BAM BERGER

méridionaux en sont tout spécialement affectés et que l’encombrement est un facteur étiologique essentiel.

Le début n’aurait rien de bien spécial et serait celui des maux de gorge en général. Il admet, non seulement l’existence d’une dysphagie assez intense, mais parfois de violents frissons. Cependant ces divers symptômes seraient moins accusés que dans l’angine phlegmoneuse. La description des fausses membranes est faite d’après Bretonneau, et c’est d’après cet auteur qu’il dépeint l’envahissement des cavités voisines, notamment du nez. La fièvre ne serait pas élevée et, souvent, à peine marquée; mais l’épuisement nerveux des malades se montrerait très accentué. Quant aux troubles intestinaux, on noterait tantôt de la diarrhée, tantôt de la constipation. Il signale les localisations génitales, mais sans s’y arrêter; il en est de même pour la diphtérie cutanée. La marche serait toujours aiguë et les formes chroniques une erreur de diagnostic causée par la ressemblance de certaines lésions avec celles de la diphtérie. Si, dans les cas rapides, la mort peut survenir en quelques jours, le plus habituellement, l’évolution comprendrait une à deux semaines. Les paralysies de la convalescence sont mentionnées en quelques mots. La mort surviendrait par adynamie, œdème de la glotte, asphyxie, complications pulmonaires, ou pyohémie, avec déterminations viscérales multiples.

En 1867, Bartels a fait paraître, dans les Deutsche Arch. f. Heilkunde, un travail fort intéressant sur la diphtérie. Il fait remarquer que cette affection s’est montrée sous formes de poussées successives dans le Holstein. Ainsi, à Kiel, de 1850 à 1853, il a pu noter quelques cas sporadiques, puis vint une pause qui dura quatre ans

environ. Le croup reparut ensuite, primitif ou secondaire à la rougeole; à Danischenwald, petite localité des environs de Kiel, il se constiua un foyer qui persista assez longtemps. Du reste, l’auteur a constaté que certains villages ou même certains bourgs étaient l’objet d’une sorte de prédilection, sans qu’aucune cause bien nette pût rendre compte de ce phénomène. Souvent même, certaines maisons étaient frappées avec une fréquence particulière, de telle sorte que celles-ci constituaient de véritables foyers familiaux d’infection. A partir de 1862, tout le Holstein fut ravagé et le point de départ parut être le coin sud-ouest du duché. Ni les conditions climatériques, ni les saisons, ni le sol, ne semblaient avoir d’influence réelle. Les côtes maritimes, les régions marécageuses, les localités sablonneuses ou argileuses étaient atteintes dans des proportions sensiblement égales. Trousseau et Bouillon, Lagrange avaient déjà fait des constatations semblables. Pour Bartels, il n’y aurait pas de différences bien tranchées entre la diphtérie épidémique et la sporadique. Il a noté cependant que, si, à Kiel, les voies aériennes étaient envahies dans la moitié des cas, elles restaient sensiblement indemnes dans d’autres localités. Assez souvent, le croup semblait frapper le larynx d’emblée. Dans bon nombre d’autopsies, il a constaté de la bronchite capillaire, de la bronchopneumonie et un emphysème cervico-thoracique, qu’il attribue à la trachéotomie, l’air, après cette opération, se précipitant avec une violence inaccoutumée dans l’arbre aérien. L’envahissement fibrineux des bronches serait fort irrégulier; certaines de celles-ci, notamment les antérieures, sont habituellement respectées pendant que le mal prédomine dans les bronches supérieures et infé-

BARTELS, CERTEL

rieures ; trois fois les lésions étaient unilatérales (deux fois à droite et une fois à gauche). En général, les altérations morbides prédominaient dans les endroits où la congestion, par obstruction mécanique, se montrait la plus marquée. Il a observé une fois de la bronchopneumonie simple, au moment où la diphtérie allait absolument disparaître. Bartels a montré que l’albuminurie était assez fréquente chez ses malades ; il s’agirait d’une néphrite diffuse aiguë.

Œrtel, dans le chapitre de Y Encyclopédie de Ziemssen, consacré à la diphtérie, s’inspire nettement de ses travaux antérieurs sur le contage animé du mal. Il fait de celle-ci une affection parasitaire, essentiellement contagieuse, quoiqu'à un moindre degré que les fièvres exanthématiques, et paraissant, par cela même, nécessiter un certain degré de prédisposition. Il n’hésite pas à affirmer, comme Jaccoud et plusieurs autres, que le mal a parfois un développement spontané. Ceci, affirme-til, se voit assez bien dans les villes, où certains foyers naissent évidemment sous l’influence de miasmes septiques, tels qu’en produisent la pourriture d’hôpital, les fièvres putrides, les typhus graves ; parfois alors, il acquiert, dans ces conditions, son maximum de malignité. Comme causes accessoires favorisantes, il faudrait admettre le froid humide, certaines particularités du sol, l’encombrement, la saleté, la misère, le renouvellement insuffisant de l’air; cependant la présence de ces facteurs étiologiques n’est pas indispensable, bien que Wilmers, à Munich, et Albers, à Berlin, aient trouvé, dans leurs relevés statistiques, que le maximum des cas de croup se rencontrerait en hiver.

La débilité, le lymphatisme paraissent jouir de quelque

ANGINE DIPHTÉRIQUE

action, mais le grand moyen de dissémination et de propagation serait certainementla contagion. Le faitde Wertlieimer (cas de transmission à l’entourage par un membre de la famille, d’une diphtérie qu’il avait contractée au loin) est tout à fait démonstratif. Œrtel a vu quatre membres d’une autre famille contaminés rapidement dans les mêmes circonstances. Le rôle des crachats et des débris de fausses membranes est, dit-il, amplement prouvé par les cas d’Otto Weber, Sechusen, Yalleix, Blache, Gillette. Le docteur Wiessbauer, de Munich, perdit un enfant de la diphtérie, parce que celui-ci, en jouant, porta dans sa bouche une canule à trachéotomie, qu’on venait de retirer. La virulence serait proportionnelle à l’intensité de l’affection. Le contage pourrait se transmettre aussi au moyen de l’air et des objets souillés par les malades; mais la contagion est nettement circonscrite et plus faible que pour les maladies . exanthématiques. Il y faudrait une, prédisposition ; à ce point de vue, le jeune âge en serait ung évidente., bien que le mal puisse se transmettre aux adultes. Les affections catarrhales favoriseraient, enfin, l’infection, comme le démontre la fréquence de la diphtérie chez les sujets qui en sont atteints. Après un exposé très complet des travaux semblant démontrer la nature parasitaire de l’affection, il aborde la difficile question de la durée d’incubation de la diphtérie. Il rappelle que celle-ci serait, d’après Roger et Peter, de deux à huit jours, d’après Newmann, de deux à trois jours. Dans les cas où l’exsudât a infecté, à une époque bien déterminée, la gorge du sujet, qui n’a plus ensuite été exposé au contage (Bartels, Kardel), la durée.n’aurait jamais dépassé trois jours. Œrtel a pu, dans deux cas où le mal avait été transmis par un baiser, constater

ŒRTBL

qu’en effet trois jours étaient un maximum pour l’époque d’apparition du mal après son incubation. Il distingue une forme catarrhale, une forme fibrineuse (croupeuse), une forme septique, une forme gangreneuse.

La forme catarrhale débute avec ou sans fièvre légère ; la dysphagie se montre très peu accentuée ; il y a surtout sensation de sécheresse avec gonflement parotidien et sous-maxillaire. Les débuts plus intenses sont rares (Wertheimer, Senator) ; dans ces cas, la fièvre peut être intense, la peau brûlante, le pouls très agité et très fréquent. Les symptômes gastriques sont fréquents à ce stade, notamment les nausées et les vomissements ; la muqueuse est alors rouge et un peu tuméfiée et une des amygdales ne tarde pas à se couvrir de dépôts blanchâtres. La glande est gonflée, mais très modérément.

Dans les cas bénins, tout se passe en quatre, cinq ou six jours et la fièvre tombe auparavant au deuxième ou cinquième jour subitement.

Dans la forme croupeuse, le début peut être, comme précédemment, larvé ; et alors, au quatrième ou cinquième jour, il se fait une exacerbation tumultueuse des symptômes, de telle sorte que c’est de là que, pour l’entourage, date le début du mal, ce qui est inexact. En général, il y a un mouvement fébrile de trois à quatre degrés, avec frissons plus ou moins accentués, et l’ensemble symptomatique ressemblerait beaucoup à celui d’une fièvre éruptive. Les symptômes gastriques sont fréquents et intenses. Il y a céphalalgie violente, prostration, courbature. La dysphagie est assez marquée; le malade ressent une sensation de brûlure dans la gorge. En même temps, on constate une adénite bien nette sous-maxillaire et cervicale. Avant de se couvrir

ANGINE DIPHTÉRIQUE

d’exsudats blanchâtres, la muqueuse se montrerait d’un rouge livide et tuméfiée par le sérum du sang qui est infiltré dans ses mailles. En quelque heures, il se produit une fausse membrane de deux à trois millimètres d’épaisseur sur une des amygdales et les parties environnantes du voile, et, en une demi-journée, une grande portion de la gorge peut être envahie. Le mal se localise ou envahit le larynx ou tourne à la forme septique. L’albuminurie serait fréquente suivant Bartels et Demme. Le nez peut être pris en même temps que le larynx ; à ce sujet, l’auteur se contente des faits rapportés par ses prédécesseurs, notamment ceux des auteurs français L Les trompes sont parfois atteintes ; alors les malades se plaignent de bourdonnements, de sifflements et l’épreuve auditive prouve une diminution véritable de l’ouïe. Si la caisse est envahie, elle peut présenter, en son intérieur, des dépôts pseudomembraneux; le tympan se perfore et il s’écoule du pus en plus ou moins grande abondance. Sa description du croup chez l’adulte et l’enfant est excellente, mais loin de notre sujet.

La forme septique est évidemment rédigée d’après les auteurs français qu’il ne cite pas. Il regarde, ainsi que Billoth, comme la cause du mal, la résorption de produits toxiques dans le sang. Le début brusque serait rare; le plus souvent, cette forme ne se distingue que graduellement et simule d’abord les variétés précédentes. Il essaye de démontrer que l’affection est inoculable, sous cette forme spéciale, aux animaux, à cause de sa plus grande virulence. Les ulcères, les gangrènes, des fausses mem-

1. Il insiste, cependant, sur les lésions destructives, notamment celles du cartilage (Nassiloff).

ŒRTEL

brades diffluentes, grisâtres ou noirâtres, telle serait la caractéristique locale du mal. Les ganglions deviendraient énormes. Les phénomènes généraux seraient ceux des mauvaises fièvres adynamiques. La mort surviendrait du quatrième au quatorzième jour ; parfois, l’allure est plus lente, comme dans certaines septicémies. Parfois encore, mais rarement, il y aurait guérison.

Dans la forme gangreneuse, le sphacèle serait très précoce et très étendu et le malade tué rapidement par l’adynamie et le collapsus ; quelquefois, cependant, la guérison surviendrait après la destruction des piliers, de la luette, d’une partie du voile.

Son étude de la diphtérie et des paralysies diphtériques n’offre rien de bien nouveau.

L’anatomie pathologique est l’objet d’assez longues descriptions; l’auteur admet une forme catarrhale muqueuse diphtérique ordinaire, septique, gangreneuse. Il décrit, d’après Bartels,l<& lésions bronchiques, pulmonaires et pleurales.

ANGINE CHRONIQUE

VI1Ï. — ANGINE CHRONIQUE

Avant-propos. — Bien que les auteurs des périodes précédentes (gréco-romaine, arabe, médiévale, moderne) aient surtout insisté sur les angines à évolution aiguë, ils ont entrevu d’une façon incontestable, quoiqu’incomplète, les phlegmasies gutturales à marche chronique. Ils ne connaissaient assez bien, à vrai dire, que la variété dite hypertrophie amygdalienne, et ils ne nous ont laissé que de vagues notions sur les formes catarrhale et lacunaire. Celles-ci furent esquissées, sinon décrites d’une façon définitive à Bépoque que nous étudions. Nous devrons aussi nous occuper d’une espèce nosologique, l’angine scrofuleuse, dont le type morbide, admis vers le milieu du xixe siècle, tend de plus en plus à être rayé du cadre de la nosologie 1. Elle prend ainsi place parmi ces nombreuses ruines du passé de la médecine, auxquelles un ouvrage historique de ce genre ne peut se dispenser de consacrer quelques mots et qui prêtent, du reste, aux considérations de l’ordre le plus élevé. C’est par elle que nous allons commencer, nous excusant, faute de place, de la brièveté de nos renseignements.