Trousseau, Rilliet et Barthez

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tion est ici toute puissante ;■ tel individu subit Bans effet l’action des causes les plus positives ; tel autre est pris d’angine sous l’influence des impressions les plus légères, les plus insignifiantes ; souvent même aucune condition pathogénique accidentelle ne peut être saisie * ; la maladie se développe avec toute l’apparence de la spontanéité. C’est dans l’enfance à partir de cinq ans et dans la jeunesse, que cette prédisposition est le plus marquée; souvent elle s’épuise peu à peu et disparaît dans l’àge adulte ; dans d’autres cas, elle persiste plus tard encore. Cette prédisposition se révèle, soit par des attaques aiguës plus ou moins fréquentes, soit par un état chropique plus ou moins durable. Il est digne de remarque que la prédisposition commande même la forrûe anatomique de la maladie. Elle reste une lésion de surface, une lésion catarrhale, si elle a, dès les premières atteintes, présenté ce caractère ; mais s’il y a eu d’abord une lésion profonde, une lésion phlegmoneuse, il y a bien des chances pour que chaque poussée nouvelle aboutisse également à la suppuration Aucune constitution ne serait à l’abri des inflammations aiguës gutturales ; mais la débilité, le lymphatisme, se montreraient surtout favorables aux formes catarrhales, le tempérament sanguin et robuste aux esquinançies phlegmoneusës. L’auteur admet les épidémies d’angine simple idiopathique. Il pense que les causes sont les mêmes dans la variété catarrhale et la variété phlegmoneuse. Il accepte jusqu’à un certain point les espèces basées sur la topographie. « Les lésions n’occupent pas toujours la totalité de l’arrièrebouche, elles peuvent être limitées à l’isthme du gosier, au pharynx ou aux amygdales, de là les dénominations 1. Il s’agit alors de foyers microbiens à virulence réchauffée.

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d’angine gutturale, pharyngée, tonsillaire. Ces variétés de siège ne modifient pas le caractère du processus qui consiste dans la fluxion, la tuméfaction et l’hypersécrér tion de la muqueuse». L’auteur montre que les dépôts de mucosités ressemblant à des pseudomembranes sont plus épais et plus saillants que celles-ci, moins régulièrement étalés, moins lisses, plus mous, plus pulpeux ét sans adhérence, » de telle sorte que les mouvements de déglutition les déplacent et qu’ils peuvent être enlevés sans résistance aucune, au moyen du doigt ou d’une tige rigide ». En cas de doute, on procéderait à l’examen microscopique. Ainsi que beaucoup des écrivains des périodes qui l’ont précédé, Jaccoud signale les dépôts blanchâtres qui font saillie entre les cryptes amygdaliennes dilatées. Du reste, l’angine lacunaire1 commençait à être mieux connue dès cette époque. Parfois les taches blanchâtres seraient dues à la cicatrisation qui s’opère après la rupture de petites vésicules, qualifiées, dit-il, d’herpès du pharynx et qu’il regarde comme une simple complication inflammatoire sans grande importance, une exagération du processus phlegmasique habituel.

« Dans les différents cas que je viens d’examiner, les concrétions muqueuses résultent de l’hypersécrétion glandulaire, mais elles peuvent avoir- une autre origine: on observe parfois, au début de la maladie (dont la lésion locale est toujours précédée alors d’un mouvement fébrile assez intense), on observe, dis-je, sur les amygdales, sur le voile du palais ou ses piliers, sur la luette, des groupes de vésicules transparentes, puis opaques, que l’on a assimilées à celle de l’herpès zoster.

1. Les lésions cryptaires sont en effet de connaissance relativement très ancienne.

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Ces vésicules se rompent de bonne heure, et l’on voit à leur place une concrétion blanchâtre, circonscrite par la muqueuse rouge et boursouflée; cette concrétion ne s’étend pas, elle se renouvelle rarement, une fois tombée, mais elle est bien plus adhérente que les produits muqueux dont il a été question, et elle pourrait bien plus facilement donner l’idée d’une production pseudomembraneuse. Le diagnostic sera basé sur le défaut d’extension de la concrétion, sur la bénignité des accidents généraux et sur le développement de l’herpès labialis qui coïncide fréquemment avec cette variété d’angine catarrhale. Il est clair que l’appréciation sera sans' difficultés si l’on a observé les vésicules initiales, mais ce critérium fait bien souvent défaut. Cette forme vésiculeuse de l’angine catarrhale a été diversement interprétée. On peut, à l’exemple de Bretonneau, Gubler, Trousseau, Bertlïolle, Lasègue, attribuer l’ensemble des accidents à une éruption d’herpès dans la gorge, et l’on est conduit alors à en faire une espèce distincte qui a reçu les noms d’angine couenneuse commune, . angine herpétique, herpès guttural; on peut aussi, avec Gerhardt, ne voir dans tout cela qu’une angine violente, avec exsudats punctiformes, et rapporter l’herpès du visage au mouvement fébrile toujours intense en pareil cas. Pour moi je tiens simplement cette forme vésiculeuse pour l’expression la plus forte de l’angine catarrhale aiguë. » Il rejette le terme d’angine couenneuse. « Il résulte de cçt exposé que les diverses formes de 1 angine catarrhale peuvent avoir toutes pour résultat la présence de concrétions plus ou moins dures, qui ne sont ni fibrineuses, ni membraneuses. En raison de la distance considérable qui, au point de vue du pronostic,

JACCOUD

sépare ces angines à concrétions muqueuses de l’angine pseudo-membraneuse, il est essentiel de les grouper sous une désignation d’ensemble, qui permette de les opposer sans équivoque à l’autre espèce d’angine ; je repousse la dénomination d’angine couenneuse commune, parce qu’elle n’est entendue que de l’angine vésiculeuse dite herpétique, parce que les autres angines à concrétions sont ainsi exclues de la comparaison, ce qui est un danger, parce qu’enfin l’épithète couenneuse, même mitigée par le mot commune, peut avoir précisément pour résultat la confusion qu’il s’agit d’éviter. Je trouve qu’il est infiniment- plus logique de conformer la terminologie aux caractères réels des choses, et comme l’angine pseudo-membraneuse, c’est-à-dire l’angine croupale ou diphtérique est la seule qui ait l’exsudât fibrineux, je l’oppose comme angine fibrineuse ou membraneuse à toutes les autres angines à concrétions blanches ou blanchâtres que j’appelle angines muqueuses. »

Utilisant les travaux des anatomo-pathologistes de son temps, l’auteur signale nettement, dans le paragraphe consacré aux lésions de l’amygdalite phlegmoneuse, l’existence de fusées purulentes diverses. « Dans des cas moins heureux mais peu fréquents, le pus prend une autre direction ; il marche vers le côté externe de l’amygdale, et se faisant jour à travers la coque fibreuse de l’organe, il se répand dans le tissu cellulaire du cou ». Comme on le voit, ainsi que Velpeau, il ne différencie pas assez ces cas de l’adénophlegmon latéral du cou, bien que plusieurs eussent déjà incriminé la suppuration ganglionnaire dans les cas de fusées purulentes se faisant au loin, par exemple, le long des carotides ou même dans le médiastin, et que Chassaignac, s’appuyant sur l’exis-

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tence de son aponévrose péri-amygdalienne, eût démontré que les abcès de cette nature étaient en réalité intrapariétaux par rapport à la cavité du pharynx.

Les accidents principaux déterminés par la suppuration amygdalienne ne sont l’objet que d’une simple énumération. « Bien que l’angine parenchymateuse même suppurée se termine le plus souvent par la guérison, cependant elle peut tuer;, et cela de diverses manières ; j’ai, déjà signalé la mort par asphyxie dans la période donnée ; au moment de la suppuration, l’infiltration peut s’étendre au larynx et provoquer un œdème de la glotte rapidement mortel ; lors de l’évacuation du pus, le liquide peut fuser dans le tissu cellulaire du cou et déterminer les accidents graves et souvent irrémédiables du phlegmon cervical profond; enfin, mais ceci est tout à fait exceptionnel, la phlegmasie marchant de dedans en dehors, et prenant un caractère destructif, peut ouvrir la carotide interne et produire une hémorragie foudroyante. »

Un des auteurs les plus importants à consulter est Lasègue. Certes, il n’a pas fait une étude- complète de l’angine simple aiguë, dont il ne donne çà et là qu’une description fragmentaire; mais sa peinture fourmille d’idées originales, avant-coureuses, en quelque sorte, des progrès futurs.

Dans le paragraphe consacré à l’angine phlegmoneuse, il soutient que » l’amygdalite ordinaire est de même nature et qu’elle ne serait, pour ainsi dire, qu’une forme avortée- mais tout aussi interstitielle et aussi pro^ fonde en un mot que la tonsillite aboutissant à la suppuration. Les modes d’évacuation du pus sont indiqués avec beaucoup de soin. Lasègue distingue nettement l’amygdalite phlegmoneuse de la péritonsillite phleg-

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■moneuse, dont la physionomie est beaucoup plus franche ■et plus accusée, cc L’amygdalite phlegmoneuse diffère de la périamygdalite phlegmoneuse, 4 en ce que, comme le nom l’indique, l’abcès a lieu dans le parenchyme même de l’amygdale et non pas dans le tissu cellulaire du voisinage. Cette espèce, quoique fréquemment observée, reste assez ordinairement méconnue.

« Un individu jeune, sujet à des maux de gorge, se plaint d’une angine qui ne diffère en rien, suivant lui, des indispositions qu’il a déjà éprouvées. La fièvre est moyenne, la douleur modérée. A l’examen direction ■constate une rougeur diffuse de la gorge, plus marquée sur l’une des deux amygdales qui est augmentée de volume. Pas d’éruption caractérisée. L’angine a les apparences des angines rhumatismales ou érysipélateuses au début, avec cette différence que la lésion s’est concentrée sur une des amygdales. La maladie reste à peu près stationnaire pendant deux ou trois jours. L?état des parties affectées secondairement s’améliore, la déglutition est plus facile, la fièvre moindre, mais l’amygdale ne s’est pas notablement modifiée. On admet alors l’existence d’une amygdalite simple, à résolution spontanée, maladie plus rare qu’on n’incline à le croire, et qui cependant figure en général au premier plan des affections angineuses.

« Cependant, le malade ne se sent pas mieux ; il conserve un mouvement fébrile peu intense, mais persistant.

« A partir de ce moment, la maladie peut s’engager dans deux directions : l’une qui représente ce qu’on appelle communément l’amygdalité aiguë ; l’autre, qui se terminant par un abcès, répond au type de l’amygdalite phlegmoneuse proprement dite;

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« Dans le premier cas, les symptômes généraux deviennent, à peu de chose près, les mêmes que ceux de l’herpès guttural. La fièVre s’avive après être restée, comme je l’ai noté, stationnaire pendant les deux premiers jours; la céphalalgie est plus pénible, la langue plus sèche, la santé plus éprouvée. La déglutition est de plus en plus douloureuse. Pendant le sommeil, la gorge se dessèche assez pour que le malade, ne pouvant pas respirer, s’éveille en sursaut; mais cette dyspnée momentanée, dissipée par une gorgée de boisson, n’a rien de l’asphyxie apparente des périamygdalites.

« L’amygdale notablement tuméfiée et dont les dimensions paraissent énormes par comparaison avec l’amygdale du côté sain est d’un rouge foncé, chaude, très douloureuse à la pression. Les parties voisines sont également ardentes, la luette est œdémateuse, ou plus rarement allongée- et appointée; ni la bouche, ni même le pharynx ne semblent participer à l’inflammation. Chez quelques individus, et en vertu d’une disposition assez inexplicable, l’amygdale faitàpeine saillie dans la gorge ; mais en palpant le cou, on la sent globuleuse, considérablement développée, et la pression de dehors en dedans Cause une vraie souffrance.

« Du quatrième au sixième jour, les phénomènes locaux et généraux s’amendent brusquement; deux jours plus tard, la fièvre a cédé ; l’amygdale tend à reprendre avec une rapidité singulière ses dimensions et sa coloration normales ; la maladie est guérie.

« Il est probable que l’inflammation phlegmoneuse n’a pas dépassé sa première phase, et que, comme on dit, l’abcès a avorté.

« Néanmoins, toute phlegmasie tonsillaire aiguë, si peu

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accentuée qu’elle soit, retentit sur le tissu cellulaire des parties voisines et sur la membrane muqueuse. Si celleci a été vivement atteinte, on voit ou du coryza ou de la laryngite transcurrente succéder à la maladie pour s’éteindre bientôt sous l’influence favorable de simples précautions. La convalescence, beaucoup plus rapide qu’à la suite de l’herpès ou des autres éruptions des amygdales, n’est jamais entravée ou par une paralysie du voile ou par quelque autre des complications que j’ai signalées.

« Dans le second cas, même état général jusqu’au quatrième jour; le malaise est seulement plus accusé; la prostration plus grande se traduit surtout par une somnolence d’une rare continuité. Àu cinquième jour, critique des angines aiguës, rien n’est modifié, sauf la douleur qui paraît plus tolérable ; l’amygdale garde sa rougeur et ses dimensions. Si l’état local se prolonge ainsi sans variation encore pendant vingt-quatre heures, on peut affirmer qu’on n’évitera pas un abcès déjà formé.

« Seulement, les collections purulentes qui se produisent à la surface des membranes muqueuses, et surtout dans le parenchyme des amygdales dont la structure anatomique est toute particulière, sont loin de suivre toujours un même mode d’évolution. Tantôt le pus se rassemble au bord d’une crypte dont l’abcès uniloculaire n’est bientôt séparé que par une mince paroi ; on voit alors la cavité s’enflammer ; une mucosité blanchâtre, sécrétée en plus ou moins grande abondance, vient apparaîtreà l’orifice de la crypte et désigne le point où l'abcès ne tardera pas à s’ouvrir. Tantôt l’abcès se forme dans un des îlots de l’amygdale, et, comme il est plus profond, l’évacuation en est plus tardive. La fièvre a disparu,

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l’arrière-gorge a repris à peu près sa coloration normale et sa température. Le malade continue cependant à se plaindre de ce que la déglutition reste pénible malgré l’aspect plus satisfaisant de la gorge. Les choses peuvent durer en cet état pendant près d’une semaine, laissant lemédecin indécis sur la nature de l’indisposition. Un matin, le malade se réveille guéri. L’abcès qui s’était formé dans la profondeur de l’amygdale s’est ouvert spontanément, laissant l’organe ramolli, dépressible et d’un rouge violacé ». Lorsqu’au lieu d'occuper le centre^ l’abcès est superficiel, le pus arriverait plus facilement et plus rapidement à la surface de l’organe. « Il est reconnu moins tardivement, mais ces abcès superficiels de petitedimension sont rarement des phlegmons proprement dits ; ils représentent plutôt des pustules d’un volumeexagéré, développées dans la cavité d’un follicule (glande). D’autres fois, le phlegmon procède à la manière d’uni furoncle: La douleur persiste immobile et tenace. Le volume de l’amygdale ne se réduit pas; la gêne pour avaler ne s’amoindrit pas davantage. Le pus est évacué à peu près sans profit immédiat. Ce serait le cas de pratiquer une large incision », mais le siège est trop indistinct, dit-il, dans cet organe subitement hypertrophié et induré pour qu’on puisse tomber à coup sûr au niveau de a collection purulente. Dans des circonstances bien plus rares que les précédentes, le pus serait mal circonscrit et occuperait l’amygdale toute entière en déterminant ainsi une sorte de phlegmon diffus tonsillaire. « Une portion de l’amygdale se sphacèle alors et se détache comme le bourbillon de l’anthrax. Il reste une cavité béante dont on voit distinctement les parois tomenteuses, verdâtres, recouvertes par une des exsudations qui se

LASÈGUE

forment si aisément dans ces régions, exhalant une odeur plus ou moins fétide. Cette forme d’abcès représente une autre partie des gangrènes de la gorge ». Mais ce sphacèle se détergerait avec la plus grande facilité et ne tarderait pas àguérir comme le foyer d’un furoncle. Tout traitement médical devrait être considéré comme parfaitement inutile contre l’abcès tonsillaire. Le plus souvent « on ne songe même pas à les ouvrir, parce que, dut-on en avoir soupçonné l’existence, on en ignore le siège exact. » Lasègue ne s’est pas. borné- à exposer, avec le talent que l’on a pu voir, l’histoire de l’amygdalite aiguë. Il a décrit admirablement le catarrhe du naso-pharynx et a même signalé les complications auriculaires qui en font la principale gravité. Bien qu’il ignorât les végétations adénoïdes, il a montré que ce catarrhe est pour ainsi dire spécial à l’enfance. « La pharyngite catarrhale une fois admise, il convient de l’étudier aux diverses époques de la vie, parce que, chez les jeunes sujets, elle a une marche toute spéciale, qu’on ne retrouve qu’exceptionnellement chez l’adulte. Je ne saurais trop insister sur la nécessité d’appliquer aux angines la doctrine si

féconde partout ailleurs delà pathologie des âges .

« L’angine ne débute pas, dans l’enfance, par la région moyenne, mais par la portion supérieure du pharynx, elle prend place entre le coryza et l’affection gutturale, et c’est ce processus qui la caractérise essentiellement. L’enfant commence à éprouver les symptômes d’un enchifrènement limité aux fosses nasales postérieures, avec ou sans douleurs, suivant le plus ou moins d’acuité des premiers accidents. Le seul «igné est souvent à emprunter au timbre nasonné de la voix, au ronflement pendant le sommeil et aux efforts que fait l’enfant pour rendre le

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conduit du nez plus perméable à l’air. Le plus habituellement, il respire la bouche ouverte, et cette habitude, plutôt cette nécessité, donne à sa physionomie un air étonné.

« Tant que la cavité nasale est seule envahie, la gêne reste modérée. La sécrétion, modifiée dans sa quantitéet dans sa nature, descend aisément le long du pharynx, et les enfants la déglutisssent avec une facilité qui leur est -opre ; il en résulte que l’obstacle apporté à la respira- .on par l’accumulation du mucus n’est que passager.

« Lorsque l’afifection a atteint la portion moyenne du pharynx, la paroi postérieure enflammée se prête mal à l’écoulement du mucus. Les tentatives de déglutition se répètent avec tant d’opiniâtreté et de maladresse que l’attention de la famille est enfin éveillée. C’est à cette seconde phase seulement qu’on a l’occasion d’examiner l’arrière-gorge, tandis que chez les adultes, c’est le plus ordinairement par la laryngite que Ton est averti d’une affection jusque-là sans importance.

« Si alors on procède à l’inspection du gosier, on constate que les piliers et les amygdales ne sont pas modifiés; on les sent à peine quand on compare leur aspect à celui de la paroi pharyngée. Le pharynx visible est rouge, épaissi, les saillies globuleuses dont il est parsemé n’ont plus leur transparence, elles sont mates, pas plus colorées que les parties intermédiaires, et souvent même plus pâles. Lorsque la gorge se contracte, elle se plisse en formant des sillons profonds.

« L’enfant n’accuse pas la moindre douleur dans la déglutition des aliments; il boit sans difficulté, ne repousse aucun aliment, et n’a ni antipathies, ni prédilections pour certaines nourritures, ce qu'on observe dans

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les angines catarrhales diffuses. Les seuls symptômes pénibles sont en rapport avec la respiration. Il n’existe ni toux, ni raucité de la voix.

«' La sécrétion catarrhale^ ne fournit pas d’indices utiles. On la voitpar intervalles, tapissant la face postérieure du pharynx, où elle forme une couche plus ou moins épaisse ; mais les enfants sont, si mal habiles à cracher, qu’on n’a qu’une idée très vague de sa quantité et de ses variations.

« Réduite à ces termes, qu’elle ne dépasse guère, la . pharyngite cfe l’enfant mériterait à peine le nom de maladie, si, ayant pris son origine dans la portion supérieure du pharynx, elle n’avait pas une tendance notable à s’y fixer et à se propager au delà. Une fois établie dans ce siège de prédilection, elle passe par les phases accoutumées de toutes les affections catarrhales chroniques, s’amoindrissant, se guérissant même en apparence, pour reparaître sous une forme subaiguë.

« C’est pendant les recrudescences qu’elle se transmet surtout aux trompes d’Eustache, et en cela que la pharyngite ne fait que suivre une loi plus générale dont on trouve également l’application aux phlegmasies tonsillaires. L’enfant se plaint alors, s’il est en âge de rendre compte de ses sensations, d’une douleur de l’oreille en rapport avec la vivacité de l’inflammation. Lorsque la phlegmasie a peu d’intensité, il n’accuse pas de douleur ou même de perceptions désagréables : tintement, bourdonnement, etc., mais il a l’ouïe plus obtuse.

« Tout le monde sait combien fréquemment la surdité des enfants est sous la dépendance d’une affection de la gorge, et il n’est pas un médecin qui, en pareil cas, ne commence par examiner l’isthme du gosier. Mais la plu-

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part attribuent aux seules inflammations des amygdales, l’aflfaiblissement du sens de l’ouïe, et quand ils ont constaté que les amygdales ne sont pas hypertrophiées, ils passent outre. Je suis loin de contester l’action des phlegmasies tonsillaires, et j’y insisterai en leur lieu; mais on aurait tort de ne pas avoir l’attention fixée sur l’état du pharynx et de ne pas lui attribuer sa part trop réelle d’influence.

« Autant la surdité incomplète est une complication commune, autant la laryngite est chez les enfants une rare conséquence de la pharyngite chronique. J’ajouterais s’il était utile de le rappeler, que la santé générale reste indemne ».

Peter est important à consulter parce qu’il s’est efîorcé, un des premiers, de donner une explication physiologique des divers symptômes rencontrés dans l’angine* Il invoque les perturbations nerveuses sur place ou à distance à propos de certains phénomènes ; mais il fait la part très grande, bien entendu, à la phlogose inflammatoire, qui d’un côté tendrait à gagner les cavités voisines et de l’autre se propagerait en profondeur et troublerait ainsi profondément la tunique musculaire sous-jacente. Il en résulterait une très grande complexité dans les perturbations observées. Quant à sa description de l’angine superficielle ou catarrhale et de l’angine profonde ou phlegmoneuse, elle n’offre pas grande originalité, l’auteur ne faisant que reproduire en somme les idées de ses devanciers; d’ailleurs cette peinture est un peu écourtée, ainsi qu’on le verra plus loin.

Voici comment il comprend le mode de production des souffrances souvent très aiguës éprouvées par les malades : « La douleur de l’angine, assez vive dans le repos des

PETER

organes, s’exaspère dès que la fonction est sollicitée, c’est-à-dire au moment de la déglutition. La raison en est assez facile à saisir pour qui veut analyser les phénomènes.

« Le premier temps de la déglutition qui consiste dans la progression des substances alimentaires de la partie antérieure de la bouche à la partie antérieure de l’isthme du gosier, ce premier temps, dis-je, s’accomplit par l’intermédiaire de la langue qui s’applique successivement contre la voûte palatine, et, dans ce mouvement de reptation, chasse d’avant en arrière, la substance à ingérer. Cet acte est entièrement sous la dépendance de la volonté ; de sorte que le malade peut l’accélérer, le retarder, ou l’empêcher, suivant les sensations qu’il éprouve. Mais dès que le bol alimentaire a franchi les piliers antérieurs du voile palatin, là scène change d’aspect, un autre ordre de phénomènes commence; il s’agit de mouvements réflexes, que la volonté ne peut plus contrôler, et qui s’accomplissent avec la brusquerie brutale d’un mouvement de détente. C’est le second temps de la déglutition ; alors les piliers postérieurs se rapprochent des antérieurs par le fait de la contraction des muscles pharyngo-staphylin et glosso-staphylin, de sorte que l’amygdale est comprimée d’arrière en avant ; d’ailleurs, et pour la même raison, le muscle amygdalo-glosse, situé en dehors de là glande, rapproche celle-ci de là ligne médiane, et la fait se comprimer sur le bol alimentaire qui passe. Ces phénomènes ont pour but de faire sourdre de l’amygdale son produit de sécrétion, et, en lubrifiant le bol, d’en faciliter la progression. Or, il ne faut pas oublier que cette progression s’effectue maintenant sur un organe enflammé, l’amygdale, par l’intermédiaire d’organes enflammés, les piliers du voile palatin, première cause de douleur.

« A peine le bol alimentaire a-t-il franchi l’isthme du gosier, que la partie inférieure du pharynx se soulève, par l’action des constricteurs moyen et inférieur, et vient au-devant de la substance à ingérer pour la saisir. Il y a alors constriction exercée par les muscles du pharynx, qu’endolorit l’inflammation, sur le voile du palais et l’isthme tout entier, douloureux par la même raison, ce -qui est une nouvelle et puissante cause de douleur.

« Or cette douleur est inévitable, attendu que la contraction est brutale, automatique, réflexe en un mot, et que le patient ne peut ni la diriger, ni l’amoindrir. Aussi le voit-on se livrer instinctivement à des contorsions et à des grimaces qui ont pour but de diminuer la douleur, et qui consistent, les contorsions, à fléchir la tête en rapprochant le menton de la poitrine, de manière à diminuer le chemin qu’ont à faire les constricteurs du pharynx, les grimaces, à contracter énergiquement les muscles des joues et de la langue, de manière à porter le plus loin possible le bol alimentaire, et par suite à diminuer d’autant le travail des organes qui concourent au second temps de la déglutition.

« En dépit de toutes ces précautions, la douleur est toujours très vive, et elle finit par devenir telle que le malade se refuse à ingérer quoi que ce soit, voire même sa salive . »

Cette salive serait sécrétée en grande abondance après avoir subi au début de l’affection un arrêt qui ne dépasse pas un jour et demi à deux jours. Peter utilise pour débrouiller la pathogénie de ce phénomène les belles recherches de Claude Bernard. « Il y a production exagérée de salive dans l’angine inflammatoire et ce fait est de l’ordre des actions réflexes para -

PETER

lysantes ; soit que le point de départ s’en trouve dans la membrane muqueuse de la gorge enflammée, soit qu’il faille le chercher dans la membrane muqueuse qui tapisse l’extrémité même du conduit excréteur des glandes. Quoiqu’il en soit, l’irritation de la région malade se transmet au cerveau par les nerfs sensitifs de la membrane muqueuse; et de l’encéphale, elle se réfléchit d’une façon inconsciente, par l’intermédiaire des filets d’origine du grand sympathique, aux nerfs vaso-moteurs de la glande, ou bien cette irritation se transmet directement, et sans passer par le cerveau, du nerf lingual (sensitif) au ganglion sympathique sous-maxillaire, comme l’a démontré la belle expérience de Cl. Bernard; dans l’un ou l’autre cas, les artérioles de la glande se dilatent, le sang afflue violemment dans l’organe, les réactions moléculaires s’y effectuent rapidement, et la salive est abondamment sécrétée. La même cause, qui fait sécréter surabondamment les glandes salivaires, provoque la sécrétion exagérée des follicules mucipares de la région, ce qui augmente d’autant la masse liquide qui arrive dans la bouche. Mais, comme le malade ne peut avaler sa salive sans douleur, il s’en suit qu’il est obligé de la rejeter au dehors, soit qu’il crache continuellement, soit qu’il la laisse écouler en bavant. Parfois on le voit, dans ce cas, assis sur son lit, la tête inclinée en avant, passer de longues heures dans cette position fatigante qui ménage à la salive un facile écoulement. »

Peter montre, en rappelant les rapports de continuité de la muqueuse de la gorge avec celle des parties voisines et les connexions par ordre de superposition des différentes tuniques pharyngées, que le processus phlegmasique ne peut guère se cantonner à l’arrière-gorge.

angine simple aigue

D’autre part, il insiste sur les troubles qui se produisent fatalement dans la musculature de Torgane, perturbations que les travaux de Trousseau et de Lasègue sur les paralysies du voile » venaient de mettre en relief. « Il doit résulter et il résulte en effet de cette structure et de ces rapports, que lorsque l’inflammation envahit la membrane muqueuse de l’arrière-bouche, il y a des troubles simultanés ou successifs dans les fonctions des membranes muqueuses avec lesquelles elle se continue, comme dans les fonctions des organes de sécrétion qu’elle tapisse et des organes de locomotion qu’elle revêt, » ;

La forme catarrhale est décrite en quelques mots seulement. « Après un léger frisson et un peu de malaise général, frisson et malaise qui d’ailleurs peuvent manquer, le malade éprouve un sentiment de, sécheresse insolite et désagréable dans la gorge; celle-ci devient douloureuse, et la déglutition est difficile, pénible. La voix prend alors un timbre nasonné ; à l’inspection de la gorge, on voit qu’elle est rouge, luisante et sèche, que les amygdales sont tuméfiées, qu’il en est ainsi des piliers palatins et surtout de la luette, laquelle, grosse parfois comme le petit doigt et rouge comme une cerise, pend sur la base de la langue; elle a le plus souvent alors perdu sa sensibilité physiologique, car onpeutimpunément la toucher sans exciter ces mouvements réflexes, point de départ de nausées et de vomissements. Il y a bientôt de la salivation, un crachement continuel, parfois un peu de toux. L’oreille devient souvent douloureuse, le malade éprouve parfois des bourdonnements et même un peu d’obtusion de l’ouïe. En même temps lTialeine est fétide, l’appétit perdu ou du moins diminué, la soif

variable. Il y a le plus souvent de la constipation, cependant quelquefois on observe une diarrhée légère. Enfin la réaction fébrile est généralement aussi peu intense qu’elle est de courte durée. Tous ces accidents en effet persistent de deux à quatre jours, puis ils dominent, puis ils cessent après un septénaire, quelquefois moins encore ».

La pharyngite proprement dite pourrait être totale « ou être bornée à la partie supérieure et inférieure L » Dans la pharyngite supérieure, l’inflammation essentiellement sèche, se caractériserait par une rougeur luisante puis par des mucosités rares jaunâtres, très adhérentes, la tendance au graillonnement, une toux gutturale pénible et fréquente, une déglutition possible, mais gênée et douloureuse. Dans la pharyngite inférieure, la déglutition ne deviendrait douloureuse que quand le mal a atteint le pharynx laryngé, c’est-à-dire assez tardivement ; la douleur pourrait alors être si forte qu’elle s’accompagner rait du rejet immédiat des aliments. Utilisant les travaux de ses prédécesseurs, Peter insiste sur la douleur produite par le refoulement du larynx, par la pression latérale sur le cou. « Il est difficile, dit-il, d’apercevoir la rougeur et la tuméfaction des parties à l’aide d’un simple abaisselangue » mais, il ajoute, signalant l’utilité en pareil cas du miroir qui venait d’être inventé : « Le laryngoscope permet de voir Tâpidement cette double altération matérielle et de constater également la propagation de l’inflammation au vestibule du larynx, au sinus pyriforme et surtout à l’épiglotte qui est rouge, gonflée, et ressemble grossièrement à une cerise déprimée longitudinalement. J’ajoute que cet examen au laryngoscope est

1. Çétte subdivision était depuis longtemps classique. Le laryngoscope commençait à permettre une meilleure compréhension de la maladie.

ANGINE SIMPLE AIGUE

loin d’être absolument nécessaire pour arriver au diagnostic. La voix n’est pas modifiée dans son timbre et le malade ne souffre pas en parlant. » A propos des paralysies du voile succédant aux angines simples, il signale Gubler, Trousseau, Marquez et Mayer, assez brièvement du reste.

L’angine phlegmoneuse, qu’il décrit, est la collection purulente qui existe en arrière du pharynx à la suite de certaines phlegmasies gutturales. « Que l’inflammation, au lieu de rester limitée à la membrane muqueuse du pharynx, se propage au tissu cellulaire sous-jacent, et la maladie devient l’angine phlegmoneuse, ou plus exactement, le phlegmon rétro-pharyngien ». La péritonsillite est passée sous silence.

Dans le Compendium de médecine de Ziemssen, les maladies de la gorge sont réparties en deux paragraphes distincts, les maladies de l’isthme rédigées par "Wagner et les maladies du pharynx décrites par Wendt.

Wagner cherche à justifier cette séparation, un peu artificielle, en montrant que, quelque diffus que soit en apparence le processus inflammatoire, certaines affections gutturales n'intéressent que l’isthme ou y localisent leurs lésions principales. Après un examen complet de la physiologie pathologique, notamment de la dysphagie, du nasonnement, de là sensation de corps étranger, qu’il distingue de la sécheresse et rattache aux paresthésies, des nausées, des troubles vasculaires, des érosions ou même des ulcérations de la muqueuse, des phénomènes douloureux qui seraient très variables, même dans les angines aiguës simples, il décrit l’angine catarrhale aiguë, apanage en quelque sorte de l’adolescence et de l’enfance, bien qu’elle soit exceptionnelle chez les