ALBUMINURIE
recherches remarquables de Cotugiio, Cruishank, Wells , Blackall, Scudamore (Albuminurie dans la goutte), Prout Alison, etc., se trouvaient ainsi expliqués et .éclairés de la façon suivante (Brigth, Diseased Kidney in Drops v, with reports of medical cases, in-4*, London, 1827). Les travaux de Christian et de Gregory vinrent bientôt, confirmer ses vues. Tout ce grand mouvement scientifique se passait presque, exclusivement en Angleterre, où, malgré l’opposition acharnée de Graves et de quelques autres, les doctrines de Bright eurent bientôt partie gagnée. En France, la situation était moins brillante. Néanmoins, des médecins illustres ne- partagèrent pas l’apathie générale. Dès 1830, Rayer reprit à la Charité les recherches de Bright sur cette question. Un de ses élèves, Tissot, publia une bonne thèse sur le sujet, et Sabatier, jeune médecin distingué, mort trop tôt pour la science, fit paraître dans les Archives générales de médecine des. considérations sur l’hydropisie rénale. Ces recherches furent reprises, par Massot, interné de Rayer (étude sur la granulation des. reins1, Paris, 1835). On doit rappeler aussi que Guersant, Baudelocque et leur élève Constant, dirigèrent un moment leur attention de ce côté. Mais ni Rayer, ni Martin Solon, le créateur du mot albuminurie, ne parvinrent à intéresser ^beaucoup à ce sujet le grand public médical en France, de telle sorte que le cas de néphrite chronique de Rayer (V. Traité des maladies des reins), pas plus que ceux un peu anté-
1. Les lésions indurées des reins sont bien connues de Boerhave et de Morgagni. Andral {Clin, médic., t. IV, 1826) a observé un cas bien net de néphrite diffuse avec anasarque. Ces lésions rénales très remarquables le frappèrent, mais il n’osà leur attribuer les symptômes observés. Barbier ( Précis de nosologie, t. 1, 1821) serra de beaucoup plus près la vérité, et ses affirmations sont vraiment remarquables.
ANGINE DIPHTÉRIQUE
rieurs de Gregory, n’éveillèrent suffisamment l’attention des médecins des maladies des enfants. Ce fut beaucoup plus tard que Wade, en Angleterre, où l’examen de l’urine dans les fièvres était poursuivi avec plus de zèle qu’en France (Y. Wade, Midland quaterly Tournai of medical sciences, 1857), signala la présence de dépôts fibrineux dans l’urine des sujets atteints d’angine grave. Peu après, Abeille et G. Sée en France constataient de l’albuminurie chez les diphtériques. Trousseau a fait un bon historique de la question, dans ses cliniques de l’Hôtel-Dieu, que nous croyons devoir reproduire.. « Il y a déjà plusieurs années, Wade (de Birmingham), annonçait avoir constaté la présence de l’albumine dans les urines des individus atteints de diphtérie, il l’annonçait comme un phénomène incontestable et fréquent dans les cas mortels ; appuyant son expérience de celle de ses confrères, il rapportait que le même fait avait été vu par plusieurs médecins,, et il citait le docteur James, qui avait publié la relation intéressante d’une épidémie croupale. Wade ajoutait qu’ayant communiqué le résultat de ses observations à la Société médico-chirurgicale du collège de la reine, des observations confirmatives avaient été immédiatement signalées par Robins et par d’autres encore. Cette, découverte, d’abord consignée dans un recueil périodique peu répandu de ce côté-ci du détroit ( The Midland Quaterly Journal of medical science) resta longtemps ignorée en France. Je l’ignorais, comme tout le monde, quand me tomba entre les mains un mémoire inédit du docteur Abeille qui, le premier à ma connaissance, mentionnait la diphtérie parmi les maladies dans lesquelles l’albuminurie pouvait se rencontrer. Depuis lors, je n’ai
TROUSSEAU
plus laissé échapper l’occasion de rechercher le phénomène, je le constatai chez plusieurs malades dans les salles mêmes de la clinique, et je ne manquai pas de vous le signaler, dans mes leçons, dès l’année 1857. Dans la séance du 23 juin 1858, G. Sée, qui ignorait les travaux des médecins anglais, et qui ne pouvait connaître celui d’Àbeille, appelait plus particulièrement encore l’attention générale sur la fréquence de l’albuminurie dans l’angine maligne et dans le croup, avant comme après la trachéotomie. Il rapportait qu’à son service de l’hôpital des enfants, les urines de tous les malades atteints de diphtérie étaient soumises, à ce point de vue, à un examen de chaque jour ét que chez un tiers au moins des individus, il trouvait de l’albumine en quantité notable. Ainsi que l’avait avancé Wade, c’est là, en effet, un accident d’une très grande fréquence, et, en plusieurs circonstances, je vous ai mis à même de le vérifier. On a cherché à l’interpréter de plusieurs manières. Suivant quelques-uns, la cause serait complexe, le présence de l’albumine dans le sang dépendrait, en quelques cas, d’une congestion passive et passagère des reins produite par l’asphyxie dans le croup, et de la stase sanguine qui en résulterait. Cette théorie est fort contestable, même pour les cas exceptionnels auxquels on prétend l’appliquer. Pour nous, comme pour la généralité des médecins, l’albuminurie, dans la diphtérie, se lie à l’état général de l’économie ; nous retrouvons ici ce que nous notons dans les maladies septiques 1 comme la variole, la scarlatine, la dothiénen-
1. On avait, dès cette époque, fait des recherches pour trouver une substance toxique dans le pus. Parrum, en 1871, fera, quelques années plus tard, connaître sa fameuse sepsine. De là des idées spéciales qui
ANGINE DIPHTÉRIQUE
terie, etc., sans que, jusqu’à présent, nous ayons pu saisir la raison du fait. Dans certains cas, l’albumine apparaît dans l’urine dès le début de la maladie ; la quantité qu’v décèlent les réactions provoquées par l’acide nitrique et par la chaleur varie considérablement, chez un même individu, d’un jour à un autre ; quelquefois son apparition a lieu d’une façon intermittente, cessant plus ou moins longtemps pour se manifester de nouveau. Vous vous rappelez, messieurs, qu’il en a été ainsi chez cette jeune femme couchée au n° 9 de notre salle Saint- Bernard, dont je vous rapporterai l’histoire à propos de la paralysie diphtérique ; vous vous rappelez que les variations dans la quantité d’albumine que nous trouvions en examinant les urines de la malade, ne coïncident nullement, pen-dant le cours de ces accidents paralytiques, avec leur' diminution ou leur augmentation, et que c’est en vain que nous cherchons à porter un pronostic d’après ca qui se passait dans le. verre à expériences. C’est qu’en effet, quelque intéressant que soit le phénomène, il n’est pas possible jusqu’à présent d’en tirer une induction absolue. S’il est permis de dire, d’une façon générale, que l’albuminurie, dans la diphtérie, se rencontre habituellement dans les cas graves, il est cependant des exceptions assez nombreuses à cette règle. D’une part, l’albuminurie s’observe dans les cas légers; d’autre part, elle manque dans des cas plus sérieux. On a prétendu aussi expliquer par elle les phénomènes de la paralysie, dont j’aurai tout à l’heure à vous entretenir, mais, ainsi que je vous le dirai à ce propos, d’une part aussi, dans ces cas, on a vu l’albuminurie manquer quel-
commençaient à se développe^ sur l’existence d'un principe toxique spécial à certaines affections.
TROUSSEAU
quefois ; d’autre part, on ne saurait comparer les phénomènes paralytiques aux accidents nerveux qui surviennent dans le cours des albuminuries aiguës ou chroniques, puisque ces accidents nerveux sont caractérisés par des phénomènes convulsifs ou comateux, et que, à l’exception de l’amaurose, on n’a jamais noté de paralysie dans ces cas l. Tandis que Wade dit n’avoir pas vu l’hydropisie accompagner l’albuminurie diphtérique, ces hydropisies peuvent, suivant G. Séë, se rencontrer, beaucoup plus rarement, il est vrai, ajoute-t-il, que dans la scarlatine. Pour notre part, nous n’en avons observé que peu d’exemples, et, autant qu’il me soit permis de me fier à ma mémoire, je crois pouvoir affirmer que cette anasarque ne s’observe que dans un vingtième des cas. L’existence de l’albuminurie dans les urines des individus atteints de diphtérie, quelle que soit sa forme, quelle que soit sa manifestation, angine couenneuse, croup, diphtérie cutanée, etc., est un accident fréquent, mais qui, dans l’état actuel de nos connaissances, ne peut avoir qu’une signification restreinte au point de vue du pronostic et du traitement.. On ne saurait nier toutefois qu’il ne soit l’expression d’une grande perturbation apportée dans l’organisme par le principe morbide qui engendre la diphtérie. » Comme on le voit, la pathogénie du phénomène, sa signification pronostique étaient l’objet de vives contestations. Un moment, on avait espéré y trouver un signe différentiel entre la diphtérie banale, bénigne, non spécifique, que certains médecins 'Bergeron, G. Sée, etc.), tendaient plus ou moins nettement à admettre, et la diphtérie vraie, ou grave, ou spécifique :
1. A l’heure actuelle, on a signalé des paralysies urémiques fugaces, mobiles, diffuses ; mais elles sont extrêmement rares.
ANGINE DIPHTÉRIQUE
mais cet espoir avait bientôt été déçu puisque des angines pseudomembraneuses d’apparence légère s’accompagnaient parfois de dépôts fibrineux dans l’urine.
Garnier ( Thèse de doctorat , Paris, 1859) a fait quelques recherches sur ce sujet, peu après la communication de G. Sée à la Société médicale des hôpitaux. Nous croyons devoir les reproduire.
« L’albuminurie, dit-il, n’est pas simplement une complication, car sa fréquence est telle qu’on pourrait presque la regarder comme un symptôme assez grave de la diphtérie. En effet, tous les cas de paralysie diphtérique, que nous avons pu observer à temps, avaient été caractérisés par des urines albumineuses à la période des fausses membranes. En revanche, il est des cas où les sujets paraissent profondément intoxiqués, et où la diphtérie recouvre toutes les muqueuses, sans, pour cela, s’accompagner d’albuminurie.
« La difficulté qu’on éprouve quelquefois à se procurer des urines chez les enfants a réduit à quatre-vingt-huit le nombre de ceux chez qui elles ont examinées ; cinquante-et-une fois elles ont renfermé de l’albumine en quantité variable et plusieurs fois même, d’une manière intermittente. Dans les cas de croup, les urines ont pour la plupart été examinées après la trachéotomie; autant que possible cependant, nous avons cherché à nous en procurer avant l’opération, et nous devons déclarer que dans plusieurs cas, alors que l’asphyxie était très marquée, nous n’avons pu découvrir aucune trace d’albumine, ni par la chaleur, ni par l’acide.
« Le croup est, de toutes les affections diphtériques, celle qui s’accompagne le plus souvent d’albuminurie; ainsi sur soixante-deux cas, les urines ont été quarantedeux fois albumineuses.
COLLENDREAÜ
« Après, vient le coryza qui, sur vingt-neuf cas, en présente dix-sept, l’angine couenneuse, quarante-deux sur soixante-quatorze, et la diphtérie bronchique, sept fois sur quatorze.
« Enfin, sur six cas compliqués de gangrène, l’albuminurie existait cinq fois. Or, dans les affections précédentes, c’est surtout quand il y a eu complication du croup 1 que les urines ont été albumineuses. Ainsi dans vingt-quatre cas où l’angine couenneuse a existé soit seule, soit compliquée de sept cas de coryza, l’albuminurie n’a existé que neuf fois. Encore si on retranche les sept cas de coryza qui viennent donner cinq fois de l’albumine, il nous reste dix-sept cas d’angine dans lesquels l’albuminurie n’a été constatée que quatre fois.
« Les éléments nous manquentpour nous prononcèr avec certitude sur la gravité réelle de l’albuminurie. En effet, sur les cinquante-et-un cas où nous avons constaté sa présence, nous trouvons seize guérisons. Mais il faut dire que c’est surtout chez les sujets le plus gravement atteints et qui n’ont fait qu’un court séjour daùs les salles, que les urines n’ont pu être examinées. D’un autre côté, sur les trente-sept cas où l’albuminurie a manqué, nous trouvons dix-huit guérisons. »
Dans sa thèse, Collendreau a assez bien étudié l’albuminurie diphtérique ; mais la complexité des faits ne lui permet pas, dit-il, d’admettre des conclusions fermes. Cette sorte de complication se présenterait tantôt dans des cas graves, tantôt dans des cas relativement bénins, qui se terminent par la guérison. « Elle peut survenir à toutes les périodes d’état, vers la fin de la maladie, quelquefois
1. Beaucoup tendaient à considérer l’albuminurie comme le résultat d’une congestion asphyxique et non d’une intoxication.
ANGINE DIPHTÉRIQUE
même pendant la convalesence. Nous l’avons rencontrée plusieurs fois, presque au début, alors même que l’asphyxie n’était pas accusée.
« Ainsi, nous partageons volontiers l’avis de M. G. Sée, qui nie l’influence de l’asphxie dans la production de l’albumine. On sait que, d’après M. Gubler, elle serait due «à un mouvement exagéré de dénutrition. Cet auteur l’appelle « albuminurie consomptive. »
« Quoi qu’il en soit, cette albuminurie est l’indice d’une néphrite catarrhale , qu’il est aisé de constater à l’autopsie. L’épithélium des tubes rénaux est granuleux, opaque, mais il en reste toujours un assez grand nombre, qui sont manifestement graisseux.
« L’intensité de l’albuminurie est variable ; tantôt on observe un précipité très abondant, floconneux; tantôt il n’existe qu’une légère teinte opalescente. Comme on donne souvent aujourd’hui du copahu, de la térébenthine il est important de distinguer les précipités dus à ces substances. Or, on sait qu’ils disparaissent aussitôt, quand on ajoute un peu d’alcool. On peut même les soumettre, à l’examen microscopique et, dans les cas d’albuminurie, l’on verra qu’ils sont granuleux, disposés par lamelles, par plaques, et nullement cristallins. Le plus ordinairement il suffît de faire usage de la chaleur; et de l’acide azotique pour chacun des cas ; si l’on obtient un précipité par l’un ou l'autre, on doit le contrôler par celui de ces agents non employé.
« La présence de l’albuminurie n’a pas une bien grande valeur, ni au point de vue du diagnostic, ni au point de vue du pronostic, ainsi que certains auteurs se l’étaient imaginé: Lewin, Barbosa, Bergeron et Mangin.
Complications circulatoires. — U endocardite diphté-
