III. — SYMPTOMATOLOGIE

Les auteurs de la Renaissance se bornent à reproduire les descriptions des médecins grecs ou arabes. Ils copient d’abord surtout Avicenne; mais, un peu plus tard, à côté de Galien et d’Hippocrate, ils préfèrent Arétée, Cælius Aurélianus, dont ils estiment fort les tableaux morbides, s’ils n’en goûtent pas les théories pathogéniques, qu’ils comprennent peu du reste. Alexandre de ïralles et Aétius ne sont pas non plus oubliés.

(1) Yby. p. 81.

(2) Voy. T. III, p. 206.

(3) Voy. T. III, p. 205.

ANGINE

Au XVI® siècle, on adopte, mais sans trop y insister, la division topographique de Galien, devenue classique depuis l’adoption du galénisme. Quelques-uns s’en tiennent là et mentionnent tout au plus une angine bilieuse et une angine phlegmatique. La plupart distinguent, comme Avicenne, le modèle le plus suivi, les variétés morbides de l’esquinancie, d’après la nature des humeurs (sang, bile, pituite spiritueuse, visqueuse et grossière, pituite raréfiée et salée, mélange de deux humeurs, atrahile, etc.).

Avec le siècle suivant, les choses commencent à changer. Les humeurs cessent d’être la base habituelle de la classification. La topographie hypothétique des lésions reprend l’importance qu’elle conserva pendant la plus grande partie de l’antiquité gréco-romaine.

C’est bien entendu la cynanche, c’est-à-dire l’angine sans signes physiques apparents, qui fixe le plus l’attention, non seulement des auteurs de traités, mais encore des collectionneurs d’observations (1). Ils ne tarissent pas sur la douleur, la dyspnée, l’abattement nerveux qu’elle détermine, la rapidité en quelque sorte foudroyante de sa marche (2). Ils la redoutent à l’égal d’un fléau, mais ne se font pas une idée bien exacte des organes atteints. La majorité penche pour la localisation laryngée ou même trachéale, comme Galien. D’autres incriminent l’épiglotte et surtout les replis qui en partent, obéissant à une tendance qu’on retrouve déjà dans Galien, mais surtout dans Avicenne et dans Gordon, qui est très explicite à ce sujet. Finalement, ils rapportent de nombreux faits ou

(1) Voy. Arculeanus, Gapivaccius, Alexander Benedictus in T. III {Observationes, praticæ, etc.;.

(2) Voy. Forestus, Rivière, Gamerarius, t. III {Id,).

TEMPS MODERNES

un apostème situé trop bas pour "être visible, ayant crevé d’une façon ou d’une autre, les symptômes morbides se dissipèrent rapidement (1).

Certains auteurs cependant avaient une autre idée de la cynanche.Ils admettaient que l’inflammation se cachait dans la partie la plus interne dès parois (pour, ainsi dire la face externe de la muqueuse), et, qu’inaccessible à la vue, elle paralysait tout le fonctionnement de la gorge (pharynx et lai’ynx). Si le mal gagnait les régions ambiantes et y déterminait un abcès, le malade pouvait échapper ; car, selon Hippocrate, quand le mal se porte au dehors, le pronostic est grandement amélioré. Un certain nombre d’observations de Rivière, de Flatter, de Zacutus, etc., semblaient établir la véracité de cette doctrine.

En tout cas, avec l’idée d’affection maligne et la prépondérance accordée à la dyspnée, la séparation se fait de plus en plus nette entre l’amygdalite et l’angine. Les anciens n’étaient pas aussi catégoriques sur ce point. Ils englobaient, dans un chapitre assez vague de leurs nosologies, les maladies de la gorge, les pharyngites vraies, les laryngites, les inflammations gutturales isolées. Cependant, chez certains auteurs (Aétius, Oribase, etc.) les amygdalites sont étudiées à part. Les Arabes décrivent d’une façon séparée la phlegmasie des amygdales ; mais Rhazès, Avicenne admettent que l’esquinancie à siège visible s’accompagne d’une tuméfaction avec rougeur de ces deux glandes, ainsi que de la luette et de la base de la langue. Toutefois, grâce à cette conception d’une variété sine materia, à évolution rapide, tuant par étouffè-

(1) Voy. Bevivieni, Valeriola, t. III.

ANGINE

ment, la cynanche des anciens finit par devenir par essence le type de l’angine, laissant dans l’ombre la forme à lésions visibles. Dès lors, on ne pouvait faire rentrer dans l’esquinancie l’amygdalite dont l’allure clinique est toute autre. Ainsi, l’angine diphtérique semblant souvent se cantonner aux amygdales, des auteurs (Voy. Heredia, etc.) discutent gravement si le mal est une esquinancie véritable.

Avec le xvii® siècle, s’accentue une tendance qu’Hippocrate avait combattue énergiquement déjà chez les médecins de Cos. La conception d’un seul type morbide de l’inflammation buccopharyngée aidait jusqu’ici à la compréhension de l’ensemble des faits, et servait de base à une thérapeutique rationnelle. Cette entité tend désormais à se scinder en nombreuses espèces morbides, doAt, vers la fin du XVIII® siècle, on décrira à part les causes, les symptômes et le traitement.

Le traité de Sennert(l) présente une despremièrestraces de cétté fragmentation. S’appuyant sur Avicenne et ses imitateurs, qui tendaient à faire de l’angine phlegmatique uhe affection légère, où l’inflammation est très peu accusée, ayant vu peut-être personnellement des dysphagies, des œdèmes cachectiques, sans rougeur, ni douleur, il sépare nettement lès angines en bâtardes [nothà) el en vï&iQS'(exquisita). Cette classification fut adoptée par Ethmüller (2).

Boerhaave distingue une angine œdémateuse(3), surve-, nant comme phénomène ultime dans les états cachectiques, une angine inflammatoire présentant un grand nombre de

(1) Voy. T; III, p. 152.

(2) Voy. T.. III, p. 189.

i3} Voy. III, p. 206.

TÉMPS MODERNES

variétés d’après leur siège et leurs symptômes ; tonsillaire, la plus fréquente de toutes les inflammations de la gorge ; pharyngée, caractérisée par de la dysphagie très marquée, mais avec peu de dyspnée ; laryngée ; trachéale ; thyr mique ; externe (frappant les muscles de l’os hyoïde); parotidienne (ourles). Les différences symptomatiques permettent d’autre part, selon lui, de séparer des formes catarrhale,inflammatoire,franche, suppurée,gangreneuse, qui ne sont que divers degrés du même processus phlegmasique. De plus, dans certains cas, la sécrétion, au lieu d’être abondante, comme dans la forme catarrhale, semble faire défaut (angine sèche). Enfin, lorsque le mal se termine par induration, on a une variété essentiellement lente, (hypertrophie des amygdales) qu’il appelle squirrheuse (1).

Décrites en quelques mots par Boerhaave, ces divisions furent adoptées par Sauvage qui les développa davantage et leur imposa parfois de nouvelles dénominations. Ainsi, il nomme esquinancie ordinaire la synanche tonsillaire de Boerhaave. Il note que le mal occupe tantôt une amygdale, tantôt les deuxàla fois. Il fait remarquer que le voile et les piliers participent d’habitude à l’inflammation. Il insiste sur la gêne de la respiration, à moins, ditil, qu’il y ait eu déjà plusieurs attaques de la maladie. Le malade respirerait par la bouche et non par le nez (?) (2) et le gonflement des amygdales gênerait le passage de l’air, surtout si les deux amygdales sont prises. Non seulement l’auteur signale les craquements dans les oreilles au moment de la déglutition (dont avait parlé Boerhaave) ;

(1) Voy. 88, 95, 100.

(2) Ceci n est yrai qu’en cas de complications concomitantes du cavum DU du nez.

ANGINE

mais, selon lui, les malades restent parfois sourds un certain temps. Sauvage attribue, comme le grand médecin hollandais les troubles auriculaires aux rapports intimes delà trompe avec le pharynx. L’esquinancie ordinaire se diviserait en. plusieurs variétés. La catarrhale, la moins intense, s’accompagne de salivation, d’un état saburral des voies digestives, d’un rhume de cerveau, d’une toux âcre (laryngite, etc.). L’esquinancie pléthorique ou sanguine est caractérisée par une douleur plus vive et une tuméfaction plus marquée. Dans l’esquinancie synochiale, on trouve un état général mauvais (angine herpétique ? septique ?), une fièvre assez forte, une toux intense, de la courbature. C’est donc un état très analogue à l’état catarrhal décrit par les épidémiologistes de l’époque, notamment par Stoll. Son esquinancie épidémique n’est que l’angine maligne de Huxham et Fothergill(l), c’est-àdire une angine scarlatineuse grave ; peut-être s’y glissait-il quelques cas authentiques d’angine diphtérique, d’autant plus que les affections se ressemblent. Nous en parlerons plus loin. Nous ferons de même pour l’angine gangreneuse, l’angine polypeuse, dénominations sous lesquelles se cachent la diphtérie et des angines exanthématiques (2), groupement artificiel, dans lequel il comprend l’angine scarlatineuse, rubéolique, variolique, miliaire, etc. Son terme d’esquinancie trachéale (3) désigne, comme chez Boerhaave, une sorte de trachéite caractérisée par une forte fièvre, de la chaleur et de la douleur, une absence complète de signes physiques du côté de la gorge ou du cou, une voix aiguë, glapissante, de l’orthopnée sans

(1) Voy. Vicq d’Azyr, t. III, p. 233.

(2) Voy. Sauvage, t. III, p. 219 et Vicq d’Azyr, t. III, p. 245.

(3) Voy. t. in, p. 220.

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dysphagie, et une mort rapide par suffocation. Sauvage ajoute qu’elle est des plus funestes. Comme on le voit, le tableau morbide est à peu près celui de la cynanche des anciens. L’esquinancie du pharynx ne cause que peu de dyspnée, mais la déglutition est très difficile et très pénible(l). L’esquinancie du thymus, admise déjà par Boerhaave, avait été empruntée à Bonnet, comme nous l’avons rappelé plus haut. L’esquinancie hépatique estuiie nouvelle variété créée par Sauvage (Voy. T. III), qui se basait sur le résultat d’une autopsie et surtout sur l’analyse de l’observation de ce malade, comparée avec ce qu’il avait observé sur le gros bétail. Il y avait forte dyspnée et dysphagie avec lésions uniquement cantonnées au foie. L’esquinancie fausse est l’équivalent de l’angine œdémateuse de Boerhaave et de l’angina notha d’Ethmuller et de Sennert. Enfin, sous le nom d’angine arthritique (2), Sauvage a décrit la métastase goutteuse dans le pharynx et utilisé ainsi une indication de Sydenham.

Ces types morbides devinrent classiques. Cullen (3) les a tous adoptés dans sa nosographie, qui diffère peu en réalité de celle de Sauvage, pour tout ce qui concerne ‘ la pathologie pharyngée.

Vicq d’Azyr dans l’encyclopédie méthodique (Voy .p. 102) a suivi dans sa description Sauvage et Cullen. Il insiste sur les phénomènes réactionnels intenses de l’amygdalite, surtout, dit-il, quand elle est compliquée d’esquinaucie, c’est-à-dire quand elle s’accompagne de pharyngite totale» « C’est une des maladies les plus violentes qu’on con-

(1) Voy. T. III, p. 221.

(2) Voy. T. III, p. 222.

(3) Voy. III, p- 225.

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naisse. » Le squirrhe (1) ou hypertrophie des amygdales (angine squirrheuse de Boerhaave et Sauvage) est décrit avec assez de détail, principalement au point de vue thérapeutique: L’angine ou esquinancie est séparée ainsi par son appellation de l’amygdalite, probablement pour obéir aux tendances qui s’étaient fait jour depuis longtemps, et dont Boerhaave, ainsi que Sauvage, n’avaient guère tenu compte. Cependant, l’angine commune de Vicq d’Azyr (2) est à peu de chose près l’angine tonsillaire de Sauvage. Comme quelques auteurs (Ethmuller), il remarque que l’amygdale enflammée se recouvre fréquemment de phlyctènes et d’ulcères très petits (angine lacunaire ?). Il insiste peu sur l’angine pharyngienne admise par Boerhaave, Sauvage et Cullen, et qui occuperait le fond de la gorge au delà de l’isthme. Ces cas, dit-il, ne méritent pas d’être distingués de l’angine tonsillaire. Et en effet, on sait que, le plus souvent, les deux inflammations gutturales coïncident et que l’amygdalite débute la première. Toutes les autres variétés d’esquinancie décrites par cet auteur semblent copiées sur Sauvage. Cependant il expose mieux les angines des fièvres, notamment celles qu’on observé au cours de la scarlatine (3). 11 mentionne le croup, etc. ; mais nous reviendrons sur tous ces faits dans un autre chapitre. L’angine squirrheuse (4) qu’il admet d’après Van Swieten n’était qu’une trouvaille d’autopsie ; aussi était-elle considérée comme fort rare. Elle ne se serait révélée que par des troubles de déglutition. Il est vraisemblable qu’il s’agit ici d’un

(1) Voy. T. III, p. 229.

(2) Voy.T. III, p. 230.

(3) Voy. T. III, p. 234.

(4) Voy. T. III, p. 229.

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rétrécissement fibreux de la portion inférieure du pharynx.

L’angine sèche de Boerhaave et de Van Swieten (1) ne répond nullement à l’espèce morbide qui porte aujourd’hui ce nom. C’était une dysphagie proprement dite, survenant dans des états graves ; ces auteurs font remarquer que, malgré qu’il y eût absence de réaction inflammatoire et de rougeur, tout se bornant à de la sécheresse des parois, le malade succombait rapidement.

Vers les dernières années du xviii® siècle, des travaux anatomiques importants (Voy. Le Pharynx, T. I) avaient enfin mis en lumière l’indépendance de la muqueuse par rapport aux plans sous-jacents. Pinel profita de tous ces travaux. Plaçant l’angine dans la classe des phlegmasies comme l’écossais Cullen, mais beaucoup plus bref, il décrit seulement une angine tonsillaire, une angine totale et une angine suppurative. Quant aux esquinancies secondaires, il ne dit que quelques mots de l’angine maligne (diphtérie). Les déterminations pharyngées de la rougeole, de la variole, etc., sont étudiées dans les chapitres consacrés à ces fièvres exanthématiques.