ESPAGNE

virus haliteux, sur l’existence duquel M. le professeur Anglada a insisté avec beaucoup de force dans son Traité de la Contagion. » Et il cite à l’appui le cas du docteur Faure qui est appelé auprès d’un enfant dont l’arrièregorge était tapissée de fausses membranes. cc L’enfant meurt. Le 3 février, son frère présente les mêmes symptômes; le 5, la mère est prise à son tour. Le soir, un ami de la famille qui a passé la nuit auprès du premier enfant est atteint également. Le 11, la maladie se communique à la femme de ce malade et le 17, à la sœur de celle-ci. » Étant donné le milieu scientifique auquel il appartient, Espagne se montre très partisan du génie épidémique, qui, suivant lui, prime tout. « Vainement cherche-t-on dans l’humidité, dans la composition de l’air, dans le tempérament et la constitution du sujet, des explications rationnelles. De temps à autre, la diphtérie se joue de tous ces agents et apparaît dans les conditions les plus diverses, et on peut dire les plus opposées. »

Cet auteur a laissé un excellent exposé des connaissances que l’on possédait alors sur la diphtérie nasale et met largement à contribution le mémoire récent de Bretonneau . « C’est, dit-il , une des formes les plus funestes, et à coup sûr les plus perfides. Elle se dissimule dès le début dans l’apparence bénigne d’un simple coryza, sans qu’aucun symptôme alarmant vienne éveiller l’attention et avertir du danger. » Un engorgement plus ou moins prononcé des ganglions lymphatiques du cou, le boursouflement, la rougeur de la lèvre supérieure, des ailes du nez d’un seul côté, un peu de prostration des forces : tels sont les phénomènes que, en temps d’épidémie, on devra attentivement observer. « Généralement, dit M. Bretonneau, une déplorable sécurité intervient, et, dans un grand

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nombre de cas, elle persiste jusqu’au dernier moment, et cette sécurité n’est pas seulement une illusion du malade qui peut rendre compte de ce qu’il éprouve ; elle gagne ses proches et malheureusement jusqu’aux médecins. »

« Mais bientôt des ulcères, d’abord indolents, développés dans les cavités nasales, s’écoule un liquide épispastique d’une fétidité insupportable qui, arrivant dans l’arrièrebouche, propage la maladie avec une effrayante rapidité.

« L’angine qui se manifeste alors, la fièvre qui l’accompagne, la prostration des forces etc., ne révèlent que trop tard, dans la plupart des cas, la gravité d’un mal qui a déjà fait bien du progrès et produit une intoxication qu’il n’est plus temps de combattre. » Parfois, le mal se cantonnerait, non dans les fosses nasales proprement dites, mais dans une de leurs cavités diverticulaires, et a ce propos, il signale le cas si intéressant de Bretonneau, de sinusite maxillaire diphtérique. « Souvent les fausses membranes restent confinées 1 dans les fosses nasales, le larynx n’est nullement affecté et la mort, par simple intoxication, arrive d’une manière presque foudroyante.

« Souvent aussi la diphtérite nasale est consécutive à celle du pharynx, dont elle n’est en quelque sorte que l’extension. C’est parla membrane pituitaire que se produisent dans un grand nombre de cas Pintoxication et 1 inoculation directe. Il est facile de comprendre que les sinus maxillaires et les cavités nasales puissent servir de réceptacle à l’atome diphtérique et qu’il y exerce sans obstacle son action. »

Les cliniques de Trousseau résument d’une façon magistrale les idées de l’école de Tours sur la diphtérie.

1. Dans un cas de rhinite pseudo-membraneuse, que nous avons publié, et où le streptocoque était présent avec le bacille de Lœffler, la mort est survenue par empoisonnement, sans propagation.

TR OUSSEAU

La spécificité de cette affection est affirmée une fois de plus et, à ce sujet, l’auteur rappelle, non sans fierté, les luttes de jadis. « A l’époque où Bretonneau écrivait son Traité de la diphtèrite , la médecine française, du moins, était sous l’empire des doctrines du physiologisme de Broussais, la théorie de l’inflammation dominait toute la pathologie, et, dans les maladies, quelles quelles fussent, l’élément inflammatoire était le seul dont on eût à tenir compte ». Cette doctrine fut ébranlée, dit-il, jusque dans ses fondements quand Bretonneau, allant plus loin que Pinel, démontra « que la diversité des affections phlegmasiques et des phénomènes qui les accompagnent ne dépendait pas seulement de la spécialité des tissus affectés... que la spécificité de Finflammation bien plus que son intensité, bien plus que la nature des tissus qui en était le siège, influait sur le trouble que chaque lésion inflammatoire apporte dans les fonctions. C’est, disait-il, à ce caractère de l’inflammation que se rapportent la durée, la gravité et le danger de la plupart des pyrexies. Rappelant l’assimilation que son maître et lui avaient fait entre la diphtérie et les fièvres exanthématiques, il reconnaît cependant qu’il existe des différences assez importantes ; « c’est que, dans celle-là, il y a àtenir plus compte que dans celle-ci de l’affection locale 1 ».

Il nie énergiquement la théorie dualistique ouvertement professée en Allemagne et qui commençait à trouver quelques partisans en France : « quelles que soient d’ailleurs ses manifestations locales, quelles que soient ses manifestations générales, la diphtérie est une de sa nature, qu’elle affecte les membranes muqueuses ou la

1. En effet, le bacille de LœfEler ne se généralise pas et n’agit qu’à la longue sur l’état général par les toxines que le torrent circulatoire dissémine dans l’organisme.

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peau, que ce soit l’angine pharyngienne, laryngienne ou bronchique, que ce soit la stomatite ou le coryza couenneux, que ce soit la diphtérie cutanée, vulvaire, anale ou préputiale, c’est toujours la même maladie. La diversité d’aspect que peuvent présenter ces affections locales dépend uniquement de la diversité des tissus sur lesquels la diphtérie manifeste son action, mais ces manifestations différentes répondent toutes à une même cause. Le fait est incontestable; quand on voit dans les épidémies la diphtérie affecter des localisations si diverses et se transmettre d’individus à individus sous diverses variétés de localisation, ou lorsqu’on considère combien sont grandes les différences qu’offrent entre elles les diverses formes de la maladie, il semblerait que celle qui tue par la propagation aux voies respiratoires, celle qu’on pourrait appeler la diphtérie simple et celle qui tue par intoxication générale, soient de nature très distincte. Eh bien ! messieurs, sous cette diversité de formes, comme tout à l’heure dans la variété des manifestations locales, nous retrouvons la même maladie ». Il en serait comme dans la variole, sous l’influence du génie épidémique qui impose au mal cette polymorphie. D’ailleurs, au cours d’une même épidémie n’observera-t-on pas les diphtéries les plus bénignes à allure d’angine ordinaire à côté des formes hypertoxiques. « L’angine diphtérique modifiée peut par exemple communiquer la diphtérie simple ou maligne, absolument comme la variole modifiée est susceptible de communiquer la variole discrète ou confluente et réciproquement ; » et à ce sujet il rappelle les faits si typiques rapportées par Alphonse Guérard à la Société des hôpitaux, en 1855. « Un enfant succombe au croup laryngé; deux angines érythémateuses se

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déclarent deux jours après chez deux jeunes filles qui reçurent les soins de notre regrettable confrère Gillette ; quelques jours après, le père, âgé de 45 ans, soigné par M. Guérard, prend une angine avec pseudomembranes dans le pharynx. Enfin, deux autres enfants sont atteints, l’une d’une angine simple, l’autre d’une angine couenneuse ». Il cite aussi le fait, observé par Roger et rapporté par Peter, d’une angine couenneuse survenant chez une petite fille de deux mois, se transmettant à la mère, causant, chez la bonne, une pharyngite grave, mais sans fausses membranes, une angine simple de moyenne intensité chez le père, et des angines très bénignes chez les grands-parents . Au lieu d’aller en décroissant, la diphtérie peut au contraire s’aggraver progressivement dans ces transmissions successives. « C'est l’histoire d’une famille, dans laquelle le mari de la domestique, pris le premier, communique à sa femme une angine couenneuse dont elle guérit. Six jours après, l’enfant du maître de là maison, âgé de 26 mois, est atteint de diphtérie pharyngée, puis au douzième jour le larynx est envahi et le lendemain, lorsque Gillette me fit l’honneur de m’appeler en consultation, le croup était confirmé. Le soir même, Peter pratiqua la trachéotomie ; elle n’empêcha pas la mort qui arriva le quatrième jour suivant. C’est de cet enfant, auquel il donnait ses soins, que notre regrettable confrère Gillette prit la diphtérie et le croup auquel il succomba, sans qu’on ait pu tenter la trachéotomie,- les fausses membranes ayant envahi les bronches ». La contagion, affirmée d’une façon si nette par Bretonneau, dès 1823, lui semble absolument indiscutable ; mais son inoculabilité n’est pas démontrée, rappelle-t-il, et il cite à ce sujet les expériences négatives faites autrefois par lui-

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même et plus récemment par Peter. Il a vu bien souvent la diphtérie se communiquer aux membres d’une même famille et mentionne les pertes subies en 1855 par le corps médical : « Vous savez que les médecins ont largement payé leur tribut à la contagion de cette épouvantable maladie. » Suivant Roger, dit-il, la durée d’incubation serait de deux à sept jours.

Cependant Trousseau ne se borne pas à rappeler ses idées anciennes, fondamentales sur la diphtérie, qu’il avait pour ainsi dire toujours proféssées. L’épidémie de 1855 lui avait ouvert les yeux et lui avait fait admettre une forme maligne , très semblable aux variétés' signalées au cours du xvne siècle par les médecins espagnols et italiens. Il avait fini par comprendre que la gangrène , tout en étant rare, n’était pas cependant aussi exceptionnelle qu’on l’avait supposé tout d’abord; enfin, profitant en quelque sorte de l’heure tardive où il avait fait paraître son ouvrage capital, il esquissa les principales complications du mal, utilisant les travaux de ses contemporains, de Maingault, par exemple, pour la paralysie, de Germain Sée pour l’albuminurie. Ce caractère mixte des doctrines qu’il émet s’explique aisément par la date où ont été écrites ses leçons, dont la rédaction fut certainement retouchée à diverses reprises au fur à mesure des progrès accomplis par lui-même, ses élèves ou ses émules ; elles chevauchent en quelque sorte entre deux périodes distinctes et en présentent les caractéristiques.

Il commence par étudier la diphtérie à allure de maladie locale. Il montre que, quels que fussent les ravages de la diphtérie maligne, la variété qu’il étudie, méritaittoujours de fixer 1 attention du clinicien, non seulement par ses dangers propres, mais encore par sa fréquence. « Dans cer-

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taines épidémies, c’est l’aspect qu’elle revêt (l’affection pseudomembraneuse) presque exclusivement, tuant alors les malades par sa propagation au larynx et à la trachée par le croup, bien différente de la diphtérie maligne qui les tue par une sorte d’empoisonnement général à la façon des maladies septiques et pestilentielles. C’est cette première forme sur laquelle l’attention des observateurs a été de tout temps plus particulièrement appelée, parce qu’elle est la plus commune. C’est celle qu’ont décrite les auteurs des siècles passés et qui a servi de type au traité de la diphtérite de Bretonneau ». A propos d’une observation typique d’angine pharyngée pseudomembraneuse, il signale l’allure du début qui permet, quand les symptômes sont bien tranchés, une reconnaissance précoce de l’affection. « Le début insidieux de la maladie, le peu d’intensité des phénomènes généraux, l’absence de mouvement fébrile au morjient où le médecin constate les accidents, la tristesse de l’enfant, la pâleur des téguments, la tuméfaction des ganglions sous-maxillaires, enfin la présence sur l’amygdale droite de l’exsudation caractéristique légitimaient surabondamment ce diagnostic. » Il répète, à propos des climats, des localités, les idées un peu absolues qu’il avait émises autrefois. Non seulement le mal serait fréquent dans les pays chauds, mais c’est là, dit-il, où on a commencé à l’observer, ainsi que le prouve l’histoire de la maladie dans lès siècles antérieurs. Bien que la diphtérie se retrouve dans l’enfance, il a bien soin de dire qu’elle ne respecte aucun âge de la vie. Après avoir déterminé une rougeur plus ou moins vive du pharynx *, « on voit bientôt apparaître sur l’organe affecté (une des amygdales) une tache blanchâtre

1. Voir les descriptions de Bretonneau et des autres épidémiologistes.

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très nettement circonscrite, formée d’abord par une couche ressemblant à du mucus coagulé demi-transparent qui se concrète, s’épaissit et prend très rapidement une résistance membraniforme. Cette exsudation, dans les premiers moments de sa formation, se détache facilement de la surface à laquelle elle n’adhère que par les filaments très déliés, qui pénètrent dans les follicules mucipares. La membrane muqueuse au-dessous est parfaitement saine1 2, à cela près de la destruction de l’épithélium-. Si elle paraît parfois creusée, c’est qu’autour de l’exsudation elle est tuméfiée et forme une sorte de bourrelet. L’ulcération est un fait exceptionnel. Généralement, je* le répète, la membrane muqueuse est intacte ou du moins ne présente d’autre altération qu’une vascularisation plus prononcée ». Trousseau ne veut,. comme on le voit, pas entendre parler des lésions parenchymateuses destructives qui, d’après Virchow et Wagner, constitueraient la diphtérite et sépareraient celle-ci des inflammations croupales. 11 avait affirmé déjà, à propos de l'angine gangreneuse, que le sphacèle diphtérique, bien qu’il existe, est en somme tout à fait exceptionnel et qu’on avait, en général, pris pour de la gangrène ce qui n’en était que l’apparence. Après avoir dépeint avec son talent habituel l’envahissement progressif et rapide du pharynx, il insiste sur l’apparence mortifiée des parties atteintes quandles fausses membranes déjà un peu vieillies se putréfient, altérées dans leur coloration par les matières alimentaires, par les boissons, par les matières

1. Au début, mais pas plus tard, à cause de l’accentuation progressive des lésions instertitielles, dans les cas un peu graves.

2. On supposait que pour que la fibrine se dépose librement, la première condition était la chute de l’épithélium. Mais, au début, celui-ci est simplement soulevé et altéré.

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des vomissements, par les substances médicamenteuses prises par le malade, par du sang venu du pharynx ou des arrière-cavités des fosses nasales. « Ces plaques couenneuses deviennent grisâtres, noirâtres et ressemblent à un détritus gangreneux. L’illusion est d’autant plus facile que dans ces conditions les pseudomembranes se putréfient, exhalent une odeur d’une fétidité repoussante. » Cette apparence du reste ne se remarquerait guère que chez l’adulte. Souvent la mortification paraîtrait si bien imitée par cette corruption des dépôts fibrineux, qu’il devient bien difficile de ne pas y croire, quand on n’a pas une grande expérience de la diphtérie. «Encore aujourd’hui, bien que je n’aie vu que très rarement la gangrène se produire dans ces cas, bien que je sache que lorsque la guérison aura lieu, ou que, lorsqu’à l’autopsie, j’aurai les pièces pathologiques dans la main, je constaterai à merveille que les amygdales, que les membranes muqueuses ne présenteront aucune trace de sphacèle, que je ne trouverai rien que quelques petites excoriations1 2 et même que ces petites excoriations manqueront souvent, il m’est néanmoins impossible de me défendre au premier abord de l’idée de gangrène ». Si la diphtérie peut spontanément se localiser au pharynx, le fait, bien que Bretonneau et lui-même en aient vu des exemples, serait en somme exceptionnel L’envahissement de l’œsophage, tout rare qu’il soit, aurait été constaté par Borsieri et par Bretonneau. Bien plus fréquent est l’envahissement des voies aériennes. Le plus

1. On a vu, par la lecture d’un certain nombre des auteurs précédents que ces excoriations avaient été entrevues et qu’on avait signalé même les pertes de substances étendues qui peuvent parfois se présenter.

2. Daviot dit cependant avoir constaté d’habitude ce cantonnement pharyngé, qui est fréquent dans ia diphtérie maligne.

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ordinairement, «dans les deuxtiers des cas, d’après les relevés statistiques faits à ce sujet par Bretonneau et plus tard parle docteur Hussenot1, les concrétions pseudomembi’aneuses ne dépassent pas la trachée ». La description du croup est tracée de main de maître, mais trop connue pour que nous ayons besoin d’insister. Rappelons seulement que Trousseau a merveilleusement fait ressortir l’insidiosité du mal, les caractères de la toux, les troubles de la phonation, l’allure de la dyspnée, les accès de suffocation aggravant subitement la dyspnée lente à laquelle le petit malade est en proie.. « Chez Tadulte, dit-il, le tableau est plus effrayant encore. La violence des accès de suffocation, l’espèce de rage qui s’empare du malheureux, mourant étranglé par cet obstacle dont il ne peut se débarrasser sont impossible à dépeindre. À la fin, lorsque ses lèvres sont devenues livides, lorsque son visage est bouffi, violacé, l’adulte, au dernier temps de l’asphyxie, tombe, comme l’enfant, dans une sorte de stupeur et d’enivrement et meurt ordinairement dans un état de prostration ». Bien qu’il admette avec son maître que le croup succède, dans la grande majorité des cas, à une angine, parfois, dit-il, le mal semble s’installer d’emblée dans le larynx. En réalité, le mal aurait débuté non par les amygdales mais par les lèvres par exemple, gagnant la racine de la langue puis l’épiglotte, ou bien il naîtrait dans les fosses nasales, suivrait les parois du pharynx sans atteindre les tonsilles-et parviendrait finalement à l’orifice supérieur de l’organe de la phonation. Il en cite, à propos de ces deux façons dont le mal peut s accommoder pour envahir le larynx, des exemples assez typiques. D’ailleurs, l’indolence souvent absolue de