Tome VIIL

i62 Section diæ-huitième y chapitre quàtorzièmc^

inférieure en bas, et il soulève la supérieure au moyen d"un autre crocbèt en fil de fer attaché à un mou-, choir qui entoure la tête j la main armée d’une lancette, il ouvre alors la cornée transparente au bord externe, introduit un petit crochet dans la chambre antérieure , le plonge dans l’iris a un quart de ligne du ligament ciliaire , et détache cette membrane avec circonspection (i). .

Moore, chirurgien de Belfast, pratiqua la corectomie avec succès , d’après la méthode de Beerj mais il se servit d’un spéculum pour assujettir l’œil , et il fit, avec le couteau à cataracte, une incision assez étendue depuis un peu au-dessus du diamètre transversal de cette membrane jusqu’à une demi-ligne de la sclérotique, à son bord inférieur (2).

. François Reisinger imagina un excellent instrument pour la corédialyse. U arrive fort souvent que l’iris est elle-même malade, et qu’elle adhère plus fortement que de coutume au ligament ciliaire , de sorte que le crochet simple de Langenbeck et de Bonzel la déchire toujours sans pouvoir ia décoller. C’est principalement pour les cas de cette espèce que Reisinger destina ses pinces , dont les deux extrémités , dégénèrent en deux minces crochets appliqués exactement l’un contre l’autre. On incise la cornée avec le couteau à cataracte de Eeer , ayant l’attention de ne pas le faire, autant que possible, à plus de trois lignes de distance de l’endroit où l’on se propose de détacher l’iris, sans c|uoi ou serait obligé d’arracher celle-ci dans une trop gi-ande étendue pour donner lieu au prolapsus naturel qu’on veut établir. L’incision ne doit avoir qu’une ligne

(1) lîufeland’s Journal der praktischen Heilkunde. i8i5, n.° i, Januar. p. 47.

(2) Edmhurgh medical and surgical journal, n.» XLVIII , Jpril t, aSiS.

Histoire des principales opér. de Chirurgie. i65 et demie , ou tout au plus deux lignes de longueur. On introduit la pince à crochets fermée et les pointes tournées en bas -, on l’enfonce jusqu’à ce qu’elle ait atteint le bord interne de la chaœbi’e antérieure, pn liii fait faire un tour sur son axe, de manière que les pointes regardent l’iris, et on l’ouvre alors de telle sorte que les crochets se trouvent séparés par une distance d’une ligne au moins , ou de deux lignes au plus j tournant la convexité de ces pointes vers le ligament ciliaire , l’opérateur les enfonce dans l’iris , et ferme les pinces en les tirant doucement a soi ; puis appuyant la convexité des crochets contre la face interne de la cornée , il retire Finstrument, et quand l’extrémité en est parvenue à la plaie extérieure, il dégage l’iris, qui se trouve former ainsi une procidence assez considérable. Si l’on avait donné trop d’étendue à l’incision de la cornée, il est probable que cette procidence artificielle se réduirait toujours : dans ce cas , il faudrait peut-être recourir à l’excision , et combiner ainsi la coreçtomie avec la eorédialyse , comme Assaiini l’avait déjà proposé. Cette méthode conviendrait aussi lorsque l’iris viendrait j contre toute attente, a se déchirer. Quand cette membï'ahe est fortement tendue par une synéchie antéineiire ou par. un prolapsus déjà existant, on peut se dispenser de produire ainsi une heimie factice. ,

Lorsquelacornéen’a conservé satransparence que dans une très-petite étendue auprès. de son bord , et qu’elle est adhérente à l’iris , Meisinger pimpose de plonger une aiguille à kératonyxis dans le centre de, cette membrane , de percer l’iris avec le même' instrument, et d’abaisser ou de briser le crystaUia-, ensuite , de plonger un couteau; a cataracte au travers de la cornée ét de l’iris , dans l’endroit où se U'Oiive la première piqûre, de porter a travers ■ . 11,.' .

i()4 Section âix-huitième , chapitre (Jiiatorzième* cette incision des pinces à crochets dans la chamhre jpostérieure , de saisir le bord de . l’iris dans l’endroit convenable , de le détacher et de l’arracher, ou de l’exciser tout-à-fait, de manière à détruire aussi les procès ciliaires , dont les débris s’éloigneront certainement de la pupille artificielle. Si le seul point encore pellucide de la cornée est situé à côté de l’angle externe de l’œil, on peut quelquefois opérer au-dessus du nez avec les pinces à ci'ochets; mais lorsque les circonstances s’y opposent, il faut faire une petite incision à la cornée près de la sclérotique , saisir une étendue aussi grande que possible de l’iris avec lés crochets, la tirer à soi , et la couper, ou pratiquer la corédîalyse de Schmidt avec l’aiguille courbe dé Himly. Enfin , lorsque la pupille naturelle , sans être effacée , se trouve couverte par un leucoma , que la cornée jouit encore de sa transparence près de la grande circonférence , et que le crystallin n’est point opaque, non plus que sa capsule, on doit ouvrir la cornée assez près de son bord, saisir la circonférence pupillaire de l’iris sans toucher a la capsule, l’attirer en dehors , et l’èxciser avec des ciseaux) car , dans ce cas , établir un prolapsus à demeure , ne ferait qu’augmenter l’étendue de l’opacité.

Reisinger indic^ue encore plusieurs autres modifications de sa méthode , qu’il serait trop long de rapporter. 11 démontre aussi les inconvéaiens tant de ia corédialyse de Schmidt et de Scarpa , que de la corectomie de Beer. Voulant prévenir les déchiremens qui ont quelquefois lieu dans cette dernière bpéràtiou , et pouvoir exciser le pli de l’ni® sans l’attirer hors de la plaie faite a la cornée, il met eu avant l’idée de pince-ciseaux , qu’il n® développe d’ailleurs point (i).

(i) Darstellung eines neuen. Verfahretis ^ die Masldar afittel

Histoire des principales opér. de Chirurgie. 1 65 Kuastmann a tout récemment fécondé cette idée, à Vienne (en 1817), et ses expérieuces^ur îe cadavre ont si bien réussi, que Beer n’a pas conçu une idée défavorable de son nouvel instrument (i).

Ce grand oculiste, qui doutait encore, il y a quelques annéès , des avantages de l’instrument de Keisinger, l’ayant essayé k plusieurs reprisés sur le vivant , ne tarda pas k déclarer , que quand on ne peut pas pratiquer la 'corectomie , nul n’est plus convenable et plus propre a remplir toutes les indications , quand la main d’un opérateur adroit et exercé le dirige (3).

J. H. F. d’Autenrietb avait imaginé quelque temps auparavant de faire une pupille artificielle en pratiquant une ouverture a la sclérotique (5). il renouveiia cette proposition en 1817. D’abord il fit ressortir les prétendus inconvéniens des autres mé-? tbodes usitées pour établir une pupille artificielle, en particulier ceux de la corédiaîysè , qu’il 'préfère cependant k la côrectomie et k la corétomie latérale. Le principal reproche qu’il adresse k la corédialyse est de rendre la lésion de la capsule crystalline presque inévitable , et de né pas pouvoir être mise en pratique lorsqu’il existe une cataracte, k moins qu’on ne détruise aussi une partie du cercle et des procès ciliaires, ce qui entraîne toujours de graves inconvéniens. Suivant ce praticien, il se détache facilement aussi une portion du pigment noir de la choroïde, qui s’insinue dans la nouvelle pu-

unterhinden , und einer leiehten und sichern Méthode , kuensiUcre \Püpi!len zii-bilden. Jlugshurg , iSi& yiaS.'^ ÿ. 2-j.. .

(1) J’ai été témoin de ets expériences , mais j’ignore si on a publié sut elles quelque chose de plus exact , que ce qui a pu donner lieu au jugement défavorable qu*ou en a porté dans le Magasin de Elust, T. IV, cah. -j, p. Sao.

(2) Cours oral de 1817.

(3) Schmidt, prœs. Aatenrieth ^ Diss.depup. artificidli in sch' otlcd tpericjidd. Tubing. i8i4, {>1-4.®

'i66 Section dix-huitième , chapitre quatorzième. pille, et. qui l’oLscurçit. Lorsqu’on se trouve contraint de pratiquer la coredialyse, le mieux est toujours de commencer par extraire la cataracte -, si l’on ne veut pas le faire, on doit opérer par-dessus le nez, au moyen des pinces de Reisinger, courbées convenablement > et détacher firis dans l’angle externe, où il existe un espace plus considérable entre le ligament ciliaire et la capsule que dans Pangie interne. Le strabisme plus prononcé qui en résulte ne peut point constituer uue objecticm , car il vaut mieux loucher que de ne pas voir du tout. L’établissement d’un prolapsus artificiel de ■ l’iris lui parait tou joui'‘S dangereux et superflu , puisqu’on peut détacher l’iris dans une étimdue aussi grande cpi’on le juge a propos. En un mot, comme il y a des cas où la corédiaiyse ne présente que C|ueiques Liibles chances en faveur du rétablissemeat de la vue , et que , même dans les circonstances les plus fa voi’ables, c’est toujours une opération fort incertaine, on ne .saurait trop recommander d’établir les pupilles artificielles dans la sclérotique. On a reproché, dit, Autenrieth , à cette opération que la substance cornée qui referme la plaie de la sciérotique ne tarde .pas à devenir opaque , absplument comme la membrane qui se forme après l’excision du staphylome est d’abord peliucide, mais perd bientôt sa transparence. Les nombreuses expériences de Gærtner sur les animaux prouvent que cette objection n’est point fondée. La' précaution la plus essentielle à prendre dans l’opération , c’est que l’ouverture de la sclérô^ tiquène corresponde point à celle de la conjonctive, parce qu’au trement , la cicatrice de cette dernière troublerait infailliblement la pellucidité de la nouvelle cornee. Ainsi , Gærtner , après avoir assujetti l’œil au moyen d’un crochet implanté dans la paftie

Histoire des principales opér. de Chirurgie. 1 67 moyenne de la cornée , détache la conjonctive par une incision perpendiculaire le long du bord de cette dernière , et la repousse vers l’angle externe avec le dos du bistouri -, il taurne la cornée du côté opposé, à l’aide du crochet, plonge un couteau a cataracte dans la portion dénudée de la conjonctive, le fait ressortir une ou deux lignes plus loin , et pi-oduitun lambeau en continuant de pousser l’instrument : on voit survenir aussitôt une procidence du corps vitré , dans laquelle on porte des ciseatix avec lesquels on coupe le lambeau en deux temps , de maniéré a produire une ouverture ronde ; alors on retire le crochet , et on ramène la conjonctive sur cette ouverture, qui se referme et reste désormais transparente (i).

Dans ces derniers temps, les chirurgiens allemands ont imaginé, a l’envi les uns des autres , de nouveaux instrumens pour l’opération de la pupille artificielle , particulièrement d’après la méthode de lax^oi'édialyse. Lecoréoncionde C. F. Græfe est celui dont la description parut la première, il se rapproche beaueoup du crocheta canule de Langenbeck, pour la construction et la maniéré d’agir , et il est composé d’un crochet simple, faiblement courbé, avec un Gouvre-Crochet > qui peut reculer et avancer sans eifort, de sorte que l’instrument sert de. sondé, de Crochet et de pinces : il a sur-tout l’avaatage de pouvoir être introduit avec facilité, et de retenir solidement l’iris et le ligament ciliaire. L’autre, exti-émité aie sa tige porte un petit couteau a cataracte , un peu élai’gi en devant, avec lequel on opère la section de la cornée. L’incision

fl) Weher^ Dlss. sisiens observationes quasdam in coretoàlaVysin et papiUani. in sclçrQÜcâ aperiendatn ^ pTces, Autenrieth. Tuhing. idip

i6B Section dix-huitième , chapitre (juatorzième. ne doit avoir qu’une^ très-petite étendue, parce que le coréoncion lui-méme est extrêmement délié et mince. Si l’on fait l’opération chez une personne dont la cornée soit aux trois-quarts opaque , il faut fendre la partie qui ne jouit plus de sa transparence, sans redouter aucune suite fâcheuse. Lorsque la petite incision est achevée, on y introduit le coréoncion fermé, on retire le couvre-crochet, on saisit l’iris près du ligament ciliaire avec le crochet lui-même, on repousse le couvre-crochet afin de la tenir plus solidement , et l’on ramène l’instrument dans la plaie extérieure, où l’on fixe la membrane, pour produire une procidence artificielle de l’iris. Si la plaie de la cornée a trop d’étendue, et qu’il ne m)it pas possible d’y engouer l’iris , on doit , comme l’ont conseille AssaÜni, Reisinger et Langenbeck, exciser la grande circonférence qu’on à tirée à soi. Lorsqu’on pratique l’opération pour un staphylome volumineux, qui n’a épargné qu’une très-petite partie de la cornée, il faut, à l’exettiple de Reisinger, fendre la tumeur et la cornée, puis glisser le coréoncion dans la chambre postérieure , par laquelle on pratique ensuite la corédialyse. Du reste , Juengken , qui a fait connaître l’instrument de (jræie , croit que quand il s’agit d’un staphylome accompagné d’oblitération dn la pupille , on doit établir une pupille artificiellé dans l’intérêt même de la cornée, puisque la communication étant établie entre les deux chambres , l’absorption reprend une nouvelle énergie , ce qui arrête les progrès du mai. Mais , quelque persuadé qu’il soit que le décollement de l’iris est la méthode qui présente le moins de danger , cependant il ne paraît pas éloigné d’accorder la préférence à la corétomie faite suivant le procédé de Sharp , toutes les fois que l’oeil étant

Histoire des principales opér. de Chirurgie. 1^9 sain du reste. ^ la cécité dépend uniquement de l’atrésie de la pupille (0-

L’un des rédacteurs du de Rust doute

que le cbréoncion de Græfe puisse être considéré comme un perfectionnement. 11 s’étend beaucoup sur les inconvéniens de cet instrument , et cite en

farticulier la facilité avec laquelle il abandonne iris , accident que l’auteur lui a vu produire six fois sur le même œil , malgré qu’il fût conduit par la main de Græfe lui-même, il rejette le conseil donné par Juengken de pratiquer l’incision de la cornée dans l’endroit même où existe soit le leucoma , soit le stapliylome , et fait voir que les cas dans lesquels cet écrivain croit la corétomie indiquée sont précisément ceux où il convient de recourir a la corédialyse (3).

C. H. Dzondi exécute la coredialyse avec un instrument en forme de pince, qui est aussi facile à introduire qu’a retirer, et qui aGcrocbe solidement l’iris. Cet instrument est de deux sortes : quand on doit opérer dans un cas de non oblitération de la pupiUe , il est composé de deux branches semblables pour la forme , arrondies en devant et évidées eu/ dedans ; mais lorsqu’on veut s’en servir chez un individu atteint d’atrésie de la pupille, il faut que l’ûne des branches soit tout-a-fait pointue en devant , de sorte qu’on puisse l’enfoncer dans l’iris , et qu’elle s’adapte ;si exactement à l’autre, que , quand: l’instrument est fermé , elle se trouve trouve toutà-fait couverte par elle. Du reste , Dzondi a rernarqué qu’on peut presque toujours se dispenser d’engager la portion décollée de l’iris dans la plaie de la

(1^ Chr. JuengJten , Das Horeonclon , eîn Seytrag zur kuenstUchen PupiUenbildung. Berlin Uad Leipzig , 184 7 , î«-8“ .

(sJ Hast’ s Magazin, T. IV, st. 3, p. Sig.

l'-jO Section dix-huitième , chapitre quinzièmes cornée , parce qu’il est fort rare qu’une ■ puplire. bien faite yienne à se refermer (i)..