BRETONNEAU, ISAMBERT

où elles s’étaient effectuées. » Sous ce point de vue que la diphtérie n est qu inoculable, elle se rapprocherait étrangement de la syphilis. « Il est encore vrai que les rapports du mal égyptiac et du mal napolitain sont tellement intimes que dans une classification nosographique ces deux maladies seraient congénères. » D’ailleurs les plaques blanchâtres opalines des deux affections ont causé, dit-il, de nombreuses méprises dans les épidémies de la Sologne (voir la relation de Trousseau et Rammon). Et il montre que la contagion de la diphtérie ressemble à la contagion des affections pesteuses qui, comme elles, déciment les êtres vivants. « C’est là le procédé d’extermination des fléaux qui frappent l’espèce humaine, à divers degrés, dans ses diverses races, peau blanche, rouge ou noire, et non seulement l’espèce humaine mais une multitude d’espèces animales et végétales agglomérées. »

Isambert trace un portrait frappant des ravages exercés par la diphtérie vers cette époque, a L’année 1855 a été signalée par des cas si nombreux d’angine couenneuse, qu’en bien des endroits il a fallu reconnaître à cette maladie un caractère épidémique^ . Paris n a pas été plus épargné que les départements, les enfants dés classes aisées comme ceux des classes pauvres, succombaient en grand nombre, leurs parents ou les personnes appelées à. les soigner payaient aussi le tribut à l’inflnence épidémique ou à la contagion ; plusieurs exemples ont été fournis par les classes les pW élevées de la société, ainsi que par le corps médical, notamment dans la personne d’un de ses membres les plus distingués, le Dr Valleix.

1. Il ne faut pas oublier que la capitale n’avait guère eu jusque là que des cas sporadiques; de là certaines répugnances à accepter les affirmations de Bretonneau.

ANGINE DIPHTÉRIQUE

Frappé depuis longtemps de la gravité de cette terrible maladie, et de l’impuissance des moyens que l’art lui oppose, douloureusement éprouvé par la perte d’un de mes meilleurs amis, j’ai dû porter mon attention sur l’étude de l’angine couenneuse. Pendant tout le courant de l’année 1855, j’ai, dans le service de Blache, à l’hôpital des Enfants malades, étudié toutes les questions qui se rattachent à cette affection diphtéritique ».

L’auteur distingue nettement l’une de l’autre V angine diphtéritique croupale et V. angine diphtéritique maligne . « Nous avons dit que nous diviserions cette espèce en deux types, l’angine diphtéritique croupale et l’angine diphtéritique maligne. Cette importante distinction n’a pas été faite par Bretonneau ni par la plupart des auteurs qui l’ont suivi immédiatement; elle est à peine indiquée dans les auteurs classiques les plus récents (Barthez et Rilliet). Cette distinction n’a été faite nettement que depuis peu d’années, et M. Trousseau nous semble être le premier qui V ait précisée dans ses leçons cliniques sur les angines. »

Mais, pour bien comprendre ce qu’est la diphtérie et se rendre compte des ravages qu’elle peut exercer à l’occasion, il serait utile de résoudre certaines questions théoriques d’une importance fondamentale. Serait-il vrai tout d’abord, qu’on puisse s’appuyer exclusivement sur les données de l’anatomie pathologique, comme le soutenaient certains esprits exclusifs qui voulaient faire reposer la médecine tout entière sur l’étude attentive des lésions? « Dans le sens le plus large du mot, et après ce que nous avons dit des exsudations pseudomembraneuses en général, on devrait comprendre sous ce nom toutes les angines où la muqueuse du plia-

ISAMBERT

rynx se recouvre d’un exsudât fibrineux, quelle que soit d’ailleurs la forme et l’apparence de cet enduit, quelle que soit l’étiologie de la maladie. Il faudrait dès lors ranger, parmi les angines diphtéritiques, cette pharyngite pultacée que Rilliet et Barthez en distinguent avec tant de soin, ainsi que l’angine scarlatineuse elle-même, et écarter seulement ces pointillés blanchâtres que présentent souvent, dans les angines simples, les cryptes des amygdales, distendues par leurs produits de sécrétion. » Contre cette base purement anatomo-pathologique « il n’y apas un clinicien qui ne se soulève aussitôt. » Comme Gubler, comme Trousseau, Isambert sent la nécessité inéluctable des données étiologiques comme complément des notions fournies par la clinique et par l’étude des altérations morbides, d’autant plus que « cette science (l’anatomie pathologique) n’est pas encore en mesure de nous donner le dernier mot de la question. Ceux qui ont cherché à rattacher les types symptomatologiques à des types particuliers caractérisés par la forme, l’aspect, la coexistence de l’exsudation pseüdomembraneuse se sont trompés. » En effet le microscope ne nous montrerait que de légères dissemblances entre toutes les fausses membranes d’origine si variée, et ne nous rendrait nullement compte des différences de symptômes de marche, de pronostic ; Trousseau lui-même qui a tenu le plus grand compte des différences d’aspect des dépôts fibrineux « serait arrivé à présent à des idées analogues à celles que nous exprimons ici, et se tiendrait toujours en garde contre les accidents graves dès qu’il aperçoit une exsudation plastique. » Néanmoins Isambert ne veut pas qu on se méprenne sur le fond de sa pensée, et admet « avec Bretonneau, Trousseau et la plupart des cliniciens

ANGINE DIPHTÉRIQUE

un certain nombre de types bien tranchés dans les angines couenneuses », telles que la vulgaire, la scarlatineuse et la diphtéritique divisée elle-même en commune et en maligne, ainsi qu’il a été dit plus haut.

Il est assez bref sur l’angine diphtérique couenneuse. « Nous ne nous arrêterons pas à décrire longuement cette angine. Ce serait reproduire inutilement les descriptions de MM. Bretonneau, Trousseau, Rilliet et Barthez et de ta plupart des auteurs qui ont reconnu en elle le type le plus général de V angine couenneuse. » Chez beaucoup de malades, l’évolution aurait ressemblé à celle décrite par Home, c’est-à-dire au croup d’emblée. « Nous ne voulons pas contester que, dans beaucoup de cas, l’angine pharyngienne s’étende au larynx, que le croup débute en général de haut en bas. Toutefois, cette extension de la lésion du pharynx ne nous a pas paru être aussi constamment la règle qu’on le professe généralement. Nous n’accuserons pas des observateurs aussi éclairés et d’une expérience aussi vaste que MM. Bretonneau et Trousseau d’avoir exagéré cette règle. Évidemment ces médecins ont décrit ce qu’ils ont vu et bien vu, mais nous dirons que dans les cas qu'il nous a été donné d’observer depuis plusieurs années, et notamment dans l’épidémie de 1855, nous avons vu d’assez nombreuses exceptions à la règle de M. Bretonneau. Nous avons assez souvent observé le croup inférieur, c’est-à-dire la diphtérie laryngée sans exsudation dans le pharynx ». Par contre, comme dans les faits rapportés par Daviot, que hauteur ne cite pas, l’angine pseudomembraneuse se serait cantonnée exactement au pharynx b Souvent

i. Lasègue s emparera de ces cas bien limites et à réaction générale, en somme peu intense, pour en faire ané diphtérie atténuée, c'est-à- Sire son angine diphtéroïde.

ISAMBERT

aussi pharynx et larynx semblaient envahis en même temps h

Dans l’qngine diphtérique maligne, le malade succomberait « à une adynamie profonde, à une intoxication générale et nullement à l’occlusion du larynx. . . Cette angine semble avoir échappé à Bretonneau et, comme on ne peut pas supposer que son génie observateur ait pu méconnaître un type morbide aussi tranché, il faut admettre que ce type ne s’est pas présenté dans les épidémies au milieu desquelles l’éminent médecin écrivait le Traité de la diphtèrite . » Cette remarque, Trousseau l’avait faite bien des fois dès 1855 ~ , soit devant ses élèves à l’hôpital, dans son ampithéâtre, soit devant ses collègues de la Société médicale des hôpitaux ou de l’Académie de médecine, soit dans ses rapports si lumineux sur les épidémies. Tout le monde en était bien persuadé, et Bretonneau lui même, en recevant les lettres éplorées de Blache et de Trousseau, se décidait à reconnaître que le mal revêtait un aspect nouveau 3, le . rapprochant plus ou moins des affections pesteuses, comme le voulaient les auteurs du xvne siècle. Isambert avoue que les auteurs du siècle passé avaient vu certainement des faits identiques. « Cette forme paraît donc nouvelle, bien que ce soit sans doute à elle que s’appliquent beaucoup de descriptions d’angines gangréneuses ou malignes des épidémies anciennes. Elle a été observée par M. Bourgeois, par M. Lespine. Elle est indiquée par MM. Rilliet et Barthez, mais ce sont surtout

1. Quand, par exemple, la diphtérie avait débuté parles fosses nasales.