DESNOS, PETER

de conditions hygiéniques défavorables, et surtout des changements brusques de température, ou d’une intervention thérapeutique, il n’est pas rare d’observer des recrudescences très aiguës. » Desnos invoque des causes locales, le froid en premier lieu, puis l’alcool, le tabac, les poussières, le surmenage vocal. Il admet, avec Green etGuéneau de Mussy, que le mal peut succéder à la grippe ; mais il pense que la rougeole, la variole, la laryngite striduleuse, ont aussi quelque influence chez les enfants. Comme Chomel, comme Guéneau de Mussy, il pense que la diathèse herpétique est le terrain nécessaire. Ainsi que certains auteurs allemands, il admet aussi que la scrofule et même la phtisie doivent également être incriminées dans un grand nombre de cas. « Nous voyons trop souvent l’angine glanduleuse coïncider avec la tuberculisation pulmonaire (nous ne parlons pas, cela va de soi, de la phtisie scrofuleuse) pour ne pas . admettre entre ces deux maladies un rapport étiologique. » Quant aux symptômes qu’il décrit, ce sont ceux dépeints déjà par Chomel, Green et Guéneau de Mussy. Même remarque pour l’évolution.

Peter attribue, comme les écrivains précédents, l’angine granuleuse à une irritation chronique, principalement d’ordre professionnel (orateurs, prédicateurs, cr'ieurs publics, chanteurs, professeurs, etc.). A côté du surmenage vocal, il y aurait les métiers obligeant à respirer une atmosphère impure, chargée de vapeurs irritantes (chimistes) ou de poussières. Les fumeurs et les buveurs en. seraient aussi fréquemment atteints. Enfin l’auteur se prononce affirmativement sur la question très discutée du climat. « On l’observe en outre, et pour la même raison dans les climats froids çt dans ceux où les

ANGINE CHRONIQUE

variations de température se font brusquement et sans j transition ». Mais, dit-il, si l’action du tabac, de l’alcool, 1 des poussières incitantes s’explique aisément, il n’en est 1 pas tout à fait de même des phénomènes qui se passent chez les orateurs et les chanteurs par exemple, et à ce sujet, il entre dans des considérations physiologiques qui ne manquent pas d’intérêt h « Je ferai observer, en premier lieu, que l’entrée des voies respiratoires est le nez î et non pas la bouche ; que celle-ci ne sert qu’exceptionnellement et dans certaines conditions à l’acte respiratoire. Or la respiration de celui qui parle, au lieu de se faire par l’intermédiaire du nez, s’accomplit exclusivement par la bouche; il s’ensuit que la colonne d’air - inspirée, ne passant plus par les fosses nasales, ne se trouve déjà plus dans les conditions normales de la respiration ; ainsi dans sontrajet à travers les anfractuosités des méats, pendant son séjour plus ou moins prolongé dans les cavités des sinus (antre d’Highmore, sinus frontaux et ethmoïdaux), l’air acquiert une température élevée et se sature de vapeur d’eau ; il est donc devenu à la fois plus chaud et plus humide. C’est dans ces conditions de température plus élevée et d’humidité plus grande qu’il arrive au pharynx et de là dans les bronches pendant l’acte respiratoire normal, c’est-à-dire quand cet acte s’accomplît par le nez. Quand c’est, au contraire, par la bouche que cet acte s’effectue, l’air traverse brusquement une cavité peu profonde et à parois lisses, la cavité buccale; il n’a ni le temps, nila condition matérielle de s’y échauffer et de s’y humecter, de sorte qu’il arrive sec et froid dans le pha-

1. En définitive, c’est à une respiration buccale transitoire, dont il explique le mécanisme, qu’il s’arrête. 11 s’agit en réalité d’une congestion par fatigue.

PETER

rynx, qui s’en trouve ainsi refroidi et desséché : première condition défavorable et prédisposant à la phlogose. Mais si, dans le dialogue de la conversation, les phrases * sont généralement assez courtes et bientôt suivies de l? réponses, pendant lesquelles celui qui vient de parler f peut respirer normalement et à son aise, et si, d’ailleurs, f il est toujours possible à celui qui parle d’abréger ses 8 phrases et de les couper suivant les besoins de sa respiration, il n’en est pas ainsi pour celui qui prononce un l* discours, lit à haute voix ou chante en public. Pour l’orak teur comme pour le lecteur à haute voix, les périodes sont longues et se suivent sans repos pour lui. Aprèschaque longue période, il respire amplement et brusquement par la bouche, la colonne d’air vivement inspirée n’a pas eu le temps de s’échauffer ni de s’humecter dans son rapide et court trajet, et elle se précipite ainsifroide et sèche dans le pharynx. On comprend combien vite la répétition de cet acte doit dessécher cet organe et l’on comprend aussi que cette dessication doit être d’autant plus rapide que l’air extérieur est plus froid et plus sec, ou que le discours est plus prolongé. L’orateur ou le lecteur éprouve donc bientôt dans le pharynx un refroidissement local, et en même temps qu’une sensation d’aridité qui provoque une. petite toux pharyngée que les Anglais désignent par une onomatopée hem , et qui est le premier indice d’une altération locale de la membrane muqueuse pharyngée, laquelle altération augmente d’intensité à mesure que la cause productrice se répète plus souvent et plus longtemps. C’est pour combattre cette aridité qui le gêne, qu’on voit l’orateur essayer d’humeeter sa gorge, soit en avalant à vide, c’est-à-dire en avalant sa salive, soit en buvant de petites gorgées de

angine chronique

liquide. Et ce besoin est plus impérieux pour l’orateur qui parle dans une atmosphère froide et sèche, que pour celui qui le fait dans une enceinte dont l’atmosphère est échauffée et saturée de vapeur d’eau par suite de la présence d’une nombreuse assemblée. lien est de même pour le chanteur qui se livre à des inspirations bien plus brusques, à des expirations plus prolongées et plus pénibles que ne le fait l’orateur. Ainsi, les premières conditions défavorables pour l’orateur, le lecteur ou le chanteur, sont que leur respiration est forcément buccale , et que l’air arrive sec et froid dans leur pharynx.

« Il n’en peut être autrement, car normalement, la durée de l’inspiration est plus que double * de celle de l’expiration; tandis que pendant la parole ou le chant c’est précisément le contraire qui a lieu. Il faut donc qu’une ] ample inspiration vienne compenser la dépense considérable d’air faite pendant l’expiration, et cette compensation se fait à l’aide de la respiration buccale, la colonne d’air inspirée par cette voie ayant un diamètre au moins triple de celui de l’air inspiré par lés narines.

Ce qui vient encore à l’appui de ce que j’ai dit sur l’influence de la respiration buccale relativement à la production de l’angine chronique, c’est le fait de Chomel, à savoir que la maladie serait plus commune chez les individus qui ayant les narines naturellement trop étroites sont obligés de respirer presque exclusivement par la bouche pendant leur sommeil. « Il en résulte, dit-il, une sécheresse habituelle de cette cavité, ainsi que de la gorge et qui amène à la longue une phlegmasie chronique de la muqueuse. »

« J’ai dit, dans les considérations anatomiques, que la portion digestive du pharynx, celle qui se continue direc-

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tement avec la bouche est la partie postéro-inférieure de cet organe ; dans le débit de l’orateur, du lecteur ou du chanteur, c’est donc cette partie qui est frappée directement par l’énorme colonne d’air avalée précipitamment é c’est elle qui est ainsi refroidie et desséchée, et c’est elle aussi qui s’enflamme la première1.

: « Les déductions physiologiques sont ici d’accord avec

l’observation clinique; car les auteurs sont unanimes pour admettre que l’angine chronique débute toujours par la partie postéro-inférieure du pharynx ; ce n’est que plus tard, et par le fait de la propagation de la phlogose, que la partie antéro-inférieure s’enflamme à son tour. Mais la cause qui détermine directement l’inflammation de la membrane muqueuse du pharynx la provoque éga- I lement dans la membrane muqueuse du larynx, et cette extension de la phlegmasie a été signalée par les auteurs.

\ Green dit même avoir trouvé des granulations jusque dans l’oesophage où elles auraient donné naissance à des ulcérations et à des rétrécissements consécutifs. Mais cet auteur me semble, en général, s’être beaucoup exagéré l’importance de l’afîection granuleuse à laquelle il attribue des symptômes évidemment dus à des complications [ de toute nature ou à de simples coïncidences. »

Peter, comme il fallait s’y attendre, est franchement par - : tisan de l’influence qu’exercerait l’herpétisme ou l’arthritisme. « Dans cette manière de voir, que je crois vraie, les granulations ne seraient que l’expression modifiée de certaines affections cutanées (herpès, eczéma, acné) ou d’un vice arthritique. Si, dit-il, les causes banales géné-

1. L’explication y raie est toute autre : si la paroi postérieure visible et les parois latérales peu visibles sont atteintes, c’est qu’elles continuent le cavum en bas.

ANGINE CHRONIQUE

râlement invoquées avaient tant d’importance, tous les |

orateurs, tous les chanteurs, tous les fumeurs, tous les i

buveurs, devraient avoir l’angine granuleuse ; or,celan’est t

pas, cc de sorte que, puisqu’il n’y a qu’un nombre restreint i

de frappés, il faut de toute nécessité qu’il y ait une I

cause supérieure aux conditions physiologiques mau- i

vaises; cette cause c’est l’état général, c’est la diathèse. » |

Cependant il reconnaît que Krishaber, son collaborateur i

habituel, n’est point de cet avis et qu’il n’admet pas cet état général vague dont rien ne lui prouverait l'existence. Comme Desnos, il croit à l’influence du lymphatisme.

« Enfin, et pour conclure, je mentionnerai les diathèses tuberculeuses et scrofuleuses, avec lesquelles l’angine granuleuse coexiste très fréquemment, même en dehors des conditions fonctionnelles fâcheuses dont il vient d’être question. »

Voici la description symptomatique qu’il donne de l'affection et qui est basée en partie sur des renseignements personnels fournis par Krishaber. La teinte est d’un rouge uniforme ou ponctué ; d’autres fois elle est bleuâtre, ardoisée, sillonnée par des vaisseaux quasi variqueux et j qu’on voit se rendre aux glandules hypertrophiées. Mais c’est surtout à la paroi postérieure du pharynx et latéralement le long des piliers 1 qu’on trouve les lésions les | plus nombreuses et les plus caractéristiques. Là en effet, la membrane muqueuse, d’un rouge uniforme ou bleuâtre, ordinairement sèche, tapissée de mucosités adhérentes et de couleur ambrée est comme mamelonnée, hérissée I qu’elle est de granulations discrètes ou confluentes, offrant

1. Rappelons que Chomel et Boulard avaient signalé déjà, le long de cespiliers, des granulations qui les doublent en quelque sorte par leur disposition en colonnes ou en pilastres.

PETER ET KRISHABER

quelque analogie avec celles qu’on rencontre sur plusieurs autres membranes muqueuses chroniquement enflammées, spécialement les muqueuses palpébrales et vaginales (Grisolle) ; ce qui caractérise donc l’angine granuleuse, c’est l’existence d’un nombre plus ou moins considérable de saillies, qui se montrent d’abord dans la partie postéro-inférieure de la région pharyngée, c’est-à-dire surle voile du palais, la luette, et qui s’étendent plus tard à la voûte du pharynx et surtout au niveau de la partie moyenne de l’apophyse basilaire. Ces saillies sont dues à l’hypertrophie des follicules dont nous avons signalé l’existence dans la membrane muqueuse, et cette hypertrophie est elle-même le résultat de l’inflammation qui s’est transmise de la membrane muqueuse aux follicules.

« Plus tard encore, cette inflammation se propage aux glandes en grappe et s’étend par conséquent à la partie antéro-supérieure du pharynx, à la face postérieure de la luette et du voile du palais, et surtout à l’orifice de trompes, où les granulations sont facilement constatées par l’examen rhinoscopique. Ces saillies simples et isolées dans beaucoup de cas sont agminées et confluentes dans les cas plus invétérés.

« Elles revêtent au début de la maladie la forme de grains de millet et sont souvent très nombreuses, ou, comme on l’a dit judicieusement, morbilliformes. Augmentant bientôt de volume, elles ressemblent à de petites lentilles de grosseur différente; plus tard, ces saillies se mamelonnent et augmentent encore considérablement de volume. Elles forment des pilastres allongées ou des arabesques capricieuses, qui donnent à la paroi pharyngée un aspect réticulé. Dans quelques cas on les a vues ulcérées (?) à leur sommet (H. Green) ; toujours elles ont

ANGINE CHRONIQUE

une coloration plus foncée que le reste de la muqueuse. Quelquefois elles sont jaunâtres et donnent issue, quand on les presse, aune gouttelette puriforme. Guéneau de Mussy, dans sa remarquable étude sur l’angine granuleuse, cite l’observation unique dans la science, d’un malade sur lequel la pression de ces granulations fit sortir des concrétions allongées, composées de phosphates et de carbonates calcaires, et affectant la forme des osselets de l’ouïe. Ces granulations se rencontrent aussi , en grand nombre sur les parties latérales du pharynx, sur la luette et sur les amygdales.

« La luette est presque constamment hypertrophiée, allongée, quelquefois, bifurquée, et elle offre parfois à sa pointe une sorte de vésicule limpide. Les amygdales augmentent de volume, rétrécissent l’isthme du gosier et contribuent notablement à la gêne apportée dans les fonctions du pharynx. Les granulations débutant comme nous venons de le dire presque constamment par la partie postéro-inférieure du pharynx, s’étendent bientôt au reste de l’organe; elles deviennent confluentes au niveau de l’orifice des trompes d’Eustache et troublent ainsi l’audition, gagnent les arrière-narines, les voies respiratoires inférieures c’est-à-dire l’épiglotte, surtout son rebord inférieur et descendent dans la muqueuse intra-pharyngienne. Cependant Krishaber, si compétent dans cette question, . fait remarquer que l’inspection laryngoscopique lui a souvent fait voir sur des personnes parfaitement bien portantes et qu’il avait examinées dans un but expérimental, des saillies sur le bord dé l’épiglotte, qui n’étaient point de nature pathologique. Ces saillies ne sont probablement autres que des glandes muqueuses normalement plus développées qu’elles ne

PETER ET KRISHABER

doivent être et ne donnent lieu à aucun accident. Quant aux granulations laryngiennes proprement dites, le même observateur a pu constater que la lumière d’une lampe même la plus éclairante possible, et munie d’une loupe, est parfois insuffisante pour laisser apercevoir ces saillies. Il faut, pour bien les distinguer, éclairer le miroir laryngé par la lumière solaire ou la lumière de Drummond. A l’aide de cette lumière blanche qui fait ressortir la différence de couleur entre la muqueuse intra-laryngienne et les granulations morbides qui la recouvrent, on peut constater que la propagation de l’angine granuleuse dans la cavité laryngée est bien plus fréquente qu’on ne pouvait le supposer avant la découverte et la vulgarisation du laryngoscope.

« Le premier symptôme fonctionnel de cette affection est une sensation de sécheresse dans la gorge, qui augmente bientôt et donne le sentiment de la brûlure. En même temps, le malade éprouve le besoin d’expectorer à vide, c’est-à-dire de faire un effort pour rendre un crachat qui n’existe pas. Dans les cas d’extension de l’inflammation au larynx, il y a raucité de la voix; mais, dit Krishaber, la voix peut être altérée d’une certaine manière, même quand le larynx lui-même n’est pas atteint. La voix n’est pas seulement devenue rauque, elle a perdu de son étendue, le chanteur n’a plus les mêmes registres.

<c Cette raucité de la voix existe surtout au moment du réveil et pendant la première partie du jour ; elle peut cesser par l’exercice même de la parole. Cependant, cette amélioration a des limites ; trop prolongées, la parole et surtout la lecture fatiguent et, parfois, il arrive

ANGINE CHRONIQUE

que la voix, faisant brusquement défaut, il y a véritable ] aphonie. i 1

« Quelques médecins croient pouvoir reconnaître l’an- » gine glanduleuse à l’habitude seule qu’ont certaines per- s sonnes de se livrer-sans besoin à des efforts d’expuition,en l faisant entendre ce bruit de hem. Mais Krishaber considère i

cette manière de voir comme exagérée. « En effet, beau- t coup de personnes, dit-il, ont de petits crachats dans le 5 larynx et ressentent le besoin de les rendre. Ce besoin 1 devient bientôt une habitude inutile et disgracieuse, q mais qui n’a rien de commun avec les granulations du 1 pharynx. » 1

« A l’hypertrophie des follicules du pharynx, correspond 1 la sécrétion exagérée du mucus ; aussi y a-t-il habituel- ci lement, dans l’angine glanduleuse, rejet de crachats J muqueux. Ceux-ci ont ordinairement la consistance de J l’empois et sont globuleux, visqueux, transparents, p « D’autres fois, colorés par du pus, ils sont d’unjaune j verdâtre et on les a comparés aux turions de l’asperge, jj Enfin, ils sont, par exception, sanguinolents. En tout J cas, l’expectoration n’est jamais très abondante. Elle peut p même être presque nulle, ainsi qu’il arrive chez ceux où jt l’hypertrophie glandulaire existe presque sans symp- h tomes, et qui ne se préoccupent de l’état granuleux de { leur gorge que parce qu’ils sont légèrement hypocon- ,, driaques. » L’hypocondrie, qu’on observe fréquemment, ^ serait la conséquence d’une même cause et non une d suite de l’angine granuleuse, comme on serait tenté de le croire. Les démangeaisons, la sécheresse ressortiraient également à la diathèse. « Nous avons vu, jusqu’ici, |s les symptômes de l’angine accompagner les granulations, 1 mais les granulations peuvent exister sans V angine. Un |

PETER ET KRESHABER

grand nombre de personnes ont, en effet, de volumineuses granulations dans le pharynx et n’en souffrent ni ne s’en inquiètent nullement ou, s’ils en souffrent, ils sont rapidement soulagés par quelques cautérisations. L’état anatomique n’est donc qu’un des éléments de la maladie, et l'élément peut-être le moins important de celle-ci ; ce qui fait la gravité et la persistance de l’angine glanduleuse, c’est l’état général, le plus souvent névropathique 1 2, c’est l’hypocondrie qui accompagne fréquemment cette lésion matériellement si légère ; état névropathique et hypocondrie qui relèvent de la diathèse herpétique ou arthritique et qui persistent comme elle, mais qui ne sont nullement la conséquence de l’angine, comme on l’a prétendu. L’état anatomique ou granuleux de la gorge n’est si bien qu’un des plus faibles éléments de l’affection, que l’on peut voir à côté d’individus qui portent toute leur vie, sans s’en douter, d’énormes granulations du pharynx et du voile du palais, d’autres individus qui, pour quelques granulations rares, petites et disséminées, quelquefois pour moins que cela, pour un peu de rougeur seulement, sont tourmentés de souffrances incessantes, d’une sensation constante de sécheresse, de brûlure et de constriction au fond de la gorge et le long du larynx, d’une toux sèche, fréquente et pénible, d’enrouements pour la moindre cause, en un mot de symptômes les plus caractéristiques de l’angine glanduleuse D’autres individus même sont guéris des symptômes de

1. Sous l'influence névropathique, des sensations, qui autrement seraient insignifiantes, deviennent des paresthésies ou de véritables douleurs. D'ailleurs, la sensation de la douleur est très variable, comme on sait, même chez les sujets normaux. L’influence ethnique n’est pas non plus négligeable ; les races jaunes sont moins sensibles que les races blanches.