GERMAIN SÉE

diphtérie " offre précisément le caractère septique des maladies auxquelles on voit souvent succéder la paralysie généralisée. Remplacez la diphtérie par la pleurésie, la pneumonie, l’érysipèle, le phlegmon et le champ s’ouvre à l’incertitude, en attendant le jugement de l’observation ». Cependant Dechambre accepte la doctrine de Gubler pour l’angine simple et l’angine herpétique ; à ce sujet il rappelle que Mingault, Becquerel, Yulpian ont vu succéder la paralysie diffuse à une pharyngite vulgaire.

Germain SÉEse montra adversaire résolu et habile des nouvelles doctrines. Il commença par étudier dans une étude d’ensemble les paralysies dites essentielles, parce qu’on n’avait pas encore trouvé leurs causes dans des lésions matérielles du. système nerveux. Il montra du reste que ce chapitre de la nosologie irait sans cesse se réduisant à mesure que les progrès de l’anatomie pathologique s’accentueraient. Examinant les faits allégués par Gubler, il rejeta les paralysies asthéniques de ce dernier, celles par inanition, pour n’admettre que des troubles réflexes d’une nature un peu particulière (théorie de Romberg et de Brown-Sequard). Il affirma que les perturbations qui leur donnent naissance ont pour siège la protubérance, centre réflexe supérieur pour l’ensemble de la moelle et du bulbe, non seulement au point de vue moteur mais encore au point de vue sensitif. C’est même cette coïncidence de l’anesthésie avec la paralysie qui empêcherait d’assimiler la paralysie diphtérique à la paralysie infantile et aux myélites diffuses aiguës ; par exemple, il rappelle à Gubler que la paralysie peut être la seule manifestation diphtérique appréciable, comme le démontrent certains faits recueillis dans les petites

localités (Barrassaud). Quant à l'albuminurie, il n’y aurait 1 aucune proportionalité avec les accidents parétiques, et r elle manquerait parfois quand ceux-ci existent.

En présence d’opinions si contradictoires, seules les f recherches nécroscopiques pouvaient fournir une réponse ^ convenable. Celle-ci ne sembla pas beaucoup devoir ’ tarder. En effet, en 1862, Charcot et Vulpian communiquèrent à la Société de biologie une note sur l’état des muscles et des nerfs du voile du palais dans un cas d’angine j diphtéritique mortelle. Ils constatèrent que les nerfs pala- \ tins étaient très manifestement atteints de névrite. « Certains filets nerveux sont constitués par des tubes entièrement vides de matière médullaire ; de distance en distance, on voit sous le névrilème des corps granuleux dont quelques-uns sont elliptiques, pourvus du noyau bien distinct, et dont d’autres sont plus allongés et semblent dépourvus de noyaux. Les filets nerveux altérés à ce degré sont rares ; la plupart ne sont que partiellement altérés, ils ! sont composés de tubes nerveux de deux sortes.

«Dans les uns, la matière médullaire est complètement intacte ; dans les autres, la matière médullaire est devenue j granuleuse. Ces tubes altérés ont conservé encore, jusqu'à ■ un certain point, leur largeur, mais au lieu de la substance médullaire normale, on y voit des granulations j très fines tantôt juxtaposées dans une assez grande longueur, tantôt formant des agglomérats peu étendus, simulant des corps granuleux. Outre ces granulations enfermées dans les gaines des tubes, il y a un semis de fines granulations graisseuses, soit dans l’intervalle des tubes, soit sous le névrilème commun ; enfin il y a quelquefois sous ce névrilème quelques corps granuleux tout à fait semblables à ceux que l’on trouve par exemple dans certains foyers de ramollissement cérébral».

BÜHL. OERTEL, LEYDEN, PIERRET, DÉJERINE 6 L9

Lorrain et Lépine (article Diphtérie du Dictionnaire de médecine pratique, 1869) mentionnent un fait semblable. Lioüville ( Thèse de Bailly, 1872) a retrouvé sur des nerfs périphériques des lésions analogues. D’autre part, Hermann Weber (Ueber Lahmungen nach Diphteria. Virchows Arch., 1864) ne constata aucune lésion cérébrale ni médullaire à l’œil nu et au microscope dans deux autopsies dont il donne le détail. Cependant Buhl (Einze ueber Diphtérie. Zeitschrift fur Biologie, 1867) parut être plus heureux ; il constata dans le cerveau de petites extravasations sanguines avec ramollissement périphérique ; il y avait tuméfaction congestive évidente des racines antérieures de la moelle et aussi des racines postérieures, et ces lésions se voyaient également dans le ganglion spinal. En outre de l’infiltration séreuse et de la dilatation des vaisseaux, on trouvait une infiltration des gainesnerveuses etde la névrogliepar des corpsnucléaires. Oertel ( Deutch . Arch. fiïr klin. Med., 1871), dans un cas du même genre, nota des hémorragies capillaires dans les méninges et les racines médullaires. La moelle, principalement au niveau des cornes antérieures, était congestionnée et infiltrée par des noyaux entremêlés de granulations. ! es gaines des nerfs montraient des altérations semblables. Il constata en outre un exsudât fibrineux dans le canal épendvmaire de la moelle. Leyden (cité par Senator, Ueber Diphtérie, in Virchows Arch., 1872) aurait relevé, dans une autopsie d’individus ayant succombé dans la convalescence de diphtérie, des lésions de pente ascendante et aussi quelques altérations congestives des centres nerveux.

On sait que peu après 1875, Pierret, puis Déjerine trouvèrent sur différents sujets des plaques disséminées de méningite rachidienne avec lésions des racines spinales voisines.

ANGINE DIPHTÉRIQUE

Ainsi, certains faits semblaient autoriser l’hypothèse i d’une polynévrite infectieuse, d’autres celles des lésions diffuses et congestives de la moelle et des racines. En définitive la question n’était pas tranchée, d’autant plus que les lésions retrouvées ne paraissaient pas constantes-.

Dans un mémoire très fouillé, Roger tenta de déterminer, la fréquence, l’étendue et l’allure clinique des paralysies diphtériques ; il rappelle que dans des communications antérieures il s’était efforcé de démontrer que ces troubles moteurs s’observent plus souvent qu’on ne le supposait d’habitude. Cette fréquence, dit-il, avait été montrée pour les paralysies diphtériques, par les travaux î de Maingault (Mémoire sur la paralysie diphtérique, \ Paris, 1859), Trousseau ( Clinique méd. de V Hôtel-Dieu, i t. I, p. 380), Sée ( Bulletin de la Société médicale des 1 hôpitaux, t. IV, p. 585), où plus de cent cinquante cas j avaient été relevés. On pouvait toutefois objecter que ces faits avaient été choisis au milieu de tous ceux qu’en- . registre la science sans indiquer la proportion exacte j qui existait entre les cas de paralysie et le nombre total de diphtéries observées dans un lieu et dans un temps donné ; des essais de statistique indiquant cette proportion ont été faits, ajoute-t-il, par Moynier (Compte rendu des faits : de diphtérie observés à l’Hôtel-Dieu en 1859) et Garnier ( Thèse de Paris, 1860).

Quanta lui, il a relevé, dans tous les services médicaux de l’Hôpital des Enfants, la totalité des cas de diphtérie plus ou moins généralisée ; ces cas sont au nombre de deux cent dix pour l’année 1860, et, sur ce nombre, déduction faite de quelques cas douteux, les accidents paralytiques se sont montrés dans trente-un cas; ce qui fixe à un sixième environ (6, 7) le rapport à établir. Or, cette

ROGER

proportion doit être encore plus considérable, parce que, d’une part, un certain nombre d’enfants quittent l’hôpi±al à une époque peu avancée de la convalescence et sont perdus de vue avant le développement possible des paralysies consécutives, et parce que, d’autre part un grand nombre succombe dans les premiers jours, sans avoir eu le temps de devenir paralytiques ; l’auteur pense donc être en droit, d’élever la proportion probable à un quart et même à un tiers au lieu d’un sixième. Dès lors, il ne suffit pas de faire de ces accidents une mention stérile ; mais il faut les regarder comme une complication particulière aux affections diphtéritiques au même titre, par exemple, que les hydropisies sont spéciales à la scarlatine.

Les paralysies secondaires seraient aussi rares après les autres maladies aiguës qu’elles sont communes après la diphtérie. L’angine pharyngée simple et la fièvre typhoïde sont les affections qui ont présenté le plus souvent cette complication ; encore faut-il remarquer que, dans certaines angines, il est facile de méconnaître l’existence d’une pseudo-membrane qui est vite tombée, ou qui, résidant sur la face postérieure du voile du palais ou des piliers, a échappé aux regards, et que, dans la fièvre typhoïde il existe presque toujours au début une angine érythémateuse qui se complique plus souvent qu’on ne l’a remarqué d’une sécrétion pultacée et même couenneuse, avec pseudomembrane molle, comme dans le muguet. Les cas de paralysies palatines ou généralisées que l’on a notés dans ces affections pourraient donc être attribués à la même cause. Quant aux autres affections aiguës, Roger admet la possibilité de paralysies consécutives ; mais les cas sont tellement rares que la valeur étiologique lui en semble presque nulle.

ANGINE DIPHTÉRIQUE

La statistique de son service h l’Hôpital des Enfants, en 1860, lui a donné soixante-et-un cas d’angine simple, douze de fièvre typhoïde, trente-trois de rougeole, douze de scarlatine, quatre de variole et vingt-quatre de pneumonie, sans qu’un seul ait été compliqué de paralysie secondaire. Les relevés faits dans le service de Blache donnent le même résultat négatif. Si donc la paralysie est si fréquente après la diphtérie, et si rate après les maladies aiguës autres que la dothiénentérie, il est légitime de ne pas' confondre toutes les paralysies secondaires dans un même groupe, où irait se perdre la paralysie diphtérique.

Dans la seconde partie de son mémoire, qui ne comprend pas moins de quarante observations, l’auteur étudie, au point de vue clinique, les caractères des paralysies diphtériques, et, sans vouloir en faire la description complète, il fait ressortir, à titre de contribution à l’histoire de ces paralysies diphtériques, quelques points particuliers à leurs causes, à leur évolution, à leur durée, à leur traitement. Ainsi ces troubles moteurs se seraient montrés le plus fréquemment : pour l’âge, de quatre à six ans ; pour le sexe, vingt-et-une fois chez les filles contre dix-sept fois chez les garçons ; les saisons ne paraissent avoir aucune influence ; il n’en est pas de même de diverses localisations de la diphtérie ; sur trente-huit cas de paralysie, douze survinrent à la suite d’angine couenneuse, vingt-trois à la suite de croup; deux à la suite de diphtérite cutanée, plus un cas indéterminé. Mais il y avait eu en tout cinquante-quatre cas d’angine couenneuse et cent cinquante-quatre cas de croup, de sorte que la proportion maxima est du côté de l’angine.

ROGER

Sous le rapport de la marche des accidents, la paralysie a presque toujours commencé par le pharynx et le voile du palais, accident révélé par le nasonnement de la voix ou la dysphagie. Souvent (quatre fois sur dix à la suite d’une angine couenneuse) tout se borne à ces premiers symptômes ; d’autres fois les accidents s’étendent aux membres inférieurs seuls (deux fois sur dix), ou se généralisent sous la forme diffuse portant sur les membres inférieurs d’abord ; puis sur les supérieurs (quatre fois sur dix).

Le croup n’a présenté en général que des paralysies pharyngées ; enfin la paralysie palatine et la paraplégie peuvent se montrer à la suite de la diphtérie cutanée sans qu’il y ait eu manifestation sur la gorge. La paralysie du rectum et de la vessie a été observée deux fois, dont une indépendamment de toute autre paralysie, et une fois coïncidant avec la paraplégie. L’amaurose a été notée une fois, et l’examen des urines n’avait révélé aucune trace d’albuminurie.

Bien qu’il soit malaisé d’établir une proportionnalité exacte entre les diverses variétés et localisations diphtériques on pourrait reconnaître avec Trousseau que ce genre d’accident est tributaire de toutes les formes et de toutes les localisations de la maladie principale qui leur donne naissance. Non seulement ces accidents ont apparu dans les diphtéries légères; mais la statistique semblerait montrer que c’est dans ces cas bénins qu’on les rencontre le plus souvent. Il faut remarquer toutefois que, la diphtérie étant ordinairement une affection promptement mortelle, ce n’est que parmi les sujets moins gravement atteints qu’on pourra observer des paralysies. On a supposé aussi que

ANGINE DIPHTÉRIQUE

ces dernières complications étaient peut-être en l’apport avec l’albuminurie qui s’observe fréquemment dans la diphtérite. Les faits de Roger ne peuvent résoudre la question ; car l’urine n’a été convenablement examinée J que six fois, et sur ce nombre, trois fois on a trouvé de l’albumine; trois fois on n’a rien trouvé. Ces trois derniers faits prouvent au moins que l’albuminurie n’est pas une condition essentielle de la paralysie. L'époque d’apparition des phénomènes est assez variable ; ordinairement c’est dans l’espace de quatre à huit jours ; quelquefois on observe de la dysphagie dès le début; ] d’autres fois, au contraire, c’est après un espace plus i long que se produisent les accidents secondaires. Quant au mode d’évolution, on a vu les paralysies généralisées apparaître tantôt en même temps que la paralysie palatine, tantôt après un intervalle marqué.

La durée totale a été d’un mois, terme moyen : les maladies intercurrentes ont pu prolonger cette durée et aggraver les accidents. Le pronostic de la paralysie ne serait pas grave en général ; cependant on a vu dans des cas exceptionnels la mort survenir par la paralysie des muscles respiratoires ou par une dysphagie amenant une suffocation soudaine1.

L’observation de Billard, concernant une angine couenneuse avec paralysie consécutive est remarquable par la paralysie faciale, linguale , et les troubles respiratoires et circulatoires qui survinrent dans la convalescence, phénomènes, en somme, exceptionnels.

Appelé à donner ses soins à une enfant de dix ans, atteinte d’angine couenneuse, Billard, déjà mal disposé depuis une quinzaine de jours, contracté la maladie. La