AUTEURS ALLEMANDS

Virchow, puis par Rindfleich Wagner et Bühl, la théorie allemande rejeta l’idée française d’une chute de l’épithélium primitive et de l’exsudation consécutive de la fibrine du sang sur la muqueuse ainsi dénudée1. Bühl soutint que le soi-disant dépôt fibrineux était constitué en réalité par l’épithélium dégénéré. Dans le pharynx et les parties susglottiques du larynx, le chorion présenterait en outre des lésions interstitielles importantes 2, d’où le nom de diphtérique donné au processus. D’abord simplement hypérémique, il s’accompagnerait ensuite d’une néoformation très importante de jeunes cellules. Celles-ci seraient au contraire très peu nombreuses dans les portions sous-glottiquès dé l’appareil respiratoire, d’où l’apparence exsudative de la phlegmasie (inflammation croupale). Bühl insista en outre sur la présence dans le derme des parties malades de corps nucléaires qu’il appela cytoïdes, tantôt isolés, tantôt en amas de deux à six et même plus, qu’on rencontrerait principalement à la superficie de la muqueuse. Dans les travaux ultérieurs de Bayer, Nessiloff, Steiner, etc., les vues émises par Virchow et Wagner furent adoptées. On sépara de plus en plus l’inflammation diphtérique instertitielle et s’accompagnant d’une altération vitreuse des cellules épithéliales d’avec l’inflammation croupale considérée comme très analogue à l’inflammation catarrhale.

1. L'épithélium se détache en effet plus lentement qu’on l’a dit et entre lui et la muqueuse se constitue une couche fibrineuse. On trouve souvent dès cellules épithéliales encore attachées au derme ayant subi la transformation mucique, etc.

2. Au niveau du pharynx, fausses membranes et ulcérations sont plus accentuées et par suite de l'intensité des lésions, les phénomènes interstitiels sont très nets ; dans les voies respiratoires, où il n’y a pas d’irritation accessoire, les fausses membranes sont bien moins épaisses et les lésions interstitielles réduites à leur minimum.

ANGINE DIPHTÉRIQUE

Profitant de l’existence assez fréquente de véritables ulcérations sur le pharynx, principalement sur les amygdales, pertes de substance qui avaient été signalées depuis longtemps par les auteurs français, ils firent des altérations morbides des lésions essentiellement gangreneuses, à caractère nécrotique1 bien accentué.

A cette période en succède une autre caractérisée par les recherches de Steudener, de Senator, de Boldyrew, et qui tend à démontrer que l’importance des lésions épithéliales a été énormément exagérée par les auteurs précédents, qu’elles sont en somme tout à fait secondaires; et, comme les idées sur la diapédèse tendent maintenant à l’emporter sur les théories de Virchow, reposant surtout sur la multiplication des cellules fixes et leurs altérations consécutives, on admet, avec les auteurs français, que l’élément formateur principal des fausses membranes est la fibrine du sang. Senator va jusqu’à déclarer non fondée la distinction entre la diphtérie et le croup, et reconnaît l’existence d’nne maladie générale dont dépendent l’angine et la laryngite pseudomembraneuse, à laquelle il conserve le mot de diphtérie créé par Trousseau. Il insiste sur la variété du processus anatomique et admet, au point de vue des lésions, une forme catarrhale, une forme croupale, une forme pseudocroupale et une forme diphtérique. Niemeyer, d’autre part, accepta au niveau du pharynx l’existence non seulement de lésions diphtériques, mais encore d’altérations morbides nettement croupales. C’était renverser dans ses fondements la doctrine de Virchow et de Wagner. Nous croyons

1. Ce n’est exact que dans les diphtéries septiques; dans les formes legeres, le processus interstitiel provoqué par la toxine existe, du reste,

NIEMEYER

devoir reproduire le passage de son Traité de pathologie interne qui a trait à l’affection croupale de la muqueuse du pharynx ou croup de l’arrière-bouche. Il lui conserve un caractère bénin; car il faut bien savoir que sous ces discussions anatomiques se cachent des divergences cliniques importantes, les Allemands ayant beaucoup plus de tendance que les Français à séparer complètement les formes bénignes d’avec les formes graves de la maladie. « Dans l’inflammation croupale de la muqueuse pharyngienne, les membranes croupales adhèrent souvent si fortement à la muqueuse enflammée qu’en les détachant on produit une perte de substance saignante et superficielle. La maladie forme donc jusqu’à un certain point la transition entre l’inflammation croupale et l’inflammation diphtérique.

« Pathologie et étiologie. — Le croup du pharynx se présente : 1° Comme une maladie indépendante et dans des conditions analogues à celles qui président au développement du catarrhe pharyngien, de telle sorte que le croup semble quelquefois n’être qu’une exagération du catarrhe. 2° Une , participation très prononcée de la muqueuse à l’inflammation des parties sous-jacentes explique les couches croupales qui couvrent souvent les amygdales dans l'angine parenchymateuse. — 3° Une inflammation croupale de l’arrière-bouche, bien plus importante, est celle qui envahit à la fois la muqueuse du pharynx , du palais, du larynx et de la trachée, et - qui se rencontre tantôt sporadiquement, tantôt, et plus fréquemment, épidémiquement. Dans cette forme, le croup paraît s’étendre tantôt du larynx à l’arrière-bouche (croup ascendant), tantôt de l’arrièrebouche au larynx (croup descendant). 4° Enfin, le

ANGINE DIPHTÉRIQUE

croup de l’arrière-bouche se rencontre en même temps que des inflammations croupales et diphtériques d'autres muqueuses dans les périodes avancées de la fièvre typhoïde, dans la septicémie et dans d’autres maladies analogues, et constitue alors une forme dont nous n’avons pas à nous occuper dans ce chapitre.

« Anatomie pathologique. — Sur la muqueuse, ordinairement d’un rouge très intense, du voile du palais, des amygdales, du pharynx s’étendent des masses blanches ou grisâtres de consistance diverse. Ces masses constituent des îlots petits, irrégulièrement arrondis, rarement des expansions membraneuses plus larges. Aucune perte de substance n’existe au-dessous de ces fausses membranes.

« Symptômes et marche. — L’angine croupale indépendante d'autres affections et n’offrant aucune complication, occasionne les mêmes souffrances que les formes intenses de l’angine catarrhale; l’examen local seul peut fournir des éclaircissements sur la forme de la maladie. Les plaques grises peuvent être confondues par un observateur superficiel avec les ulcérations à fondlardacé.

« Les symptômes subjectifs de l’angine parenchymateuse ne subissent aucune modification par le croup de la muqueuse, en sorte que celui-ci ne peut être constaté qu’à l’examen direct quand il vient compliquer la maladie que nous venons de nommer. L’angine croupale qui, lorsqu’elle est combinée à la laryngite croupale se montre ordinairement sous forme d’épidémie, passe facilement inaperçue, parce qu’alors elle occasionne relativement peu de malaise, et que les souffrances même réelles-qui en résultent sont généralement mal interprétées, la maladie sévissant presque exclusivement sur des enfants. »

NIEMEYER

Il signale les ulcérations ; mais il fait remarquer que l’infiltration des couches superficielles de la muqueuse par une matière d’un gris jaunâtre, se substituant au tissu normal et se changeant bientôt en un détritus amorphe d’une texture grenue et d’un aspect pseudomembraneux, est surtout le fait de la stomatite ulcéro-membraneuse (longtemps confondue, il est vrai, avec la diphtérie par les auteurs français) et que, dans la maladie de Bretonneau, la muqueuse reste le plus souvent intacte, quand on la dépouille des fausses membranes qui la recouvrent. D’ailleurs, dit-il , la contagiosité du mal et toutes ses allures symptomatiques montrent que l’élément virulent est ici la chose principale et l’inflammation la chose secondaire, complètement subordonnée à la cause spéciale qui lui donne naissance1.

La doctrine dualistique trouva en France quelques adhérents, dont certains tout à fait qualifiés pour prendre part à la discussion et y porter le poids de leur autorité déjà incontestable. Nous voulons parler de Germain Sée, Bergeron et Jaccoud2. Ce dernier cherche à établir une sorte de compromis entre les idées de Virchow et celle de Trousseau. Il en résulte que le paragraphe de son traité de pathologie sur l’angine pseudomembraneuse présente des hésitations et presque des contradictions assez apparentes. Ainsi, il débute par rappeler que des causes très banales déterminent des fausses membranes dans la gorge et que ces lésions peuvent envahir secondairement le larynx; puis il fait ressortir qu’il existe, dans la grande majorité des cas, une cause interne de nature inconnue, déterminant des altérations interstitielles bien plus graves