BILLARD
période aiguë n’offre rien de particulier; l’angine est relativement assez bénigne, et la production des fausses membranes cède en une quinzaine de jours au traitement généralement usité en pareil cas. Cependant le malade n'a pu prendre la moindre alimentation; ce qui, d’après lui, l’a prédisposé aux accidents paralytiques dont il a été atteint. Ces accidents débutent par le voile du palais qui cesse d’être contractile ; la déglutition est difficile, néanmoins les aliments ne sont pas rejetés par le nez; la voix est un peu nasonnée, la faiblesse est grande, la marche difficile.
Le 4 juillet 1862, de quinze à dix-huit jours après le début de l’affection, Billard put partir pour la campagne; il y reste jusqu’au 14 sans observer de modification dans son état. Il revient à Paris et, à partir de ce moment, se développent successivement, alternant les uns avec les autres ou se compliquant réciproquement, les autresphénomènes de paralysie.
C’est la face qui fut d’abord atteinte ; elle devint immobile et sans la moindre expression ; en même temps, troubles divers du côté des sens, perte delà sensibilité tactile aux lèvres et à la moitié antérieure du palais et de la langue, déglutition profondément modifiée, paralysie des muscles moteurs de l’œil, d’où diplopie constante, sensation étrange des oreilles ressemblant à celles de deux corps étrangers, mais sans altération de l’ouïe, paralysie du muscle occipito-frontal.
« Pour se faire une idée exacte de la nature de la paralysie diphtérique, dit-il, on doit la comparer à une aura , un souffle annihiiateur de la puissance musculaire : chaque muscle qui subissait son action perdait en quelques heures la plus grande partie de sa contractilité. »
La paralysie du voile s’accentuant, la voix devint de ] plus en plus voilée et très peu intelligible, la dégluti- ; tion plus difficile ; les boissons étaient rejetées par les fosses nasales ou pénétraient dans les voies respiratoires; le malade dut boire au chalumeau. La paralysie atteignit la région diaphragmatique, la vessie, le rectum, puis sembla rétrograder et attaquer les muscles du larynx et ceux de la poitrine ; aphasie complète, expectoration difficile; accès de dyspnée dont l’un a été excessivement intense. Vers le 1er septembre, la paralysie se localisa dans les membres; sensibilité de la peau amoindrie, mais non disparue, abolition des mouvements, sensations de vibrations parcourantles membres dans le sens des cordons nerveux, s’étendant jusqu’aux extrémités des doigts et des orteils. Légère infiltration des membres inférieurs. La paralysie envahit de nouveau, mais d’une manière passagère, les muscles de la poitrine, et détermina encore des accès de suffocations, moins intenses que la première fois. L’état des membres s’améliora sous l’influence de massages répétés et d’une alimentation reconstituante; le retour de la sensibilité et du mouvement fut marqué par des transpirations profuses des bras et des jambes, assez abondantes pour mouiller les draps en très peu de temps et y laisser l’empreinte des membres.
A ce moment, Billard éprouva des palpitations cardiaques avec intermittences dans les battements ; il supposa que l’aura paralytique avait atteint le cœur lui-même. Ce symptôme qui ne laissa pas de le préoccuper vivement disparut peu à peu. En même temps, l’urine qui était auparavant fortement albumineuse ne précipita plus par la chaleur ni par l’acide nitrique ; les sueurs diminuèrent ; les forces revinrent; enfin la santé se rétablit complètement dans les derniers jours du mois d’octobre.
BUSSELL, GREEXHOW
f En 1862, Bussell communiqua, à la Société de médecine de New-York, sept cas de paralysies diphtériques dont cinq terminés par la mort. Cette mortalité élevée prouvait que ces accidents nerveux n’ont pas toujours la bénignité qu’on leur attribuait généralement. Chez quelques-uns, le pharynx et le larynx étaient atteints concomitamment. En effet, dans deux cas, les boissons revenaient par le nez. Les vomissements se montrèrent souvent à l’approche de la terminaison funeste. Le pouls était mou et f dépressible ; une des malades présentait même un pouls si : faible qu’on n’qrrivait plus à le percevoir. La peau avait une teinte pâle, plombée, les muscles semblaient relâchés et pâteux, atrophiés. L’appétit paraissait bon, les fonctions f digestives normales, l’intelligence parfaite. La mort suri venait brusquement, comme s’il s’agissait d’une paralysie du cœur, et lorsque le petit malade était en train de s’amuser tranquillement avec ses jouets. L’inanition ou la suffocation par pénétration du bol alimentaire dans les voies naturelles n’étaient nullement à incriminer. Ce genre de syncope était, en somme, celui qu’on observe au [cours dénombré de fièvres graves, par exemple de la | fièvre typhoïde.
[ En 1864, Greenhow a appelé surtout l’attention du [côté des troubles visuels. Ceux-ci surviendraient d’une i façon très brusque. Les malades s’aperçoivent qu’ils ne peuvent plus lire leur journal, ni distinguer nettement les petits objets rapprochés des yeux. La vision éloignée, par contre, serait conservée. La pupille semblerait parfois dilatée quelques jours avant l’arrivée des accidents, f Ces défauts de l’aceommodation ne se montreraient pas toujours au même degré des deux côtés. Il existerait fréquemment des sortes de fourmillements ou même des
ANGINE DIPHTÉRIQUE
sensations de brûlure au niveau des lèvres et de la ; gorge. Chez un malade, les muscles des joues étaient en ] même temps paralysés. Un autre, atteint de paraplégie, présentait en même temps une sorte de chorée qui se reproduisait chaque fois qu’il essayait d’exécuter quelques mouvements. A côté de l’anesthésie, il y aurait des points beaucoup moins étendus, où on constaterait de l’hypéres- ? thésie (plante des pieds, mollets). Les réflexes paraîtraient en général, augmentés
Dans l’excellent travail d’HERMANN Weber, la paralysie diphtérique est étudiée soigneusement dans ses localisations et ses allures. L’auteur admet, comme Maingault, que son début est absolument apyrétique. Les muscles de la vie de relation seraient surtout envahis ; mais il cite des exemples où la perturbation motrice avait atteint les muscles organiques. Il admet la théorie asthénique de Gubler, en lui faisant subir quelques modifications. 11 compare les troubles observés dans la diphtérie à ceux qu’on rencontre dans le tétanos traumatique. Or, dans cette dernière maladie, des perturbations motrices fort graves se pro luisent dans les centres nerveux, sous l’influence d’une irritation périphérique (plaie) et disparaissent si la blessure guérit, ce qui montre bien l’origine réflexe des phénomènes observés. La diphtérie et le tétanos auraient cela de commun, qu’il y aurait entre le début des accidents locaux et l’arrivée des symptômes généraux une période de calme (période d’incubation). Les troubles généraux, dans les deux cas, ne surviendraient que dans des circonstances assez rares ; enfin les localisations périphériques les plus légères 1 pourraient, dans les deux affec-
1. En somme, Weber, comme Germain Sée, mais moins exclusivement que lui, invoque des paralysies réflexes.
BAILLY
tions, entraîner des perturbations nerveuses. L’auteur a pu faire quelques autopsies ; il s’est assuré que la moelle et le cerveau étaient intacts.
Cependant, malgré les travaux de Jaffé1 et de Buhl en Allemagne admettant une lésion des racines antérieures de la moelle, malgré ceux de Paterson, Hayden, Binger dans les pays de langue anglaise, la pathogénie de ces troubles parétiques restait toujours obscure, comme le faisait remarquer Jaccoud. De leur côté, Lorrain et Lépine refusaient de se prononcer entre les différentes hypothèses, invoquant les unes un empoisonnement diphtérique du système nerveux, les autres l’asthénie, ou la polynévrite ou même des lésions des centres nerveux.
L’état de la science, vers 1875, sur ce point spécial, a été fort bien exposé dans la thèse de Bailly. La fréquence de ces paralysies est d’abord étudiée. Les chiffres seraient bien différents d’après les auteurs. Ainsi, dit-il, dans une épidémie de l’Eure, Sellerier ne la constate que trois fois. Bouillon Lagrange l’a vue quatre fois. Sur cent quaranteet-un cas de diphtérie, Garnier a observé quinze cas de paralysie; mais le nombre des sujets qui sont morts de bonne heure n’a pas été indiqué.
Monckton (de Maidstone) écrivait, en 1862, à Hermann Weber, que, sur trois cents malades qu’il avait soignés, neuf, c’est-à-dire trois pour cent, avaient offert des accidents paralytiques manifestes. Sur cent quatre-vingt-dix malades survivants observés par lui et par d’autres, Weber dit que seize présentèrent des paralysies; et plus loin, il constate que ses statistiques des cas de diphtérie lui donnent un pourcentage de cinq
1. Jaffé a fait, pendant plusieurs années, une revue critique excellente, sur la diphtérie, dans le Sehmidts Jahrbuch, vers 1860.
ANGINE DIPHTÉRIQUE
pour cent cle paralysies. Roger, qui a relevé tous les cas de diphtérie, de tous les services médicaux de 1 hôpital des enfants pendant l'année 1860, sur deux cent dix cas de cette affection plus ou moins généralisée (angine couenneuse, croup laryngé, trachéal ou bronchique), a noté trente-six cas de paralysies ; niais sur ces trente-six, vingt-sept fois le mal fut localisé à l’isthme du gosier. Dans d’autres cas, le rapport de causalité entre la diphtérie et la paralysie a été infirmé par l’existence d’une autre maladie antérieure à la paralysie, ou coïncidant avec elle. Barasent, sur dix-neuf clients qui ■ le consultèrent, rencontra huit fois de la paralysie. Mais il faut remarquer que, dans la petite .épidémie dont il parle, les manifestations angineuses furent très souvent absentes, les symptômes fort bénins en général, et le médecin, par conséquent, peu consulté. Lemarié, de Pont-Au lemer, traita, dans l’espace de quelques mois, dix-huit angines couenneuses dont six devinrent mortelles ; les douze malades qui survécurent présentèrent tous une paralysie consécutive. Dans certaines épidémies d’angines, Donders a vu se déclarer la paralysie de l’accommodation chez tous ceux qui avaient survécu à la maladie. Moynier a rencontré huit cas de paralysie diphtérique sur vingt-neuf cas de diphtérie. Gyoux qui mentionne trente-deux cas de diphtérie cutanée, observés dans l’arrondissement de Saint-Jean d’Angely, où cette affection existait à l’état épidémique, ne parle pas de paralysies consécutives.
En 1860, Trousseau admettait que la paralysie était plus commune depuis deux ou trois ans.
<c De ces statistiques, dit Bailly, nous ne tirerons d’autres conclusions que les suivantes : la moyenne
BAILLY
des chiffres de Sellurier, de Bouillon-Lagrange, de Monckton, de Roger, de Weber donne une fréquence relative d’un onzième; la fréquence des paralysies diphtériques a varié avec les épidémies.
« Mais cette proportion d’un onzième ne s’applique point uniquement à des troubles généralisés du système sensitivo-moteur : le plus souvent, la paralysie s’est limitée à l’isthme du gosier et nous avons vu que les trois quarts des cas de Roger appartiennent au groupe des paralysies gutturales simples. La fréquence des troubles de la sensibilité et du mouvement dans les membres n'est donc pas si grande, en somme, qu’il pourrait sembler au premier abord.
« Quant à la proportion absolue des faits de paralysies diphtériques recueillis jusqu’à nos jours, il nous est impossible de prétendre la déterminer. Ils sont assez nombreux et assez disséminés dans la littérature médicale pour que beaucoup d’entre eux nous aient échappés. »
Bailly s’efforce de démontrer que l’on a trop généralisé les troubles parétiques de la diphtérie, en en faisant des accidents essentiellement diffus. Ceci serait vrai dans certains cas, mais pas dans tous.
« Depuis le mémoire de Maingault, dit-il, on a généralement une tendance à croire que le plus grand nombre des paralysies post-diphtériques affecte une forme généralisée et progressive, qu’elles se ressemblent toutes, à peu de chose près, débutant par le pharynx, se propagent aux yeux, puis gagnent les membres inférieurs et remontent jusqu’aux muscles respirateurs. On s’est, de la sorte, représenté un type morbide spécial dont le seul mot de paralysie diphtérique éveille l’idée, et auquel il se pourrait que quelques-uns fussent tentés de le rapporter.
ANGINE DIPHTÉRIQUE
« Notre intention est de montrer que l’erreur serait considérable, sans reprendre une description si connue et tant de fois répétée, sans nier, du reste, que des accidents paralytiques consécutifs à la diphtérie offrent des caractères particuliers qui les différencient du plus grand nombre des paralysies. »
Il établit deux divisions, les paralysies post-diphtériques, sans paralysies gutturales et celles avec paralysies pharyngées, classification assez factice et que ne justifie guère la clinique. « Dans presque toutes les descriptions des paralysies post-diphtériques, il est dit que les acci- d dents débutent par le voile du palais, que la paralysie = gutturale est un fait constant (Maingault, Colin, Lorrain et Lépine, Jaccoud) et ce mode de début a été érigé en loi. Il souffre cependant quelques exceptions : sans nous < être voués spécialement au culte des anomalies, comme pourraient nous le reprocher les défenseurs du type de la paralysie post-angineuse, nous croyons les devoir signaler.
« Six fois, la paralysie du voile fit défaut.
« 1° Moynier rapporte un fait de Thyrial, observé en 1833 : dans la convalescence d’une angine diphtérique, se déclara une paralysie généralisée, laquelle débuta par les membres du côté droit. Le rectum et la vessie furent atteints. La parole, la sensibilité restèrent intactes et il n’y eut pas de paralysie gutturale.
« 2° Nous devons au Dr Loyauté le fait d’une cécité complète, développée entrois jours dans la convalescence d’une angine diphtérique. On ne nota pas le moindre symptôme de paralysie palatine.
«3° A ces deux faits, ajoutons le cas de paralysie généralisée de Paterson, à la suite d’une diphtérie cutanée.
BAILLY
Un examen attentif de la bouche et de la gorge n’avait rien fait découvrir. Comme dans le cas de Thirial, le début des accidents fut hémiplégique et la paralysie I envahit d’abord le côté droit.
j « 4° Roger signale une angine couenneuse suivie d’une paralysie localisée au sphincter anal (obs. 32). L’arrière- E gorge ne présenta aucun trouble. Il signale encore un fait d’amblyopie sans paralysie du voile (obs. B), mais, une varioloïde s’étant montrée entre la diphtérie et l’ac- [ cident consécutif, nous rejetons ce cas.
I « 5° L’observation 1 de la thèse de Pératé est encore J un fait de paralysie post-diphtérique généralisée sans paralysie gutturale.
I « 6° L’observation 5 du même est un cas analogue. » i « Il faut noter que le seul cas de Paterson fut une diphtérie sans angine. Dans les cinq autres, on constata les signes d’une angine préalable. Mais qu’y a-t-il : d’étonnant que des angines couenneuses soient exclusi- ; vement suivies d’accidents paralytiques autres que l’amyosthénie palatine ? N’arrive-t-il pas après tout, dans les 10/11 des cas, si nous en croyons notre statistique, [ qu’il ne survient consécutivement aucune espèce d’accident paralytique. »
f Le siège des fausses membranes ne serait pas sans ; influence sur la localisation des troubles parétiques. [ « Gubler et Colin ont, les premiers, signalé ce fait que h la paralysie du voile se montre en rapport avec le siège des lésions inflammatoires.
I « Dans l’immense majorité des cas, dit Colin, la para- [ lysie du voile prend naissance précisément où se déve- F loppe la fausse membrane, où ont été portés les causf tiques. » Cette relation de la phlegmasie et de la paraly-
ANGINE DIPHTÉlîIQDE
sie s’appliquerait, du reste, et aux angines simples et aux angines diphtériques ; pour les unes et les autres, il n’y a malheureusement qu’un petit nombre d’observations où ce rapport ait été signalé. Peut-être faudrait-il attribuer à l’unilatéralité de la phlegmasie, les paralysies vélaires incomplètes qui vont être signalées.
«Nous avons recueilli six faits de paralysies palatines unilatérales ou de prédominance latérale.
« 1° Dans l’observation 48 de Colin, la paralysie fut limitée à un côté du voile, celui où l’angine avait été le plus intense et avait nécessité de fréquentes et énergiques cautérisations. d
« 2° En 1861, Colin, lui-même, fut frappé de paralysie palatine à la suite d’angine couenneuse. Le côté droit du voile, seul envahi par les fausses membranes, cautérisé plusieurs jours par l’acide chlorhydrique, fut seul frappé d’une paralysie de six semaines.
« 3° L’observation 49 est aussi un cas bien net d’angine couenneuse à gauche, suivie de paralysie palatine à gauche.
« 4° Faure ( Union mêd février 1857) cite un fait analogue : le frère du sujet de son observation 5 n’eut qu’une paralysie incomplète du voile avec dé dation de la luette à gauche.
« 5° Enfin, dans une autre observation de Moynier (obs.4), l’auteur, rapportant l’histoire des troubles singuliers de langage observés chez un convalescent de diphtérie, s’exprime ainsi : « Le voile du palais était relâché d’un côté de telle sorte que le bord postérieur ofïrait une ligne très irrégulière; la luette était tirée du côté opposé. »
« 6° J. Gée rapporte un fait de paralysie du voile du
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palais nettement limitée à la moitié gauche. La fausse membrane n’avait point dépassé cette région. Au vingtseptième jour, la voix commence à être nasonnée ; les liquides refluent bientôt, dans les fosses nasales, la moitié gauche du voile est pendante et presque droite; l’autre moitié saillante et concave comme à l’état normal. Des titillations, des piqûres sur la moitié gauche ne sont point perçues ; à droite, la sensibilité est intacte.
« Dans ces trois cas, la paralysie fut généralisée. Aous n’avons point trouvé de rapport entre le siège de la paralysie de l’arrière-gorge et la paralysie des membres. »
Bailly a, le premier, bien décrit un accident assez rare, la localisation des accidents parétiques du côté de la face.
« Il est un accident peu connu sur lequel l’attention ne fut pas d’abord appelée et que nous avons rencontré six fois sans pouvoir, malheureusement, le rechercher dans un grand nombre d’observations, tant il en est d’incomplètes : c’est la paralysie faciale. Trois fois elle occupa les deux côtés du visage.
« Dans l’observation de Tavignot, la paralysie du voile parut trois semaines après le début de l’angine ; puis survint une hémiplégie faciale gauche avec amblyophie à gauche. Ces symptômes s’amélioraient quand se déclara une anesthésie des extrémités.
« Dans l’observation 35 de Roger, il y eut hémiplégie faciale gauche avec strabisme interne de l’œil gauche.
« Duclos de Foretz cita, à Maingault, le cas de paralysie post-diphtérique avec hémiplégie faciale (Société médicale des hôpitaux, 1860).
« Quand la paralysie porte sur les deux côtés du visage,
ANGINE DIPHTÉRIQUE
ce dernier perd toute expression. Le malade a un air stupide, qui en inspire pour de l’idiotie, malgré la parfaite conservation de l’intelligence. Billard, rapportant il' les accidents dont il fut lui-même atteint, dit qu’après le voile du palais et l’arrière-gorge, la paralysie frappa les il muscles de la face, laquelle devint immobile et perdit toute expression.. La sensibilité tactile disparut aux lèvres, j et sur la moitié antérieure de la langue. La diplopie fut intense; dans les oreilles, existait une sensation étrange.
« H. Weber, dans l’observation 12, signale l’immobilité et l’aspect stupide de la face. »
Les membres ne seraient atteints que dans la moitié ! des cas (quatre-vingt-trois fois sur les cent quarante- s cinq faits réunis par l’auteur). Mais la proportion varie- 1 rait avec les épidémies. La forme paraplégique serait la plus commune. La forme hémiplégique devrait, au con- 1 traire, être considérée comme exceptionnelle. Bailly n’en connaît que trois exemples dont l’un emprunté à Trousseau. Les monoplégies paraissent non moins rares. Dans deux cas d’Hermann Weber, les bras seuls étaient intéressés. Dans l’observation 16 de Maingault, la jambe et le pied gauche furent seuls atteints. Comme Trousseau, il admet que la paralysie est exceptionnellement complète. Quant à la contractilité faradique, conservée suivant Duchesne, elle serait diminuée suivant tous les autres auteurs.
Voici ce que dit l’auteur sur les paralysies des muscles de la nuque, du tronc et des muscles respirateurs.
« Sur cent cinquante-sept cas, nous n’avons rencontré que quinze fois ces diverses paralysies. Celles des muscles du tronc et des muscles respirateurs, a-t-on dit,
BAILLY
ne s’observent que dans les cas où la motilité des membres est déjà affaiblie. Dans l’observation 34 de Roger, cependant, il y eut paralysie des muscles du tronc et du diaphragme, sans akynésie des membres.
« Nous avons connaissance d’un autre fait semblable : il y eut paralysie gutturale, paralysie de la langue, paralysie de l’œsophage et paralysie du diaphragme ; la mort s’ensuivit.
« Cette paralysie du diaphragme est peu commune ; elle peut être, quelquefois implicitement désignée sous la mention de troubles respiratoires.
« Nous ne saurions trop le .répéter, il s’en faut, malheureusement, que nous possédions un nombre suffisant d’observations complètes.
Voici, suivant Bailly, comment on pourrait se figurer l’enchaînement des accidents paralytiques de la diphtérie. « C’est ordinairement la paralysie pharyngo-palatine qui ouvre la série des phénomènes paralytiques. Ces paralysies gutturales du début peuvent être divisées en deux groupes : celles qui paraissent avant que l’angine soit totalement guérie, et celles qui se déclarent après, l’isthme du gosier ayant recouvré, pour quelques jours, la régularité de ses mouvements. L’époque précise de cette apparition n’est point toujours indiquée nettement dans les observations ; toutefois on peut se faire cette opinion que, dans le quart des cas environ, le nasonnement et la dysphagie commencent à se déclarer avant que la gorge soit complètement détergée; le malade entre en convalescence, en conservant de la gêne dans la déglutition et la voix altérée. De ces paralysies gutturales précoces, on ne saurait dire qu’elles restent plus souvent que les autres limitées à Carrière-gorge ; les exemples
ANGINE DIPHTÉRIQUE
sont nombreux de paralysies palatines qui, nées pendant la période aiguës de l’angine, disparaissent dans les premiers jours de laconvalescence et n’en sont pas moins suivies d’autres accidents paralytiques. Il ne semble point non plus qu’il y ait un rapport saisissable entre l’intensité des lésions pharyngiennes et la précocité des accidents paralytiques gutturaux. Mais, sur ces différents points, il faut faire de grandes, réserves, car la plupartdes observations ne sont point formulées en termes assez explicites.
« Nous avons montré que la paralysie gutturale a fait parfois, complètement défaut : dans d’autres cas, elle n’a point été le phénomène du début.
ce Bussel dit formellement que dans quelques faits le premier signe dé la paralysie se montre d’abord dans les membres et que le pharynx et la langue ne furent atteints que consécutivement.
« Quant à l'enchaînement des accidents consécutifs à la paralysie de l’arrière-gorge, nous avons constaté, il est vrai, que le plus souvent ont paru conformément à la loi de propagation depuis si longtemps formulée, les troubles visuels précédant la paralysie des membres inférieurs, cette dernière précédant celle des membres supérieurs, des muscles du tronc et des muscles respirateurs, l’akinésie ne paraissant elle-même qu’après les troubles de la sensibilité. Mais il y eut des exceptions,. et, pour n’en citer qu’une, rappelons le fait de Thirial, l’observation 11 de Moynier. Mentionnons aussi les dix-huit faits où la sensibilité fut conservée; il est clair que l’anesthésie ne précède point l’akinésie.
« Mais si l’on peut, jusqu’à un certain point, prévoir l’ordre dans lequel évolueront les accidents, il est tout
