Tome IX

S 4 Section dix-huitième f chapitre'Vingtième. rrtion, il remplissait la plaie avec un bourdonnet atiaebé à un fil, et lorsqu’au second pansement le pus ne coulait pas bien, il repoussait un peu les poumons en arrière avec une sonde émoussée (i). Quant a l’évacuation subite du pus, ce n’est ni. par la soustraction des esprits vitaux, ni par la violence avec laquelle l’air se précipite dans la poitrine qu’elle nuit, mais uniquement par l’impression que cause la température peu élevee du fluide ambiant mis en contact avec des organes qui n’y sont pas accoutumés (2)-

Augustin Belloste partageait en tout le sentiment de Dionis et de Verduc par rapport au lieu dans lequel l’opération doit être pratiquée. Voyant que la collection s’évacuait très-bien dans une plaie de poitrine située immédiatement auprès de la colonne vertébrale , il en conclut que le mieux est toujours de faire l’ouverture à la partie postérieure du corps, la position du malade dans le lit favorisant ensuite beaucoup l’écoulement du fluide ( 5 ).

De la \ auguyon se conduisait aussi de la même manière que Dionis il conseille néanmoins de se tenir sur ses gardes, parce que le diaphragme monté quelquefois bien plus haut que l’endroit indiqué par ce praticien, il lui paraissait dangereux de rompre les adhérences, à cause du risque qu’on courtde blesser la substance des poumons. Il voulait qu’on eût également recours a laparacentèse lorsqu il y a du pus dans les poumons eux-mêmes , et surtout quand ces organes ont contracté des adhérences avec la plèvre; mais il serait difficile de mettre en pratique le conseil qu’il donne d’inciser préci-

(0 Chirurgische Schriften , Th. J, hap. i 4 , p. 36 .

.(2J Ibid. Jt'ars II, cap. -jr , p. iSg,

il] Uospiial-und Lazarelh-Chimrgus, Th. II, cap. u, (ed. Schuris- I>resden, ijoS ),p. i 52. . ^

De V Opération de VEmpyeme. 55

sèment Hans l’endroit de l’adhérence (i), car comment s’y prendrait-on pour le connaître avant l’opéi'ation.

F. Hoffmann nous apprend (/i) qu’au commencement du dix-huitième siècle, la Faculté deHalledonna sa pleine et entière approbation à la paracentèse de la poitrine faite suivant les règles qui ont été exposées jusqu’ici. En Angleterre, Jacques Freind, se fondant sur l’expérience d’un célèbre chirurgien qu’il ne nomme pas, assura que , dans les abcès du médiastin, qui sont surtout fréquens chez les sujets syphilitiques , il n’y a pas de meilleur moyen que la perforation du sternum, et il blâma vivement Pai'é d’avoir rejeté cette opération proposée par Columbus ( 5 ). .

Dominique Anel se déclara partisan de la succion des fluides épanchés dans la poitrine à la suite d’une plaie. 11 vit des soldats la faire avec le plus grand succès , et sans autre instrument que la bouche. Aussi imagina-t-il différentes seringues et autres machines à pomper, d’une grosseur énorme , avec des canules dont les orifices étaient fort larges et diversement configurés ( 4 ).

Jean Palfyn, sans vouloir prendre part auxcontestations qui. s’étaient élevées relativement à l’endroit où l’incision doit être pratiquée dans la paracentèse de la poitrine , prescrivit de la faii-e entrée la troisième et la quatrième fausses cotés, c’est-à-dire à quatre oü cinq travers de doigt au-dessous de l’angle de l’omoplate, et sur le côté de l’épine du dos. Il lui paraissait inu-

(i) Traité complet des op. de chirurgie , ch. i6 , p. i 43 .

(a) Medicina consultatoria , vol. I. HoIcb , 1721.

( 3 } Histoire delà médecine. ( ed. Couler. Leyde, 1737), vol. II, p. 66. 4 Z..

( 4 ) L’art de sucer les plaies sans se servir de la h juche d’un hoin,me.

56 Section dix-huitième , chapitre 'vingtième. tiîe d’incisçr plus haut du coté droit que du côté gauche , a cause du foie, et la hcîuteur plus considérable à iacfuelle le diaphragme s’élève quelquefois diii semblait ne devoir apporter aucune modification, puisqu’il est impossible de connaître cette particularité avant l’opération. Il faisait un' pli transversal ■à la peau dans l’endroit indiqué , et le coupait de manière a produire une plaie perpendiculaire à la hauteur du corps : après quoi il incisait prudemment et lentement les muscles larges du dos et intercostaux , dans le sens de leurs fibres, jusqu’à -la plèvre , qu’il ouvrait en y pratiquant un trou, >plus grand lorsque la collection était sanguine,que quand du pus la constituait. La perforation de la plèvre avec une sonde émoussée lui paraissait peu prudente, et pour les memes motifs 'que ceux dont nous avons déjà parlé.* Si la poitrine ne renfermait que du sang , il introduisait un bourdonnet attaché à un fil ; mais si l’épanchement était formé par du pus, il plaçait une canule d’argent plate, ou reste il ne laissait les deux fluides couler que peu à peu, et, lorsque lès circonstances l’exigeaient, il en facilitait l’écjoulement par une pression légère exercée sur les poumons avec tine sonde defemme. Il conseille en outre de ne pas opérer les deux côtés à la fois, quand l’empyème est double , et de ne jamais mettre les deux plaies -à découvert en même-temps. Dans l’hydrothorax il préféi-ait au bistouri le trois-quarts , avec lequel il ïecoDamandait aussi de faire, toutes les fois ^qu’on était dncertaiii sdr la nature de l’épanchement, une ponction préalable , qu’on pouvait ensuite dilater en cas de besoin. Il jugeait aussi la perforation du .sternum utile pour guérir les épanchemens dans lemédiastin (i).

vori,iehmst.-chir. Oper. Th. J, hap. 21 ^ p, 33g,

ÎJe V Opération de VEmpyeme. ^7

F. Piuysch montra beaucoup de prédilectron pou» le caustique, que Tbérenin avait proposé. Il assure néanmoins avoir vu rai’cment le succès couronner l’opération de l’empyème (i). Mais tout ce qu’il put dire n’inüua pas plus sur l’opinion généi'ale qu’on se formait de cette dernière , que les cas d’insuccès rapportés par J.-Dan. Goal ( 2 ).

Laurent Heister reconnut, a la vérité ^ que les seringues a absorption d’Ânel rendent de bons ser^ vices dans les plaies sltuée^s au milieu et à la partie inférieure de la poitrine mais il CGnseiila, lorsepié la solution de continuité, se trouve à la partie supérieure , de faire touiours la paracentèse ^ à gauche , entre la deuxième et la troisième côtes , k. droite entre la troisième et la quatrième , et, des deux côtés , à un travers de main de la colonne vertébrale,. L’endroit étant bien déterminé, il y plon-

f eait un trois-quarts , immédiatement au-dessus du ordde là cote inférieure, ou bien il incisait lentement, sans prendre aucune précaution particulièi’e. 11 voulait qu’en opérant ou en pansant une plaie de poitrine quelconque'on eût toujours un réchaud allumé dans le voisinage , pour échauffer et dilater l’air. Il lui paraissait très^-convenable aussi de faiim sortir tout l’air contenu dans la poitrine , soit en le suçant avec la bouche ou l’aspirant avec une seringue, soit en recommandant au malade d’exécuter une inspiration profonde (3). Mais il recommandait, chez, les |>ersonnes atteintes d’empyème, après avoir incisé la peau et les muscles, de perforer la plèvre avec un trois-quarts épais , qui lui paraissait bien plus^ commode qu’un bistoun pour remplir cet objet (4-).

CO a II. E. D. s. CChr.-H. Erndt l, , Be iliaere œiglica eilii:tavo rclatio. A ms te!. 1710.

CO Act. érudit. Berolinens. dec. ï. QBero!.

C 3 ) Chirurgie., Th.\, BwcIl. i , hap. io,p. S-j.

CO Ibid. Th. il, kap. ^ 3 , p. 569.

58 Section dix-huitième, chapitre vingtième.

Il pensait que la perforation du sternum dans les abcès du médiastin est beaucoup moins dangereuse que la trépanation du crâne (i).

G, Mauquest de la Motte nous apprend qu’il était de mode , â cette époque, de sucer toutes les plaies, et en particuiier celles de la poitrine. A chaque duel, dit cet écrivain , il y avait un suceur de profession , et Jes effets de cette méthode étaient réellement si heureux en quelques occurrences, que beaucoup de personnes fes attribuaient au diable, et qu’un curé refusa l’extrême-onction à un blessé qui avait été traité ainsi. Lui-même vit un de ces suceurs > après avoir sucé la plaie , se contenter de la couvrir d’un morceau de papier, et, dès le lendemain , le malade , quoique grièvement blessé , put vaquer à ses affaires. Cependant il pensait que la succion doit être extrêmement dangereuse lorsqu’il y a dans l’intérieur du corps un vaisseau ouvert qui ne cesse de donner du sang ; il la rejeta , en conséquence , dans les cas précisément où tous les autres la vantaient le plus, c’est-à-dire , dans les plaies pétrantes de la poitrine : il évacuait l’épanchement, soit au moyen d’ue sonde creuse (a) , soit en pratiquant la paracentèse- Pour mettre cette dernière à exécution , il coupait obliquement un pli fait à la peau entre la troisième et la quatrième côtes , incisait ensuite les muscles et la plèvre, en ayant soin de tenir le dos du bistouri tourné en haut, et introduisait enfin une tente, mais jamais une canule , dans la plaie ( 3 ). C’est à ce pansement fort simple , dnrant lequel il tenait toujours un réchaud allumé dans le voisinage du malade, qu’il attribue la prompte guérison obtenue par lui chez un empji*»

(i) Ibid. kap. gq , p. r^j2.

chirurgie, vol. II obs. 77, p. jqs,

( 4 ) Z^jd.obs. 80, J). 3 og. ’

De V Opération de VKmpyeme.

que dont la collection faisait saillie en dehors, entre la deuxième et la troisième fausses côtes, et qui se trouva rétabli au bout de quinze jours (i). Dans un autre cas , l’opération ayant été pratiquée à l’occasion d’une plaie de poitrine située très-haut , il ne parvint point dans la cavité pectorale après, avoir ouvert la plaie ; la malade étant venu a mourir , on trouva que le poumon avait été complètement détruit par la suppuration , et que le diaphragme s’élevait jusqu’à l’avant - dernière vi’aie côte ( 2 ), Cet exemple vient à l’appui du sentiment des praticiens qui conseillaient d’opérer plus haut , dans la crainte qu’une disposition pareille ne sê rencontrât.

ta Motte fut le premier qui rejeta les injections détersives , si généralement employées jusqù’aloi-s , parce qu’il en avait vu l’emploi produire dn mauvais effets-, mais il démontra combien la paracentèse est nécessaire dans un grand nombre de cas , et combien iC importe de la recommander hautement, en citant l’exemple de plusieurs malades qui ne moururent que parce qu’on l’àvait négligée (3).

A cette époque , si brillante dans l’histoirê de l’opéi'ation dont nous parlons , Santi Zarini (4), A. Hutter (5) , et Fr. Wiedemann ( 6 ) rapportèrent plusieurs cas d’empyème et d’hydrothorax dans lesquels on l’avait pratiquée avec avantage. Il est tione facile de juger combien Flajani se trompe en disant ( 7 ) que Morand fut celai qui la re-

(13 Ibid. xo\. I, chap. 5 , obs. 42 , p. 218.

’ (2.) Ibid. .vol.-II, obs. 81 , p. 3 i 6 i

(3) Ibid. obs. 83 ,. p. 333 . . .

' (43 De curatione per.sanguinis inissionem. Lucc. 1722.

(by Funfsig chirurgîsche Observationen. Sostock, iyi8.

(S) Kurze und allgemeine Lehre in der Wundarzn&y. Augsburg.,

(7) Coll, d’oss. et rifiess ., vol. III, dss. i-j ,p. iS 5 .

4o Section dix^huitiërne, chapitre 'Vingtième. mit eR |Aonn0ur, puisqti’elle jpuissaitd’uae^i gi’ande faveur ,^.U commencement du seizième siècle, et que l^Jôrançi la recommanda bien plus tard.

Henri ÎBass est, autant que je puis croire , le premier qui ait donné le conseil de tirer autant que pos? sible la peau en haut, lorsqu’on la coupe , afin que la plèvre e:j^térieufe ne correspondant point à celle de la plaie , l’air ne puisse "pas entrer dans la cavité pectorale- L’endroit le plus çonyenablé pour faire* l’opératipn , est celui qu’Hippocratè indique a gauche , et que Faui d’Ëgiae désigne adroite : Basa* se servait 'aussi , comme, beaucoup d’autres, praticiens , de l’pmoplate et de l’épine du dos pour le détèïmUter. Il approuvait beaucoup la trépanation du sternum dans leg abcès dn ïaédiâstin, mais il rejettait.sans, balancer,*et;avec raison,, là perforation; des cptef (ij.,:; . i..:-: :j , ■ ^

Suii^ant J. Û. C, de ijgrengeot, le mèiUeur endroit

E our fiiire |a paracentèse j l’espace.compris entre \ troisième et la quatrième côtes,, ou lèipomt situé a quatre trayers dedpigt.aü-dpssous'de l’angiede l’omo-; platé, et à;cinq pû six sur le côté de da colonnevertébrale : car , si l’on incise plus en arrière, on est forcé de çpup.er.trpp4é; -parties tendineuses , et l’on peut même blesser les vaisseavix intercostaux qui ne ,sont point encore logé^ dans les gouttièies "costales, tandis qpe plus en devant on s’^approche^ trop du diaphragme.; LHi soulève ^^ 1 ^ peau , le tissu adiperm et le muscle, très-iarge du dos , on coupe le pii dans l’éteudue de trois ou quatre travers de doigt, Oîi fait panchçr le malade en avant , et, avec un bistouri droit, dont on couvre , la pointe avec le doigt indicateur placé le long- de son dos, on fend üliliqueméni les,muscles in& et la

Qi') JSilceutcrCer Nuck^ p. 2.iS.

De r Opération de VEmpyème. 4i

f >lèvre : alors on introdnit doucement le doigt dans a poitrine, on repousse les pOUmcnis avec un instrument mousse, etc. Gai’éngept réjette les tentes et les canules. On ne doit insinuer dans la plaie qu’un morceau de lingeattackéaun âl, afin qu’elle ne se referme pas. Il ouvrait les vomiques dé la même manière / lorsqu’il pouvait; décpüvrir en quel lieu elles étaient situées. Mais il conseille dempioyer le trois-quarts dans l’iiydrotliorax : si la sct" rosité est trop épaisse pOur couler aisément, ori peut dilater ensuite la plaie (i}.

Jean-Louis Petit, désirant couvrir encore plus sûrement la pointe du bistouri pendant la sectidà des muscles intercosfaux , proposa un instruméni:: particulier, dont le dos présiente près de la pointe un bouton contre lequel on peut appfiquer Pongledu doigt ( 2 ). La perforation du sternum avec Iq ti'épan exfoliçitif ou avee la couronné de trépan j' lui a paru très-avantageuse dans tous les abcès, du médiastin , qui sé voiént .si souvent à la suite des contusions sûr le stériium ou des plaies , et qui dépendent quelquefois aussi de causes internes (3); mais il n’est entré d‘àiis aucun détail sur la manière dont il pratiquait la pai’acentese.

Sauveur Morand était très-partisan de l’emploi du trois-quarts dans la paracentèse de la poitrine. Âp|Delé auprès'd’mi malade affecté d’un hydrotborax du coté: gauclié, après avoir fait une impreS-’ sion profonde avec le doigt , ilv plongea rinsîru< ment dans l’endroit accoutumé , mais retira la ca-:: niiie avant que toute la sérosité ftit écoulée / afin de laisser aux'poumons le temps de se dilater , et

Tiijiî.t“.<les Oo. .dè diîruj-gle'Vvol. I cIj.' ,' j).'43a. - ’■ '

C23 Traité des Üalutiies chîrurg., vol. lil, f. 336,, lab. X^yjil , ;fig. 2,3. .r. ^ . •; •

(3j itid , vol. I, cb. 3 , g-, a-ÿ.p. 7&. ■ . .

43 Section dix- huitième , chapitre 'vingtième. au diaphragme celui de reprendre sa forme bombée. Au bout de huit jours, la poitrine étant remplie d’eau, il fit l’opération ordinaire avec le bistouri dans l'endroit où il avait ponctionné la première fois , donna issue au liquide, plaça d’abord un ji:uban dans là ^ plaie, puis une tente, et enfin une canule plate en argent. Il laissa la plaie ouverte pendant long-tenips , et le malade se trouva radicalement guéri. Si l’opération soulage aussi peu d’hydropiques, ce n’est pas, disait-il, parce qu’elle est dangereuse, mais uniquement parcé qu’on ne la pratique point assez, car on ne peut douter qu’elle ne sauvât la vie à un grand nombre d’individus. 11 croyait très-avantageux aussi , dans l’empyème proprement dit, de faire une ou deux ponctions avéc ie trois-quarts avant d’opérer par l’incision , afin que les poumons aient le temps (de, s’habituer à l’ampliation qu’ils éprouvent ensuite (i). :

. Morand publia plus tard une observation fort remarquable-, en effet il fit la paracentèse , comme a l’ordinaire, entre la troisième et la quatrième fiiusses cotes , , chez une personne qu’il soupçonnait atteinte d’empyème , mais il trouva que la poitrine était parfaitement^ saine, et que le pus, situé au devant dé la^ plèvre, provenait du foie (2).

Quelqu’unanime que fut alors l’opinion sur la nécessité d’opérer, du moins dans l’empyème, cependant; on s’aperçut que l’incertitude des signes de la maladie ne peimiettait pas de le faire toujours. ; H. F. Le Dran fit voir sur-tout que la situation du malade, qui était la circonstance à laquelle on avait fait le plus d’attention jusqu’à ce moment, ne pouvait procurer aucune lumière lorsqu’il existait de*

(1) Mem. de l’Ac. de chimvg., vol. II, p. 545.

(2) Richter's ehir. Bill. T. IV, st. I, /?. i46.

De r Opération de VEmpyeme. 43

fortes adhérences du poumon avec la plèvre, puisq^ue, dans ce cas , le malade se couchait aussi bien sur un côté que sur l’autre *, mais qu’un signe certain était l’augmentation de volume du côté affecté , et principalement l’œdème qui ne manquait jamais d’y survenir (i). Il rapporte plusieurs exemples d’empyèmes étendus et limités , qui se prononcèrent toujours a l’extérieur en produisant une tumeur bien apparente, et dont les uns s’ouvrirent d’eux-mémes, tandis qu’il fallut faire l’ouverture des autres (2). Le Dran combattit cependant luiméme cette doctrine par ia suite, en disant qu’un véritable empyème nese manifeste jamais au dehors, que c’est même à ce caractère qu’on le distingue d’un abcès entre les muscles de la poitrine, et qu’il n’y a par conséquent point de lieu dé nécessité pour l’incision. Quant au lieu d’élection, ce praticien le déterminait absolument comme Garengeot j puis, sans faire de pli à la peau, il pratiquait avec un bistouri droit une incision longue de quatre a cinq travers de doigt, perpendiculaire, c’est-à-dire , croisant les côtes à angle droit, et comprenant la ]>eau ainsi que les couches supérieures des muscles*^ après quoi il coupait les muscles intercostaux et la plèvre avec le bistouri couvert par le doigt indicateur , qui devait toucher à la fois les deux côtes, de manière que l’incision se trouvât parfaitement au milieu de l’espace intercostal. C’était seulemént dans le cas d’une collection très-considérable qu’il jugeait à prppps de ne pas évacuer tout le Iluide à la fois, mais de panser bientôt le malade, afin que les matières pussent suinter peu à peu à travers l’appareil. Ce dernier ne consiste qu’en une tente plate.et molle, et, quand la plaie veut se refermer

(0 Obs. de elûriirgie, vol. I, obs. 3i. 33 , p. 213.

(y Uid. obs. 32,

44 Section dix-huitième , chapitre 'vifzgLiènie.

CR une pelote. Le Draii.rejette les injections ; lorsqu’on s’est décidé à en faire, il ne faut pas se tour-menter si on ne les voit pas sortir sur le champ, car elles finiront par être expulsées spontanément.- Quand l’empyème est double, on n’ouvre pas les deux côtés le même jour. Les injections sont fort avantageuses dans les abcès de la poitrine (i).

Jî. Wï’ede (2) , Jacques Jamieson ( 3 ) et Jean Freke ( 4 ), publièrent de nouveaux cas d’opération de l’empyème pratiquée avec succès. Freke, malgré tout ce qu’qn avait pu dire avant lui, prescrivit cependant de percer ta plèvre avec le doigt, et non d,e la fênd:re avec un instrument tranchant.

rEon content de recommander de la manière la pins instante la paracentèse de la poitrine dans l’hydrothoilax , H. F.. Bourdelin conseilla aussi, lepreini^r, de la, pratiquer toutes les fois que le chyle s’était épanché dans ; la poitrinè a la suite de la VUpture du; canal thorachique. En pareil cas il pîcisai-t horizontalement un pli longitudinal, fait à la pe^u , entre la quatrièmenl la cinquième côtesF, puis fendait les muscles iiitei’costaux et la plèvre intmédiatenient au bord supérieur de la côte infei%ure. U i C}eU le tmis-quarts comme exposant trop a hiesscr us pou nonS), sur-;tout quand iis sont adhérehs.; MaJ.j daxis l’hydropisie du médiastin, il trépanait le stoi xiun, et fendait ensuite le périoste ‘ delà face in te i u Ces opérations soulagent toujours, disait-il, et quand eiles ne le font pas , c’est qu’on ' y a eXi recom s ti op raid<5). R. H. Linguet soutint ^ ^

. fO-cU'S (jpér., fie cliir. p. 'ioa- : .

C^,ÇoJîecti.Leiicuirur^ica,vq}.ll..JiiIilesiee.,i']}.?,.

Médical cs^^ays^iind' ohiScrt'aûons', vol. V. (^£dliibur"h , ij'i&'j,-

C4) Essay on the art ofherliiig, etc.. LandoiL, 1718.

(5) Bourdelin et Isez, £rgo\yio inatarior. eù JeÜcior thotacis paracenlesis. Parisiis"^ 1742.. , ■ ’ - '

De T Opération de VEmpyème: 45

également la cause de la perforation du sternum. I^es abcès situés au-dessous de cet os, sont, suivant lai, beaucoup plus commuas qu’on ne le pense, parce qu’on les prend ordinairement pour des empyèmes,des bjdrotborax, des péripnaumonies, etc. Chez les enfans, où les os sont encore mous et cartilagineux, on peut, au lieu du trépan , se servir d’un trois-quarts boutonné •, mais la perforation de l’os est constamment le seul remède assuré (i).

Une observation, analogue à celle de Riolan, et recueillie par François de P. Combalusier, vint une seconde fois apprendre que la paracentèse de la poitrine peut également être utile dans Pemphysème interne. Combalusier vit une grande quantité d’air s’échapper de la poitrine d’un malade qu’on avait opéré, dans la persuasion qu’il était atteint d'un empyème, et> sur-le-champ, la sujet se trouva guéri (2).

Samuel Sharp s’efforça de limiter un peu l’emploi, un peu trop répandu peut être, de la paracentèse de la poitrine. Jamais, prétend le praticien anglais, on ne doit faire l’opération dans un cas d’épanchement de sang, car si on l’exécute dès l’origine > elle ne manquera pas de favoriser l’hémorrhagie, et si l’on attend jusqu’à ce que cette dernière soit arrêtée, le fluide épanché pourrait tout aussi bien être, soit absorbé, soit expulsé par les crachats : ou, si l’état de coagulation du sang s’y oppose, il ne permettra pas non plus aux caillots de sortir par l’ouverture étroite qu’on aura faite aux parois de la poitrine. Eu général, Sharp voulait qu’on n’opérât pas dans les plaies de poitrine, mais que,

(1) Li’iguet et Liger, Erga in ahscessu. mediastinl celebranda sterni trspa/iatio. Paris. X'jii.

(2^ Pnemnatapatkologia. Parisiis , i-j'ij, p. 5o8

46 Section dix-huitiètnê , chapitre 'vingtième. sans agrandir la solution de continuité, ou Sans Teiller trop scrupuleusement à ce cju’elle ne diminuât pas d’étendue, on pSnsât légèrement, et attendît avec patience que le pus s’écoulât de luim,éme. Rarement, disait-il, on est obligé d’ouvrir la poitrine dans les abcès du poumon, parce que le pus est expectoré a mesure qu’il se forme : l’opération peut néanmoins être quelquefois indiquée, et souvent même le pus se fraye une issue entre les côtes, de sorte qu’on n’a plus qu’à ouvrir l’abcès qui s’est formé, avec la lancêtte. Enfin le pai’acent èse ne lui paraissait pas non plus convenable dans l’hydrotborax, parce que cette maladie est la plupart du temps compliquée d’anasarque ou d’ascite, de. sorte, que si l’on excepte un fort petit nombre de cas , il voulait qu’on n^ÿ eût recours que dans i’empyème proprement dit.

Sbarpin’approuvait pas qu’on fît l’opération aussi bas qu’on l’avait généralement pratiquée jusqu’alors, c’est-à-dire entre la neuvième et la dixième, ou entre la huitième et la neuvième côtes, parce qu’on ne peut pas bien corppter les côtes en cet endroit chez les personnes chargées d’embonpoint, (ju’il est-presqu’inévitable de blesser les vaisseaux intercostaux et le périoste des côtes, par conséquent aussi de déterminer la carie de ces os, et qiie l’inllammation de la plèvre se propage avec la plus grands facilité au diaphragme, à raison de son voisinage, line ouverture entre la sixième et la septième côtes, dans le nailieu de l’espace qui sépare le sternum de la colonne vertébrale, lui paraissait n’offrir aucun de ces inconvéniens, et se trouver tout aussi déclive qu’une autre pratiquée plus bas, pourvu qu’on eût le soin de mettre le malade dans une situation convenable. Sharp la faisait de préférence avec h bistouri : il donnait un pouce d’étendue à la plaie

De V Opération de VEmpyème. 4^

<îe la peau, et un demi-pouce seulement a celle des muscles, qu’il dilatait ensuite au besoin avec un bistouri boutonné. îl n’était pas non plus éloigné de recourir au trois-quarts, et même, en cas de nécessité , a la perforation avec 'de simples ciseaux pointus. Le lendemain de l’opération , il établissait une petite canule à demeure, jusqu’à ce qu’il ne s’écoulât plus rien par la plaie, qu’il laissait alors se cicatriser (i).

Du reste, il regai-dait aussi comme le signe le plus certain d’un véritable empyème , la tuméfaction d’un des côtés de la poitinne, et l’œdème des tégumens de ce même côte. Ces pliénomènes , pris collectivement av^ec les circonstances commémoratives , ne laissent aucun douce sur la nature du mal ( 2 ).

On ne fit cependant pas beaucoup d’attention aux objections de Sbarp contre la paracentèse de la poitrine dans les épanchemens ae sang , et ce fut précisément dans ces cas que Gérard van Swiéten , recommanda l’opération, de la manière là plus pressante. Il prescrivit seulement de ne songer à donner issue au sang contenu dans la poitrine , que quand le retour de la clialeur dans les membres, et l’amélioration du pouls qui se relève, annoncent que l’bémorrhagie intérieure est arrêtée. Tant que le sang est encore fluide, il suffit presque toujours de bien placer le malade et de lui faire retenir son baleine, pour que le fluide sorte de lui-même par la plaie ; mais quand celui-ci est déjà coagulé, il faut fréquemment recourir aux pompes aspirantes , aux injections, et à la dilatation de la plaie. Si tous ces moyens sont infructueux , on doit se hâter de re-

(4O Treatise on the opérât, ofsurgery, ch. 2i,p Ii8.

(2) Critical inquiry into the présent State ojsurgery. ch, 6 , sect. 3 , p. 228.

43 Section dix-huitième > chapitte 'Uirigtième. courir à la paracentèse. Swiéten s’écarte peu de Soolingeiî et dè Bionîs, dans la description qu’il donne dü procédé opératoire : cependant il n’ap-

f rouvait pas la coutume de mesurer à partir de omoplate , qui est un os trop mobile ; il conseille aussi de faire panclier le malade en arrière quand on incise la peau, et en avant ainsi que du côté opposé, lorsqu’on coupe les muscles et la plèvre. Il évacuiait tout l’épanchement à-la-lbis, quand il était formé par du sang, mais peu à peu dans ï’émpyème et l’hydrothorax. L’usage de déchirer les adhérences du poumon et de la plèvre avec lé doigt est cruel, mais nécessaire, et l’on ne saurait trop l'ecommander un pansement simple après l’qpération. Il serait impossible d’empécher i’air d’entrer dans la poitrine, tant qu’il reste encore quelque portion de fluide épanché dans cette cavité; mais, dès qu’elle est parfaitement vide, on doit expulser l’air qui s’y est introduit, et s’attacher ensuite à lui en interdire l’accès; or, le meilleur moyen pour arriver à ce but, consiste a rapprocher le plus exactement possible les bords de la plaie avec les doigts, à faire faire une inspiration profonde au malade, à lui recommander de retenir son haleine, à rouvrir alors la plaie, et à la fermer de nouveau avec le plus grand soin, avant que le malade n’expire ; après avoir répété plusieurs fois cette manœuvre , on applique un emplâtre agglutina tif, qu’on renouvelle le plus tard possible, et avec beaucoup de circonspection (i).

Swiéten croyait qu’il n’y a rien de mieux, pour vider une collection purulente encore renfermée dans le poumon , que de faire des fomentations

^F^-orism. §. 3o3, vol I. Lugd. Bat,

De V Opération de P Empjème. ^9

ckaudes sur la poitrine , on de fendre la peau et les muscles jus<{u’a la plèvre dans l’endroit où l’on soupçonne qu’elle se trouve : très-probablement le pus se portera ensuite vers le lieu où il éprouvera le moins de résistance. Swiéten croit que c’eist dans cette vue que les anciens avaient eu recours à l’ustion (1). Du reste il se conduisait, dans l’opération de l’empyème , absolument comme quand il étaîf: question d’évacuer du sang épanché, avec la seule différence qu’il faisait couier le pus par degrés, et qu’il employait dans ce cas des tentes, dont il rejetait l’emploi dans l’autre. ïl n’y a rien à faire , suivant lui , dans les-abcès du médi’aslin postérieur ; mais à ceux du médiastin antérieur ou du péricarde , on peut opposer la trépanation du sternum avec quelque espoir de succès (2). Dans l’hydrothorax , il préférait au bistouri le trois-quarts, qu’il rejetait dans l’empyème et les épanchemens sanguins , comtne exposant trop à blesser les poumons : il croyait également fort nuisible en pareil cas de faire sortir toute la sérosité à la fois (5). P. Senac se servait aussi du trois-quarts pour faire la ponction dans l’hydropéricarde : il rapporte un cas dans lequel cette operation fut couronnée de succès ( 4 ).

Guillaume Bromfield, adoptant la manière de raisonner de Swiéten , admettait qu’il est fort avantageux , dans les vomiques pulmonaires , d’établir des exutoires au voisinage du point douloureux. 11 faisait l’opération de l’empyème plus haut que la plupart des autres chirurgiens > c’est à-dire presque toujours entre la sixième et la septième côtes,

(i) Ibid. §. 1190, vol. III, V. 677.

Ibid.

C3j Ibid. §. 3oS, l. c. vol. IV, p. i36.

(-i) Traité du cœur, yoL.U, p. 366.

'T’orne /X.

5o Section dix-huitième , chapitre vingtième. dans le milieu de l’espace compris entre îa colonne vertébrale et le sternum. Il veut que, dans les cas douteux, on ait récours au caustique vanté par Hans Sloaiie : car, après la cbute de l’escarre produite par lui, on peut sentir plus distinctement si la poitrine renferme un liquide , et s’il s’y en trouve un, la percer tout-à-fa'it, ou, dans le cas contraire, se servir de, la plaie qu’on a obtenue comme d’un exutoire (i).

Hugues Ravaton pratiqua la paracentèse avec succès, d’après les règles connues, dans l’empyème , et trépana, d’une manière non moins heureuse , le sternum, pour guérir un abcès situé derrière cet , os , ciui lui-méme était carié (a}. Cependant il eut aussi recours à un vomitif pour expulser un épanchement de sang dans la poitrine (3).

Daie Ingram n’admettait point de lieu d’élection,

. et ouvrait toujours la poitrine dans l’endroit qui lui semblait le plus propice (4-). Celte opinion pa- Tait avoir été aussi celle de Joseph Warner : on ' pétit au moins conclure des observations rapportées par ce praticien qu’il n’opérait pas constamment dans le même lieu. C’est ainsi que, dans une circonstance, il fit une incision d’un pouce et demi de longueur entre la sixième et la septième côtes, ' là où leur courbure est le plus prononcée, tandis, que, chez un autre sujet, il en pratiqua une de trois pouces, entre la dixième et la onzième cotes , â quatre travers de doigt de la colonne yertébraie *, mais il coupait toujours les parties molles plus près de la côte inférieure que de la supérieure. Ayant à traiter un malade qui portait un

(1) Surirai obs. and cases , vol. 1 , p. li,

(2) ïraiLé des plaies (j’annes à feu. Ptiris, 1760.

( 3 J C^hirurgie d’ai-mée. Paris , 1768.

i^ract, cases and obs. in surgery, London y ïjSi.

X)e V Opération dé VEmpyème, 5l empyème sensible à l’extérieur par une tuméfaction bien manifeste , il incisa sur la partie la plüs proéminente de la tumeur, d’abord les tégumens et l’aponévrose du muscle oblicfue externe du bas-ventre, puis la partie supérieure du muscle droit du bas-ventre , entre les cartilages des dixième et onzième côtes et l’extrémité inférieure du sternum , pénétra ainsi dans la poitrine , donna issue a beaucoup de pus, établit une tente dans la plaie, et guérit son malade en trois semaines. Du reste Warner déclare l’opération facile a: exécuter, et exempte de presque tout danger (i).

J. Fr. t uerstenau racofite aussi qu’un empyème survenu à la suite de la rétrocession des croûtes laiteuses, se manifesta,au-dehors par une fumeur apparente entre deux côtes , et fut ouvert avec succès par une incision transversale ( 2 ). Cependant il pai'aît avoir pris un abcès exteime de la poitrinO pour un empyème. Olef Acre!, qui guérit plu^ sieurs tumeurs de ce genre en dilatant la plaie déjà existante, ou pratiquant une nouvelle ouverture, et qui observa que la colonne épinière s’incline’ toujours du côte malade , avoue lui-même qiie ces affections n’étaient point de véritables empyèmes> mais seulement des abcès pectoraux (5).

Georges Heuermanh bannit presqu’entièrement l’enfploi des tentes et des injections , soit dans les plaies de poitrine , soit après D paracentèse , parce que les premières mettent obstacle à l’écoulement, et que les secondes introduisent dans la poitrine des corps étrangers , qu’on ne peut pas toujoui’s en faire ressortir entièrement, il jugeait indispen-

(i). in surgery voilh remarhs. (London, 17^4) , case i8. I.5

20, p. 68. — Philos. Transact. vdi. XLVIIy vol. LI, parlai.

(2J Lph. not. car. -vol. IX, ( 1762 obs.- 78, p.

( 3 J Cliimrgislca haendelscf , p. -2i&.

52 Section dix^huitième, chapitre /vingtième. sable de dilater les plaies pénétrantes dont le diamètre était fort étroit ; mais une contre-ouverture ne lui paraissait nécessaii’e que quand Je trajet de la plaie était très-oblique ou même refermé î en tout autre cas ,même dans les plaies à la partie supérieure de la poitrine , pourvu qu’elles soient droites et assez larges , on peut toujours donner issue au sang par la situation et parla succion faite avec la bouche ou avec une seringue (i). Mais la paracentèse de la poitrine est le moyen le plus sûr dans l’hydrothorax et dans l’empyème , pourvu que les poumons ne soient pas trop profondément affectés. Heuermann a même vu plusieurs fois des abcès extérieurs de la poitrine l’onger la plèvre, et nécessiter l’opéràtion. Il faisait coucher le malade sur le bord de soii lit, et malgré qu’il pensât qu’on ne peut point assigner dé lieu fixe pour l’opération, cependant il blâmait ceux qui la faisaienttrop bas , et considéi’alt comme le meilleur endroit l’intervalle de la dernière, vraie côte et de la première fausse, ou de la septième ét de iahuitième, au milieu de l’espace qui sépare la colonne vertébrale du sternum : là il soulevait la peau en un pli transversal, qu’il incisait obliquement de baut en bas et d’avant en arrière, âpres quoi il fendait le muscle très-large du dos dans le sens de ses libres. Tous les instrumens et tous les précep-. tes particuliers conseillés pour lïncision des muscles intercostaux .et de la plèvre lui paraissaient inutiles , et il la , faisait avec un bistouri ordinaire , érnoussé a son extrémité , ayant soin seulement de lui donner plus d’étendue du côté de la côte inférieure. On ne doit recourir aux injections et au séton que dans un cas de nécessité absolue, pour faciliter l’écoulement du pus. Les canules et les

(0 Jhhandîungvon der vornehmst. Opérât Th, II, hnp. 17, §. 442,

De r Opération de TEmpyème. 55

tentes sont tout aussi nuisibles que l’emploi du trois-quarts , et rien n’importe plus que de panser très-simplement la plaie après l’opération. S’il existe deux empyèmes , on n’opère le second que quand la plaie de l’autre est guérie , et si le malade vient à périr pendant ce temps , la seconde opération , dit Heuermann, ne lui aurait pas sauvé la vie. >

Ce praticien conseille, a la vérité j de trépaner le sternum dans la carie de cet os, et dans les abcès du médiastin ; mais il observa aussi, plusieurs fois, des ulcères derrière le sternum, dans lesquels l’opération ne servit à rien, parce que le pus, renfermé dans de nombreuses cellules ne pouvait pas s’écouler. Il lui semblait d’ailleurs qu’on devait recourir, suivant les circonstances, a ues mouchetures ou à la paracentèse, dans l’hydropisie de poitrine (i)*

C’est vers cette époque qu’on commença, pour la première fois, a donner une attention particulière aux hémorrhagies causées par la lésion des artères intercostales. Gérard avait proposé, pour lier ces vaisseaux, une aiguille coui'be, armée d’un fil, auquel était attaché un bourdonnet, qu’on portait, par* la plaie extérieure, a la face interne de la côte, jus€{u’à son bord supérieur, où on le faisait ressor-. tir en tii’ant le fil à soi , de manière que le bourdonnet s’appliquât précisément sur l’artère saignante ; ensuite on nouait le fil en dehors sur une compresse épaisse (a).

Goulard irna^ina, dans la même vue, une aiguillé courbe, cannelée, garnie d’un chas a sa pointe, et montée sur un manche, qu’on tourne également autour de la côte, et qu’on retire par la même route

S4 Section dix-huitièmei chapitre n)ingtième. cju’elle a suivie en entrant, après avoir dégagé la ligature k laquelle elle sert de conducteur (i).

Lotteri, professeur k Turin, trouvant ce procédé trop cruel, proposa, pour la compression de l’artère intercostale, une plaque en forme de cuiller, et coudée k l’une de ses extrémités : sur l’extrémité antérieure de çette plaque on attache une pelotte, puis on introduit l’instrument par la plaie suffisamment dilatée, de telle sorte que la pelotte puisse agir sur le vaisseau, et l’on assujettit l’extrémité extérieure de la plaque au moyen d’une bande qui entoure la, poitrine, ce qui fait que l’interne se trouve pressée contre la face interne de la cote (3).

A déiaut dé cet instrument, François Quesnay se servait d’un jeton d’ivoire, qu’il amincissait un peu, et qu’il perçait de trous.; il passait une ligature dans çes trous, glissait le jeton dans la poitrine par la, plaie , et, tirant k soi les deux bouts du fil, exerçait ainsi un point de compression sur la face interne des eûtes (5).

Bellocq trouva qu’en faisant usage des aiguilles, on courait le risqiie-de blesser la plèvre , et il rejetta l’instrument de Lotteri tant parce qu’il remplissait et bouchait la plaie, que parce qu’on ne pouvait point s’en servir quand il y avait en même temps fracture avix cotes, et que lés mouvemens de la respiration le dérangeaient avec beaucoup de facilité. 11 proposa donc une sorte de tourniquet k "vis, composé de deux plaques, qu’on visse,ensemnie, &près en avoir introduit une dans la poitrine (4).

Heuermann é^blit en principe que les plaies des

(i) Mém, de PAcad. des Sciences, ann. ^^49,. — Garengeotj Trait? des dp. de chirurgie. (Paris, 1731:),.vol. ÎI, p. 43o , Tab. ÎX, fîg. a,, (?) Hist. de l’Acad. de chirurgie , Mém. vol. ÏI, p. xcv,

(3) Mcui. del’Ac. de chirure. vol. H, P. laS* ' '

Ifi) JUd.îoc.çit. ' • ’fr y

De rOpération de VEmpyèmQ^ 55

artères intercostales sont peu dangereuses par ellesmêmes , et qu’on réussit très-souvent a arrêter l’hémorrhagie par la saignée, les astringens et les autres moyens analogues. Il reproche a l’ancienne méthode les mêmes vices que Bellocq avait déjà signalés./Ainsi, quand une artère intercostale continue de saigner, malgré tous les moyens qu’on a mis en usage, on passe , par la plaie, sous l’artère > une,, aiguille très-courbée, garnie d’un chas a sa pointe, et montée presqu’à angle droit sur un manche , on la contourne autour de la côte, et on la ramène par la plaie. Heuermann se flattait de lier ainsi Iq vaisseau sans produire une nouvelle solution de continuité et sans léser la plèvre (1).

Nous reviendrons dans la suite sur quelques autres procédés qn’on a imaginés plus tard pour arrêter cette hémorrhagie.

Divers exemples avaient prouvé que l’ouverture de la poitrine peut être faite avec avantage , non seulement lorsqu’il s’est amassé des fluides dans cette cavité , mais encore dans l’emphysème interne. Heuermann avait au moins signalé cette dernièru circonstance. Mais ce fut Alexandre Monro , le jeune , qui le premier , en 1760 , proposa l’opération comme un moyen de remédier a la maladie Ta), et Benjamin Goochadopta son opinion, apurés avoir vu, à la suite d’une paracentèse de la poitrine pratiquéeentre la sixième et la septième côtes , pour un prétendu empyème , une graiMe quantité d’air s’échapper, et les douleurs disj^raître avec l’oppression. Chez un malade atteint d’un empyème considérable, survenu à la suite d’un coup sur la poâ-

(0 ioc. c£i. §. 444 .

.(aj State of the facts, concernins lhe Jirstproposai of pêrformîng the paracfiitesis of the thorax. Edinburgh , 1776. — Comparez Bell’s Lehrbegrifr.^ Eh. II, p. 3 y 6 . îSote,

66 Section dix-âuitième , chapitre 'vingtième, trine, il fit aussi , dans l’endroit de la blessure ■ une incision par laquelle l’eau sortit sur-le-champ avec impétuosité; mais le sujet péiût, parce que le coup avait désorganisé le poumon , la plèvre et les muscles intercostaux. Godcli ouvrit une tumeur de . la poitrine offrant de la fluctuation, trouva une côte cariée , enleva les portions malades de l’os, et guérit parfaitement le malade (i). Il pratiqua de même plusieurs fois la paracentèse avec succès pour remédier à des épanchemens de sang qui s’étaient formés après des plaies de poitrine (2).

Mais ce fut sur-tout Guillaume Hewson qui démontra les avantages de l’opération de l’empyème, toutes les fois que de l’air s’est épanché dans la poitrine: il cite plusieurs cas, où , a la suite d’une lésion de la surface du poumon par un corps contondant , sans plaie extérieure , il s’était formé Un épanchement d’air, sans emphysème proprement dit, et où le malade périt suffoqué. Ce fut dans ces cas qu’il recommanda très-instamment là

S erforation de la poitrine , comme le seul moyén e prévenir une suffocation presqu’iaévitable ( 3 ).

Le Maire chirurgien de Strasbourg, avait proposé, pour dilater les plaies de poitrine, un bistouri assèz large , tranchant des deux côtés, et boutonné^ que J.-Z.-Platner vanta beaucoup ( 4 ) , dans le même temps qu’il conseilla les injections pour délayer et dissoudre les caillots de sang. Ce.praticien faisaitla paracentèse dans les plaies pénétrantes de poitrine, lorsque l’hémorrhagie était appaisée, aüssi bien que dans l’empyème , et même , quoique plus rarement, dans rhy4i’Othorax: il faisait coucher le

P) sied. and. chirurg. ohs. Dans Richter’s cliir. Bill. T. Il, p. i2i- (2) Fracl. trealise on wounds. Nonvich. 1767.

( 3 ) Medical obserpations and inijairiesvol. 111 art. 35 , p. 872.

- Inslit. chir. rat. §. 687 , p. 4 og, tab. \',fig. lO.

De r Opération de VEmpyerne.. 57

malade sur le ventre, incisait la peau et les graisses perpendiculairement , et dans une étendue suffisante , a trois doigts des apophyses épineuses , entre la neuvième et la dixième côtes , et fendait ensuite horizontalement les muscles et la plèvre: il n’ouvrait d’abord cette dernière membrane que par un léger pertuis , qu’il agrandissait ensuite avec le bistouri de Le Maire. 11 introduisait une bandelette de toile dans la plaie , et faisait même quelquefois des injections , malgré qu’il les jugeât engénéral plus nuisibles qu’utiles. 11 voulait qu’on n’eùt recours à la trépanation du sternum qu’en cas de nécessité absolue , dans les abcès du médiastin (1).

Nous avons vu que plusieurs chirurgiens blâmaient l’usage , autrefois répandu , de déchirer les adhérences des poumons avec la plèvre , et aimaient mieux recommencer la pai-acentèse dans un autre endroit. Jean-Maurice Hoffmann publia l’histoire d’un malade chez lequel on pratiqua vainement l’opéi-ation, à la suite d’un coup de mu dans la poitrine , parce que des adhérences semblables empêchèrent l’écoulement du lïuide épanché : on eut le courage de faire une seconde ouverture dans un autre point de la poitrine ; aussitôt il coula une grande quantité dé pus, et le blessé ne tarda point a recouvrer la santé £2).

Ambroise Bertrandi se prononça aussi contre le déchirement des adhérences. Il rejettait, du reste, l’opération dans, les plaies de poitrine, à l’exem- ^ pie de Sharp , et la pratiquait de la même manière que Petit et Le Dran , dans l’hydrothorax et l’empyème: lorsque l’ouverture était achevée, il y plaçait toujours une canule. Les injections lui paraissaient

CO Ibid. 6i6, p. 4i5.

(2} Verhandelingen uytgegeven do 6 r de hoUandze maatschappy der •ivelenskapetij, voli~lï. Haarleni, lyôS.

58 Section dix-huitième, chapitre vingtième.

aussi presque constamment contr’indiquées-, mais' il pensait qu’on peut ouvrir a 4 a-fois les deux^ côtés de la poitrinje, pourvu qu’on ne panse pas les deux plaies à-la-fois, et que le bistouri mérite la préférence sur le'trois-quarts (i).S.-L. Geofroy écrivit un opuscule entier pour soutenir cette dernière proposition (2).

Sedillier rapporta Thistoire d’une trépanation du sternum qui fut couronnée de succès ( 3 ).Laugier( 4 )et Ch. Bisset ( 5 ) publièrent aussi quelques cas de pa- ; racentèse de la poitrine faite également avec réus- , site dans l’empyème , et G. Moreland la vit.procurer la guérison d’un hydrothorax (6).

Lurde qui vit mourir, peu de temps après l’opération , un malade attaqué d’hydropisie de poitrine (7), préférait, pour la pratiquer, le trois-quarts, qu’on avait presque généralement rejeté jusqu’alors parce qu’il expose trop a blesser le poumon; et cependant ie motifdesaprédilectionétaitledanger moindre qu’il y avait de léser l’organe pulmonaire avec cet iustr4ment qu’avec le bistouri. Lurde plongeait le troisquarts à quatre doigts au-dessous du boi’d de l’omoplate, et à cinq de la colonne vertébrale: lorsqu’àprès avoir donné issue à une certaine quantité de sérosité, il voyait survenir de l’oppression et dê la disposition à tomber en défaillance, ce qu’il faisait dépèndre de la pénétration de l’air dans la poitrine à chaque expiration , il bouchait la canule toutes les fois que le malade vidait ses poumons , et ne

(0 -Ahhanàl. von den chirurg. Opérât. Th. U , p. aSg.

(2) Geojfroy et VïUars , JBrgo in enipyeniatis operatioiie scalpellutn acu tfiangulariprœstantius. Paris. 1768.

( 3 ) .dct. Moguntidc. vol. I. iErJord. 1757). — Mercure de Francé, 1767, lévrier.

( 4 ) Journal de médecine , vol. XI.

( 5 ) Medical essays and-observations. London , 1766 .

(G) 'Philos. Transact. vol. LVI. ' . .

(y) DansHautçsierk, Hecueil d’obs. méd, etc. Paris, 1766^ vol. I.

De T Opération de VEmpyeme: Sg

Vouvrait <jue durant les.inspirations. Au bout de «pielques jours il répétait la, même manoeuvre de l’autre côté de la poitrine. Cette méthode lui réussit parfaitement (i).

, G. Pichault de la Martjnière se déclara pour l’application du trépan au sternum. II soutint que cette opération est sur-tout presque constamment nécessaire dans les fractures de l’os , parce que comme .les suites de ces fractures ne dépendent pas tant de l’enfoncement des pièces osseuses que de l’épanchement consécutif, dans ce cas, comme dans les fractures du crâne , le*lévier ne peut être utile a rien , tandis que lé trépan est d’un grand secours. La perforation du sternum n’est pas moins nécessaire quelquefois dans la carie de cet os, mais surtout dans l’empyème et dans les abcès dumédiastin, produits par des causes soit externes , soit internes. Cependant tout dépôt eh cet endroit n’exige pas qu’on trépane, puisqu’il s’étend quelquefois assez pour qu’on puisse en évacuer le contenu pai’ une Incision faite entre deux cartilages costaux , ainsi que Du vivier l’a pratiqué avec succès (2).

C. G, Ludwig fît connaître une nouvelle machine, de l’invention du chirurgien Breuer, pour pomper les fluides contenus dans la poitrine. Cette machine est composée d’une canule à laquelle s-’adapte une boule ^UL reçoit le liquide à mesure qu’il se trouve absorbé.Ludwig préconise sur-tout l’avantage qu’elle a de pomper tout le fluide à-la-fois , sans que la personne chargée d’exécuter la succion , soit incommodée par la moindre odeur désagréable ( 5 ).

(1) Journal dç Médecine, vol. LVII.— Richler^schir. Bill. T. VII; p. 48 i.

^■2) Mémoires de l'Ac. de chir. vol. IV, p. 545 .

( g) Diss. de succione vulnerum pectôris. Lips. 1768. .édversaria mgd. pract. uol. I {1769). —. Kapp. da exskirp. tuntor. in niainmd. ■—r JUokter's chir. Biblioth. Th. l^st.z^p. i 36 .

6o Section dix-huitième , chapitre vingtième.

Leber proposa un instrument analogue , qu’il est plus facile encore d’appliquer , et qui n’oblige point a se servir de la bouche (i). Mais A.-T. Rich- ' ter démontra l’inutilité de toutes ces inventions: îe sang , disait-il, coule de lui-même lorsqu’il est encore Iluide, et s’il s’est pris en caillots, on ne peut point le pomper (2). ^ .

Leber chercha aus.si à simplifier le procédé opératoire pour la ligature de l’artère intercostale : il faisait une contr’ouverture vis’à-vis de la plaie, de l’autre côté de la côte , introduisait une large liga-, ture avec le secours d’unp sonde plate , llexibie , et garnie (i’un chas j puis il nouait les deux extrémités du fil sur uiie compresse ( 3 ). Raph.-Jean Steidèle adopta cette méthode , et conseilla d’employer une sonde d’argent courbée en S , pour passer la ligature ( 4 ). Plusdard J. -F. Bœttcher , autre partisan du même procédé, proposa une sonde d’acier, mousse et boutonnée ( 5 ). ,

J. -C.-A. Theden croyait cependant qu’on pom vait se passer de tous les procédés et dé tous les înstrumens connus jusqu’alors pour la compression de l’artère intercostale. Il conseillait de la couper entièrement, de la renverser du côté du dos, et de piaèer derrière elle un petit bourdonnet très-dur (6).' il recommandait aussi, pour absorber le sang épah-, ché dans la poitrine, son cathéter élastique fixé à une seringue (7).

Il est rare, disait Valentin, qu’on puisse débar-

, (1) Pïenit’s Sammlun'gvon Beolàchtungen. Th.H. {^Wiejx: l'j’jo.)-

(a) Rickter’s chirurg. Bihl.ïoc. cit. p. i6o.

(3) Blenpk. toc. cit.p. 2 . 10 .

( 4 ) Von den Blulungen. Wién.

(b) Ahhandlungvon den Krankheiten derKnochen Th. I. (■ Dessagî } P‘^'36 , tab. ïl ,Jig. ïj , tab.l, ^g. U.. 3. 6.

(6) Neue Bemerk. und Erfahrungen y Th.l .p, bn, 117 ,

■■i7)Ibid.Th.ll^p;i5i. °

DeV Opération de VEmpf ème. ' 61

rasser la poitrine des fluides qui s’y sont amassés , €a ayant i-ecours aux pompes, à la dilatation , a la situation, k de profondes inspirations, et aux injections. Des contr’ouvertures, ou la paracentèse pratiquée dans l’endroit qu’on jugé le plus appropriéau cas particulier qui se présente, sont toujours les mc^èns qui conviennent le mieux : elles sont sur-tout préférables a la dilatation de la plaie primitive, qui -expose bien davantage au danger de l’bémorrhagie: d-’ailleurs rien n’est plus ordinaire que de voir se" présenter kroidfice de celte plaie des caillots dé sang ou meme des portions du poumon, qui empêclient l’écoulement d’avoir lieu.

Le signe le plus cei'tain de i’épancbement de sang dans la poitrine, est une ecchymose qui se manifeste k l’extérieur sur tout l’espace que le fluide occupe en dedans (1).

Louis Le Blanc admit, avec Valentin, l’infaillibilité de ce signe (2). Du reste il pensait, comme Lurde, que le trois-quai'ts est préférable au bistouri pour pratiquer la paracentèse dans l’hydrothôrax : il le plongeait aloi’S entre la quatrième et la cinquième côtes; mais, lorsque le malade était atteint d’épançhement de pus ou de sang, il faisait un pli transversal k la peau, entre' la troisième et la quatrième fausses côtes, en comptant de bas en haut, et k quatre ou cinq travers de doigt de la colonne vertébrale, et le coupait de manière k produire une grande plaie verticale qui mît entièrement k nu deux ou trois côtes; ensuite il incisait les muscles intercostaux et la plèvre obliquement de haut en bas, laissait le fluide s’écouler peu k peu, et ne plaçait une tente que quand il y était forcé par la trop grande disposition de la plaie k se refermer;

(i) Rectierclies critiques sur la cliirurgie. Paris , 1772.

{23 Inbegriff derchir. Op. Leipzig,, 1788 J, Th. I, p. 63 . ,

Ga Section dix-huitième , chapitre 'inrtgtième. mais jamais il n’employait la catiule (i). Sous ce dernier rapport , Gauthier s’éloigna beaucoup de lui et de presque tous ses autres contemporains, car il voulait qu’on adaptât une canule a la plaie après la paracentèse (2). . ’

J.-L. Schmucker guérit un grand nombre de plaies pénétrantes dans la poitrine, sans faire àe contreouvertures , lorsque ces plaies ne se troqyaipnt pas précisément a la partie supérieure de la cavité : il pratiquait des injections pour délayer le sang, s’opposait, autant que possible, à l’entrée de l’air , et ne pansait jamais le blessé sans avoir un réchaud allumé auprès de soi ( 5 ).

On commença aussi à s’apercevoii*, de plus en plus, que le mauvais aspect du pus n’est pas toujours un signe très-alarmant. Geedicke ayant ouvert la poitrine d’un empyique, dans l’endroit douloureux , entre la sixième et la septième côtes, et sur la droite de la colonne vertébrale, vit sortir une gï*ande quantité d’ichor fétide. 11 plaça une -bandelette de linge dans la plaie, et injecta de l’eau édulcorée avec^du miel yosat, puis de la décoction de quinquina : le pus ne tarda pas h s’améliorer, et le malade à guérir ( 4 ). Lapeyre fit l’opération sur un enfant, entre la cinquième et la sixième‘cotes, a six lignes du sternum, endroit où s’était manifestée , une tumeur, et quoique le. pus fût de très- mauvaise apparence, malgré aussi que les injections qu’on fit ensuite fussent en partie expectorées par lés voies aériennes, cependant le petit malade finit par recouvrer la santé ( 5 ). •

Dans un emphysème considérable, accompagné

fl) Ibid. hap. g , p. 147.

(2) Elémens de chir. pratique. Paris , 1771.

( 3 j Chirurg. Wcthrnehmungen , Th.W, p. 5 Ibid. Th.l^p.Zo^i:. °

.(^ 5 ) Jourual de médecine , \ol, XLIII. ( 1776 }.

De VOj)èration de VEmpyème. 63

d’une TÎolente oppression Kellie pratiqua la paracentèse entre la septième et la huitième côtes, suivant le conseil de Monro, en plongeant un troisquarts a travers les muscles et la plèvre, après avoir coupé la peau-avec le bistouri : aussitôt il vit sortir, avec impétuosité, line grande quantité de gaz, l’oppression cessa, et le malade se trouva parfaitement bien. On plaça une canule bouchée avec un morceau de linge, et la guérison était complète au bout d’un, an -, cependant Te sujet périt, par la suite, de fièvre hectique', et, à l’ouverture du corps, on s’aperçut qu’il existait, dans l’endroit de la plaie , un large ulcère au poumon, et de fortes adhérences (i)..

Chopart et Desault m’ajoutèrent rien à ce que les anciens avaient dit sur cette opération. Ils rejetaient le trois-quarts, incisaient, du côté droit, entre la troisième et la quatrième faussés côtes, et,, du côté gauche, entre ia deuxième et la troisième, en comptant de bas .en haut, sans détruire le parallélisme entre la plaie des tégumens et celle des muscles, blâmaient i’usagç de déchirer les adhéi-ences du poumon , et voulaient qu’on les coupât avec le bistouri, ou qi/on lai^^t à la nature le soin de les détruire, ils enseignèrent aussi qu’on ne doit pas opérer un doublé empyème le même jour. La trépanation du sternum leur semblait un excellent moyen dans les fractures de cet os, aussi bien que dans les abcès du médiastin j mais ils jugeaient la paracentèse du péricarde presque impraticable à cause de la difficulté d’en déterminer les indicàtions (2).

Desault reconnut plus tard combien ce jugement était exact et juste: dans un caa où tous les signes semblaient se réunir pour annoncer une kydropisie

(^1') Edinburg. medicinische Commentarien. Th. 11 , st.i, p. 429.

(a) Anleilung zut Kenntniss aller cliir. KranKfi, Th. 11 , p. 90. gS.

64 ; Section dix-huitième , chapitref'vingtième. du péricarde , il fendit la peau et les muscles entre la sixième et la septième côtes gauclies , précisément en face de la pointe du cœur , et ouvrit avec un bistouri mousse un sac qu^il prit pour le péricarde : beaucoup de sérosité s’écoula , après quoi l’on sentit distinctement la pointe du cœur, que l’on crut être Tout à fait à nu ; mais , après la mort du malade , on reconnut que le sac qu’on avait ouvert était formé par le poumon gauche et par le péricarde , que ce dernier était intact, et qu’il adhérait presque de toutes pai’ts au cœur. Au contraire , on trouva un hydropéricarde dans le cà-. dav-re d’un autre malade, chez lequel personne n’avait soupçonné l’affection , et Desault porta le même jugement que par le passé, sur cette opération , ajoutant seulement que si l’on venait jamais à reconnaître réellement la maladie, et qu’il n’existât point de complications , il faudrait faire la paracentèse suivant la méthode indiquée , mais ne jamais avoir recours au trois-quarts proposé par Senac , parce que l’emploi en serait sur-tout incertain et dangereux dans ce cas (i).

Kôelpin vit survenir une tumeur pulsative et fluctuante , à la suite d’une contusion d’un des côtés de la poitrine. 11 ouvrit cette tumeur entre la deuxième et la troisième fausses côtes , mais s’aperçut que du pus coulait aussi de la cavité pectorale elle-même , et qu’une côte était cariée: il procéda donc sur-le-champ a l’opération de l’empyème, et rétablit son malade après avoir donné issue à une ' très-grande quantité de pus (3).

Dans un cas analogue, rapporté jjar' Govelle , a la suite d Un coup d’epee dans le cartilage de la

(jc) Chirurg. Nachlass , T. II, Th. IV, p. ii.

(ji) Âôta Havniensia^ voUl, Ham. i']']'].

Ve V Opération de VEmpyème. 65

troisième Traie côte, oh adapta une canule parce qu’on craignait la carie , et l’on assura au blessé qu’il conserverait une^bstule toute sa vie ; mais un charlatan le guérit parfaitement, et sans"^qu’il restât de trajet fistuleux (i).

J.-A Hemmann s’éleva de nouveau contre la perforation de la poitrine dans un endroit trop déclive, comme entre la troisième et la quatrième fausses côtes, parce qu’il peut en résulter une inflammation du diaphragme , et que ce muscle descendant d’une maniéré fort oblique en derrière \ il n’en reste pas moins toujours une certaine quantité de pus, de sorte qu’il vaut beaucoup mieux faire l’incision plus haut, et placer ensuite le malade dans une situation qui se rapproche autant que possible de rhorizontale. On ne saurait empêcher l’air de s’introduire dans la poitrine, mais la pénétration de ce fluide né huit jamais, ce qui rend inutiles toutes les précautions qu’on a imaginées pour s’y opposer. Le précepte de n’ouvrir l’autre côté que quand le premier se trouve guéri, n’est pas moins inutile , car la plaie de l’un ne se referme jamais que quand il ne reste plus de pus dans l’autre. Il faut que l’incision de la plèvre ait au moins deux pouces de longueur, et c’est une erreur de croire que les plaies d’un diamètre supérieur à celui de la trachéeartère ne guérissent point. Non-seulement les injections de décoction de quinquina et de miel rosat ne sont pas nuisibles, mais encore elles peuvent être d’une très-grande utilité. Hemmann ne croyait pas non plus qu’on dût s’abstenir entièrement d’ouvrir les vomiques dans les poumons eux-mêmes, pourvu qu’il fût possible d’en déterminer le siège, avec exactitude avant l’opération. La plupart hii

(i) Journal de Médecine, vol. XLVII. ( 1777 ).