Thèse, Paris

TROUSSEAU

la gorge, cependant tapissée défaussés membranes peut, même chez l’adulte, induire en erreur quand on arrive à une époque relativement tardive. Trousseau fournit des observations tout à fait caractéristiques de cette absence presque complète de phénomènes angineux, qu’il avait notées lors delà célèbre épidémie de Sologne dont il s’est fait l’historien. Le pronostic serait absolument mauvais si l’on n’intervient pas à temps et de la façon la plus énergique.

La diphtérie maligne , quelle que soit sa gravité, constituerait en somme une forme exceptionnelle. La tuméfaction énorme des ganglions du cou, qui prennent en quelques heures un volume inattendu, l’horrible fétidité gangréneuse de l’haleine, et aussi la tuméfaction de la muqueuse dans ses parties atteintes, en seraient les symptômes locaux les plus manifestes. Ainsi, chez un enfant de douze ans, « nous trouvons le voile du palais fortement repoussé en avant du côté droit, exactement comme il l’est, chez les individus affectés d’angine phlegmoneuse d’un seul côté ; mais là, nous constations sur ce voile membraneux, une exsudation couenneuse blanchâtre, bien nettement limitée et festonnée à sa partie supérieure vers la voûte palatine. Cette couenne diphtérique, qui se prolongeait sur le pilier du voile du palais, se perdait dans une espèce de magna putrilagineux grisâtre, ^occupant le fond de la gorge et laissant échapper une sanie grisâtre, d’où s’exhalait une épouvantable odeur. »

La participation du tissu cellulaire du cou à l’inflammation des glandes lymphatiques ne tarderait pas à s’affirmer. Ainsi, dans l’observation citée plus haut, « quatre jours après l’entrée de la malade dans nos salles, sa situation était loin de s’être améliorée, l’engorgement des gan-

glions, qui m’avait fait dès le début porter un pronostic grave, était encore plus considérable et comprenait le tissu cellulaire des régions cervicales et sous-maxillaires. De plus, il était survenu un phénomène plus alarmant encore, c’était une rougeur érysipélateuse de la peau, comme s’il eût existé un phlegmon profond dans ces parties. Cette rougeur érysipélateuse qu’avait signalée Borsieri et sur laquelle j’aurai lieu de revenir, ne sè montre ordinairement que dans les diphtéries de la 'plus, mauvaise forme. » L’apparition rapide de h affection dans les fosses nasales, l’intensité de la rhinite, le véritable jetage qui s’établit serait aussi un phénomène particulier de ces variétés du mal à allure si nettement infectieuse. « Comment s’annonce cette diphtérie nasale? Vous l’avez vu chez la petite fille qui a été le sujet de cette leçon. D’abord une rougeur se montre à l’orifice des narines, rougeur analogue à celle que présente tout individu affecté de coryza. La sécrétion de la membrane muqueuse pituitaire est augmentée ; le malade mouche un peu plus souvent que d’habitude, le mucus sécrété est mêlé de sang en petite quantité : le plus souvent, il y a en même temps des épistaxis. Le coryza, lorsqu’il survient dans la diphtérie, ce coryza même léger, est déjà un accident sérieux, car. il indique que la phlegmasiè spécifique a envahi les fosses nasales. Dans l’espace de vingt-quatre, trente-six, quarante-huit heures, il n’y a plus de doute à avoir. Un ichor sanieux s’écoulant en grande quantité parles narines tombera également dans l’arrière-gorge, et en examinant le nez, soit en ouvrant les narines avec les doigts, soit au moyen d’un spéculum , vous apercevrez la membrane muqueuse tapissée de fausses membranes, que vous suivrez jusque sur les cornets. Notre petite malade avait rendu.

TROUSSEAU

vous vous le rappelez, une concrétion qui avait gardé la forme d’un de ces replis sur lequel elle s’était moulée. »

Le mal ne se cantonne pas dans les fosses nasales ; il tend à s’échapper dans le voisinage. C’est pourquoi, dans un certain nombre de cas, on le voit parcourir le canal lacrymo-nasal et faire irruption à l’angle interne de l’œil, déterminant « un larmoiement ressemblant à celui dont se plaignent les individus affectés de tumeurs lacrymales ou d’oblitération du canal nasal. » Les complications orbitaires devant être étudiées plus loin, nous n’insisterons pas sur la courte description qu’en donne Trousseau.

Faisant allusion au mémoire de Peter (Quelques Recherches sur la Diphtérie, 1859), sur la tendance hémorragipare de certaines diphtéries, il montre qu’en outre de l’épistaxis bien connue et signalée depuis longtemps, il peut y avoir des hémoptysies, des hématémèses, du mélœna, des hématuries. Ses propres recherches confirmatives de. celles de Millard sur l’état dissous du sang rendaient aussi compte des conditions du phénomène.

Les phénomènes généraux tels que la dépression profonde, la stupeur, la décoloration très marquée des téguments, etc., peuvent du reste dominer tellement la scène et amener si promptement une terminaison mortelle que, dans ces cas foudroyants, les désordres locaux n’ont pour ainsi dire aucune importance, le malade succombant , pour ainsi dire, à un empoisonnement général. A ce sujet, il rend un juste hommage aux distingués confrères tués lors de l’épidémie de 1855, pour ainsi dire, en quelques heures, par cette terrible forme de la diphtérie. « Un de nos très reregttables confrères des hôpitaux, dont le nom est connu de tous et dont les ouvrages sont entre les mains de beaucoup d’entre vous, Valleix

angine diphtérique

donnait ses soins à une enfant atteinte d angine couenneuse. Cette affection, qui n’avait rien de très grave, guérit grâce au traitement énergique employé par notre malheureux collègue. En examinant un jour la gorge, Yalleix reçut dans la bouche un peu de salive, lancée dans un effort de toux ; il gagna la maladie. Le lendemain, sur l’une de ses amygdales, il constatait l’existence d’une petite concrétion pelliculaire ; survint un léger mouvement de fièvre, au bout de quelques heures, les deux amygdales, la luette, étaient couvertes de fausses membranes. Bientôt une sécrétion abondante d’un liquide séreux s’écoulait du nez ; les ganglions du cou, le tissu cellulaire de cette région, de la partie inférieure de la mâchoire se tuméfiaient considérablement ; il y eut du délire, et en quarante-huit heures Yalleix mourait, sans avoir présenté d’accident du côté du larynx. Tout récemment un de nos confrères voit un enfant malade de diphtérie et de croup ; il est obligé de recourir à la trachéotomie. Pendant l’opération, le sang qui s’engage dans la trachée fait craindre la suffocation ; notre imprudent confrère, effrayé, applique sa bouche sur la plaie du cou, pour aspirer le liquide qui s’épanche dans le tube aérien , il s’inocule la maladie. Quarante-huit heures après, comme Valleix, il mourait d’angine maligne avec du délire et les autres accidents. Que de lamentables histoires à ajouter à celles-ci! C’est de la même façon que Blache perdit son fils, interne de nos hôpitaux, jeune homme rempli d’avenir. Henri Blache est placé par son oncle, Paul Guersant, auprès d’un enfant auquel il venait de faire la trachéotomie pour un cas de croup ; il y passe trois nuits. A la fin de la troisième, il éprouve un mal de gorge léger, et revient chez son père

TROUSSEAU

auquel il se plaint. Immédiatement mandés, Henri Roger, Legroux et moi, nous trouvons l’infortuné jeune homme avec une fièvre très vive, les amygdales recouvertes de fausses membranes. En quelques heures le gonflement du cou devient énorme, l’écoulement nasal s’établit et est incessant ; à la fin du premier jour le délire s’allume ; soixante-douze heures après, quelque énergiques que fussent les médications, nous voyions mourir notre infortuné malade, qui succomba sans avoir présenté le moindre symptôme du côté du larynx. » En définitive, il y aurait une forme maligne suraiguë et une forme plus lente , mais tuant aussi sûrement ceux qu’elle frappe.

A quoi tiennent ces allures septiques et parfois hypertoxiques. Les médecins contemporains de Trousseau, ne connaissant pas encore l’action foudroyante que peuvent déterminer les germes pathogènes, ceux-ci étant pour ainsi dire inconnus 1, se souvenant, d’autre part, des idées hippocratiques et arabiques sur le sujet, parlaient encore de la fermentation, de la décomposition du sang; et ces conceptions étaient étayées en quelque sorte par les constatations anatomopathologiques sur les cadavres d’individus ayant succombé à des maladies pestilentielles. Rien d’étonnantà ce qu’on retrouvât des faits analogues chez les sujets foudroyés par la diphtérie maligne, la diphtérie septique, comme beaucoup l’appelaient. Millard avait noté, dès 1857, sur six autopsies d’individus morts de croup compliqué de coryza couenneux, cette manifestation grave par excellence suivant les idées de l’époque ; il rencontra cinq fois ce qu’on appelait alors l’état dissous du sang, liquide qui, au lieu de sa teinte rouge habituelle, avait la coloration du

1. Cependant quelques novateurs tels que Raspail avaient déjà parlé de contages animés (semina).

ANGINE DIPHTÉRIQUE

jus de pruneaux ou du jus de réglisse et tachait les doigts comme le fait la sépia. Peter, dans un mémoire bien connu, avait comparé le liquide sanguin à une dissolution de suie. Le liquide hématique, disait-il, ressemblerait, dans ce cas un peu à de la bourbe, dont les principaux viscères seraient comme imprégnés. Les caillots seraient moins consistants et les artères, au lieu d’être vides, contiendraient presqu’autant de sang que les veines.

Avec ses quelques lacunes, la description que Trousseau a donnée de la diphtérie était certainement bien supérieure à la peinture que nous ont laissée les auteurs allemands contemporains du grand clinicien français. Faute de s’être convaincus de l’importance fondamentale des données fournies par l’étiologie et du caractère relativement subordonné de l’anatomie pathologique, ils aboutirent à une conception dualistique dont l’inexactitude a, depuis longtemps, été reconnue. Cependant, il est nécessaire d’en parler ici, à cause de l’influence très grande qu’elle a eue, sinon en France au moins dans maint pays d’Europe1, sur la façon de comprendre la diphtérie.

Ils regardent l’angine de celle-ci comme un processus interstitiel de nature gangreneuse et la laryngite ou croup comme une affection véritablement exsudative. Cette différenciation, justifiée dans les faits extrêmes, ne l’était plus naturellement dans les cas intermédiaires. Mais, bien que cette distinction reste le fond de leur doctrine, celle-ci a reçu, avec le temps, des modifications assez importantes, de telle sorte qu’il est indispensable de distinguer des périodes. Défendue par

1. En Angleterre, jusqu’à l’épidémie de diphtérie maligne de 1859 on resta fidèle aux doctrines dualistes. Voir plus loin, après les complications diphtériques, le paragraphe terminal. “