Tome IX

66 Section dîx-huitièrne, chapitre vin g Lième. temps néanmoins ces sacs sè tronvexit dans le second, quart de la hauteur'du poumon , plus près de la face externe que dé l’interne , et qüahd il y en a plusieurs à la fois /ils' communiquent ensemble, de soi:te qu’il suffit d’en ouvrir un seul pour les vider tous (i).

' David donna le même conseil. Il voulait bien , à proprement parler j qu’on n’opérât que quand on avait la certitude que le'poumon adhérait à la plèvre dàïis l’endroit malade j mais il pensait toutefois c|u’il est possible de le Dire avec succès , même lorsque l’organe pulmonaire .est libre de toute adhérence.Ouantaux signés de l’émpyèmé , il adoptait lés idées de Sharp et de. Valentin. Il voulait qu’on sé hâtât toujours de pratiquer la paracentèse , avant C[ue le pus n’eût altéré la texture des poumons et des cotes , et qu’On ouvrît la poitrine plus près du sternum qu’on n’avait coutume de le faire, parce que c’est eii cet endroit que les cotés sont le plus écartées- les unes des autres : il se servait ensuite d’une tente pour maintenir là plaie ouverte. La trépanation du Sternum îae lui paraissait pas moins, nécessaire qu’à tous les autres praticiens , dans leS' abcès du médiastin. Lorsqu’il existe un doublé empyème , dn doit à sùn avis , ouvrir les deux.côtés à la fois irùais il fiiut, dans un cas pareil, faire les incisions un peu plus en arrière (a).

Desgranges prétendit , contré l’opinion dé'Valentin et de David, qiie récchyînôsè aU-devant des fausses cotes du coté malade , n’èst pas un signe certain djun épanchement de sang à l’intérieur, qu’ellë ne se manifeste souvent qU’au bout de quelques jours, tandis qu’il faut. pratiquer l’opération sur-le-champ, et qü’én général, dan's les cas dô

(i) Mediclnisch-chirurgische Aufsaetze. Berlin, 1778.

(2) Milm. cic CAc. lie ciiu-. voi. , p. 224 , vol. Xl-

De V Opération de VEmpjeme. 67

cette espèce, il n’y a pas un seul signe , qui, pris en particulier , puisse établir un diagno'stic certain. Ce praticien admettait bien la possibilité que l’épanchement disparût souvent par l’absorption , mais il n’en recommandait pas moins d’opérer toujours en grande diligence. Ce qu’il y a de plus important à observer dans l’opération , c’est de ne pas tomber sur un endroit ou le poumon soit adhérent a la plèvreles douleurs vives que le malade a éprouvées dans le cours d’une inflammation précédente , et un certain sentiment de malaise qui lui est resté dans un point déterminé de la poitrine,, sont les meilleurs signes auxquels on puisse reconnaître ces adhérences (1).

J. F. îsenflamin s’étendit encore sur la difficulté qu’on éprouve souvent a reconnaître l’existence des épanchemens dans la poitrine. Dans bien des cas , dit-il , cette cavité renferme une grande quantité de pus, et cependant le malade peut très-bien-'se coucher sur l’un et l’autre côtés , ce qui a lieu sur-tout quand les poumons sont adhérens de telle manière à la plèvre , qu’il en résulte un sac particulier contenant le pus. Dans un cas pareil, ou présuma qu’il y avait un empyème du côté droit , où l’on ouvrit la poitrine ; mais rien ne s’écoula , le malade mourut, et, a l’ouverture du corps , on trouva une collection purulente du côté gauche (3).

Benjamin Bell, qui ne préconisait pas moins la paracentèse de la poitrine dans l’empyème et les épanchemens de sang, que dans l’emphysème et l’hydrothorax , faisait tendre fortement la peau par un aide , et pratiquait, entre la sixième et la septième

(1) Journal de Médecine, vol. LU, 1779.

(2) Versuçhe einer praktischen Jihhandlung ueher die Kticchen. Erlahgen , 1782.

68 Section dix-huitième , chapitre 'vingtième. cotes , une incision dans laquelle il comprenait les muscles intercostaux , mais disposée de manière qu’au fond elle avait moitié moins d’étendüe qu’à la surface. Ayant ainsi mis la plèvre à découvert, il la fendait lentement et avec circonspection , afin de ne point léser les poumons. Lorsque de fortes adhérences de ces organes avec la plèvre empêchaient le fluide de sortir , il prolongeait l’ineision d’un pouce ou deux du côté du sternum , ou Lien il recommençait l’opération dans un autre endroit. S’il avait eu recours à celle-ci pour un cas d’hydropisie de poitrine, dès que la sérosité commençait à couler , il adaptait à la plaie une canule d’argent courbée et plate. Quand la collection aqueuse n etait pas très-considérable, il la laissait sortir tout d’un coup -, mais , dans le cas contraire , il ne l’évacuait que par portions , parce qu’il n’y a pas moyen de prévenir les suites fâcheuses d’une déplétion soudaine par la compression, qui est si utile dans l’ascite : on assujettit alors la canule, et on la bouche avec un morceau de liège. Lorsque l’opération était nécessaire des deux côtés, Bell , avant de-pratiquer la seconde , cherchait à vider autant que possible le premier sac des plèvres de tout l’air qui pouvait s’y être introduit, en faisant faire plusieurs inspirations profondes au malade et ramenant la peau sur la plaie, ou bien il le pompait avec une seringue ou une bouteille de gomme élastique 5 après quoi il s’attachait 'a guérir la plaie par" première intention. 11 blâmait les incisions pi’atiquées plus bas que dans l’endroit indiqué, parce qu’en choisissant ce dernier, l’écoulement ne se fait pas moins bien , lorsqu’on a soin de placer le malade d’une manière convenable. 11 lui paraissait presque impossible de ne pas blesser le poumon en faisant usage du trois-quarts , sur-tout en cas d’ad-. lîérences.

De V Opération de VEmpyème. 69

Il faut aussi, enseignait Bell, essayer la paracentèse dans riiydropéricarde , puisque cette maladie, abandonnée a elle-même, cause infailiiljlement la mort. Le moyen le plus sûr, pour rencontrer le péricarde , consiste à faire une incision entre deux côtes, depuis la troisième jusqu’à la huitième, et à cinq ou six pouces sur la gauche du sternum : ce sac membraneux étant à découvert, on y plonge un petit trois-quarts, et s’il contient beaucoup de sérosité , on suspend, à plusieurs reprises, pendant quelques minutes, l’écoulement de cette dernière. Bell voulait que, dans l’hydropisie du médiastin antérieur, on trépanât le sternum , et qu’on perçât ensuite la plèvre mise à nu, avec un trois-quarts.

On doit toujours, à son avis , se hâter d’ouvrir la poitrine lorsqu’il s’y est fait un épanchement de sanç, la perforer avant que ce liquide se soit coagule , et, s’il est déjà pris en masse , agrandir l’ouverture plutôt que de recourir aux injections, qui ne manquent jamais de nuire. Bell pensait qu’on ne devait se conformer au précepte donné par Sharp, de ne pas pratiquer la paracentèse de la poitrine dans les épanchemens de sang, que quand ceux-ci étaient assez peu considérables pour qu’on put espérer de les voir disparaître par l’absorption; mais que toutes les fois que le Iluide s’était épanché en grande quantité, il fallait faire l’opération, et le plus près possible du vaisseau qui fournissait l’hémorrhagie. Ce n’est pas non plus dans l’empyèmé seulement, mais encore dans toutes les vomiques du poumon, qu’on doit recourir à la paracentèse, car on peut espérer aloi’s que le pus se frayera une issue du côté de la plaie qu’on aura ouverte. Si l’on ne peut pas déterminer le siège du pus avec certitude, on perfore la poitrine dans l’endroit le plus voisin, et s’il est impossible d’établir même la moindre conjecture a

ro Section dix-kuîtième , clmpitre '\nngtieme . cet égard, ou fait l’opération dans le lieu indiqué plus haut. Presque toujours , pensait Bell, l’écoulement se prolonge ensuite pendant un certain espace de temps : souvent même il dure toute la vie , et lorsque la plaie vient a se fermer, on est contraint de détruire la cicateice, ensorte que c’est à tort qu’on a blâmé l’emploi des tentes. Le praticien anglais exécutait aussi la paracentèse de la même manière et d’après les mêmes règles , dans le pneumothorax, quand les scarifications étaient sans effet, car il la considérait alors comme le seul moyen pour prévenir une suffocation inévitable (i).

Plus tard, Bell publia la relation d’une opération remarquable qu’il avait faite, et à laquelle on peut bien donner le nom de trépanation des côtes : un empyème était survenu à la suite d’un coup de feu, et l’écoulement du pus ne pouvait avoir lieu , à cause du cal qui s’était formé sur la côte fracturée:^ Bell, après avoir dilaté la plaie , enleva le cal avec un fort bistouri, mais fut encore obligé d’enfoncer l’instrument de trois pouces, avant de rencontrer le pus, pai'ce qu’il s’était produit une sorte de vomique, dont il ouvrit les parois : le malade guérit parfaitement (2).

Bell croyait que le meilleur moyen pour lier l’artère intercostale, sur-tout chez les personnes maigres, consistait à tirer le vaisseau à soi avec un crochet très-courbé , et à le lier comme à l’ordinaire : ii voulait, dans le cas où ce procédé serait insuffisant , qu’on pratiquât une large ouverture , qu’on passât un ruban autour de la côte, et qu’on nouât les deux extrémités de cette ligature sur un plumasseau de charpie : la pression que et

Lehrhegriff' cter Wundarznev, Th. II, n, 36 S.

(2^ Loder’s journal, Th, i, stt'h:, p. 54 S.

De C Opératiojx de VEjnpffiTire. 71 appareil ex;e.rce sr.r la plcvre ne peut eîiti'aîner aucun inconvénient, tous les instrumens qu’on a imaginés pour faire l’opération sont inutiles (1).

J. U. Bilguer proposa une méthode plus simple encore peut-être pour arrêter î’hémori'hagie causée par la lésion de l’artère intercostale : il introduisait dans la poitrine., par la plaie, un bourdonnet attaché dans son milieu avec un fort fil ciré, le disposait en travers avec la sonde , remplissait tout le vide avec de la charpie, sur laquelle il appuyait le pouce, tandis qu’il tirait le fil en dehors , où il l’assujettissait bien avec un emplâtre aglutinatif. Voyait il encore survenir, api'C^ l’application de cet appareil, queiques-uns; des accidens produits par l’épanchement du sang, il ne déplaçait pas le bourdonnet, mais il pratiquait la paracentèse de la poitrine : il soulevait, sur l’espace compris entre la troisième et la quatrième côtes, un pli disposé en sens inverse de la, direction des fibres du muscle très-large du dos , le fendait avec le bistouri, coupait ensuite les fibres du muscle sous-jacent, plaçait le doigt dans la plaie ,: et s^’en-servait pour guider rinstrument avec lequel il divisait les muscles intercostaux et la plèvre : puis il agrandissait cette

S laie, et glissait le doigt dans la poitrine, afin de étruire les adhérences , s’il en existait -, quand il n’y pouvait pas parvenir , il attendait quelque temps avant de réitérer l’opération dans un autre endroit, pour voir si;le. pus ne se frayerait pas de lui-même une issue au-dehors (2).

Cependant J. Mohrenheim, ayant pratiqué la paracentèse de la poitrine dans un cas d’hydrothorax, vit la suppuration des poumons et la mort survenir après la déchirure des adhérences de l’organe res-

iO Bell, loe cit. Th. 110.

Anweisung fuer Wunâaerzle. Berlin ^ ijSSjp. 118.

73 Section dix-huitième, chapitre 'vingtième. piratoire ("i). Il ouvrit plusieurs fois la cavité tlio* racbique dans le troisième, le quatrième ou le cinquième espace intercostal, en comptant de bas en baut, a trois travers de doigt environ de la colonne vertébrale, mais avec bien peu de succès : dans un cas, apres la mort du malade, il trouva la plèvre très-enflammée , et les poumons tout-à-fait affaissés par le pus, d’où il conclut que l’évacuation soudaine de ce dernier était bien certainement dangereuse , à cause de l’extension trop rapide que les poumons prennent ensuite ( 2 ).

L’application des canules après l’ouverture de la poitrine, qui était condamnée par presque tous les praticiens , trouva un chaud partisan dans la personne de Farguhason ; ce chirurgien vit survenir, après la paracentèse d’un empyème, divers accidens fâcheux dus à ce que le pus né pouvait pas s’écouler librement : on facilita la sortie de cette humeur en adaptant une canule, et tous les accidens disparurent au même instant (3).

A. T. Richter soutint que la méthode de Bilguer est la meilleure qu’on puisse employer pour arrêter l’hémorrhagie due à l’ouverture de l’artère intercostale , parce qu’elle n’olfre aucun des inconvéniens qui ont été i-eprochés aux autres. Il conseilla de ne pas trop se hâter d’ouvrir la poitrine pour la débarrasser des épanchemens de sang, qui disparaissent fort souvent par l’absorption : mais dès que le liquide paraît disposé k s’alterer, on doit s’empresser de pratiquer la paracentèse, qui mérite la préférence sur les tentatives, toujours incommodes et souvent dangereuses, ayant pour but de faire sortir le sang par la plaie. Pour que

(i) Beoh.verseh. chir. Vorfaelle. TA. I.

{7.) Ihid. Th. II.

( 3 ^ Mem. of the medical .Society o/Londen, vol. III. ( 1783 ).

De V Opération de VÉtnpyème. 75

ces tentatives fussent couronnées de succès , il fau* drait que la plaie se trouvât placée à la partie inférieure de la poitrine, et qu’elle fût en meme temps large, beante et droite, ou qu’on pût au moins l’agrandir facilement.

Les cas où l’on peut ouvrir la poitrine sont, outre l’empyème , l’hydrothorax , l’épanchement de sang et l’emphysème , les épanchemens de boissons, d’alimens ou de chyle dans cette cavité a la suite d’une lésion de l’oesophage ou du canal thorachique. Richter conseille de recourir au trépan dans l’empyème du médiastin, et d’en appliquer meme quelquefois plusieurs couronnes, après avoir commencé par essayer le perforatif dans les cas douteux. Mais si le pus se prononce, sous la forme d’une tumeur fluctuante, près du cartilage xyphoïde, ou sur les côtés du sternum, il suffit presque toujours de la lancette, quoiqu’on puisse souvent recourir avec avantage à l’ablation d’ùne portion des cartilages costaux. Lorsqu’il s’est forme des collections purulentes entre la plèvre et les côtes, on incise dans l’endroit où la douleur se faisait ressentir avec le plus de force pendant le cours de la pleurésie précédente , et l’on s’empresse de pratiquer l’opération afin que les côtes ne se carient pas : il faut les exciser quand cet accident leur est arrivé. Les empyèmes proprement dits> assure Richter, sont beaucoup plus rares qu’on ne le croit, et les plus communs sont encore ceux dans lesquels le pus occupe une poche particulière formée par les adhérences : jamais , en pareil cas, l’opéi’ation ne pourra procucurer qu’un soulagement momentané , si l’on ne parvient pas à découvrir la source du pus, et à la tarir. Richter pensait aussi qu’il ne convient pas d’ouvrir la poitrine trop bas , ou trop en arrière ; on est libre de choisir depuis la cinquième jusqu’à

^4 Section dix-huitième, chapitre vingtième.

la neuvième côte, dans le milieu de l’espace situé entre le sternum et la colonne vertébrale ; mais le sixième ou le septième interstice est l’endi-oit le plus propice : si l’on ne peut pas parvenir à compter les cotes , on pratique l’ouverture à quatre ou cinq travers dedoigtsau-dessousdubordinférieurdu sein, et quand la suppuration tient a des ulcères des poumons, peu importe presque en quel lieu on opère , pourvu que ce ne soit pas dans celui où les douleurs se faisaient ressentir avec le plus de force par le passé, car on doit s’attendre a rencontrer là des adliéi’ences. Quant a, ce qui concerne l’opération en elle-même, Richter ne fait que rappeler les préceptes connus, et les décrire en grande partie d’après Bell. Il défend de déchirer les adhérences des poumons, lorsqu on est obligé d’y employer un certain degré de force j mais comme le malade consentirait rarement à ce qu’on recommençât l’opération , le mieux est d’agrandir l’ouverture , parce qu’on peut espérer de rencontrer ainsi un endroit où il n’existe point d’adhérences. On ne doit évacuer le pus peu à peu que quand ce liquide est fort abondant, et un simple ruban vaut mieux que les tentes et les canules pour maintenir la plaie ouverte.

Richter partageait l’opinion de Bell au sujet de la possibilité d’ouvrir les vomiques pulmonaires elles-mêmes. Il se comportait absolument de la même manière dans l’hydrothorax que dans l’empyème , parce qu’il trouvait le trois-quarts trop incertain : seulement il donnait moins d’étendue à la plaie de la plèvre. L’opération lui paraissait praticable dans l’hydropisie du péricarde, dont, par malheur , le diagnostic est fort obscur ; il la croyait fort utile aussi dans l’emphysème, et il en espérait moins dans les lésions du canal thorachique que

De V Opération de VEmpyème. 'jS

dans les déchirures ou les plaies de l’œsophage (i).

Henri Caiiisen ne s’éloigne pas beaucoup non plus de Bell pour tout ce qui concerne l’opération dont nous parlons. Il recommande sur-tout de la pratiquer en toute hâte dans l’empyème : il voulait aussi qu’on J eût recours dans les vomiques des poumons, lorsqu’elles adhèrent à la plèvre, et qu’on sent la fluctuation a l’extérieur ( 2 ). il rejetait , comme Richter, les incisions faites dans un lieu trop déclive, l’introduction des tentes et des canules, et le déchirement des adhérences. Le conseil, donné par Bell, de tirer la peau sur le côté, avant de l’inciser, afin que la plaie extérieure ne fût point parallèle à celle des muscles et de la plèvre, lui paraissait peu digne d’être suivi. Il comptait peu sur l’opération dans les épanchemens de sang, et la croyait plus utile dans l’hydrothorax : la trépanation du sternum lui semblait aussi préférable à une simple incision entre les cartilages costaux, dans les abcès du médiastin (3). Quoiqu’il ne niât point que la paracentèse pût être pratiquée dans l’hydropéricarde, cependant il ne fondait pas beaucoup d’espoir sur elle en pareil cas (4).

Claude Fouteau était d’avis aussi qù’ou doit pratiquer l’opération de l’empyème de bonne heure, et sans attendre qu’une tumeur manifeste à l’extérieur en indique le lieu de nécessité. 11 soutenait que la méthode de déchirer les adhérences des poumons avec la plèvre entraîne de grands inconvéniens, et qu’èn attendant avec patience, le pus se fraye presque toujours une issue de lui-même, ce dont il avait vu un exemple remarquable. Pou-

(i) Anjangsgrifende der WunàerzneyTiunst ^ Th. IV, p. 33 ».

{2) Princ. syst. chir. hod. Pars I, p. 317.

(3) llid. p. 5g'i.

éé Ihid. Pars II, j». 817.

76 Section dix-huitièmechapitre vingtième.

teau fit aussi la paracentèse deux fois avec succès chez le même malade, et il attribue l’issue heureuse de l’opération au cresson dont il prescrivit l’usage durant le traitement (1).

Nous avons vu que Richter croyait le véritable empyème fort rare, et disait que la plupart des cas décrits sous ce nom n’étaient ^ue de simples collections purulentes entre la plevre et les muscles. J.-T. Groschke émit la même opinion -, mais il prétendait que les faux empyèmes donnent souvent naissance aux vrais, par l’érosion de la plèvre. Quant aux indications et a la manière d’opérer, G roschke ne s’écarta nullement des traces de Richter, son maître (3).

Pierre Camper trouvait le trois-quarts tout aussi convenable que le bistouri dans l’hydrothorax et le pneumothorax*, l’opération ne lui semblait d’ailleurs pas plus dangereuse que la ponction dans l’as-, cite. L’endroit désigné par Boerhaave, entre la quatrième et la cinquième côtes, ou entre la cinquième et la sixième, était bien le meilleur à son avis, mais il ne voulait pas qu’on comptât de bas en haut, parce que, la plupart du temps, on ne sent pas la douzième côte*, il ne pensait pas qu’on dût non plus se servir de l’angle de l’omoplate, pour déterminer le lieu d’élection, cet os descendant quelquefois jusqu’à la huitième ou à la neuvième côte , chez les personnes fortes. Camper évitait de blesser le muscle très-large du dos, de sorte qu’il préférait ouvrir la poitrine sur le côté, au lieu de pratiquer l’opération du côté du dos. Quand la maladie était récente, il laissait sortir tout le contenu à la fois : dans le cas contraire, il l’évacuait peu à

(i) OEuvres posthumes, vol. I. (Paris , 1788 p. 3 i 3 . 322.

(?.) Diss. de empyemate. GœUing. 1784.

De VOpération de VEmpy'éme. 77

Ï )eu , afin que les poumons pussent se dilater, et que e diaphragme eût le temps de reprendre sa forme voûtée. Le procédé qu’il préférait, dans l’hydro-

E éricaï-de, consistait à plonger le trois-quarts entre i quatrième et la cinquième côtes, en comptant de haut en bas, et uïi peu sur la gauche du sternum. Cependant il n’osa pas se prononcer sur le compte de la trépanation du sternum (1) , dont J, F. Boettcher venait tout récemment de préconiser les avantages dans les fractures de cet os (2).

Lassus était un des partisans les plus zélés de la paracentèse de la poitrine. Jamais , disait-il, on n’a vu mourir personne de cette opération, qui est simple, facile et sans danger, et jamais non plus on ne doit négliger de la faire , lorsqu’il s’est formé , dans la poitrine, un épanchement quelconque dont on ne peut pas la débarrasser autrement. Elle ne réussit toutefois, dans l’empyème, que quand il est récent, que la poitrine contient peu de pus, et qu’on opère de bonne heure. Lassus n’apporta pas de changement notable aux procédés opératoires connus avant lui j mais il voulait qu’on donnât toujours un pouce au moins de longueur à l’incision de la plèvre, parce que cette membrane se resserre fortement sur elle-même par la suite, en raison de son élasticité. Il ne détruisait jamais les adhérences des poumons ; mais, lorsqu’il en rencontrait, il prolongeait la plaie de la plèvre et des muscles intercostaux du côté du sternum, de manière qu’une fois il lui donna trois pouces d’étendue avant de rencontrer un point libre d’adhérences, qui pût donner issue au pus. Lassus blâmait sans réserve les injéctibbs dans la poitrine , et croyait très-nécessaire de faire

(i) Histoire de la Soc. de Méd. .17S4. 1786. Paris, 1788. Mémoires , p. 46. • - -

éa) jâbhandlung von den Kranhheicen der Knochen , Th, I.

78 Section dix-huitième, chapitre 'vingtième. sortir le pus par portions seulement, a moins qu’on n’eùt opéré un empyème de nécessité -, car comme, dans ce cas, on n’ouvre point directement la poitrine , mais que le pus sort seulement par des trajets étroits et sinueux, qu’il s’est frayés lui-méme, l’air ne peut jamais pénétrer dans la cavité, même lorsqu’elle se trouve entièrement vide (1).

E.-B.-G.Hébenstreitcroyait qu’il serait peut-être utile de recourir aux cautères et au séton, avant de pratiquer la paracentèse, parce que le pus et la sérosité ont une si grande tendance k faire irruption ])ar les points qui leur offrent le moins de résistance, que, fort souvent, quand la maladie existe des deux côtés de la poitrine, il suffit d’en ouvrir un

E our que les deux sacà des plèvres se vident. Héenstreit partageait aussi l’opinion de Ricliter relativement a la rareté du véritable empyème, mais il cï’oyait encore âux avantages de la succion avec une seringue. La méthode de Tliéden était celle à laquelle il accordait la préférence, pour arrêter l’hémorrhagie causée par la lésion d’une artère intercostale (2).

A.-F. Lœffler reconnut les avantages de cette méthode dans le plus grand nombre des cas- mais il s’aperçut aussi que, comme ôn ne peut quelquefois pas éviter de blesser une artère intercostale en opérant l’empyème, par exemple lorsqu’elle décrit une arcade au-dessous de la côte, le procédé indiqué par Théden ne conviendrait point alors, attendu que, en boùchant l’oUverture, la pelote s’opposerait k la sortie du pus : é’est po urquoi il conseille, en pareil cas, de recommencer la pàracentèse dans le même espace intercostal, mais plus près dn dosj de couper, avec

(i) Médecine opératoire , vol. II. ( Paris, 1797), p. i55.

B ^ 398 de la iraducliou allemande de la Chirurgie d«

De r Opération de VEmpyèmè, ng

intention , l’artèrè en cet endroit, ou au moins de la mettre à découvert, sans déchirer la plèvre ellemême, ;etd’àppliqùer là l’appareil de Theden : de cette manière, le pus peut couler sans obstacle par l’ouverture antérieure, qu’il suffit aussi de surveiller avec attention, pour reconnàifré si l’hémorrhagie est réellement arrêtée (i). '

Reich proposa; un autre procédé, qui consisté à faire, comme Lëber et Sieidèle, une contr’ouverture sur le bord opposé de la côte, a eiitourêr celle-ci d’une ligaturé, et a introduire lès extrémités du fil dans une canule de gomme élastique (2). Bœttcher ne tarda pas à démontrer qué cette méthode est parfaitement inutile ( 3 )."

Just Arnenmii conseilla de faire là paracèntèsè du péricarde avec un long trois-quarts entré la sixième et la septième côtés gauches, lorsqu’on a acquis la certitude qu’il existé de l’eau dans èette poche {A) ; et D.-G.-C. Conradi adopta son opinion, nralgré qu’il ne considérât l’opération, . dans ce cas , que comme un mOjen palliatif, Un cas rapporté par ce dernier écrivain, si la manière de voir de l’auteur était juste, prouverait, contré l’avis d’un grand nombre de chirurgiens modernes’, qu’il peut êtrè quelquefois utile d’ouvrir la poitrine dans un endroit très-déclive, chez les personnes attaquées d’émpyème. En effet, il ouvrit une tumeur survenue audessous de la. dernière côte, dans rhypocondre droit, à la suite d’une pleurésie, et appès avoir divisé ieS tégumenS, il prit Uné membrane , contenant le pUs , qui s’offrit à ses yeux, pour la plèvre descendue

- (1) Beytrcega zur Arpneywissenschaft , Th, Leipzig, und Ah

toha, 1791 ■): . ■ „ \ ’

(2) Dans la irad. allem. du Trailé des fractures et luxations d Aitten.

T«nremberg, 1791), p. 197. ’

(3) Bœttcher, loc. citi'6.^ éàh. Leipzig. , p. tiSS. •

(4) Arneniah’s System àer Chirurgie , Th. I, jp. 254.

8 o Section dix-huitième f chapitre'vingtième. jusques-la par l’effet de la dépression du diaplrragme : il fendit cette membrane, et le pus s’écoula en abondance , mais le malade succomba. Conradi attribue sa mort à une métastase sur le bas-ventre (i).

Ollenrotli obtint plus de succès d’uiie paracentèse pratiquée également assez bas ; il ouvrit la poitrine entre la neuvième et la dixième cotes du côté gauche, à un travers de main de distance de la colonne vertébrale , introduisit une bandelette étroite de liii^e dans la plaie, injecta des liqueurs détèrsives , fit inspirer des vapeurs chaudes au malade a l’aide de sa machine 'a exhalation, et obtint une prompte guérison (2). ^

Joseph Flajani, imitant les anciens chirurgiens, essayait, dans l’empyème, d’attirer le pus a l’extérieur par les cataplasmes, afin qu’une tumeur apparente indiquât l’endroit où l’incision devait avoir lieu, et vit ce procédé réussir parfaitement( 3 ). Mais quand il n’était pas possible de faire naître une tuméfaction extérieure , il incisait, dans l’intervalle de la cinquième et de la sixième côtes, au milieu de l’espace compris entre le sternum et l’épine du dos, un pli de la peau relevé dans la direction des côtes, après quoi il agissait de même que tous ses prédécesseurs. Lorsque le pus ne se montrait point après l’ouverture de la plèvre , il enfonçait le doigt pour reconnaître s’il n’existait pas d’adhérences, mais il se gardait bien de lés déchirer, et faisait coucher le malade sur le côté affecté •, pi’^sque toujours le pus détruisait de lui-même les brides,

ixyArnèman’s' Maÿadn, 74. — Conradi, Handbuch df

pathol. Anatomie ^ p, 385. -r Je pense qu’il y avait plutôt uo abcès bepaiique, et. que la merabraue qui contenait le pii.s était le péritoine. CoBi" Ken n est-il pas fréquent de rencontrer des inflammations du foie et des poumons en meme temps !

(2) Lodcr’s Journal , Th. II , st. a, p. 290.

De V Opération de VRmpyeme- 8i

et coulait au bout d’un certain temps. Flajani plaçait une canule plate dans la plaie pour la tenir out T erte. La paracentèse lui paraissait absolument indispensable dans les épancnemens de sang survenus après les plaies de la partie supérieure de la poitrine ; mais il pensait qu’on ne peut souvent pas parvenir a reconnaître ces sortes dnpaneliemens. Quand le sang était coagulé, il injectait de l’eau d’orge pour le délayer : les injections balsamiques étaient les seules qu’il jugeât,inutiles et dangereuses (i). 11 trouvait la trépanation du sternum nécessaire dans les fractures et la cajie de cet us, aussi bien que dans les abcès du médiastin, cas où il la fît lui même,, mais sans succès. Après avoir excisé un lambeau ovalaire des téguaiens , il se servait d’une trépbine qu’il appliquait auprès dé la fracture, lorsqu’il y avait solution de continuité, ,et à la partie moyenne de l’os > en tout autre cas, afîn de ne point, blesser les vaisseaux mammaires internes (2).

Brayant l’opinion de presque tous les cbirurgiens modernes, G. Hey pratiqua la paracentèse, çbez un empyique, dans l’endroit précisément où la douleur était la plus vive, entre la cinquième et la sixième côtes , en comptant de Faut en bas. Lk, sans précautions préalables, il incisa d’abord lex tégumens dans une étendue d’k-peu-près deux pouces^ puis il fendit le miiscle grand dentelé et les; iùtercostaux, enfin il ouvrit la plèvre, immédiatement au bord supérieur de la sixième côté, et y fît une plaie assez large pour permettre d’introduire le bout du doigt: après quoi il adapta une canule en plomb, que le malade porta pendant cinq mois, au bout des-

(1) TbitL oss. 48 5 p. 187.

(aj Ibid. oss. 54 , p. 318.