Hypertrophie des follicules clos disséminés

2. Les végétations adénoïdes produisent, en effet, un catarrhe plus ou moins accentué du cavum.

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n’en est plus de même. Lasègue insiste sur la rougeur de la muqueuse, très marquée à la paroi postérieure qui se contracte mal. Si les piliers et les amygdales sont peu modifiés, la membrane qui tapisse le pharynx est rouge, épaisse, couverte d’un enduit muco-purulent qui lui [ constitue comme un vernis. La quantité de mucus qui ; s’échappe des parties supérieures vers les parties moyennes est variable. Pas de dyspepsie, pas de dysphagie. Les poussées inflammatoires aiguës sont fréquentes et se transmettent facilement aux cavités auditives. On aurait tort de tout limiter, quand il s’agit de l’oreille, à la seule hypertrophie tonsillaire, une grande part revenant certainement à la pharyngite catarrhale.

Chez l’adulte, il y aurait des variétés bien tranchées. Tantôt le mal reste cantonné au pharynx, envahissant fréquemment les trompes, ainsi que cela s’observe chez l’enfant ; tantôt, le mal étant plus diffus, on a de la pharyngo-laryngite. Souvent, malgré la très longue durée de l’affection, qui a été absolument négligée, celle-ci respecterait absolument l’organe phonateur. « Je donne, dit-il, en ce moment, des soins à la femme d’un employé, âgée de trente-deux ans, et chez laquelle la surdité a pris une telle intensité que la malade n’entend guère une montre qu’à un centimètre du côté droit et à huit du côté gauche. Moitié négligence, moitié préoccupation des soins de sa maison, cette malade s’est abstenue de tout traitement et, comme la surdité avait des intermittences, elle a espéré qu’une de ces rémissions se transformerait en guérison définitive. Depuis son enfance, elle souffre d’une pharyngite chronique sans hypertrophie des amygdales, et qui, depuis quatre ans surtout, paraît s’être notablement aggravée. Jamais le larynx n'a

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été affecté, mais chaque recrudescence est marquée par ! aï un coryza sans excrétions nasales. Le coryza dure un ou 56 deux jours ; il laisse, à sa suite, une sensation de chaleur 111 et de sécheresse dans la gorge. » f

Lasègue distingue plusieurs espèces :

a 1° La membrane muqueuse est lisse, les saillies f1

normales sont effacées au toucher, le doigt donne la sen- f1

sation d’une surface polie et sèche. C'est la variété la F plus rare, et, cependant, j’ai rencontré des cas où cet ^ f

état persistait avec une invariable opiniâtreté. .....

2° La forme la plus commune et presque la seule Q1 décrite est caractérisée, au contraire, par l’existence de f saillies globuleuses qui semblent autant de petites f* ampoules et qui soulèvent la membrane muqueuse, ellemême plus ou moins altérée. C’est l’angine granuleuse, sy glanduleuse ou folliculeuse des auteurs. » Lasègue doute le qu’il s’agisse de follicules 1 dilatés ; car le soi-disant follicule le

aurait des allures tout à fait singulières pour une glande jy malade. Cette saillie conserverait souvent sa forme et sa rà couleur pendant très longtemps sans produire de sécré- h1 tion, de bouchon muqueux et sans s’ulcérer, quoique dise L Green à ce sujet. « L’état de la muqueuse a probable- p ment plus de signification que les saillies ampullaires. u Tantôt, quelles que soient les élevures, la muqueuse est ,d lisse et sèche, tantôt elle est chagrinée, ridée, épaisse; la sa surface est d’un rouge variable; elle est traversée j quand l’affection est déjà ancienne, par un lacis vari- I queux très évident. Les vaisseaux dilatés sont d’un rouge « ardent, comme ceux de la conjonctive, et ils circons- ] crivent des espaces plus pâles qui semblent faire saillie

1. Spengler, que Lasègue ignorait, avait attribué une partie, des néoformations à une prolifération conjonctive.

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au-dessus du liseré veineux qui les entoure. » Les saillies seraient distribuées avec une abondance et une distribution géographique fort variables, ainsi que l’a fait remarquer avec raison Guéneau de Mussy. Ces granulations subiraient, d’après Lasègue, des modifications assez profondes à la longue, elles pourraient même s’effacer complètement ; ce qui prouve cc qu’il s’agit d’un processus pathologique mal défini et dont la genèse nous échappe ». Les amygdales peuvent être hypertrophiées ou atrophiées, la luette est le siège d’une phlegmasie fort variable. Quand le mal est bien localisé au pharynx, il appelle à peine l’attention par un peu de sécheresse et un spasme (hemming des Anglais).

Quand par contre l’affection descend du côté du larynx, la symptomatologie s’accentue. L’enrouement, qui n’a aucun des caractères de l’aphonie, s’exagère par une multitude de causes, principalement par le surmenage vocal.il peut y avoir aussi de la trachéite. Il y a rejet de gros crachats, râles ronflants à la racine des bronches qui disparaissent quand les masses muco-purulentes ont été expectorées. Lasègue montre combien les malades sont parfois préoccupés de cet état qu’on a considéré cependant plutôt comme une incommodité que comme une maladie. La santé peut, du reste, s’altérer dans les poussées aiguës. Il peut y avoir même de l’amaigrissement, de la fièvre, et, pour peu que s’y ajoutent les phénomènes stéthoscopiques delà trachéite, l'éveil est donné et on pense à la possibilité d’une phtisie. Quant à sa marche, « la pharyngite n’a pas de processus régulier; elle est sujette aux soubresauts des affections catarrhales chroniques et son histoire diffère à peine de celle de tous les autres catarrhes, qu’ils occupent les bronches, les intestins ou la vessie.

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Sa durée est également indéterminée, parce qu’elle ; ? dépend d’une foule de circonstances soustraites à notre 1 contrôle. Tantôt elle suit une marche rapide et se sus- a pend sans motifs connus. Tantôt, au milieu d’une lente j [a évolution, elle prend une acuité inattendue. Son progrès j 1< dans l’espace n’est pas mieux accusé que son progrès | dans le temps, et son mode de propagation n’obéit pas i p à des lois fixes. » Contrairement à Green, il croit que la si

laryngite est souvent le phénomène initial et non la plia- ti

ryngite, qui ne surviendrait que conséquemment. En interrogeant les malades sur le début, on constaterait p que le pharynx ou le larynx peuvent être indifféremment p le siège primitif de l’affection. « C’est forcer la réalité de je considérer la laryngite comme le terme ultime de l’affec- j ci tion pharyngée. » Il accepte l’importance étiologique el attachée généralement h l’herpétisme et à la goutte. ai

3° La forme suivante n’aurait que des relations éloignées joi avec la précédente et rentre dans ces phlegmasies guttu- jm raies des muqueuses étudiées vers le milieu du xixe siècle. j la

Cette variété, qu’il appelle angine diffuse1, «représente, [ti dans ses lésions, dans la marche de ses symptômes, dans ;st ses attaches avec les dispositions générales de la santé, [4 une unité pathologique. Elle n’est pas le degré plus h( avancé d’une inflammation partielle qui se serait propa- ju gée au delà de ses bornes ordinaires et elle n’aboutit pas si davantage aux lésions des inflammations limitées.

Dans un premier stade, elle débuterait d’emblée sur jr toute la surface de l’arrière-gorge et suivrait un dévelop- a pement progressif, pour ainsi dire continu, sans phases p, bien marquées. A l’origine, il n’existerait guère que fa

1. Dans cette description un peu confuse, il rentre certainement des ^ éléments de la pharyngite sèche, liée à des lésions du cavum.

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quelques phénomènes d’irritation locale sans grande signification. Ces symptômes s’observeraient surtout après les repas et après l’usage des boissons stimulantes (alcooliques). Voici en quoi elles consistent :« Bien que les sensations éprouvées par le malade soient vaguement exprimées comme tous les- phénomènes subjectifs, on peut en distinguer deux sortes, et cette distinction, toute subtile qu’elle paraisse, n’est pas sans quelque signification.

« Ou la douleur est continue, et alors elle se traduit par de la chaleur, de la sécheresse, etc., ou elle n’est guère provoquée que par la déglutition, et elle disparaît lorsque le voile du palais reste immobile. Dans le second cas, l’afifection a des exacerbations ; elle varie de degré et se rapproche davantage de l’acuité ». Plus tard, les accès se rapprochant et aboutissant à une gêne incommode continue, les malades viennent consulter leur médecin. « La gorge tout entière est d’un rouge terne, la membrane muqueuse du pharynx paraît moins congestionnée que les piliers antérieurs et postérieurs qui semblent déjà épaissis lorsqu’on fait, en abaissant la langue, contracter le voile du palais. En même temps, la sécrétion du mucus serait moins abondante si on en jugeait par l’aspect velouté des parties, elle est plus considérable si on s’en rapporte au dire du malade.

« Il y a là une cause d’erreur qu’on retrouve dans un grand nombre d’affections chroniques de la gorge. Le mucus du nez qui descend en nappe le long de la face postérieure du pharynx, au lieu de glisser sur des surfaces amplement lubréfiées, est ralenti dans son trajet. On le voit, si on a l’occasion de fréquents examens, adhèrent, par places, comme le ferait une fausse mem-

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brane et on s’explique qu’il donne la sensation indis- &1 tincte d’un corps étranger qu’on s’efforce de rejeter par ® l’expuition. Le mucus nasal s’accumule ainsi pendant la P1 nuit et il est expulsé le matin au réveil sous forme de ct crachats faciles à reconnaître. C’est cette expectoration que le malade attribue h une augmentation dans lasécré- v® tion de la gorge ». . s so

L’affection pourrait persister ainsi indéfiniment, sur- so tout chez les sujets, sans passer au deuxième stade; mais pc généralement il n’en est pas ainsi, et, en s’accentuant, ai l’angine catarrhale diffuse chronique se précise. En effet, in

la gêne fonctionnelle s’accentue, ainsi que la cuisson et la pl sécheresse de la gorge, le graillonnement. « Bien qu’elle de soit peut-être moins douloureuse qu’à son origine, l’af- ni fection se traduit par de pires incommodités. La sèche- Fe

resse âpre, comparée à celle qu’on éprouve dans une tu

atmosphère chargée de poussière, s’accompagne de gêne cru dans la déglutition de la salive, sans entraver, comme dans les formes aiguës, la libre ingestion des aliments, Les fcc contractions musculaires s’exécutent maladroitement et Je il résulte des accès de suffocation spasmodiques ou des co efforts de nausée. On peut, en abaissant la langue et en C9 sollicitant des mouvements en masse des 'parties molles, ja assister à ces spasmes qui s’expliquent par la résistance on inégale que la membrane muqueuse épaissie oppose au (jL jeu régulier des muscles. Lorsque nous exécutons un mouvement musculaire sous le double contrôle de la vue IL et du toucher, il nous est toujours facile de le régler, L parce que nous nous rendons un compte exact et incessant du résultat obtenu. Mais, lorsque l’exercice muscu- l laire, bien qu’il soit soumis à la volonté s’effectue hors ^ de la vue, dans un organe d’une sensibilité tactile indis- Hi

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tincte, qui est plus instinctif que volontaire, on réussit mal à corriger sesécarts. De là, les spasmes, les efforts presque convulsifs provoqués par ce qu’on pourrait, dans certains cas, appeler un ténesme de la gorge.

« La sensation d’âpreté engage le malade à boire souvent, mais il est aisé de reconnaître qu’il n’éprouve pas de soif vraie. Il boit par petites gorgées et obtient ainsi un soulagement peu durable. Ce semblant de soif peut être porté à des degrés qu’on ne se figurerait pas, si on ne les avait appris par l’expérience, et comme le malade est incapable d’une analyse d’ailleurs assez délicate, il se plaint seulement de boire outre mesure. La proportion des urines répond à celle des liquides ingérés et il se fait une polydipsie avec polyurie correspondante. Bien que l’exagération portée à ces extrêmes soit une rareté, je l’ai vue plusieurs fois occasionner des indécisions de diagnostic.

« A quelque degré qu’ils se produisent, ces excès de boissons fatiguent à la longue l’estomac et déterminent des accidents gastriques qu’on ne réussit à guérir qu’à la condition d’en avoir découvert l’origine l. On comprend combien il est difficile de remonter à leur cause, quand la raison est à chercher dans une angine à laquelle on n’attribue pas ordinairement de pareilles conséquences.

« En outre, si ces dyspepsies secondaires prennent exceptionnellement de grandes proportions, elles se réduisent souvent à de simples incommodités. J’aurai à

1. Ces relations incontestables entre certaines pharyngites chroniques et certains troubles stomacaux sont généralement attribués aujourd’hui aune infection par lès crachats gutturaux. Souvent aussi, la gastrite chronique hyperchlorhydrique entraîne secondairement des perturbations pharyngées.

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revenir sur ce point en parlant des angines chroniques catarrhales des enfants en bas âge.

« Les sécrétions muqueuses sont soumises à des oscillations dont le coryza chronique donne une idée très exacte parce que la nature et la quantité des excrétions nasales sont aisément constatées. Pendant le jour, la déglutition presque incessante, l’alimentation, les boissons, sollicitent l’évacuation du mucus dont une partie seulement est rejetée au dehors. Pendant la nuit, les produits muqueux s’accumulent, et c’est le matin seulement qu’ils sont expulsés sans effort de toux, mais par un mécanisme qui attend un nom scientifique. Les malades, plus inventifs en fait de nomenclature, disent qu’ils graillonnent.

« Il serait inutile de décrire un fait si peu important et si bien connu, mais on peut se demander où s’accumulent les crachats gutturaux ainsi détachés chaque matin en quantité souvent considérable. J’avoue ne pouvoir m’expliquer où cette accumulation a lieu et comment il se fait qu’elle soit assez inoffensive pour que bien des gens n’expectorent qu’une demi-heure ou une heure après leur réveil. On éprouve les mêmes difficultés d’interprétation, qu’il s’agisse du mucus nasal, de celui qui est sécrété par la gorge ou par une portion plus profonde delà membrane muqueuse des premières voies aériennes.

« L’arrière-gorge n’étant pas suffisamment lubréfiée pendant le sommeil, il en résulte chez certains individus une sensation de gêne assez marquée pour provoquer le réveil. Les angines syphilitiques ne sont pas les seules qui s’exacerbent la nuit, les angines catarrhales intenses ont les mêmes recrudescences, surtout quand elles sont aiguisées par un surcroît d’inflammation subaiguë. Les

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malades accusent alors des sensations tellement analogues à celles qu’éprouvent les syphilitiques, que je ne saurais trop recommander de ne pas accepter l’exagération nocturne comme le signe pathognomonique de la syphilis de la gorge ».

Les symptômes rationnels n’existeraient pas seuls, il s’y ajoute des signes physiques indiscutables. « La membrane muqueuse est épaissie d’un rouge plus ou moins vif; on y voit par place des saillies arrondies et qu’on atttribue à l’hypertrophie de quelques follicules. Au toucher, la gorgeest en général chaude, le doigt donne la sensation d’une consistance très variable lorsqu’on appuie ; lorsqu’on se borne à promener la pulpe du doigt sur les surfaces malades, elles paraissent comme veloutées. Quand l'affection est intense et date de loin, il est presque possible de mesurer le degré et la durée de la maladie d’après le seul aspect de l’arrière-gorge. La membrane muqueuse épaissie forme des replis ou des rides le long du pharynx et des piliers, visibles à l’œil nu et paraissant d’autant plus profondes que les saillies qu’elles limitent sont plus considérables. Il suffit, pour les apercevoir distinctement, de faire boire au malade quelques gorgées d’eau avant l’examen, précautiou bien simple et sur laquelle je n’hésite pas à attirer l’attention.

« L’angine catarrhale chronique diffuse, telle que je viens dë la décrire, a pour caractère essentiel d’être généralisée. Elle porte à la fois sur toute la cavité pharyngienne, limitée en avant par les piliers antérieurs. La face antérieure du voile du palais, qui pathologiquement appartient à la région de la bouche, n’y participe pas, et cependant on ne peut pas dire qu’elle soit complètement indemne.

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« Dans la plupart des cas, sinon dans tous, elle est le siège d’une légère éruption miliaire consistant dans de I petites élevures demi-transparentes, entourées d’une ! mince auréole rougeâtre et plus ou moins rapprochée; les élevures qui répondent quelquefois à l’orifice de petits follicules vont en diminuant de confluence depuis le bord libre jusqu’à la voûte palatine. Elles ne mériteraient pas une mention si elles n’avaient que leur signification propre.

« De l’arrière-gorge une partie échappe à nos investigations, c’est la face postérieure du voile du palais, mais elle n’échappe pas à la maladie. Même avec les miroirs laryngoscopiques que j’ai employés assez souvent pour être familiarisé avec le manuel opératoire, on ne se rend pas compte de l’état de cette surface. Chez le plus grand nombre des individus affectés de catarrhes angineux chroniques, la mobilité du voile du palais est, comme je l’ai. dit, inégale et maladroite; la membrane est épaisse, j le pharynx est rétréci et le miroir s’ajuste si mal, qu’il faut, le plus habituellement, renoncer à son usage1.

« Il est probable cependant que la lésion siégeant sur une partie contractile organisée pour des mouvements assez étendus et nécessaires à diverses fonctions, n’est 1 pas sans importance. Or, je crois, sans vouloir l’affirmer, que l’éruption miliaire de la face antérieure donne par intensité la mesure de l’altération qui occupe la face postérieure du voile du palais inaccessible à la vue. »

Bien que diffuse au niveau du pharynx, elle respecterait le plus souvent le larynx. Ainsi, chez un jeune pasteur protestant, très inquiet de sa pharyngite parce

1. Il ne faut pas oublier que la rhinoscopie postérieure était de date toute récente et que sa technique avait encore des progrès à accomplir.

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qu’il avait vu beaucoup de ses confrères devoir renoncer à leur profession à cause d’un mal de gorge, il a pu constater les symptômes suivants : « La membrane muqueuse est boursouflée, épaissie, d’un rouge demilivide, les amygdales granuleuses. Cette forme d’angine, qui dure depuis plus d’un an à l’état subaigu, n’a pas altéré la voix qui reste vibrante et sonore, surtout quand elle est donnée dans son plein. Le malade, cependant, ne peut pas parler au-delà de dix minutes, mais ce n’est pas qu’il s’enroue ; c’est que la sécrétion de la gorge devient visqueuse et qu’il est contraint ou de boire quelques cuillerées .d’eau ou de s’arrêter. Dès qu’il a bu, il reprend sans gêne son discours. Ce jeune homme éprouve seulement, à un degré extrême, une sensation familière à beaucoup de ceux qui parlent en public. »

Le mal se propagerait rarement aussi au nez ou aux trompes d’Eustache. « L’angine catarrhale diffuse ne détermine également qu’à de rares intervalles et pendant les exacerbations subaiguës une irritation des fosses nasales. Elle ne compromet pas davantage la perméabilité des trompes d’Eustache ; le seul organe auquel elle se propage habituellement c’est la langue. » La langue se recouvrirait d’un dépôt blanchâtre comme dans l’embarras gastrique ; le malade se plaindrait d’avoir la bouche mauvaise, de ressentir la soif, de manquer d’appétit. Aussi, les médecins non prévenus abusent des purgatifs et des vomitifs sous prétexte de gastrite catarrhale ou de dyspepsie. « J’ai eu tant de fois à rectifier des erreurs de ce genre, que je ne puis me dissimuler à quel point elles sont fréquentes. Quand un malade, quel qu’il soit, exempt de fièvre, a la langue habituellement sale, il est utile de procéder à l’inspection de l’arrière-gorge. En

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supposant que l’exploration donne cent fois contre une des résultats négatifs, elle est si simple, qu’il n’y a pas d’inconvénient h la tenter. » Fréquente à l’âge moyen, elle serait plus rare aux deux extrémités de l’existence. Cependant, on en verrait de temps à autre des cas parfaitement nets, ainsi que le prouve une observation fort intéressante rapportée par l’auteur.

Comme Krishaber, Mandl né se montre pas partisan des diathèses et voici comment il s’exprime dans son traité.

« De même que la laryngite chronique, l’angine glanduleuse peut être secondaire, consécutive à une angine aiguë devenue chronique, ou elle est primitive. Les causes sont celles qui irritent la muqueuse; l’aspiration de vapeurs irritantes dans les laboratoires de chimie; la fumée du tabac d’autant plus nuisible qu’elle est plus chaude ; l’ingestion de condiments, de liquides excitants, l’aspiration d’un air froid et humide, les variations j brusques de température, l’exercice immodéré de la voix. 1 Ces causes existent plus fréquemment chez les hommes ! et les adultes que chez les femmes et les enfants. Suivant Green, la grippe, la variole, la rougeole, la laryngite striduleuse agissent comme cause déterminanté. Mais c’est surtout l’influence de la diathèse herpétique, goût- | teuse ou rhumatismale qui joue, suivant quelques auteurs j (Chomel, Guéneau de Mussy), le principal rôle dont il faut saisir les manifestations sur la peau externe et chez ^ les femmes dans certaines altérations granuleuses du col | de la matrice, ou si les malades n’en présentent pas, jusque chez les ascendants et les collatéraux. Pour Gigot-Suard, l’angine granuleuse est une angine herpétique acnéiforme. J’ai toujours combattu cette manière g

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de voir, et une longue expérience n’a fait que confirmer l’opinion que j’ai émise dans mes cours dès 1861. Si la coïncidence d’une manifestation herpétique quelconque doit prouver le lien étiologique entre cette diathèse herpétique et l’angine, s’il est permis de chercher des herpétides jusque chez les collatéraux, on pourrait voir [ avec autant de raisons dans l’herpétisme la cause de toutes les affections qui composent le cadre nosologique ; car on est certain de trouver presque chez tous les malades un petit bouton, une démangeaison quelconque qu’avec un peu de bonne volonté et systématiquement on peut considérer comme une manifestation herpétique.