MAXWELL WADE, BYRNE, BESSERER

tité de pus fétide. La tumeur du cou s’affaissa et disparut . Complètement. Guérison très rapide.

- Le début du mal fut très intense dans le cas dû petit malade de Byrne, âgé de 12 mois. Il fut pris subitement de convulsions, de troubles dyspnéiques extrêmement graves avec face gonflée, livide, veines jugulaires tendues, saillantes, pouls petit, rapide, peau moite, chaude. Lés parents rapportaient que le petit malade avait été pris de fièvre, il y avait deux jours, avec respiration stertoreuse bruyante. Pour soulager le malade, on pratique la saignée de la jugulaire. Amélioration. L’examen attentif de la gorge ne fit rien découvrir. Épiglotte redressée, un peu œdémateuse. On conclut à une affection du larynx, et, comme le mal ne faisait qu’empirer et que la gorge se remplissait de mucosités qui empêchaient du reste de rien distinguer, on proposa la trachéotomie qui fut repoussée par les parents. L’enfant mourut le lendemain. A l’autopsie, il existait un abcès derrière la paroi du pharynx qui était refoulée en avant au point de venir s’appliquer contre l’épiglotte et boucher complètement l’entrée du larynx.

Le cas de Besserer est remarquable par le jeune âge du sujet qui était scrofuleux comme les petits malades de Guersant, par la pseudomembrane qui existait sur la paroi postérieure du pharynx, par l'intensité des troubles respiratoires qui firent penser au croup.

L’enfant âgé de quatre mois, d’hérédité scrofuleuse, est pris, le 21 novembre 1840, de fièvre légère avec toux grasse, râles muqueux abondants dans le larynx et la trachée. Cavité bucco-pharyngée pleine de mucosités filantes. La paroi postérieure du pharynx paraissait être revêtue d’une fausse membrane. Base de la langue

ABCÈS B ÉT R O PHARYNGIENS

épaisse, recouverte d’une couche blanchâtre. Respiration accélérée, déglutition difficile; on porte le diagnostic de croup ; le 23, les phénomènes s’aggravèrent, respiration très difficile surtout dans le decubitus dorsal, toux pénible, râles très forts. Abondantes mucosités dans l’arrière-gorge. Le doigt porté dans la bouche trouve la paroi postérieure du pharynx saillante et tuméfiée. Agitation. Vomitifs, sangsues au cou. État stationnaire jusqu’au 1er décembre, où il y eut aggravation notable. Tête fortement penchée en arrière, face pâle couverte d’une sueur froide. Le doigt introduit dans l’arrière-gorge rencontre une tumeur tendue dont la compression soulageait le malade. Mort quelques heures après. A l’autopsie, on trouva le larynx, l’épiglotte et la trachée blancs, exsangues et revêtus d’un mucus visqueux. La paroi postérieure du pharynx qui n’était nullement enduite d’une fausse membrane, comme on avait cru le voir pendant la vie, était blanche, tuméfiée, très épaisse. Elle formait la paroi antérieure d’un abcès du volume d’un œuf de poule. Cet abcès situé exclusivement dans lé tissu cellulaire, appuyait sur le corps des deuxième, troisième et quatrième vertèbres cervicales et contenait une demi-tasse d’un pus épais d’un jaune ver- ' dâtre et floconneux. Les vertèbres n’offraient aucune trace de maladie.

Jusqu’ici nous n’avons eu affaire qu’à des observations isolées, intéressantes, mais dont l’importance individuelle échappait faute d’une étude d’ensemble. Avec Mondières, dont nous avons indiqué précédemment le rôle capital dans Fhistoire des abcès rétropharyngiens, les choses heureusement vont changer complètement d’aspect, Il fait paraître, deux ans après Fleming, une série d’articles

MONDIÈRES

sur le sujet dans le journal Y Expérience. A la suite d’un premier cas qui s’était présenté à son observation, il avait désiré se rendre compte de ce qui j avait été écrit auparavant sur ce sujet ; mais, comme nous l’avons dit plus haut, la littérature médicale, assez pauvre du reste, était de plus fort mal faite, du moins dans les traités classiques. « Lorqu’il y a quelques mois, vint pour la première fois depuis douze ans que j’exerce la médecine, se présenter à mon observation un cas d’abcês rétropharyngien je fus désireux de connaître les travaux que possédait la science sur ce point pathologique. Je consultai donc les nombreuses notes bibliographiques que j’ai rassemblées; mais ce fut en vain; je n’y trouvai indiqué aucun mémoire ex professa sur le sujet que. j’avais intérêt à étudier, mais seulement une vingtaine de faits particuliers épars dans les recueils périodiques, faits dont les détails cependant ne furent pas perdus pour moi.

« Je conçus alors le projet de tâcher, à l’aide de ces mêmes faits et de celui que j’allais recueillir, de m’élever, non pas à une histoire complète de ces sortes d’abcès, un plus grand nombre d’observations étant nécessaires pour fonder une histoire, mais seulement à quelques notions générales qui pourraient être utiles aux praticiens, et autour desquelles viendraient se grouper plus tard les nouveaux faits qui seraient recueillis. » Et, comme s’il avait eu un pressentiment du sort brillant qui était réservé à sa monographie, il ajoute : « Souvent, en effet, il suffit de fixer l’attention des observateurs sur un point delà science peu fécond encore pour voir surgir de toutes parts un nombre d’observations nouvelles propres à corroborer les points connus et à éclaircir ceux restés encore

ABCÈS RÉTROPHARYNGIENS

incomplètement élaborés. C’est ainsi que plusieurs points pathologiques fort obscurs n’ont pas tardé à recevoir un développement remarquable après que quelque médecin avait, dans un article plus ou moins parfait, appelé l’attention des praticiens sur ces mêmes points. S’il m’était permis de me citer ici moi-même, je dirais que quelquesuns des mémoires que j’ai publiés ont eu ce résultat. Je citerai mes articles sur la perforation des intestins par les vers, sur la courbure accidentelle des os longs, sur la suppression des sueurs habituelles aux pieds, etc., etc., articles qui ont reçu plusieurs compléments des faits qui leur doivent leur publication, faits qui, ou seraient passés inaperçus, ou n’auraient pas été recueillis, si l’attention des médecins n’avait été éveillée. » Le mal, suivant lui, ne serait pas exceptionnel; de plus sa gravité serait telle qu’il mériterait par cela même de préoccuper l’esprit des praticiens. « Puisse le travail qu’on va lire avoir lé même résultat. Et qu’on n’aille pas croire que le sujet dont il traite rf intéresse que par sa rareté. Digne déjà d’intérêt sous ce rapport, puisque plus une maladie est rare et plus elle peut donner lieu à de nombreuses méprises, et j’en citerai tout à l’heure qui ont coûté la vie à plusieurs individus, l’abcès rétropharyngien se recommande surtout à l’attention du praticien sous le double point de vue de la symptomatologie et de la thérapeutique. » La division importante de l’affection en primitive et secondaire est établie de la façon la plus nette dans les termes suivants :

« L’abcès rétropharyngien peut être idiopathique ou symptomatique. Symptomatique, son histoire appartient évidemment à la maladie dont il n’est qu’un symptôme. Aussi ne parlerons-nous point ici de l’abcès rétropha-

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ryngien qui dépend de la carie des premières vertèbres cervicales. Là, en effet, l’abcès n’ëst point la maladie principale, et il n’y a lieu de s’en occuper que comme d’un accident qui ne demande point un traitement particulier. Idiopathique au contraire, cette espèce d’abcès mérite d’autant plus de fixer l'attention que le médecin ayant plus rarement occasion de la rencontrer, peut aisément s’en laisser imposer pour une autre maladie, et ne reconnaître son erreur qu’alors que les accidents ne peuvent plus être combattus avec avantage, et même seulement après la mort, lors de l’autopsie cadavérique ».

D’autre part, Mondières a distingué d’une façon tout aussi explicite l’abcès aigu de l’abcès chronique. « Outre cette distinction importante à établir entre les abcès rétropharyngiens, il en est une autre qui, quoique intéressant moins souS le rapport des causes et du traitement, n’en mérite pas moins d’être mentionnée. C’est qu’ici, comme dans les autres parties où se développent des abcès, ceux-ci peuvent revêtir tantôt, et cela le plus ordinairement, une marche aiguë, tantôt une marche chronique. Nous reviendrons plus loin sur cette distinction.» Voici ce qui a trait à Yâge. « Sur dix-huit observations présentées sous ce rapport avec tous les détails nécessaires et les seules par conséquent que nous avons pu comprendre dans cette partie de notre travail, nous trouvons deux sujets qui avaient atteint ou dépassé l’âge adulte et sept enfants très jeunes, dont l’âge est compris entre onze semaines et quatre ans. Ce dernier fait mérite certainement de fixer l’attention des praticiens. En effet, trois fois seulement sur ces sept cas, un diagnostic juste fut porté sur la véritable nature des accidents qui, chez

les quatre autres malades, furent attribués soit au croup, soit à un œdème de la glotte. Dans ces quatre cas, la mort fut la suite de l’erreur de diagnostic commise ; dans les autres, au contraire, l’abcès reconnu fut ouvert et les enfants arrachés à une mort certaine.» Mondières ne croit pas, comme Detmold, que la première enfance soit prédisposée spécialement à cette affection qui à cet âge de la vie simulerait le croup à s’y méprendre. Il montre combien il est difficile d’élucider l’étiologie, puisquela plupart des auteurs ont négligé d’indiquer les causes. Il ne pense pas que les corps étrangers du pharynx doivent être incriminés ; ceci résulte de ses reéhèrches sur les corps étrangers du pharynx et de l’œsophage. « Dans trois cas seulement, l’abcès paraît avoir reconnu pour cause une inflammation pharyngienne, inflammation qui par contiguïté de tissu se serait propagée au tissu cellulaire rétropharyngien ». Gomme on le voit, Mondières ne soupçonne pas l’adénite. Il signale, d’après Friou, l’origine par rétrocession de l’érysipèle. « Chez deux autres malades, l’existence de l’abcès a paru liée à un principe rhumatismal ». Il faut se rappeler à ce sujet que le rhumatisme, comme la syphilis, étaient chargés d’un grand nombre dé méfaits dont ils étaient, bien entendu, innocents. Dans un cas, la production du mal serait attribuable à un rétrécissement de l’œsophage (. Medical chirurgical journal, 1816). -

Quant à la marche , « comme nous l’avons déjà établi plus haut, les abcès rétropharyngiens pourraient avoir une évolution aiguë ou chronique. La première forme est beaucoup plus fréquente que l’autre ». A propos de cette dernière qu il a bien mise en relief, il signale l’observation de Desault, celle de Dupuytren et celle de Maxwell Wade dont il montre l’intérêt.

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Le pronostic ne serait pas aussi mauvais qu’on serait porté à le penser. Adoptant siirce point l’idéede Fleming, il dit : cc Reconnus dès leur début et ouverts de bonne heure, les abcès rétropharyngiens n’entraînent point avec eux un pronostic grave ». Il montre que, sur treize pharyngotomies, un seul cas s’est terminé par la mort, alors qu’au contraire, sile véritable caractère des accidents ét la nature de la maladie sont méconnus, la mort est pour ainsi dire inévitable, bien cependant qu’on conçoive qu'un abcès peu volumineux puisse s’ouvrir dans la bouche et le pus être rejeté au dehors.

En outre de la douleur, des symptômes d’une violente angine sont souvent signalés. « Le symptôme le plus caractéristique et le plus constant, c’est la gêne de la déglutition qui ne tarde pas à devenir très douloureuse et souvent même tout à fait impossible ». Les signes physiques surviendraient peu après par suite de l’accumulation #u pus • en outre des phénomènes réactionnels de la formation d’un abcès en général, (frissons, fièvre), apparaîtrait assez souvent un œdème unilatéral ou bilatéral du cou, « symptôme ordinaire d’une suppuration profonde. Si alors on examine avec soin le fond de la gorge, on y découvre une saillie plus ou moins considérable, lisse, arrondie, qui répond à la paroi postérieure et supérieure du pharynx, s’avance quelquefois jusque sur la base de la langue, et donne au doigt exercé la sensation plus ou moins nette d’une suppuration bien formée. De la présence de cette tumeur résulte un obstacle mécanique à la déglutition et à la respiration ». Parfois, comme dans le cas de Petrunti, le larynx serait refoulé en avant. Il en était de même, dit-il, dans le cas de Forget. Dans les observations de Byrne et de Fiske, on a noté le gonfle-

ABCÈS BÉTROPHARYNGIENS

ment et l'oedème de l’épiglotte. Parfois, comme dans le cas de Friou, on remarque aussi une tuméfaction notable du cou et Fiske aurait fait la même constatation. Enfin on a signalé parfois du hoquet, qui persista jusqu’à la mort (Roussille- Chanseru). La confusion possible avec le croup est indiquée avec tous les développements nécessaires d’après les observations de Detmold, d’Abercrombie... L’erreur serait d’autant plus facile « que chez les petits malades il est souvent fort difficile et quelquefois même impossible de pouvoir examiner avec attention le fond delà gorge. Ce qui pourra empêcher de confondre les abcès rétropharyngiens avec le croup, c’est que dans cette dernière maladie, les accidents ne sont jamais continus, tandis que dans les premiers ils ont bien, comme dans le croup, des moments de recrudescence ou d’exaspération, mais aussi ils sont continus et ne laissent jamais de relâche aussi parfaite que dans l’affection croupale ». D’autre part, la compression du larynx augmenterait, contrairement au croup, beaucoup la dyspnée. D’ailleurs l’examen attentif au fond de la gorge est indispensable. Si Carmichael l’eût pratiqué, il aurait sauvé peut-être son malade. Les faits que l’auteur passe successivement en revue montrent en quelque sorte les diverses nuances que l’on peut rencontrer dans cet examen physique.

L’observation suivante qui lui est personnelle et qui a été le point de départ de ses propres recherches montre bien les difficultés que l’on est exposé à rencontrer. Chez un jeune homme atteint de scarlatine et âgé de quatorze ans, avec mal de gorge violent, dysphagie, un peu de dyspnée, une rougeur intense du pharynx et des amygdales, sans Vomissements, ni céphalalgie, des gargarismes adoucissants améliorèrent l’état local ; mais peu après, le

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mal dégorgé augmenta et il fut pris de suffocations très alarmantes : dyspnée, dysphagie absolue, respiration râlante, cou légèrement tuméfié sur les parties latérales, rougeur assez intense du pharynx, mais sans gonflement notable des tonsilles. « Cette absence du gonflement des amygdales, à l’aide duquel j’avais cru d’abord pouvoir expliquer les accidents qu’éprouvait le malade, mè mit dans l’embarras, et je pensai que l’inflammation pharyngienne s’était propagée au larynx ». Mais l’évolution des accidents n’était pas celle du croup. « Ne sachant à quoi attribuer une marche si insolite de l’angine qui s’offrait à moi, j’examinai avec plus de soin le fond de la gorge, et je crus remarquer une légère saillie en avant de la paroi postérieure du pharynx. Avec le manche d’un couteau, je touchai cette partie,, et le malade éprouva une douleur si vive qu’il se retira brusquement en arrière ». En rentrant chez lui, Mondières, après avoir réfléchi sur ce cas bizarre, conclut à un abcès rétropharyngien et le lendemain,- comme les phénomènes s’étaient augmentés il put, avec un doigt enfoncé dans le pharynx, sentir de la fluctuation dans le point suspect. Sûr de son diagnostic, il propose l’incision qui fut rejetée avec, obstination par les parents. Deux jours après, une, crise terrible de suffocation rendit l’entourage plus complaisant, et pour ne pas blesser des parties importantes/à cause de l’indocilité du malade, Mondières creva l’abcès à l’aide d’un manche de cuiller. « Mon premier essai fut infructueux, le malade ayant retiré la tète précipitamment en arrière. Alors je lui fis maintenir fortement la tête sur la poitrine d’un aide, puis serrant légèrement entre le pouce et l’index les parties latérales du cou, de manière à empêcher la poche pyogénique de s’étendre sur les parties latérales.

ABCÈS RÉTRO PHARYNGIENS

je poussai brusquement l’instrument que je tenais de la main droite et je perçus la sensation d’une résistance vaincue. Le malade jeta un cri et rendit aussitôt par le nez et la bouche une grande quantité de pus phlegmoneux de bonne nature, quantité que je crois pouvoir évaluer à douze onces au moins. Le soulagement fut immédiat ». La guérison fut rapide et s’obtint après quelques lavages détersifs de la poche rétropharyngée.

Mondières termine ensuite sa monographie par un index bibliographique très complet pour l’époque et qui a été fort utile pour ses contemporains auxquels il facilita beaucoup les recherches.

L’observation de Ballot, assez indécise et qui manque du critérium de la nécropsie, bien que le malade ait succombé, ne sera citée ici qu’à, titre de renseignement et pour être complet. S’agissait-il d’un abcès postlaryngien ou d’un abcès rétropharyngien avec prolongement antérieur? C’est ce qu’il est actuellement impossible de décider. Le malade était âgé de quarante ans et peu robuste à la suite d’excès alcooliques et des fatigues de sa profession (piqueur de routes), qui l’exposaient constamment aux variations atmosphériques. Il entra à l’hôpital de Gien le 27 septembre 1837 pour des troubles de la déglutition et de la respiration avec voix enrouée. Le doigt introduit profondément dans le pharynx rencontrait au niveau de la partie supérieure du larynx une tumeur rénitente et élastique. Malgré les saignées, les ventouses, les vomitifs, la dyspnée s’accentuait sans cesse ainsi que la dysphagiè. Ballot se décida à pratiquer. la laryngotomie et incisa la membrane cricothyroïdienne. Le soulagement ne fut pas très grand à cause des déplacements continuels de la canule qu’on ne parvint pas à maintenir convenablement en