PÉRIODES DE LA-MALADIE

Après la convalescence du malade primitivement affecté, deux autres jeunes gens qui habitaient la même maison furent successivement atteints d’une scarlatine normale, sans aucune espèce de danger.

P£R10DES DE LA MALADIE. CARACTÈRE DE L’Epipé- MIE.— Le danger est aussi grand dans une période que dans une autre ". On voit, en eflet, dans quelques cas de scarlatine maligne, les symptômes les plus graves éclater dès Le début, et le malade succomber le troisième, le second, le premier jour * de l'invasion, et même au bout de quelques heures”, à la”suite d’esquinancie ou d’accidents cérébraux.

Quant à la nature des accidents que l’on peut redouter dans chacune des périodes de la scarlatine maligne, on doit craindre, disent MM. Schnitzer et Wolf”, au début de l’éruption, le coup de sang; jusqu’au quatrième jour, la gangrène ; jusqu’au neuvième, la possibilité d’une détermination locale, telle qu’encéphalite , trachéite, hépatite, et

(4) Fischer. Gründi. Darst. des Scharl., 8, Prag., 1832, p. 37. — (2) Méglin. Journal de Leroux, Corvisart, etc., L. XXII, p. 323. — (3) Rosen de Rosenstein. Op. cil., p. 285. — (4) Bateman, Bretonneau, Trousseau, ete. — (5) Handbuch der Kinderkrankheïten, Leipzig, 1843, 11, p. 690. 4

pneumonie; et, après neuf jours, l'anasarque, l’induration des glandes, etc.

Le caractère de l'épidémie régnante doit entrer pour quelque chose dans le pronostic de chaque cas isolé. Cependant il peut se présenter des cas très-bénins dans les épidémies les plus meurtrières, et vice versé : ce qui se eonçoit facilement, puisqu'un grand nombre de circonstances individuelles peuvent modifier chez chaque sujet le caractère de la maladie.

VarléTÉs. — La scarlatine simple, chez un sujet bien constitué et qui n’a pas récemment éprouvé de maladies aiguës ou chroniques, est par elle-même sans danger. Le pronostic est déjà moins favorable dans la forme inflammatoire : il est grave dans la typhoïde, mais il n’est pas nécessairement mortel. La forme ataxique entraine, au contraire, presque toujours une terminaison fa= tale. Mais ici encore il faut, avec MM. Rilliet et Barthez, distinguer les troubles de l'intelligence des symptômes fournis par l'appareil locomoteur. Un enfant scarlatineux qui a de l'agitation, du délire, qui crie sans.cesse, ou qui est dans le coma, est gravement malade; mais on doit avoir peu d'espérance s’il présente, en outre, de la contrac-

ture, des convulsions, de la paralysie. Les auteurs que nous venons de citer n'ont jamais vu guérir les malades qui ont offert de pareils symptômes pendant le premier et le deuxième septenaire de la maladie. En effet, il ne faut pas confondre avec les accidents cérébraux dont nous venons de parler, ceux qui surviennent à une époque beaucoup plus avancée, et qui succèdent à l’anasarque scarlatineuse; ceux-là paraissent être moins graves que les précédents. La scarlatine puerpérale est presque toujours mortelle.

Durée Des PropromEs. — « On a depuis longtemps remarqué, dit M. Constant", que la gravité de la scarlatine est en raison inverse de la durée des prodromes ; et mes observations ont généralement confirmé cette remarque. » Il est vrai que tous les auteurs, à l’exception de Plenciz*, qui émet la proposition contraire, ont fait observer que la maladie était d'autant plus grave que l’éruption se faisait plus long-temps attendre; mais il ne s'ensuit pas que la scarlatine soit d’autant plus bénigne que la durée des signes précurseurs

(1) Gazette médicale de Paris, t. m1, 1835, p. 294.—(2) Traclatus. de scarlatinà, Vienne, 1 762, p.82,

est plus courte; une éruption trop précoce et trop impétueuse parait être, en effet, un aussi mauvais signe qu'une éruption trop tardive”.

EXxANTHÈME. — Le travail qui s’accomplit à ‘la surface de la peau dans les fièvres exanthématiques était, aux yeux des anciens, un phénomène critique, une sorte de dépuration par laquelle la nature cherchait à se débarrasser d’un principe morbifère. Ils auguraient d'autant plus favorablement de l'issue de la maladie, que l’éruption était plus vive, plus étendue, mieux caractérisée. Dèslors, l'indication dominante était de provoquer ou de maintenir la fluxion éruptive nécessaire à l’élimination de ce principe; et c'était par l'usage des excitants généraux et spéciaux que les thérapeutistes croyaient atteindre leur but. Frappés des conséquences funestes de ce régime incendiaire, des praticiens modernes, à la tête desquels on doit placer Stieglitz*, cherchèrent à substituer une nouvelle théorie à celle des anciens : non=seulement ils bannirent du traitement de la scarlatine toute espèce de stimulants, mais ils enlevèrent à

(1) Cappel, Henke, J. Frank, etc. — (2) Versuch einer Prüfung und Besserung der jeizt gewœhnlichen Behandlungsart des: Scharlachfiebers, Hannover, 1807.

EXANTHÈME. 979

l’'exanthème sa valeur séméiotique, en le représentant comme un épiphénomène insignifiant. Une connalssance plus exacte de la nature intime des fièvres éruptives ayant remis plus tard en faveur la vieille doctrine de l’humorisme en ce qui concerne cette espèce de pyrexies, l’exanthème scarlatineux a repris de nos jours son importance, et cette expression d’un travail médicateur est rede= venue un des éléments les plus précieux du pro— nostic.

Quelle peut être, dira-t-on, la valeur pronostique de l’exanthème, puisqu'on voit indifféremment se terminer d’une manière heureuse des cas où il a été peu prononcé, et d’autres où il a été très-intense? Il est facile de répondre à cette objection. Ce qui importe avant tout pour que VPissue de la maladie soit favorable, c’est que l’exanthème suffise aux besoins d'élimination de l'organisme. Si l'infection miasmatique a été légère, ou si l’évolution du contagium a été modérée dans sa marche par une cause quelconque ; un exanthème partiel, fugace, est suffisant pour rétablir l'équilibre dans l’économie : dans le cas contraire, il faut qu'il ait plus d’étendue et d’intensité. Mais quelle sera la mesure pour apprécier si lexanthème est proportionné, comme nous venons de le dire, aux besoins d'élimination de

l'organisme? Seifert' a présenté à cet égard des considérations neuves et intéressantes. Suivant lui, c’est dans l'appareil fébrile qu’il faut chercher cette mesure. « L’exanthème, dit-il, ne peut servir au pronostic qu'autant qu’on le rapproche de la fièvre. La violence et le degré de cette dernière étant la mesure de l'effort que fait la nature dans l'organisme malade pour produire l’exanthème, il en résulte que la dépuration n’est complète que lorsqu'il existe une juste proportion entre l’exanthème et le mouvement fébrile *. » Nous souscrivons entièrement à cette manière de voir; mais il ne faut pas oublier que l’effort médicateur de l'économie se traduit en partie par une fluxion des muqueuses, qui paraît être elle-même en antagonisme avec celle de la peau, et qui doit entrer en ligne de compte dans appréciation du pronostic. Une scarlatine sans exanthème, accompagnée d'une fièvre violente, est très-grave si l’angine vient à manquer.

Tous les auteurs regardent, et avec raison, comme de mauvais augure, lorsque l’exanthème devient tout-à-coup blafard, sale, bleuâtre, griscendré, surtout s’il est entremèêlé de pétéchies.

(1) Nosologisch-therapeutische Bemerkungen über die Nalur und Behandlung des Scharlachfiebers. Greifswald, 1827.— (2) Loe. cit., p. 105.

EXANTHÈME. 281

Que devons-nous penser de la disparition brusque de l’exanthème scarlatineux? Ce phénomène était autrefois considéré comme un des accidents les plus funestes qui pussent survenir dans le cours de la maladie: on craignait que la matière morbide, refoulée à l’intérieur, ne se rejetat sur les viscères; on redoutait, en un mot, une métastase. « Idées erronées, hypothèses chimériques ! s’écrient Stieglitz et ses adeptes. On voit tous les jours se terminer heureusement des cas de scarlatine dans lesquels l’exanthème a-été partiel, et a duré à peine quelques heures. Il survient quelquefois des accidents très-graves, sans que l’éruption pälisse ou se limite; il y a mème des scarla= tines sans exanthème. Le danger provient de ce que les médecins et les parents, effrayés, cherchent à rappeler l’exanthème par un régime excitant. » Mais l'opinion de Stieglitz n’a pu prévaloir contre l'expérience des siècles. Dans l’état actuel de nos connaissances sur la nature de la scarlatine, l’infection du sang dans cette maladie justifie l’idée d’un travail de dépuration, d’une élimination critique, et la rétrocession de l’exanthème avant qu’il ait parcouru ses diverses phases est considérée par les auteurs les plus modernes " comme un ac-

(4) Récamier, Tessier, Bretonneau, Dance, Berton, Godelle, etc.

cident grave. Les anciens supposaient un déplacement de la matière morbide. Sans admettre le transport réel de ce principe de la surface cutanée aux viscères intérieurs, il est facile de concevoir que dans certains cas un obstacle quelconque apporté par l’état de la peau ou par des circonstances extérieures à la fluxion cutanée puisse donner lieu à des congestions viscérales supplémentaires : mais, selon nous, le plus grand danger, le plus sérieux et le plus fréquent, n’est pas celui qu'occasione la rétrocession de l’exanthème ; c’est celui qu’elle révèle, et dont elle est elle-même l’effet et non la cause. Dans l’immense majorité des cas, l’évolution de l’exanthème est incomplète, parce qu'il survient quelque complication inflammatoire interne qui, en vertu de la loi Duobus laboribus, etc., enraie le développement de cette manifestation pathologique. On a surtout à redouter une phlegmasie viscérale intercurrente, lorsque la disparition brusque de l’exanthème est précédée de frisson.

Comwpzicarions. — Nous avons parlé ailleurs de la gravité de l’anasarque et des épanchements séreux. L’angine est redoutable lorsqu'elle revêt le caractère pseudo-membraneux , et surtout gan-

gréneux; quand elle est, au contraire, simplement inflammatoire, elle est peu à craindre, quel que soit le développement de la rougeur et du gonfle-

ment. #aton-Good et Strahl' prétendent même que dans ce cas l’intensité de la pharyngite est en

rapport direct avec la bénignité de la maladie. Le coryza est d’un fâcheux augure lorsqu'il est violent, et surtout quand il s'accompagne de production de fausses membranes. 4askow*? avait beaucoup de peine à sauver les personnes qui éprouvaient des douleurs aux ailes du nez et aux parties environnantes, et chez lesquelles un flux de sanie âcre avait lieu par ce conduit. L’obstruction du nez au début de la maladie, dit Stieglitz, est un mauvais signe, étant ordinairement liée à une affection de la tête. Ce pronostic est encore grave lorsqu'il se dépose de petites fausses membranes sur le bord des narines , et lorsque le bout du nez et l'angle des narines prennent un aspect luisant et une transparence comme celle de la cire”. L’otorrhée n'aurait, suivant Heyfelder, aucune valeur pronostique; tandis que selon Berndt elle serait favorable dans les formes cérébrales de la scarlatine; Rosen “ dit aussi avoir remarqué

(1) Ueber das Scharlachfieber!, Berlin, 1833, p.15. — (2) Acta Soc. med. havniensis, Havniæ, t. 1. — (3) Berndt, Weber, Hauff, ete. — (4) Traité des maladies des enfants, trad. de Villebrune, 4778, p. 286.

que l’écoulement d’un pus sanguinolent par loreille était un bon signe en cas d’imminence d’accidents cérébraux. Le délire, la céphalalgie, l’agitation pendant la période de croissance, cessent ordinairement avec elle, ou se prolongent rarement au-delà"; mais quelquefois les troubles du système nerveux annoncent une complication très-sérieuse. Les troubles intellectuels , tels que le délire, le coma, les cris, sont en général beaucoup moins graves que ceux des organes locomoteurs. « Nous possédons, disent MM. ARülliet et Barthez, des exemples de guérisons dans des cas où les troubles de l'intelligence étaient très-prononcés; tandis que tous ceux de nos malades qui, pendant les quinze premiers jours de la scarlatine, ont été pris de convulsions ou de mouvements convulsifs, de contractures, en un mot de symptômes du côté de l'appareil locomoteur, tous ceux=là sans exception ont succombé. » Struve prétend que la coïncidence d’un catarrhe ou d’un rhumatisme aggrave le pronostic et rend la scarlatine plus maligne. Quant aux phlegmasies intercurrentes, telles que pneumonie, pleurésie, péricardite, arthrite, 1l ne faut pas perdre de vue qu'indépendamment du danger qu’elles présentent

(4) Rilliet et Barthez. Loc. cit., p. 593.