Actuellement, on dirait réflexe

AMYGDALITE CHRONIQUE

présentant le volume d’un petit œuf de pigeon; la saillie qu’elle formait atteignait la luette. Je partageai d’abord les craintes de mon confrère sur l’état de la poitrine ; mais voyant dans cet état local de l’arrière-bouche une complication dont il convenait de se débarrasser, je proposai l’opération et la pratiquai le 20 janvier 1835. A dater de ce moment tous les symptômes diminuèrent, et dix jours après, le malade avait recouvré son appétit, la fièvre et la toux avaient complètement cessé : le rétablissement fut complet et très rapide ». If

Les différentes espèces de rhinolalie dues à l’obturation nasale sont ainsi signalées. « Le gonflement chronique des tonsilles exerce une influence connue et bien constante sur la voix des adultes ; chez les enfants, il rend le timbre sourd, un peu nasonné, mais guttural et tellement caractéristique qu’il suffirait à lui seul pour faire reconnaître la maladie. »

Robert a mentionné avec le plus grand soin les déformations de la face dont il cherche à s’expliquer la production, il a décrit aussi le palais ogival si caractéristique.' « J’ai souvent observé que les enfants affectés depuis leur très bas âge étaient remarquables par l’exiguïté de la face et l’étroitesse du nez. Lorsqu’on examine la cavité buccale, on trouve entre la voûte palatine très petite et fortement concave, l’arcade dentaire supérieure à peine suffisante pour loger les dents ; celles-ci, très rapprochées, en avant surtout où l’on voit les incisives et les canines chevaucher les unes sur les autres. Frappé de cet état que j'ai toujours vu coïncider avec le gonflement des tonsilles, je devais naturellement me demander s’il ne fallait y voir qu’un accident, une complication de ce dernier, ou si, au contraire, il était sous sa dépendance.

ROBERT

Je n’ai pas hésité à adopter la seconde de ces opinions, et voici les considérations qui m’y ont conduit : dans l’économie animale, tout organe dont les fonctions sont abolies, ou même seulement interrompues, cesse de s’acroitre et tend à s’atrophier ;or n’est-il pas évident que les fosses nasales qui livrent passage à l’air et font ainsi partie de l’appareil respiratoire, doivent subir cette loi, s’il existe un obstacle à l’accomplissement de leurs fonctions. De là l’exiguïté remarquable de ces cavités chez les enfants dont les amygdales sont tuméfiées de très bonne heure, exiguïté qui entraîne la petitesse du nez, la profondeur de la voûte palatine et l’étroitesse de l’arcade dentaire supérieure. »

Cet auteur a beaucoup mieux étudié que ses prédécesseurs la deformation thoracique dont il montre la fréquence. «La plupart des enfants affectés de gonflement des amygdales présentent aussi dans la conformation du thorax, des altérations graves sur lesquelles je vais plus spécialement insister. » Après avoir rappelé les travaux antérieurs de Dupuytren, de Coulson etdeWarren, il continue ainsi. «Or, voici en quoi consiste cette altération : la poitrine, au lieu d’offrir sur ses parties latérales une surface régulière et arrondie, est au contraire déprimée, plane et même quelquefois concave, comme si, à l’époque où les côtes étaient molles et flexibles, on les avait comprimées, d’un côté vers l’autre. Cette dépression est plus prononcée vers le milieu de la hauteur du thorax que près de son sommet ou de sa base. Elle est également plus marquée vers le milieu de la longueur des côtes que près de leurs extrémités. Le redressement des côtes agrandit nécessairement l’étendue de la corde qui sustend ces arcs osseux ; elle éloigne l’une de l’autre leurs deux extrémités,

amygdalite chronique

et doit ainsi réagir sur la forme du rachis et du sternum, auxquels ces deux extrémités sont elles-mêmes fixées. »

L’aplatissement thoracique d’origine amygdalienne ne serait pas le même que dans le rachitisme malgré une certaine ressemblance d’aspect. <c Toutefois la colonne vertébrale, étant composée de pièces solidement articulées entre elles, doit résister beaucoup plus que le sternum et les cartilages costaux, et, toutes choses égales d’ailleurs, offrir des déviations moins considérables. J’ai souvent, en effet, remarqué que la forme n’était que peu ou point altérée, malgré de graves changements survenus dans les autres pièces osseuses du thorax, et que, sous ce rapport, il y avait une grande différence à établir entre les déforma lions rachitiques et celles de cause spèciale ' dont il est ici question.

« Les côtes étant ainsi fixées en arrière contre là colonne vertébrale, leur élongation porte surtout ses effets vers leur extrémité antérieure, et tend h projeter en avant les cartilages costaux et le sternum. Le sternum étant peu mobile à cause de la première côte, qui le retient et le fixe en haut, cette propulsion agit d’abord au voisinage des articulations chondro-costales, et vers les côtes moyennes principalement, et il en résulte que les cartilages costaux, au lieu de continuer la courbe régulière des côtes, forment avec elles un angle obtus, saillant en avant, et toujours apparent à travers les muscles grands pectoraux, grêles et peu développés chez les enfants atteints de gonflement des tonsilles. Quant au sternum, ses changements se bornent quelquefois à une voussure peu prononcée en avant et vers son milieu ; mais, dans les cas extrêmes, il devient le siège d’une déformation très remarquable et que j’ai observée, pour la première fois

ROBERT

il y a six ans, sur la fille d’un armateur de Nantes, âgée de trois ans et demi. Chez cet enfant, lè gonflement des tonsilles paraissait remonter aux premiers mois de la vie ; il était parvenu à un volume énorme et obstruait presque complètement l’isthme du gosier ; la respiration, très laborieuse, nécessitait presque constamment l’action de tous les muscles inspirateurs ; la dépression- latérale du thorax était considérable, et, de plus, le sternum présentait à son tiers inférieur un enfoncement d’autant plus remarquable, que la partie moyenne de cet os était fortement déjetée en avant. Depuis cette époque, j’ai plusieurs fois rencontré la même déformation, mais jamais aussi prononcée. »

Quel est ici le mécanisme pathogénique ? Robert s’efforce de donner une réponse au difficile problème1. « Il semble difficile, au premier abord, de rattacher cette déformation du sternum à la dépression latérale de la poitrine ; cependant, en suivant pas à pas les conséquences de ce dernier fait, on peut, je crois, en expliquer rigoureusement le mécanisme. En effet, le sternum, retenu en haut par la première côte, qui conserve toujours sa forme et ses dimensions, éprouve par l’élongation des côtes moyennes, un mouvement de bascule qui tend à pousser en avant et en haut sa partie moyenne. D’un autre côté, comme son extrémité inférieure est bridée par la ligne blanche et les muscles droits abdominaux qui tendent à l’entraîner en bas, cette extrémité, au'lieu de contribuer à la projection en avant du corps de l’os, se recourbe au contraire et se déjette en arrière. Il résulte de là que, loin de présenter une surface plane de haut

1. Voir plus loin, à propos de De?nos, la théorie diaphragmatiqae de Lambron.

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en bas comme dans l’état normal, le sternum est cambré en devant, plus ou moins saillant à sa partie moyenne, et déprimé au-dessous de ses deux tiers supérieurs. » L’aspect ne serait pas toujours le même, il existerait des variétés dues à l’âge et au degré des lésions. » Du reste, la déformation du thorax chez les enfants affectés d’hypertrophie des tonsilles, présente des nuances et des variétés nombreuses. En général, elle est en rapport avec le volume des amygdales et surtout avec l’âge où ce gonflement s’est manifesté. Elle est très considérable, si le gonflement est congénital1, ou s’il est survenu dans les premiers jours de la naissance, à l’époque où la charpente du thorax offre encore peu de solidité. » Les conséquences du rétrécissement de la poitrine sur les poumons et le cœur seraient forcément déplorables, comme l’avaitmontré Dupuytren. « Il ne saurait exister d’altération notable, dans la conformation du thorax, sans que les viscères enfermés dans cette cavité soient eux-mêmes plus ou moins entravés dans leurs fonctions. Aussi remarque-t-on que les enfants chez lesquels existe la dépression latérale seule, ou compliquée de l’excavation du sternum, ont la respiration brève et accélérée ; chez d’autres, on observe des palpitations ; chez tous, l’état constant de la gêne de la respiration et de la circulation nuit à la nutrition, empêche le développement des forces, et produit un état de pâleur, de maigreur et de faiblesse qui dénotent le peu d’activité de l’hématose, et l’atteinte portée aux sources même de la vie. Malheur à ces enfants si, à l’état habituel de dyspnée, vient se joindre une maladie accidentelle des organes respiratoires, capable d’en augmen-

1. Boyer, puis Lasègue, ont noté aussi cette grosseur anormale de la glande au moment de la naissance.

KOBERT

ter l’intensité. J’ai donné des soins l’an dernier à un enfant de six ans qui a failli périr d’une angine tonsillaire. Dupuytren dit avoir vu un enfant affecté de coqueluche intense éprouver, à chaque crise de toux, une oppression telle, qu’il semblait devoir succomber immédiatement : il succomba, en effet, dans un de ces accès. »

L’auteurcherche ensuite à montrer lesrelations de cause à effet entre l’hypertrophie tonsillaire et ces déformations thoraciques. « J’examinerai cette question, d’autant plus volontiers que jusqu’à ce jour elle n’a point encore été résolue, et j’ai même plusieurs fois entendu des praticiens mettre en doute ces rapports, et ne regarder la coïncidence des deux maladies que comme un fait rare et purement fortuit. D’abord il est incontestable que lorsque, chez les enfants, il y a gonflementdes tonsilles, souvent aussi le thorax estplusou moins déformé. Ilyadonc lieude tirer immédiatement cette conclusion, que deux maladies si souvent connexes ne sauraient être étrangères l’une à l’autre. Mais comment s’expliquer le rapport par lequel elles sont liées entre elles ? Leur existence est-elle simultanée, et dépendelle, comme Dupuytren le pensait, d’une cause qui nous est inconnue ? Ou bien leur développement n’est-il que successif, l’une d’elles agissant comme cause, et la seconde apparaissant comme effet ? Entre ces deux opinions, mon choix n’est pas douteux : je n’hésite pas à regarder le gonflement des tonsilles comme la maladie primitive , fondamentale, et la déformation de la poitrine comme la conséquence de ce gonflement. Voici les raisons sur lesquelles je m’appuie : 1° en interrogeant les parents, lorsqu’il s’en est trouvé d’assez intelligents et d’assez attentifs, pour avoir pu reconnaître les premiers dérangements survenus dans la santé de leurs enfants, j’ai appris de plusieurs

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que, dès les premiers mois qui avaient suivi la naissance, ils avaient reconnu que la voix était altérée et que la respiration avait toujours lieu par la bouche ; plus tard seulement, ils s’étaient aperçus d’un changement dans la conformation du thorax.

« 2° J’ai observé, un grand nombre de fois, que l’excision des amydales arrêtait les progrès de la déformation? et quelquefois déjà, ayant été assez heureux pour suivre des enfants opérés depuis plusieurs années, j’ai constaté que cette déformation disparaissait presque complètement.

« 3° Enfin, en réfléchissant au mécanisme de la respiration, il m’est facile de démontrer que tout obstacle à la pénétration libre de l’air dans les poumons, lorsqu’il agit pendant longtemps, et à une époque de la vie où le développement et l’ossification du thorax sont incomplets, doit entraîner dans la forme de celui-ci des modifications plus ou moins profondes. En effet, dans l’état normal, à chaque mouvement d’inspiration, le thorax s’agrandit, un vide tend à se former dans la cavité des plèvres, l’air contenu dans le poumon dilate cet organe ; mais à mesure que ce fluide augmente de volume, sa tension diminue, et l’air extérieur se précipite dans les voies aériennes ; ainsi, tant que le mouvement d’inspiration a lieu, la pression qu’éprouve un point intérieur du poumon est moindre que la pression atmosphérique. Cette diminution de pression est faible dans les inspirations ordinaires, lorsque l’air extérieur peut s’introduire librement dans le poumon, mais elle peut devenir assez considérable lorsque les muscles inspirateurs se contractent fortement et que l’air extérieur ne peut entrer que difficilement dans les voies aériennes. »

ROBERT

Robert émet sur les causes de l’hypertrophie tonsillaire des idées assez particulières. « Chez les adultes, le gonflement chronique des amygdales se manifeste tantôt à la suite de phlegmasies subaiguës, entretenues depuis longtemps par des causes locales ou générales, tantôt après des phlegmasies aiguës répétées, dont la résolution a été incomplète. Mais chez les enfants il n’offre pas à son début les mêmes caractères. 11 apparaît et s’accroît d’une manière lente, insensible , sans dètermiminer ni douleur , ni gêne dans la déglutition', son existence ne se révèle aux parents que parle bruit dont la respiration s’accom- ; pagne pendant le sommeil, par la nécessité où sont les enfants d’avoir la bouche constamment ouverte, par une petite toux habituelle, et plus tard, enfin, par le timbre particulier de la voix. » Au lieu d’admettre, en désespoir de cause, comme Lasègue, que l’affection est le plus souvent congénitale, il incrimine la dentition. « Lors de mes premières observations sur le gonflement des tonsilles chez les enfants, je m’étais étonné de cette absence de symptômes inflammatoires, et je me demandais comment une maladie qui se rapproche de celle des adultes par ses caractères anatomiques, semblait s’en éloigner par ses causes et par son mode de développement. Mais plus tard, j’en ai mieux saisi l’origine, et je me suis convaincu que, chez les enfants comme chez les adultes, l’irritation est, à la différence près de l'intensité, la cause unique du gonflement des tonsilles, comme elle est, en général, celle de toutes les hypertrophies. En effet, d’après de nombreux renseignements que j’ai recueillis sur l’époque exacte à laquelle le mal paraît débuter, il m’est démontré que les premiers symptômes du gonflement des tonsilles se manifestent souvent chez les enfants entre le

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sixième mois et la fin de la seconde année. Or, cette époque est celle du ti'avail de la dentition , et l’on sait que ce travail détermine toujours un mouvement fluxionnaire sur la bouche et ses dépendances, et même sur la tête entière ; le ptyalisme, les éruptions connues sous le nom de feux de dents, les eczémas et les impétigo de la face et du cuir chevelu, le gonflement des ganglions cervicaux et sous-maxillaires, les ophtalmies, etc., sont liées à cette cause et il n’y aurait pas à s’étonner que l’hypertrophie des tonsilles en fut aussi le résultat1. J’incline d’autant plus à le croire que, chez l’adulte, la dentition exerce sur l’état des amygdales une influence qui, bien que moins fréquente et plus restreinte, n’en est pas moins facile à démontrer. L’observation de M. Toirâc en est la preuve, comme celle que je pourrais moi-même rapporter. » L’influence du terrain le préoccupe. « Suivant Dupuytren, le rétrécissement de la poitrine et le gonflement des amygdales s’observe surtout chez les enfants lymphatiques ou débilités par une nourriture malsaine, l’habitation dans les lieux bas, humides et froids, etc. Le fait peut être vrai et j’admettrai volontiers qu’un mauvais état de la constitution doive prédisposer au gonflement des tonsilles ». Cependant, on ne devrait pas exa-^ gérer les choses. « Mais il ne faut pas oublier non plus l’influence fâcheuse que ce gonflement exerce lui-même sur la santé des enfants. J’ai vu des enfants être affectés de ce gonflement, malgré une constitution, primitivement excellente2, et chez lesquels l’organisation ne s’était

1. Comme on le voit, Robert enlève à la scrofule, ainsi que Lasègue, beaucoup de ses prétendues manifestations pour les attribuerà une cause buccopharyngée, ainsi qu’on le fait actuellement. La nature étiologique seule diffère.

2. Lasègue est du même avis; mais il s’appuie surtout sur la congéni-

CHASSAIGNAC

détériorée que depuis la gêne apportée au libre exercice de la respiration. » L’hérédité pouvait être incriminée dans certains cas. « Une dernière circonstance m’a plus d’une fois frappé en étudiant cette maladie, c’est que parmi les enfants d’une même famille, il s’en trouve rarement un seul d’affecté; chez tous, ou presque tous, les amygdales offrent un développement plus ou moins considérable ».

Vers la même époque que Robert, Chassaignac fit aussi une communication très importante sur l’hypertrophie tonsillaire. C’est à l’occasion de celle-ci qu’il démontra que la glande était isolée des parties ambiantes du cou par une demi-capsule1. « Lorsque, sur une amygdale bien développée et complètement énucléée delà loge amygdalienne on examine, par opposition à la surface libre ou muqueuse, la surface adhérente ou profonde de la glande, on voit qu’elle est tapissée par une membrane fibreuse, enveloppante, fortement constituée et formant à l’amygdale une demi-capsule ovalaire2, de sorte que si on introduit un stylet par les orifices naturels de la glande, la pointe de l’instrument vient heurter contre la concavité de la demi-capsule qui ne peut être perforée que difficilement. Cette demi-capsule qui n’a encore été décrite, que nous sachions, par aucun anatomiste sert donc à la fois de support et de réceptacle à la glande et elle est indépendante de toutes les aponévroses voisines. Elle est très nettement circonscrite et bien délimitée par sa face profonde qui est adossée au tissu cellulaire qui tapisse le

talité de la lésion chez les jeunes enfants pour dénier l’influence, regardée comme prépondérante, du lymphatisme.

1. Qui localise les lésions tonsillaires, du moins ordinairement.