HISTOIUE

de Weiss étaient semblables à deux gouttières hérissées de dents sur leurs bords comme les mâchoires d’un poisson. Heurteloup a formé les mors de son percuteur de deux parties plates sur lesquelles sont implantées des dents larges s’enchevêtrant avec celles du côté opposé, comme on le voit dans les figures 29 et 50, page GO. Mais bientôt la coulisse en queue d’aronde du percuteur primitif disparut pour faire place à la disposition en gouttière de la branche femelle, dont la cavité se trouvait remplie par la tige et la mâchoire dentée de la branche mâle. {Voij. fig. 34. pag. 72.) Cette disposition , préférable à celle de l’instrument d’Heurteloup, avait • pourtant l’inconvénient de rendre difficile un rapprochement complet des mors, tenus écartés par le détritus accumulé dans la gouttière de la branche femelle. Pour prévenir cet engouement, des râteaux de diverses formes ont été imaginés, comme nous avons eu déjà l’occasion de le dire en parlant du brisepierre articulé de Jacobson ; mais, outre que le dégagement de la gouttière ne pouvait pas toujours être parfait , il en résultait une complication de structure. Pour faciliter l’issue du détritus, on a d’abord pratiqué des trous au fond de la gouttière; puis, peu à peu, ces trous se sont agrandis, et Charrière en est arrivé à enlever tout le fond de la paroi et à fenêtrer largement la branche femelle, sans affaiblir l’instrument, comme on le voit dans la pl. 45, D. Par ce moyen , le séjour des débris de la pierre est devenu plus difficile, mais non pas impossible encore : la mobilité de l’arrêtqui borne la course de la branche mâle et lui permet de dépasser momenta-

DE LA LITHOÏRITIE.

nément d’une demi-ligne environ la fenêtre de la branche fixe, pour expulser plus sûrement le détritus, ne suffit même pas pour assurer le dégagement complet, comme nous l’expliquerons ailleurs.

Extraction artificielle du détritus.

Si, dans la généralité des cas, il importe que le brisepierre soit dégagé de tous les débris qui pourraient rendre, difficile son extraction, il est pourtant quelques circonstances dans lesquelles il devient nécessaire d’enlever artificiellement le détritus, par exemple, quand il y a en même temps calcul et rétention d’urine. Pour opérer cette extraction, Heurteloup et Leroy ont imaginé des moyens à peu près analogues : les mors du brise-pierre, formés d’une double gouttière, se remplissent de détritus ; et lorsque la percussion est parvenue à les rapprocher, car la pression est alors insuffisante pour opérer un rapprochement complet, ils rapportent au-dehors un cylindre lithique : des injections faites à travers une sonde { Fig. 46) munie de grands yeux et d’un mandrin articulé, achèvent de nettoyer la vessie, incapable de se débarrasser d’elle-même (4). Les dents qui terminent le mandrin articulé servent à couper et pulvériser les fragments engagés en travers dans les yeux de la sonde. Heurteloup opère cette section par pression; Leroy, par la rotation du mandrin b, b.

(1) Mt'moirp de Leroy-d’lîtiollo.s { Gazette Médicule, ISItri).

Fig;, 0 -I

UE LA LIÏÜOTRITIE.

Tour rendre son brise-pierre articulé applicable à l’extraction du détritus lithique, Jacobson l’a disposé de la manière représentée dans la figure 47. L’instrument pénètre dans la vessie à travers une canule métallique a servant de conducteur : cette canule est destinée à mettre le canal de l’urètre à l’abri des lacérations que les débris de la pierre, faisant saillie sur les parties latérales des branches, pourraient produire; la courbe de cet instrument à extraction b est celle d’une Figure 48.

portion de cercle-, cette courbe régulière était nécessaire pour qu’il pût glisser dans la canule; les intervalles des articulations ccc sont creux, et c’est dans ces petites gouttières ou cannelures que le détritus est amoncelé. Cet instrument ne vaut pas le brise-pierre évacuateur à double'cuillers.

La figure 47 représente un brise-pierre évacuateur <ians lequel les débris s’engagent entraînés par l’écoulement du liquide; il est de Leroy-d’ÉtiolIes.

HTSTOIRIi

Courbure des instruments lithotribes.

Nous avons eu l’occasion de voir combien l’opinion a changé au sujet de la forme des instruments de lithotritie. La rectitude qui, dans l’origine, semblait être pour moitié dans l’invention, a disparu, et les lithotribes courbes sont aujourd’hui presque les seuls mis en usage.

On peut dire, en thèse générale, que la courbure courte et brusque du brise-pierre, ainsi que le peu de longueur des mors, rendent la manœuvre du broiement plus facile ; toutefois, lorsque la pierre est grosse, des mors trop courts ne peuvent la fixer assez solidement pour exercer une action sur elle. Il est encore une autre circonstance qui rend obligatoire l’emploi d’instruments à grande courbure, même lorsque la pierre est petite : c’est l’engorgement considérable de la prostate qui, augmentant la courbure de l’urètre, nécessite, pour pénétrer dans la vessie, des brise-pierres ayant une forme appropriée.

Figure 49

DE

LITBOTRITIE.

Pour ces cas particuliers, Leroy a imaginé d’allonger le brise-pierre à volonté au moyen de bouts de rechange, comme on le voit dans la figure 49.

Extraction des corps étrangers longs et flexibles.

Toutes les pinces, tous les brise-pierres peuvent servir à extraire de la vessie des corps étrangers autres que les calculs; quelques-uns pourtant, plus particulièrement affectés à cet usage, ont reçu des dispositions particulières : Leroy-d’Étiolles a inventé, pour broyer et extraire un morceau de bois de la vessie d’un malade , un instrument qui peut être utilement employé à la tritu-

Figure 50. Figure 5J.

HISTOIKE

ration de tous les corps mous et flexibles, tels que sondes, etc. Trois pièces, au lieu de deux, forment l’instrument ; la troisième pièce a pour fonction de tirer peu à peu le corps à triturer entre les mors du brisepierre , afin qu’il soit écrasé dans toute sa longueur et que son extraction devienne plus facile. ( Voy. fig. SO et SI.)

Tel est l’aperçu des divers systèmes d’instruments imaginés jusqu’à ce jour pour opérer le broiement des calculs dans la vessie. Nous allons passer rapidement en revue les moyens imaginés pour briser et extraire les pierres ou les fragments engagés dans l’urètre ; mais auparavant nous dirons un mot des étaux, chevalets et supports de toute espèce, au moyen desquels on a donné aux instruments lithotribes des divers systèmes la fixité convenable pour seconder l’action de l’archet ou du marteau, ainsi que la recherche de la pierre.

Des supports, étaux, etc.

Le premier instrument auquel fut joint un étau, ou tour d’horloger, pour faciliter l’action du foret, est le trois-branches deLeroy-d’Étiolles. Gruithuisen, qui avait proposé l’archet pour faire tourner son fer de lance, n’avait point songé à faire usage d’un étau ; son instrument principal était, du reste, une ébauche si grossière, que l’on devrait s’étonner si les détails n’avaient pas été to-

l.lTllüTlllTlli.

talement négligés. Quant à Civiale, nous avons déjà dit qu’en 1825 il blâmait l’archet et pensait qu’il suffirait de tourner le foret entre les doigts (Foi/, pageii). L’année suivante, cependant, il changea de manière de voir à cet égard, et adopta l’étau de Leroy comme il avait adopté son trois-branches, en lui faisant subir quelques légers changements de forme. L’étau de Leroy est représenté dans la figure S2; celui de Civiale dans la figure S3. Dans le premier, un ressort de montre contenu dans un barillet c? fait avancer la poupée c, qui pousse le foret. Dans

Figure 52.

HiSJOlKJÎ

l’étau de Civiale, c’est un ressort en spirale contenu dans un étui g, qui presse contre le foret et le fait pénétrer dans le calcul.

Cependant on s’aperçut bientôt qu’il ne convient pas de confier à une force aveugle comme celle d’un ressort, le soin de pousser le foret et de le faire avancer dans la pierre. La pression a besoin d’être proportionnée à la dureté du calcul ; avec un ressort tel qu’il était disposé, cela ne pouvait avoir lieu ; la pression , d’abord très-forte, diminue à mesure que la tension du ressort devient moindre, et elle finit par être presque nulle. La pression de la main, que l’on peut proportionner à la résistance du calcul, vaut mieux. La suppression du ressort entraînait d’ailleurs celledela poupée mobile, et rendait plus simples et plus faciles la structure et l’application du touret; aussi la plupart des lithotritistes abandonnèrent l’étau à poupée et à ressort de pression, pour faire avancer le foret avec la main. Civiale, presque le seul, persista dans l’usage de cette inutile complication.

Pour faire pénétrer par la pression de la main le foret dans le calcul, le chirurgien ne pouvait sans se blesser appuyer à nu le pouce sur l’extrémité de sa tige ; on fit usage pour cela de dés épais, de boutons ayant un renflement retenu dans une gorge, ou d’espèces de consciences. Toutefois , ces divers petits appareils ne pouvaient être employés commodément qu’en se plaçant entre les jambes du malade , comme on le fait lorsqu’on opère sur le lit rectangle d’Heurteloup; ils ne peuvent servir lorsque, le malade restant couché suivant la longueur de son lit, le chirurgien est placé à sa droite : c’est pour

DE LA LITHOTRITIE.

agir dans cette situation, qui est la plus habituelle, que Leroy a fait disposer le support représenté dans la figure M. Le pouce, passé dans l’anneau placé au-des-

SOUS de la pièce ddk, fait avancer le foret ; le support est fortement fixé par un aide dont une main saisit à la fois le manche et un sous-cuisse fixé au bassin du malade , afin que s’il venait à faire un mouvement subit et imprévu, l’instrument soit entraîné dans ce mouvement, qui, sans cette précaution, pourrait produire des lésions graves.

Lorsque le brise-pierre à percussion vint déposséder les autres instruments de litbotritie, il avait pour complément un ht d’une forme particulière et un support immobile dont nous allons parler tout à l’heure : ces accessoires parurent embarrassants, et l’on chercha les moyens de s’en affranchir. Quelqu’un proposa de placer le pavillon de l’instrument dans une masse de plomb échancrée, tenue par un aide; on vit, que poulies pierres petites et d’une consistance moyenne, cet appui suffisait pour rendre le choc du marteau efficace.

DE I.A ElTHOTlllTIE.

Cette masse de plomb fut bientôt remplacée par l’étau d’Amussat, représenté dans la figure 55.

L’absence de fixité complète, si elle ne permet pas une percussion énergique et toujours suffisante, semble du moins garantir des dangers que peuvent occasionnelles mouvements du malade; toutefois, pour que la main de l’aide suive ces mouvements instantanés, il faut, comme nous venons de le dire, quelle soit passée dans un sous-cuisse, ou tout autre lien fixé au bassin.

Le pignon M, que nous avons représenté dans la fig. 45, p. 76, est aussi devenu, entre les mains de Leroy-d’Etiolles, un moyen de fixer l’instrument pendant la percussion; il y trouve l’avantage de continuer la pression pendant qu’un aide frappe, de modérer à sa volonté la force des coups, et de maintenir luimême l’instrument au centre de la vessie. A défaut du compresseur-percuteur représenté fig. 44 et 45, p. 78, le pignon nous semble le moyen le plus sûr et le moins embarrassant de fixer le brise-pierre pendant la percussion. Nous dirons, en parlant de la manœuvre opératoire, comment il convient de le tenir.

Des supports fixes.

La nécessité d’un point d’appui ferme et invariable a été posée en principe par Heurteloup, dont la conviction, à cet égard, paraît encore être la même. Nous venons de voir que, pour le plus grand nombre des calculs, cette fixité complète est inutile, puisque la pression suffit

HISTOIHE

pour opérer leur rupture; ceux qui, par leur dureté, rendraient l’action de la vis et du pignon insuffisante ou dangereuse, cèdent à l’action du compresseur-percuteur de Leroy : de sorte que l’urgence d’un point d’appui invariable est devenue tout-à-fait exceptionnelle. Toutel'ois, il peut se rencontrer des pierres qui réclament une percussion plus énergique, et si l’on ne trouve pas dans cette condition une contre-indication suffisante à la lithotritie, le point fixe devient alors nécessaire. Ce n’est pas en vue de la percussion qu’Heurteloup a imaginé son étau immobile, mais pour donner un point d’appui aux

Figure 56. Figure 58.

Figure 57.

Figure 59.

DK LA LITHOTRITIE. 95

instruments à foret et diminuer l’ébranlement de l’archet. On voit sur le devant du lit cet étau b; la tige 57 montre la coupe de la mortaise qui permet à l’étau les mouvements én avant et en arrière. Cet étau, qui fait partie d’un lit approprié à l’opération du broiement, est représenté dans les fig. 56, 57, 58 et 59; au moyen d’une mortaise formée de deux cônes accolés par leurs sommets, l’étau peut être avancé ou reculé, élevé ou abaissé, pour se prêter à la position du malade.

Le poids, le volume du lit d’Heurteloup, firent bientôt naître la pensée de rendre le point d’appui indépendant de cet appareil; Leroy, le premier, fit exécuter un étau et des porte-semelles qui s’adaptaient sur l’extrémité d’une table et la transformaient tout d’abord en un lit opératoire. Rigal joignit cet étau et ces portesemelles à un lit-pupitre beaucoup plus portatif que le lit rectangle. Ces divers étaux rendaient nécessaire la disposition préliminaire d’une table, ou autres attirails dont les malades souvent s’effraient ou se préoccupent. Afin de ne rien changer au lit, et même au décabitiis. Leroy imagina l’étau représenté dans la fig. 60. Fixé sur une planche au moyen de trois tire-fonds, il se prête aux mouvements d’élévation et d’abaissement; il s’avance, se-recule au moyen du coin h, et, de plus, la vis gg lui donne un mouvement latéral qui n’oblige pas, comme avec l’étau d’Heurteloup, de déplacer le bassin lorsque des mouvements ont détruit le parallélisme entre le support et le raphé. Un coussin est placé sur la planche, et le poids du malade donne la fixité nécessaire à l’instrument. Un autre étau plus simple a en-

HlSTOrilK

Fir/ureGO. Fiijvre 61.

LITHOTIUTIE.