Tome IX

82 Section dix-huitième , chapitre vingtième.

quels il futguéri. Hey assure qu’une canule ne retarde point la guérison, et qu’il faut la laisser en place jusqu’à ce qu’on n’ait plus à craindre de récidive. L’œdème du côté affecté lui semblait aussi le signe le plus certain de l’empyème (i).

Pelletai! rejette, dans tous les cas, les injections, comme étant des substances étrangères, dont l’introduction dans la cavité tborachiquenepeut qu’être buisible. Le lieu qu’il désigne, avec Sabatier, Ri- . cliërarid et les anciens", pour faire l’incision dans la paracentèse , est l’espace* compris entre la quatrième et la cinquième côtes , à droite, et entre la troisième et la quatrième à gauche, en comptant de bas en haut (2). Boyer estime cependant qu il y a plus d’avantage à opérer une côte plus bas. Ce praticien conseille, lorsque le malade est tellement chargé d’embonpoint qu’on ne peut pas compter les côtes, de faire un pli transversal à. la peau-j dans l’endroit qu’on juge être le plus convenable j de le fendre, et de produire ainsi une longue incision longitudinale, dans le fond de laquelle il sera plus facile de sentir l’espace intercostal qu’oii doit perforer ( 5 ), • .

Audouard éprouva que l’évacuation soudaine du

E us n’est pas aussi nuisible , dans la paracentèse Ôe i poitrine, qu’on s’était plu à le dire : il vit uo empyique recouvrer rapidement la santé, apres avoir été débarrassé , par une seule effusion , d’une collection considérable de pus contenue dans sa poitrine ( 4 ). H. Zeller de Zellerberg publia un observation analogue, qui prouve en même temps que la mauvaise apparence du pus n’est pas toujours

(1) Prcicliçal oLservations in surgery- London, i8o3.

(2) Clinique chirurgicale, vol. lii , p. 181.

(3j Dlciioiiairedes Sciences médicales, T. XII, p. 4q.

(4) lîc l’empyème. Paris, 1808.

De VOpération de VEmpyème. 85

ùn signe fâcheux. Un malade portait un épanchemfent de pus dans la poitrine •, Zeller, après avoir fait naître d’abord une tuméfaction œdémateuse, en appliquant les cataplasmes émolliens, fendit la peau, les muscles et la plèvre, entre la quatrième et la cinquième côtes, plus en arrière qu’en avant, et pratiqua une large boutonnière; quatre livres d’uii pus très-fétide et de mauvaise apfiarence sortirent par la plaie: on tint le malade couché sur le côté opéré, et on se contenta de le panser avec des compresses trempées dans l’eau de guimauve: au bout de neuf semaines , il était guéri (i).

Plusieurs praticiens avaient reconnu qne les abcès dans la poitrine présentent quelquefois des pulsations comme un anévrysme, à cause du voisinage des gros vaisseaux. Ph. Fr. Walter publia un cas remarqu"àble de cette espèce. Un Coup dé feu pénétrant dans la poitidne, qui avait dû nécessairement blesser les lobes postérieurs des poumons, fut suivi d’une péripneumonie qui se termina par la suppuration j au bout de quelque temps on vit se former , dans le sixième espace intercostal, et tout près de la colonne vertébrale, une tumeur

P ulsative, de la grosseur du poing , qui disparut par attention qu’on eut de la comprimer en faisant coucher habituellement le malade sur le dos. Les signes de i’empyème étant devenus par cela même bien plus manifestes, on pratiqua l’opération , du côté gauche, dans le huitième espace intercostal, et le malade fut parfaitement guéri, après avoir néanmoins conservé pendant long-temps une fistule par laquelle suintait sans cesse du pus (2).

(1] Æhandlung ueber dos erste Erseheinen 'venerisclier Eokal- J&ankhetsjhrmeti , p. ï88.

(2^ Abliandlungen aus dem Gehiëthe der praktischen Medicin , Th I, p. aSi. .

84 Section dix-huitieme, chapitre dix-neuvième.

Paul Assalini rejette indistinctement toutes celles des méthodes proposées pour arrêter Phémorrhagie due à la lésion d’une artèi’eintercostale, qui obligent d’introduire un corps étranger quelconque dans k poitrine. 11 pense, à la yérité, qu’on pourrait se servir de son aiguille à anévrysme pour lier le v aisseau *, mais, comme on s’exposerait a irriter îrop la plèvre en suivant cette marche, il juge plus convenable de. s’en reposer sur la rétraction de l’artère du soin d’arrêter le sang, et, dans cette vue, d’achever la section du tube vasculaire, s’il n’est coupé qu’imparfaitement, et de réunir en toute diligence la plaie extérieure; car un épanchement de sang dans la poitrine occasionne bien certainement de la gêne et de l’oppression, mais il n’entraîne pas la mort, et il finit par être absorbé, ^ ou du moins l’on peut toujours, si le cas l’exige absolument, lui donner issue en pratiquant la paracentèse. Assalini ne précise point le lieu où l’on doit faire cette opération. Pour l’exécuter , il tire autant que possible la peau de bas en haut vers le mamelon , et l’incise ensuite, aussi bien que les muscles extérieurs, avxecun bistouri droit: puis il coupé les muscles intercostaux et le péritoine , en tournant 4 e ti’anchant du couteau vers le bord supérieur de la côte inférieure, et le couvrant avec le doigt indicateur de la main gauche ; enfin il évacue le contenu de la poitrine, laisse la peau revenir sur elle* même , sans boucher la plaie, qui se trouve couverte par elle , et ne serre point l’appareil, afin que le pus puisse continuer de suinter (i).

J. D. Larrey pense aussi qu’on doit recouvrir lé plus promptement possible les plaies pénétrantes de poitrine, paPçe que l’épanchement, s’il s’en

Manuale (^ickirurgia, Milano y 1812,

De VOpération de VEmpyeme. 85

forme un, sera certainement absorbé, ou qu’ii restera du moins toujours la ressource de lui donner issue en pratiquant une nouvelle ouverture, qu’on doit d’ailleurs faire plus haut qu’à l’ordinaire, parce qu’il existe alors presque toujours des adhérences qui diminuent la hauteur de la cavité thorachique (i). Mais ces adhérences internes, continue-t-il, et le refoulement de la substance du poumon, augmentent à mesure que répanchement devient plus considérable, de sorte qu’il importe d’opérer avec toute la célérité possible, sans quoi il reste, après l’opération, un grand vide, qui doit toujours avoir des suites fâcheuses, même lorsqu’on a em,- ' pêché l’air de s’y introduire. L’œdème et les ecchymoses sont, aux yeux de Larrey, comme à ceux de Valentin, les signes les plus certains d’un épanchement intérieur. Ce praticien rejette les injections sans hésiter, et il ne se sert non plus que d’une bandelette de linge pour maintenir la plaie ouverte (2).

Pour faire , dans l’hydropisie du péricarde , la paracentèse, dont Corvisart avait dit naguères qu’elle procure rarement un soulagement momentané, et qu’elle accélère trop souvent la mort ( 3 ), Larrey fendit avec précaution d’abord la ^èau et les muscles, puis la plèvre, entre la cinquième et la sixième côtes , puis il agrandit l’ouverture avec un bistouri boutonné. Le malade mourutà la vérité , mais , à ce qu’il assure, parce qu’on eut trop tard recours à l’opération , que ce chirurgien conseille de pratiquer hardiment ( 4 ). Dans un cas où il croyait avoir ouvert le péricarde de cette manière, il trouva,

•(i) Medic. chir. Denkwuerdigkeiten. Leipzig. i8i3 ,p. 217.-

(2) Jbid. p. 610. .

(3} Maladies du coeur. Paris, 1811 , p. 09.

(4} Larrey, loc. cit. p. 63o.

§6 Section dix-huitième, chapitre'vingtième.

par la suite, qu’il avait plongé son bistouri dans un kyste séreux particulier, adhérent a l’enveloppe du cœur (i).

Malgré tout ce qu’on avait dit contre l’emploi des canules après la paracentèse faite dans un cas d’empyème , Fréteâu soutint qu’il était avantageux de s’en servir, pourvu qu’on eût l’attention de les raccourcir peu-a-peu. Ainsi, chez un malade , il en emp loya une de quatre pouces durant les deux premiers mois, une dé trois pouces pendant le troi-, sième mois, une de vingt-six lignes pendant le quatrième, et enfin une de dix lignes pendant le sixième : ce fut au bout d’une année seulement qu’il supprima ces tubes (2). Il paraîtrait d’après cela que si la puérison sé fît attendre aussi long-temps, ce sont pr&isément les canules tant vantées par l’auteur qui en furent la cause.

Charles Bell préférait la ponction avec le troisquarts à toutes les autres méthodes , dans l’hydrothorax , s’il était possible, avant l’opération , d’acquérir la conviction intime de l’existence de la maladie ; mais comme on n’est jamais certain qu’elle existe , il vaut mieux recourir au bistouri, qui permet d’agir avec plus de circonspection. Après avoir relevé fortement la peau, Bell l’incise dans le sixième espacé intercostal, près du bord supérieur de la septième côte ; puis il coupe les muscles intercostaux jusqu’à la plèvre entre les insertions du grand dentelé et de l’oblique descendant ; et enfin il perce la niembrane. Si la sérosité se montre , il introduit une canule plate , fermée en devant , et percée seulement sur les côtés , laisse écouler toute ,l’eau, retire ensuite la canule , et permet à la peau de revenir sur la plaie , l’abandonjmnt de suite à

(1) Chiiin-gie militaire, vol. III. (Paris, i8ia ), p. 442.

(2) Journal général de médecine, yol, XL VII, p. 121.

De VOpération de VErhpjème. 87

elle-:même s’il ne voit point paraître de fluide aussitôt après la perforation de la plèvre. Dans l’empjème, qui lui semble encore plus difficile à reconnaître que l’bydrothorax, il est souvent nécessaire, à son avis , d’opérer plus haut, parce que le diaphragme est remonté de beaucoup dans un grand nombre de caset surtout lorsqu’il se fait une ex-

Î )ectoration abondante par la bouche. Ayant ouvert e cadavre d’un individu à qui l’on avait voulu ffiire la paracentèse pendant sa vie, il trouva que cette disposition insolite aurait été cause chez lui qu’au lieu de ti’ouver la poitrine en opéiant dans Üendroit Oï-dinaire, on aurait Rencontré la cavité abdominale (1). Samuel Cooper ne s’éloigne point de son compatriote en ce qui concerne cette opération 3 mais il prescrit sur-tout de donner le moins d’étendue possible a l’ouverture de la plèvre, et de la faire plus grande pour le pus et le sang, que pour l’air et la sérosité (2). v

Ce a quoi il importe le plus de prendre garde , suivant J. G. M. Langenbeck , lorsqu’on ouvre la poitrine , c’est d’inciser au-dessus et non au-dessous du diaphragme r aussi l’endroit ou l’on court le moins de risque , lui paraît-il être, lorsque le pus lui-même n’a pas produit de saillie notable, à quatre travers de doigt des apophyses épineuses et de l’angle inférieur de l’omoplate , le bras étant du reste pendant dans sa direction naturelle. Après avoir incisé les ligamens, il soulève les fibres des muscles intercostaux une a une avec des pinces , et les coupe , puis il perce la plèvre , le long du doigt , dans le milieu même de l’espace intercostal, car les artères intercostales rampent le long du

(1) System ofoperative surgery, vol. II, p. 194.

(2} Diclionary , p, 749. ^

88 Section dix-huitième, chapitre 'vingtième. bord inférieur de la côte , et le supérieur est bordé par une de leurs branches (i).

C. B. Zang prescrit d’ouvrir la poitrine dans l’empyeme , riiydrothorax , les épanchemens de sang, le pneumothorax, et les épanchemens soit de chyle soit de matières alimentaires. Il rappelle (juelquesunes des contr’indications que divers chirurgiens avaient déjà signalées avant lui, et pense que si l’opération n’est trop souvent couronnée d’aucun succès , c’est uniquement parce qu’on la pratique presque toujours trop tard. La meilleure méthodfe lui

f araît être aussi, dans tous les cas , l’incision , et endroit où l’on court le moins de danger , le mi- . lieu de l’espace compris entre le sternum et la colonne vertébrale , à gauche , entre la septième et la huitième ou entre la huitième et la neuvième côtes , et à droite, une côte plus haut. Zang blâme l’usage de tirer la peau en haut : il se contente de la tendre , et il y fait une incision oblique, de deux

Î >ouces et demi de longueur j un aide écartant alors es lèvres de la plaie , il coupe les fibres musculaires par plusieurs traits successifs , de manière à dénuder la plèvre dans l’étendue d’un pouce à-peuprès : puis i s’il sent une fluctuation manifeste der^ rière cette membrane, il la perfore , sans quoi il l’ouvre en coupant à soi, et toujours à petits traits. Les préceptes qu’il donne relativement à l’évacuation du contenu ne présentent rien de neuf les injections lui paraissent fort suspectes , et la succion avec une seringue constamment nuisible. S’il existe de légères adhérences des poumons avec la plèvre, ôn doit bien, suivant lui, les détruire avec le doigt, mais il ne faut jamais user de violence, et il vaut mieux prolonger la plaie du côté du sternum,

(i) iVe«c Bibliotheh fuer die Chirurgie^ T. I,, ft, j, p, i3i.

De V Opération de VEmpfème. ^ 8g ou recommencer la paracentèse dans un autre endroit. Si un double empyème oblige d’opérer les deux côtés, a moins d’un danger très-pressant, on ne prati<jue la seconde ouverture que plusieurs jours apres la première , et on fait le pertuis de la plèvre aussi petit que possible. Quand après avoir ouvert cette membrane ,-on reconnaît que le pus est contenu dans un sac qui ne se trouve pas situé à une trop grande profondeur derrière la surface des poumons , on peut percer ce sac avec.un bistouri conduit le long du doigt. L’appareil du pansement consiste en une bandelette de toile effilée, une compresse fenétrée, etc. (i).

La ligature, appliquée suivant la méthode de Goulard-, ou suivant celle de Bell, est le moyen que Zangjuge le plus sûr pour arrêter l’hémorrhagie produite par la lésion d’une artère intercostale j mais il trouve le premier procédé fort dangereux, et le second très-difficile, impraticable même dans quelques cas. Les instrumens, tels que celui de Lotteri, sont très-nuisibles a son avis , et la méthode de Theden est incertaine. Un procédé qu’il recommande, avec raison, beaucoup, parce qu’il ne présente aucune difficulté, et' qu’il peut s’appliquer à tous les cas, excepté lorsqu’il y a fracture des côtes et en même temps épanchement, consiste a pousser un morceau de linge en forme de cul de sac dans la poitrine, au moyen du doigt enfoncé dans la plaie, et à le remplir ensuite de charpie, de terre, d’herbes ou d’autres substances seml>lables, jusqu’à ce qu’il se soit formé une pelote d’une circonférence plus grande que le diamètre de la plaie , qu’on ferme ensuite en tordant ou liant les portions du morceau de toile saillantes en dehors,

(i) Zfarsiel/. blut. heilk. Op. Th. III , p. i32.

go Seotion àix-huiüeme , chapitre ^vingtième. et qu’on attache en cousant ces dernières à un bandage roulé qui passe sur les épaules et fait le tour du corps , de manière qu’elle exerce une compression déterminée sur la face interne des deux cotes contre lesquelles elle s’appuie (i). Dans quelques plaies des artères intercostales , principalement lorsque la

E lèvre n’a point été ouverte , il suffit de tamponner » plaie avec de la charpie : mais la compression doit toujours être dirigée de manière^ agir tant sur l’orifice postérieur que sur l’orifice antérieur du vaisseau blessé (2).

Zang croit qu’on n’a jamais fait réellement la paracentèse du péricarde , que les écrivains qui en parient se sont tous copiés les uns les autres, mais qu’on devrait la pratiquer si l’on avait la certitude de l’existence d’un épanchement dans le péricarde j le procédé qu’il propose ne diffère pas de celui qu’il suit dans l’empyème, seulement il incise entre la quatrième et la cinquième ou entre la cinquième et la sixième vraies côtes, a deux, trois, quatre ou cinq travers de doigt du sternum, et après- avoir fendu la plèvre avec précaution, il plonge la pointe du bistouri dans le péricarde : quant au trois-quarts, il le rejette tout-à-fait comme extrêmement dangereux ( 3 ). Il conseille la trépanation du sternum dans la carie et les fractures de ctet os, ainsi que dans les abcès du médiastin : quant au procédé, il .la fait, chez les enfans, avec le troisquarts,- et chez les adultes avec la tréphine (4).

(1) Larrey, contre le précepte donné par Zang, a employé celle méthode de compression dans une lésion de l’artère intercostale compliquée d’une fracture des côtes , et avec beaucoup de succès.

(2) Zahg. loc.çit. p. i65.

(3) Ibid. P. 162.

De la Gastroraphie et de VEntéroraphie. 91