Mémoire de 1855, déjà analysé

ANGINK DIPHTIÎRIQU1

cautérisait énergiquement, indocile, toussait et lançait violemment des crachats; une fois l’orifice de ma narine gauche avait reçu une expuition ; l’obligation de continuer la cautérisation ne me laissa le temps ni de me laver ni de m essuyer. Quelques jours plus tard, reprend Bretonneau, « notre confrère avait de l’enchifrènement du côté gauche, » puis tout à coup une angine pharyngée douloureuse se déclara et, le lendemain, les amygdales et la luette se recouvrirent d’une incrustation blanche ; enfin l’angine pseudo-membraneuse guérit, mais il y eut consécutivement une paralysie du voile du palais, puis une paralysie généralisée, dont la guérison se fit attendre plusieurs semaines.

« La maladie d’Herpin de Tours fut évidemment diphtéritique, remarque Roger, mais peut-on affirmer qu’elle reconnut pour cause le dépôt de matière couënneuse sur le bord de la narine. Certes il semble qu’il y ait en faveur de l’inoculation la coïncidence remarquable du début de l’affection par un ehchifrènement du côté contaminé ; mais d’abord il n’est pas rare de voir l’angine couenneuse débuter par un coryza et à ce point de vue le fait d’Herpin n’e.,t pas exceptionnel; d'un autre côté, le coryza chez ce médecin fut simple et non pas pseudomembraneux, et il est assez singulier que la maladie, si elle fut inoculée, ne se manifesta pas avec ses caractères spécifiques sur le point où avait été déposée la matière contagieuse. N’est-on pas autorisé à croire qu’il y eut, dans ce cas, un fait d’épidémie et non d’inocuffition ? Peu de temps après Herpin^ Gendron, de Chateau du Loir, pratiquant la trachéotomie, « reçoit sur les lèvres, dit Bretonneau, au moment de l’ouverture du canal aérien, une pluie d exsudation trachéale, lancée par les.

ROGER

efforts d’un accès de toux convulsive. Une diphtérite pharyngienne fut la conséquence immédiate de cet incident. La guérison eut lieu ».

« S’il fallait prendre à la lettre les mots conséquence immédiate, l’angine couenneuse de Gendron ne devrait pas être attribuée à l’accident qu’il éprouva pendant l’opération pratiquée par lui ; car nous avons toujours constaté dans nos observations une période d’incubation de deux jours ou moins pour la diphtérite ; il faut donc admettre que la diphtérite mit un certain temps à se développer ; et, ceci admis, on ne peut guère voir là qu’un exemple de contagion.

« Dans les deux premiers faits que nous venons d’emprunter aux auteurs, nous avons vu que l’inoculation était douteuse, d’une part en raison dé la nature du liquide supposé contagieux (les crachats et la salive), d’autre part, parce que, pour le premier malade au moins la préexistence d’une plaie, au milieu d’une épidémie de diphtérite, rendait suffisamment compte du développement de la pseudomembrane sur ce point d’abord.

« Dans les deux derniers faits, il n’y a réellement pas lieu d’invoquer l’inoculation dans le sens rigoureux du mot, puisqu’il n’y a pas eu de plaie spontanée ou artificielle, que la matière pseudomembraneuse a été déposée accidentellement à la surface d’une membrane muqueuse intacte, et qu’enfin ce n’est pas au point contaminé que la diphtéritç s’est développée.

« Ajoutons que, suivant Bretonneau, l’inoculation ne peut se faire qu’à la surface d’une « muqueuse molle ou ramollie ou de la peau dénudée. »

« A ces objections purement rationnelles, on peut en ajouter d’autres, tirées du rapprochement des faits qui

ANGINE DIPHTÉRIQUE

déposent contre l’inoculation. En effet, dans les opérations de trachéotomie ou pendant les pansements consécutifs, les médecins, les élèves ou les religieuses de l’hôpital des enfants reçoivent très fréquemment dans les yeux, aux bords des lèvres ou des narines, ou sur quelque autre point de la face, des débris pseudomembraneux; et cependant on n’a pas encore cité, que je sache, un seul cas de contagion par cette voie.

« Il résulte des exemples sus mentionnés, qu’à des faits très nombreux et d’observation presque quotidienne, qui prouvent l’inocuité de la fausse membrane, en tant qu’agent direct d’inooulation, les partisans de l’inoculabilité ne peuvent opposer qu’un nombre très restreint de cas, jusqu’à un certain point discutables.

« Si maintenant nous cherchons à savoir quels résultats ont donné les tentatives d’inoculation directe de la diphtérite, nous voyons que toutes ont échoué.

« Bretonneau nous apprend, p. 85 de son Traité, qu’il a fait des tentatives inutiles pour communiquer la diphtérite à des animaux.

cc Reynal, d’Alfort, n’a pas été plus heureux. « Nous avons mis successivement en cohabitation dans le poulailler de l’école, dit-il, six poules affectées très gravement de la maladie (angine couenneuse1) ; elles y sont restées un mois environ, aucune poule saine n’a contracté la maladie2. On a fait respirer bec à bec une poule en bonne santé avec une poule malade; sur une autre on a inoculé par piqûre et par frottement les débris saignants

1. Le microbe de la diphtérie aviaire est considéré généralement comme différent de celui de la diphtérie humaine; mais, récemment, l’opinion contraire a été soutenue.

2. Cependant le mal est nettement contagieux, mais pas toujours transmissible à tous les sujets.

ROGER

des fausses membranes, le résultat a toujours été négatif. » Bouley et Reynal, Dict. mèd. vèt., t. 1).

« Il en fut de même pour Trousseau (voir Cliniques médicales de l’hôtel-Dieu).

«Voilà des faits qui infirment l’opinion des partisans de l’inoculabilité de la diphtérite ; il faut avouer toutefois qu’ils ne sont pas suffisamment nombreux ni véritablement décisifs ; d’une part, les expériences de Trousseau sont en petit nombre ; d’autre part, celles de Ravnal ne concernent que les gallinacés, et les conditions de la maladie et de sa propagation dans cette espèce animale, peuvent n’être pas les mêmes que dans les espèces supérieures ; d’autre part encore, et ceci s’applique aux expériences de Bretonneau, une maladie peut être parfaitement inoculable de l’homme à l’homme et ne plus l’être de l’homme aux animaux (témoin la syphilis), témoin aussi les inoculations que se fit Peter durant son internat et qui, comme les autres, n’aboutirent à rien. (Voir Peter à la fin de cette citation).

« En dernière analyse, il est possible que la diphtérite soit inoculable ; peut-être d’autres observations cliniques démontreront-elles la réalité du fait, et dés expériences * d’inoculations répétées dans des conditions différentes, réussiront-elles davantage; peut-être arrivera-t-on à déterminer quel est le point de l’économie souffrante où se cache le poison, et le mode suivant lequel il se transmet à d’autres organismes ; mais en ne consultant que les données actuelles, l’inoculabilité est plutôt infirmée que confirmée par l’observation directe; des recherches ultérieures sont nécessaires pour justifier les conclusions définitives et résoudre la question sans appel.

« D’ailleurs la question de l’inoculabilité de la diphté-

ANGINE DIPHTÉRIQUE

rite présente plutôt un intérêt scientifique qu’un intérêt pratique.

« En effet si l’on inoculait la diphtérite, ce ne pourrait être qu’en vue de préserver d’une diphtérite grave et dans l’espoir que, pour la diphtérite comme pour la variole, la maladie inoculée aurait une gravité moindre que la maladie spontanée .

« Mais pour justifier cette pratique il faudrait que la diphtérite fut une maladie commune, affectant, pour ainsi dire, toute la population, comme la variole, la rougeole et la scarlatine. Or, la diphtérite est au contraire une affection rare ; et bien que, dans ces dernières années elle ait pris incontestablement plus d’extension1 qu’autrefois, elle n’en reste pas moins une affection qui sévit seulement sur un nombre restreint d’individus. Quel médecin oserait provoquer le développement certain d’une affection très dangereuse, alors que le développement spontané de cette affection est assez peu probable? » Voici la relation, par Roger, des tentatives courageuses faites sur lui-même par Peter, alors son interne, et qui heureusement ne réussirent pas mieux que celles de Trousseau avec la sérosité des plaques de diphtérie cutanée ayant succédé à l’action du vésicatoire.

« L’année dernière, pendant son internat à l’hôpital des enfants, Peter a tenté de s’inoculer la diphtérie et il n’y a pas réussi non plus.

« Dans un premier cas, pendant qu’il pratiquait la trachéotomie sur un enfant, il reçut sur l’œil gauche une production pseudomembraneuse demi-liquide qui couvrit un instant le globe oculaire, et dont la portion la plus fluide s’introduisit sous la paupière ; il ne lava point

1. Cette extension s’est surtout accentuée vers le milieu du xixa siècle.

BOUCHUT

l’œil contaminé et il ne fut point atteint d'ophthalmie simple ou spécifique.

« Chez un second malade trachéotomisé, Peter s’inocula, à l’aide d’une lancette sous la membrane muqueuse de la lèvre inférieure, une goutte de matière semi-liquide reconnue diphtéritique au microscope. Des trois piqûres qu’il fit, une seule présenta pendant quelques heures après l’inoculation une petite saillie ecchymotique et il n’y eut consécutivement aucun trouble de la santé.

« Enfin chez un troisième malade atteint pareillement du croup, Peter recueillit une fausse membrane molle rejetée pendant l’opération ; avec un pinceau de charpie il se badigeonna les amygdales, les piliers du voile du palais et la partie postérieure du pharynx; de même que dans l’expérience précédente, ce contact de la matière de la diphtérite n’amena aucun résultat local ou général. ».

Ablation du foyer tonsillaire. — Considérant les lésions amygdalienn.es comme un foyer, d’où l’affection se propagerait de proche en proche, Bouchut communiqua, le 18 octobre 1858, à l’Académie des Sciences, quatre observations d’amputation tonsillaire avec succès complet, ce Ils se sont trouvés guéris du même coup de leur angine aiguë et de cette hypertrophie chronique des amygdales, l’occasion de tant d’accidents chez les enfants et pour laquelle on est souvent obligé de faire l’opération. Il semble de ce fait : 1° que l’angine couenneuse est une maladie d’abord locale, mais susceptible de se généraliser en infectant l’organisme ; 2° qu’elle peut être arrêtée à son début dans sa marche progressive, envahissante, par 1 ablation des amygdales, et que cette méthode constitue un excellent moyen préventifdu croup ; 3° que 1 amputation des amygdales dans l’angine couenneuse est

ANGINE DIPHTÉRIQUE

absolument nécessaire, lorsque ces glandes sont assez , fortement tuméfiées, pour faire obstacle à l’hématose, et lorsque le murmure vésiculaire respiratoire, extrêmement affaibli, se fait à peine entendre ; 4° qu’il n’y a pas lieu de craindre la reproduction des fausses membranes sur la plaie des amygdales, et que la nature du mal ne contre-indique point l’opération; 5° que cette opération n’amène point d’hémorragie et qu’elle produit une petite saignée dont les résultats sont plus avantageux que nuisibles; 6° que la plaie des amygdales se guérit dans ce cas, comme dans toute autre circonstance, à la manière de plaies simples, et après une suppuration de quelques jours ; 7° que, pour réussir, ce moyen ne doit être employé que dans le cas où l’angine couenneuse existe seule sans complication.de fausses membranes du larynx. »

Caractère de la fièvre. — Dans aucune maladie aiguë, dit Wunderlich (De la température dans les maladies, p. 875), la température n’est aussi peu caractéristique que dans la diphtérie pharyngée et le croup. Tout en regardant comçie dangereuse une température élevée, il pense qu’un degré modéré de celle-ci ou l’hypothermie n’offrent aucune garantie sérieuse, bien au contraire, si les chiffres sont trop bas. Rappelons que Roger faisait remarquer à ses élèves que la chaleur du corps en général peu augmentée n’est pas en corrélation avec la rapidité du pouls. Lorrain et Lépine sont d’avis que le poison diphtérique n’est pas notablement pyrétogène, et que, dans bien des cas, l’angine diphtérique la plus maligne ne dépasse pas le chiffre thermométrique d’une simple angine. Squirre (on déviation on température on ChMàven, Medical Times, 1870) a admis que, pendant la période d’incubation, il y avait une petite augmentation de la température qui

MORAX

diminuerait au moment de l’apparition des premières manifestations locales.

Les oscillations brusques de la courbe thermique signaléespar d’assez nombreux auteurs (Wunderlich,etc.), montraient bien que la forme de cette fièvre est tout à fait irrégulière et n’a rien de continu.

Affections pseudo membraneuses diphtériques douteuses. — Les différences si frappantes entre la diphtérie maligne et la diphtérie à allure locale, qui avaient ramené même en France une certaine faveur à l’opinion dualistique, continuaient à avoir des partisans, malgré l’opinion contraire exprimée par les grands maîtres. Un médecin distingué, Morax, confondant un peu trop l’expérimentation sur les animauxavec la clinique, essaya de démontrer qu’à côté de la laryngite diphtérique, il fallait admettre une laryngite pseudomembraneuse ordinaire, opinion soutenable du reste quand on parle de fausses membranes cantonnées et n’ayant pas l’allure clinique des dépôts fibrineux vraiment diphtériques, et pourvu qu’on différencie le mucus coagulé et membraniforme de la fausse membrane véritable. L’auteur examina d’abord le croup artificiel déterminé sur les animaux par Double, Albert Duval, Hirsch, Saissy, etc., à l’aide d’acides, ét dont l’aspect local et les dépôts fibrineux ressemblaient beaucoup à ce qu’on remarque dans le croup véritable. Passant ensuite en revue les différentes affections couenneuses du pharynx qui ne sont point diphtériques, il relate les diverses hypothèses qui avaient été successivement émises par Ghisi, Home, Jurine, Yieusseux, Double, Royer-Collard, Hufeland, Bretonneau, Marteau de Grandvilliers, Andral, Guersant, Bricheteau, Billard, Cruveilhier, Bouillaud, Tardieu, Grisolle, Requin, Forget, Pidoux, Rilliet et Bar-

ANGINE DIPHTÉRIQUE

thez, Monneret, Sée, Bergeron, Fuster, Jaccoud, Laboulbène, Bouchut, Lasègue, Liévin, Eberth, Trousseau, et met en regard les idées de.s unicistes avec celles des dualistes. II adopte l’opinion de ces derniers et répartit les laryngites pseudomembraneuses non diphtéritiques sous trois principaux chefs :

1° Le croup inflammatoire dont l’existence ne pourrait, suivant lui, être infirmée ni par ceux qui ont longtemps et souvent prétendu que le croup était toujours une inflammation, ni par les médecins qui prônaient les succès des antiphlogistiques dans le traitement du croup ; évidemment, de part et d’autre, les observations reposaient selon lui sur des cas de croup simple, de nature inflammatoire, mais nullement diphtéritique.

2° Lecroup catarrhal, dont l’apparition fréquente dans les nombreuses épidémies d’affections catarrhales a été signalée parla plupart des observateurs.

Dans sa remarquable Monographie clinique de l'affection catarrhale , Fuster, dit-il, soutiendrait également que le croup est une localisation catarrhale, dont les débuts sont presque toujours ceux d’un rhume de poitrine ordinaire.

3° Le croup herpétique qui, sous le nom d’angine couenneuse herpétique, a été, dans ces derniers temps, l’objet d’intéressants travaux de la part de Gubler, Trousseau, Lasègue et Féron.

Dans un troisième chapitre, Morax s’occupe du croup diphtérique, dont il admet deux formes principales : le croup infectieux ou forme maligne, ét le croup diphtérique ordinaire ou forme bénigne.

Discutant ensuite les divers signes qui peuvent faire reconnaître la nature diphtérique des affections couen-

MORAX

neuses laryngées, l’auteur arrive à conclure qu’aucun des phénomènes locaux pris isolément n’est propre à la diphtérie, et que leur groupement seul a de l’importance; que les divers symptômes généraux, jusqu’à l’état typhoïde et comateux, ne peuvent être produits par un vice de l’hématose et ne peuvent par conséquent être spécifiques en aucune manière ; que l’albuminurie, qui est certainement plus fréquente dans la diphtérie que dans les inflammations simples du larynx, nepeut nullement servir au diagnostic de la nature de l’affection: que l’exanthème scarlatiniforme, dent Sée, le premier, a révélé l’existence dans le croup, n’offre rien de spécial, puisqu’il se retrouve dans les circonstances les plus variées, à la suite d’ingestion de la belladone, du stramonium, de l’opium, et dans la plupart des maladies aiguës ; qu’un des meilleurs arguments invoqués en faveur de la spécificité du croup diphtérique est tiré de la marche de la maladie ; qu’on ne peut regarder l'apparition de la paralysie après un croup eomme un signe absolu de la diphtérie ; que, si la diphtérie se définissait, soit par la fausse membrane, soit par l’exsudation fibrineuse elle descendrait à n’être qu’un simple état morbide; que les lésions ne sont donc pas plus spécifiques que les symptômes, et, dans les cas litigieux, ne peuvent en aucune manière, trancher la question; que l’altération du sang, signalée par Millard, et consistant dans une coloration brune et comparable à du jus dè pruneaux ou à du jus de réglisse, n’est pas démontrée comme étant spéciale à la diphtérie; que la contagion l'emporte sur les symptômes et sur les lésions, et qu elle suffit pour établir la nature de la maladie; enfin, que les, laryngites couenneuses, inflammatoires et herpétiques ne sont pas contagieuses, tandis que la laryngite diphtéritique possède cette propriété.

ANGINE DIPHTÉRIQUE

Lasègue ne va pas aussi loin que les dualistes. 11 lui suffit d’admettre, dans son Traité des angines, une diphtéroïde qui serait à la diphtérie ce que la varioloïde est à la variole.

« Mon sentiment est que la diphtérie caractérisée par une, fausse membrane résistante et plus ou moins envahissante doit représenter tout au plus, dans la vague nomenclature de la nosologie, un genre qu’il est indispensable de décomposer en espèces , et que plus on établira de divisions et de subdivisions justifiées, plus on rendra de services à la pratique. » Plus loin : « On y retrouve (dans la diphtéroïde) la fausse membrane qui caractérise le genre, mais ni la marche, ni la durée, ni les symptômes locaux et généraux ne sont ceux des affections diphtériques vraies ». Cependant, il ne faudrait pas le croire dualiste. « L’angine, que je désigne provisoirement sous le nom de diphtéroïde, n’est donc pour moi qu’un mode spécial de la diphtérie. D’un côté, elle confine aux maux dé gorge les plus bénins, mais, de l’autre, elle touche aux formes croupales les plus graves. C’est elle qui donne surtout occasion aux erreurs de diagnostic. C’est sous sa rubrique qu’on doit enregistrer tant de cas de guérison du croup obtenus par les moyens les moins héroïques ».La fausse membrane serait épaisse, adhérente, blanchâtre. Elle se cantonnerait au pharynx. Le début serait du reste insidieux comme dans la diphtérie en général et non soudain et franc comme dans l’herpès ou même l’angine inflammatoire ordinaire. La formation des dépôts se ferait très rapidement, de telle sorte qu’elle échapperait à peu près constamment à l’observateur ; leur étendue ne serait pas dans les premiers temps celle d’autres pharyngites couenneuses ; elle serait bien plus considérable ; ce

LASÈGUE

qui constituerait un élément important pour le diagnostic. Si elle ne va pas au larynx, la diphtéroïde visiterait volontiers les fosses nasales. « La maladie se prolonge ainsi sans grandes variations, durant des jours tout au moins, et presque toujours des semaines1 ». Donc* malgré la bénignité apparente de sa réaction locale et générale, le mal serait assez tenace. « En y regardant de plus près, on voit que l’affection procède par accès. Il y a des demijournées ou des journées de suspension, puis la production couenneuse semble reprendre un surcroit d’activité. Les malades en sont d’ailleurs avertis par leurs sensations ; à des intervalles de calme relatif succèdent des poussées de douleur et de chaleur».

Malgré que les sujets atteints paraissent bien peu malades, le virus diphtérique ferait son effet habituel sur l’économie tout entière. Il y aurait de la céphalalgie, de la prostration, de la pâleur, un mouvement fébrile accentué le soir. « L’ensemble répond à une maladie chronique subaiguë, plutôt qu a une maladie aiguë inflammatoire. » Assez souvent il y survièndrait dé la surdité et des douleurs d’oreille, quand la maladie s’étend du côté du nez. Mais cet envahissement de la trompe serait fugace et céderait bientôt de lui-même. Parfois la rhinite qui accompagne souvent la diphtéroïde occasionnerait des épistaxis fréquentes et répétées, qui constitueraient une complication assez sérieuse. Quoi qu’il en soit, dit Lasègue, « la guérison, si tardive qu’elle soit, est de règle. » Mais la débilité parfois extrême pourrait, en dehors des accidents paralytiques fréquents dans la convalescence, amener un

1. Lasègue, contrairement à Bretonneau, Trousseau, etc., ne pense pas que la rhinite diphtérique soit forcément maligne : ceci dépendrait de la forme à laquelle la rhinite appartient.

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véritable état cachectique, « qui ouvre l’accès à d’autres lésions (phtisie) ou qui persiste avec une ténacité dont on ne prévoyait pas la durée. »

Complications proprement dites — Albuminurie. — C’est vers 1860 que la symptomatologie de la diphtérie s’enrichit d’un phénomène des plus importants, l’albuminurie. Pour comprendre la date tardive de la découverte de ce phénomène, malgré les progrès incontestables de la chimie depuis le milieu du xvme siècle, quelques mots sont nécessaires. Grâce à Bright, qui avait génialement rapproché ces trois symptômes : l’hydropisie, l’albuminurie et les lésions rénales, un pas énorme avait été fait dans l’explication de ces phénomènes1. Les

1. Bright avait- eu des précurseurs daas V antiquité. Ainsi Hippocrate avait entrevu les liens qui rattachent certaines hydropisies avec les maladies des reins (pronostic 21). Galien, combattant Erasistrate qui attribuait toutes les hydropisies à la gêne qu’éprouvait le sang à traverser le foie, soutint que quelques-unes de celles-ci étaient dues à des affections de l'intestin, du mésentère, du poumon et des reins (de loçis affectis, lib. V), Aetius dit même quë les individus atteints d’un endurcissement des reins deviennent, à là longue, manifestement hydropiques, commecela arrive aussi pour d’autres viscères (Tétrabiblion, lib. III, cap. XVII). Mais c’est surtout Avicennes, qui a bien montré l’état des urines dés hydropiqués atteints d’endurcissement des reins ou de l’apostëme dur des organes. 11 admet qu’en général foie et reins sont malades en même temps dans l’hydropisie ; mais il n’en serait pas toujours ainsi (de re medica lib. III, fen 18 iractatatus 2). Il a même essayé de distinguer l’oedème des reins de l’ascite de la cirrhose. A la Renaissance, peu de progrès furent accomplis dans cette voie. Cependant, Fernel dit que l’hydropisie rénale s’accompagne' de fièvre et d’urines pâles, ténues et crues, bien différentes, par conséquent, de celles de l’ascite. Dans le recueil de Schenk, on trouve une observation du médecin Johan Hesse, qui est un bel exemple de néphrite albumineuse chronique avec altérations rénales ; celles-ci sontbiendécrites. Van Helmontfit faire un grand pas à la question, en incriminant nettement les reins dans un grand nombre d hydropisies.

G’est par les reins, dit-il, que se forment et se guérissent les hydropisies ». Il avait même vu avec q.uélques-uns que les calculs rénaux n’amènent pas d’œdème ; il expliquait cette anomalie par une perturbation spéciale de l’archée. Bonnet attribua aussi aux lésions néphrétiques l’hydropisie du malade de Heurne (Sepulchr. libr. III., sect. 20).