EMPIS
seul, comme cela.se voit quelquefois, doit toujours inspirer des inquiétudes au praticien, alors même que depuis plusieurs jours tous les points diphtériques auraient disparu. L’état de santé et celui de maladie dans l’angine pseudomembraùeuse serait relié par une sorte cc d’état intermédiaire qui a quelque chose de particulier et peut permettre de pressentir l’affection spécifique qui se prépare ». Il y aurait un malaise général avec anorexie, mouvement fébrile léger, un peu de dysphagie, une tuméfaction d’abord peu marquée des ganglions lymphatiques. S’il y a urie plaie, ses bords se tuméfient, prennent un aspect violacé (Robert) et le fond devient grisâtre, sanieux. Sa sensibilité s’accroît, et une suppuration plus ou moins bien liée apparaît. Empis aurait toujours constaté à la période prodromique une légère excitation chez ses jeunes malades. « L’enfant était agité, perdait la gaîté et devenait grognon. 11 avait de l’insomnie, peu d’appétit, refusait quelquefois toute espèce de nourriture, la peau devenait un peu plus chaude que d’habitude et le pouls s’accélérait rapidement. A ces prodromes succédaient alors d’autres symptômes plus significatifs mais totalement relatifs au siège delà lésion. » Il reconnaît lui-même que cet ensemble de phénomènes n’est guère caractéristique puisqu’on le constate dans une foule d’autres affections aiguës ; cependant son existence importerait beaucoup pour le diagnostic, quand, par exemple, il s’agit, ainsi qu’il le fait remarquer, d’une affection sans prodromes telle que la laryngite striduleuse.
Lespiau a fort bien décrit l’épidémie de diphtérie, qui sévit en 1853 sur les trois bataillons du 75e de ligne casernés à Avignon dans l’ancien palais des papes. Le premier cas se montra à la fin de juillet et la maladie
ANGINE DIPHTÉRIQUE
dura jusqu’à la fin d’octobre. Elle atteignit cent soixantequinze personnes sur une moyenne de mille six cent quatre-vingt six ; quatre enfants de troupe sur vingt-six furent atteints. Sur les cent dix militaires hors rang occupant des chambres particulières, cinq seulement tombèrent malades. L’auteur démontre avec beaucoup de clarté que la maladie s’est propagée par infection et par contagion , qu’elle se transmettait d’individu à individu, et n’était pas le résultat d’une sorte de génie épidémique. « De la caserne où ils ne pouvaient pas recevoir tout d’abord des soins appropriés, les diphtériques sont transférés à l’Hôtel-Dieu d’Avignon, dans les salles destinées aux fiévreux militaires. L’épidémie ainsi transportée se répand dans les salles ; elle y débute le 14 septembre, alors que, depuis le 18 août, douze diphtériques y avaient été envoyés. Elle frappe des individus en traitement pour d’autres maladies, sur lesquels cinq ont succombé, puis s’éteint d’elle-même. » Les faits suivants rapportés par Lespiau ne sont pas moins probants : « un fusilier est affecté depuis deux jours après s’être servi de la cuiller d’un de ses camarades malade; un autre contracte la maladie en partageant le lit d’un camarade atteint de diphtérie ». Un certain nombre d’observations sont rapportées avec détails. Il y eut douze morts. Chez quelques-uns les fausses membranes avaient pris une grande extension, elles occupaient les narines, les amygdales, le pharynx ; chez l’un, elles couvraient un vésicatoire précédemment appliqué; chez un autre, elles se développèrent sur des chancres et ne tardèrent pas à envahir le gland sans quil y eut d' angine pseudomembraneuse. Les fausses membranes débutèrent une fois par le larynx, le plus souvent elles se montrèrent d’abord sur
LESPIAU
les amygdales et de là au pharynx ; lorsqu’on n’arrêtait pas leurs progrès, elles passaient au larynx, à la trachée, aux bronches, et jusqu’aux dernières ramifications bronchiques. On observa cinq récidives .
Parmi les malades en traitement à l’hôpital pour uné autre affection, presque tous succombèrent h La mortalité pour, les autres n’atteignit même pas le chiffre peu élevé de 6 pour 100. Parmi les symptômes, Lespiau compte au nombre des plus graves le sentiment de constriction au niveau du larynx. « Tous ceux qui ont accusé cette sensation, un seul excepté, sont morts. » Quand le malade, interrogé sur le siège de la douleur, porte la main le long de la trachée, et qu’il dessine les divisions et subdivisions bronchiques, l’auteur en conclut que les fausses membranes ont envahi tout le tube aérien. L’épidémie ayant surtout frappé des adultes, on a pu recueillir des symptômes subjectifs. Sur deux cents malades, cinquante seulement furent envoyés à l’hôpital. Les Drs Duplessis et Lespiau organisèrent, en effet, un service intérieur, auquel il faut probablement attribuer, pour une grande part, la bénignité relative de l’épidémie. Deux visites avaient lieu par jour dans toutes les chambres. L’affection se montrant d’abord cantonnée, on l’attaquait localement, par des cautérisations soit avec le crayon, soit avec une solution au 15e de nitrate d’argent; lors même que les fausses membranes avaient disparu, les malades étaient tenus en observation pendant plusieurs jours, etc.
Cette contagion , que Lespiau observant dans un milieu particulièrement favorable, avait su démêler si nettement, de terribles événements tels que la mort de Valleix, la mort du fils de Blache,la mort de Gillette, en décimant le
1. On connaissait déjà à cette époque la gravité toute particulière des1 diphtéries secondaires.
corps médical, devait enfin ouvrir les yeux au plus réfractaire, lors de la terrible épidémie de 1855* Celle-ci fut le point de départ de plusieurs excellents mémoires, notamment de la part de Bretonneau et d’Isambert. Elle permit de mieux saisir les formes malignes presque oubliées depuis le xvne siècle, et contribua ainsi en définitive beaucoup au progrès de nos connaissances scientifiques sur cette affection.
Depuis l’apparition de son célèbre traité sur l’inflammation diphtérique, les idées de Bretonneau s’étaient de plus en plus orientées vers la spécificité et l’assimilation à une maladie générale plus ou moins semblable aux fièvres exanthématiques. En présence de la gravité de l’épidémie de 1855, il n’hésita plus et adopta ouvertement, dans un nouveau travail, les idées professées par son élève Trousseau. Son article des Archives est dédié à Blache et à Guersant. L’auteur rappelle d’une façon touchante la perte que ceux-ci venaient de faire de leur fils et petit-fils, jeune interne dont la vie pleine de promesses fut tôt fauchée par l'implacable fléau. « Chers amis, dit-il, avant le malheur qui vient de vous frapper et depuis que la diphtérie1 s’est montrée de plus en plus endémique à Paris, on y avait déploré quelques exemples de ces intoxications soudaines qui éteignent la vie Sans le concours de l’occlusion du larynx. » L’auteur a évidemment en vue cette diphtérie maligne dont Trousseau devait tracer, après les écrivains du xvii® siècle, un tableau si brillant et si exact. PourBretonneau, ces faits si terrifiants n ont pas la rapidité foudroyante qu’on leur attribuait, a Croyez que cette soudaineté de l’extinction de la
1. L auteur, d'accord avec Trousseau, dit diphtérie et non plus diphtérite, car il en fait maintenant une maladie générale et non plus une inflammation spécifique.
BRETONNEAU
vie qui vous épouvante à juste titre, n’est pas'réelle ; quand le mal apparaît et fait explosion, il existait déjà et s’était sourdement et amplement développe dans les narines. » Et il insiste à nouveau sur la perfidie, l’allure latente et souvent l’extrême gravité des diphtéries nasales. « Il faut, sans attendre que les regards soient frappés, qu’au moindre enchifrènement, à l’apparition du plus léger coryza, ce ne soient plus les regards mais les doigts qui se portent au delà de l’angle de la mâchoire inférieure au-dessous du lobe de l’oreille et de là descendent sous les parties latérales du cou ; si dans cette région le toucher perçoit des glandès, on doit redoubler d’attention, car, si l’on palpe une tuméfaction ganglionnaire, il est plus que probable qu’elle est la conséquence d’une absorption du virus diphtérique. Ne vous en tenez pas là, il importe que le diagnostic ne laisse pas de doute ; examinez la lèvre supérieure au-dessous des narines également ; dans le plus simple coryza la peau est rougie sous chaque narine, tandis que dans le cas d’affection égyptiaque (diphtérie) c’est du côté de la tuméfaction ganglionnaire (seulement). Si la tuméfaction existe des deux côtés, elle est inégale du côté où elle est moindre, moindre est la rougeur de la lèvre de ce même côté. » Ce coryza1,
1. A Paris, dit encore Bretonneau dans une note, « la grippe qui à sa dernière reprise a tant molesté les narines, a prédisposé à l'inoculation delà diphtérie les cavités nasales muqueuses. La membrane pituitaire épaissie, érodée par un écoulement sanieüx, par de fréquents éternuements s’est trouvée préparée à retenir le moindre atome de poussière diphtérique reçue dans la gouttière d’un cornet, dans l’antre d’Highmore. Nulle autre part, son action n’est mieux abritée et si elle ne peut opérer son forage comme dans le tissu spongieux, sur la membrane mince et transparente qui tapisse l’antre d’Highmore, elle y donne naissance à une large excoriation diphtérique, à son début, presqu’indolente, et qui devient la source abondante d’un liquide découlant de ce premier étage, sans que rien ait atténué son activité, ni boisson, ni aliment, comme cela arrive dans l'arrière-b oucbe.
ANGINE DIPHTÉRIQUE
qui finit si mal et qui inspire si longtemps une fausse sécurité ressemblerait néanmoins à s’y méprendre à une rhinite ordinaire. « Plus j’ai ressassé cette grave question, plus je suis resté convaincu qu’il sera longtemps difficile de distinguer d’un rhume de cerveau , d'un simple coryza , l’envahissement subreptice des narines par le mal égyptiac1. » Ce que Bretonneau désespérait presque de différencier, la rhinoscopie l’a permis et a montré même l’existence parfaitement tolérée et locale d’une variété de diphtérie nasale, « la rhinite fibrineuse ». Le cas suivant, qui est celui de Herpin2, est un exemple d’inoculation nasale généralisée par la suite à la cavité pharyngée. Au printemps de 1843, la diphtérie lui fut inoculée par un enfant venu d’Epinal.
« En traversant Paris celui-ci avait consulté pour un abcès froid, et vite il avait été envoyé à Tours, où il se rendait chez un oncle et il y fut traité d’un mal de gorge dont il souffrait déjà en arrivant à Paris ; je reconnus à tous les signes qui la caractérisent l’angine pharyngienne diphtérique devenue croupale. Elle céda à des cautérisations énergiques faites avec une solution nitrique d’argent, fréquemment réitérée pendant six jours. •Une bonne qui soignait l’enfant fut atteinte d’une diphtérite pharyngienne qui céda promptement à une médication topique. L’enfant indocile, difficile à contenir, toussait et lançait violemment des crachats. Une fois l’orifice de ma narine gauche avait reçu cette expuition ; l’obligation de continuer la. cautérisation ne me laissa pas le
1. En effet l'envahissement ganglionnaire, dépendant beaucoup du degré de virulence du microbe de Loeffler, ne donne des indices sérieux qu’en cas d’épidémie de diphtérie maligne.
2. Herpin a donné à Bretonneau sa propre observation recueillie par • lui.
BRETONNEAU
temps ni de me laver, ni de m’essuyer. Quelques jours plus tard enchifrènement du côté gauche, voix nasillarde, puis tout à coup angine pharyngienne douloureuse, insomnie nocturne, extrême malaise, faiblesse, refroidissement, angoisse. Au matin, les deux amygdales et la luette, étaient complètement enveloppées d’une incrustation blanchâtre (vingt cautérisations). Trois fois une des fausses membranes qui emboitait la luette se détache et se reproduit, déglutition difficile , expuition abondante, fétide, et selles chargées de fausses membranes. Rétablissement incomplet, pâleur A »
La sinusite maxillaire diphtérique a été observée par Bretonneau dans des circonstances assez intéressantes. « Chaque matin un pauvre israélite venait chercher un gargarisme qui lui avait été prescrit à la consultation gratuite, gargarisme réclamé, disait-il, par une angine syphilitique. Les élèves me prièrent d’examiner la gorge de ce pauvre colporteur. L’erreur de diagnostic était manifeste, c’était l’angine diphtéritique étendue à perte de vue. Vite admission, traitement, recommandation qu’à toute heure, au premier accès de toux je sois averti, la trachéotomie me semblant inévitable. Le lendemain, à l’heure ordinaire de la visite, à neuf heures du matin, dyspnée suffocante qui n’a pas été précédée du moindre accès de toux; hélas, l’époque de la toux était passée, j’apprends du malade quë pendant deux jours il avait beaucoup toussé. Bien vite tout est préparé pour l’opération, je cours à laville et reviens avec les instruments nécessaires. L’occasion avait fui, la vie à mon retour était atteinte et on évita une opération inutile. Un arbre bronchique à deux grosses
1. Voir plus loin les détails sur les accidents parétiques dont le malade fut atteint et qui persistèrent six mois.
ANGINE DIPHTÉRIQUE
branches, rameaux, ramuscules, moulure exacte des canaux respiratoires, fut extrait en son entier des tubes trachéiques. Je trouvai les sinus maxillaires tapissés de concrétions diphthériques, remplis de sérosités et d’un liquide opalin. Comme dans un épanchement pleurétique flottaient des banderoles de fausses membranes. »
Un autre faittiré de l’observation de Herpin déjà citée fut mis en lumière par Bretonneau qui y insista beaucoup auprès de ses élèves de l’école de Tours. Il s’agit de la paralysie diphtèi'ique . Nous avons vu que ce distingué chirurgien avait écrit, au moment de la convalescence : « rétablissement incomplet, pâleur. » Les troubles nerveux allèrent beaucoup, plus loin. « Quinze jours plus tard, douleur dans les poignets, trouble de la vue, constriction du gosier, paralysie du voile palatin, devenu complètement insensible, régurgitation, reflux des aliments par les narines. Un peu plus tard encore, sensation de fourmillement aux gros orteils. Cette sensation de fourmillement s’élève jusqu’au genou exclusivement. Je marche difficilement et très lentement; ma faiblesse est surtout pénible lorsqu’il s’agit de monter. Cet état persiste sans amélioration pendant six semaines. Le même fourmillement avait gagné mes mains et mes doigts. J’avais complètement perdu toute faculté tactile. Le 10 août, bains de mer, au second bain, cessation complète de toutes ces infirmités. » Comme on le voit, ces accidents n’avaient pas été purement gutturaux et, en outre d’une parésie très marquée dans les membres, il y avait eu des fourmillements et une diminution notable de la sensibilité générale et tactile. Bretonneau ajoute: « 1 atteinte portée à la motilité, à la crase du sang, à 1 innervation, les infirmités qui se sont tant prolongées sont la conséquence trop fréquente de la diphtérie nasale passée à l’état chronique. »
BRETONNEAU
Comme Trousseau, il insiste sur l’horreur de tout aliment, en dehors souvent de tout trouble de la motilité pharyngée, et qui donne parfois de si justes inquiétudes au médecin et à l’entourage. Parlant d’une jeune fille de quatorze ans atteinte de diphtérie nasale, puis pharyngienne, arrêtée parles cautérisations, « l’horreur de tout aliment solide ou liquide, dit-il, la pâleur, le refroidissement, l’extinction des forces, faisaient les plus effrayants progrès. A force d’instances, je parvins à faire avaler à dix heures du soir un peu de vin sucré, à minuit, à faire ingérer un œuf frais et encore de petites cuillerées de vin sucré. Le lendemain tout ce qui put être imaginé fut offert au caprice du goût; de petites et rares parcelles d’aliments furent acceptées ; mais dans le second jour, l’alimentation ne suscitait plus la même répugnance et la source nasale de l’infection étant promptement tarie par des injections nasales, cette dernière phase de la maladie céda au régime analeptique et à une médication adjuvante. Au moment où le dégoût va devenir invincible, saisir la possibilité d’ingérer l’aliment, c’est jeter l’ancre de salut, c’est recourir à la plus urgente des indications. »
Enfin la contagion , le fait capital dans l’étiologie du mal, est mise en lumière avec beaucoup de relief. Cette particularité étiologique qui cadrait si peu avec le système de Broussais, que lui-même et les adeptes de ses doctrines la nièrent aussi souvent qu’ils le purent, est ici habilement démontrée. Bretonneau s’appuie ■d’abord sur la transmission de la variole qui ne pouvait être contestée et, après avoir cité un grand nombre de faits qui mettent celle-ci hors de doute, il ajoute : « Pour arriver à la contagion de la diphtérie, j’ai
ANGINE DIPHTÉRIQUE
pris an bien grand détour ; mais les faits de la vieille contagion égyptiaque sont si étranges, que pour les faire accepter il était peut-être nécessaire d’avoir sous les yeux des exemples avérés des prodiges d’une autre contagion. » Le mal se transmettrait par inoculation, comme cela arrive souvent dans la variole. « Des faits sans nombre ont constaté que ceux qui soignent les malades ne peuvent contracter la diphtérie, si la sécrétion diphtérique, à l’état liquide ou pulvérulent, ne se trouve pas en contact avec une membrane muqueuse molle ou amollie, ou bien avec la peau sur un point dénudé de son épiderme ou de son épithélium, et cette application doit être immédiate. En un mot, il y a de tout point une véritable inoculation, seul mode de transmission du mal égyptiac. » Quant à la transmission par la voie des effluves dans l’atmosphère, elle est mise résolument en doute1. « Depuis 1818, les faits fournis par les épidémies de diphtérie qui ont pullulé dans le département d’Indreet-Loire ou qui se sont propagés dans ceux qui le circonscrivent, montrent, de la manière la plus évidente, que l’ atmosphère ne peut transmettre la contagion de la diphtérie. Les plus irrécusables de ces faits, les plus nettement significatifs ont été réunis par d’attentifs observateurs assidûment livrés à la pratique de l’art dans de très petites localités, recueillant, notant avec soin chaque particularité de leurs observations, le jour, l’heure de r importation de la maladie, son siège, sa migration, ses translations à des hameaux, à des communes différentes avec indication des distances et des époques de l’année
1. Les observations recueillies dans des pavillons isolés prouvent que, si la transmission par l’air est possible, elle est très rare, et en tout cas s effectue à faible distance. Il y a surtout transport par les mains, par les objets que touchent les malades, par le personnel en un mot.
