeur fongueuse ou une hypertrophie exagérée de la prostate, s'opposant aux explorations, ou rendant la manœuvre des instruments difficile. A conditions égales, on préfère la taille chez les enfants, à cause de l'étroitesse et de la susceptibilité de leur canal; ils la supportent d'ailleurs beaucoup mieux que les adultes et les vieillards, chez lesquels la lithotritie retrouve tous ses avantages.

Nouveaux procédés de taille. — L'art de broyer la pierre, en se perfectionnant, ne s'est pas borné à rétrécir le domaine de la taille, il en a modifié la pratique. Comme ses contre-indications sont presque toujours basées sur le volume, l'adhérence du calcul ou sur l'altération des voies urinaires, on a négligé les procédés qui ne permettent pas l'extraction des grosses pierres et qui portent sur les parties le plus souvent malades, l'urèthre et le col de la vessie. La taille sus-pubienne, qui s'éloigne de ces régions et ne tient compte ni de la grosseur ni de la situation de la pierre, a pris le dessus malgré ses dangers. Elle est devenue la méthode favorite des lithotriteurs, comme elle est leur dernière ressource, lorsqu'un de leurs instruments se fausse ou se brise dans la vessie et qu'ils ne peuvent plus le retirer par le canal. Son mode opératoire n'a pas changé; elle se pratique comme au temps de Souberbielle. Les tailles périnéales, en perdant de leur importance, ont cessé d'intéresser les chirurgiens, et, depuis 1835, on ne compte guère que deux ou trois procédés nouveaux, encore ne sont-ils que des modifications de ceux que nous avons indiqués. La taille médio-bilatérale, imaginée par Civiale (1), n'est qu'une combinaison du premier temps de l'opération de Vacca avec le dernier de celle deDupuytren. hsitaille rectale, de Maisonneuve, combine celui-ci avec le premier temps de la taille recto-vésicale

(1) Civiale, Parallèle des divers moyens de traiter les calcule ux. Paris, 1836, p. i9-.

de Sanson, mais en ménageant le sphincter; enfin, la taille préreclale, de Nélaton (1), n'est qn\ine modification de la taille bilatérale, dans laquelle l'opérateur se rapproche du rectum, afin d'éviter la lésion du bulbe, et divise avec précaution ce que le grand chirurgien de l'Hôlel- Dieu tranchait d'un seul coup. Ces procédés ne nous paraissent pas de nature à tirer de l'oubli les tailles périnéales, et quant à l'intervention de l'écraseur linéaire dans cette opération, ce qu'on peut faire de mieux, c'est de n'en pas parler.

LithotrUie par les voies accidentelles. — Si la taille et la lithotritie ont vécu pendant si longtemps en état d'hostilité ouverte, ce n'est pas qu'il ait manqué d'esprits conciliants pour les réunir en combinant leurs procédés. Longtemps avant la naissance de la lithotritie, on écrasait les calculs trop gros pour être extraits sans déchirer le col de la vessie. Cela se faisait déjà à Alexandrie. Ammonius, au dire de Celse, brisait les pierres à l'aide d'un ciseau et d'un marteau; les Arabes, plus avisés, se servaient de tenailles, et Franco fit comme eux. A. Paré, Frère Côme, Heister, Lecat, ont proposé des tenettes armées de dents ou de clous saillants, dont l'aspect n'était propre à rassurer ni le chirurgien ni le malade (2) ; mais Deschamps avait déclaré que le broiement était un procédé meurtrier et inadmissible (3), et personne n'y songeait plus lorsque la lithotritie vint changer le cours des idées. A. Dubois, l'un des premiers, proposa, en 1827, à la section de chirurgie, de combiner les deux méthodes. Civiale, appelé la même année à traiter Oudet pour un calcul qui s'était reproduit après la taille hypogastrique, profita, pour le lithotritier, d'une fistule qui avait persisté après cette opération.

En 1830, Dupuytren reproduisait encore dans ses leçons les conseils de Dubois, mais ces indications étaient depuis longtemps oubliées lorsque Bouisson reprit la question à un autre point de vue. Se trouvant, en 1845, en présence d'un malade qui avait subi précédemment la taille périnéale, chez lequel la plaie ne s'était pas complètement fermée et dont le calcul avait récidivé, il eut, comme Civiale, l'idée de profiter de cette fistule pour introduire ses instruments de lithotritie, et obtint un succès complet. Deux ans après, il eut recours au même procédé chez un calculeux atteint de rétrécissement et de fistule périnéale, et il eut le bonheur de le guérir de sa maladie et de ses complications. La facilité avec laquelle sa première opération avait été conduite et le résultat favorable qu'il en avait obtenu l'avaient engagé déjà à généraliser cette méthode, et il en avait fait la proposition dans un mémoire adressé, le 28 avril 1856

(1) Nélaton, Eléments de pathologie chirurgicale, t. V, p. 229.

(2) Voyez, pour cet historique et pour ces instruments, Dolbeau, De la lithotritie ■périnéale ou nouvelle manière d'opérer les calculeux. Paris, 1872, p. 67 et suivantes.

(3) Malgaigne, Parallèle des diverses espèces de taille, thèse de concours pour la chaire de médecine opératoire et appareils. Paris, 1850, p. 68.

à l'Académie de médecine (1). L'avantage de pénétrer dans la vessie par une voie plus courte et plus directe, l'aisance avec laquelle les instruments se manœuvraient et se retournaient pour saisir les calculs et pour évacuer les fragments, l'avaient tellement frappé, qu'il n'hésitait pas à conseiller de recourir à la boutonnière dans le cas de rétrécissement un peu serré, et même de pratiquer une petite taille uréthrale, ou prostatique, pour briser le calcul avec des instruments spéciaux, lorsqu'il est trop volumineux ou trop dur pour être broyé par les litholriteurs. Son travail fut accueilli avec faveur par la commission chargée de l'examiner (2), toutefois le rapporteur crut devoir faire des réserves à l'endroit de la boutonnière dans les cas de rétrécissement.

La lithotritie par les voies accidentelles ne s'est pas généralisée, mais l'idée d'unir les deux méthodes, reproduite en 1850 parMalgaigne, dans sa thèse de concours, a été reprise par Dolbeau sous le nom de lilhotrilie périnéale{S).

Litholritiepérinéale. — Cette opération ne consiste pas dans la combinaison du broiement avec une taille prostatique plus ou moins étendue, c'est le retour au procédé de Marianus Sanctus et de tous les Colot; c'est, comme le dit son auteur, la lithotritie en une seule séance, à travers une voie accidentelle creusée par la dilatation.

Après avoir introduit dans la vessie un cathéter à grande courbure, à gouttière large et profonde, l'opérateur fait, au-devant de l'anus, une incision antéro-postérieure de 2 centimètres, n'intéressant que la peau et le tissu cellulaire; l'aponévrose est ensuite incisée, et l'ongle de l'indicateur gauche, refoulant les tissus, va reconnaître le bord droit du cathéter au niveau de la portion membraneuse de l'urèthre, le fixe et sert de conducteur au bistouri qui ponctionne le canal. C'est alors que commence le temps spécial de l'opération, celui qui a pour but de creuser, par la dilatation, le canal direct dont nous avons parlé. On sait comment s'y prenaient les Colot; leurs dilatateurs figurent encore dans les collections historiques; c'est celte manœuvre capitale que Dolbeau a rendue régulière et inoffeiisive à l'aide d'un dilatateur à six branches parallèles se terminant par un côtie allongé (4). Ce dilatateur est introduit et développé dans la cannelure du cathéter; il dilate en trois temps successifs le trajet creusé par l'instrument tranchant, l'orifice du col vésical, puis ce col 'ui-même. Lorsque le dernier temps est accompli, l'opérateur a sous les

(1) Bouisson, professeur de clinique chirurgicale ù la faculté de Montpellier, De la lilhotritie par les voies accideiitelles. [Bulletin de l'Académie de médecine, t. II, p. 615^ et Galette médicale, 1849, p. 778 et 798.)

(2) Cette commission se composait de Jobert, Blandin, et Ségalas, rapporteur.

(3) Dolbeau, De la lithotritie périnéale ou nouvelle manière d'opérer les calculeux. Paris, 1872.

(4) Dolbeau, De la lithotritie périnéale, p. 43, fig-. 2 et 3; modification de Mathieu, p. 45, fig. 4; de Collin, p. 45, lig. 6.

yeux un canal cylindrique et rectiligne de 2 centimètres de diamètre, et le moment est venu de briser le calcul.

Dolbeau, après avoir passé en revue tous les casse-pierres, depuis celui de Franco jusqu\à ceux de Maisonneuve et de Nélaton, a fini par adopter une petite tenette très- forte, très-résistante, dont les cuillers à crête médiane et à rainures transversales constituent, comme il le dit, un excellent porte à faux (1). La manœuvre de cet instrument est extrêmement délicate en raison de l'étroitesse de l'espace, et demande les plus grands ménagements pour ne pas froisser le col de la vessie, surtout lorsque la pierre est volumineuse ; mais on en triomphe avec de la patience, et les résultats de l'opération sont en général très-satisfaisants.

En 1869, lorsque l'auteur fit sa première communication à la Société de chirurgie (!2), il avait, depuis six ans, pratiqué vingt-deux lithotrities périnéales, et n'avait perdu que deux de ses malades. Sa seconde série a été moins heureuse : sur huit opérés, il a compté trois morts. Quoi qu'il en soit, vingt-cinq guérisons sur trente cas représentent une statistique assez favorable pour être prise en sérieuse considération, surtout lorsqu'il s'agit de cas compliqués et rebelles à la lithotritie; car, ainsi que le fait observer l'auteur, ce n'est pas le domaine de cette opération, c'est celui de la taille que sa méthode a pour but de restreindre. Elle reçut de la Société de chirurgie un accueil encourageant lorsqu'elle lui fut soumise, et cependant personne n'a jusqu'ici suivi l'exemple de Dolbeau. Nous n'en sommes pas surpris. La lithotritie périnéale, comme il le déclare luimême, est difficile dans son exécution; elle nécessite un appareil instrumental particulier, elle exige une grande adresse manuelle, beaucoup d'habitude et des précautions minutieuses; la moindre maladresse peut en compromettre le succès. Dans de pareilles conditions, une opération doit réussir entre les mains habiles et exercées de celui qui l'a imaginée, mais elle n'a guère de chances de se vulgariser.

Il nous reste à dire un mot d'un procédé plus récent encore, à l'aide duquel W. Donald Napier se propose de reconnaître et d'extraire les calculs sans recourir à la taille ni à la lithotritie (3). Pour les diagnostiquer, il emploie un cathéter en acier dont l'extrémité vésicale est recouverte de plomb et trempée dans une solution de nitrate d'argent qui forme à sa surface une couche d'un beau noir, sur laquelle le plus léger frottement d'un corps dur laisse une empreinte des plus visibles. Pour en pratiquer l'extraction, il fait pénétrer dans la vessie une sonde en caoutchouc terminée à son extrémité par un pavillon ayant la forme

(Ij Dolbeau, De la lithotritie périnéale, p. 88, 90, fig. 20, 21, 22.

(2) Séances des 8 et 15 décembre (Bulletin de la Société de chirurgie, 2^ série, t. X, p. 493, 515).

(3) W. Donald Napier, membre du collège royal des chirurgiens de Londres, Nouveau procédé de diagnostic et d'extraction des calculs vésicaux. {Ga&ette hebdomadaire,

830 PROGRÈS ACCOMPLIS PENDANT LA QUATRIÈME PÉRIODE. [18i7-

d'une fleur de volubilis. Cette sonde est contenue dans une canule métallique. Quand toutes deux sont introduites, l'opérateur retire l'enveloppe de métal, le pavillon en caoutchouc se développe, le calcul, entraîné par l'injection préalablement pratiquée, vient se placer de lui-même dans cet entonnoir qui le coiffe et l'enveloppe au moment de l'extraction, en protégeant le col de la vessie et l'urèthre. Il est à peine besoin de dire que ce procédé ne s'applique qu'aux calculs assez petits pour franchir les voies naturelles; lorsqu'il en est autrement, il faut d'abord briser la pierre avec le lithoclaste et extraire ensuite les fragments à l'aide de l'évacuateur. Il est probable que ce procédé rencontrerait dans son application de bien sérieuses difficultés, mais il n'a pas encore été mis à l'essai, et il n'y aurait aucune utiUté à lui opposer à l'avance des objections théoriques.

ARTICLE VI

MALADIES DE l'uTÉRUS ET DE SES ANNEXES.

g 1"'. — La palhologic utériiie et les travaux modernes.

Nous ne nous sommes encore occupé des maladies de l'utérus qu'au point de vue de quelques opérations spéciales, mais cette branche de la pathologie a pris tant d'importance depuis un demi-siècle, que nous ne pouvons pas nous dispenser de jeter un coup d'œil d'ensemble sur les travaux dont elle a été l'objet. Ses progrès ont été la conséquence de ceux qui s'étaient accomplis déjà en anatomie et surtout en physiologie. L'étude des phénomènes de la génération, la découverte des lois de l'embryogénie, la démonstration du rapport qui existe entre l'ovulation et le retour périodique des menstrues, ont aplani le terrain sur lequel la pathologie et la thérapeutique se sont avancées, tandis que la vulgarisation du spéculum facilitait les applications pratiques. L'ouvrage de Boivin et Dugès, publié en 1833, signale le premier pas fait dans celte voie (1). Depuis lors, les travaux relatifs à cette branche de la pathologie se sont tellement multipliés qu'il n'en est guère dont la littérature soit plus riche. Lorsqu'on les parcourt, en suivant l'ordre chronologique, on est frappé de la marche toute parlicuUère que les récherches ont suivie.

Les maladies de l'utérus étaient autrefois le privilège exclusif des accoucheurs ; plus tard, la chirurgie a envahi une partie de ce domaine en s'appropriant le traitement des polypes, des cancers, des fistules, des kystes, etc. ; les médecins sont intervenus à leur tour, ils ont porté leur attention sur les inflammations de l'utérus et sur toutes les maladies de cet appareil qui ne relèvent ni de l'obstétrique ni de la médecine opéra-

(1) Me V« Boivin et Dugès, Traité j^i'atlque des maladies de l'ulénts et de ses annexes. Paris, 1833, 2 voL ia-S», avec atlas. In-folio de 41 planches coloriées.

toire. Aujourd'hui ce morcellement a complètement cessé; tous les cléments de la pathologie utérine sont concentrés dans les mains de praliticiens qui ont pris le nom de gynécologistes. Cette spécialité, qui n'a rien d'exclusif, a pris plus d'importance à l'étranger qu'en France, où elle est cependant représentée par des hommes d'un haut mérite. Les recherches, entravées par la division du travail que nous venons de signaler, n'ont pas pu porter à la fois sur toutes les parties de l'appareil. C'est à tour de rôle que les affections de l'utérus et de ses annexes ont fait leur apparition dans le cadre nosologique. Les engorgements, les ulcérations du col, les déplacements et les inflammations de la matrice, les phlegmons péri-utérins et les hématocèles, ont eu tour à tour la vogue et ont dominé pendant un moment la pathologie utérine, pour venir se ranger ensuite à la place que leur assignait leur degré d'importance. Leucorrhée. Ulcérations. — Nous avons signalé, dans le courant de la deuxième période, le rôle prépondérant que les engorgements de l'utérus ont joué pendant quelques années et le traitement radical que Lisfranc leur opposait ; ils furent détrônés, au commencement de la période suivante, par les flux muqueux et les ulcérations du col. En 1830, Hatin avait déjà fixé l'attention sur la fréquence de la leucorrhée et proposé de la combattre par le seigle ergoté (1). Deux ans après, Ricord signala les caractères différentiels que présente l'écoulement, suivant qu'il provient de l'utérus ou du vagin, et la fréquence des ulcérations du museau de tanche (2). A la même époque, Mèlier adressa à l'Académie un long mémoire sur le traitement des affections de l'utérus à l'aide du spéculum à mandrin et des injections intra-utérines (3). En 1836, Marc d'Espine fit paraître sur la leucorrhée un travail statistique dans lequel il distinguait avec soin les flux symptomatiques d'une lésion de l'utérus, de ceux qui sont sous la dépendance d'un état constitutionnel (1), mais il restait encore à indiquer la cause prochaine de ces écoulements et de ces ulcérations. La pensée de les rapporter à l'inflammation se présenta presqu'en même temps à l'esprit de Gosselin et de Henri Bennet;mais tandis que le premier se bornait à rattacher le catarrhe utérin et les ulcérations à la métrite chronique (5), le second, encore imbu des principes de la doctrine physiologique, les appliquait avec toutes leurs exa-»

(1) j. Hatin, Mémoire sur la leucorrhée ou (lueurs blanches et sur un nouveau moijeii pour guérir cette maladie. Paris, 1830.

(2) Ph. Ricord, Mémoire sur quelques faits observés à rhêpilat des vénériens^ îu à l'Académie de médecine le 6 mars 1832. [Mémoires de l'Académie, 1833, t U, p. 159.)

(3) M.-P. Mêlier, Considérations pratiques sur le traitement des maladies de la ma^ li'ice, modifications au spéculum uteri. [Mémoires tte l'Académie de médecine, 1833, t. II, p. 330.)

(4.) Marc d'Espine (de Genève), Recherches historiques sur quelques points de l'histoire de la leucorrhée. [Archives générales de médecine, 1836, 2^ série, t. X, p. 160.)

(5) L. Gosselin, Z>e la valeur symptomatique des ulcérations du col utérin. [Archives générales de médecine, 1843, 4o série, t. II, p. 129.)

Sn PROGRËS ACCOMPLIS PENDANT LA QUATRIÈME PÉRIODE. [1847-

gérations à la pathologie utérine, et faisait de l'inflammation le point de départ de toutes les maladies de cet appareil (i). Depuis cette époque, on a réduit le rôle de la métrite à sa juste valeur, mais les travaux précédents n'ont pas été sans utilité. Ils ont appris à ne plus s'occuper aussi exclusivement des lésions que le spéculum peut découvrir, à porter les investigations au delà du museau de tanche, et k tenir compte des symptômes que le toucher recueille et qu'on avait beaucoup trop négligés. On songea dès lors k traiter la cavité de l'utérus de la même manière que le col. En 1840, Vidal (de Cassis) préconisa les injections intra-utérines déjà proposées par Mêlier (2). Il fut imité par Scanzoni et par Aran ; mais des accidents brusques, terribles, quelques cas de mort par péritonite (3), firent abandonner ce moyen, auquel les gynécologistes modernes sont revenus depuis (i). C'est à la même époque que Jobert (de Lamballe) a fait entrer, ainsi que nous l'avons dit plus haut (5), l'emploi du fer rouge dans le traitement usuel des affections utérines. En 1841 (G), il présenta à l'Académie des sciences un mémoire dans lequel il rendait compte de ses recherches sur les nerfs de l'utérus. Après avoir reconnu leur absence dans la portion vaginale du col, 'chez les femelles d'animaux comme chez la femme, et constaté l'insensibilité de cette partie de l'organe, il y avait hardiment porté le cautère actuel, et citait en faveur de cette pratique six observations dans lesquelles elle avait été suivie d'un plein succès. Ce mémoire fut l'objet d'un rapport très -favorable de la part de Duméril (7), mais la sanction de l'Institut n'aurait pas suffi

(1) H. Bennet, Des ulcérations et des engorgements du col utérin. (Tlièses de Paris, 18-43).

(2) Vidal (de Cassis), Essai sur un traitement méthodique des affections utérines. Pai-is, 1840.

(3) Galette des hôpitaux, 1850, p. 153.

(4) A. Courty considère les injections intra-utérines comme les modificateurs les plus énergiques, mais aussi les plus dangereux qu'on puisse employer. (Traité pratique des maladies de l'utérus et de ses annexes. Paris, 1866, p. 262.) Il ne craint pas de porter le crayon de nitrate d'argent dans l'utérus, de le promener sur sa face interne et même de fabandonner dans sa cavité. (Note sur l'innocuité et l'efficacité de la cautérisation des cavités utérines, présentée à l'Académie des sciences le 12 octobre 1863, ComjAes rendus, t. LVII, p. 623.)

(5) Voyez troisième période, chap. ic, p. 289, et quatrième période, chap. iv, art. 2^ g 1", p. 596.

(6) La plupart des auteurs font remonter ses premiers essais à 1833 ; quelques-uns même, comme Becquerel, à 1830; ils invoquent comme preuve son mémoire sur la cautérisation, inséré à la suite de son ouvrage sur les plaies d'armes à feu, publié en elfet en 1833. Jobert y décrit son spéculum à bascule, il y parle longuement du cautère actuel et de ses applications diverses ; mais lorsqu'il traite des afTections de l'utérus, il n'en dit pas un mot, et dans les deux observations qu'il rapporte, il n'est question que de cautérisations faites à l'aide d'un pinceau trempé dans le nitrate acide de mercure. (Jobert (de Lamballe), Plaies d'armes à feu. Paris, 1833, p. 388, 390.)

(7) Rapport sur un mémoire de M. le docteur Jobert (de Lamballe) contenant des recherches anatomiques sur la terminaison des nerfs de la matrice, avec des applications à la physiologie et à la pathologie de cet organe. [Comptes rendus de l'Académie des sciences, 1841, t. XIII, p. 335.)

pour vaincre la répugnance des médecins, si Joberl n'avait pas mis autant d'opiniâtreté à démontrer, par son exemple et par ses écrits, l'innocuité d'un moyen qu'il maniait avec tant de hardiesse et presque d'insouciance. L'abus qu'il en a fait, dans les derniers temps de sa vie, ne diminue en rien le mérite de l'avoir fait passer dans la pratique.

Déviations utérines. — Jusqu'alors les déplacements de l'utérus n'avaient appelé l'attention que d'une manière indirecte; les auteurs anciens ne s'en étaient occupés que pendant la gestation ; Bazin, Ameline, Hervez de Chégoin (1), s'étaient bien livrés à quelques recherches sur les déviations qui s'observent dans l'état de vacuité, mais il ftiut arriver à Velpeau pour voir les déviations prendre en pathologie utérine une place de quelque importance. C'est lui qui, reléguant les engorgements sur le second plan, a mis sur le compte du déplacement le plus grand nombre des accidents ressentis par les femmes, et provoqué de cette façon le mouvement dont nous allons parler. Pour lui, les engorgements sont très-rares, et dix-huit fois sur vingt, les malades qui souffrent de la matrice ou de ses annexes sont affectées de déviations de l'utérus. Velpeau avait proposé de combiner la palpation hypogastrique avec le toucher vaginal, pour reconnaître le degré et l'espèce de déviation à laquelle on avait affaire, mais cette manœuvre ne fournissait que des données assez vagues, il fallait arriver à explorer l'utérus en pénétrant dans sa cavité. Nous avons dit, au commencement de ce travail, que Levret et S. Lair avaient eu cette pensée; Lisfranc y avait également songé, mais on s'était borné à apporter au spéculum des modifications qui n'atteignaient pas le but, et on avait hésité à pénétrer dans la cavité du corps même, lorsqu'en 18i3, Simpson, à Edimbourg, et Huguier, à Paris, inventèrent en même temps, le premier sa sonde utérine, le second son hystéromètre, et firent entrer le calhétérisme utérin dans le domaine de la pratique (2).

Pendant ce temps, les idées de Velpeau avaient fait des prosélytes, même parmi les élèves de Lisfranc. L'un d'entre eux, Baud, porta le premier coup à la doctrine du chirurgien de la Pitié, dans un mémoire présenté en 1847 à l'Académie de médecine (3). Ce travail ne fut «onnu

(1) Hervez de Chégoin, De quelques déplacements de la matrice et des pessaires les plus convenables pour y remédier. {Mémoires de l'Académie de médecine. Paris, 1833, t. Il, p. 319.)

(2) Simpson annonça en 1843 qu'il y avait déjà eu recours. Huguier iit exécuter son hystéromètre au mois de septembre 1843. Kiwisch, qui a réclamé la priorité, n'a pratiqué le cathétérisme utérin qu'en 18i5, c'est-à-dire deux ans après Huguier et Simpson. Voyez, pour ce point d'historique, L.-A. Becquerel, Traité clinique des maladies de l'utérus et de ses annexes. Paris, 1859, t. I, p. 53; et pour la description et la représentation des instruments, A. Courty, Traité pratique des maladies de l'utérus et de ses annexes. Paris, 18G6, p. 142, fig. 68 et 69. — Simpson, Clinique obstétricale et gynécologique, Irad. et annoté par G. Chantreuil. Paris, 1874, p. 573 et 570.

(3) Séance du 28 septembre 1847. (Bullelin de l'Académie, t. XllI, p. i7.j

J. RocH.\RD. — Chirurgie franc. 53

que deux ans après, lorsque Hervez de Chégoinvint en rendre compte à l'Académie (1). Son rapport devint le point de départ d'une discussion qui se prolongea pendant plus de quatre mois (2), et donna à Velpeau l'occasion de développer et de soutenir ses idées. Elles rencontrèrent une vive opposition, mais s'il ne parvint pas à convertir ses contradicteurs, il n'en fit pas moins faire à la question un pas très-accusé dans le sens de sa doctrine. Ce débat académique avait eu un grand retentissement, et les déviations étaient à l'ordre du jour lorsqu'on apprit que Simpson venait de leur opposer une thérapeutique nouvelle, en transformant sa solide utérine en pessaire intra-utérin (3). Lorsque ses deux mémoires furent connus en France, Valleix fut séduit par la simplicité de son appareil; il s'empressa toutefois de le modifier en y ajoutant un point d'appui extérieur, et se livra au redressement de l'utérus avec autant de conviction que d'ardeur (4). Son mode de traitement fut promptement connu par les leçons de clinique médicale qu'il fit à la Pitié en 4852 (5), et bientôt il devint, en province surtout, l'objet d'un véritable engouement. Cependant, malgré les assertions rassurantes de Valleix, les craintes qu'avaient fait naître tout d'abord l'introduction et le séjour d'une tige métallique dans la cavité utérine ne tardèrent pas à se justifier. On vit survenir des métrites, des péritonites, voire même des perforations de l'organe. Valleix tenta de les mettre sur le compte de l'inexpérience des médecins auxquels de semblables malheurs étaient arrivés, mais ils se multiplièrent entre les mains des praticiens les plus habiles, et on put bientôt citer des décès survenus dans sa propre pratique. Deux faits de ce genre furent soumis à l'appréciation de l'Académie de médecine, le premier par Broca, le second par Cruveilhier (6), et ils y produisirent une impression profonde. Cruveilhier, en rapportant le fait

(1) Rapport sur un mémoire de V. Baud, intitulé Déviations et Engorgements de l'utérus, moyens nouveaux i^our les combattre. Séance du 9 octobre 1849. {Bîdletin de VAeadémie, t. XY, p. 58.)

(!2) D.U 9 octobre 1849 au 23 février 1850. Voyez le Bulletin de l'Académie de médecine, t. XV, p. 49 à 462.

(3) Velpeau avait eu, plusieurs années auparavant, l'idée du pessaire à tige intra-uté^ rine, et l'avait même appliqué sur cinq femmes, mais il y avait renoncé en présence de métro-péritonites graves provoquées par ce moyen, qui d'ailleurs, dans son opinion, ne pouvait pas fournir de résultats définitifs. {Bulletin de l'Académie de médecine, 1851, t. XIX, p. 353.)

(4) Le pessaire intra-utérin de Simpson et le redresseur de Valleix sont décrits et %urés dans le Traité des maladies des femmes de Fleetwood Churchill, fig. 111 et 112. Voyez pour plus de détails la Clinique obstétricale et gynécologique de Simpson, le mémoire de Valleix lui-même publié dans le Bulletin général de thérapeutique 1851, t. XL, p. 18; t. XLI, p. 248, et le Guide du médecin praticien de Valleix.

(5) Gallard, Des déviations utérines. Leçons cliniques faites à l'hôpital de la Pitié par Valleix. Paris, 1852, extrait de Y Union médicale.

(6) Séances des 31 janvier et 7 février 1854. (Bulletin de l'Académie, t. XIX, p. 352, 537.)

dont il avait été témoin, concluait, comme Velpeau l'avait fait lors de ses premiers essais, que le redressement utérin n'était pas inolïensif et qu'il était impuissant à remédier aux déviations de l'organe. Il alla plus loin, et s'efforça d'établir que l'utérus, dans l'état de vacuité, n'ayant point d'axes proprement dits, sa déviation ne constituait pas par elle-même im état morbide, et que les accidents qu'on lui imputait étaient dus à toute autre cause. -

La question, posée en ces termes, ne pouvait pas manquer de soulever un orage. La discussion qui s'ensuivit fut encore plus longue et plus passionnée que celle de 1840 (1). Le rapport de Depaul fut un véritable réquisitoire, et ses conclusions, complètement défavorables à la métbode, furent acceptées avec quelques atténuations qui n'en diminuaient guère la rigueur (2). Ce débat porta au redressement utérin un coup dont il ne s'est pas relevé ; depuis cette époque il est complètement tombé en désuétude, et la sonde utérine seule a été conservée. Ce moyeu de diagnostic demande une extrême prudence, mais il est, dans certains cas, le complément indispensable des autres moyens d'exploration (3). Il trouve du reste son application dans des maladies utérines autres que la déviation.

Inflammations péri-utérines. — Après avoir remonté du col de l'utérus à cet organe lui-même, les investigations devaient s'étendre à ses annexes, et les Riïecûons péri-utérines vinrent à leur tour fixer l'attention. On ne tarda pas à reconnaître qu'elles pouvaient toutes se rattacher à deux groupes; que les unes étaient le produit de l'inflammation, et les autres le résultat d'une hémorrhagie. C'est dans cette double direction que portèrent les recherches. Les phlegmons péri-utérins qui surviennent à la suite des couches avaient été étudiés par Pusos, puis par Dance et par Chomel ; Gendrin et Bennet en signalèrent l'existence en dehors de l'état puerpéral (4), mais cette affection n'est bien connue que depuis les leçons faites en 1850, à l'hôpital Cochin, par Nonat, sur le phlegmon des ligaments larges (5). Valleix en donna, trois ans après, une description exacte et complète (6), que les travaux de Gosselin et de Gallard ont confirmée sans y rien ajouter (7). Bernulz et Goupil ont contesté l'exactitude du siège anatomique indiqué par Nonat, en cherchant à établir que ses prétendus phlegmons péri-utérins n'étaient autre

(1) Commencée le 7 février 1854., elle se termina le l^i' août,

(2) Voyez Bulletin de l'Académie, t. XIX, p. 972,

(3) Courty, Traité jvxitique des maladies de l'utérus, p 147.

(4) J.-H. Bennet, Traité pratique de Vinflammation de l'utérus, de son col et de seS annexes, traduit de l'anglais sur la 2^ édition, par Aran. Paris, 1850.

(5) Gazette des hôpitaux, 1850, p. 97, 110, 129.

(6) Valleix, De l'inflammation du tissu cellulaire péri-utérin, et en parliculier du phlegnion rétro-utérin. (Union médicale, 1853.)

(7) Gosselin, Du phlegmon péri-utérin. Leçons cliniques de l'hôpital Cochin, publiées par Gallard. (Union médicale, 1855.)

chose que des pelvi-péritonites (1). Aran leur a assigné pour point de départ l'ovaire ou la trompe (2); nous pensonsavec Courty que ce travail phlegmasique peut avoir pour siège initial, tantôt le tissu cellulaire qui entoure l'utérus, tantôt le péritoine pelvien, tantôt enfin la trompe ou l'ovaire, et comme les conséquences en sont les mêmes, nous ne nous arrêterons pas plus longtemps sur cette question.

Hématocèles péri-utérines.— Ces lésions ont pris rang dans la pathologie utérine à peu près à la même époque ; elles avaient été pourtant signalées à de longs intervalles. Ruysch en a rapporté un premier cas en 1691, et il avait fort bien reconnu le passage du sang menstruel de l'utérus dans le bassin à travers la trompe de Fallope (3). Les actes des érudits de Leipsick en 1693, et le journal d'Hufeland pour 1818, en relatent deux nouveaux exemples; en 1831, Récamier en observa un quatrième qu'il traita par la ponction, l'évacuation des caillots, les injections, et qui fut suivi de guérison (4). La science ne possédait pas d'autres faits que ceux-là, lorsque Velpeau en cita quelques-uns qui lui étaient personnels, mais sans entrer dans le moindre détail (5). Bourdon, dans son mémoire de 1841 (6), décrivit pour la première fois, d'après les indications très- sommaires que Récamier lui avait laissées, les signes de ces tumeurs hématiques, sans soupçonner leur corrélation avec les troubles menstruels.

Jusqu'alors l'anatomie pathologique n'avait pas éclairé la question. La première autopsie fut publiée par G. Bernutz, en 1848 (7); elle renfermait des renseignements très-circonstanciés ; il avait suivi, comme Ruysch, le sang épanché depuis la cavité du péritoine jusque dans le col de l'utérus, et il avait été conduit à considérer cet accident comme la cause habituelle de ces épanchements sanguins. Enl850, Viguès, mettant à profit tous ces documents et quelques observations recueillies pendant son internat, en fit l'objet de sa thèse (8). C'est le premier travail d'ensemble qui ait paru sur ce sujet. La Société de chirurgie s'en occupa au mois de mai 1851, mais elle l'envisagea surtout au point de vue du diagnostic et du traite-

(1) Clinique médicale sur les maladies des femmes, par Gustave Bernutz et Ernest Goupiï. Paris, 1862, t. II, p. 3 et suivantes. (2j F. -A. Aran, Leçons cliniques, p. 667.

(3) Cette observation a pour titre Verosimilis eruptio menstruorum per tubam Fallopiam in pelvim. Elle est reproduite dans la Clinique médicale des maladies des femmes, de Bernutz et Goupil, t. I, p. 25.

(4) Cette observation fut publiée dans la Lancette française du 21 juillet 1831, elle a été reproduite, en même temps qu'une seconde, dans un mémoire publié dix ans après par Bourdon,

(5) Nouveaux éléments de médecine opératoire, t. IV, p. 350.

(6j Bourdon, Mémoire sur les tumeurs fluctuantes du petit bassin. (Revue médicale, 1841, p. 22.)

(7) G. Bernutz, iMémoire sw les accidoils produits par la rétention du flux menstruel. (Archives génércdes de médecine, 4e série, t. XVII, p. 133.)

(8) Viguès, Des tumeurs sanguines de l'excavation pelvienne chez la femme. (Thèses de Paris, 185U.i

ment (l).Nélaton fit connaître, dans le cours de la discussion, six observations qu'il avait déjà recueillies, et à la fin de l'année il en fit l'objet de ses leçons cà l'hôpital des cliniques (2). C'est à lui qu'on doit la dénomination àliémalocèle rétro-utérine, la. description exacte des signes physiques de ces tumeurs et le conseil de s'en tenir à l'expectation toutes les fois que les accidents ne sont pas assez pressants pour exiger une intervention immédiate. Rattachantce phénomène pathologique à celui de l'ovulation spontanée, Nélaton considère l'hématocèle comme le résultat de l'exagération de l'hémorrhagie naturelle, causée au moment de la ponte par la rupture de la vésicule de de Graaf. Cette opinion a été soutenue avec une légère variante par St. Laugier, dans un mémoire présenté en 1855 ta. l'Académie des sciences (3). Gallard, après avoir rencontré des débris de fœtus au milieu des caillots sanguins, dans des hématocèles péri-utérines, a généralisé ce fait en déclarant que celles-ci n'étaient que des grossesses extra-utérines, renfermant un ovule fécondé ou non fécondé, détaché de l'ovaire au moment de la ponte spontanée (4); pour Beau et Tardieu, ces collections sont produites par une exhalation sanguine du petit bassin; aux yeux de Virchow, elles sont le résultat d'une péritonite hémorrhagiqne : Huguier pense que le sang peut provenir de ces différentes sources, et en fait aiètant de variétés d'hématocèle (5). Courty n'admet que l'hémorrhagie apoplectique des ovaires, la rupture d'un des vaisseaux du plexus utéro-ovarien, et l'hémorrhagie par les trompes. Ces trois origines sont, dit-il, les seules qui aient été constatées sur le cadavre, et elles suffisent pour rendre compte de tous les faits observés (6).

Allongement hypertrophique du col de V utérus. — L'allongement du col utérin, mentionné par Morgagni, observé par Bichat, par Ségard (de Brest), par Lallement, et depuis par une foule d'autres, n'avait encore été étudié qu'à titre d'anomalie anatomique. Virchow et Scanzoni avaient décrit cette variété, le premier sous le nom de prolongement en forme de trompe des lèvres de l'orifice, le second sous celui d'hypertrophie primitive; mais l'allongement de la portion sus-vaginale avait toujours été pris pour un prolapsus utérin, lorsque Huguier porta son attention sur ce sujet, et en fit l'objet d'un mémoire qu'il adressa, en 1859, à l'Académie de médecine (7). Il était arrivé, après quinze années de recherches, à se

. (1) Séances des 14-, 22, 28 mai et 4 juin 1851.

(2) Leçonx orales sur l'iiématocèle rétro-utérine, faites à l'hôpital des cliniques par Nélaton et recueillies par Bauchet et Gaillet, internes du service. [Gazette des hôpitaux, 11, 13, 16 décembre 1851, 29 janvier et 10 février 1852.)

(3i St. Laugier, Mémoire sur l'origine de l'hématocèle rétro-utérine. {Comptes rendus de l'Académie des Sciences, t. XL, p. 455).

(4) Gallard, Origine et siège anatomique des hématocèles péri-utérines. {Bulletin de la Société anatomique, septembre et octobre 1855.)

(5j Bulletin de la Société de chirurgie, séance du 28 mai 1851, t. II, p. 141.

(6) Courty, Traité pratique des maladies de l'utérus, p. 909.

(7) P.-C. Huguier, Sur les allongements hijpertrophiqiies du col de Vutérus, dans

convaincre que, dans la très-grande majorité des cas, les affections connues sous le nom de précipitation ou de chute complète de la matrice, ne sont que des hypertrophies longitudinales de la portion sus-vaginale de Vutérus, dont le corps et le fond restent dans la cavité pelvienne, bien que le vagin soit complètement renversé, et que la tumeur, pendante entre les cuisses, ait une longueur égale ou supérieure à celle de l'utérus à l'état normal. Cette conviclion ne fut pas partagée par l'Académie, et l'amputation du col, à laquelle il proposait de recourir dans les cas où tous les autres moyens avaient'échoué, vint se heurter contre des préventions plus vives encore (1). Cette opération avait été complètement discréditée par Lisfranc; ses dangers étaient encore présents à la mémoire, et l'on comprenait mal qu'on ptît les encourir pour remédier à une simple infirmité. Huguier ne la conseillait pourtant que lorsque cette infirmité rend la vie insupportable ou met le malade dans l'impossibinté de pourvoir à ses besoins ; Courty considère la résection du col comme indiquée dans l'allongement hypertrophique du museau de tanche, lorsqu'il est ancien, qu'il a une longueur de 5 à 7 centimètres, et qu'il détermine des accidents sérieux. Dans l'hypertrophie sus-vaginale, lorsque la réduction est impossible, que tous les moyens de contention ont échoué, il pense qu'on peut recourir à Vampîitation conoïde du col, malgré les dangers réels que présente cette opération (2).

Le même auteur a plus récemment appelé l'attention sur les rétrécissements du col utérin; il a imaginé, pour les cas où la dilatation est insuffisante, des opérations nouvelles, dont il a obtenu de bons résultats. Il a recours, suivant les circonstances, au simple débridement de l'orifice par l'instrument tranchant, à la section lente de chaque commissure par la constriction graduelle d'un fil métallique, ou à l'autoplastie du museau de tanche (3).

Toutes ces opérations, qui se pratiquent par le vagin et n'atteignent que le col de l'utérus, ont sans doute leur gravité, mais elles n'approchent pas des dangers que font courir aux malades celles qui s'attaquent au corps même de l'organe et dont lagastrotomie constitue le premier temps. Nous reviendrons sur celles-là à l'occasion de l'extirpation des ovaires, avec laquelle elles ont les plus grands rapports, mais nous devons en finir auparavant avec l'histoire des fistules vésico-vaginales, dont nous n'avons encore raconté que la première phase.

les affections désignées sous les noms de descente ou de précipitation de cet organe, sur leur traitement par la résection ou l'amputation de la totalité du col, suivant la variété de la maladie. {Mémoires de l'Académie de médecine, t. XXIII, p. 279.)

(1) Voyez le discours de Depaul et la réponse d'Huguien {Bulletin de l'Académie de médecine, t. XXIV, p. 672, 727, 771.)

(2) Courty, Traité pratique des maladies de l'utérus, loco cit., p. 647.

(3) Courty, Traitement chirurgical des rétrécissements du col utérin. Séance de la Société de chirurgie du 16 avril 1873, (Bulletin de la Société, 3e série, t. II, p. 186.)

|j 2. — Fistules vésieo-vaginales,

Depuis les succès obtenus par Jobert (de Lamballe) àTaide de lacystoplastie par glissement (l), cette opération n'avait fait aucun progrès. Jobert avait continué à appliquer sa méthode sans y rien changer, et les insuccès qui s'étaient multipliés entre ses mains n'avaient pas encouragé les chirurgiens français à le suivre dans cette voie. L'attention, un instant éveillée, s'était détournée de cette opération, lorsqu'au mois de novembre 1858 elle fut vivement surexcitée par l'arrivée à Paris d'un jeune chirurgien américain, Bozeman (de Montgomery), qui vint y montrer les procédés depuis longtemps en usage de l'autre côté de l'Atlantique. A diverses reprises, les journaux anglais et américains en avaient fait l'éloge, mais ils n'avaient rencontré en France qu'indifférence et qu'incrédulité. Alph. Robert avait alors dans son service une malade qui avait déjà subi sans succès deux opérations, l'une par la suture simple, l'autre d'après le procédé de Gerdy. La fistule mesurait de 35 à 40 millimètres, Bozeman hésitait à s'en charger, mais, sur l'affirmation de Robert qu'un insuccès dans un cas aussi défavorable ne serait pas porté au compte de la méthode, il se décida, le 16 novembre, à la mettre en. pratique. Tous les assistants purent admirer l'extrême habileté de l'opérateur et la grande perfection du manuel opératoire; le succès complet qui s'ensuivit donna à cette opération un retentissement sans égal Les chirurgiens de Paris y applaudirent avec leur loyauté et leur courtoisie habituelles; mais on no tarda pas à apprendre que Baker Brown obtenait à Londres des succès analogues, et chacun se mit à l'œuvre pour réparer le temps perdu. Les uns s'empressèrent de mettre en pratique la méthode américaine, les autres s'appliquèrent à reconstruire son passé à l'aide de documents trop négligés jusqu'alors. Cette étude rétrospective fut poursuivie surtout par FoUin et par Verneuil, dont les travaux ont élucidé ce point de l'histoire de la chirurgie avec toute la perfection désirable (2).

Il ne fut pas difficile de reconnaître que Bozeman n'était pas l'inventeur du procédé qu'il exécutait d'une manière si remarquable, que l'honneur en revenait à son maître, Marion Sims (de New York) , que le premier succès pubUé aux États-Unis appartenait au docteur Hayward

(1) Voyez troisième période, chap. ii, art. 6, § ler, p. 387, fistules vésieo-vaginales. (Période française.)

(2j Voyez 1» A. Verneuil, Des perfectionnements apportés à l'opération de la fistule vésico-vaginale par la chirurgie américaine. {Gazette hebdomadaire, 1859, t. VI, p. 7, 55, 119.) 2° E. FoUin, Examen de quelques nouveaux procédés pour la guérison des fistules vésieo-vaginales. (Archives générales de médecine, 1860, t. I, p. ■IS?, 584'.) 3° A. Verneuil, Nouvelles observations de fistules vésieo-vaginales suivies de remarques sur les procédés américains. (Archives générales de médecine, 1862, p. 48, 2,97.)

(de Boston), et remontait à 1839 (1). Nous ne les suivrons pas dans cette excursion sur le terrain de la chirurgie étrangère; mais comme le procédé américain a été adopté par tout le monde en France, et que c'est à partir du moment où Bozeman l'a fait connaître qu'il est entré dans la pratique, nous nous attacherons à faire brièvement ressortir ses avantages et la distance qui le sépare de ceux qu'on avait jusqu'alors suivis. Jobert Élisait coucher ses malades sur le dos, il déprimait la paroi postérieure du vagin avec son spéculum univalve, avivait de son mieux, mais avec des instruments imparfaits, les bords de la fistule, et les réunissait à l'aide de fils cirés qui traversaient toute l'épaisseur de la paroi, en intéressant tout à la fois la muqueuse du vagin et celle de la vessie ; puis il remédiait à la tension exagérée des tissus à l'aide de ses incisions libératrices. Dans le procédé américain, au contraire, la femme est couchée en pronation, appuyée sur les coudes et les genoux, la tête basse, les jambes fléchies sur les cuisses, et celles-ci sur le bassin. Cette position, très-incommode il est vrai, rend la fistule beaucoup plus accessible h la main et aux instruments ; les viscères abdominaux ne pressent plus sur la vessie, dont la muqueuse n'a plus de tendance à faire hernie par la fistule ; enfin l'écoulement incessant de l'urine ne gêne plus l'opérateur. Un large spéculum, en forme de gouttière recourbée, presse sur la paroi postérieure du vagin qu'il dilate, refoule fortement l'ampoule rectale vers le sacrum, et par son éclat métallique réfléchit les rayons lumineux sur le théâtre de l'opération. L'avivemeiit porte sur de larges surfaces ; il n'intéresse que la muqueuse vaginale, et s'étend jusqu'à un centimètre des bords de la perforation. Il est pratiqué avec le soin le plus minutieux et exige tout un arsenal de pinces, de crochets, de ciseaux, de bistouris de formes spéciales. Enfin les points de suture sont faits avec des fils d'argent conduits par des fils de soie ; ils sont passés à une distance parfaitement égale de la surface ravivée, très-rapprochés les uns des autres, serrés fortement et au même degré, rendus solidaires à l'aide d'une plaque de plomb modelée sur la forme des parties, et percée d'un nombre de trous égal à celui des fils. Ceux-ci sont maintenus contre elle par de petits anneaux de plomb, semblables à ceux de Galli, et coupés près de la plaque. Une sonde métallique à double courbure, et percée de plusieurs trous à son extrémité vésicale, est placée à demeure dans l'urèthre (2).

(1) D'après Follin, il faudrait remonter plus loin encore. Il paraît établi, dit-il, rpic dès 1830, Mettauer, de Virginie, opérait la fistule vésico-vag-inale avec des fils de plomb. (E. Follin, Examen de quelques nouveaux procécléa opératoires pour la gidrison dés fistules vésico-vaginales. Archives générales de médecine, 1860, 5" série, t. XV, p. 459.)

(2) On comprendra sans peine qu'il nous ait été impossible de décrire dans tous ses détails 11! procédé de Bozeman. Nous renvoyons le lecteur aux deux leçons de clinique faites à l'Hôtel-Dieu par Robert, à la suite de cette opération, et publiées dans la Gazette des hôpitaux de 1859, p. 1 et 5.

Il est inutile de faire ressortir l'intention qui a présidé à chacun des temps de cette opération si bien réglée. Le sentiment de surprise et d'admiration que son exécution fit naître à Paris se comprend sans peine. A cette époque, la chirurgie française se faisait encore une gloire de sa prestesse et de la simplicité de ses moyens. Opérer rapidement et avec les premiers instruments venus, semblait le comble de l'habileté ; le procédé américain, au contraire, se distinguait par un soin extrême, une patience infatigable dans l'exécution du moindre détail et par la multiplicité des instruments spéciaux qu'il nécessitait. Malgré toute son habileté, Bozeman avait mis trois heures aie pratiquer à l'Hôtel-Dieu; on n'avait pas d'idée parmi nous d'une pareille lenteur et d'un pareil raffinement de précautions. C'est qu'en effet la supériorité du procédé américain repose tout entière sur la perfection avec laquelle tous ses temps sont exécutés. Ce n'est pas une opération nouvelle et reposant sur la découverte d'un principe nouveau; c'est un ensemble admirablement combiné de moyens dont l'expérience avait déjà démontré les avantages. En revendiquant la priorité d'une manière absolue, Marion Siras s'est fait illusion, ainsi que FoUin et Verneuil le lui ont prouvé. Tous les éléments de sa méthode existaient avant qu'il les mît en œuvre. Les avantages du décubitus en pronation étaient compris depuis trente-cinq ans ; il avait été utilisé par Shréger en 1817, par Ph.-J. Pioux en 18*29, par Gosset (de Londres) en 1834 (1), recommandé en termes formels, cinq ans après, par Velpeau dans un livre classique (2), et adopté en Allemagne, depuis 1841, par Wufzer (3). Le large spéculum en gouttière avait été indiqué par Yelpeau; Marion Sims s'est borné à lui donner la forme et les dimensions convenables, ainsi que l'éclat métallique si utile pour l'éclairage. L'affrontement par de larges surfaces, ainsi que le décollement des muqueuses vésicale et vaginale, appartiennent à Dieffenbach, qui les a exécutés en 1838. C'est également à ce moyen qu'Hayward dut le succès dont nous avons parlé et qu'on regarde comme le point de départ de la méthode américaine. Les procédés autoplastiques de Gerdy et de Leroy (d'ÉtioUes) reposent sur le même principe. Le danger de comprendre la muqueuse vésicale dans la suture avait été signalé par Lallemand. Laugier avait cherché à l'éviter par l'invention de son érigne double vaginale, et nous venons de dire comment Dieffenbach e t Hayward y avaient échappé. Quant aux sutures métalliques, nous en avons déjà fait l'histoire en réduisant les prétentions de Marion Sims à leur juste valeur (4). Tout cela n'ôte'rien aux mérites de sa méthode, et l'accueil qu'il reçut

(1) The Lancet, 29 nov. 1834, 345, et Archives générales de médec'me, 18d0, t. XV, p. 460.

(2) Nouveaux Eléments de médecine opératoire, 1839, t. IV, p. 4-37.

(3) A. Verneuil, Des perfeclionnements apportés à l'opération de la fistule véslcovaginale. (Gazette hebdoma 'aire, 1859, p. 12!.)

(4) Voyez quatrième période, chap iv, art. 3, ^ 3, p. 654.

à Paris, au mois de novembre 1861 , a dû lui prouver qu'on savait les apprécier.lnvité par Velpeau à opérer une malade de son service, il s'y prêta de la meilleure grâce, et fit l'exposé complet du procédé auquel il s'était arrêté en dernier lieu. Ce procédé ne différait de celui que Bozeman avait exécuté deux ans auparavant à l'Hôtel-Dieu, que par la position différente que l'opérateur fait prendre à la malade, la simplification des manœuvres opératoires et la rapidité plus grande de l'exécution (1). L'opération qu'il pratiqua à la Charité ne dura que vingt-huit minutes.

De nombreuses modifications ont été apportées en France au procédé américain, mais elles n'ont trait qu'à des détails opératoires (2), et nous les laisserons de côté pour ne nous occuper que de la valeur du procédé en lui-même. Ses avantages sont incontestables. Depuis son adoption, les succès sont la règle et les revers l'exception, tandis qu'auparavant c'était tout le contraire. Son exécution, bien que délicate, est à la portée de tout le monde. Nous avons nous-même obtenu une guérison complète dans un cas qui présentait des difficultés peu communes. Si les chirurgiens de notre pays ne sont pas en mesure de produire encore des chiffres aussi imposants que leurs confrères d'Amérique et d'Angleterre (3), c'est que les fistules vésico-vaginales sont beaucoup plus rares chez nous, mais leur pratique n'en est pas moins concluante ; elle leur a suffi pour juger et pour adopter le procédé américain. Est-ce le dernier mot de la chirurgie à l'endroit de cette affreuse infirmité ? Nous ne saurions le dire. Les Américains ont peut-être fait trop bon marché des incisions libératrices de Jobert, et ils en ont exagéré les dangers en les accusant de déterminer des péritonites. Nous pensons avec Malgaigne que s'il est tout à fait rationnel de s'en dispenser lorsque la réunion peut se faire sans tiraillements, elles sont au contraire parfaitement indiquées lorsque l'étendue de la perte de substance est assez considérable pour qu'il soit impossible d'en rapprocher les bords sans une extrême tension (4). Cette réunion des deux méthodes est peut-être destinée dans l'avenir à réaUser un nouveau progrès.

(1) Marion Sims fait coucher la malade sur le côté pour lui éviter la fatigue et lui faire respirer du chloroforme. Il a renoncé aux barres métalliques et aux grains de plomb qu'il employait au début sous le nom de clamp-suture; il se borne à tordre les fils d'argent sur eux-mêmes. Voyez, pour les détails de son procédé, Galette hebdomadaire, 1861, p. 747.

(2) Voyez, pour ces différents procédés, Fleetwood Churchill, Traité pratique des maladies des femmes, traduit de l'anglais par Alexandre Wieland et Jules Dubrisay. Paris, 1866, 2e édit. Paris, 1874, p. 967.

(3) Lorsqu'il vint en 1861 en France, M. Sims avait déjà obtenu deux cent trente guérisons en quinze ans de pratique. En cinq ans, de 1855 à 1860, Bozeman a pratiqué trente et une opérations. En 1861, Baker Brown avait obtenu trente-deux succès sur quarante- deux opérations. Ces chiffres sont empruntés au travail déjà cité de Verneuil {Archives générales de médecine, 1862, t. XIX, p. 51), et au livre de Courty, p. 1045.

(4) Malgaigne, Manuel de médecine opératoire, 7o édition, p. 777.

Eu 1804, Diiboué (de Pau) a combiné le procédé autoplastique de Gerdy (1) avec la suture américaine, en taillant deux petits lambeaux aux dépens de la muqueuse vaginale, par dédoublement de la cloison, et en les réunissant à l'aide de fds métalliques maintenus de chaque côté par des boutons d'ivoire percés de deux trous sur lesquels les bouts de fil viennent se tordre. Il espérait, à l'aide de ce dernier expédient, éviter la gangrène des lambeaux, mais cet accident est arrivé à Legouest dans les deux cas où il a eu recours au procédé de Duboué (2).

Plus récemment, Lannelongue a mis en pratique un mode d'autoplastie tout différent. Dans un cas où toutre la cloison vésico-vaginale était détruite et où la paroi postérieure de la vessie venait s'engager dans la fistule, il s'est servi de cet obturateur qui s'offrait à lui, et, après avoir avivé la muqueuse vésicale sur un point suffisamment éloigné de la lèvre postérieure de l'ouverture, il l'a fixée à la lèvre antérieure, préalablement ravivée, à l'aide de nombreux points de suture (3). Enfin, Simon (d'Heidelberg), reprenant l'idée qui avait si mal réussi à Vidal (de Cassis) en 1832, est revenu à l'occlusion du vagin. Vidal (de Cassis) se bornait à fermer la vulve, tandis que Simon affronte les parois vaginales ellesmêmes, immédiatement au-dessous de la fistule. Ce sont, dit-il, les insuccès de Vépisiorrhaphie qui l'ont conduit à la kolpokléisis. C'est en 1855 qu'il a pratiqué pour la première fois cette opération, et en 1868 il l'avait déjcà mise dix-huit fois en pratique avec succès (4). Malgré cette statistique encourageante, nous pensons que la plupart des chirurgiens conserveront la préférence à la belle opération qui, née sur le sol français, est allée se perfectionner en Amérique.

§ 3. — Kystes de l'ovaire.

Le sujet qui nous reste à traiter est celui qui a le plus vivement excité l'intérêt pendant la période contemporaine. La plupart des travaux auxquels il a donné lieu ont été provoqués par le grand mouvement

(1) Duboué (de Pau), Mémoire sur l'emploi d'un nouveau procédé autoplastique, ou à lambeaux, dans l'opération de la fistule vésico-vaginale. {Mémoires de la Société de chirurcjie, t. VI, p. 417.)

CoUis (de Dublin) avait déjà perfectionné le procédé de Gerdy ; le mémoire de CoUis a été analysé par Azam dans le Journal de médecine de Bordeaux, août 1861, p. 356.

(2) Sédillot et Legouest, Traité de médecine opératoire, t. II, p. 55.

(3) Lannelongue, Nouveau procédé de traitement des fistules vésico-vaginales, lecture à la Société de chirurgie, séance du 5 mars 1873. (Bulletin de la Société, d° série, t. II, p. 106, lll.j

(4) Simon (d'Heidelberg), Observations historiques sur les procédés opératoires de l'occlusion du vagin par la réunion de ses parois (kolpokléisis), pour rétablir la continence de l'urine dans les cas de fistules urinaires inopérables, suivies de quelques remarques sur l'état actuel de la question des opérations de fistules vaginales en Allemagne, Note présentée, au nom de l'auteur, par Léon Labbé, à la séance de la Société de chirurgie du 23 décembre 1868. (Bulletin de la Société, 2g série, t. IX, p. 104.)

qu'a fait naître en Europe l'invasion de l'ovariotomie (1). La question n'avait offert jusqu'alors qu'un intérêt scientifique, mais du jour où la chirurgie s'est décidée à recourir à ce moyen redoutable, il a fallu étudier à fond la structure, les connexions, le mode d'évolution et le diagnostic différentiel de ces tumeurs, afm de ne pas engager à la légère une si formidable partie. Nous ne pouvons songer à résumer en quelques pages une pareille masse de faits; nous n'envisagerons le sujet qu'au point de vue thérapeutique, en nous bornant à un rapide historique des deux grandes méthodes de traitement qui ont été mises à l'épreuve depuis vingt ans : les injections iodées et l'ovariotomie.

1" Injections iodées.

Il y a vingt-cinq ans, les femmes atteintes de kystes de l'ovaire étaient fatalement vouées à la mort. On se bornait à les ponctionner de temps en temps pour leur procurer un soulagement momentané, mais cette opération palliative avançait le plus souvent le terme fatal. On avait pourtant, à différentes époques, tenté d'en obtenir la cure radicale, soit en évacuant le liquide aussitôt qu'il se reproduisait, à l'aide de ponctions réitérées, soit en établissant une ouverture permanente, afin d'y opérer des lotions détersives. On avait mênae essayé de traiter les kystes de l'ovaire comme les hydrocèles. L'acupuncture, l'électricité, les injections avaient été mises à contribution (2). Ces tentatives n'avaient eu d'autre résultat que de hâter la mort, et on y avait renoncé lorsque la méthode des injections iodées fit son apparition dans la thérapeutique chirurgicale.

Velpeau signala, dès 1839, la possibilité de recourir à ce moyen dans les kystes de l'ovaire (3); il paraît même que, l'année précédente, Ricord avait échoué dans une tentative de ce genre faite avec le concours de Gerdy et de Bérard (4). Fleetwood Churchill (de Dublin) (5) attribue les premières injections iodées à R.-C. William (de Londres) et à Alison

(1) Voyez, pour la bibliographie, Louis Gallez, Histoire des kystes de l'ovah^e envisagée surtout au point de vue du diagnostic et du traitement, mémoire couronné par l'Académie royale de Belgique au concours de 1868-1870. Bruxelles, 1873. Cet ouvrage, le plus complet et le plus récent de ceux que nous avons mis à contribution, est un gros in-4-o de 700 pages, et l'index bibliographique qui le termine renferme plus de mille cinq cents noms.

(2) On y avait injecté de l'air, de l'eau, de l'orge miellée, du vin chaud, du vin do Porto, des décoctions astringentes, de l'alcool camphré, de la teinture de cantharides, des solutions de nitrate d'argent, de potasse caustique, de nitrate acide de mercure, etc. Voyez, pour l'iiistorique de ces essais, Louis Gallez, Histoire des kystes de l'ovaire, p. 358.

(3) Velpeau, Nouveaux Eléments de médecine opératoire, 1839, t. IV, p. 13.

(4) Louis Gallez, Histoire des kystes de l'ovaire, loco cit., p. 3fi2.

(5j Fleetwood Churchill, Traité pratique des maladies des femmes, trad. par Wieland etDubrisay, 2" édit. 1874.

(d'Indiaiia) (1); dans le cas d'Alison il n'est question que d'injections pratiquées dans un kyste ouvert et devenu purulent, ce qui n'a aucun rapport avec la méthode qui nous occupe. C'est Boinet qui a pris l'initiative de cette application hardie. Sa première opération fut faite le 25 novembre 1847. Il s'agissait d'un kyste unil oculaire encore vierge de tout traitement chirurgical ; il en retira vingt-deux litres d'un liquide séreux, y injecta cent quatre-vingts grammes d'une solution iodée au quart, et obtint un succès complet (2). Neuf ans après, il avait recueilli quarante-cinq observations dont les résultats se chiffraient par trente et un succès et quatorze insuccès dont neuf morts. La plupart des revers avaient été constatés chez des femmes atteintes de kystes multiloculaires; les injections n'avaient dans aucun cas déterminé d'accidents ni accéléré la terminaison funeste (3).

La méthode pouvait donc être jugée d'après les faits lorsqu'elle comparut devant l'Académie de médecine. La question fut incidemment soulevée le 14 octobre 1856, par une communication de Barth relative à un kyste volumineux qu'il avait traité par le drainage. Ce procédé, que Chassaignac lui-même a donné le conseil d'abandonner (4), ne fut pas discuté, et le débat se porta sur-le-champ^sur les injections iodées. Il se prolongea jusqu'au 27 janvier de l'année suivante, sans aboutir à des conclusions formelles, mais après avoir éclairé quelques-uns des points obscurs de cet important sujet (5). Il demeura généralement admis que les injections iodées sont inolfensives lorsqu'on évite la pénétration de l'air, qu'elles constituent le meilleur mode de traitement dans les kystes unilûculaires à contenu séreux, à parois minces, et dont le volume n'est pas excessif; mais qu'elles sont conire-indiquées dans les tumeurs multiloculaires, adhérentes, anciennes, à parois épaisses, et toutes les fois que le contenu présente un certain degré de viscosité.

C'était un premier progrès accompli. Grâce aux injections iodées, toute une catégorie de kystes échappait à l'abstention, qui avait été jusqu'alors la loi commune, mais cette catégorie n'était pas la plus nombreuse, et les autres demeuraient tributaires de la ponction palliative, sur l'innocuité et la valeur de laquelle la discussion avait désabusé les

(1) Pliiladelphia med. Exc^miner et The Lancet, reproduit in Bulletin de thérapeutique, 18i9, t. XXXVI, p. 88. (Journal des connaissances médico-chirurgicales, août, 1849.)

(2) Voyez cette observation dans son Traité pratique des maladies des ovaires. Paris, 1867, p. 241.

(8) Voyez le tableau de ces opérations avec les détails circonstanciés qu'elles comportent. (Gazette hebdomadaire, 1856, 833.) Depuis cette époque, Boinet a complété sa statistique et publié le résultat de ses cent premières observations ; ils sont un peu moins favorables et se résument par soixante-deux guérisons et trente-buit insuccès dont seize morts. [Traité pratique des maladies des ovaires, p. 278.)

(4) Voyez quatrième période, cbap. v, art. 2, § 2, p. 784.

(5) Bulletin de l'Académie de médecine, t. XXil, p. 20 ù 323.

chirurgiens. Il restait cependant une dernière ressource, mais elle était si formidable qu'on l'avait jusqu'alors repoussée en France comme une sorte d'attentat.

2" Ovariotomîe.

En retraçant les premières phases que cette opération a traversées, nous avons dit quelle était la disposition des esprits à son égard en 1847 (1). Lorsque s'ouvrit la discussion académique dont nous venons de rendre compte, neuf ans s'étaient écoulés sans diminuer les préventions qu'inspirait l'ovariotomie, et tous les orateurs qui prirent part au débat, à l'exception d'un seul, la condamnèrent sans même consentir à l'examiner. Cruveilhier, Huguier, Jobert (de Lamballe), furent d'avis qu'il fallait la repousser en dépit des statistiques et même des succès obtenus (2) ; le sarcastique Malgaigne dit que c'était une opération trop radicale et qui mettait trop sûrement les femmes à l'abri de la récidive (3); Moreau, avec une vivacité juvénile, s'écria qu'elle devait être rangée dans les attributions de l'exécuteur des hautes œuvres (•4) ; enfin, Velpeau, si réservé d'ordinaire, déclara que l'extirpation des ovaires était une opération affreuse qu'il fallait proscrire, même quand les guérisons annoncées seraient réelles (5). Cazeaux seul eut le courage de protester contre cet anathème : « Je crois, dit-il, qu'avant de proscrire, il faut examiner, et qu'on n'a pas suffisamment examiné (6) ». Cazeaux était dans le vrai ; mais cette sage réserve n'est pas dans notre tempérament, et tous les chirurgiens de France partageaient alors les préventions de l'Académie.

A cette époque, l'ovariotomie avait du reste perdu beaucoup de terrain, même en Angleterre. Liston, Lawrence et lîobert Lee s'en étaient déclarés les adversaires déterminés (7). La grande statistique que ce dernier fit paraître en 1851 (8) produisit une sensation profonde dans le

(1) Troisième période, cliap. ii, art. 5, § ^2, p. 398.

(2) Cruveilhier, séance du 4 octobre 1856. [Bulletin de l'Académie de médecine^ t. XXII, p. 90.)

(3) Bulletin de l'Académie, t. XXII, p. 25. (Séance du 4 octobre 1856 )

(4) Ibkl, 266.

•(5) Ihid., 200.

(6) lbid.,\%\.

(7) Lorsque Frédéric Bug fit conuaitre les beaux résultats qull avait obtenus à l'aide de la petite incision, Liston demanda brutalement s'il était permis de disséquer quelqu'un pour s'assurer s'il a un organe malade. En 1850, à propos de la communication du procédé de Duffin à la Société chirurgicale de Londres, Robert Lee s'oublia jusqu'à traiter les ovariotomistes de bouchers et de charcutiers, et dans la môme séance, Lawrence, dont le nom faisait autorité, proposa d'abandonner celte opération pour éviter de continuer à compromettre l'art par des essais indignes de lui. (Louis Gallez, Histoire des kijstes de l'ovaire, loco cit., p. 416.)

(8) Robert Lee, On analysis of 162 cases of ovariotomij luhich hâve occurred in Great Britain. On the diagnosis and treatment of ovar Discase. (Lancet 1851, et Med. chir. Transactions, t. XXXIV, p. 10, London, 1851.)

public médical. Sur cent soixante-deux opérations, cent deux seulement avaient pu se terminer, et elles avaient eu pour résultat quarante-huit décès pour soixante guérisons. Ce relevé, le plus considérable qui eût encore été publié, ralentit l'ardeur des chirurgiens anglais, et jusqu'en 1857 l'ovariotomie fut presque abandonnée. Ch. Clay (de Manchester) continua seul à s'y livrer, sans s'inquiéter de l'opinion de ses confrères de Londres.

En France, où ces opérations ne pouvaient être l'objet d'aucun contrôle, elles étaient encore plus sévèrement jugées. Les deux succès de Woyeikowsky et de Vaullegeard (1) étaient depuis longtemps oubliés, mais on se souvenait de l'échec de Rigaud (de Strasbourg) et de celui de Maisonneuve {^). Par une sorte de fatalité, toutes les tentatives qui suivirent n'aboutirent qu'à des revers. En novembre 1858, Hergott (de Strasbourg) opère une malade et la perd rapidement (3). Trois mois après, Boinet fait une tentative semblable sur une femme de quarante-sept ans ; il tombe sur une tumeur cancéreuse compliquée d'ascite, ne peut parvenir à se rendre maître de l'hémorrhagie, et voit succomber sa malade quatre heures après l'opération (-4). Au mois d'avril 1861, A. Piichard opère une jeune tille aux environs de Troyes ; elle meurt le jour même (5). Pendant ce temps-là, les succès allaient croissant en Amérique, où le mouvement ne s'était pas un instant ralenti, et l'extirpation des ovaires reprenait faveur en Angleterre avec Spencer Wells et Backer Brown. En 1860, John Clay (de Birmingham) fit paraître une statistique un peu plus rassurante que celle de Robert Lee (6), et Jules Worms, en analysant avec soin les documents qu'elle renfermait, publia dans la Gazette hebdomadaire un long mémoire qui ébranla les convictions des chirurrurgiens français (7). Ils comprirent qu'il n'était plus possible de condamner sans examen une opération qui avait pris à l'étranger une importance pareille, et qu'il était temps de renoncer à une opposition systématique qui ressemblait à une abdication.

Au mois de novembre 1861, Nélaton se décida à passer le détroit pour

(1) Voyez, troisième période, chap. li, art. 5, g 2, p. 398.

(2) En 1849, Maisonneuve avait enlevé un kyste de l'ovaire à une religieuse de l'hôpital Cochin qui mourut la nuit suivante. (Communication de Blot à la Société de chirurgie, séance du 27 novembre 1861. Bulletin de la Société, 2e série, t. II, p. 691.)

(3) Galette médicale de Strasbourg, 1859, p. 81.

(4) L'observation a été communiquée par Boinet à la Société de chirurgie le 27 novembre 1861. (Bulletin de la Société, 2" série, t. II, p. 687.)

(5) Communication à la Société de médecine. (Gazette hebdomadaire, 1861, p. 105.)

(6) John Clay, Chapters on diseuses of the avaries translated from Kiwisch's Clinical lectures, with an appendix of the opération of ovariotomy. London, 1860. Cette statistique reposait sur cinq cent trente-sept cas, dont deux cent douze guérisons définitives, deux cent trente-huit morts et quatre-vingt-sept cas dans lesquels le résultat avait été nul.

(7) Jules Worms, Etude historique et critique sur l'extirpation des ttimetlrs cijstiques de Vovaire. (Gazette hebdomadaire, 1860, p. 642, 658, 690, 741, 801.)

848 l'ROGRÈS ACCOMPLIS PENDANT LA QUATRIÈME PÉRIODE. [1847-

aller juger les choses par ses propres yeux. Il assista à cinq opérations pratiquées par Backer Brown (1), et revint à Paris convaincu qu'il y avait lieu d'y encourager la pratique de l'ovariotomie. Il fit un appel pressant à ses jeunes confrères on les engageant à se défier des craintes exagérées qu'inspirait cette opération, et à laisser de côté toute idée préconçue, pour ne juger les choses que d'après les faits et les conseils de la raison (2). Il ne s'agissait plus que de trouver une occasion d'agir, et c'est à Demarquay qu'échut cette bonne fortune. Une jeune fille de dix-neuf ans qu'il avait ponctionnée sans résultat pour un kyste multiloculaire au mois de février 1861, revint à la maison municipale de santé en décembre, et Demarquay, après avoir pris l'avis de Nélaton, se décida à extirper la tumeur. C'était au moment où s'agitait la question de l'insalubrité des hôpitaux de Paris, et pour soustraire sa malade à leur influence, il la fit transporter à Saint-Germain, dans le couvent des augustines. L'opération eut lieu le 2 février 1862, en présence de Nélaton et de Trousseau, et d'après le procédé suivi en Angleterre (3). Tout se passa bien pendant les deux premiers jours; mais le troisième, il survint une péritonite qui enleva la malade en douze heures. Nélaton, en rendant compte à l'Académie de médecine de cet insuccès, attribua la mort à ce que le clamp avait laissé échapper le pédicule, et engagea les chirurgiens français à ne pas se déconcerter pour un premier revers (4). Ce découragement n'était pas à craindre, mais c'était en province que l'ovariotomie avait fait ses preuves quinze ans auparavant, c'était encore en province qu'elle devait, cette fois, remporter son premier triomphe. Le 2 juin 1862, Kœberlé extirpait à Strasbourg son premier kyste de l'ovaire et inaugurait par un succès la série d'opérations brillantes qui l'ont placé au premier rang parmi les ovariotomistes français (5). Il en remporta un second le 29 septembre, et deux autres les -4 et 20 décembre de la même année (6).

A Paris, les résultats étaient beaucoup moins favorables. Après l'insuccès de Demarquay, la première tentative fut faite le 17 juin par Né-

(1) De ces cinq opérations, trois avaient été suivies de g-uérison complète, une autre était en bonne voie; pour la dernière, le pronostic était peu favorable. {Gazette hebdomadaire, 1861, p. 765.)

(2) Nélaton, Leçon sur f ovariotomie faite à l'hôpital des cliniques. {Gazette des hôjntaux, 1862, p. 66.)

(3j Elle dura de vingt à vingt-cinq minutes. La tumeur pesait 18 à 20 kilogrammes. (Lettre de Demarquay à l'Académie de médecine, séance du 4 février 1862. {Gazette des hôpitaux, 1862, p. 58.)

(4) Séance du 14 février 1862. {Gazette des hôpitaux, 1862, p. 72.)

(5) Le kyste contenait 12 livres de liquide et pesait 1500 grammes après son évacuation. L'observation a été communiquée le l'''' juillet 1862 à l'Académie de médecine.

(6) Voyez, pour les observations, E. Kœberlé, De l'ovariotomie, mémoire récompensé par l'Académie de médecine le 9 décembre 1862. {Mémoire de l'Académie de médecine, t. XXVI, p 321.)

laton. La malade fut enlevée le vingt- neuvième jour par le tétanos (1). Un mois après, il en fit une seconde, et cette fois le succès fut complet (:2). Deraarquay échoua de nouveau au mois de juillet. En août, Nélaton éprouva encore un revers. A. Richard ne fut pas plus heureux en septembre; mais, quelques jours après son échec, Boinet eut le bonheur de réussir. Si nous ajoutons à cette liste des opérations faites à Paris les quatre succès de Kœberlé, un autre obtenu à Lyon par Desgranges, et un échec subi par Parise à Lille, nous arrivons, pour celte première année 186:2, à un total de treize opérations dont sept guérisons et six morts. Cette proportion n'était pas satisfaisante sans doute, et les débuts de l'ovariotomie en France n'avaient pas été brillants, surtout à Paris, où il y avait eu cinq décès pour deux guérisons; mais l'impulsion était donnée, la nouvelle opération avait acquis droit de cité parmi nous, et depuis celte époque elle s'est implantée dans la pratique sans rencontrer, au sein des sociétés savantes, l'opposition que les résistances antérieures auraient pu faire pressentir.

L'Académie de médecine elle-même revint sur son opinion et accorda à Kœberlé, pour ses deux premières opérations, un encouragement de 2000 francs. Tous les chirurgiens tinrent à honneur d'apporter leur contingent de succès ou de revers à l'ovariotomie, mais aucun d'entre eux n'est parvenu à égaler l'habile chirurgien de Strasbourg. En 1868, il avait déjà pratiqué soixante-neuf ovariotomies, et avait réussi dans les deux tiers des cas (3). A la fin de 1869, il écrivait à la Société de chirurgie qu'il en était à sa cent vingt-troisième opération (4). Aujourd'hui son total s'élève à près de deux cents, et le chiffre de ses guérisons à 76, 73 pour 100, proportion qui dépasse les résultats les plus avantageux obtenus en Angleterre et en Amérique (5). Spencer Wels luimême, qui a présenté l'année dernière à la Société royale de chirurgie le relevé de sa cinquième centaine d'opérations, ne compte que trois cent soixante treize guérisons, soit 74,60 pour 100. Le relevé fait pour l'Angleterre tout entière ne va pas au delà de 70 succès pour 100, et la statistique générale dressée par Louis Gallez, le 1'''' janvier 1870, établit encore une proportion moins favorable. Les deux mille cent quatrevingt-sept ovariotomies dont les résultats avaient été publiés à cette date n'ont donné que mille trois cent trente et une guérisons, c'est-à-dire 60,86 pour 100 (6).

(1) Nélaton {Bulletin de l'Académie demédecine, 1862, t. XXVII, p. 943, 1066).

(2) Gazette des hôpitaux, 1862, p. 384.

(3) E. Kœberlé, Résultats statistiques de l'ovariotomie, compte rendu des opérations pratiquées depuis 1862 jusqu'en 1868 par le docteur E. Kœberlé. (Gazette hebdomadaire, 1868, p. 498.)

(4) Bulletin de la Société de chirurgie, séance du 1er décembre 1869, 2^ série, t. X, p. 484.)

(5) Gazette médicale de Strasbourg, 1873, n» 12.

(6) Louis Gallez, Histoire des kijstes de l'ovaire, p. 537.