VELPEAU

amygdales et piliers ; le gonflement pousse tous les tissus ; de plus, il y a tuméfaction sur la région correspondante du cou ; les creux parotidien et sous-hyoïdien s’effacent, il y .a de la rougeur, de la douleur au toucher, ■de l’empâtement. Comme le phlegmon, cette espèce dure de huit à trente jours, pour la raison qu’elle est susceptible des différentes terminaisons du phlegmon, ■c’est-à-dire de résolution, de suppuration, d’induration et de gangrène. Si elle se termine par résolution, elle dure huit jours, et plus longtemps si c’est une autre terminaison.

cc II faut ajouter que le traitement est différent : l’alun, les purgatifs, les vomitifs sont inutiles ; la saignée générale peut être utile ; mais on retire surtout des avantages de la saignée locale, par des sangsues appliquées sous la mâchoire. Il faut des topiques résolutifs, des gargarismes émollients, frictions mercurielles, cataplasmes; puis quand survient le travail pathologique, les purgatifs et les vomitifs peuvent devenir nécessaires.

« Quelquefois, et même assez souvent, on est obligé d’avoir recours au bistouri. Voici ce qui arrive. Le travail phlegmoneux peut tendre à se porter sur les téguments, èt il se forme quelquefois un abcès sous l’oreille ou sous la mâchoire; quelquefois l’inflammation prend les caractères du phlegmon diffus; elle fuse le long du cou, il se forme un vaste foyer de suppuration. Il faut alors donner issue au pus aussitôt que le phlegmon tend à se montrer au dehors ; mais comme c’est une région où se trouvent beaucoup d’organes importants, on hésite à y porter le bistouri.

« On a donc à choisir entre deux inconvénients : ou temporiser et courir le risque de voir des fusées de pus

104 INFLAMMATIONS SUPPURATIVES PERI-PHÀRYNGIENNES

très étendues, ou porter le bistouri dans une région difficile, et risquer de blesser des organes importants. Les chirurgiens exercés mettent de côté ce dernier danger, écartent ou refoulent les vaisseaux et les nerfs et arrivent assez bien dans le foyer.

« La malade dont je vous parle avait une angine cellulaire caractérisée par la durée de la maladie, par le soulèvementdu pharynx, des piliers, des amygdales, par une douleur fixe et sourde et par de la fièvre. J’étais disposé à pénétrer ici, dans le foyer, par le gosier; l’incision aurait fait sortir le pus, s’il y en avait, sinon les tissus auraiént été dégorgés. J’ai essayé les vomitifs qui ont bien produit des évacuations, mais peu d’amélioration ; puis j’ai eu recours à un moyen particulier. Un large vésicatoire volant a été appliqué sur l’angle de la mâchoire, à la base de la partie enflammée. Le lendemain, la malade était 'mieux. J’ai fait continuer le même moyen, la malade a guéri. Il n’y a pas eu d’ouverture du côté de la bouche, et il est difficile de ne pas attribuer cette guérison au vésicatoire qui a été appliqué à l’angle de la mâchoire.

« Je n’àvais point encore employé ce moyen dans des cas semblables; nous l’emploierons, car ce serait merveilleux si l’on pouvait obtenir par lui des résultats semblables.

« Ainsi, en somme, siège extra-pharyngé, tendance du pus à gagner les parties superficielles du cou, pas ou peu de dysphagie, parce qu’à cause du siège profond des lésions, celles-ci échappent à la compression du bol alimentaire. »

S’appuyant sur ses recherches anatomiques, et bien plus prêt que Yelpeau de la vérité, Chassaignac, tout au contraire, admet que le mal est intra-pharyngë ou du

CHASSAIGNAC

moins intra-pariétal, opinion qui sera reprise par Killian. « On a cité des cas dans lesquels des abcès amygdaliens s’étaient propagés sur les côtés du cou et jusque dans là région sous-claviculaire. Mais nous doutons très fort que ces abcès aient eu leur origine dans le tissu même de l’amygdale. La demi-capsule fibreuse décrite par nous, comme recouvrant la face profonde de l’amygdale, nous paraît être à cet égard une barrière presque infranchissable. Il est très, probable que dans les cas où ces abcès cervicaux ont été observés, ils offraient les apparences d’une origine amygdalienne. Le phlegmon slétait formé non dans la tonsille elle-même, mais sous cette glande, dans le tissu cellulaire lâche interposé entre la demi-capsule fibreuse et les parois propres du pharynx. Toutefois on conçoit que, dans certaines conditions, la capsule fibreuse puisse se perforer elle-même par suite d’un travail ulcératif auquel donneraient lieu soit la configuration de l’abcès, soit lanaturé de la cause qui le produit. Plusieurs fois, par exemple, nous avons trouvé dans les amygdales des lacunes verticales dont l’orifice s’ouvrait à la partie supérieure de la glande, tandis que le cul-de-sac occupait la partie inférieure de l’amygdale. Cette disposition fait comprendre comment du pus retenu dans une lacune ainsi disposée, ne s’en échappant qu’avec peine, peut devenir la cause d’un travail ulcératif qui donnerait lieu à la perforation de la demi-capsule. On sait, d’autre part, comment les barrières anatomiques peuvent être détruites par certaines natures d’inflammation, telles, par exemple, que celle qui tient à la cause syphilitique. »

Lasègue 1 est bien supérieur aux auteurs précédents 1. Nous avons vu, page 84, ce que dit Jaccoud.

106 INFLAMMATIONS SUPPURATIVES PÉRI-PHARYNGIENNES

pour tout ce qui concerne les notions cliniques. C’est lui qui a vulgarisé dans le public médical les abcès juxtatonsillaires confondus jusqu’alors avec l’amygdalite phlegmoneuse. Cette appellation ne lui semble pas « heureusement choisie parce que, contrairement à l’observation, il implique l’idée que l’amygdale est le siège exclusif de la maladie, w Aussi distingue-t-il deux formes essentiellement différentes qu’il croit devoir décrire séparément : l’amygdalite phlegmoneuse proprement dite dont nous avons parlé précédemment et la périamygdalite, « espèce plus violemment phlegmasique par ses symptômes locaux et généraux, dans laquelle le foyer purulent se forme en dehors des amygdales dans le tissu cellulaire qui tapisse le voile du palais. » Lasègue nie le début brusque à la façon des phlegmasies franches. On sait en effet qu’il s’agit d’une affection en quelque sorte greffée sur une amygdalite lacunaire chronique, et que l’envahissement du recessus amygdalien de Killian est précédé par une phase cryptaire, pendant laquelle les germes pathogènes pullulent dans une lacune dont l’orifiee a été oblitéré. « La maladie débute, d’après les données classiques, par un frisson violent, son invasion serait soudaine comme celle des inflammations franches. Il s’en faut cependant que les choses se passent ainsi, et, en oubliant dans le tableau de la maladie la période prodromique, on a supprimé un des temps les plus importants de l’évolution. » Cette phase cryptaire est fort bien décrite à l’aide des seules données cliniques. « La périamygdalite phlegmoneuse ne se déclare pas subitement, le frisson qui marque seulement l’imminence de l’abcès, n’a lieu qu’après un ou plusieurs jours. Les malades ressentent tout d’abord un mal de gorge qu’ils jugent

LASÈGUE

insignifiant, et qui n’a pour symptômes subjectifs que de la chaleur, dé la sécheresse et un malaise général avec un peu de lassitude. Lorsque les accidents ont acquis plus d’intensité, les malades oublient cette indisposition préliminairé pour laquelle ils ont rarement recours à l’avis d’un médecin.

« Lorsqu’on est appelé assez tôt, et qu’on examine soigneusement l’arrière-gorge, on constate une rougeur limitée plus ou moins exactement au côté qui doit être le siège du phlegmon.

« L’amygdale est ou paraît augmentée de volume; tout au moins est-elle plus saillante. Un peu plus tard, soit le soir, soit le lendemain du jour du début, on aperçoit sur l’amygdale une exsudation mince, opaline, disparaissant sous le doigt ou déjà abstergée par la salive sur tous les points proéminents, mais qui persiste dans les anfractuosités. L’exsudation est surtout visible dans les replis formés par les piliers antérieur et postérieur dont elle dessine le rebord par une ligne blanchâtre.

« Au premier aspect, cette exsudation qui remplit les cryptes serait aisément confondue avec une éruption herpétique. C’est pour avoir ainsi rassemblé dans la même catégorie tous les exsudats ponctués qu’on a élargi, outre mesure, le cadre de l’herpès et qu’on en a fait une espèce de classe nosologique j>.

La période correspondante au phlegmon juxta-tonsillaire est très exactement dépeinte. L’auteur insiste sur la violence du début. Jusqu’alors le malade n’était qu’incommodé, mais maintenant « le frisson éclate plus ou moins intense ou durable, égal à celui de la pneumonie ou consistant seulement en quelques tremblements passagers. La fièvre s’allume avec tous ses symptômes.

108 INFLAMMATIONS SUPPURATIVES PERI-PHARYNGIENNES

saleté de la langue, soif, chaleur, courbature, céphalalgie, l'ensemble des accidents rappelle, sauf le frisson qui est plus pénible et plus constant, la période d’invasion de l’herpès guttural. La présence des exsudats constatée complète assez souvent l’illusion pour qu’on se méprenne sur le diagnostic. ».

Cependant si on prêtait une attention suffisante aux lésions, on verrait souvent survenir un phénomène assez caractéristique, c’est-à-dire « au-dessus de V amygdale malade , une surface rouge, tendue, dont la rougeur mal circonscrite va s’éteignant sur les parties voisines et occupe d’emblée un espace de plusieurs centimètres de circonférence. » La fièvre, la dysphagie, la douleur empêchent le plus souvent le malade de dormir. « Le lendemain, le gonflement sus-amygdalien est plus manifeste, on le voit et on le. sent surtout au toucher; la pression du doigt est moins douloureuse qu’on ne le supposerait. Le voile du palais du côté malade participe à l’inflammation, il se comporte comme la paupière, quand, un furoncle ou un petit abcès se développe dans son voisinage. La membrane muqueuse est injectée/ épaissie, et presque toujours le siège d’un œdème, dont la présence s’acciise mieux à la luette qui prend parfois d’énormes dimensions; la membrane palatine est pendante, peu contractile, soit parce qu’elle a perdu de son élasticité, soit parce que le malade s’ingénie à en réduire les mouvements. »

L’amygdale devient de plus en plus saillante, à ce point supérieur pendant que le segment interne est recouvert par la luette.

La dysphagie s’accentue, il s’échappe de la bouche une salive visqueuse, collante, s’agglutinant sur le voile

LASÈGUE

et formant des hachis presque membraneux. La parole est aussi ' entravée que la déglutition. « Le timbre de la voix est nasonnant par suite de la paralysie incomplète du voile du palais et de l’occlusion de l’isthme. » Pendant les quatre premiers jours, les phénomènes auraient l’allure qu’on vient de dire, mais pins tard les choses changeraient un peu d’aspect. « La rougeur se déplace graduellement, elle abandonne peu à peu la luette, le voile du palais à sa portion moyenne et l’amygdale pour se concentrer au-dessus du pilier antérieur qui reste, congestionné, volumineux. Le phlegmon sus-tonsillaire forme une saillie plus globuleuse, molle ou plutôt demi-résistante sous le doigt. On ne perçoit pas de fluctuation distincte; mais il faut reconnaître que les procédés de palpation employés pour constater la fluctuation sont difficilement applicables, et que la consistance d’une tumeur fluctuante se juge mal sous la pression d’un seul doigt.

« La membrane muqueuse qui revêt la portion tuméfiée, se dépouille peu à peu de son épithélium, elle devient veloutée etsé recouvre souvent d’une exsudation, qui n’ést peut-être que l’épithélium lui-même, infiltré ou soulevé mais ayant cessé de vivre. »

Puis l’abcès se romprait spontanément le plus souvent, ce qui amène immédiatementune amélioration notable, mais l’évacuation aurait rarement lieu d’un seul jet; le plus souvent elle se ferait par secousses. « L’ouverture par laquelle l’abcès a été évacué n’est presqué jamais visible, quelque soin qu’on apporte à l’examen des parties. Il est certain que le phlegmon s’ouvre à peu près invariablement, au point d’intersection des deux piliers, dans le repli qui limite en haut l’amygdale. On en a d’ailleurs la preuve lorsque le pus n’ayant pas été vidé rapidement, on le

110 INFLAMMATIONS SUPPURATIVES PÉRI -PHARYNGIENNES

voit sourdre sous la pression de la tumeur. » A côté de oette forme typique la plus fréquente, il y en a d’autres caractérisées par exemple par la violence de la fièvre ou de la réaction nerveuse. Il peut survenir un délire intense plus ou moins durable qui se dissipe à mesure que la fièvre décline. D’autrefois la phase cryptaire prend une durée anormale, « la sécrétion des cryptes enflammées change alors de caractère, elle se solidifie, prend une teinte verdâtre ou même brune, elle contracte une fétidité spéciale, et c’est seulement vers le septième ou le huitième jour que le phlegmon se dessine sous le voilé du palais.

« J'ai en ce moment dans mon service, salle Saint- André, n° 15, un jeune homme qui représente au plus haut degré cette forme exceptionnelle. Les deux amygdales sont saillantes, d’un rouge violacé, parsemées d’excavations profondes, bien que le malade ne souffre pas d’ângines habituelles. A droite la lésion est moindre, à gauche elle est caractérisée par la présence de plaques de la dimension d’üne pièce de 20 centimes, au nombre de quatre à cinq, soulevées par les bords, d’un vert sale. L’haleine est fétide, la salive visqueuse, la déglutition très douloureuse. Le malade souffrait de la gorge depuis quatre jours, à l’époque de son admission.

ce A première vue, on croirait que les plaques sont déposées à la surface de l’amygdale; en les détachant, on constate qu'elles ne sont que l’épanouissement, pour” ainsi dire, d’une excrétion qui se produit dans les cryptes et qu’il faut, non pas les soulever, mais les extirper avec des pinces ou avec un stylet qui s’engage au fond des cavités; ainsi dégagées, elles sont résistantes, d’une odeur infecte.

LASÈGUE

lit

« L’affection tonsillaire avait persisté sous la même forme pendant deux jours. Au sixième jour de la maladie, frissons légers, bien que la membrane muqueuse soit moins enflammée, apparition d’un phlegmon sus-amygdalien gauche, qui accomplit toutes ses phases en cinq jours et se termine par suppuration ».

Parfois, mais rarement, l’angine phlegmoneuse susamygdalienne serait bilatérale, mais successivement et non pas d’une façon concomitante.

L’aptitude aux affections de ce genre'est précisée avec beaucoup de netteté, ainsi que le trouble de la santé qu’elle révèle et le rôle des amygdalites simples antérieures. « Comme la plupart des affections angineuses, les abcès sus-tonsillaires ne sauraient être considérés comme de simples accidents qu’aucun lien ne rattache à la santé générale.

« Exceptionnels dans la. première enfance, rarement observés pendant l’adolescence, ils se développent surtout après la puberté, ou plutôt de dix-huit à vingt ans, et souvent beaucoup plus tard. Un certain nombre d’individus, parmi ceux qui subissent la maladie, ne sont atteints d’angine phlegmoneuse qu’une fois durant leur vie. Chez d’autres, et peut-être est-ce le cas le plus fréquent, le phlegmon reparaît h plusieurs reprises avec une sorte de périodicité. Les rechutes se font à de longs intervalles, et on peut dire qu’en général il s’écoule au moins une année entré deux crises successives. Les récidives se ressemblent tellement que les malades sont parfaitement renseignés par leur précédente expérience ; ils savent la durée probable, l’intensité et les suites de l’affection, dès les premières heures de son début. En pareil cas, le plus sage et le plus habile est d’accepter

112 INFLAMMATIONS SUPPURATIVES PERI-PHARYNGIENNES

les renseignements qu’ils fournissent, sous la réserve d’un contrôle direct.

« L’aptitude aux phlegmons pçri-amygdaliens se prolonge plus ou moins longtemps ; d’ordinaire elle s’éteint au bout d’un petit nombre d’années. On la voit cependant, chez quelques sujets, persister presque indéfiniment. Les crises à périodicité annuelle s’éloignent, il se passe plusieurs années sans que l’affection se reproduise, et un jour, sans cause connue, même à un âge avancé, elle reparaît avec tous ses caractères. J’ai vu une fois, une seule, une angine phlegmoneuse survenir chez une femme âgée de plus de soixante-dix ans; mais je doute que le phlegmon fût aussi simple qué l’admettait le médecin qui donnait des soins continus à la malade, et je n’ai pas été à même de suivre l’observation au delà d’une visite. Il est d’expérience que les phlegmons du voile du palais deviennent de plus en plus rares à mesure qu’on approche de la quarantaine, et encore ne les observe-t-on guère à cet âge que chez ceux qui n’en sont pas à leur première attaque. On doit noter que si les accès s’éloignent, ils perdent de leur fréquence sans rien perdre de leur vivacité, et que les phénomènes généraux ou locaux, si longue qu’ait été l’intermission. se montrent sous la forme qu’ils affectaient lors des précédentes atteintes.

« Cette partie, ou plutôt cette identité des symptômes est un fait curieux et instructif, surtout si on la rapproche de l’espèce de périodicité qu’affectent les rechutes. Un petit nombre de maladies inflammatoires ont de la tendance à se répéter avec les accidents d’une si frappante uniformité : l’érysipèle, la pneumonie des gens qui ont passé la cinquantaine, etc. Toutes les fois qu’on

LASÈGUE

constate une semblable régularité, on incline à admettre que la phlegmasie n’est ni franche, ni primitive, et qu’elle s’est développée sous l’influence d’autres états pathologiques dont on sait qu’ils sont sujets à répétition.

« L’érysipèle périodique est presque toujours, sinon toujours, consécutif h une éruption insignifiante par ellemême, significative par ses conséquences. La pneumonie périodique a des allures qui lui sont propres et qui. l’éloignent, par plus d’un côté, des pneumonies purement accidentelles; seulement, nous ignorons à quelles prémisses il convient de les rattacher. L’angine phlegmoneuse, non seulement ne fait pas exception à cette règle de la pathologie générale, mais elle la confirme, et, de plus, elle fournit les moyens d’assister de visu aux deux phases de l’évolution.

« Les abcès développés dans lé tissu cellulaire du voisinage de l’amygdale se présentent dans les mêmes conditions que ceux qu’on voit apparaître dans d’autres régions. Lorsqu’on constate chez un malade l’existence d’un phlegmon aigu et circonscrit du périnée oir de la marge de l’anus, lorsqu’on sait que l’individu a été déjà éprouvé par des' accidents du même ordre occupant le même, siège, on peut affirmer qu’il est sujet à une affection éruptive. L’abcès ne se répète que parce que l’éruption se renouvelle.

cc L’angine phlegmoneuse suit le même processus. Elle est d’abord angine amygdalienne caractérisée par les lésions de la membrane muqueuse ou de quelques-uns des éléments qui la composent. C’est plus tard, et secondairement, que le tissu cellulaire est affecté et devient le siège d’une collection purulente.

. « De même, que les individus prédisposés aux petits

ABCÈS RÉTROPHARYNGIENS

abcès du périnée ont souvent des poussées eczémateuses qui, peu intenses, passagères, n’ayant pas surtout l’appoint d’une irritation extérieure, s’épuisent sans déterminer de phlegmons, dé même lès individus prédisposés aux abcès du voile du palais ont souvent dès angines simples, de courte durée, et qui se résolvent sans entraîner d’autres conséquences. »

B. — ABCÈS RÉTROPHARYNGIENS

C’est pour obéira l’usage suivi par les auteurs étudiés, que nous ferons rentrer les abcès rétropharyngiens dans l’angine phlegmoneuse. Logiquement il ne devrait pas en être ainsi, comme chacun le sait. Ces suppurations touchent, il est vrai, au pharynx et ont avec ses inflammations septiques des rapports pàthogéniques évidents ; mais elles sont situées nettement en dehors de ce dernier et résultent de la fonte purulente des ganglions placés en avant des premières vertèbres cervicales. Ce sont en somme des complications à distance.

Scientifiquement, elles n’ont été connues que depuis le remarquable travail de Mondiëres, mais celui-ci a eu dés précurseurs. Les Anglais nous opposent Fleming; à tort, suivant nous, car ils méconnaissent ainsi les droits beaucoup plus évidents d’Abercrombie. Ils oublient en outre que celui-ci a eu des devanciers français qui ont signalé de la façon la plus nette ces collections purulentes. Fleming n’a fait qu’effleurer la question, d’une manière fort distinguée, il est vrai; mais sur les quatre cas qu’il publie, deux seulement ont trait à notre sujet. Toute autre est la valeur de la monographie de Mondières, qui a été complétée de la façon la plusheureuseparla Thèse de Gillette.