Cas de l’américaine

ANGINE DIPHTÉRIQUE

franchement à l’idée d’une perturbation nerveuse de cause spécifique.

Pour lui l’affection n’est pas rare ; et, si elle le paraît, c’est qu’on ne peut suivre les troubles morbides dont peuvent être atteints les malades une fois qu’ils sont sortis des hôpitaux. Il ne s’agit pas, comme on pourrait le supposer à priori, d’une lésion matérielle des centres nerveux; il est inutile pour le moins de diriger la thérapeutique dans ce sens. « Les symptômes parétiques observés ne seraient donc pas dus à des lésions de l’encéphale ou de la moelle, mais bien à la conséquence

d’un trouble général de l’économie . Ces paralysies

à longue portée que nous allons décrire nous paraissent démontrer d’une façon évidente que la diphtérie est une affection essentiellement générale. » Rappelant sa thèse et ses lacunes, qu’il fait ressortir modestement, il nous apprend que Blache,'qui l’avait encouragé dans ce précédent travail, l’exhorta à continuer ses recherches et voulut bien les diriger. Pour être complet, il a recherché avec soin « ce qui avait été publié tant en France qu’à l’étranger sur ce sujet. » C’est ainsi qu’il a réuni les observations non seulement analysées par nous précédemment, mais les faits tout récents, qu’avaient fait connaître Arnal, Blache, Barthez, Bergeron, Duchenne, Ginde, Gosselin, Gubler, Hudelot, Labbé, Marotte, Mauriac, Millard, Mugnier, Sellurier, de Burth, Surbled, etc.

Comme il arrive toujours quand il se publie quelque chose de nouveau en médecine, les observations de paralysies diphtériques s’accumulaient, pour ainsi dire, de tous les côtés, dans les sociétés savantes comme dans les journaux; nous utiliserons plus loin celles qui présentent quelques détails inédits.

MAINGAULT

L’auteur met ce fait en lumière que, dans beaucoup de cas les symptômes paralytiques ne bornent pas leur domaine à la gorge, c’est-à-dire, aux points où le mal porta primitivement ses effets; ce qui montrerait bien qu’à la longue la diphtérie diffuse sournoisement dans tous l’organisme, et frappe non seulement les muscles volontaires, mais encore ceux de la vie organique. Après avoir mentionné l’époque presque toujours tardive de ces troubles nerveux, il insiste sur cette particularité, que la santé peut être en apparence parfaite lorsque ceux-ci se déclarent. Presque toujours la paralysie du voile du palais précéderait la sorte de paralysie générale qu’on observe chez beaucoup de sujets et ces perturbations localisées pourraient disparaître entièrement, quand ceux d’un caractère plus diffus se manifestent. La nutrition offrirait parfois des désordres profonds. « Chez certains individus on remarque avec étonnement X amaigrissement qui survient (ex : cas de Faure), et qui n'est en rapport, ni avec une alimentation généralement bien supportée, ni avec l’époque déjà éloignée de la terminaison de l’angine. » La convalescence ne s’établirait pas franchement, et ceci serait comme le symptôme précurseur de l’orage qui va éclater. « Chez les enfants on observe de la tristesse, une irascibilité extrême, des colères fréquentes et sans cause. Bientôt les accidents de paralysie se manifestent, attaquant simultanément ou séparément le mouvement et le sentiment ». Maingault n’oublie pas les troubles visuels, qu’il signale de la façon suivante : a La vue s’affaiblit, il peut survenir une cécité complète ; mais en général ces troubles de la vision se bornent à empêcher le malade de pouvoir lire les caractères d’imprimerie un peu fins; la diplopie oul’amblyopie sont fréquentes, plus

ANGINE DIPHTÉRIQUE

rarement on observe l’héméralopie ou la nyctalopie ». L’affaiblissement moteur s’accentue bientôt. « Peu à peu les forces diminuent, des fourmillements très pénibles se font sentir dans les extrémités inférieures, accompagnés de douleurs articulaires souvent fort vives; en même temps les jambes deviennent de plus en plus faibles, la marche de plus en plus difficile jusqu’au moment où la station debout est impossible ; la paraplégie est alors complète.

« Les troubles de la sensibilité et de la motilité s’étendent aux membres supérieurs, les mouvements des bras et des doigts manquent de précision. La tête trop lourde s'infléchit sur la poitrine, ou se renverse en arrière ; les muscles du tronc ne peuvent supporter le poids du corps. On observe du strabisme, la face devient grimaçante, les lèvres pendent et laissent la salive s’écouler en dehors ; il y a du tremblement de la langue, du bégayement, la voix est faible; enfin la vessie, le rectum peuvent être paralysés, et dans quelques cas l’anaphrodisie est complète, la vie organique finirait par être intérèssée.

« Outre les phénomènes si variés qui modifient la sensibilité soit cutanée, soit spéciale, ou la motilité, il y a des troubles fonctionnels importants.

« La circulation est singulièrement modifiée, l’apyrexie complète ; le pouls petit, faible, peut descendre à cinquante pulsations chez l’adulte ; les battements du cœur sont tumultueux ; on constate dans les vaisseaux des bruits de souffle, bien en rapport avec l’état d’appauvrissement du sang, quelquefois un peu d’œdème, rarement d’anasarque.

« La peau est pâle et terreuse ; il existe une tendance au refroidissement limitée aux extrémités inférieures, ainsi

MAINGAULT

que le mentionne le Dr Orillard, ou s’étendant à tout le corps, comme l’a vu Trousseau, abaissement de température dont on ne triomphe que difficilement.

« Plusieurs malades toussent, expectorent des mucosités filantes, fétides; chez quelques-uns, l’expulsion des crachats nécessite des efforts singuliers qui tiennent à la paralysie du pharynx.

« Souvent l’appétit est conservé, les digestions faciles; mais quelquefois, au contraire, l’anorexie est complète, ët on est obligé d’employer la force pour obtenir l’alimentation ; la constipation est fréquente, mais le cerveau n’est pas atteint dans ses manifestaions les plus élevées.

« Au milieu de ces désordres, l'intelligence reste intacte, mais lente et paresseuse. La maladie peut faire des progrès incessants et la mort être la conséquence de ces accidents ; si la terminaison doit être heureuse, les forces reviennent peu à peu, et la guérison s’achève après un temps qui varie de deux à huit mois. » Voici quelle serait la topographie : « La paralysie diphtérique peut affecter la sensibilité et la motilité, tantôt limitée aux membres inférieurs et donnant lieu à une véritable paraplégie ; tantôt au contraire, et c’est ce qui arrive le plus fréquemment, s’étendant à presqué tous les muscles du tronc, et affectant la forme généralisée. Les deux côtés du corps sont le plus souvent inégalement paralysés. »

Lorsque la guérison survient, les parties affectées en dernier lieu se dégageraient les premières. Il y a exception toutefois pour la paralysie du voile du palais et du pharynx. Après cette énumération, l’auteur décrit les accidents parétiques en détail.

« Les troubles de la motilité offrent un vaste champ d’étude, tous les muscles du corps peuvent être atteints,

ANGINE DIPHTÉRIQUE

muscles des membres et du tronc, muscles de l’œil, du I* voile du palais, du pharynx, de la vessie et du rectum, l1 muscles de la vie organique, et muscles de la vie de rela- p tion, tous peuvent être frappés ; le plus souvent la paralysie suit une marche progressive et tend à se généraliser; mais, dans quelques cas plus rares, les symptômes sont bornés aux membres inférieurs ; il y a paraplégie, la : paralysie peut même ne frapper qu’un seul membre.

« La paraplégie peut être incomplète, il y a un peu de faiblesse des membres abdominaux, la station debout ne peut-être prolongée ; la faiblesse se remarque surtout lorsqu’il s’agit de monter un escalier, ou d’en descendre les marches, le moindre obstacle occasionne des chutes, les malades marchent comme des gens ivres ; là peuvent s’arrêter ces accidents. »A la parésie succéderait la para- jj lysie. « Le plus souvent ces symptômes de faiblesse augmentent d’intensité et font place à une paralysie complète. D’abord, la marche devient de plus en plus hésitante, les malades jettent la jambe avec force en avant, mais le pied pose mal sur le sol, puis graduellement ils ne font quelques pas qu’en se soutenant aux meubles environnants, enfin, peu à peu, la marche devient complètement impossible, ils ne peuvent même se soutenir sur les jambes qui fléchissent ; assis .ou couchés, ils ne peuvent ni croiser les jambes, ni les soulever; la résolution est complète ».

Maingault a donné un tableau frappant de la paralysie diphtérique généralisée. « Les accidents ayant une remarquable tendance à se diffuser, on observe aux membres supérieursles mêmes troubles delà motilité, que nousavons signalés aux membres inférieurs. Ces troubles varient ; quelques malades n’éprouvent qu’une faiblesse plus ou moins marquée, tandis que d’autres se trouvent dans l’impossibilité absolue dè se servir de leurs bras.

MAINGAÜLT

« On remarque d’abord un léger tremblement, avec défauts de précision dans les mouvements, les mains ne serrent l’objet qu’on leur présente qu’avec mollesse; les malades ne peuvent porter la main à leur tête ou se servir de leur cuiller et manger seuls : on est obligé de les alimenter. A un plus haut degré, la paralysie est complète, les bras, lorsqu’on les soulève, retombent inertes et comme une masse. A l’aide du dynamomètre, on constate un affaiblissement marqué ; alors que chez un adulte d’une vigueur moyenne l’instrument marque 50 à 55 kilogr., la pression exercée par les malades peut n’être que de 20 à 25 kilog. Ces expériences ont été faites dans le service de M. Trousseau »,

Quant au pronostic , voici ses conclusions : « Si la guérison est le mode de terminaison le plus fréquemment observé, à la suite de paralysies diphtériques, paraplégie, paralysie généralisée, la mort peut être, dans certains cas, la conséquence d’accidents aussi graves. Trousseau en a rapporté un exemple dans une de ses leçons cliniques. La paralysie du voile du palais et du pharynx est une affection, en général légère, qui doit rarement préoccuper le médecin. La guérison est la règle. Sous l’influence d’un traitement approprié elle guérit rapidement ; sans traitement même, elle peut encore guérir quoique plus lentement. Parfois cependant, la dysphagie acquiert desproportions telles que les malades ne peuvent prendre alors qu’une alimentation insuffisante, et se trouvent même dans l’impossibilité de se nourrir et finissent par succomber à l’inanition.

- « La paralysie de la déglutition peut encore amener une terminaison funeste, d’une manière toute mécanique ; les aliments ne suivant pas la direction qu’ils doivent prendre

ANGINE DIPHTÉIIIQUE

pénètrent dans les voies aériennes, et la mort est instan- ‘ tanée. C’est ce que M. Pératé a observé une fois dans le \ service de M. Gillette. »

Dans ses cliniques, Trousseau a donné aussi une très 1 bonne description des troubles parétiques. Il commence 1 par rappeler des faits assez anciens qu’il avait observés avant l’apparition du mémoire de Maingault. « Il y a huit I ans, j’avais été frappé, et d’autres en avaient été frappés 3 comme moi, de voir survenir la paralysie du voile du | palais chez des individus qui avaient eu l’angine diphté- il rique. Ces malades avaient la voix nasillarde, une très I grande difficulté dé la déglutition, cela aussi bien chez a les adultes que chez les enfants. En cherchant à me ^ rendre compte de ce qui se passait dans ces cas, je m’ima- a ginai que cette paralysie dépendait d’une modification â particulière imprimée par l’inflammation couenneuse au a voile palatin, modification en vertu de laquelle la fibre ij musculaire qui entre dans sa composition perdait pour | un certain temps sa contractilité normale. Ce fut l’explication que nous donnâmes, Lasègue et moi, dans un tra- le vail publié sur ce sujet. A la vérité, comme il ne s’agis- V sait ici que de la paralysie du voile du palais, notre « explication était jusqu’à un certain point acceptable, a car on pouvait comparer ce qui arrivait dans l’angine | diphtérique, avec ce qui arrive quelquefois dans les angines franchement inflammatoires auxquelles on voit ^ succéder aussi cette paralysie, et, d’une façon plus générale, avec ce qui arrive pour tout appareil musculaire, lorsqu’il a été pendant plus ou moins longtemps occupé par une inflammation franche ou rhumatismale. Cependant, bien antérieurement à cette époque, j’avais vu d’autres faits de, paralysie diphtérique, soit généralisée, ;

TROUSSEAU

' soit partielle, affectant les yeux, la langue, mais je les avais vus sans pouvoir me rendre compte de leur nature, sans avoir saisi la relation entre les troubles de l’innerva- 1 tion et la maladie de laquelle ils dépendaient. Ainsi, en ; 1833, un remarquable exemple s’était présenté à mon ; observation, alors que je dirigeais le service même de 1 cette clinique en remplacement de Récamier : ce fait a \ été recueilli avec soin par mon regrettable ami le Doe- I teur Thirial.

f « Il s’agissait d’une jeune femme de 22 ans qui entrait à l’Hôtel-Dieu le 13 juin. Ses membres, les supérieurs comme les inférieurs, étaient frappés d’une paralysie presque complète ; le bras droit pouvait à peine exécuter quelques légers mouvements d’extension ; les doigts étaient rétractés, fléchis dans la paume de la main, et, quand on voulait essayer de les étendre, on provoquait un peu de douleur. La paralysie du membre supérieur x gauche était moins étendue et moins complète, la malade faisait exécuter au bras quelques mouvements d’adduction ; de plus, elle pouvait encore faire fléchir l’avant-bras sur le bras et produire quelques faibles mouvements de pronation et de supination. Toutefois les doigts de la main gauche étaient en flexion permanente, comme ceux de la main droite. Le membre inférieur droit était totalement privé de mouvements, et il en était à peu près de même pour le membre inférieur gauche, si ce n’est que la malade ■ pouvait encore le pousser et l’attirer légèrement à elle, grâce à l’action conservée des muscles du bassin.

a II existait une certaine difficulté dans l’émission des urines et des matières fécales L

« Malgré la perte presque générale de la motilité des

1. Comme on sait, les parésies des muscles organiques sont rares.

ANGINE DIPHTÉRIQUE

deux côtés du corps, la sensibilité était restée parfaite-] ment intacte dans les membres paralysés. Ces parties* étaient un peu plus froides qu’à l’état normal, mais elles sentaient très bien le contact de la main, ainsi que les différences de température.

cc Les organes des sens, l’intelligence, avaient toute leur intégrité. La parole était libre ; la malade répondait à nos questions avec une justesse et une précision remarquables. Le pouls était normal, l’appétit peu considérable, mais les digestions étaient bonnes.

cc Cette jeune femme qui habitait un village du département de la Haute-Marne, d’où elle était venue à Paris pour se faire soigner, nous racontait qu’elle était accouchée le 14 février; il y avait, par conséquent, quatre mois. Sa couche avait été parfaitement heureuse, mais quinze jours environ après, elle avait été prise d’une angine qualifiée d’angine membraneuse, qui l’avait rendue très malade et lui avait fait courir de gros dangers. Le médecin du village, qui lui donnait ses soins, opposa à cette maladie d’abord une saignée du pied, puis soixante sangsues appliquées en plusieurs fois, et il y ajouta plus

tard des vésicatoires aux mollets, sans qu’il soit fait men- ] tion d’aucun moyen topique. La malade nous dit, en outre, j que la surface des vésicatoires s’était récouverte de fausses j membranes, et ce détail, comme le fait observer Thirial, ne laissait aucun doute sur la nature de cette angine, et sur son caractère grave et infectant.

« Malgré l’insuffisance, j’ajouterai malgré l’absurdité de ce traitement, la malade eut le bonheur de guérir, mais ce ne fut qu’après un temps assez long qu’elle entra en convalescence. Elle nous racontait, en effet, qu’elle n’avait commencé à se lever que vers le 10 avril, c’est-à-dire plus de six semaines après le début de sa diphtérie.

TROUSSEAU

« La première fois qu’elle essaya de se tenir debout et de marcher, elle s’aperçut d’un certain embarras dans la jambe droite ; elle ne pouvait se soutenir et faire quelques pas sans le secours d’un bâton. Le médecin, à qui elle se plaignit de ces accidents, y fit peu attention, les met- I tant sur le compte de la faiblesse \ suite naturelle d’une aussi longue maladie. Pour le dire ici, il est probable que [cette erreur a été autrefois commise par bien d’autres, ce I qui expliquerait jusqu’à un certain point le silence gardé [sur ce sujet. Pour notre femme, quelques jours après | s’être plainte de ce qu’elle éprouvait, survinrent des fourmillements incommodes dans la jambe faible, et la difficulté dans les mouvements s’accrut d’une manière notable.

[ Bref, au bout d’une quinzaine de jours, la paralysie du membre inférieur droit était complète, et le bras gauche ;était pris à son tour. Après un certain temps, la même ! sensation de fourmillement se manifesta dans tout le côté | gauche du corps 1 2 ; bientôt la motilité alla en s’affaiblissant simultanément dans le membre supérieur et dans le [membre inférieur. Vers la fin de mai, la malade cessa de ! pouvoir se soutenir sur ses jambes, même en s’aidant d’un appui, et de ce moment, elle fut obligée de garder le [ lit. Au bout d’une quinzaine de jours encore, comme cet [état ne changeait pas, sa famille la décida de venir à Paris pour s’y faire traiter ; elle entra à l’ Hôtel-Dieu, dans [l’état que je vous ai décrit tout à l’heure. »

I Trousseau ne s’explique pas pourquoi il a été si longtemps à saisir le rapport étiologique entre la diphtérie et | les troubles moteurs observés, ou plutôt, le motif est trop

1. Gubler renouvellera cette explication quand il donne une asthénique à la paralysie.